機械通氣常用模式課件(同名125)

機械通氣常用模式

與參數(shù)調(diào)整

ICU

1可編輯課件機械通氣常用模式

與參數(shù)調(diào)整ICU1可編輯課件主要內(nèi)容

氣道管理1機械通氣2并發(fā)癥處理32可編輯課件主要內(nèi)容氣道管理1機械通氣2并發(fā)癥處理氣道管理人工氣道

:氣管插管;氣管切開2.氣管導管的維護（1）保持導管通暢（2）導管保護（3）導管套囊維護:套囊內(nèi)壓＜25mmHg3可編輯課件氣道管理人工氣道:3可編輯課件4可編輯課件4可編輯課件插管的選擇

由于氣道阻力與管徑半徑的4次方成反比關(guān)系，因此成人氣管插管的直徑不應(yīng)小于7mm，直徑8mm最佳。一方面可降低機械通氣時高流速模式對氣道產(chǎn)生的壓力；另一方面可減少撤機過程中患者自主呼吸中額外的呼吸功。5可編輯課件插管的選擇

由于氣道阻力與管徑半徑的4次方成反比關(guān)系，因此成阻力=粘滯性×長度×8∕∏×半徑46可編輯課件阻力=粘滯性×長度×8∕∏×半徑46可編輯課件氣管插管的位置的判定根據(jù)導管刻度，雙肺聽診及雙側(cè)呼吸動度可確定7可編輯課件氣管插管的位置的判定根據(jù)導管刻度，雙肺聽診及雙側(cè)呼吸動度可氣管插管的位置

有約10%氣管內(nèi)插管的位置不正確，常見太淺（球囊位于聲門附近）或太深（進入一側(cè)主支氣管，以右側(cè)多見），因此，在插管時完全依賴聽診器判定氣管插管的位置并不可靠，需常規(guī)進行床旁胸片來判定插管的位置8可編輯課件氣管插管的位置

有約10%氣管內(nèi)插管的位置不正確，常見太淺（9可編輯課件9可編輯課件主要內(nèi)容

氣道管理1機械通氣

2并發(fā)癥處理310可編輯課件主要內(nèi)容氣道管理1機械通氣2并發(fā)癥處理機械通氣工作原理與分類機械通氣模式與功能機械通氣連接方式與選擇機械通氣參數(shù)設(shè)置與調(diào)節(jié)機械通氣應(yīng)用策略11可編輯課件機械通氣工作原理與分類11可編輯課件

定義機械通氣是臨床上利用機械輔助通氣的方式，達到維持、改善和糾正患者因諸多原因所致的急/慢性重癥呼吸衰竭（包括通氣衰竭,氧合衰竭，ventilatoryandoxygenationfailure）的一種治療措施。12可編輯課件定義機械通氣是臨床上13可編輯課件13可編輯課件機械通氣的病理生理目的1

機械通氣是危重病患者重要的生命支持手段，其病理生理目的主要包括以下幾個方面：支持肺泡通氣使肺泡通氣量達到正常水平，將動脈二氧化碳分壓水平維持在基本正常的范圍內(nèi)；

＊但對于顱內(nèi)高壓病人，往往需要肺泡通氣量高于正常水平，使動脈二氧化碳水平低于正常，以降低顱內(nèi)高壓；

＊而對于ARDS患者，應(yīng)采用低于正常的肺泡通氣量，實施允許性高碳酸血癥，以達到防止呼吸機相關(guān)肺損傷的目的。

14可編輯課件機械通氣的病理生理目的1

機械通氣是危重病患者重要的生機械通氣的病理生理目的2改善或維持動脈氧合在適當吸入氧濃度的條件下，使動脈血氧飽和度＞90％（相當于動脈氧分壓＞60mmHg）。由于組織氧輸送是由動脈氧分壓、血紅蛋白濃度和心輸出量共同決定的，過分的強調(diào)動脈氧分壓達到正常水平對機體并無益處。

15可編輯課件機械通氣的病理生理目的2改善或維持動脈氧合在適當吸入氧濃度機械通氣的病理生理目的3

維持或增加肺容積吸氣末肺臟的充分膨脹，即維持吸氣末肺容積，可預防和治療肺不張及其相關(guān)的氧合、順應(yīng)性、防御機制異常。通過應(yīng)用呼氣末正壓，維持或增加功能殘氣量，可用于治療術(shù)后低氧血癥和ARDS等。減少呼吸功機械通氣做功使患者呼吸肌肉做功減少，降低呼吸肌氧耗，改善其它重要器官或組織的氧供。16可編輯課件機械通氣的病理生理目的3

維持或增加肺容積吸氣末肺臟的充分機械通氣的臨床目標

糾正低氧血癥通過改善肺泡通氣量、增加功能殘氣量、降低氧耗，可糾正低氧血癥和組織缺氧;糾正急性呼吸性酸中毒糾正嚴重的呼吸性酸中毒，但動脈二氧化碳分壓并非一定要降至正常水平；緩解呼吸窘迫緩解缺氧和二氧化碳潴留引起的呼吸窘迫；防止或改善肺不張；

17可編輯課件機械通氣的臨床目標

糾正低氧血癥通過改善肺泡通氣量、增加功機械通氣的臨床目標防止或改善呼吸肌疲勞；保證鎮(zhèn)靜和肌松劑使用的安全性；減少全身和心肌氧耗；降低顱內(nèi)壓通過控制性的過度通氣，降低顱內(nèi)壓；促進胸壁的穩(wěn)定胸壁完整性受損的情況下，機械通氣可促進胸壁穩(wěn)定，維持通氣和肺的膨脹。18可編輯課件機械通氣的臨床目標防止或改善呼吸肌疲勞；18可編輯課件機械通氣分類1按使用類型:

＊控制性;

＊輔助性按使用途徑:

＊胸外;

＊胸內(nèi):有創(chuàng);無創(chuàng)19可編輯課件機械通氣分類1按使用類型:19可編輯課件機械通氣分類2按吸呼氣相切換方式

＊定壓型:壓力切換＊定容型:容量切換＊定時型:時間切換20可編輯課件機械通氣分類2按吸呼氣相切換方式20可編輯課件機械通氣分類3按通氣頻率＊常頻＊高頻

21可編輯課件機械通氣分類3按通氣頻率21可編輯課件機械通氣分類4按不同的連接方式＊無創(chuàng)＊有創(chuàng)按使用對象＊嬰兒型＊小兒型＊成人型22可編輯課件機械通氣分類4按不同的連接方式22可編輯課件機械通氣工作原理與分類機械通氣模式與功能機械通氣連接方式與選擇機械通氣參數(shù)設(shè)置與調(diào)節(jié)機械通氣應(yīng)用策略23可編輯課件機械通氣工作原理與分類23可編輯課件控制通氣（controlledventilaiotn,CV）CV是指呼吸機完全替代患者的自主呼吸，其呼吸頻率、潮氣量或氣道壓力、吸呼比及吸氣流速均按予設(shè)值進行。該模式通常用于嚴重呼吸抑制、呼吸衰竭或呼吸停止患者。它可最大限度降低呼吸功，而有利于呼吸肌疲勞恢復。24可編輯課件控制通氣（controlledventilaiotn,C控制通氣（controlledventilation，CV）呼吸機完全代替病人的自主呼吸壓力25可編輯課件控制通氣（controlledventilation，CV控制通氣（controlledventilaiotn,CV）但如參數(shù)設(shè)置不當時，常發(fā)生通氣過度或通氣不足，當患者自主呼吸恢復及增強時常發(fā)生人機對抗現(xiàn)象。應(yīng)用CV時間過長，易致呼吸肌萎縮而產(chǎn)生呼吸機依賴，因此，只要情況許可，應(yīng)盡量采用部分通氣支持，而不用完全通氣支持--CV模式。26可編輯課件控制通氣（controlledventilaiotn,C控制通氣（controlledventilaiotn,CV）目前常采用的有容量控制模式（volumecontrol,VC）和壓力控制模式（pressurecontrol,PC）兩種形式。VC是在選擇呼吸機每次給予固定潮氣量的模式下進行通氣，氣道壓力在不同呼吸周期之間都可能不同；PC則是固定每次呼吸周期中吸氣時相的壓力，但因患者氣道阻力的變化，不同呼吸周期之間的潮氣量也存在一定漂移，即潮氣量為不確定參數(shù)。27可編輯課件控制通氣（controlledventilaiotn,C輔助通氣（AssistedventilaitonAV）AV是患者自主吸氣觸發(fā)呼吸機輸氣以輔助通氣。AV為同步部分通氣，呼吸機按預設(shè)潮氣量、頻率及吸呼比進行輸氣。壓力切換型呼吸機提供壓力輔助，而容積切換型則提供容積輔助。AV是最常使用的基本模式，正確使用的關(guān)鍵是預設(shè)好恰當?shù)某睔饬考坝|發(fā)靈敏度。28可編輯課件輔助通氣（AssistedventilaitonAV）2輔助通氣--assistedventilation,AV依靠病人的自主呼吸來觸發(fā)，呼吸機按預設(shè)的參數(shù)提供患者呼吸關(guān)鍵：預設(shè)Vt（P)及trigger要適當29可編輯課件輔助通氣--assistedventilation,AV依★輔助-控制通氣（Assist-controlventilation,

A-CV）A-CV是AV及CV的結(jié)合，患者吸氣負壓觸發(fā)呼吸機輸氣，并決定通氣頻率。當患者無力觸發(fā)或自主呼吸頻率低于機內(nèi)預置頻率時，呼吸機按預設(shè)頻率及潮氣量進行輸氣，即有觸發(fā)時為AV，無觸發(fā)時為CV。大多數(shù)呼吸機A-CV是按容積切換模式設(shè)計的。30可編輯課件★輔助-控制通氣（Assist-controlventil輔助/控制通氣----A/C31可編輯課件輔助/控制通氣----A/C31可編輯課件★同步間歇指令通氣（synchronizedintermittentmandatoryventilation,

SIMV）

SIMV是在設(shè)置合適指令頻率、潮氣量、吸氣時間或流速以及觸發(fā)靈敏度等的基礎(chǔ)上，呼吸機按預設(shè)指令對患者提供正壓通氣，兩次指令之間的呼吸為患者的自主呼吸，而且指令通氣與患者的自主呼吸同步。此模式可依據(jù)病情需要提供從0~100%之間的支持，屬于部分通氣支持。32可編輯課件★同步間歇指令通氣（synchronizedintermi★同步間歇指令通氣（synchronizedintermittentmandatoryventilation,

SIMV）SIMV既保留了自主呼吸功能，又在逐漸降低呼吸機輔助支持的水平，因而有利撤機；既可作為長期通氣支持的方式，也是準備撤機前使用的序貫模式，因此最為常用。33可編輯課件★同步間歇指令通氣（synchronizedintermi同步間歇指令通氣--SIMV34可編輯課件同步間歇指令通氣--SIMV34可編輯課件★壓力支持通氣（pressuresupportventilation

PSV）呼吸機在患者吸氣觸發(fā)后按預設(shè)壓力提供壓力支持，而流速方式、呼吸深度、吸呼比均由患者自行控制。其特點是氣流提供方式與患者自主呼吸力學相協(xié)調(diào)，同步性能良好。PSV可保持患者自主呼吸，僅提供部分通氣支持，可長期使用，常作為撤機前的過度，同SIMV一樣，為最常用的模式之一。35可編輯課件★壓力支持通氣（pressuresupportventi★壓力支持通氣（pressuresupportventilation

PSV）但應(yīng)用PSV需調(diào)整好觸發(fā)靈敏度及壓力支持水平，因在患者氣道阻力增加或肺順應(yīng)性降低時，如不及時改變PSV水平，就會發(fā)生通氣不足。另外，PSV靠觸發(fā)通氣，無觸發(fā)時可發(fā)生窒息，故中樞趨動不足或不穩(wěn)定者，不應(yīng)使用此模式。36可編輯課件★壓力支持通氣（pressuresupportventi壓力支持通氣（PSV）37可編輯課件壓力支持通氣（PSV）37可編輯課件持續(xù)氣道正壓（Continuouspositiveairwaypressure,CPAP）CPAP是在自主呼吸的條件下，在整個呼吸周期內(nèi)在氣道內(nèi)給予一個正壓氣流，使其在吸/呼時相均保持正壓。它優(yōu)點為增加肺泡內(nèi)壓，防止肺泡塌陷，增加功能殘氣，提高氧合，改善肺順應(yīng)性及擴張上氣道。38可編輯課件持續(xù)氣道正壓（Continuouspositiveair持續(xù)氣道正壓--CPAP39可編輯課件持續(xù)氣道正壓--CPAP39可編輯課件雙相氣道正壓（Bi-levelpositiveairwaypressure,BiPAP）BiPAP則是在CPAP的基礎(chǔ)上，在呼/吸時相提供水平不同的高低兩種壓力，通過兩種壓力水平間轉(zhuǎn)換，引起呼吸容量變化，達到輔助通氣目的。這兩種模式在有創(chuàng)和無創(chuàng)通氣的條件下均可實施。40可編輯課件雙相氣道正壓（Bi-levelpositiveairw雙水平氣道正壓通氣

41可編輯課件雙水平氣道正壓通氣41可編輯課件機械通氣的功能PEEP:呼氣末正壓＊增加肺泡內(nèi)壓和功能殘氣量,使肺泡動脈氧分壓差(ＤＡａＯ2)減少,改善通氣/血流(Ｖ·/Ｑ·)比例,有利于氧向血液內(nèi)彌散,增加氧合;＊

對容量和血管外肺水的肺內(nèi)分布產(chǎn)生有利影響＊使萎陷的肺泡復張,并在呼氣末保持肺泡的開放＊

增加肺順應(yīng)性,減少呼吸功。42可編輯課件機械通氣的功能PEEP:呼氣末正壓42可編輯課件

應(yīng)用ＰＥＥＰ的不利影響有:

＊減少回心血量和心輸出量,因而減少重要臟器的血流灌注;

＊增加中心靜脈壓和顱內(nèi)壓。43可編輯課件

機械通氣工作原理與分類機械通氣模式與功能機械通氣連接方式與選擇機械通氣參數(shù)設(shè)置與調(diào)節(jié)機械通氣應(yīng)用策略44可編輯課件機械通氣工作原理與分類44可編輯課件無創(chuàng)連接接口或口含管口鼻面罩鼻罩喉罩45可編輯課件無創(chuàng)連接接口或口含管45可編輯課件有創(chuàng)連接氣管插管經(jīng)鼻經(jīng)口氣管切開46可編輯課件有創(chuàng)連接氣管插管46可編輯課件連接方式的選擇病情急緩程度機械通氣治療時間是否需反復接受機械通氣治療氣道分泌物多寡意識狀況氣道梗阻的部位47可編輯課件連接方式的選擇病情急緩程度47可編輯課件機械通氣工作原理與分類機械通氣模式與功能機械通氣連接方式與選擇機械通氣參數(shù)設(shè)置與調(diào)節(jié)機械通氣應(yīng)用策略48可編輯課件機械通氣工作原理與分類48可編輯課件呼吸機潮氣量的設(shè)置潮氣量的設(shè)定是機械通氣時首先要考慮的問題。容量控制通氣時，潮氣量設(shè)置的目標是保證足夠的通氣，并使患者較為舒適。成人潮氣量一般為5～15ml/kg，目前主張小潮氣量6～8ml/kg。49可編輯課件呼吸機潮氣量的設(shè)置潮氣量的設(shè)定是機械通氣時首先要考慮的問題。呼吸機潮氣量的設(shè)置潮氣量大小的設(shè)定應(yīng)考慮以下因素：胸肺順應(yīng)性、氣道阻力、呼吸機管道的可壓縮容積、氧合狀態(tài)、通氣功能和發(fā)生氣壓傷的危險性。50可編輯課件呼吸機潮氣量的設(shè)置潮氣量大小的設(shè)定應(yīng)考慮以下因素：胸肺順應(yīng)性呼吸機潮氣量的設(shè)置氣壓傷等呼吸機相關(guān)的損傷是機械通氣應(yīng)用不當引起的，潮氣量設(shè)置過程中，為防止發(fā)生氣壓傷，一般要求氣道平臺壓力不超過30cmH2O。對于壓力控制通氣，潮氣量的大小主要決定于預設(shè)的壓力水平、病人的吸氣力量及氣道阻力。一般情況下，潮氣量水平亦不應(yīng)高于8～12ml/kg。51可編輯課件呼吸機潮氣量的設(shè)置氣壓傷等呼吸機相關(guān)的損傷是機械通氣應(yīng)用不當呼吸機機械通氣頻率的設(shè)置設(shè)定呼吸機的機械通氣頻率應(yīng)考慮通氣模式、潮氣量的大小、死腔率、代謝率、動脈血二氧化碳分壓目標水平和患者自主呼吸能力等因素。對于成人，機械通氣頻率可設(shè)置到8～20次/分。對于急慢性限制性通氣功能障礙患者，應(yīng)設(shè)定較高的機械通氣頻率（20次/分或更高）。52可編輯課件呼吸機機械通氣頻率的設(shè)置設(shè)定呼吸機的機械通氣頻率應(yīng)考慮通氣模呼吸機機械通氣頻率的設(shè)置另外，機械通氣頻率的設(shè)置不宜過快，以避免肺內(nèi)氣體閉陷、產(chǎn)生內(nèi)源性呼氣末正壓。一旦產(chǎn)生內(nèi)源性呼氣末正壓，將影響肺通氣/血流，增加患者呼吸功，并使氣壓傷的危險性增加。機械通氣15～30分鐘后，應(yīng)根據(jù)動脈血氧分壓、二氧化碳分壓和pH值，進一部調(diào)整機械通氣頻率。

53可編輯課件呼吸機機械通氣頻率的設(shè)置另外，機械通氣頻率的設(shè)置不宜過快，以呼吸機吸氣流速的設(shè)置

許多呼吸機需要設(shè)定吸氣流速。吸氣流速的設(shè)置應(yīng)注意以下問題：

＊容量控制/輔助通氣時，如患者無自主呼吸，則吸氣流率應(yīng)低于40升/分鐘；如患者有自主呼吸，則理想的吸氣流率應(yīng)恰好滿足病人吸氣峰流的需要。根據(jù)病人吸氣力量的大小和分鐘通氣量，一般將吸氣流率調(diào)至40～100升/分鐘。由于吸氣流率的大小將直接影響患者的呼吸功和人機配合，應(yīng)引起臨床醫(yī)師重視。

＊壓力控制通氣時，吸氣峰值流速是由預設(shè)壓力水平和病人吸氣力量共同決定的，當然，最大吸氣流速受呼吸機性能的限制。54可編輯課件呼吸機吸氣流速的設(shè)置

許多呼吸機需要設(shè)定吸氣流速。吸氣流速的呼吸機吸呼比的設(shè)置機械通氣時，呼吸機吸呼比的設(shè)定應(yīng)考慮機械通氣對患者血流動力學的影響、氧合狀態(tài)、自主呼吸水平等因素。存在自主呼吸的病人，呼吸機輔助呼吸時，呼吸機送氣應(yīng)與病人吸氣相配合，以保證兩者同步。一般吸氣需要0.8～1.2秒，吸呼比為1∶1.5～2。

55可編輯課件呼吸機吸呼比的設(shè)置機械通氣時，呼吸機吸呼比的設(shè)定應(yīng)考慮機械通呼吸機吸呼比的設(shè)置對于控制通氣的患者，一般吸氣時間較長、吸呼比較高，可提高平均氣道壓力，改善氧合。但延長吸氣時間，應(yīng)注意監(jiān)測患者血流動力學的改變。吸氣時間過長，患者不易耐受，往往需要使用鎮(zhèn)靜劑，甚至肌松劑。而且，呼氣時間過短可導致內(nèi)源性呼氣末正壓，加重對循環(huán)的干擾。臨床應(yīng)用中需注意。56可編輯課件呼吸機吸呼比的設(shè)置對于控制通氣的患者，一般吸氣時間較長、吸呼呼吸機氣流模式的設(shè)置許多呼吸機有多種氣流模式可供選擇。常見的氣流模式有減速氣流、加速氣流、方波氣流和正弦波氣流。57可編輯課件呼吸機氣流模式的設(shè)置許多呼吸機有多種氣流模式可供選擇。57可呼吸機氣流模式的設(shè)置氣流模式的選擇只適用于容量控制通氣模式，容量控制通氣中，有關(guān)氣流模式比較的研究較少，從現(xiàn)有資料來看，當潮氣量和吸氣時間/呼吸時間一致的情況下，不同的氣流模式對患者通氣和換氣功能及呼吸功的影響均是類似的。當然，容量控制通氣時，習慣將氣流模式設(shè)定在方波氣流上。壓力控制通氣時，呼吸機均提供減速氣流，使氣道壓力迅速達到設(shè)定的壓力水平。。58可編輯課件呼吸機氣流模式的設(shè)置氣流模式的選擇只適用于容量控制通氣模式，呼吸機吸入氧濃度的設(shè)置

機械通氣時，呼吸機吸人氧濃度的設(shè)置一般取決于動脈氧分壓的目標水平、呼氣末正壓水平、平均氣道壓力和患者血流動力學狀態(tài)。由于吸人高濃度氧可產(chǎn)生氧中毒性肺損傷，一般要求吸人氧濃度低于50％～60％。但是，在吸入氧濃度的選擇上，不但應(yīng)考慮到高濃度氧的肺損傷作用，還應(yīng)考慮氣道和肺泡壓力過高對肺的損傷作用。59可編輯課件呼吸機吸入氧濃度的設(shè)置

機械通氣時，呼吸機吸人氧濃度的設(shè)置一呼吸機吸入氧濃度的設(shè)置對于氧合嚴重障礙的患者，應(yīng)在充分鎮(zhèn)靜肌松、采用適當水平呼氣末正壓的前提下，設(shè)置吸人氧濃度，使動脈氧飽和度＞88％～90％。

60可編輯課件呼吸機吸入氧濃度的設(shè)置對于氧合嚴重障礙的患者，應(yīng)在充分鎮(zhèn)靜肌呼吸機觸發(fā)靈敏度的設(shè)置

目前，呼吸機吸氣觸發(fā)機制有壓力觸發(fā)和流量觸發(fā)兩種。由于呼吸機和人工氣道可產(chǎn)生附加阻力，為減少患者的額外做功，應(yīng)將觸發(fā)靈敏度設(shè)置在較為敏感的水平上。一般情況下，壓力觸發(fā)的觸發(fā)靈敏度設(shè)置在-0.5～-1.5cmH20，而流量觸發(fā)的靈敏度設(shè)置在1～3升/分。61可編輯課件呼吸機觸發(fā)靈敏度的設(shè)置

目前，呼吸機吸氣觸發(fā)機制有壓力觸發(fā)和呼吸機觸發(fā)靈敏度的設(shè)置根據(jù)初步的臨床研究，與壓力觸發(fā)相比，采用流量觸發(fā)能夠進一步降低患者的呼吸功，使患者更為舒適。值得注意的是，觸發(fā)靈敏度設(shè)置過于敏感時，氣道內(nèi)微小的壓力和流量改變即可引起自動觸發(fā)，反而令患者不適。62可編輯課件呼吸機觸發(fā)靈敏度的設(shè)置根據(jù)初步的臨床研究，與壓力觸發(fā)相比，采呼吸機呼氣末正壓的設(shè)置應(yīng)用呼氣末正壓（PEEP）的主要目的是增加肺容積、提高平均氣道壓力、改善氧合。另外，呼氣末正壓還能抵銷內(nèi)源性呼氣末正壓，降低內(nèi)源性呼氣末正壓引起的吸氣觸發(fā)功。但是呼氣末正壓可引起胸腔內(nèi)壓升高，導致靜脈回流減少、左心前負荷降低。63可編輯課件呼吸機呼氣末正壓的設(shè)置應(yīng)用呼氣末正壓（PEEP）的主要目的是呼吸機呼氣末正壓的設(shè)置呼氣末正壓水平的設(shè)置理論上應(yīng)選擇最佳呼氣末正壓，即獲得最大氧輸送的呼氣末正壓水平，臨床上應(yīng)用較為困難。最佳的氧合,最小的循環(huán)干擾64可編輯課件呼吸機呼氣末正壓的設(shè)置呼氣末正壓水平的設(shè)置理論上應(yīng)選擇最佳呼呼吸機氣道壓力的監(jiān)測和報警設(shè)置呼吸機通過不同部位監(jiān)測氣道壓力，其根本目的是監(jiān)測肺泡內(nèi)壓力。常見的測壓部位有呼吸機內(nèi)、Y管處和隆突。測壓部位離肺泡越遠，測定壓力與肺泡壓力的差異就可能越大。當病人吸氣觸發(fā)時，呼吸機內(nèi)壓力、Y管壓力、隆突壓力和肺泡壓力依次降低，而當呼吸機送氣時，呼吸機內(nèi)壓力、Y管壓力、隆突壓力和肺泡壓力依次升高。只有當氣流流率為零時，各個部位的壓力才相同。900C呼吸機的測壓部位在呼吸機內(nèi)，而Newport和Drag呼吸機的測壓部位在Y管。65可編輯課件呼吸機氣道壓力的監(jiān)測和報警設(shè)置呼吸機通過不同部位監(jiān)測氣道壓力峰值壓力峰值壓力是呼吸機送氣過程中的最高壓力。容量控制通氣時，峰值壓力的高低取決于肺順應(yīng)性、氣道阻力、潮氣量、峰值流率和氣流模式。肺順應(yīng)性和氣道阻力類似的情況下，峰值流率越高，峰值壓力越高。一般來說，其它參數(shù)相同的情況下，采用加速氣流時的峰值壓力比其它氣流模式高。

66可編輯課件峰值壓力峰值壓力是呼吸機送氣過程中的最高壓力。66可編輯課件峰值壓力壓力控制通氣時，氣道峰值壓力水平與預設(shè)壓力水平接近。但是，由于壓力控制為減速氣流，吸氣早期為達到預設(shè)壓力水平,呼吸機提供的氣體流率很高，氣道壓力可能略高于預設(shè)水平1～3cmH20。

67可編輯課件峰值壓力壓力控制通氣時，氣道峰值壓力水平與預設(shè)壓力水平接近。平臺壓力平臺壓力為吸氣末屏氣0.5秒（吸氣和呼氣閥均關(guān)閉，氣流為零）時的氣道壓力，與肺泡峰值壓力較為接近。68可編輯課件平臺壓力平臺壓力為吸氣末屏氣0.5秒（吸氣和呼氣閥均關(guān)閉，氣平均壓力平均壓力為整個呼吸周期的平均氣道壓力，可間接反映平均肺泡壓力。由于呼氣阻力多高于吸氣阻力，平均氣道壓力往往低于肺泡平均壓力。

69可編輯課件平均壓力平均壓力為整個呼吸周期的平均氣道壓力，可間接反映平均報警參數(shù)設(shè)置和調(diào)節(jié)容量報警:＊TV;＊MV壓力報警:＊高壓;＊低壓呼吸頻率報警:＊過高;＊過低窒息時間:20秒70可編輯課件報警參數(shù)設(shè)置和調(diào)節(jié)容量報警:70可編輯課件呼吸機參數(shù)的調(diào)整使用機械通氣后,應(yīng)嚴密觀察患者病情變化,根據(jù)呼吸機上的監(jiān)測和報警參數(shù),尤其是測定的動脈血氣結(jié)果及其發(fā)展趨勢來調(diào)整呼吸機參數(shù)。71可編輯課件呼吸機參數(shù)的調(diào)整71可編輯課件為達到并維持ＰａＯ2目標值的呼吸機參數(shù)調(diào)整:嚴重呼吸衰竭機械通氣患者氧合的目標值通常為在ＦｉＯ260%情況下,ＰａＯ260ｍｍＨｇ,ＳａＯ290%;更高的ＰａＯ2和ＳａＯ2常需付出很高的代價。72可編輯課件為達到并維持ＰａＯ2目標值的呼吸機參數(shù)調(diào)整:嚴重呼吸衰竭機械為達到并維持ＰａＯ2目標值的呼吸機參數(shù)調(diào)整:糾正嚴重低氧血癥的措施有:＊增加ＦｉＯ2,盡快糾正嚴重缺氧,使ＰａＯ2和ＳａＯ2達目標值以后,再逐漸降低ＦｉＯ2;＊加用ＰＥＥＰ,從3～5ｃｍＨ2Ｏ開始逐漸增加,直至達目標值;

73可編輯課件為達到并維持ＰａＯ2目標值的呼吸機參數(shù)調(diào)整:糾正嚴重低氧血癥為達到并維持ＰａＯ2目標值的呼吸機參數(shù)調(diào)整:＊延長吸氣時間,增加Ｉ∶Ｅ值,直至反比通氣;＊增加潮氣量;＊降低氧耗(如止驚、退熱、鎮(zhèn)靜等);＊增加氧輸送量(糾正嚴重貧血、休克、心衰及心律失常,增加心輸出量)。74可編輯課件為達到并維持ＰａＯ2目標值的呼吸機參數(shù)調(diào)整:＊延長吸氣為維持恰當ＰａＣＯ2和ｐＨ目標值的呼吸機參數(shù)調(diào)整:對于慢性呼吸性酸中毒患者來說,ＰａＣＯ2只要能降至60ｍｍＨｇ以下,ｐＨ≥7.30,已可認為達目標值。ＰａＣＯ2下降的速度不宜過快,在2～3ｄ內(nèi)使其降至目標值即可,以避免ＣＯ2過快排出,而慢性貯存的碳酸氫鹽來不及排出,致使發(fā)生代謝性堿中毒,或發(fā)生呼吸性堿中毒。75可編輯課件為維持恰當ＰａＣＯ2和ｐＨ目標值的呼吸機參數(shù)調(diào)整:對于慢性呼為維持恰當ＰａＣＯ2和ｐＨ目標值的呼吸機參數(shù)調(diào)整:調(diào)節(jié)ｐＨ和ＰａＣＯ2的最直接的方法是調(diào)整分鐘通氣量,可以在ＶＴ不變情況下,通過調(diào)節(jié)通氣頻率來增加或降低Ｖｍｉｎ;也可在頻率不變情況下改變ＶＴ,或ＶＴ和頻率同時改變。ＰａＣＯ2下降過慢可上調(diào)通氣量,ＰａＣＯ2下降過快可減小通氣量,使ＰａＣＯ2和ｐＨ的變化速度控制在理想水平并最終達目標值。76可編輯課件為維持恰當ＰａＣＯ2和ｐＨ目標值的呼吸機參數(shù)調(diào)整:調(diào)節(jié)ｐＨ和為維持恰當ＰａＣＯ2和ｐＨ目標值的呼吸機參數(shù)調(diào)整:在ＡＲＤＳ、危重型哮喘等實行控制性低通氣時,允許ＰａＣＯ2逐漸增加,但希望增加的速度最好控制在10ｍｍＨｇ/ｈ的水平,以便腎臟能較好地發(fā)揮代償作用,而不致使ｐＨ嚴重降低。在顱腦創(chuàng)傷、顱內(nèi)壓增高的患者實行有意過度通氣時,希望維持ＰａＣＯ2在25～30ｍｍＨｇ之間,以便降低顱內(nèi)壓。這都需要精確地調(diào)整通氣量來達到。77可編輯課件為維持恰當ＰａＣＯ2和ｐＨ目標值的呼吸機參數(shù)調(diào)整:在ＡＲＤＳ為加強患者呼吸機協(xié)調(diào)的呼吸機參數(shù)調(diào)整:患者的自主呼吸與呼吸機的機械呼吸不協(xié)調(diào)甚至對抗,可增加患者的呼吸功耗,增高氣道壓,減少通氣量,并給患者的血流動力學帶來不良影響,增加患者的不適感覺。發(fā)生人機不協(xié)調(diào)的原因很多,總的說來,不外乎兩方面的因素:患者方面的因素和呼吸機方面的因素。78可編輯課件為加強患者呼吸機協(xié)調(diào)的呼吸機參數(shù)調(diào)整:患者的自主呼吸與呼吸為加強患者呼吸機協(xié)調(diào)的呼吸機參數(shù)調(diào)整:從通氣參數(shù)調(diào)整的角度說,改進人機協(xié)調(diào)性的措施有:增加觸發(fā)敏感度或用流量觸發(fā);增加設(shè)置的峰流速、試用不同的吸氣流量波形;試用壓力控制或壓力支持通氣;試用較高或較低的ＶＴ;試用較高或較低的通氣頻率等,79可編輯課件為加強患者呼吸機協(xié)調(diào)的呼吸機參數(shù)調(diào)整:從通氣參數(shù)調(diào)整的角度為加強患者呼吸機協(xié)調(diào)的呼吸機參數(shù)調(diào)整:必要時還可酌情應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑或肌肉松弛劑,但切忌不認真查清原因,盲目地給患者應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑。原則上說,凡能通過呼吸機參數(shù)調(diào)整來改善人機協(xié)調(diào)的,就盡量不用或少用鎮(zhèn)靜劑。80可編輯課件為加強患者呼吸機協(xié)調(diào)的呼吸機參數(shù)調(diào)整:必要時還可酌情應(yīng)用鎮(zhèn)主要內(nèi)容機械通氣工作原理與分類機械通氣模式與功能機械通氣連接方式與選擇機械通氣參數(shù)設(shè)置與調(diào)節(jié)機械通氣應(yīng)用策略81可編輯課件主要內(nèi)容機械通氣工作原理與分類81可編輯課件適應(yīng)癥嚴重通氣不良嚴重換氣障礙神經(jīng)肌肉麻痹心臟手術(shù)后顱內(nèi)壓增高新生兒破傷風使用大劑量鎮(zhèn)靜劑需呼吸支持時窒息、心肺復蘇任何原因的呼吸停止或?qū)⒁Ｖ埂?/p>

82可編輯課件適應(yīng)癥嚴重通氣不良82可編輯課件呼吸機治療的相對禁忌癥

大咯血或嚴重誤吸引起的窒息性呼吸衰竭；伴有肺大泡的呼吸衰竭；張力性氣胸；心肌梗死繼發(fā)的呼吸衰竭。83可編輯課件呼吸機治療的相對禁忌癥

大咯血或嚴重誤吸引起的窒息性呼吸衰竭人機對抗原因病人因素:

＊精神或心理因素;

＊咳嗽,痰液堵塞;

＊發(fā)熱,缺氧,疼痛;

＊中樞性呼吸節(jié)律改變;

＊抽搐,肌肉痙攣84可編輯課件人機對抗原因病人因素:84可編輯課件人機對抗原因機械通氣因素:

＊通氣機同步性能差;

＊觸發(fā)靈敏度設(shè)置不當;

＊管路漏氣致通氣不足85可編輯課件人機對抗原因機械通氣因素:85可編輯課件人機對抗處理找出原因?qū)φ魈幚肀匾獣r鎮(zhèn)靜;肌松86可編輯課件人機對抗處理找出原因?qū)φ魈幚?6可編輯課件撤機前所需滿足的條件1

一般條件：

①引起呼衰的病因緩解或好轉(zhuǎn)，

②停止應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物，

③停止應(yīng)用神經(jīng)肌肉阻滯劑，

④神志正常，

⑤敗血癥或明顯發(fā)熱已控制，

⑥循環(huán)系統(tǒng)功能正常，

⑦呼吸泵功能穩(wěn)定。87可編輯課件撤機前所需滿足的條件1

一般條件：87可編輯課件撤機前所需滿足的條件2肺氣體交換指標：FIO2<0.4和PEEP<5cmH2O時,

＊PaO260mmHg，

＊D(A-aO2)<35mmHg，

＊PaO2/FIO2ratio>200。88可編輯課件撤機前所需滿足的條件2肺氣體交換指標：88可編輯課件撤機前所需滿足的條件3通氣功能：撤機的預期指數(shù)見表89可編輯課件撤機前所需滿足的條件3通氣功能：撤機的預期指數(shù)見表89可編輯脫機困難原因原發(fā)病未糾正出現(xiàn)新的并發(fā)癥90可編輯課件脫機困難原因原發(fā)病未糾正90可編輯課件主要教學內(nèi)容

氣道管理1機械通氣2并發(fā)癥處理

391可編輯課件主要教學內(nèi)容氣道管理1機械通氣2并發(fā)癥處理并發(fā)癥及處理與氣管插管、切開相關(guān)并發(fā)癥呼吸機相關(guān)性肺炎:呼吸機相關(guān)性肺損傷:氣壓傷;容積傷低血壓92可編輯課件并發(fā)癥及處理92可編輯課件建立人工氣道過程中導致局部的并發(fā)癥有：

后鼻道出血，誤吸，鼻竇炎和鼻中隔壞死，牙齒脫落，喉部損傷，周圍臟器損傷：甲狀腺，喉返神經(jīng)大出血，窒息

93可編輯課件建立人工氣道過程中導致局部的并發(fā)癥有：93可編輯課件建立人工氣道后導致局部的并發(fā)癥有：出血和感染，氣管-食管瘺，瘢痕形成，氣管狹窄累及無名動脈出現(xiàn)大出血，等等。

94可編輯課件建立人工氣道后導致局部的并發(fā)癥有：出血和感染，94可編輯課件由此可見，在建立人工氣道的過程中，如何選擇適當管徑的氣管插管，如何確定氣管插管后的位置以及如何避免人工氣道所致的并發(fā)癥，等等，在臨床上也是一個十分重要的環(huán)節(jié)，應(yīng)引起臨床醫(yī)生的重視。95可編輯課件由此可見，在建立人工氣道的過程中，如何選擇適當管徑的氣管插管謝謝！96可編輯課件謝謝！96可編輯課件感謝親觀看此幻燈片，此課件部分內(nèi)容來源于網(wǎng)絡(luò)，如有侵權(quán)請及時聯(lián)系我們刪除，謝謝配合！感謝親觀看此幻燈片，此課件部分內(nèi)容來源于網(wǎng)絡(luò)，機械通氣常用模式

與參數(shù)調(diào)整

ICU

98可編輯課件機械通氣常用模式

與參數(shù)調(diào)整ICU1可編輯課件主要內(nèi)容

氣道管理1機械通氣2并發(fā)癥處理399可編輯課件主要內(nèi)容氣道管理1機械通氣2并發(fā)癥處理氣道管理人工氣道

:氣管插管;氣管切開2.氣管導管的維護（1）保持導管通暢（2）導管保護（3）導管套囊維護:套囊內(nèi)壓＜25mmHg100可編輯課件氣道管理人工氣道:3可編輯課件101可編輯課件4可編輯課件插管的選擇

由于氣道阻力與管徑半徑的4次方成反比關(guān)系，因此成人氣管插管的直徑不應(yīng)小于7mm，直徑8mm最佳。一方面可降低機械通氣時高流速模式對氣道產(chǎn)生的壓力；另一方面可減少撤機過程中患者自主呼吸中額外的呼吸功。102可編輯課件插管的選擇

由于氣道阻力與管徑半徑的4次方成反比關(guān)系，因此成阻力=粘滯性×長度×8∕∏×半徑4103可編輯課件阻力=粘滯性×長度×8∕∏×半徑46可編輯課件氣管插管的位置的判定根據(jù)導管刻度，雙肺聽診及雙側(cè)呼吸動度可確定104可編輯課件氣管插管的位置的判定根據(jù)導管刻度，雙肺聽診及雙側(cè)呼吸動度可氣管插管的位置

有約10%氣管內(nèi)插管的位置不正確，常見太淺（球囊位于聲門附近）或太深（進入一側(cè)主支氣管，以右側(cè)多見），因此，在插管時完全依賴聽診器判定氣管插管的位置并不可靠，需常規(guī)進行床旁胸片來判定插管的位置105可編輯課件氣管插管的位置

有約10%氣管內(nèi)插管的位置不正確，常見太淺（106可編輯課件9可編輯課件主要內(nèi)容

氣道管理1機械通氣

2并發(fā)癥處理3107可編輯課件主要內(nèi)容氣道管理1機械通氣2并發(fā)癥處理機械通氣工作原理與分類機械通氣模式與功能機械通氣連接方式與選擇機械通氣參數(shù)設(shè)置與調(diào)節(jié)機械通氣應(yīng)用策略108可編輯課件機械通氣工作原理與分類11可編輯課件

定義機械通氣是臨床上利用機械輔助通氣的方式，達到維持、改善和糾正患者因諸多原因所致的急/慢性重癥呼吸衰竭（包括通氣衰竭,氧合衰竭，ventilatoryandoxygenationfailure）的一種治療措施。109可編輯課件定義機械通氣是臨床上110可編輯課件13可編輯課件機械通氣的病理生理目的1

機械通氣是危重病患者重要的生命支持手段，其病理生理目的主要包括以下幾個方面：支持肺泡通氣使肺泡通氣量達到正常水平，將動脈二氧化碳分壓水平維持在基本正常的范圍內(nèi)；

＊但對于顱內(nèi)高壓病人，往往需要肺泡通氣量高于正常水平，使動脈二氧化碳水平低于正常，以降低顱內(nèi)高壓；

＊而對于ARDS患者，應(yīng)采用低于正常的肺泡通氣量，實施允許性高碳酸血癥，以達到防止呼吸機相關(guān)肺損傷的目的。

111可編輯課件機械通氣的病理生理目的1

機械通氣是危重病患者重要的生機械通氣的病理生理目的2改善或維持動脈氧合在適當吸入氧濃度的條件下，使動脈血氧飽和度＞90％（相當于動脈氧分壓＞60mmHg）。由于組織氧輸送是由動脈氧分壓、血紅蛋白濃度和心輸出量共同決定的，過分的強調(diào)動脈氧分壓達到正常水平對機體并無益處。

112可編輯課件機械通氣的病理生理目的2改善或維持動脈氧合在適當吸入氧濃度機械通氣的病理生理目的3

維持或增加肺容積吸氣末肺臟的充分膨脹，即維持吸氣末肺容積，可預防和治療肺不張及其相關(guān)的氧合、順應(yīng)性、防御機制異常。通過應(yīng)用呼氣末正壓，維持或增加功能殘氣量，可用于治療術(shù)后低氧血癥和ARDS等。減少呼吸功機械通氣做功使患者呼吸肌肉做功減少，降低呼吸肌氧耗，改善其它重要器官或組織的氧供。113可編輯課件機械通氣的病理生理目的3

維持或增加肺容積吸氣末肺臟的充分機械通氣的臨床目標

糾正低氧血癥通過改善肺泡通氣量、增加功能殘氣量、降低氧耗，可糾正低氧血癥和組織缺氧;糾正急性呼吸性酸中毒糾正嚴重的呼吸性酸中毒，但動脈二氧化碳分壓并非一定要降至正常水平；緩解呼吸窘迫緩解缺氧和二氧化碳潴留引起的呼吸窘迫；防止或改善肺不張；

114可編輯課件機械通氣的臨床目標

糾正低氧血癥通過改善肺泡通氣量、增加功機械通氣的臨床目標防止或改善呼吸肌疲勞；保證鎮(zhèn)靜和肌松劑使用的安全性；減少全身和心肌氧耗；降低顱內(nèi)壓通過控制性的過度通氣，降低顱內(nèi)壓；促進胸壁的穩(wěn)定胸壁完整性受損的情況下，機械通氣可促進胸壁穩(wěn)定，維持通氣和肺的膨脹。115可編輯課件機械通氣的臨床目標防止或改善呼吸肌疲勞；18可編輯課件機械通氣分類1按使用類型:

＊控制性;

＊輔助性按使用途徑:

＊胸外;

＊胸內(nèi):有創(chuàng);無創(chuàng)116可編輯課件機械通氣分類1按使用類型:19可編輯課件機械通氣分類2按吸呼氣相切換方式

＊定壓型:壓力切換＊定容型:容量切換＊定時型:時間切換117可編輯課件機械通氣分類2按吸呼氣相切換方式20可編輯課件機械通氣分類3按通氣頻率＊常頻＊高頻

118可編輯課件機械通氣分類3按通氣頻率21可編輯課件機械通氣分類4按不同的連接方式＊無創(chuàng)＊有創(chuàng)按使用對象＊嬰兒型＊小兒型＊成人型119可編輯課件機械通氣分類4按不同的連接方式22可編輯課件機械通氣工作原理與分類機械通氣模式與功能機械通氣連接方式與選擇機械通氣參數(shù)設(shè)置與調(diào)節(jié)機械通氣應(yīng)用策略120可編輯課件機械通氣工作原理與分類23可編輯課件控制通氣（controlledventilaiotn,CV）CV是指呼吸機完全替代患者的自主呼吸，其呼吸頻率、潮氣量或氣道壓力、吸呼比及吸氣流速均按予設(shè)值進行。該模式通常用于嚴重呼吸抑制、呼吸衰竭或呼吸停止患者。它可最大限度降低呼吸功，而有利于呼吸肌疲勞恢復。121可編輯課件控制通氣（controlledventilaiotn,C控制通氣（controlledventilation，CV）呼吸機完全代替病人的自主呼吸壓力122可編輯課件控制通氣（controlledventilation，CV控制通氣（controlledventilaiotn,CV）但如參數(shù)設(shè)置不當時，常發(fā)生通氣過度或通氣不足，當患者自主呼吸恢復及增強時常發(fā)生人機對抗現(xiàn)象。應(yīng)用CV時間過長，易致呼吸肌萎縮而產(chǎn)生呼吸機依賴，因此，只要情況許可，應(yīng)盡量采用部分通氣支持，而不用完全通氣支持--CV模式。123可編輯課件控制通氣（controlledventilaiotn,C控制通氣（controlledventilaiotn,CV）目前常采用的有容量控制模式（volumecontrol,VC）和壓力控制模式（pressurecontrol,PC）兩種形式。VC是在選擇呼吸機每次給予固定潮氣量的模式下進行通氣，氣道壓力在不同呼吸周期之間都可能不同；PC則是固定每次呼吸周期中吸氣時相的壓力，但因患者氣道阻力的變化，不同呼吸周期之間的潮氣量也存在一定漂移，即潮氣量為不確定參數(shù)。124可編輯課件控制通氣（controlledventilaiotn,C輔助通氣（AssistedventilaitonAV）AV是患者自主吸氣觸發(fā)呼吸機輸氣以輔助通氣。AV為同步部分通氣，呼吸機按預設(shè)潮氣量、頻率及吸呼比進行輸氣。壓力切換型呼吸機提供壓力輔助，而容積切換型則提供容積輔助。AV是最常使用的基本模式，正確使用的關(guān)鍵是預設(shè)好恰當?shù)某睔饬考坝|發(fā)靈敏度。125可編輯課件輔助通氣（AssistedventilaitonAV）2輔助通氣--assistedventilation,AV依靠病人的自主呼吸來觸發(fā)，呼吸機按預設(shè)的參數(shù)提供患者呼吸關(guān)鍵：預設(shè)Vt（P)及trigger要適當126可編輯課件輔助通氣--assistedventilation,AV依★輔助-控制通氣（Assist-controlventilation,

A-CV）A-CV是AV及CV的結(jié)合，患者吸氣負壓觸發(fā)呼吸機輸氣，并決定通氣頻率。當患者無力觸發(fā)或自主呼吸頻率低于機內(nèi)預置頻率時，呼吸機按預設(shè)頻率及潮氣量進行輸氣，即有觸發(fā)時為AV，無觸發(fā)時為CV。大多數(shù)呼吸機A-CV是按容積切換模式設(shè)計的。127可編輯課件★輔助-控制通氣（Assist-controlventil輔助/控制通氣----A/C128可編輯課件輔助/控制通氣----A/C31可編輯課件★同步間歇指令通氣（synchronizedintermittentmandatoryventilation,

SIMV）

SIMV是在設(shè)置合適指令頻率、潮氣量、吸氣時間或流速以及觸發(fā)靈敏度等的基礎(chǔ)上，呼吸機按預設(shè)指令對患者提供正壓通氣，兩次指令之間的呼吸為患者的自主呼吸，而且指令通氣與患者的自主呼吸同步。此模式可依據(jù)病情需要提供從0~100%之間的支持，屬于部分通氣支持。129可編輯課件★同步間歇指令通氣（synchronizedintermi★同步間歇指令通氣（synchronizedintermittentmandatoryventilation,

SIMV）SIMV既保留了自主呼吸功能，又在逐漸降低呼吸機輔助支持的水平，因而有利撤機；既可作為長期通氣支持的方式，也是準備撤機前使用的序貫模式，因此最為常用。130可編輯課件★同步間歇指令通氣（synchronizedintermi同步間歇指令通氣--SIMV131可編輯課件同步間歇指令通氣--SIMV34可編輯課件★壓力支持通氣（pressuresupportventilation

PSV）呼吸機在患者吸氣觸發(fā)后按預設(shè)壓力提供壓力支持，而流速方式、呼吸深度、吸呼比均由患者自行控制。其特點是氣流提供方式與患者自主呼吸力學相協(xié)調(diào)，同步性能良好。PSV可保持患者自主呼吸，僅提供部分通氣支持，可長期使用，常作為撤機前的過度，同SIMV一樣，為最常用的模式之一。132可編輯課件★壓力支持通氣（pressuresupportventi★壓力支持通氣（pressuresupportventilation

PSV）但應(yīng)用PSV需調(diào)整好觸發(fā)靈敏度及壓力支持水平，因在患者氣道阻力增加或肺順應(yīng)性降低時，如不及時改變PSV水平，就會發(fā)生通氣不足。另外，PSV靠觸發(fā)通氣，無觸發(fā)時可發(fā)生窒息，故中樞趨動不足或不穩(wěn)定者，不應(yīng)使用此模式。133可編輯課件★壓力支持通氣（pressuresupportventi壓力支持通氣（PSV）134可編輯課件壓力支持通氣（PSV）37可編輯課件持續(xù)氣道正壓（Continuouspositiveairwaypressure,CPAP）CPAP是在自主呼吸的條件下，在整個呼吸周期內(nèi)在氣道內(nèi)給予一個正壓氣流，使其在吸/呼時相均保持正壓。它優(yōu)點為增加肺泡內(nèi)壓，防止肺泡塌陷，增加功能殘氣，提高氧合，改善肺順應(yīng)性及擴張上氣道。135可編輯課件持續(xù)氣道正壓（Continuouspositiveair持續(xù)氣道正壓--CPAP136可編輯課件持續(xù)氣道正壓--CPAP39可編輯課件雙相氣道正壓（Bi-levelpositiveairwaypressure,BiPAP）BiPAP則是在CPAP的基礎(chǔ)上，在呼/吸時相提供水平不同的高低兩種壓力，通過兩種壓力水平間轉(zhuǎn)換，引起呼吸容量變化，達到輔助通氣目的。這兩種模式在有創(chuàng)和無創(chuàng)通氣的條件下均可實施。137可編輯課件雙相氣道正壓（Bi-levelpositiveairw雙水平氣道正壓通氣

138可編輯課件雙水平氣道正壓通氣41可編輯課件機械通氣的功能PEEP:呼氣末正壓＊增加肺泡內(nèi)壓和功能殘氣量,使肺泡動脈氧分壓差(ＤＡａＯ2)減少,改善通氣/血流(Ｖ·/Ｑ·)比例,有利于氧向血液內(nèi)彌散,增加氧合;＊

對容量和血管外肺水的肺內(nèi)分布產(chǎn)生有利影響＊使萎陷的肺泡復張,并在呼氣末保持肺泡的開放＊

增加肺順應(yīng)性,減少呼吸功。139可編輯課件機械通氣的功能PEEP:呼氣末正壓42可編輯課件

應(yīng)用ＰＥＥＰ的不利影響有:

＊減少回心血量和心輸出量,因而減少重要臟器的血流灌注;

＊增加中心靜脈壓和顱內(nèi)壓。140可編輯課件

機械通氣工作原理與分類機械通氣模式與功能機械通氣連接方式與選擇機械通氣參數(shù)設(shè)置與調(diào)節(jié)機械通氣應(yīng)用策略141可編輯課件機械通氣工作原理與分類44可編輯課件無創(chuàng)連接接口或口含管口鼻面罩鼻罩喉罩142可編輯課件無創(chuàng)連接接口或口含管45可編輯課件有創(chuàng)連接氣管插管經(jīng)鼻經(jīng)口氣管切開143可編輯課件有創(chuàng)連接氣管插管46可編輯課件連接方式的選擇病情急緩程度機械通氣治療時間是否需反復接受機械通氣治療氣道分泌物多寡意識狀況氣道梗阻的部位144可編輯課件連接方式的選擇病情急緩程度47可編輯課件機械通氣工作原理與分類機械通氣模式與功能機械通氣連接方式與選擇機械通氣參數(shù)設(shè)置與調(diào)節(jié)機械通氣應(yīng)用策略145可編輯課件機械通氣工作原理與分類48可編輯課件呼吸機潮氣量的設(shè)置潮氣量的設(shè)定是機械通氣時首先要考慮的問題。容量控制通氣時，潮氣量設(shè)置的目標是保證足夠的通氣，并使患者較為舒適。成人潮氣量一般為5～15ml/kg，目前主張小潮氣量6～8ml/kg。146可編輯課件呼吸機潮氣量的設(shè)置潮氣量的設(shè)定是機械通氣時首先要考慮的問題。呼吸機潮氣量的設(shè)置潮氣量大小的設(shè)定應(yīng)考慮以下因素：胸肺順應(yīng)性、氣道阻力、呼吸機管道的可壓縮容積、氧合狀態(tài)、通氣功能和發(fā)生氣壓傷的危險性。147可編輯課件呼吸機潮氣量的設(shè)置潮氣量大小的設(shè)定應(yīng)考慮以下因素：胸肺順應(yīng)性呼吸機潮氣量的設(shè)置氣壓傷等呼吸機相關(guān)的損傷是機械通氣應(yīng)用不當引起的，潮氣量設(shè)置過程中，為防止發(fā)生氣壓傷，一般要求氣道平臺壓力不超過30cmH2O。對于壓力控制通氣，潮氣量的大小主要決定于預設(shè)的壓力水平、病人的吸氣力量及氣道阻力。一般情況下，潮氣量水平亦不應(yīng)高于8～12ml/kg。148可編輯課件呼吸機潮氣量的設(shè)置氣壓傷等呼吸機相關(guān)的損傷是機械通氣應(yīng)用不當呼吸機機械通氣頻率的設(shè)置設(shè)定呼吸機的機械通氣頻率應(yīng)考慮通氣模式、潮氣量的大小、死腔率、代謝率、動脈血二氧化碳分壓目標水平和患者自主呼吸能力等因素。對于成人，機械通氣頻率可設(shè)置到8～20次/分。對于急慢性限制性通氣功能障礙患者，應(yīng)設(shè)定較高的機械通氣頻率（20次/分或更高）。149可編輯課件呼吸機機械通氣頻率的設(shè)置設(shè)定呼吸機的機械通氣頻率應(yīng)考慮通氣模呼吸機機械通氣頻率的設(shè)置另外，機械通氣頻率的設(shè)置不宜過快，以避免肺內(nèi)氣體閉陷、產(chǎn)生內(nèi)源性呼氣末正壓。一旦產(chǎn)生內(nèi)源性呼氣末正壓，將影響肺通氣/血流，增加患者呼吸功，并使氣壓傷的危險性增加。機械通氣15～30分鐘后，應(yīng)根據(jù)動脈血氧分壓、二氧化碳分壓和pH值，進一部調(diào)整機械通氣頻率。

150可編輯課件呼吸機機械通氣頻率的設(shè)置另外，機械通氣頻率的設(shè)置不宜過快，以呼吸機吸氣流速的設(shè)置

許多呼吸機需要設(shè)定吸氣流速。吸氣流速的設(shè)置應(yīng)注意以下問題：

＊容量控制/輔助通氣時，如患者無自主呼吸，則吸氣流率應(yīng)低于40升/分鐘；如患者有自主呼吸，則理想的吸氣流率應(yīng)恰好滿足病人吸氣峰流的需要。根據(jù)病人吸氣力量的大小和分鐘通氣量，一般將吸氣流率調(diào)至40～100升/分鐘。由于吸氣流率的大小將直接影響患者的呼吸功和人機配合，應(yīng)引起臨床醫(yī)師重視。

＊壓力控制通氣時，吸氣峰值流速是由預設(shè)壓力水平和病人吸氣力量共同決定的，當然，最大吸氣流速受呼吸機性能的限制。151可編輯課件呼吸機吸氣流速的設(shè)置

許多呼吸機需要設(shè)定吸氣流速。吸氣流速的呼吸機吸呼比的設(shè)置機械通氣時，呼吸機吸呼比的設(shè)定應(yīng)考慮機械通氣對患者血流動力學的影響、氧合狀態(tài)、自主呼吸水平等因素。存在自主呼吸的病人，呼吸機輔助呼吸時，呼吸機送氣應(yīng)與病人吸氣相配合，以保證兩者同步。一般吸氣需要0.8～1.2秒，吸呼比為1∶1.5～2。

152可編輯課件呼吸機吸呼比的設(shè)置機械通氣時，呼吸機吸呼比的設(shè)定應(yīng)考慮機械通呼吸機吸呼比的設(shè)置對于控制通氣的患者，一般吸氣時間較長、吸呼比較高，可提高平均氣道壓力，改善氧合。但延長吸氣時間，應(yīng)注意監(jiān)測患者血流動力學的改變。吸氣時間過長，患者不易耐受，往往需要使用鎮(zhèn)靜劑，甚至肌松劑。而且，呼氣時間過短可導致內(nèi)源性呼氣末正壓，加重對循環(huán)的干擾。臨床應(yīng)用中需注意。153可編輯課件呼吸機吸呼比的設(shè)置對于控制通氣的患者，一般吸氣時間較長、吸呼呼吸機氣流模式的設(shè)置許多呼吸機有多種氣流模式可供選擇。常見的氣流模式有減速氣流、加速氣流、方波氣流和正弦波氣流。154可編輯課件呼吸機氣流模式的設(shè)置許多呼吸機有多種氣流模式可供選擇。57可呼吸機氣流模式的設(shè)置氣流模式的選擇只適用于容量控制通氣模式，容量控制通氣中，有關(guān)氣流模式比較的研究較少，從現(xiàn)有資料來看，當潮氣量和吸氣時間/呼吸時間一致的情況下，不同的氣流模式對患者通氣和換氣功能及呼吸功的影響均是類似的。當然，容量控制通氣時，習慣將氣流模式設(shè)定在方波氣流上。壓力控制通氣時，呼吸機均提供減速氣流，使氣道壓力迅速達到設(shè)定的壓力水平。。155可編輯課件呼吸機氣流模式的設(shè)置氣流模式的選擇只適用于容量控制通氣模式，呼吸機吸入氧濃度的設(shè)置

機械通氣時，呼吸機吸人氧濃度的設(shè)置一般取決于動脈氧分壓的目標水平、呼氣末正壓水平、平均氣道壓力和患者血流動力學狀態(tài)。由于吸人高濃度氧可產(chǎn)生氧中毒性肺損傷，一般要求吸人氧濃度低于50％～60％。但是，在吸入氧濃度的選擇上，不但應(yīng)考慮到高濃度氧的肺損傷作用，還應(yīng)考慮氣道和肺泡壓力過高對肺的損傷作用。156可編輯課件呼吸機吸入氧濃度的設(shè)置

機械通氣時，呼吸機吸人氧濃度的設(shè)置一呼吸機吸入氧濃度的設(shè)置對于氧合嚴重障礙的患者，應(yīng)在充分鎮(zhèn)靜肌松、采用適當水平呼氣末正壓的前提下，設(shè)置吸人氧濃度，使動脈氧飽和度＞88％～90％。

157可編輯課件呼吸機吸入氧濃度的設(shè)置對于氧合嚴重障礙的患者，應(yīng)在充分鎮(zhèn)靜肌呼吸機觸發(fā)靈敏度的設(shè)置

目前，呼吸機吸氣觸發(fā)機制有壓力觸發(fā)和流量觸發(fā)兩種。由于呼吸機和人工氣道可產(chǎn)生附加阻力，為減少患者的額外做功，應(yīng)將觸發(fā)靈敏度設(shè)置在較為敏感的水平上。一般情況下，壓力觸發(fā)的觸發(fā)靈敏度設(shè)置在-0.5～-1.5cmH20，而流量觸發(fā)的靈敏度設(shè)置在1～3升/分。158可編輯課件呼吸機觸發(fā)靈敏度的設(shè)置

目前，呼吸機吸氣觸發(fā)機制有壓力觸發(fā)和呼吸機觸發(fā)靈敏度的設(shè)置根據(jù)初步的臨床研究，與壓力觸發(fā)相比，采用流量觸發(fā)能夠進一步降低患者的呼吸功，使患者更為舒適。值得注意的是，觸發(fā)靈敏度設(shè)置過于敏感時，氣道內(nèi)微小的壓力和流量改變即可引起自動觸發(fā)，反而令患者不適。159可編輯課件呼吸機觸發(fā)靈敏度的設(shè)置根據(jù)初步的臨床研究，與壓力觸發(fā)相比，采呼吸機呼氣末正壓的設(shè)置應(yīng)用呼氣末正壓（PEEP）的主要目的是增加肺容積、提高平均氣道壓力、改善氧合。另外，呼氣末正壓還能抵銷內(nèi)源性呼氣末正壓，降低內(nèi)源性呼氣末正壓引起的吸氣觸發(fā)功。但是呼氣末正壓可引起胸腔內(nèi)壓升高，導致靜脈回流減少、左心前負荷降低。160可編輯課件呼吸機呼氣末正壓的設(shè)置應(yīng)用呼氣末正壓（PEEP）的主要目的是呼吸機呼氣末正壓的設(shè)置呼氣末正壓水平的設(shè)置理論上應(yīng)選擇最佳呼氣末正壓，即獲得最大氧輸送的呼氣末正壓水平，臨床上應(yīng)用較為困難。最佳的氧合,最小的循環(huán)干擾161可編輯課件呼吸機呼氣末正壓的設(shè)置呼氣末正壓水平的設(shè)置理論上應(yīng)選擇最佳呼呼吸機氣道壓力的監(jiān)測和報警設(shè)置呼吸機通過不同部位監(jiān)測氣道壓力，其根本目的是監(jiān)測肺泡內(nèi)壓力。常見的測壓部位有呼吸機內(nèi)、Y管處和隆突。測壓部位離肺泡越遠，測定壓力與肺泡壓力的差異就可能越大。當病人吸氣觸發(fā)時，呼吸機內(nèi)壓力、Y管壓力、隆突壓力和肺泡壓力依次降低，而當呼吸機送氣時，呼吸機內(nèi)壓力、Y管壓力、隆突壓力和肺泡壓力依次升高。只有當氣流流率為零時，各個部位的壓力才相同。900C呼吸機的測壓部位在呼吸機內(nèi)，而Newport和Drag呼吸機的測壓部位在Y管。162可編輯課件呼吸機氣道壓力的監(jiān)測和報警設(shè)置呼吸機通過不同部位監(jiān)測氣道壓力峰值壓力峰值壓力是呼吸機送氣過程中的最高壓力。容量控制通氣時，峰值壓力的高低取決于肺順應(yīng)性、氣道阻力、潮氣量、峰值流率和氣流模式。肺順應(yīng)性和氣道阻力類似的情況下，峰值流率越高，峰值壓力越高。一般來說，其它參數(shù)相同的情況下，采用加速氣流時的峰值壓力比其它氣流模式高。

163可編輯課件峰值壓力峰值壓力是呼吸機送氣過程中的最高壓力。66可編輯課件峰值壓力壓力控制通氣時，氣道峰值壓力水平與預設(shè)壓力水平接近。但是，由于壓力控制為減速氣流，吸氣早期為達到預設(shè)壓力水平,呼吸機提供的氣體流率很高，氣道壓力可能略高于預設(shè)水平1～3cmH20。

164可編輯課件峰值壓力壓力控制通氣時，氣道峰值壓力水平與預設(shè)壓力水平接近。平臺壓力平臺壓力為吸氣末屏氣0.5秒（吸氣和呼氣閥均關(guān)閉，氣流為零）時的氣道壓力，與肺泡峰值壓力較為接近。165可編輯課件平臺壓力平臺壓力為吸氣末屏氣0.5秒（吸氣和呼氣閥均關(guān)閉，氣平均壓力平均壓力為整個呼吸周期的平均氣道壓力，可間接反映平均肺泡壓力。由于呼氣阻力多高于吸氣阻力，平均氣道壓力往往低于肺泡平均壓力。

166可編輯課件平均壓力平均壓力為整個呼吸周期的平均氣道壓力，可間接反映平均報警參數(shù)設(shè)置和調(diào)節(jié)容量報警:＊TV;＊MV壓力報警:＊高壓;＊低壓呼吸頻率報警:＊過高;＊過低窒息時間:20秒167可編輯課件報警參數(shù)設(shè)置和調(diào)節(jié)容量報警:70可編輯課件呼吸機參數(shù)的調(diào)整使用機械通氣后,應(yīng)嚴密觀察患者病情變化,根據(jù)呼吸機上的監(jiān)測和報警參數(shù),尤其是測定的動脈血氣結(jié)果及其發(fā)展趨勢來調(diào)整呼吸機參數(shù)。168可編輯課件呼吸機參數(shù)的調(diào)整71可編輯課件為達到并維持ＰａＯ2目標值的呼吸機參數(shù)調(diào)整:嚴重呼吸衰竭機械通氣患者氧合的目標值通常為在ＦｉＯ260%情況下,ＰａＯ260ｍｍＨｇ,ＳａＯ290%;更高的ＰａＯ2和ＳａＯ2常需付出很高的代價。169可編輯課件為達到并維持ＰａＯ2目標值的呼吸機參數(shù)調(diào)整:嚴重呼吸衰竭機械為達到并維持ＰａＯ2目標值的呼吸機參數(shù)調(diào)整:糾正嚴重低氧血癥的措施有:＊增加ＦｉＯ2,盡快糾正嚴重缺氧,使ＰａＯ2和ＳａＯ2達目標值以后,再逐漸降低ＦｉＯ2;＊加用ＰＥＥＰ,從3～5ｃｍＨ2Ｏ開始逐漸增加,直至達目標值;

170可編輯課件為達到并維持ＰａＯ2目標值的呼吸機參數(shù)調(diào)整:糾正嚴重低氧血癥為達到并維持ＰａＯ2目標值的呼吸機參數(shù)調(diào)整:＊延長吸氣時間,增加Ｉ∶Ｅ值,直至反比通氣;＊增加潮氣量;＊降低氧耗(如止驚、退熱、鎮(zhèn)靜等);＊增加氧輸送量(糾正嚴重貧血、休克、心衰及心律失常,增加心輸出量)。171可編輯課件為達到并維持ＰａＯ2目標值的呼吸機參數(shù)調(diào)整:＊延長吸氣為維持恰當ＰａＣＯ2和ｐＨ目標值的呼吸機參數(shù)調(diào)整:對于慢性呼吸性酸中毒患者來說,ＰａＣＯ2只要能降至60ｍｍＨｇ以下,ｐＨ≥7.30,已可認為達目標值。ＰａＣＯ2下降的速度不宜過快,在2～3ｄ內(nèi)使其降至目標值即可,以避免ＣＯ2過快排出,而慢性貯存的碳酸氫鹽來不及排出,致使發(fā)生代謝性堿中毒,或發(fā)生呼吸性堿中毒。172可編輯課件為維持恰當ＰａＣＯ2和ｐＨ目標值的呼吸機參數(shù)調(diào)整:對于慢性呼為維持恰