12月神經(jīng)內(nèi)科危病情觀察課件

神經(jīng)內(nèi)科2014-12

神經(jīng)內(nèi)科病情觀察要點(diǎn)神經(jīng)內(nèi)科神經(jīng)內(nèi)科1護(hù)士的職責(zé)？幫助照顧患者治療操作觀察病情健康教育康復(fù)指導(dǎo)護(hù)士的職責(zé)？幫助照顧患者2主要內(nèi)容一、概述二、病情觀察內(nèi)容及方法主要內(nèi)容一、概述3目的和意義

神經(jīng)內(nèi)科病人病情重，病情變化快，病種復(fù)雜。護(hù)士工作在臨床一線，與患者接觸最多，如果護(hù)士具有敏銳的觀察病情變化和綜合分析的能力，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常情況，及時(shí)進(jìn)行處理，給患者贏得救治的時(shí)間，轉(zhuǎn)危為安，對(duì)提高危重患者的治愈率、提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量具有重要的意義。目的和意義神經(jīng)內(nèi)科病人病情重，病情變化快，4神經(jīng)內(nèi)科病情觀察內(nèi)容

1、意識(shí)狀態(tài)2、瞳孔變化3、體溫、脈搏、呼吸及血壓4、肢體活動(dòng)肌力及肌張力

5、頭痛與嘔吐6、語(yǔ)言7、吞咽

8、用藥后的觀察神經(jīng)內(nèi)科病情觀察內(nèi)容1、意識(shí)狀態(tài)5

臨床上通過(guò)病人的言語(yǔ)反應(yīng)；對(duì)針刺的痛覺(jué)反應(yīng)；肢體活動(dòng)；瞳孔對(duì)光反射、吞咽反射、角膜反射等來(lái)判斷意識(shí)障礙的程度1、意識(shí)活動(dòng)1、意識(shí)活動(dòng)6意識(shí)的觀察意識(shí)障礙嗜睡淺昏迷深昏迷昏睡呼之能應(yīng)，正確回答問(wèn)題強(qiáng)刺激方能喚醒，答非所問(wèn)對(duì)針刺、壓眶有躲避，各種反射無(wú)明顯改變?nèi)魏未碳ぞ鶡o(wú)反映生命體征常有改變中度昏迷介于淺、深昏迷之間意識(shí)的觀察意識(shí)障礙嗜睡淺昏迷深昏迷昏睡呼之能應(yīng)，強(qiáng)刺激方能喚7意識(shí)狀態(tài)評(píng)估對(duì)照表

意識(shí)狀態(tài)語(yǔ)言刺激反應(yīng)痛刺激反應(yīng)生理反應(yīng)大小便自理配合檢查嗜睡醒后靈敏靈敏正常能能昏睡遲鈍不靈敏正常不能尚能淺昏迷無(wú)遲鈍正常不能不能中度昏迷無(wú)無(wú)防御減弱不能不能深昏迷無(wú)無(wú)無(wú)不能不能意識(shí)狀態(tài)評(píng)估對(duì)照表 意識(shí)語(yǔ)言刺痛刺激生理大小便配合嗜8昏迷昏迷程度疼痛刺激自發(fā)動(dòng)作腱反射瞳孔對(duì)光反射生命體征淺昏迷有反應(yīng)可有存在存在無(wú)變化中昏迷重刺激可有很少減弱或消失遲鈍輕度變化深昏迷無(wú)反應(yīng)無(wú)消失消失明顯變化昏迷昏迷程度疼痛刺激自發(fā)動(dòng)作9格拉斯哥昏迷計(jì)分法（GCS）睜眼反應(yīng)計(jì)分言語(yǔ)反應(yīng)計(jì)分運(yùn)動(dòng)反應(yīng)計(jì)分自動(dòng)睜眼4回答正確5遵囑活動(dòng)6呼喚睜眼3回答錯(cuò)誤4刺痛定位5刺痛睜眼2語(yǔ)無(wú)倫次3躲避刺痛4不能睜眼1只能發(fā)聲2刺痛肢屈3不能發(fā)聲1刺痛肢伸2不能活動(dòng)1GCS量表總分范圍為3-15分，正常為15分，總分低于7分為淺昏迷，低于3分為深昏迷。評(píng)分為3-6分說(shuō)明預(yù)后差，7-10分為預(yù)后不良，11-15分為預(yù)后良好格拉斯哥昏迷計(jì)分法（GCS）睜眼反應(yīng)計(jì)分言語(yǔ)反應(yīng)計(jì)分運(yùn)動(dòng)反應(yīng)10瞳孔是顱內(nèi)情況的重要觀測(cè)指標(biāo)正常瞳孔：直徑2－4mm，雙側(cè)等大等圓，位置居中，邊緣整齊，對(duì)光反應(yīng)靈敏瞳孔對(duì)光反射：是指光線照向一側(cè)眼球時(shí)引起雙側(cè)瞳孔縮小的反應(yīng)。同側(cè)為直接光反射，另一側(cè)為間接光反射2、瞳孔觀察瞳孔是顱內(nèi)情況的重要觀測(cè)指標(biāo)2、瞳孔觀察11用手電光從側(cè)面照向眼球，檢查瞳孔是否收縮，收縮是否靈敏、持久觀察兩側(cè)瞳孔的形狀、大小、雙側(cè)是否等大及邊緣是否整齊瞳孔直徑小于2mm為瞳孔縮小大于5mm為瞳孔擴(kuò)大小于1mm為針尖樣瞳孔觀察方法和內(nèi)容觀察方法和內(nèi)容121.單側(cè)瞳孔散大固定(兩側(cè)不等大):腦疝形成、動(dòng)眼神經(jīng)麻痹。2.雙側(cè)瞳孔縮小:常見(jiàn)于嗎啡、巴比妥類藥物中毒、氯丙嗪、有機(jī)磷藥物中毒.3.雙瞳孔擴(kuò)大:見(jiàn)于顛茄類藥物中毒（阿托品)、顱內(nèi)壓增高，顱腦損傷，瀕死狀態(tài)，一氧化碳，二氧化碳中毒等。1.單側(cè)瞳孔散大固定(兩側(cè)不等大):腦疝形成、動(dòng)眼133、生命體征

動(dòng)態(tài)的監(jiān)測(cè)病人生命體征變化1、體溫2、脈搏3、呼吸4、血壓3、生命體征

動(dòng)態(tài)的監(jiān)測(cè)病人生命14體溫一、正常值及測(cè)量方法1、口測(cè)法：

正常值為36.2～37.2℃放置時(shí)間：3分鐘2、腋測(cè)法：

正常值為36～37℃放置時(shí)間：7-10分鐘

是測(cè)量體溫最常用的方法3、肛測(cè)法：

正常值為36.5～37.7℃放置時(shí)間：3分鐘體溫一、正常值及測(cè)量方法15注意事項(xiàng)1、口溫法：精神異常、昏迷不合作、口鼻手術(shù)或呼吸困難者不宜。進(jìn)食或面部作熱敷者，應(yīng)間隔30分鐘后方可測(cè)溫。2、肛溫法：心肌梗死、腹瀉，直腸肛門手術(shù)術(shù)后不宜，坐浴或灌腸后須間隔30分鐘方可測(cè)溫。

注意事項(xiàng)1、口溫法：精神異常、昏迷不合作、口鼻手術(shù)或呼吸困難16

1、體溫升高

低熱：37.5～38℃

中度發(fā)熱：38～39℃

高熱：39～41℃

超高熱：41℃以上

體溫升高：見(jiàn)于肺結(jié)核，細(xì)菌性痢疾，支氣管肺

炎，腦炎，瘧疾，甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)，中暑，流感以及外傷感染等。

高熱在?？瞥Ｌ崾局匕Y感染、腦干出血、腦室出血的病人。

體溫的異常

17

體溫的異常

2、體溫過(guò)低：見(jiàn)于休克，鎮(zhèn)靜劑中毒、低血糖、大出血，慢性消耗性疾病，年老體弱，甲狀腺功能低下，重度營(yíng)養(yǎng)不良，在低溫環(huán)境中暴露過(guò)久等。體溫的異常

2、體溫過(guò)低：18神經(jīng)內(nèi)科專科T特點(diǎn)

出血后即刻出現(xiàn)高熱，是因?yàn)榍鹉X下部體溫調(diào)節(jié)中樞受到出血損害征象.腦干出血和腦室出血均可引起高熱。若早期體溫正常，而后體溫逐漸升高并呈現(xiàn)弛張型者，多系合并感染之故（以肺部為主）。始終低熱者為出血后的吸收熱(T不超過(guò)37.5℃),一般只做物理降溫處理,不做特殊處理.以頭痛等局部癥狀伴隨高熱直接入院的病人多考慮為顱內(nèi)感染。低溫見(jiàn)于外周衰竭的病人及用亞低溫治療儀的病人。神經(jīng)內(nèi)科專科T特點(diǎn)

出血后即刻出現(xiàn)高熱，是因?yàn)榍鹉X下部體溫調(diào)19呼吸呼吸：正常成人呼吸頻率在16－20次。觀察方法：測(cè)量呼吸前不必特別告訴患者，觀察全面，包括呼吸的姿勢(shì)、節(jié)律、深度、聲音、形態(tài)。呼氣時(shí)是否有特殊氣味，胸廓起伏兩側(cè)是否對(duì)稱，有無(wú)鼻翼扇動(dòng)。呼吸呼吸：正常成人呼吸頻率在16－20次。20呼吸呼吸增快：成人呼吸超過(guò)24次/分，又稱為氣促。常見(jiàn)于貧血、高熱患者。呼吸減慢：成人呼吸少于10次/分，常見(jiàn)于各種中毒使呼吸中樞受到抑制、顱內(nèi)壓增高。呼吸呼吸增快：成人呼吸超過(guò)24次/分，又稱為氣促。常見(jiàn)于貧血211、淺快呼吸：呼吸肌麻痹、胸膜、胸壁疾病或外傷，呼吸變淺而次數(shù)變快。2、鼾聲呼吸：由于氣管或支氣管內(nèi)有較多的分泌物聚積，使呼氣時(shí)發(fā)出粗糙的聲音，見(jiàn)于深昏迷患者。3、潮式呼吸：又稱陳－施呼吸，是一種周期性呼吸異常，其特點(diǎn)是開(kāi)始呼吸淺慢，以后逐漸加深加快，達(dá)到高潮后又逐漸變淺變慢，繼之呼吸暫停數(shù)秒，又出現(xiàn)上述狀態(tài)，如此周而復(fù)始，如潮水漲落。一般周期30－120秒。多見(jiàn)于腦膜炎、腦炎、顱內(nèi)壓增高、巴比妥類藥物中毒等大腦廣泛損害4、間斷呼吸：又稱畢奧呼吸，表現(xiàn)為呼吸和呼吸暫?，F(xiàn)象的交替出現(xiàn)，其特點(diǎn)是有規(guī)律的呼吸幾次后，突然停止呼吸，間隔一個(gè)短時(shí)間后又開(kāi)始呼吸，如此周而復(fù)始1、淺快呼吸：呼吸肌麻痹、胸膜、胸壁疾病或外傷，呼吸變淺而次22脈搏正常：成人脈率為60－100次/分，相關(guān)因素：

脈率主要與性別、體型等因素有關(guān)。

交感神經(jīng)興奮時(shí)脈率增快，副交感神經(jīng)興

奮時(shí)脈率減慢。

在發(fā)熱、甲亢時(shí)也會(huì)增快。脈搏正常：成人脈率為60－100次/分，23脈搏速脈（心動(dòng)過(guò)速）：＞100次/分，稱為或速脈。見(jiàn)于發(fā)熱、大出血的病人。緩脈（心動(dòng)過(guò)緩）：＜60次/分，見(jiàn)于顱內(nèi)壓增高，房室傳導(dǎo)阻滯的患者。脈搏短絀（絀脈）：即在單位時(shí)間內(nèi)脈率少于心率。其特點(diǎn)是心率快慢不一，心律完全不規(guī)則，心音強(qiáng)弱不等。常見(jiàn)于房顫的病人。脈搏速脈（心動(dòng)過(guò)速）：＞100次/分，稱為或速脈。見(jiàn)于發(fā)熱、24血壓正常血壓：世界衛(wèi)生組織規(guī)定：正常成人的血壓在安靜時(shí)，收縮壓為90－140mmHg，舒張壓60－90mmHg，脈壓差30－40mmHg。血壓正常血壓：世界衛(wèi)生組織規(guī)定：正常成人的血壓在安靜時(shí)，收縮25生理性差異：兒童血壓較成年人低，由成年到老年，血壓稍有升高，40歲以前，收縮壓不超過(guò)140mmHg，以后年齡每增加10歲，收縮壓可增加10mmHg。女子血壓比男子低5－10mmHg，中年以后差別不明顯。傍晚的血壓較清晨高5－10mmHg。在寒冷環(huán)境中血壓可上升，高溫環(huán)境中可略下降。右上肢高于左上肢2－4mmHg，下肢收縮壓比上肢高20－40mmHg。運(yùn)動(dòng)、勞累、情緒波動(dòng)及疼痛都可使血壓增高，以收縮壓為主，舒張壓變化不明顯。休息、睡眠時(shí)血壓下降。生理性差異：26高血壓：收縮壓≥140mmHg及/或舒張壓≥90mmHg。低血壓：收縮壓低于90mmHg，舒張壓低于60mmHg。高血壓：收縮壓≥140mmHg及/或舒張壓≥90mmHg。27?？蒲獕禾攸c(diǎn)老年病人為主，高血壓病人需考慮腦出血、高血壓腦病及顱內(nèi)高壓癥早期。低血壓可見(jiàn)于休克、心肌梗死、鎮(zhèn)靜劑中毒等。收縮壓很高，舒張壓可正?；蛏愿?。脈壓差大。腦血管意外的病人考慮腦血流動(dòng)力學(xué)的改變，在急性期推薦維持相對(duì)稍高的血壓以保證腦部的供血供氧。一般參照患者基礎(chǔ)血壓在原來(lái)血壓水平上降低20－40mmHg。高血壓病人血壓維持在150－160/90－100mmHg較為理想。收縮壓不超過(guò)180mmHg，舒張壓不超過(guò)105mmHg無(wú)臨床癥狀的一般不做特殊處理。不過(guò)實(shí)際操作要結(jié)合患者主訴及臨川表現(xiàn)來(lái)進(jìn)行具體判斷。?？蒲獕禾攸c(diǎn)老年病人為主，高血壓病人需考慮腦出血、高血壓腦病284、肢體活動(dòng)注意觀察有無(wú)自主活動(dòng)，活動(dòng)是否對(duì)稱，有無(wú)癱瘓以及癱瘓的程度等。1、肌力2、肌張力4、肢體活動(dòng)注意觀察有無(wú)自主活動(dòng)，活動(dòng)是否對(duì)稱，有無(wú)癱瘓以及29肌力的觀察

即肌肉收縮時(shí)產(chǎn)生的力量。

分級(jí)臨床表現(xiàn)0級(jí)肌肉無(wú)任何收縮（完全癱瘓）。1級(jí)肌肉可輕微收縮，但不能產(chǎn)生動(dòng)作（不能活動(dòng)關(guān)節(jié)）。2級(jí)肌肉收縮可引起關(guān)節(jié)活動(dòng)，可在床上平移；但不能抵抗自身重力，即無(wú)力抬起。3級(jí)肢體能抵抗重力離開(kāi)床面，但不能抵抗阻力。4級(jí)肢體能作抗阻力動(dòng)作，但未達(dá)到正常。5級(jí)正常肌力。肌力的觀察

即肌肉收縮時(shí)產(chǎn)生的力量。分級(jí)臨床表現(xiàn)0級(jí)肌肉無(wú)300級(jí)正常肌張力.1級(jí)肌張力略微增加:受累部分被動(dòng)屈伸時(shí),在關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍之末時(shí)呈現(xiàn)最小的阻力,或出現(xiàn)突然卡住和突然釋放.1+級(jí)肌張力輕度增加:在關(guān)節(jié)活動(dòng)后50%范圍內(nèi)出現(xiàn)突然卡住,然后在關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍后50%均呈現(xiàn)最小阻力.2級(jí)肌張力較明顯地增加:通過(guò)關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍的大部分時(shí),肌張力均較明顯地增加,但受累部分仍能較容易地被移動(dòng).3級(jí)肌張力嚴(yán)重增加:被動(dòng)活動(dòng)困難.4級(jí)僵直:受累部分被動(dòng)屈伸時(shí)呈現(xiàn)僵直狀態(tài),不能活動(dòng).肌張力肌肉靜止松弛狀態(tài)下的緊張度稱為肌張力0級(jí)正常肌張力.311、肌張力減低2、肌張力增高:分痙攣性呈強(qiáng)直性兩種。3、肌張力障礙1、肌張力減低325、頭痛與嘔吐劇烈頭痛，頻繁噴射性嘔吐常是急性顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)，應(yīng)警惕發(fā)生腦疝的可能。意識(shí)障礙不太深者可因頭痛而表現(xiàn)躁動(dòng)不安，5、頭痛與嘔吐劇烈頭痛，頻繁噴射性嘔吐33語(yǔ)言的觀察感覺(jué)性失語(yǔ)命名性失語(yǔ)運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)失語(yǔ)能理解語(yǔ)言的意義，但缺乏表達(dá)語(yǔ)言的能力不能說(shuō)出物件或人的名稱，但能說(shuō)出該物件如何使用發(fā)音正常，但不理解自己和別人講的話語(yǔ)言的觀察感覺(jué)性命名性運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)能理解語(yǔ)言的意義，不能說(shuō)出物34吞咽的觀察吞咽障礙的評(píng)估

蛙田飲水試驗(yàn)：準(zhǔn)備溫水30毫升，讓患者在不嗆咳的情況下喝下。一級(jí)：5秒內(nèi)一次性順利咽下，無(wú)嗆咳。二級(jí)：5-10秒分兩次以上不嗆咳的咽下。三級(jí)：能一次咽下但有嗆咳。四級(jí)：分兩次以上咽下，有嗆咳。五級(jí)：頻繁嗆咳，不能全部咽下。其中，三、四、五級(jí)為異常。吞咽的觀察吞咽障礙的評(píng)估35用藥后的觀察久服阿司匹林抗凝劑后，應(yīng)觀察有無(wú)牙齦出血、皮膚瘀斑等癥狀；口服降壓藥時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格遵醫(yī)囑，不可擅自更改劑量及停藥；靜滴擴(kuò)容藥物，滴注速度不宜過(guò)快，以免引起患者血壓升高，頭痛等不適癥狀；快速靜滴甘露醇時(shí)，應(yīng)觀察有無(wú)滲液、漏液，患者的心功能情況。用藥后的觀察久服阿司匹林抗凝劑后，應(yīng)觀察有無(wú)牙齦出血、皮膚瘀36小結(jié)

將護(hù)理程序運(yùn)用于我們的工作：觀察（評(píng)估）—發(fā)現(xiàn)問(wèn)題（報(bào)告醫(yī)生）—護(hù)理計(jì)劃—護(hù)理措施—效果評(píng)價(jià)小結(jié)將護(hù)理程序運(yùn)用于我們的工作：37

讓我們用一雙善于發(fā)現(xiàn)問(wèn)題的眼睛去工作！讓我們用一雙善于38謝謝聆聽(tīng)!謝謝聆聽(tīng)!39神經(jīng)內(nèi)科2014-12

神經(jīng)內(nèi)科病情觀察要點(diǎn)神經(jīng)內(nèi)科神經(jīng)內(nèi)科40護(hù)士的職責(zé)？幫助照顧患者治療操作觀察病情健康教育康復(fù)指導(dǎo)護(hù)士的職責(zé)？幫助照顧患者41主要內(nèi)容一、概述二、病情觀察內(nèi)容及方法主要內(nèi)容一、概述42目的和意義

神經(jīng)內(nèi)科病人病情重，病情變化快，病種復(fù)雜。護(hù)士工作在臨床一線，與患者接觸最多，如果護(hù)士具有敏銳的觀察病情變化和綜合分析的能力，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常情況，及時(shí)進(jìn)行處理，給患者贏得救治的時(shí)間，轉(zhuǎn)危為安，對(duì)提高危重患者的治愈率、提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量具有重要的意義。目的和意義神經(jīng)內(nèi)科病人病情重，病情變化快，43神經(jīng)內(nèi)科病情觀察內(nèi)容

1、意識(shí)狀態(tài)2、瞳孔變化3、體溫、脈搏、呼吸及血壓4、肢體活動(dòng)肌力及肌張力

5、頭痛與嘔吐6、語(yǔ)言7、吞咽

8、用藥后的觀察神經(jīng)內(nèi)科病情觀察內(nèi)容1、意識(shí)狀態(tài)44

臨床上通過(guò)病人的言語(yǔ)反應(yīng)；對(duì)針刺的痛覺(jué)反應(yīng)；肢體活動(dòng)；瞳孔對(duì)光反射、吞咽反射、角膜反射等來(lái)判斷意識(shí)障礙的程度1、意識(shí)活動(dòng)1、意識(shí)活動(dòng)45意識(shí)的觀察意識(shí)障礙嗜睡淺昏迷深昏迷昏睡呼之能應(yīng)，正確回答問(wèn)題強(qiáng)刺激方能喚醒，答非所問(wèn)對(duì)針刺、壓眶有躲避，各種反射無(wú)明顯改變?nèi)魏未碳ぞ鶡o(wú)反映生命體征常有改變中度昏迷介于淺、深昏迷之間意識(shí)的觀察意識(shí)障礙嗜睡淺昏迷深昏迷昏睡呼之能應(yīng)，強(qiáng)刺激方能喚46意識(shí)狀態(tài)評(píng)估對(duì)照表

意識(shí)狀態(tài)語(yǔ)言刺激反應(yīng)痛刺激反應(yīng)生理反應(yīng)大小便自理配合檢查嗜睡醒后靈敏靈敏正常能能昏睡遲鈍不靈敏正常不能尚能淺昏迷無(wú)遲鈍正常不能不能中度昏迷無(wú)無(wú)防御減弱不能不能深昏迷無(wú)無(wú)無(wú)不能不能意識(shí)狀態(tài)評(píng)估對(duì)照表 意識(shí)語(yǔ)言刺痛刺激生理大小便配合嗜47昏迷昏迷程度疼痛刺激自發(fā)動(dòng)作腱反射瞳孔對(duì)光反射生命體征淺昏迷有反應(yīng)可有存在存在無(wú)變化中昏迷重刺激可有很少減弱或消失遲鈍輕度變化深昏迷無(wú)反應(yīng)無(wú)消失消失明顯變化昏迷昏迷程度疼痛刺激自發(fā)動(dòng)作48格拉斯哥昏迷計(jì)分法（GCS）睜眼反應(yīng)計(jì)分言語(yǔ)反應(yīng)計(jì)分運(yùn)動(dòng)反應(yīng)計(jì)分自動(dòng)睜眼4回答正確5遵囑活動(dòng)6呼喚睜眼3回答錯(cuò)誤4刺痛定位5刺痛睜眼2語(yǔ)無(wú)倫次3躲避刺痛4不能睜眼1只能發(fā)聲2刺痛肢屈3不能發(fā)聲1刺痛肢伸2不能活動(dòng)1GCS量表總分范圍為3-15分，正常為15分，總分低于7分為淺昏迷，低于3分為深昏迷。評(píng)分為3-6分說(shuō)明預(yù)后差，7-10分為預(yù)后不良，11-15分為預(yù)后良好格拉斯哥昏迷計(jì)分法（GCS）睜眼反應(yīng)計(jì)分言語(yǔ)反應(yīng)計(jì)分運(yùn)動(dòng)反應(yīng)49瞳孔是顱內(nèi)情況的重要觀測(cè)指標(biāo)正常瞳孔：直徑2－4mm，雙側(cè)等大等圓，位置居中，邊緣整齊，對(duì)光反應(yīng)靈敏瞳孔對(duì)光反射：是指光線照向一側(cè)眼球時(shí)引起雙側(cè)瞳孔縮小的反應(yīng)。同側(cè)為直接光反射，另一側(cè)為間接光反射2、瞳孔觀察瞳孔是顱內(nèi)情況的重要觀測(cè)指標(biāo)2、瞳孔觀察50用手電光從側(cè)面照向眼球，檢查瞳孔是否收縮，收縮是否靈敏、持久觀察兩側(cè)瞳孔的形狀、大小、雙側(cè)是否等大及邊緣是否整齊瞳孔直徑小于2mm為瞳孔縮小大于5mm為瞳孔擴(kuò)大小于1mm為針尖樣瞳孔觀察方法和內(nèi)容觀察方法和內(nèi)容511.單側(cè)瞳孔散大固定(兩側(cè)不等大):腦疝形成、動(dòng)眼神經(jīng)麻痹。2.雙側(cè)瞳孔縮小:常見(jiàn)于嗎啡、巴比妥類藥物中毒、氯丙嗪、有機(jī)磷藥物中毒.3.雙瞳孔擴(kuò)大:見(jiàn)于顛茄類藥物中毒（阿托品)、顱內(nèi)壓增高，顱腦損傷，瀕死狀態(tài)，一氧化碳，二氧化碳中毒等。1.單側(cè)瞳孔散大固定(兩側(cè)不等大):腦疝形成、動(dòng)眼523、生命體征

動(dòng)態(tài)的監(jiān)測(cè)病人生命體征變化1、體溫2、脈搏3、呼吸4、血壓3、生命體征

動(dòng)態(tài)的監(jiān)測(cè)病人生命53體溫一、正常值及測(cè)量方法1、口測(cè)法：

正常值為36.2～37.2℃放置時(shí)間：3分鐘2、腋測(cè)法：

正常值為36～37℃放置時(shí)間：7-10分鐘

是測(cè)量體溫最常用的方法3、肛測(cè)法：

正常值為36.5～37.7℃放置時(shí)間：3分鐘體溫一、正常值及測(cè)量方法54注意事項(xiàng)1、口溫法：精神異常、昏迷不合作、口鼻手術(shù)或呼吸困難者不宜。進(jìn)食或面部作熱敷者，應(yīng)間隔30分鐘后方可測(cè)溫。2、肛溫法：心肌梗死、腹瀉，直腸肛門手術(shù)術(shù)后不宜，坐浴或灌腸后須間隔30分鐘方可測(cè)溫。

注意事項(xiàng)1、口溫法：精神異常、昏迷不合作、口鼻手術(shù)或呼吸困難55

1、體溫升高

低熱：37.5～38℃

中度發(fā)熱：38～39℃

高熱：39～41℃

超高熱：41℃以上

體溫升高：見(jiàn)于肺結(jié)核，細(xì)菌性痢疾，支氣管肺

炎，腦炎，瘧疾，甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)，中暑，流感以及外傷感染等。

高熱在專科常提示重癥感染、腦干出血、腦室出血的病人。

體溫的異常

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體溫的異常

2、體溫過(guò)低：見(jiàn)于休克，鎮(zhèn)靜劑中毒、低血糖、大出血，慢性消耗性疾病，年老體弱，甲狀腺功能低下，重度營(yíng)養(yǎng)不良，在低溫環(huán)境中暴露過(guò)久等。體溫的異常

2、體溫過(guò)低：57神經(jīng)內(nèi)科?？芓特點(diǎn)

出血后即刻出現(xiàn)高熱，是因?yàn)榍鹉X下部體溫調(diào)節(jié)中樞受到出血損害征象.腦干出血和腦室出血均可引起高熱。若早期體溫正常，而后體溫逐漸升高并呈現(xiàn)弛張型者，多系合并感染之故（以肺部為主）。始終低熱者為出血后的吸收熱(T不超過(guò)37.5℃),一般只做物理降溫處理,不做特殊處理.以頭痛等局部癥狀伴隨高熱直接入院的病人多考慮為顱內(nèi)感染。低溫見(jiàn)于外周衰竭的病人及用亞低溫治療儀的病人。神經(jīng)內(nèi)科?？芓特點(diǎn)

出血后即刻出現(xiàn)高熱，是因?yàn)榍鹉X下部體溫調(diào)58呼吸呼吸：正常成人呼吸頻率在16－20次。觀察方法：測(cè)量呼吸前不必特別告訴患者，觀察全面，包括呼吸的姿勢(shì)、節(jié)律、深度、聲音、形態(tài)。呼氣時(shí)是否有特殊氣味，胸廓起伏兩側(cè)是否對(duì)稱，有無(wú)鼻翼扇動(dòng)。呼吸呼吸：正常成人呼吸頻率在16－20次。59呼吸呼吸增快：成人呼吸超過(guò)24次/分，又稱為氣促。常見(jiàn)于貧血、高熱患者。呼吸減慢：成人呼吸少于10次/分，常見(jiàn)于各種中毒使呼吸中樞受到抑制、顱內(nèi)壓增高。呼吸呼吸增快：成人呼吸超過(guò)24次/分，又稱為氣促。常見(jiàn)于貧血601、淺快呼吸：呼吸肌麻痹、胸膜、胸壁疾病或外傷，呼吸變淺而次數(shù)變快。2、鼾聲呼吸：由于氣管或支氣管內(nèi)有較多的分泌物聚積，使呼氣時(shí)發(fā)出粗糙的聲音，見(jiàn)于深昏迷患者。3、潮式呼吸：又稱陳－施呼吸，是一種周期性呼吸異常，其特點(diǎn)是開(kāi)始呼吸淺慢，以后逐漸加深加快，達(dá)到高潮后又逐漸變淺變慢，繼之呼吸暫停數(shù)秒，又出現(xiàn)上述狀態(tài)，如此周而復(fù)始，如潮水漲落。一般周期30－120秒。多見(jiàn)于腦膜炎、腦炎、顱內(nèi)壓增高、巴比妥類藥物中毒等大腦廣泛損害4、間斷呼吸：又稱畢奧呼吸，表現(xiàn)為呼吸和呼吸暫停現(xiàn)象的交替出現(xiàn)，其特點(diǎn)是有規(guī)律的呼吸幾次后，突然停止呼吸，間隔一個(gè)短時(shí)間后又開(kāi)始呼吸，如此周而復(fù)始1、淺快呼吸：呼吸肌麻痹、胸膜、胸壁疾病或外傷，呼吸變淺而次61脈搏正常：成人脈率為60－100次/分，相關(guān)因素：

脈率主要與性別、體型等因素有關(guān)。

交感神經(jīng)興奮時(shí)脈率增快，副交感神經(jīng)興

奮時(shí)脈率減慢。

在發(fā)熱、甲亢時(shí)也會(huì)增快。脈搏正常：成人脈率為60－100次/分，62脈搏速脈（心動(dòng)過(guò)速）：＞100次/分，稱為或速脈。見(jiàn)于發(fā)熱、大出血的病人。緩脈（心動(dòng)過(guò)緩）：＜60次/分，見(jiàn)于顱內(nèi)壓增高，房室傳導(dǎo)阻滯的患者。脈搏短絀（絀脈）：即在單位時(shí)間內(nèi)脈率少于心率。其特點(diǎn)是心率快慢不一，心律完全不規(guī)則，心音強(qiáng)弱不等。常見(jiàn)于房顫的病人。脈搏速脈（心動(dòng)過(guò)速）：＞100次/分，稱為或速脈。見(jiàn)于發(fā)熱、63血壓正常血壓：世界衛(wèi)生組織規(guī)定：正常成人的血壓在安靜時(shí)，收縮壓為90－140mmHg，舒張壓60－90mmHg，脈壓差30－40mmHg。血壓正常血壓：世界衛(wèi)生組織規(guī)定：正常成人的血壓在安靜時(shí)，收縮64生理性差異：兒童血壓較成年人低，由成年到老年，血壓稍有升高，40歲以前，收縮壓不超過(guò)140mmHg，以后年齡每增加10歲，收縮壓可增加10mmHg。女子血壓比男子低5－10mmHg，中年以后差別不明顯。傍晚的血壓較清晨高5－10mmHg。在寒冷環(huán)境中血壓可上升，高溫環(huán)境中可略下降。右上肢高于左上肢2－4mmHg，下肢收縮壓比上肢高20－40mmHg。運(yùn)動(dòng)、勞累、情緒波動(dòng)及疼痛都可使血壓增高，以收縮壓為主，舒張壓變化不明顯。休息、睡眠時(shí)血壓下降。生理性差異：65高血壓：收縮壓≥140mmHg及/或舒張壓≥90mmHg。低血壓：收縮壓低于90mmHg，舒張壓低于60mmHg。高血壓：收縮壓≥140mmHg及/或舒張壓≥90mmHg。66?？蒲獕禾攸c(diǎn)老年病人為主，高血壓病人需考慮腦出血、高血壓腦病及顱內(nèi)高壓癥早期。低血壓可見(jiàn)于休克、心肌梗死、鎮(zhèn)靜劑中毒等。收縮壓很高，舒張壓可正常或稍高。脈壓差大。腦血管意外的病人考慮腦血流動(dòng)力學(xué)的改變，在急性期推薦維持相對(duì)稍高的血壓以保證腦部的供血供氧。一般參照患者基礎(chǔ)血壓在原來(lái)血壓水平上降低20－40mmHg。高血壓病人血壓維持在150－160/90－100mmHg較為理想。收縮壓不超過(guò)180mmHg，舒張壓不超過(guò)105mmHg無(wú)臨床癥狀的一般不做特殊處理。不過(guò)實(shí)際操作要結(jié)合患者主訴及臨川表現(xiàn)來(lái)進(jìn)行具體判斷。?？蒲獕禾攸c(diǎn)老年病人為主，高血壓病人需考慮腦出血、高血壓腦病674、肢體活動(dòng)注意觀察有無(wú)自主活動(dòng)，活動(dòng)是否對(duì)稱，有無(wú)癱瘓以及癱瘓的程度等。1、肌力2、肌張力4、肢體活動(dòng)注意觀察有無(wú)自主活動(dòng)，活動(dòng)是否對(duì)稱，有無(wú)癱瘓以及68肌力的觀察

即肌肉收縮時(shí)產(chǎn)生的力量。

分級(jí)臨床表現(xiàn)0級(jí)肌肉無(wú)任何收縮（完全癱瘓）。1級(jí)肌肉可輕微收縮，但不能產(chǎn)生動(dòng)作（不能活動(dòng)關(guān)節(jié)）。2級(jí)肌肉收縮可引起關(guān)節(jié)活動(dòng)，可在床上平移；但不能抵抗自身重力，即無(wú)力抬起。3級(jí)肢體能