《事故案例分析》課件

法律法規(guī)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)性質(zhì)認(rèn)定/責(zé)任追究危險(xiǎn)有害因素辨識(shí)

整改措施事故調(diào)查分析事故案例分析《事故案例分析》1法律法規(guī)性質(zhì)認(rèn)定/責(zé)任追究危險(xiǎn)有害因素辨識(shí)整改措施事故調(diào)一、法律法規(guī)和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)基本法《安全生產(chǎn)法》《事故案例分析》2一、法律法規(guī)和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)基本法《事故案例分析》2一、法律法規(guī)和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)危險(xiǎn)有害因素辨識(shí)《生產(chǎn)過(guò)程危險(xiǎn)和有害因素分類與代碼》（GB/T13861-1992）企業(yè)職工傷亡事故分類標(biāo)準(zhǔn)（GB6441-86）《安全生產(chǎn)事故隱患排查治理暫行規(guī)定

》總局16號(hào)令2008年2月1日《重大事故隱患管理規(guī)定》1995《職業(yè)病防治法》2002年5月1日《作業(yè)場(chǎng)所職業(yè)健康監(jiān)督管理暫行規(guī)定》安監(jiān)總局令第23號(hào)（09.9.1）《職業(yè)病目錄》《事故案例分析》3一、法律法規(guī)和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)危險(xiǎn)有害因素辨識(shí)《事故案例分析》3一、法律法規(guī)和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)事故調(diào)查分析生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例（國(guó)務(wù)院493號(hào)令）企業(yè)職工傷亡事故調(diào)查分析規(guī)則(GB6442-86)《事故案例分析》4一、法律法規(guī)和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)事故調(diào)查分析《事故案例分析》4一、法律法規(guī)和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)性質(zhì)認(rèn)定/責(zé)任追究生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例（國(guó)務(wù)院493號(hào)令）企業(yè)職工傷亡事故調(diào)查分析規(guī)則(GB6442-86)特大安全事故行政責(zé)任追究的規(guī)定（國(guó)務(wù)院302號(hào)令）事故傷害損失工作日標(biāo)準(zhǔn)(GB/T15499-1995)《事故案例分析》5一、法律法規(guī)和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)性質(zhì)認(rèn)定/責(zé)任追究《事故案例分析》5二、危險(xiǎn)危害因素及其分類1、危險(xiǎn)、有害因素（危險(xiǎn)源）能量、危害物質(zhì)是危險(xiǎn)、危害因素產(chǎn)生的根源，也是最根本的危險(xiǎn)、危害因素。2、事故隱患事故隱患是指人的活動(dòng)場(chǎng)所、設(shè)備及設(shè)施的不安全狀態(tài)，或者由于人的不安全行為和管理上的缺陷而可能導(dǎo)致人身傷亡或者經(jīng)濟(jì)損失的潛在危險(xiǎn)。

《事故案例分析》6二、危險(xiǎn)危害因素及其分類1、危險(xiǎn)、有害因素（危險(xiǎn)源）《事危險(xiǎn)源與事故隱患的關(guān)系

發(fā)展危險(xiǎn)源事故隱患消除（危險(xiǎn)源≠事故隱患）《事故案例分析》7危險(xiǎn)源與事故隱患的關(guān)系危險(xiǎn)源與事故隱患危險(xiǎn)物性及能量裝置的失效研究事故機(jī)理研究應(yīng)急救援研究《事故案例分析》8危險(xiǎn)源與事故隱患危險(xiǎn)物性及能量裝置的失效研究事故機(jī)理研究應(yīng)急按《生產(chǎn)過(guò)程危險(xiǎn)和有害因素分類與代碼》（GB/T13861-1992）分6類：1、物理性危險(xiǎn)、有害因素2、化學(xué)性危險(xiǎn)有害因素3、生物性危險(xiǎn)有害因素4、心理、生理性危險(xiǎn)有害因素5、行為性危險(xiǎn)有害因素6、其他危險(xiǎn)有害因素《事故案例分析》9按《生產(chǎn)過(guò)程危險(xiǎn)和有害因素分類與代碼》（GB/T13861-1、物理性危險(xiǎn)有害因素（缺陷、危害）設(shè)備、設(shè)施缺陷：強(qiáng)度不夠、剛度不夠、穩(wěn)定性差、密封不良、應(yīng)力集中、外形缺陷、外露運(yùn)動(dòng)件、制動(dòng)器缺陷、控制器缺陷等防護(hù)缺陷：無(wú)防護(hù)、防護(hù)裝置和設(shè)施缺陷、防護(hù)不當(dāng)、支撐不當(dāng)、防護(hù)距離不夠電危害：帶電部位裸露、漏電、雷電、靜電、電火花噪聲危害：機(jī)械性噪聲、電磁性噪聲、流體動(dòng)力性噪聲等振動(dòng)危害：機(jī)械性振動(dòng)、電磁性振動(dòng)、流體動(dòng)力性振動(dòng)等《事故案例分析》101、物理性危險(xiǎn)有害因素（缺陷、危害）設(shè)備、設(shè)施缺陷：《事故案電磁輻射：電離輻射、X射線、紫外線、激光、超高壓電場(chǎng)等明火運(yùn)動(dòng)物危害：固體拋射物、液體飛濺物、反彈物、巖土滑動(dòng)、料堆垛滑動(dòng)、氣流卷動(dòng)、沖擊地壓等能造成灼傷的高溫物質(zhì)：高溫氣體、固體、液體能造成凍傷的低溫物質(zhì)：低溫氣體、固體、液體粉塵與氣溶膠：不包括爆炸性、有毒性粉塵與氣溶膠《事故案例分析》11電磁輻射：《事故案例分析》11作業(yè)環(huán)境不良：基礎(chǔ)下沉、安全過(guò)道缺陷、采光照明不良、有害光照、通風(fēng)不良、缺氧、空氣質(zhì)量不良、給排水不良、涌水、強(qiáng)迫體位、氣溫過(guò)高/低、氣壓過(guò)高/低、高溫高濕、自然災(zāi)害信號(hào)缺陷：無(wú)信號(hào)、信號(hào)選用、位置不當(dāng)、信號(hào)不清、信號(hào)顯示不準(zhǔn)標(biāo)志缺陷：無(wú)標(biāo)志、標(biāo)志不清楚、不規(guī)范、選用不當(dāng)、位置缺陷其他物理性危險(xiǎn)有害因素《事故案例分析》12作業(yè)環(huán)境不良：《事故案例分析》122、化學(xué)性危險(xiǎn)有害因素易燃易爆性物質(zhì)：氣體、液體、固體、粉塵與氣溶膠自燃性物質(zhì)有毒物質(zhì)：氣體、液體、固體、粉塵與氣溶膠腐蝕性物質(zhì)：氣體、液體、固體其他《事故案例分析》132、化學(xué)性危險(xiǎn)有害因素易燃易爆性物質(zhì)：《事故案例分析》133、生物性危險(xiǎn)有害因素致病微生物：細(xì)菌、病毒傳染病媒介物致害動(dòng)物致害植物其他《事故案例分析》143、生物性危險(xiǎn)有害因素致病微生物：細(xì)菌、病毒《事故案例分析》4、心理、生理性危險(xiǎn)有害因素負(fù)荷超限：（體力、聽(tīng)力、視力）健康狀況異常從事禁忌作業(yè)心理異常（情緒異常、過(guò)度緊張）辯識(shí)功能缺陷其他《事故案例分析》154、心理、生理性危險(xiǎn)有害因素負(fù)荷超限：（體力、聽(tīng)力、視力）《5、行為性危險(xiǎn)有害因素指揮錯(cuò)誤操作失誤監(jiān)護(hù)失誤其他錯(cuò)誤《事故案例分析》165、行為性危險(xiǎn)有害因素指揮錯(cuò)誤《事故案例分析》166、其他危險(xiǎn)、有害因素

《事故案例分析》176、其他危險(xiǎn)、有害因素

《事故案例分析》17按照《企業(yè)職工傷亡事故分類標(biāo)準(zhǔn)》（GB6441-1986）綜合考慮起因物、致害物、傷害方式等，將危險(xiǎn)、有害因素分為20類：（1）物體打擊（2）車輛傷害（3）機(jī)械傷害（4）起重傷害（5）觸電（6）淹溺（7）灼燙（8）火災(zāi)（9）高處墜落（10）坍塌（11）冒頂、片幫（12）透水（13）放炮（14）火藥爆炸（15）瓦斯爆炸（16）鍋爐爆炸（17）容器爆炸（18）其他爆炸（19）中毒和窒息（20）其他傷害《事故案例分析》18按照《企業(yè)職工傷亡事故分類標(biāo)準(zhǔn)》《事故案例分析》18（1）生產(chǎn)性粉塵（2）有毒物質(zhì)（3）噪聲（4）振動(dòng)（5）高、低溫（6）熱輻射（7）放射性危害物質(zhì)職業(yè)病危害因素《事故案例分析》19（1）生產(chǎn)性粉塵職業(yè)病危害因素《事故案例分析》19事故隱患事故隱患的類別分21類：1、火災(zāi)；2、爆炸；3、中毒和窒息；4、水害；5、坍塌傷害；6、滑坡傷害；7、泄漏傷害；8、腐蝕傷害；9、電擊傷害；10、墜落傷害；11、機(jī)械傷害；12、煤與瓦斯突出傷害；13、公路設(shè)施傷害；14、鐵路設(shè)施傷害；15、公路車輛傷害；16、鐵路車輛傷害；17、水上運(yùn)輸傷害；18、港口碼頭傷害；19、空中運(yùn)輸傷害；20、航空港傷害；21、其他傷害《事故案例分析》20事故隱患事故隱患的類別分21類：1、火災(zāi)；2、爆炸；3、中毒危險(xiǎn)、危害因素辨識(shí)的主要內(nèi)容5個(gè)方面：1、廠址：自然的：地質(zhì)、地形、自然災(zāi)害、氣象條件客觀的：周圍環(huán)境、交通、搶險(xiǎn)救災(zāi)的支持條件2、廠區(qū)平面布局：總圖：功能分區(qū)布置；生產(chǎn)、管理、輔助生產(chǎn)、生活區(qū)；高溫、有害物質(zhì)、噪聲、輻射、易燃易爆危險(xiǎn)品設(shè)施布置；《事故案例分析》21危險(xiǎn)、危害因素辨識(shí)的主要內(nèi)容5個(gè)方面：《事故案例分析》21工藝流程布置；建筑物、構(gòu)筑物布置；風(fēng)向、安全距離、衛(wèi)生防護(hù)距離；運(yùn)輸線路及碼頭：－廠區(qū)道路、廠區(qū)鐵路、危險(xiǎn)品裝卸區(qū)、廠區(qū)碼頭。3、建（構(gòu)）筑物：結(jié)構(gòu)、防火、防爆、朝向、采光、運(yùn)輸通道《事故案例分析》22工藝流程布置；《事故案例分析》224、生產(chǎn)工藝過(guò)程：物料、溫、壓、速、控制條件事故及失控狀態(tài)5、生產(chǎn)設(shè)備、裝置：機(jī)械、電氣、特種、應(yīng)急等設(shè)備另外：作業(yè)環(huán)境：塵毒噪等管理措施：組織機(jī)構(gòu)、制度、預(yù)案、培訓(xùn)《事故案例分析》234、生產(chǎn)工藝過(guò)程：《事故案例分析》23案例分析A家具生產(chǎn)公司，隨著市場(chǎng)份額的不斷增大，原有生產(chǎn)規(guī)模不能滿足目前市場(chǎng)的需要。為填補(bǔ)市場(chǎng)家具供應(yīng)的不足，公司決定選擇新址建造新的家具加工基地。考慮到城市規(guī)劃、企業(yè)生產(chǎn)、銷售及成本方面的需要，公司決定選擇既方便運(yùn)輸又方便物料存放的一開(kāi)闊地作為新廠址。公司的具體論證方案如下：

《事故案例分析》24案例分析A家具生產(chǎn)公司，隨著市場(chǎng)份額的不斷增大，原有生產(chǎn)規(guī)模1.公司地址。A公司地處某市開(kāi)發(fā)區(qū)，與某精細(xì)涂料有限公司相鄰，A公司以東10km的地方有一家生產(chǎn)甲醇的化工公司，該公司生產(chǎn)的甲醇主要通過(guò)A公司西側(cè)相鄰碼頭外運(yùn)，之間通過(guò)鐵路專線運(yùn)輸。為節(jié)省資金，A公司與精細(xì)涂料有限公司共同租賃了M公司的倉(cāng)庫(kù)，A公司租用3000m2，用于儲(chǔ)存材料和產(chǎn)品，精細(xì)涂料有限公司租用500m2，租賃倉(cāng)庫(kù)歸使用方管理。A公司生產(chǎn)的家具遠(yuǎn)銷全國(guó)各地，全部通過(guò)汽車運(yùn)輸，由公司選定的通過(guò)OSHMS認(rèn)證的運(yùn)輸商承運(yùn)。

《事故案例分析》251.公司地址。A公司地處某市開(kāi)發(fā)區(qū)，與某精細(xì)涂料有限公司相鄰2．公司的主要機(jī)械包括電刨、電鉆、電鋸、小型輪式起重機(jī)、叉車、運(yùn)輸車輛等。

3.主要的生產(chǎn)過(guò)程包括材料運(yùn)輸和裝卸、木材烘干、型材加工、組裝、噴漆等。

1．如果讓你對(duì)該論證方案進(jìn)行危險(xiǎn)有害因素辨識(shí)，按照《企業(yè)職工傷亡事故分類標(biāo)準(zhǔn)》(GB6441—1986)的事故分類，指出主要的危險(xiǎn)因素及產(chǎn)生部位。《事故案例分析》262．公司的主要機(jī)械包括電刨、電鉆、電鋸、小型輪式起重機(jī)、叉車參考答案

(1)機(jī)械傷害。木材加工過(guò)程中使用電刨、電鉆、電鋸等的刨刃、鋸齒及旋轉(zhuǎn)部位的傷害，機(jī)械檢修過(guò)程的各種傷害，加工件造成的傷害等。

(2)觸電。電刨、電鉆、電鋸的漏電觸電，電動(dòng)機(jī)械維修時(shí)誤操作觸電等。

(3)物體打擊。加工件飛出造成的打擊傷害等。

(4)起重傷害。起重過(guò)程中由于起重機(jī)故障、人員操作造成的起重傷害。

《事故案例分析》27參考答案《事故案例分析》27

(5)火災(zāi)。木材、油漆等造成的火災(zāi)傷害，甲醇鐵路運(yùn)輸事故引發(fā)火災(zāi)。

(6)中毒和窒息。油漆、黏合劑等的揮發(fā)。

(7)車輛傷害。叉車、運(yùn)輸車輛等造成的車輛傷害。

(8)其他爆炸。油漆等遇火源爆炸，甲醇鐵路運(yùn)輸事故引發(fā)爆炸。

《事故案例分析》28(5)火災(zāi)。木材、油漆等造成的火災(zāi)傷害，甲醇鐵路運(yùn)輸事故

2．按照《企業(yè)職工傷亡事故分類標(biāo)準(zhǔn)》(GB6441—1986)的事故分類，指出噴漆車間可能發(fā)生的主要事故。為避免這些事故的發(fā)生，請(qǐng)列舉主要的防范措施有哪些。參考答案主要事故包括觸電、火災(zāi)、其他爆炸、中毒和窒息等。

《事故案例分析》292．按照《企業(yè)職工傷亡事故分類標(biāo)準(zhǔn)》(GB6441—1主要防范措施包括：加強(qiáng)電氣檢修，預(yù)防漏電，保證接地良好；控制火源，禁止出現(xiàn)明火、電器設(shè)備電路破損老化漏電打火、使用非防爆電器，完善消除靜電的各項(xiàng)措施，防止靜電火花；降低作業(yè)空間油漆和其他可燃物質(zhì)濃度，保證通風(fēng)措施完好并正常使用；保證個(gè)體防護(hù)設(shè)施、用品完備，具有各項(xiàng)完備的安全操作規(guī)程及管理制度。

《事故案例分析》30主要防范措施包括：加強(qiáng)電氣檢修，預(yù)防漏電，保證接地良好；三、事故調(diào)查分析和性質(zhì)認(rèn)定主要內(nèi)容:

（1）事故類型分析。（2）事故原因分析。（3）事故責(zé)任分析。（4）事故性質(zhì)的認(rèn)定。（5）事故經(jīng)濟(jì)損失分析?！妒鹿拾咐治觥?1三、事故調(diào)查分析和性質(zhì)認(rèn)定《事故案例分析》31（1）事故類型分析事故調(diào)查與處理通常按嚴(yán)重程度對(duì)事故進(jìn)行分類。對(duì)于事故產(chǎn)生后果的嚴(yán)重程度，一般用傷亡人數(shù)和經(jīng)濟(jì)損失兩項(xiàng)指標(biāo)來(lái)進(jìn)行衡量。根據(jù)生產(chǎn)安全事故（以下簡(jiǎn)稱事故）造成的人員傷亡或者直接經(jīng)濟(jì)損失，事故一般分為以下等級(jí)：（《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》）《事故案例分析》32（1）事故類型分析事故調(diào)查與處理通常按嚴(yán)重程度對(duì)事故進(jìn)行分類

（一）特別重大事故，是指造成30人以上死亡，或者100人以上重傷（包括急性工業(yè)中毒，下同），或者1億元以上直接經(jīng)濟(jì)損失的事故；

（二）重大事故，是指造成10人以上30人以下死亡，或者50人以上100人以下重傷，或者5000萬(wàn)元以上1億元以下直接經(jīng)濟(jì)損失的事故；

（三）較大事故，是指造成3人以上10人以下死亡，或者10人以上50人以下重傷，或者1000萬(wàn)元以上5000萬(wàn)元以下直接經(jīng)濟(jì)損失的事故；

（四）一般事故，是指造成3人以下死亡，或者10人以下重傷，或者1000萬(wàn)元以下直接經(jīng)濟(jì)損失的事故。

《事故案例分析》33

（一）特別重大事故，是指造成30人以上死亡，或者1事故報(bào)告第九條事故發(fā)生后，事故現(xiàn)場(chǎng)有關(guān)人員應(yīng)當(dāng)立即向本單位負(fù)責(zé)人報(bào)告；單位負(fù)責(zé)人接到報(bào)告后，應(yīng)當(dāng)于1小時(shí)內(nèi)向事故發(fā)生地縣級(jí)以上人民政府安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門(mén)和負(fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)的有關(guān)部門(mén)報(bào)告。情況緊急時(shí)，事故現(xiàn)場(chǎng)有關(guān)人員可以直接向事故發(fā)生地縣級(jí)以上人民政府安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門(mén)和負(fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)的有關(guān)部門(mén)報(bào)告?！妒鹿拾咐治觥?4事故報(bào)告第九條事故發(fā)生后，事故現(xiàn)場(chǎng)有關(guān)人員應(yīng)當(dāng)立即向本單位第十條安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門(mén)和負(fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)的有關(guān)部門(mén)接到事故報(bào)告后，應(yīng)當(dāng)依照下列規(guī)定上報(bào)事故情況，并通知公安機(jī)關(guān)、勞動(dòng)保障行政部門(mén)、工會(huì)和人民檢察院：（一）特別重大事故、重大事故逐級(jí)上報(bào)至國(guó)務(wù)院安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門(mén)和負(fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)的有關(guān)部門(mén)；（二）較大事故逐級(jí)上報(bào)至省、自治區(qū)、直轄市人民政府安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門(mén)和負(fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)的有關(guān)部門(mén)；（三）一般事故上報(bào)至設(shè)區(qū)的市級(jí)人民政府安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門(mén)和負(fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)的有關(guān)部門(mén)?！妒鹿拾咐治觥?5第十條安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門(mén)和負(fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)的有報(bào)告內(nèi)容報(bào)告事故應(yīng)當(dāng)包括下列內(nèi)容：（一）事故發(fā)生單位概況；（二）事故發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)以及事故現(xiàn)場(chǎng)情況；（三）事故的簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)；（四）事故已經(jīng)造成或者可能造成的傷亡人數(shù)（包括下落不明的人數(shù)）和初步估計(jì)的直接經(jīng)濟(jì)損失；（五）已經(jīng)采取的措施；（六）其他應(yīng)當(dāng)報(bào)告的情況?！妒鹿拾咐治觥?6報(bào)告內(nèi)容報(bào)告事故應(yīng)當(dāng)包括下列內(nèi)容：《事故案例分析》36事故調(diào)查第十九條特別重大事故由國(guó)務(wù)院或者國(guó)務(wù)院授權(quán)有關(guān)部門(mén)組織事故調(diào)查組進(jìn)行調(diào)查。重大事故、較大事故、一般事故分別由事故發(fā)生地省級(jí)人民政府、設(shè)區(qū)的市級(jí)人民政府、縣級(jí)人民政府負(fù)責(zé)調(diào)查。省級(jí)人民政府、設(shè)區(qū)的市級(jí)人民政府、縣級(jí)人民政府可以直接組織事故調(diào)查組進(jìn)行調(diào)查，也可以授權(quán)或者委托有關(guān)部門(mén)組織事故調(diào)查組進(jìn)行調(diào)查。未造成人員傷亡的一般事故，縣級(jí)人民政府也可以委托事故發(fā)生單位組織事故調(diào)查組進(jìn)行調(diào)查?！妒鹿拾咐治觥?7事故調(diào)查第十九條特別重大事故由國(guó)務(wù)院或者國(guó)務(wù)院授權(quán)有關(guān)部門(mén)（2）事故原因分析事故接原因和間接原因分析直接原因和間接原因分析，主要依據(jù)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)《企業(yè)職工傷亡事故調(diào)查分析規(guī)則》（GB/6442一1986）的規(guī)定。從直接原因入手，逐步深入到間接原因，從而掌握事故的全部原因?！妒鹿拾咐治觥?8（2）事故原因分析事故接原因和間接原因分析《事故案例分析》3事故原因分析時(shí)要明確的內(nèi)容事故發(fā)生之前存在什么樣的征兆不正常的狀態(tài)是在哪兒發(fā)生的在什么時(shí)候首先注意到不正常的狀態(tài)不正常狀態(tài)是如何發(fā)生的事故為什么會(huì)發(fā)生事件發(fā)生的可能順序以及可能的原因分析可選擇的事件發(fā)生順序《事故案例分析》39事故原因分析時(shí)要明確的內(nèi)容事故發(fā)生之前存在什么樣的征兆《事故事故原因分析的基本步驟（1）整理和閱讀調(diào)查材料（2）分析傷害方式:1）受傷部位；2）受傷性質(zhì)；3）起因物；4）致害物；5）傷害方式；6）不安全狀態(tài)；7）不安全行為。（3）確定事故的直接原因（4）確定事故的間接原因（5）確定事故的責(zé)任者《事故案例分析》40事故原因分析的基本步驟（1）整理和閱讀調(diào)查材料《事故案例分析事故直接原因分析GB/6442—1986中規(guī)定，屬于下列情況為直接原因：1、機(jī)械、物質(zhì)或環(huán)境的不安全狀態(tài)；2、人的不安全行為?！妒鹿拾咐治觥?1事故直接原因分析GB/6442—1986中規(guī)定，屬于下列情況

1）防護(hù)、保險(xiǎn)、信號(hào)等裝置缺乏或有缺陷（1）無(wú)防護(hù)其中包括無(wú)防護(hù)罩、無(wú)安全保險(xiǎn)裝置、無(wú)報(bào)警裝置、無(wú)安全標(biāo)志、無(wú)護(hù)攔或護(hù)攔損壞、電氣為接地、絕緣不良等。（2）防護(hù)不當(dāng)其中包括防護(hù)罩未在適當(dāng)位置、防護(hù)裝置調(diào)整不當(dāng)、防爆裝置不當(dāng)，電氣裝置帶電部分裸露等。1、機(jī)械、物質(zhì)或環(huán)境的不安全狀態(tài)《事故案例分析》421）防護(hù)、保險(xiǎn)、信號(hào)等裝置缺乏或有缺陷1、機(jī)械、物質(zhì)或環(huán)境

2）設(shè)備、設(shè)施、工具、附件有缺陷（1）設(shè)計(jì)不當(dāng)，結(jié)構(gòu)不符合安全要求包括通道門(mén)遮擋視線；制動(dòng)裝置有缺欠；安全間距不夠；攔車網(wǎng)有缺欠；工件有鋒利毛刺、毛邊；設(shè)施上有鋒利倒梭等。（2）強(qiáng)度不夠包括機(jī)械強(qiáng)度不夠；絕緣強(qiáng)度不夠；起吊重物的繩索不符合安全要求等。（3）設(shè)備在非正常狀態(tài)下運(yùn)行包括設(shè)備帶“病”運(yùn)轉(zhuǎn)；超負(fù)荷運(yùn)轉(zhuǎn)等。（4）維修、調(diào)整不良包括設(shè)備失修；地面不平；保養(yǎng)不當(dāng)、設(shè)備失靈等?！妒鹿拾咐治觥?32）設(shè)備、設(shè)施、工具、附件有缺陷《事故案例分析》433）個(gè)人防護(hù)用品用具——防護(hù)服、手套、護(hù)目鏡及面罩、呼吸器官護(hù)具、聽(tīng)力護(hù)具、安全帶、安全帽、安全鞋等缺少或有缺陷（1）無(wú)個(gè)人防護(hù)用品、用具；（2）所用的防護(hù)用品、用具不符合安全要求。4）生產(chǎn)（施工）場(chǎng)地環(huán)境不良（1）照明光線不良其中包括：照度不足；作業(yè)場(chǎng)地?zé)熿F塵彌漫視物不清；光線過(guò)強(qiáng)。《事故案例分析》443）個(gè)人防護(hù)用品用具——防護(hù)服、手套、護(hù)目鏡及面罩、呼吸器官（2）通風(fēng)不良其中包括：無(wú)通風(fēng)；通風(fēng)系統(tǒng)效率低；風(fēng)流短路；停電停風(fēng)時(shí)爆破作業(yè)；瓦斯排放水達(dá)到安全濃度爆破作業(yè)；瓦斯超限等。（3）作業(yè)場(chǎng)所狹窄（4）作業(yè)場(chǎng)地雜亂（5）交通線路的配置不安全（6）操作工序設(shè)計(jì)或配置不安全（7）地面滑其中包括：地面有油或其他液體；冰雪覆蓋；地面有其他易滑物。（8）貯存方法不安全（9）環(huán)境溫度、濕度不當(dāng)《事故案例分析》45（2）通風(fēng)不良《事故案例分析》45（1）操作錯(cuò)誤，忽視安全，忽視警告其中包括：未經(jīng)許可開(kāi)動(dòng)、關(guān)停、移動(dòng)機(jī)器；開(kāi)動(dòng)、關(guān)停機(jī)器時(shí)未給信號(hào)；開(kāi)關(guān)未鎖緊，造成意外轉(zhuǎn)動(dòng)、通電或泄漏等；忘記關(guān)閉設(shè)備；忽視警告標(biāo)志、警告信號(hào)；操作錯(cuò)誤（指按鈕、閥門(mén)、扳手、把柄等的操作）；奔跑作業(yè)；供料或送料速度過(guò)快；機(jī)械超速運(yùn)轉(zhuǎn)；違章駕駛機(jī)動(dòng)車；酒后作業(yè)；客貨混載；沖壓機(jī)作業(yè)時(shí)，手伸進(jìn)沖壓模；工件緊固不牢；用壓縮空氣吹鐵屑等。2、人的不安全行為《事故案例分析》46（1）操作錯(cuò)誤，忽視安全，忽視警告2、人的不安全行為《事故案（2）造成安全裝置失效其中包括：拆除了安全裝置；安全裝置堵塞，失掉了作用；調(diào)整的錯(cuò)誤造成安全裝置失效等。（3）使用不安全設(shè)備其中包括：臨時(shí)使用不牢固的設(shè)施；使用無(wú)安全裝置的設(shè)備等。（4）手代替工具操作其中包括：用手代替手動(dòng)工具；用手清除切屑；不用夾具固定、用手拿工件進(jìn)行機(jī)加工。《事故案例分析》47（2）造成安全裝置失效《事故案例分析》47（5）物體（指成品、半成品、材料、工具、切屑和生產(chǎn)用品等）存放不當(dāng)；（6）冒險(xiǎn)進(jìn)入危險(xiǎn)場(chǎng)所其中包括：冒險(xiǎn)進(jìn)入涵洞；接近漏料處（無(wú)安全設(shè)施）；采伐、集材、運(yùn)材、裝車時(shí)，未離危險(xiǎn)區(qū)；未經(jīng)安全監(jiān)察人員允許進(jìn)人油罐或井中；未“敲幫問(wèn)頂”便開(kāi)始作業(yè)；冒進(jìn)信號(hào)；調(diào)車場(chǎng)超速上下車；易燃易爆場(chǎng)合明火；私自搭乘礦車；在絞車道行走；未及時(shí)鐐望等。（7）攀、坐不安全位置（如平臺(tái)護(hù)欄、汽車擋板、吊車吊鉤）；（8）在起吊物下作業(yè)、停留；（9）機(jī)器運(yùn)轉(zhuǎn)時(shí)加油、修理、檢查、調(diào)整、焊接、清掃等工作；（10）有分散注意力行為?！妒鹿拾咐治觥?8（5）物體（指成品、半成品、材料、工具、切屑和生產(chǎn)用品等）（11）在必須使用個(gè)人防護(hù)用品用具的作業(yè)或場(chǎng)合中，忽視其使用；其中包括：未戴護(hù)目鏡或面罩；未戴防護(hù)手套；未穿安全鞋；未戴安全帽；未佩戴呼吸護(hù)具；未佩戴安全帶；未戴工作帽等。（12）不安全裝束其中包括：在有旋轉(zhuǎn)零部件的設(shè)備旁作業(yè)穿過(guò)肥大服裝；操縱帶有旋轉(zhuǎn)零部件的設(shè)備時(shí)戴手套等。（13）對(duì)易燃、易爆等危險(xiǎn)物品處理錯(cuò)誤。

《事故案例分析》49（11）在必須使用個(gè)人防護(hù)用品用具的作業(yè)或場(chǎng)合中，忽視其使用（GB6442-1986）中規(guī)定，屬于下列情況者為間接原因:（1）技術(shù)和設(shè)計(jì)上有缺陷。工業(yè)構(gòu)件、建筑物、機(jī)械設(shè)備、儀器儀表、工藝過(guò)程、操作方法、維修檢驗(yàn)等的設(shè)計(jì)，施工和材料使用存在問(wèn)題。（2）教育培訓(xùn)不夠。未經(jīng)培訓(xùn)，缺乏或不懂安全操作技術(shù)知識(shí)。（3）勞動(dòng)組織不合理。（4）對(duì)現(xiàn)場(chǎng)工作缺乏檢查或指導(dǎo)錯(cuò)誤。（5）沒(méi)有安全操作規(guī)程或不健全。（6）沒(méi)有或不認(rèn)真實(shí)施事故防范措施；對(duì)事故隱患整改不力。（7）其他。事故間接原因的分析《事故案例分析》50（GB6442-1986）中規(guī)定，屬于下列情況者為間接原因:（3）事故責(zé)任分析確定事故的責(zé)任者根據(jù)事故調(diào)查確定的事實(shí)，確定事故原因找出對(duì)應(yīng)于這些原因的人及其與事件的關(guān)系確定是否屬于事故責(zé)任者按責(zé)任者與事故的關(guān)系分為：直接責(zé)任者主要責(zé)任者領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任者《事故案例分析》51（3）事故責(zé)任分析確定事故的責(zé)任者《事故案例分析》51事故責(zé)任分類（3類）：（1）直接責(zé)任者:指其行為與事故的發(fā)生有直接關(guān)系的人員。（2）主要責(zé)任者:指對(duì)事故的發(fā)生起主要作用的人員。有下列情況之一時(shí)，應(yīng)由肇事者或有關(guān)人員負(fù)直接責(zé)任或主要責(zé)任:1）違章指揮或違章作業(yè)、冒險(xiǎn)作業(yè)造成事故的；2）違反安全生產(chǎn)責(zé)任制和操作規(guī)程，造成傷亡事故的；3）違反勞動(dòng)紀(jì)律、擅自開(kāi)動(dòng)機(jī)械設(shè)備或擅自更改、拆除、毀壞、挪用安全裝置和設(shè)備，造成事故的。（3）事故責(zé)任分析《事故案例分析》52事故責(zé)任分類（3類）：（3）事故責(zé)任分析《事故案例分析》52（3）領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任者：指對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任的人員。有下列情況之一時(shí)，有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任：

1）由于安全生產(chǎn)責(zé)任制、安全生產(chǎn)規(guī)章和操作規(guī)程不健全，職工無(wú)章可循，造成傷亡事故的；

2）未按規(guī)定對(duì)職工進(jìn)行安全教育和技術(shù)培訓(xùn)，或職工未經(jīng)考試合格上崗操作造成傷亡事故的；

3）機(jī)械設(shè)備超過(guò)檢修期限或超負(fù)荷運(yùn)行，或因設(shè)備有缺陷又不采取措施，造成傷亡事故的；

4）作業(yè)環(huán)境不安全，又未采取措施，造成傷亡事故的；

5）新建、改建、擴(kuò)建工程項(xiàng)目的塵毒治理和安全設(shè)施不與主體工程同時(shí)設(shè)計(jì)、同時(shí)施工、同時(shí)投入生產(chǎn)和使用，造成傷亡事故的。（3）事故責(zé)任分析《事故案例分析》53（3）領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任者：（3）事故責(zé)任分析《事故案例分析》53（4）事故性質(zhì)認(rèn)定事故的性質(zhì)認(rèn)定的依據(jù)：事故的性質(zhì)認(rèn)定可以依據(jù)國(guó)家法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)《企業(yè)職工傷亡事故調(diào)查分析規(guī)則》、《企業(yè)職工傷亡事故分類標(biāo)準(zhǔn)》、《特大安全事故行政責(zé)任追究的規(guī)定》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等來(lái)評(píng)定。事故性質(zhì)一般分為：責(zé)任事故非責(zé)任事故《事故案例分析》54（4）事故性質(zhì)認(rèn)定事故的性質(zhì)認(rèn)定的依據(jù)：《事故案例分析》54（5）事故經(jīng)濟(jì)損失分析1、直接經(jīng)濟(jì)損失2、間接經(jīng)濟(jì)損失《事故案例分析》55（5）事故經(jīng)濟(jì)損失分析1、直接經(jīng)濟(jì)損失《事故案例分析》55四、事故教訓(xùn)及整改措施

1、事故教訓(xùn)－反2、整改措施－正《事故案例分析》56四、事故教訓(xùn)及整改措施1、事故教訓(xùn)－反《事故案例分析》561、事故教訓(xùn)找出事故原因分析為什么會(huì)形成這樣的原因?qū)е虏涣嫉暮蠊礊榻逃?xùn)制定針對(duì)性的整改措施《事故案例分析》571、事故教訓(xùn)找出事故原因《事故案例分析》57

事故教訓(xùn)應(yīng)當(dāng)從以下幾個(gè)方面來(lái)考慮：1、企業(yè)負(fù)責(zé)人是否重視安全生產(chǎn)工作2、是否貫徹落實(shí)了有關(guān)安全生產(chǎn)的法律、法規(guī)和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)3、是否制定了完善的安全管理制度4、是否制定了合理的安全技術(shù)防范措施5、安全管理制度和技術(shù)防范措施執(zhí)行是否到位6、安全教育培訓(xùn)是否到位，職工的安全意識(shí)是否到位7、是否存在官僚主義和腐敗現(xiàn)象，因而導(dǎo)致事故發(fā)生8、是否落實(shí)了有關(guān)“三同時(shí)”的要求9、是否有合理有效的事故應(yīng)急救援預(yù)案和措施10、有關(guān)部門(mén)的監(jiān)督檢查是否到位《事故案例分析》58事故教訓(xùn)應(yīng)當(dāng)從以下幾個(gè)方面來(lái)考慮：《事故案例分2、整改措施整改措施即為安全對(duì)策措施，包括：（1）安全技術(shù)；（2）安全管理；（3）教育培訓(xùn)?！妒鹿拾咐治觥?92、整改措施整改措施即為安全對(duì)策措施，包括：《事故案例分析》安全技術(shù)整改措施防火防爆安全技術(shù)措施電氣安全技術(shù)措施機(jī)械傷害防護(hù)措施廠內(nèi)運(yùn)輸安全對(duì)策措施《事故案例分析》60安全技術(shù)整改措施防火防爆安全技術(shù)措施《事故案例分析》60（一）防火防爆安全技術(shù)措施1、防止易燃易爆系統(tǒng)的形成防止可燃物質(zhì)、助燃物質(zhì)（空氣、強(qiáng)氧化劑）、引燃能源（明火、撞擊、熾熱物體、化學(xué)反應(yīng)熱）同時(shí)存在；防止可燃物質(zhì)、助燃物質(zhì)混合形成爆炸性混合物與引燃能源同時(shí)存在；取代或控制用量；加強(qiáng)密閉；通風(fēng)排氣；惰性化。2、消除、控制引燃能源明火和表面溫度；摩擦與撞擊；防止電氣火花?！妒鹿拾咐治觥?1（一）防火防爆安全技術(shù)措施1、防止易燃易爆系統(tǒng)的形成《事故案1、接零、接地保護(hù)系統(tǒng)

2、漏電保護(hù)

3、絕緣

4、電氣隔離

5、安全電壓

6、屏護(hù)和安全距離

7、連鎖保護(hù)

（二）電氣安全技術(shù)措施《事故案例分析》621、接零、接地保護(hù)系統(tǒng)（二）電氣安全技術(shù)措施《事故1、采用本質(zhì)安全技術(shù)：避免銳邊、尖角、和凸出部分；安全距離的原則；限制有關(guān)因素的物理量（如噪聲和振動(dòng)等）；使用本質(zhì)安全工藝和動(dòng)力源。2、限制機(jī)械應(yīng)力；3、材料和物質(zhì)的安全性；4、履行安全人機(jī)工程學(xué)原理；（三）機(jī)械傷害防護(hù)措施《事故案例分析》631、采用本質(zhì)安全技術(shù)：（三）機(jī)械傷害防護(hù)措施《事故案例分析》5、設(shè)計(jì)控制系統(tǒng)的安全原則：機(jī)構(gòu)啟動(dòng)及變速的實(shí)現(xiàn)方式；重新啟動(dòng)的原則；零部件的可靠性；定向失效模式；關(guān)鍵件的加倍（或冗余）；自動(dòng)監(jiān)控；可重編程序控制系統(tǒng)中安全功能的保護(hù)程序。6、安全防護(hù)措施安全裝置、防護(hù)裝置和其他手段。（三）機(jī)械傷害防護(hù)措施《事故案例分析》645、設(shè)計(jì)控制系統(tǒng)的安全原則：（三）機(jī)械傷害防護(hù)措施《事故案例1、著重就鐵路、道路與有關(guān)建筑物、管線、設(shè)備等的安全距離、安全標(biāo)志、信號(hào)、人行通道、防護(hù)攔桿及車輛、道口、裝卸方式等方面的安全設(shè)施提出對(duì)策。2、按《工業(yè)企業(yè)廠內(nèi)鐵路、道路運(yùn)輸安全規(guī)程》、《工業(yè)企業(yè)鐵路道口安全標(biāo)準(zhǔn)》、《機(jī)動(dòng)工業(yè)車輛安全規(guī)范》等標(biāo)準(zhǔn)提出對(duì)策。3、化學(xué)危險(xiǎn)品儲(chǔ)運(yùn)安全對(duì)策措施：按包裝、標(biāo)簽、儲(chǔ)存、安全技術(shù)說(shuō)明書(shū)等國(guó)標(biāo)和規(guī)定提出對(duì)策。（四）廠內(nèi)運(yùn)輸安全對(duì)策

《事故案例分析》651、著重就鐵路、道路與有關(guān)建筑物、管線、設(shè)備等的安全距離、安（1）建立安全管理制度（2）建立和完善生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的安全管理組織機(jī)構(gòu)和人員配置（3）保證安全生產(chǎn)投入（2）安全管理措施

《事故案例分析》66（1）建立安全管理制度（2）安全管理措施《事故案例分析》

生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的安全培訓(xùn)和教育工作分3個(gè)層面進(jìn)行。（1）單位主要負(fù)責(zé)人和安全生產(chǎn)管理人員的安全培訓(xùn)教育，取得安全管理崗位的資格證書(shū)。（2）從業(yè)人員的安全培訓(xùn)教育在于了解安全生產(chǎn)知識(shí)，熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，掌握本崗位的安全操作技能。（3）特種作業(yè)人員必須按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定經(jīng)專門(mén)的安全作業(yè)培訓(xùn)，取得特種作業(yè)操作資格證書(shū)。（3）安全教育與培訓(xùn)

《事故案例分析》67生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的安全培訓(xùn)和教育工作分3個(gè)層面進(jìn)行。（3）應(yīng)急救援預(yù)案的完備性演練的充分性《事故案例分析》68應(yīng)急救援預(yù)案的完備性《事故案例分析》68《安全生產(chǎn)事故應(yīng)急預(yù)案管理辦法》第七條生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位應(yīng)當(dāng)根據(jù)有關(guān)法律、法規(guī)和《生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位安全生產(chǎn)事故應(yīng)急預(yù)案編制導(dǎo)則》（AQ/T9002-2006），結(jié)合本單位的危險(xiǎn)源狀況、危險(xiǎn)性分析情況和可能發(fā)生的事故特點(diǎn)，制定相應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案。生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的應(yīng)急預(yù)案按照針對(duì)情況的不同，分為綜合應(yīng)急預(yù)案、專項(xiàng)應(yīng)急預(yù)案和現(xiàn)場(chǎng)處置方案。《事故案例分析》69《安全生產(chǎn)事故應(yīng)急預(yù)案管理辦法》第七條生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位應(yīng)當(dāng)根據(jù)有第八條生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位風(fēng)險(xiǎn)種類多、可能發(fā)生多種事故類型的，應(yīng)當(dāng)組織編制本單位的綜合應(yīng)急預(yù)案。綜合應(yīng)急預(yù)案應(yīng)當(dāng)包括本單位的應(yīng)急組織機(jī)構(gòu)及其職責(zé)、預(yù)案體系及響應(yīng)程序、事故預(yù)防及應(yīng)急保障、應(yīng)急培訓(xùn)及預(yù)案演練等主要內(nèi)容?！妒鹿拾咐治觥?0第八條生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位風(fēng)險(xiǎn)種類多、可能發(fā)生多種事故類型的，應(yīng)當(dāng)組第九條對(duì)于某一種類的風(fēng)險(xiǎn)，生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位應(yīng)當(dāng)根據(jù)存在的重大危險(xiǎn)源和可能發(fā)生的事故類型，制定相應(yīng)的專項(xiàng)應(yīng)急預(yù)案。專項(xiàng)應(yīng)急預(yù)案應(yīng)當(dāng)包括危險(xiǎn)性分析、可能發(fā)生的事故特征、應(yīng)急組織機(jī)構(gòu)與職責(zé)、預(yù)防措施、應(yīng)急處置程序和應(yīng)急保障等內(nèi)容?！妒鹿拾咐治觥?1第九條對(duì)于某一種類的風(fēng)險(xiǎn)，生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位應(yīng)當(dāng)根據(jù)存在的重大危第十條對(duì)于危險(xiǎn)性較大的重點(diǎn)崗位，生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位應(yīng)當(dāng)制定重點(diǎn)工作崗位的現(xiàn)場(chǎng)處置方案。現(xiàn)場(chǎng)處置方案應(yīng)當(dāng)包括危險(xiǎn)性分析、可能發(fā)生的事故特征、應(yīng)急處置程序、應(yīng)急處置要點(diǎn)和注意事項(xiàng)等內(nèi)容?！妒鹿拾咐治觥?2第十條對(duì)于危險(xiǎn)性較大的重點(diǎn)崗位，生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位應(yīng)當(dāng)制定重點(diǎn)工作第二十六條生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位應(yīng)當(dāng)制定本單位的應(yīng)急預(yù)案演練計(jì)劃，根據(jù)本單位的事故預(yù)防重點(diǎn)，每年至少組織一次綜合應(yīng)急預(yù)案演練或者專項(xiàng)應(yīng)急預(yù)案演練，每半年至少組織一次現(xiàn)場(chǎng)處置方案演練。第二十七條應(yīng)急預(yù)案演練結(jié)束后，應(yīng)急預(yù)案演練組織單位應(yīng)當(dāng)對(duì)應(yīng)急預(yù)案演練效果進(jìn)行評(píng)估，撰寫(xiě)應(yīng)急預(yù)案演練評(píng)估報(bào)告，分析存在的問(wèn)題，并對(duì)應(yīng)急預(yù)案提出修訂意見(jiàn)?！妒鹿拾咐治觥?3第二十六條生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位應(yīng)當(dāng)制定本單位的應(yīng)急預(yù)案演練計(jì)劃，根河北克爾化工有限

責(zé)任公司“2·28”重大爆炸事故2012年2月28日上午9時(shí)4分左右，位于河北省石家莊市趙縣工業(yè)園區(qū)生物產(chǎn)業(yè)園內(nèi)的河北克爾化工有限責(zé)任公司（以下簡(jiǎn)稱河北克爾公司）生產(chǎn)硝酸胍的一車間發(fā)生重大爆炸事故，造成25人死亡、4人失蹤、46人受傷。這起事故是近一個(gè)時(shí)期以來(lái)危險(xiǎn)化學(xué)品領(lǐng)域發(fā)生的傷亡最嚴(yán)重的事故?！妒鹿拾咐治觥泛颖笨藸柣び邢?/p>

責(zé)任公司“2·28”重大爆炸事故201274《事故案例分析》《事故案例分析》75《事故案例分析》《事故案例分析》76《事故案例分析》《事故案例分析》77《事故案例分析》《事故案例分析》78一、事故企業(yè)基本情況河北克爾公司系民營(yíng)企業(yè)，成立于2005年2月。該公司2009年3月開(kāi)工建設(shè)的年產(chǎn)10000噸噁二嗪、1500噸2-氯-5-氯甲基吡啶、1500噸西林鈉、1000噸N-氰基乙亞胺酸乙酯項(xiàng)目，總投資2.17億元。一期工程包括一車間（硝酸胍）、二車間（硝基胍）、配電室、動(dòng)力站（包括空壓站和1臺(tái)制冷機(jī)組）、固體庫(kù)、一次水池和循環(huán)消防水池，設(shè)計(jì)單位為河北渤海工程設(shè)計(jì)有限公司（乙級(jí)資質(zhì)），于2010年2月底竣工。河北克爾公司現(xiàn)有職工351人，2010年9月6日取得了危險(xiǎn)化學(xué)品安全生產(chǎn)許可證?！妒鹿拾咐治觥芬?、事故企業(yè)基本情況《事故案例分析》79二、事故簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)河北克爾公司一車間共有8個(gè)反應(yīng)釜，依次為1-8號(hào)反應(yīng)釜。原設(shè)計(jì)用硝酸銨和尿素為原料，生產(chǎn)工藝是硝酸銨和尿素在反應(yīng)釜內(nèi)混合加熱熔融，在常壓、175-220℃條件下，經(jīng)8-10小時(shí)的反應(yīng)，間歇生產(chǎn)硝酸胍，原料熔解熱由反應(yīng)釜外夾套內(nèi)的導(dǎo)熱油提供。實(shí)際生產(chǎn)過(guò)程中，將尿素改用雙氰胺為原料并提高了反應(yīng)溫度，反應(yīng)時(shí)間縮短至5-6小時(shí)?！妒鹿拾咐治觥范?、事故簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)河北克爾公司一車間共有8個(gè)反應(yīng)釜，依次為1-80事故發(fā)生前，一車間有5個(gè)反應(yīng)釜投入生產(chǎn)。2月28日上午8時(shí)，該車間當(dāng)班人員接班時(shí)，2個(gè)反應(yīng)釜空釜等待投料，3個(gè)反應(yīng)釜投料生產(chǎn)。8時(shí)40分左右，1號(hào)反應(yīng)釜底部放料閥（用導(dǎo)熱油伴熱）處導(dǎo)熱油泄漏著火；9時(shí)4分，一車間發(fā)生爆炸事故并被夷為平地，造成重大人員傷亡，周邊設(shè)備、管道嚴(yán)重?fù)p壞，廠區(qū)遭到嚴(yán)重破壞，周邊2公里范圍內(nèi)部分居民房屋玻璃被震碎。《事故案例分析》事故發(fā)生前，一車間有5個(gè)反應(yīng)釜投入生產(chǎn)。2月28日上午8時(shí)，81三、事故原因初步分析硝酸銨、硝酸胍均屬?gòu)?qiáng)氧化劑。硝酸銨是國(guó)家安全監(jiān)管總局公布的首批重點(diǎn)監(jiān)管的危險(xiǎn)化學(xué)品，遇火時(shí)能助長(zhǎng)火勢(shì)；與可燃物粉末混合，能發(fā)生激烈反應(yīng)而爆炸；受強(qiáng)烈震動(dòng)或急劇加熱時(shí)，可發(fā)生爆炸。硝酸胍受熱、接觸明火或受到摩擦、震動(dòng)、撞擊時(shí)，可發(fā)生爆炸；加熱至150℃時(shí)，分解并爆炸?！妒鹿拾咐治觥啡?、事故原因初步分析硝酸銨、硝酸胍均屬?gòu)?qiáng)氧化劑。硝酸銨是國(guó)家82經(jīng)初步調(diào)查分析，事故直接原因是：河北克爾公司一車間的1號(hào)反應(yīng)釜底部放料閥（用導(dǎo)熱油伴熱）處導(dǎo)熱油泄漏著火，造成釜內(nèi)反應(yīng)產(chǎn)物硝酸胍和未反應(yīng)完的硝酸銨局部受熱，急劇分解發(fā)生爆炸，繼而引發(fā)存放在周邊的硝酸胍和硝酸銨爆炸?！妒鹿拾咐治觥方?jīng)初步調(diào)查分析，事故直接原因是：河北克爾公司一車間的1號(hào)反應(yīng)83根據(jù)目前事故初步調(diào)查的情況，該事故暴露出河北克爾公司存在以下突出問(wèn)題：一是裝置本質(zhì)安全水平低、工廠布局不合理。裝置自動(dòng)化程度低，反應(yīng)溫度缺乏有效、快捷的控制手段；加料、出料、冷卻等作業(yè)均需人工操作，現(xiàn)場(chǎng)操作人員多。一車間與二車間廠房均采用框架磚混結(jié)構(gòu)，同向相距約25米布置，且中間建有硫酸儲(chǔ)罐。一車間爆炸后波及到二車間，造成廠房損毀和重大人員傷亡?！妒鹿拾咐治觥犯鶕?jù)目前事故初步調(diào)查的情況，該事故暴露出河北克爾公司存在以下84二是企業(yè)安全管理不嚴(yán)格，變更管理處于失控狀態(tài)。河北克爾公司在沒(méi)有進(jìn)行安全風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的情況下，擅自改變生產(chǎn)原料、改造導(dǎo)熱油系統(tǒng)，將導(dǎo)熱油最高控制溫度從210℃提高到255℃。三是車間管理人員、操作人員專業(yè)素質(zhì)低。包括車間主任在內(nèi)的絕大部分員工為初中文化水平，對(duì)化工生產(chǎn)的特點(diǎn)認(rèn)識(shí)不足、理解不透，處理異常情況能力低，不能適應(yīng)化工安全生產(chǎn)的需要?！妒鹿拾咐治觥范瞧髽I(yè)安全管理不嚴(yán)格，變更管理處于失控狀態(tài)。河北克爾公司在85四是廠區(qū)內(nèi)邊生產(chǎn)，邊建設(shè)。事故企業(yè)邊生產(chǎn)，邊施工建設(shè)，廠區(qū)作業(yè)單位多、人員多，加劇了事故的傷亡程度。五是安全隱患排查治理不認(rèn)真。2011年6月，國(guó)家安全監(jiān)管總局公布了首批重點(diǎn)監(jiān)管的危險(xiǎn)化學(xué)品名錄，對(duì)重點(diǎn)監(jiān)管危險(xiǎn)化學(xué)品的安全措施和應(yīng)急處置原則提出了明確要求，要求在隱患排查治理工作中將其作為重點(diǎn)進(jìn)行排查，切實(shí)消除安全隱患。但從此次事故的初步調(diào)查情況來(lái)看，該企業(yè)在隱患排查中沒(méi)有發(fā)現(xiàn)生產(chǎn)工藝所固有的安全隱患和變更生產(chǎn)原料、提高導(dǎo)熱油最高控制溫度等所帶來(lái)的安全隱患?！妒鹿拾咐治觥匪氖菑S區(qū)內(nèi)邊生產(chǎn)，邊建設(shè)。事故企業(yè)邊生產(chǎn)，邊施工建設(shè)，廠區(qū)作86四、認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，切實(shí)加強(qiáng)危險(xiǎn)化學(xué)品安全生產(chǎn)工作（一）進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)爆炸性危險(xiǎn)化學(xué)品的安全監(jiān)管。地方各級(jí)安全監(jiān)管部門(mén)要立即組織對(duì)本地區(qū)涉及爆炸性危險(xiǎn)化學(xué)品的生產(chǎn)、儲(chǔ)存裝置開(kāi)展專項(xiàng)安全檢查，借助專家力量對(duì)有關(guān)企業(yè)的工廠布局、工藝技術(shù)路線及裝備的安全可靠性、自動(dòng)化控制水平、人員素質(zhì)等安全生產(chǎn)條件，進(jìn)行全面的檢查和論證，及時(shí)發(fā)現(xiàn)各類隱患并限期整改，確保生產(chǎn)安全。要嚴(yán)格涉及爆炸性危險(xiǎn)化學(xué)品生產(chǎn)、儲(chǔ)存企業(yè)的安全準(zhǔn)入條件，把有關(guān)企業(yè)納入重點(diǎn)監(jiān)管范圍。要將受熱、遇明火和受到摩擦、震動(dòng)、撞擊時(shí)可發(fā)生爆炸的危險(xiǎn)化學(xué)品全部納入重點(diǎn)監(jiān)管的危險(xiǎn)化學(xué)品范圍，進(jìn)一步強(qiáng)化各項(xiàng)安全措施，落實(shí)安全監(jiān)管責(zé)任，杜絕事故的發(fā)生?！妒鹿拾咐治觥匪?、認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，切實(shí)加強(qiáng)危險(xiǎn)化學(xué)品安全生產(chǎn)工作（一）進(jìn)87（二）切實(shí)加強(qiáng)涉及重點(diǎn)監(jiān)管危險(xiǎn)化學(xué)品、重點(diǎn)監(jiān)管危險(xiǎn)化工工藝和危險(xiǎn)化學(xué)品重大危險(xiǎn)源（以下統(tǒng)稱“兩重點(diǎn)一重大”）企業(yè)的安全監(jiān)管。地方各級(jí)安全監(jiān)管部門(mén)要將涉及“兩重點(diǎn)一重大”的企業(yè)作為重點(diǎn)監(jiān)管對(duì)象，進(jìn)一步強(qiáng)化監(jiān)管措施。要盡快全面完成化工企業(yè)危險(xiǎn)工藝自動(dòng)化控制系統(tǒng)改造；盡快啟動(dòng)涉及重點(diǎn)監(jiān)管危險(xiǎn)化學(xué)品的生產(chǎn)、儲(chǔ)存裝置和危險(xiǎn)化學(xué)品重大危險(xiǎn)源自動(dòng)化監(jiān)控系統(tǒng)改造完善工作，提高裝置的自動(dòng)化控制水平，增強(qiáng)裝置的安全可靠性，減少現(xiàn)場(chǎng)操作人員，提高本質(zhì)安全水平。要督促危險(xiǎn)化學(xué)品企業(yè)切實(shí)加強(qiáng)變更管理，嚴(yán)格執(zhí)行變更審批制度，履行變更程序，進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)和控制，消除安全隱患，不斷提高安全生產(chǎn)水平?！妒鹿拾咐治觥罚ǘ┣袑?shí)加強(qiáng)涉及重點(diǎn)監(jiān)管危險(xiǎn)化學(xué)品、重點(diǎn)監(jiān)管危險(xiǎn)化工工藝和88（三）進(jìn)一步加強(qiáng)危險(xiǎn)化學(xué)品建設(shè)項(xiàng)目安全設(shè)計(jì)管理，提高本質(zhì)安全水平。危險(xiǎn)化學(xué)品建設(shè)項(xiàng)目必須由具備相應(yīng)資質(zhì)、相應(yīng)能力的單位負(fù)責(zé)設(shè)計(jì)，工廠的布局要科學(xué)合理，選擇成熟、可靠的生產(chǎn)工藝和設(shè)備，裝備自動(dòng)化控制系統(tǒng)；對(duì)涉及“兩重點(diǎn)一重大”的裝置，在設(shè)計(jì)階段要按照《化工建設(shè)項(xiàng)目安全設(shè)計(jì)管理導(dǎo)則》（AQ/T3033-2010）的要求進(jìn)行危險(xiǎn)與可操作性分析（HAZOP），進(jìn)一步消除設(shè)計(jì)缺陷，提高裝置的本質(zhì)安全水平。地方各級(jí)安全監(jiān)管部門(mén)要嚴(yán)把安全生產(chǎn)條件審查關(guān)，對(duì)建設(shè)項(xiàng)目的工藝設(shè)備安全可靠性、周邊安全距離以及企業(yè)總體布局等安全設(shè)計(jì)內(nèi)容進(jìn)行全面、系統(tǒng)的論證和審查，從源頭上消除安全隱患；進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)安全評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)的監(jiān)督、檢查與指導(dǎo)，確保建設(shè)項(xiàng)目各個(gè)環(huán)節(jié)的評(píng)價(jià)質(zhì)量，對(duì)在評(píng)價(jià)過(guò)程中不負(fù)責(zé)任、弄虛作假的評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)要嚴(yán)肅處理，直至取消評(píng)價(jià)資質(zhì)。有關(guān)企業(yè)要避免邊生產(chǎn)、邊施工建設(shè)，確實(shí)不能避免的，要采取有效的安全防范措施?！妒鹿拾咐治觥罚ㄈ┻M(jìn)一步加強(qiáng)危險(xiǎn)化學(xué)品建設(shè)項(xiàng)目安全設(shè)計(jì)管理，提高本質(zhì)安全89（四）進(jìn)一步嚴(yán)格從業(yè)人員的準(zhǔn)入條件，強(qiáng)化培訓(xùn)教育，提高從業(yè)人員素質(zhì)。危險(xiǎn)化學(xué)品企業(yè)要嚴(yán)格操作人員的招錄條件，適度提高操作人員的準(zhǔn)入門(mén)檻，涉及“兩重點(diǎn)一重大”的裝置，應(yīng)招錄具有高中以上文化程度的操作人員、大專以上的專業(yè)管理人員，確保從業(yè)人員的基本素質(zhì)；要持續(xù)不斷地加強(qiáng)員工培訓(xùn)教育，使其真正掌握作業(yè)場(chǎng)所和工作崗位存在的危險(xiǎn)因素及防范措施、應(yīng)急預(yù)案和安全管理制度，切實(shí)增強(qiáng)安全操作技能?！妒鹿拾咐治觥罚ㄋ模┻M(jìn)一步嚴(yán)格從業(yè)人員的準(zhǔn)入條件，強(qiáng)化培訓(xùn)教育，提高從業(yè)人90（五）進(jìn)一步抓實(shí)隱患排查治理工作。地方各級(jí)安全監(jiān)管部門(mén)要督促危險(xiǎn)化學(xué)品企業(yè)認(rèn)真落實(shí)《國(guó)務(wù)院安委會(huì)辦公室關(guān)于認(rèn)真貫徹落實(shí)中央領(lǐng)導(dǎo)同志重要批示精神進(jìn)一步加強(qiáng)安全生產(chǎn)工作的通知》（安委辦明電〔2012〕6號(hào)）等要求，深刻吸取事故教訓(xùn)，舉一反三，防微杜漸，切實(shí)加強(qiáng)危險(xiǎn)化學(xué)品安全管理，進(jìn)一步加大安全隱患排查治理力度，持續(xù)深入做好隱患排查治理工作，并加強(qiáng)監(jiān)督檢查。對(duì)因隱患排查治理工作不認(rèn)真、走過(guò)場(chǎng)而發(fā)生事故的企業(yè)，要依法依規(guī)嚴(yán)肅追究企業(yè)主要負(fù)責(zé)人和有關(guān)人員的責(zé)任。《事故案例分析》（五）進(jìn)一步抓實(shí)隱患排查治理工作。地方各級(jí)安全監(jiān)管部門(mén)要督促91目錄第一部分什么是HAZOP第二部分何人何時(shí)開(kāi)展HAZOP第三部分HAZOP術(shù)語(yǔ)第四部分怎么來(lái)做HAZOP《事故案例分析》目錄第一部分什么是HAZOP第二部分何人何時(shí)開(kāi)展HAZOP第92

一、什么是HAZOPHAZOP分析方法是英帝國(guó)化學(xué)工業(yè)公司（ICI）為解決除草劑制造過(guò)程中的危害，于1964年發(fā)展起來(lái)的一套以引導(dǎo)詞（GuideWords）為主體的危害分析方法，用來(lái)檢查設(shè)計(jì)的安全以及危害的因果來(lái)源。1974年，該方法正式對(duì)外發(fā)表。方法的起源《事故案例分析》一、什么是HAZOPHAZOP分析方法是英帝93

HAZOP---HazardandOperabilityStudy

Hazard--危險(xiǎn)

Operability-

可操作性

Study--分析,研究

HAZOP--危險(xiǎn)與可操作性分析/研究

一、什么是HAZOP《事故案例分析》HAZOP---HazardandOperabili94

一、什么是HAZOPHAZOP方法系統(tǒng)地審視假如偏離預(yù)定設(shè)計(jì)條件和工藝條件所產(chǎn)生的影響。對(duì)每項(xiàng)工作參數(shù)應(yīng)用引導(dǎo)詞產(chǎn)生有意義的偏差，評(píng)價(jià)其安全后果。

——摘自《杜邦工藝危害分析（學(xué)員手冊(cè)）》定義《事故案例分析》一、什么是HAZOPHAZOP方法系統(tǒng)地審視假如偏95

一、什么是HAZOPHAZOP分析是一個(gè)詳細(xì)的危險(xiǎn)與可操作性問(wèn)題的辨識(shí)過(guò)程，由一個(gè)小組執(zhí)行。HAZOP處理對(duì)設(shè)計(jì)目的的潛在偏離的辨識(shí)，對(duì)偏離原因的檢查和對(duì)偏離后果的評(píng)估。

——摘自《IEC61882危險(xiǎn)與可操作性分析應(yīng)用指南》定義《事故案例分析》一、什么是HAZOPHAZOP分析是一個(gè)詳細(xì)的危險(xiǎn)96

一、什么是HAZOPHAZOP分析方法是通過(guò)一組引導(dǎo)詞（比如高流量、低流量、高壓、低壓、高液位、低液位等）的使用，來(lái)全面和系統(tǒng)地辨識(shí)工藝裝置設(shè)計(jì)和運(yùn)行中可能存在導(dǎo)致安全或操作問(wèn)題的缺陷。因而，HAZOP也被定義為：對(duì)生產(chǎn)工藝系統(tǒng)危險(xiǎn)性與可操作性的嚴(yán)格檢查。定義《事故案例分析》一、什么是HAZOPHAZOP分析方法是通過(guò)一組引97HAZOP分析的基本思路《事故案例分析》HAZOP分析的基本思路《事故案例分析》98危害分析方法的邏輯圖原因后果偏離故障類型和影響分析危險(xiǎn)和可操作性研究故障樹(shù)分析故障假設(shè)/檢查表分析《事故案例分析》危害分析方法的邏輯圖原因后果偏離故障類型和影響分析危險(xiǎn)和可操99第二部分：何人何時(shí)開(kāi)展HAZOP《事故案例分析》第二部分：何人何時(shí)開(kāi)展HAZOP《事故案例分析》100何人進(jìn)行HAZOP分析分析組的組織者應(yīng)當(dāng)負(fù)責(zé)組成有適當(dāng)人數(shù)且有經(jīng)驗(yàn)的HAZOP分析組。一般6～8人的分析組是比較理想的。如果分析組規(guī)模太小，則由于參加人員的知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)的限制將可能得不到高質(zhì)量的分析結(jié)果。主席、秘書(shū)：應(yīng)具備工業(yè)安全及豐富危害及可操作性分析經(jīng)驗(yàn)（必備）設(shè)計(jì)工程師：熟悉工藝設(shè)計(jì)、儀表聯(lián)鎖、設(shè)計(jì)規(guī)范；（選擇性）工藝工程師：熟悉裝置流程、生產(chǎn)線；（必備）設(shè)備工程師：熟悉裝置設(shè)備、操作；（必備）儀表工程師：熟悉儀表設(shè)備性能及操作；（選擇性）安全工程師：了解安全標(biāo)準(zhǔn)、法規(guī)、安全管理等；（選擇性）其他專業(yè)人員：電氣工程師、維修工程師、生產(chǎn)調(diào)度等。（選擇性）這些組成人員來(lái)自項(xiàng)目業(yè)主、項(xiàng)目設(shè)計(jì)單位、項(xiàng)目運(yùn)行單位、技術(shù)服務(wù)單位等?！妒鹿拾咐治觥泛稳诉M(jìn)行HAZOP分析分析組的組織者應(yīng)當(dāng)負(fù)責(zé)組成有適當(dāng)人數(shù)且101何時(shí)進(jìn)行HAZOP分析《事故案例分析》何時(shí)進(jìn)行HAZOP分析《事故案例分析》102三、HAZOP術(shù)語(yǔ)分析節(jié)點(diǎn)引導(dǎo)詞即工藝單元，指具有確定邊界的設(shè)備單元，對(duì)單元內(nèi)共有參數(shù)的偏差進(jìn)行分析。用于定性或定量涉及工藝指標(biāo)的簡(jiǎn)單術(shù)語(yǔ)，引導(dǎo)識(shí)別工藝過(guò)程的危險(xiǎn)?！妒鹿拾咐治觥啡?、HAZOP術(shù)語(yǔ)分析節(jié)點(diǎn)引導(dǎo)詞即工藝單元，指具有確定邊界103三、HAZOP術(shù)語(yǔ)參數(shù)與過(guò)程有關(guān)的物理和化學(xué)特性，包括概念性的項(xiàng)目，如反應(yīng)、混合、濃度、PH值等，及具體的如溫度、壓力、流量等。偏差分析小組使用引導(dǎo)詞系統(tǒng)的對(duì)節(jié)點(diǎn)工藝參數(shù)進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)的系列偏離工藝指標(biāo)的情況；偏差的形式通常為“引導(dǎo)詞+工藝參數(shù)”《事故案例分析》三、HAZOP術(shù)語(yǔ)參數(shù)與過(guò)程有關(guān)的物理和化學(xué)特性，包括概念104三、HAZOP術(shù)語(yǔ)發(fā)生偏差的原因。這些原因可能是設(shè)備故障、人為失誤、不可預(yù)料的工藝狀態(tài)、外界干擾等。偏差所造成的結(jié)果。后果分析時(shí)假定發(fā)生偏差時(shí)已有的安全保護(hù)系統(tǒng)全部失效；不考慮細(xì)小與安全無(wú)關(guān)的后果。原因后果《事故案例分析》三、HAZOP術(shù)語(yǔ)發(fā)生偏差的原因。這些原因可能是設(shè)備故障、105三、HAZOP術(shù)語(yǔ)指設(shè)計(jì)的工程系統(tǒng)或調(diào)節(jié)控制系統(tǒng)，用以避免或減輕偏差發(fā)生時(shí)所造成的后果（如：報(bào)警、連鎖、操作規(guī)程、在線監(jiān)測(cè)儀表等）。保護(hù)措施《事故案例分析》三、HAZOP術(shù)語(yǔ)指設(shè)計(jì)的工程系統(tǒng)或調(diào)節(jié)控制系統(tǒng)，用以避免106怎樣開(kāi)展HAZOP《事故案例分析》怎樣開(kāi)展HAZOP《事故案例分析》107四、HAZOP分析方法基本步驟《事故案例分析》四、HAZOP分析方法基本步驟《事故案例分析》108劃分節(jié)點(diǎn)步驟和技巧定義：劃分節(jié)點(diǎn)的目的：通過(guò)節(jié)點(diǎn)的單元?jiǎng)澐郑瑢?fù)雜的工藝流程進(jìn)行分解，目的使討論者關(guān)注點(diǎn)集中，便于分析和判斷。節(jié)點(diǎn)劃分：為了便于對(duì)目標(biāo)裝置進(jìn)行工藝危害分析，按照一定的原則，假想把裝置分為若干個(gè)小的單元，其中每個(gè)單元就是一個(gè)節(jié)點(diǎn)?！妒鹿拾咐治觥穭澐止?jié)點(diǎn)步驟和技巧定義：劃分節(jié)點(diǎn)的目的：通過(guò)節(jié)點(diǎn)的單元?jiǎng)澐郑?09劃分節(jié)點(diǎn)步驟和技巧劃分節(jié)點(diǎn)原則：所有設(shè)備，管線都要化到節(jié)點(diǎn)內(nèi)，同一臺(tái)設(shè)備要化在同一節(jié)點(diǎn)內(nèi)，如：換熱器，反應(yīng)罐，塔等。要同時(shí)考慮流程圖中無(wú)法顯示的部分，如設(shè)備距離，圍堰，探頭，按鈕位置，排放口位置，是否方便取樣，閥門(mén)位置等1-2臺(tái)主設(shè)備+附屬管線，儀表，管件，同一節(jié)點(diǎn)盡量在一張流程圖內(nèi)?！妒鹿拾咐治觥穭澐止?jié)點(diǎn)步驟和技巧劃分節(jié)點(diǎn)原則：所有設(shè)備，管線都要化到節(jié)點(diǎn)內(nèi)110劃分節(jié)點(diǎn)步驟和技巧注意事項(xiàng)：會(huì)議開(kāi)始前，組長(zhǎng)先在A0號(hào)圖上畫(huà)好將要討論的節(jié)點(diǎn)；參加人員用筆在自己的A3流程圖上，也畫(huà)好相應(yīng)的節(jié)點(diǎn)節(jié)點(diǎn)劃分沒(méi)有錯(cuò)與對(duì)，只有大與小的問(wèn)題。用不同顏色的筆把節(jié)點(diǎn)先畫(huà)出來(lái)，并標(biāo)注節(jié)點(diǎn)號(hào)。含有節(jié)點(diǎn)號(hào)的流程圖要掃描后存檔。PHA報(bào)告中要附含節(jié)點(diǎn)號(hào)和不同顏色筆標(biāo)記的工藝流程圖（P＆ID圖）原圖?！妒鹿拾咐治觥穭澐止?jié)點(diǎn)步驟和技巧注意事項(xiàng)：會(huì)議開(kāi)始前，組長(zhǎng)先在A0號(hào)圖上111劃分節(jié)點(diǎn)示例劃分節(jié)點(diǎn)步驟和技巧《事故案例分析》劃分節(jié)點(diǎn)示例劃分節(jié)點(diǎn)步驟和技巧《事故案例分析》112常見(jiàn)節(jié)點(diǎn)類型表序號(hào)節(jié)點(diǎn)類型序號(hào)節(jié)點(diǎn)類型1管線10熱交換器2泵11軟管3間歇式反應(yīng)器12操作步驟4連續(xù)式反應(yīng)器13公用工程和服務(wù)設(shè)施5罐、槽、容器14其他6塔7壓縮機(jī)8鼓風(fēng)機(jī)9爐子劃分節(jié)點(diǎn)步驟和技巧《事故案例分析》常見(jiàn)節(jié)點(diǎn)類型表序號(hào)節(jié)點(diǎn)類型序號(hào)節(jié)點(diǎn)類型113六、HAZOP分析記錄表的填寫(xiě)流程簡(jiǎn)圖提出建議改進(jìn)措施選擇節(jié)點(diǎn)記錄設(shè)計(jì)意圖選擇相關(guān)參數(shù)使用引導(dǎo)詞列出導(dǎo)致偏差的原因列出偏差可能發(fā)生的后果列出現(xiàn)有的安全保障，評(píng)估可能發(fā)生危害后果的風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)使用了所有的引導(dǎo)詞？使用了所有的參數(shù)？否是否是《事故案例分析》六、HAZOP分析記錄表的填寫(xiě)流程簡(jiǎn)圖提出建議改進(jìn)措施選擇節(jié)1146.1HAZOP記錄表填寫(xiě)要求要求：描述語(yǔ)言簡(jiǎn)練通俗易懂，節(jié)點(diǎn)描述不要花過(guò)多文字，但應(yīng)敘述清楚主要設(shè)備的名稱和位號(hào)。節(jié)點(diǎn)描述應(yīng)在小組會(huì)議前由主持人做好，會(huì)議開(kāi)始后，由主持人同小組成員進(jìn)行簡(jiǎn)單講解，以免浪費(fèi)時(shí)間。節(jié)點(diǎn)描述《事故案例分析》6.1HAZOP記錄表填寫(xiě)要求要求：描述語(yǔ)言簡(jiǎn)練通俗易懂，115要求：列出本節(jié)點(diǎn)內(nèi)所有有控制要求的工藝參數(shù)，并將本節(jié)點(diǎn)的設(shè)計(jì)功用和意圖詳細(xì)描述，6.2設(shè)計(jì)意圖描述《事故案例分析》要求：列出本節(jié)點(diǎn)內(nèi)所有有控制要求的工藝參數(shù)，并將本節(jié)點(diǎn)的116會(huì)議前組長(zhǎng)應(yīng)提前安排工藝工程師完成本節(jié)點(diǎn)所有控制參數(shù)的收集工作。提前填寫(xiě)設(shè)計(jì)意圖和流程圖編號(hào)。開(kāi)始討論前，由工藝工程師向大家介紹節(jié)點(diǎn)內(nèi)的流程，以及設(shè)計(jì)意圖，主要控制的工藝參數(shù)，操作要點(diǎn)，歷史故障等信息。6.2設(shè)計(jì)意圖填寫(xiě)要求注意：《事故案例分析》會(huì)議前組長(zhǎng)應(yīng)提前安排工藝工程師完成本節(jié)點(diǎn)所有控制參數(shù)的收集工1176.3HAZOP參數(shù)、引導(dǎo)詞和偏差參數(shù)列表容納添加劑流量取樣溫度振動(dòng)壓力開(kāi)車液位停車相位維修組分公用工程相腐蝕/磨損濃度作業(yè)安全混合PH攪拌沉淀反應(yīng)結(jié)晶重量顆粒放空速度參數(shù)引導(dǎo)詞偏差引導(dǎo)詞列表沒(méi)有過(guò)遲過(guò)多過(guò)早過(guò)少過(guò)快部分過(guò)慢伴隨（額外）先相反后缺失參數(shù)+引導(dǎo)詞=偏差《事故案例分析》6.3HAZOP參數(shù)、引導(dǎo)詞和偏差參數(shù)列表容納添加劑流量取118正確的原因假設(shè)舉例有操作指南或控制程序的情況下，發(fā)生一起人為錯(cuò)誤一次操作順序錯(cuò)誤；開(kāi)或關(guān)錯(cuò)一次閥門(mén)；一次操作，將物料裝入錯(cuò)誤的容器。單臺(tái)設(shè)備故障或喪失機(jī)械完整性某機(jī)泵故障停運(yùn)；某控制閥故障卡死；某設(shè)備或某條管線泄漏；輔助系統(tǒng)失效某氣壓機(jī)氮?dú)饷芊庀到y(tǒng)中的氮?dú)馔蝗恢袛嘁黄饍x表或設(shè)備發(fā)生故障伴隨著一起人為錯(cuò)誤由于儀表指示或報(bào)警故障導(dǎo)致操作員判斷失誤而操作錯(cuò)誤；6.6偏差原因的推測(cè)邏輯《事故案例分析》正確的原因假設(shè)舉例有操作指南或控制程序的情況下，發(fā)生一起人為119偏差可能的原因無(wú)流量機(jī)泵、機(jī)故障停/誤停，閥故障關(guān)或誤關(guān)，儀表誤讀數(shù)，下游壓力升高，管線堵塞或破裂，上游無(wú)物料，少流量管線/過(guò)濾器部分堵塞，閥芯脫落，泵汽蝕，操作失誤，儀表虛高，下游壓力高，壓縮機(jī)/泵回流閥開(kāi)，多流量泵入口壓力增大，回流量減少，閥門(mén)開(kāi)度讀數(shù)虛低，多臺(tái)機(jī)/泵同時(shí)運(yùn)行，下游接受罐壓力減低，其他管線物料流入反流量泵/機(jī)故障停，虹吸，下游接受罐壓力升高，壓力高釋放閥失效，機(jī)/泵下游關(guān)閉或堵塞，靜壓高，沸騰，熱膨脹，滿罐，高壓系統(tǒng)物料泄露到低壓系統(tǒng)，反應(yīng)釋放氣體，壓力低系統(tǒng)堵塞或關(guān)閉，回流開(kāi)，系統(tǒng)物料去錯(cuò)誤管線，泄露，節(jié)流，靜壓低，冷凝，機(jī)/泵入口閥門(mén)關(guān)，系統(tǒng)抽空，溫度高換熱器冷媒不足，熱介質(zhì)流量大，環(huán)境溫度高，介質(zhì)死循環(huán)溫度低換熱器冷媒過(guò)量，熱介質(zhì)流量小，環(huán)境溫度低，伴熱不足，6.7推測(cè)可能引起偏差的原因《事故案例分析》偏差可能的原因無(wú)流量機(jī)泵、機(jī)故障停/誤停，閥故障關(guān)120泄露軟管，膨脹節(jié)，腐蝕介質(zhì)的管線，換熱器芯子，閥門(mén)內(nèi)漏，沒(méi)有裝盲板，液位/界位高進(jìn)料大于出料，液位指示虛低，液位控制閥/泵失效，出料口堵塞，錯(cuò)誤進(jìn)料，液位/界位低進(jìn)料小于出料，液位指示虛高，液位控制閥/泵失效，進(jìn)料口堵塞，錯(cuò)誤出料，溫度高反應(yīng)放熱，熱媒過(guò)量，溫控失效，熱物料過(guò)多，環(huán)境溫度高，溫度低熱媒不足，溫控失效，熱物料過(guò)少，反應(yīng)吸熱，環(huán)境溫度低，混合/攪拌不足攪拌器失效，時(shí)間不足，物料過(guò)多，粘稠，沉淀，分層壓力高、低釋放閥/呼吸閥失效，抽空，壓力控制閥失效，6.8偏差的原因推測(cè)舉例《事故案例分析》泄露軟管，膨脹節(jié)，腐蝕介質(zhì)的管線，換熱器芯子，閥門(mén)內(nèi)漏1216.9偏差原因分析原則偏差原因的分析原則：

原因是引起偏差發(fā)生的原因偏差可能出現(xiàn)的位置在本節(jié)點(diǎn)內(nèi)找原因可能是設(shè)備故障、人為失誤、不可預(yù)見(jiàn)的工藝狀態(tài)（組分變化）及外部的干擾等（停電）等。

《事故案例分析》6.9偏差原因分析原則偏差原因的分析原則：122偏差后果的分析原則：偏差可能導(dǎo)致的工藝危害后果應(yīng)考慮全局（在不考慮任何保護(hù)措施前提下)。后果重點(diǎn)在節(jié)點(diǎn)內(nèi)，特殊情況下，可以擴(kuò)展到本節(jié)點(diǎn)前后的2-3臺(tái)設(shè)備。在寫(xiě)偏差導(dǎo)致的后果時(shí)，注意要把后果的邏輯關(guān)系描述清楚，例如：“罐D(zhuǎn)-101汽油液位過(guò)高溢出，遇點(diǎn)火源可能導(dǎo)致著火爆炸”，不要只是在結(jié)果內(nèi)只寫(xiě)著火爆炸6.10偏差后果的分析原則《事故案例分析》偏差后果的分析原則：偏差可能導(dǎo)致的工藝危害后果應(yīng)考慮全局（在1236.11保護(hù)措施的識(shí)別和分析技巧保護(hù)措施的識(shí)別：設(shè)計(jì)的工程系統(tǒng)或調(diào)節(jié)系統(tǒng)，用以避免或減輕偏差發(fā)生時(shí)所造成的后果，如：報(bào)警、連鎖、操作規(guī)程等。保護(hù)措施應(yīng)從三個(gè)方面考慮：直接保護(hù)偏差、針對(duì)原因以及發(fā)生后果降低損失?！妒鹿拾咐治觥?.11保護(hù)措施的識(shí)別和分析技巧保護(hù)措施的識(shí)別：設(shè)計(jì)的工1246.12評(píng)估現(xiàn)有的保護(hù)措施下的殘余風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估殘余風(fēng)險(xiǎn)的原則：嚴(yán)重性(C)：指不考慮任何保護(hù)措施作用下的工藝危害。如，火災(zāi)，爆炸，中毒等工藝危害。可能性(F):指現(xiàn)有的保護(hù)措施完全發(fā)揮其作用后，發(fā)生工藝危害的綜合可能性風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)：確定裝置任何位置及設(shè)備設(shè)施的是否安全，應(yīng)充分綜合考慮(C)×(F)，及現(xiàn)有的有效的各種保護(hù)措施設(shè)置和作用的情況，利用風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估矩陣來(lái)確定風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)《事故案例分析》6.12評(píng)估現(xiàn)有的保護(hù)措施下的殘余風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估殘余風(fēng)險(xiǎn)的原則1256.13建議措施的提出建議措施的提出應(yīng)從幾方面考慮：消除原因,建議舉例：“建議原油進(jìn)入常減壓裝置前進(jìn)行脫酸處理”

預(yù)防和監(jiān)測(cè).建議舉例：“建議增加減二線的在線腐蝕監(jiān)測(cè)，以指導(dǎo)減二線高溫緩蝕劑注入量。”

控制和降低危害后果,建議舉例：“建議車間編寫(xiě)減壓事故應(yīng)急處理預(yù)案時(shí)，將減壓塔底打開(kāi)吹汽當(dāng)做減壓塔大量漏入空氣時(shí)應(yīng)急處理的有效手段?！?/p>

《事故案例分析》6.13建議措施的提出建議措施的提出應(yīng)從幾方面考慮：消除126控制措施屏蔽事故和事件隱患和風(fēng)險(xiǎn)所有事故都是可以避免的！結(jié)束語(yǔ)《事故案例分析》控制措施屏蔽事故和事件隱患和風(fēng)險(xiǎn)所有事故都是可以避免的！結(jié)127謝謝大家！《事故案例分析》128謝謝大家！《事故案例分析》128法律法規(guī)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)性質(zhì)認(rèn)定/責(zé)任追究危險(xiǎn)有害因素辨識(shí)

整改措施事故調(diào)查分析事故案例分析《事故案例分析》129法律法規(guī)性質(zhì)認(rèn)定/責(zé)任追究危險(xiǎn)有害因素辨識(shí)整改措施事故調(diào)一、法律法規(guī)和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)基本法《安全生產(chǎn)法》《事故案例分析》130一、法律法規(guī)和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)基本法《事故案例分析》2一、法律法規(guī)和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)危險(xiǎn)有害因素辨識(shí)《生產(chǎn)過(guò)程危險(xiǎn)和有害因素分類與代碼》（GB/T13861-1992）企業(yè)職工傷亡事故分類標(biāo)準(zhǔn)（GB6441-86）《安全生產(chǎn)事故隱患排查治理暫行規(guī)定

》總局16號(hào)令2008年2月1日《重大事故隱患管理規(guī)定》1995《職業(yè)病防治法》2002年5月1日《作業(yè)場(chǎng)所職業(yè)健康監(jiān)督管理暫行規(guī)定》安監(jiān)總局令第23號(hào)（09.9.1）《職業(yè)病目錄》《事故案例分析》131一、法律法規(guī)和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)危險(xiǎn)有害因素辨識(shí)《事故案例分析》3一、法律法規(guī)和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)事故調(diào)查分析生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例（國(guó)務(wù)院493號(hào)令）企業(yè)職工傷亡事故調(diào)查分析規(guī)則(GB6442-86)《事故案例分析》132一、法律法規(guī)和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)事故調(diào)查分析《事故案例分析》4一、法律法規(guī)和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)性質(zhì)認(rèn)定/責(zé)任追究生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例（國(guó)務(wù)院493號(hào)令）企業(yè)職工傷亡事故調(diào)查分析規(guī)則(GB6442-86)特大安全事故行政責(zé)任追究的規(guī)定（國(guó)務(wù)院302號(hào)令）事故傷害損失工作日標(biāo)準(zhǔn)(GB/T15499-1995)《事故案例分析》133一、法律法規(guī)和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)性質(zhì)認(rèn)定/責(zé)任追究《事故案例分析》5二、危險(xiǎn)危害因素及其分類1、危險(xiǎn)、有害因素（危險(xiǎn)源）能量、危害物質(zhì)是危險(xiǎn)、危害因素產(chǎn)生的根源，也是最根本的危險(xiǎn)、危害因素。2、事故隱患事故隱患是指人的活動(dòng)場(chǎng)所、設(shè)備及設(shè)施的不安全狀態(tài)，或者由于人的不安全行為和管理上的缺陷而可能導(dǎo)致人身傷亡或者經(jīng)濟(jì)損失的潛在危險(xiǎn)。

《事故案例分析》134二、危險(xiǎn)危害因素及其分類1、危險(xiǎn)、有害因素（危險(xiǎn)源）《事危險(xiǎn)源與事故隱患的關(guān)系

發(fā)展危險(xiǎn)源事故隱患消除（危險(xiǎn)源≠事故隱患）《事故案例分析》135危險(xiǎn)源與事故隱患的關(guān)系危險(xiǎn)源與事故隱患危險(xiǎn)物性及能量裝置的失效研究事故機(jī)理研究應(yīng)急救援研究《事故案例分析》136危險(xiǎn)源與事故隱患危險(xiǎn)物性及能量裝置的失效研究事故機(jī)理研究應(yīng)急按《生產(chǎn)過(guò)程危險(xiǎn)和有害因素分類與代碼》（GB/T13861-1992）分6類：1、物理性危險(xiǎn)、有害因素2、化學(xué)性危險(xiǎn)有害因素3、生物性危險(xiǎn)有害因素4、心理、生理性危險(xiǎn)有害因素5、行為性危險(xiǎn)有害因素6、其他危險(xiǎn)有害因素《事故案例分析》137按《生產(chǎn)過(guò)程危險(xiǎn)和有害因素分類與代碼》（GB/T13861-1、物理性危險(xiǎn)有害因素（缺陷、危害）設(shè)備、設(shè)施缺陷：強(qiáng)度不夠、剛度不夠、穩(wěn)定性差、密封不良、應(yīng)力集中、外形缺陷、外露運(yùn)動(dòng)件、制動(dòng)器缺陷、控制器缺陷等防護(hù)缺陷：無(wú)防護(hù)、防護(hù)裝置和設(shè)施缺陷、防護(hù)不當(dāng)、支撐不當(dāng)、防護(hù)距離不夠電危害：帶電部位裸露、漏電、雷電、靜電、電火花噪聲危害：機(jī)械性噪聲、電磁性噪聲、流體動(dòng)力性噪聲等振動(dòng)危害：機(jī)械性振動(dòng)、電磁性振動(dòng)、流體動(dòng)力性振動(dòng)等《事故案例分析》1381、物理性危險(xiǎn)有害因素（缺陷、危害）設(shè)備、設(shè)施缺陷：《事故案電磁輻射：電離輻射、X射線、紫外線、激光、超高壓電場(chǎng)等明火運(yùn)動(dòng)物危害：固體拋射物、液體飛濺物、反彈物、巖土滑動(dòng)、料堆垛滑動(dòng)、氣流卷動(dòng)、沖擊地壓等能造成灼傷的高溫物質(zhì)：高溫氣體、固體、液體能造成凍傷的低溫物質(zhì)：低溫氣體、固體、液體粉塵與氣溶膠：不包括爆炸性、有毒性粉塵與氣溶膠《事故案例分析》139電磁輻射：《事故案例分析》11作業(yè)環(huán)境不良：基礎(chǔ)下沉、安全過(guò)道缺陷、采光照明不良、有害光照、通風(fēng)不良、缺氧、空氣質(zhì)量不良、給排水不良、涌水、強(qiáng)迫體位、氣溫過(guò)高/低、氣壓過(guò)高/低、高溫高濕、自然災(zāi)害信號(hào)缺陷：無(wú)信號(hào)、信號(hào)選用、位置不當(dāng)、信號(hào)不清、信號(hào)顯示不準(zhǔn)標(biāo)志缺陷：無(wú)標(biāo)志、標(biāo)志不清楚、不規(guī)范、選用不當(dāng)、位置缺陷其他物理性危險(xiǎn)有害因素《事故案例分析》140作業(yè)環(huán)境不良：《事故案例分析》122、化學(xué)性危險(xiǎn)有害因素易燃易爆性物質(zhì)：氣體、液體、固體、粉塵與氣溶膠自燃性物質(zhì)有毒物質(zhì)：氣體、液體、固體、粉塵與氣溶膠腐蝕性物質(zhì)：氣體、液體、固體其他《事故案例分析》1412、化學(xué)性危險(xiǎn)有害因素易燃易爆性物質(zhì)：《事故案例分析》133、生物性危險(xiǎn)有害因素致病微生物：細(xì)菌、病毒傳染病媒介物致害動(dòng)物致害植物其他《事故案例分析》1423、生物性危險(xiǎn)有害因素致病微生物：細(xì)菌、病毒《事故案例分析》4、心理、生理性危險(xiǎn)有害因素負(fù)荷超限：（體力、聽(tīng)力、視力）健康狀況異常從事禁忌作業(yè)心理異常（情緒異常、過(guò)度緊張）辯識(shí)功能缺陷其他《事故案例分析》1434、心理、生理性危險(xiǎn)有害因素負(fù)荷超限：（體力、聽(tīng)力、視力）《5、行為性危險(xiǎn)有害因素指揮錯(cuò)誤操作失誤監(jiān)護(hù)失誤其他錯(cuò)誤《事故案例分析》1445、行為性危險(xiǎn)有害因素指揮錯(cuò)誤《事故案例分析》166、其他危險(xiǎn)、有害因素

《事故案例分析》1456、其他危險(xiǎn)、有害因素

《事故案例分析》17按照《企業(yè)職工傷亡事故分類標(biāo)準(zhǔn)》（GB6441-1986）綜合考慮起因物、致害物、傷害方式等，將危險(xiǎn)、有害因素分為20類：（1）物體打擊（2）車輛傷害（3）機(jī)械傷害（4）起重傷害（5）觸電（6）淹溺（7）灼燙（8）火災(zāi)（9）高處墜落（10）坍塌（11）冒頂、片幫（12）透水（13）放炮（14）火藥爆炸（15）瓦斯爆炸（16）鍋爐爆炸（17）容器爆炸（18）其他爆炸（19）中毒和窒息（20）其他傷害《事故案例分析》146按照《企業(yè)職工傷亡事故分類標(biāo)準(zhǔn)》《事故案例分析》18（1）生產(chǎn)性粉塵（2）有毒物質(zhì)（3）噪聲（4）振動(dòng)（5）高、低溫（6）熱輻射（7）放射性危害物質(zhì)職業(yè)病危害因素《事故案例分析》147（1）生產(chǎn)性粉塵職業(yè)病危害因素《事故案例分析》19事故隱患事故隱患的類別分21類：1、火災(zāi)；2、爆炸；3、中毒和窒息；4、水害；5、坍塌傷害；6、滑坡傷害；7、泄漏傷害；8、腐蝕傷害；9、電擊傷害；10、墜落傷害；11、機(jī)械傷害；12、煤與瓦斯突出傷害；13、公路設(shè)施傷害；14、鐵路設(shè)施傷害；15、公路車輛傷害；16、鐵路車輛傷害；17、水上運(yùn)輸傷害；18、港口碼頭傷害；19、空中運(yùn)輸傷害；20、航空港傷害；21、其他傷害《事故案例分析》148事故隱患事故隱患的類別分21類：1、火災(zāi)；2、爆炸；3、中毒危險(xiǎn)、危害因素辨識(shí)的主要內(nèi)容5個(gè)方面：1、廠址：自然的：地質(zhì)、地形、自然災(zāi)害、氣象條件客觀的：周圍環(huán)境、交通、搶險(xiǎn)救災(zāi)的支持條件2、廠區(qū)平面布局：總圖：功能分區(qū)布置；生產(chǎn)、管理、輔助生產(chǎn)、生活區(qū)；高溫、有害物質(zhì)、噪聲、輻射、易燃易爆危險(xiǎn)品設(shè)施布置；《事故案例分析》149危險(xiǎn)、危害因素辨識(shí)的主要內(nèi)容5個(gè)方面：《事故案例分析》21工藝流程布置；建筑物、構(gòu)筑物布置；風(fēng)向、安全距離、衛(wèi)生防護(hù)距離；運(yùn)輸線路及碼頭：－廠區(qū)道路、廠區(qū)鐵路、危險(xiǎn)品裝卸區(qū)、廠區(qū)碼頭。3、建（構(gòu)）筑物：結(jié)構(gòu)、防火、防爆、朝向、采光、運(yùn)輸通道《事故案例分析》150工藝流程布置；《事故案例分析》224、生產(chǎn)工藝過(guò)程：物料、溫、壓、速、控制條件事故及失控狀態(tài)5、生產(chǎn)設(shè)備、裝置：機(jī)械、電氣、特種、應(yīng)急等設(shè)備另外：作業(yè)環(huán)境：塵毒噪等管理措施：組織機(jī)構(gòu)、制度、預(yù)案、培訓(xùn)《事故案例分析》1514、生產(chǎn)工藝過(guò)程：《事故案例分析》23案例分析A家具生產(chǎn)公司，隨著市場(chǎng)份額的不斷增大，原有生產(chǎn)規(guī)模不能滿足目前市場(chǎng)的需要。為填補(bǔ)市場(chǎng)家具供應(yīng)的不足，公司決定選擇新址建造新的家具加工基地?？紤]到城市規(guī)劃、企業(yè)生產(chǎn)、銷售及成本方面的需要，公