兒科消化專業(yè) 消化性潰瘍診療課件

消化性潰瘍并消化道出血

消化性潰瘍一、概述：兒童消化性潰瘍發(fā)病率較成年人少得多,但居兒童上消化道疾病的第二位。消化性潰瘍一般指胃和十二指腸的潰瘍。消化性潰瘍病的分類：按部位分：胃潰瘍（GU）、十二指腸潰瘍（DU）食管潰瘍按病因分：原發(fā)性潰瘍、繼發(fā)性潰瘍按病程分：急性潰瘍、慢性潰瘍

二、病因和發(fā)病機(jī)理天平學(xué)說：侵襲因子的增強(qiáng)、防御因子被削弱，平衡被打破。（一）侵襲因子：(1)胃酸乙酰膽堿胃泌素組胺

壁細(xì)胞H+-K+-ATP酶分泌H+到細(xì)胞外

主細(xì)胞胃蛋白酶原胃蛋白酶粘液中糖蛋白、脂蛋白、結(jié)締組織粘液—粘膜屏障破壞(2)胃蛋白酶(3)幽門螺桿菌感染(4)其他（二）防御因子1、粘液-重碳酸鹽屏障2、粘膜屏障（上皮細(xì)胞的完整、細(xì)胞間的緊密連接、上皮細(xì)胞的不斷再生能力）3、前列腺素1）促進(jìn)粘液、重碳酸鹽的分泌2）抑制胃酸分泌3）增加粘膜血液供應(yīng)和蛋白質(zhì)合成天平學(xué)說侵襲因子防御因子胃酸胃蛋白酶粘液-重碳酸鹽屏障前列腺素平衡失調(diào)其他粘膜屏障HP感染三、病理改變部位：十二指腸潰瘍、胃潰瘍數(shù)量：單發(fā)性潰瘍、多發(fā)性潰瘍形態(tài)：典型潰瘍、線形潰瘍、霜斑樣潰瘍胃鏡下分期：活動(dòng)期（厚苔）愈合期（薄苔）瘢痕期（紅色、白色瘢痕）典型潰瘍線形潰瘍霜斑樣潰瘍愈合期（薄苔）瘢痕期（紅色瘢痕）瘢痕期（白色瘢痕）四、臨床表現(xiàn)年齡不同、潰瘍部位和種類不同、臨床表現(xiàn)不同年齡越小癥狀越不典型學(xué)齡期兒童的臨床表現(xiàn)接近成人1、新生兒期繼發(fā)性潰瘍多于原發(fā)性潰瘍,有原發(fā)疾病表現(xiàn)。原發(fā)性潰瘍多發(fā)生于生后2-3天。常常以出血、穿孔等為首發(fā)癥狀。四、臨床表現(xiàn)年齡不同、潰瘍部位和種類不同、臨床表現(xiàn)不同年齡越小癥狀越不典型學(xué)齡期兒童的臨床表現(xiàn)接近成人2、嬰幼兒期（1個(gè)月—3歲）繼發(fā)性潰瘍多于原發(fā)性潰瘍。前者多以出血、穿孔為首發(fā)；后者表現(xiàn)為嘔吐、進(jìn)食少、哭鬧、生長發(fā)育遲緩，也可發(fā)生出血、穿孔。3、學(xué)齡前期、學(xué)齡期以原發(fā)性潰瘍多見、十二指腸潰瘍多于胃潰瘍，當(dāng)然也可發(fā)生繼發(fā)性潰瘍。1）反復(fù)腹痛2）腹痛以外的其他消化道癥狀3）小細(xì)胞低色素性貧血伴大便潛血陽性4）嚴(yán)重者嘔血、便血、穿孔繼發(fā)性潰瘍的特點(diǎn):有基礎(chǔ)疾病表現(xiàn)（嚴(yán)重感染、休克、創(chuàng)傷、大手術(shù)）或藥物史（非甾體類消炎藥、激素等）常缺乏明顯的臨床癥狀，直到發(fā)生出血或穿孔才被發(fā)現(xiàn)多發(fā)性淺表潰瘍伴糜爛、出血無性別差異，死亡率高（10-77%），約半數(shù)需要手術(shù)治療五、并發(fā)癥上消化道出血穿孔幽門梗阻六、診斷繼發(fā)性潰瘍：患嚴(yán)重疾病的兒童（尤其是新生兒、嬰幼兒）或正應(yīng)用非甾體類消炎藥、激素之后出現(xiàn)出血或穿孔表現(xiàn)原發(fā)性潰瘍：1、反復(fù)腹痛和/或其他消化道癥狀，尤其有家族史者

六、診斷原發(fā)性潰瘍：2、不明原因的貧血而大便潛血陽性3、不明原因的嘔血、黑便或穿孔進(jìn)一步檢查：1、兒童胃鏡2、鋇餐檢查3、Hp感染檢測

七、治療目的：緩解癥狀、促進(jìn)愈合、預(yù)防復(fù)發(fā)、防止并發(fā)癥一、一般治療二、藥物治療（一）抑酸劑和抗酸劑：1、H2受體拮抗劑雷尼替丁3-5mg/kg/dq12h(早晚)1-2月西米替丁10-15mg/kg/d分3-4次1-2月七、治療目的：緩解癥狀、促進(jìn)愈合、預(yù)防復(fù)發(fā)、防止并發(fā)癥一、一般治療二、藥物治療（一）抑酸劑和抗酸劑：2、質(zhì)子泵抑制劑（PPI）奧美拉唑（洛賽克）0.6-0.8mg/kg/d清晨頓服2-4周3、抗酸劑：碳酸鈣、氫氧化鋁、氫氧化鎂

（二）粘膜保護(hù)劑1、硫糖鋁：4-8周2、次枸櫞酸鉍鉀6-8mg/kg/dtid4-8周（三）抗Hp治療1、適應(yīng)癥2、概念：根除清除3、需注意的問題

抗HP治療方案1、含鉍劑的三聯(lián)療法（1）標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)療法CBS+Amo+Met6-85015-20mg/kg/d4w4w2w（2）變通方案CBS+CLA+Ful6-8105-10mg/kg/d2w10d10d抗HP治療方案2、不含鉍劑的方案PPI+Amo+CLA2w1w1w消化性潰瘍藥物治療的小結(jié)：一般病例初治病例：H2受體拮抗劑+粘膜保護(hù)劑療程4-8周若伴Hp感染同時(shí)給予根除治療復(fù)發(fā)病例、癥狀嚴(yán)重者、有并發(fā)癥或高危因素、持續(xù)Hp感染：質(zhì)子泵抑制劑+粘膜保護(hù)劑療程4-8周之后采用雷尼替丁或奧美拉唑維持治療1-2年消化道出血主要表現(xiàn)嘔血和/或黑便大出血指失血量超過循環(huán)容量20%急性周圍循環(huán)障礙常見急診病死率高達(dá)8%—13.7%臨床表現(xiàn)取決于失血量、速度、出血前全身狀況。1.嘔血與便血嘔血：表示幽門以上出血鮮紅色或伴血塊：出血量大，速度快?？Х仍鼧?、暗紅色或棕褐色：出血量小(血液+胃酸→正鐵血紅素）臨床表現(xiàn)

黑便表示上消化道出血（Hb中鐵+硫化物→硫化鐵） 大便OB（+）失血量>5ml/日黑便失血量>60ml/日稀糊柏油樣便失血量>100ml/日（出血量多，快亦可見暗紅色甚至鮮紅色）臨床表現(xiàn)2.周圍循環(huán)障礙乏力、頭昏、口渴、惡心、心悸、出汗、尿少或無尿、昏厥、皮膚濕冷呈灰白色或紫灰花斑、脈搏細(xì)速、心動(dòng)過速、心音低鈍、心律不齊、血壓下降、脈壓變窄。臨床表現(xiàn)3.氮質(zhì)血癥腸原性：Hb分解吸收→血尿素氮升高（腸源性氮質(zhì)血癥出現(xiàn)時(shí)間早，24～48h達(dá)高峰，3～4天恢復(fù)正常）；腎前性：出血→周圍循環(huán)衰竭→腎血流量↓、腎小球?yàn)V過率↓→氮質(zhì)血癥(休克糾正后迅速恢復(fù)至正常；腎性：休克持久→腎小管壞死→氮質(zhì)血癥臨床表現(xiàn)4.發(fā)熱腸腔內(nèi)積血,Hb分解產(chǎn)物吸收血容量↓→周圍循環(huán)衰竭→體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙,休克控制后持續(xù)3-5天5.貧血表現(xiàn)正細(xì)胞正色素性貧血診斷6.出血量的估計(jì)（兒童血容量80ml/kg）<血容量10%無明顯癥狀與體征=血容量10~20%脈搏↑肢端偏涼Bp正常~降低脈壓↓=血容量20~25%口渴脈搏↑↑肢端涼尿少Bp↓脈壓↓

診斷

=血容量25~40%口渴煩躁面色灰肢涼發(fā)紺皮膚花紋脈細(xì)速明顯尿少Bp↓>血容量40%神志不清昏厥無尿Bp測不到休克（嬰兒>血容量30%休克）診斷7.判斷出血是否停止繼續(xù)出血跡象(1)反復(fù)嘔血鮮紅色黑便次數(shù)↑質(zhì)稀色暗紅腸鳴音亢進(jìn)(2)補(bǔ)液輸血后血容量未改善或好轉(zhuǎn)后再惡化中心靜脈壓波動(dòng)或穩(wěn)定后又下降診斷(3)紅細(xì)胞、血紅蛋白及紅細(xì)胞壓積持續(xù)下降網(wǎng)織紅細(xì)胞持續(xù)增高(4)補(bǔ)液與尿量足夠，血尿素氮持續(xù)增高。診斷8.急診內(nèi)鏡檢查（出血后24~48h內(nèi)）及時(shí)發(fā)現(xiàn)活動(dòng)性出血，直視下活檢，及時(shí)采取止血措施：噴灑止血藥、激光。治療一.迅速穩(wěn)定生命體征（一）一般急救措施1.臥床休息、保持安靜及呼吸道通暢。2.控制飲食劇烈嘔吐或嚴(yán)重出血禁食，嘔血停止12~24h少量流質(zhì)。無嘔吐者盡早進(jìn)食，飲食中和胃酸，易保持水電解質(zhì)平衡，保持營養(yǎng)，促進(jìn)腸蠕動(dòng)，使積血往下通行。治療3.吸氧、心電監(jiān)護(hù)4.觀察并記錄(1)Bp、T、P、R、尿量。(2)嘔血(3)神志、瞳孔。(4)周圍靜脈充盈及肢體末梢循環(huán)(5)必要時(shí)中心靜脈壓測定（CVP）5.測定血常規(guī)、凝血常規(guī)、肝腎功能及血電解質(zhì)等。治療（二）積極補(bǔ)充血容量活動(dòng)性大出血：晶體液:NS20ml/kg，30分鐘內(nèi)快速靜滴膠體液：血漿10~15ml/Kg，同時(shí)緊急配血，新鮮血球10~15ml/Kg快滴，評估循環(huán)組織灌注情況(心率、血壓、脈搏、毛細(xì)血管再充盈時(shí)間等)。若休克體征持續(xù)存在，再給10ml/Kg，繼續(xù)觀察，如輸血量>40~50ml/Kg，仍不能維持血壓，多需要手術(shù)。

治療輸血指征參考：心律>110次/分收縮壓<90mmHg(12Kpa）血紅蛋白<70/L紅細(xì)胞<3x1012/LCVP調(diào)節(jié)輸液輸血速度和量：CVP<0.49Kpa（<5cmH2O）加速補(bǔ)液CVP>0.98Kpa（>10cmH2O）輸液量過多治療二.實(shí)施治療措施（一）為急診內(nèi)鏡檢查創(chuàng)造條件補(bǔ)充血容量、心電監(jiān)護(hù)。觀察、穩(wěn)定生命體征。插胃管，清除積血及血凝塊。（二）藥物治療1.降低門脈壓的藥物治療（1）血管加壓素及其衍生物收縮內(nèi)臟血管，降低門脈壓及門體側(cè)支血流。垂體后葉素常用量：0.2u/min靜脈滴注無效時(shí)0.4~0.6u/min止血后0.1u/min維持12小時(shí)停藥常與血管擴(kuò)張藥（硝酸甘油，酚妥拉明）合用特利加壓素、合成長效加壓素（半壽期5~10小時(shí)）1~2mg靜脈注射，6小時(shí)1次。12小時(shí)內(nèi)控制出血有效率60%~80%治療(2)生長抑素及其衍生物通過收縮內(nèi)臟血管和可能抑制胰釋放糖素分泌，降低門脈壓，對食管胃底靜脈曲張破裂出血的有效率約70%~90%。施他寧（Stilamin）含14個(gè)氨基酸肽類激素沖擊量250ug+5%GS10ml靜脈慢推>4分鐘維持量3000ug+5%GS500ml靜滴（每小時(shí)3.5ug/kg）治療止血后（一般12~24h），維持治療24~48h，防止再出血。奧曲肽(Octreotide)商品名善得定（Sandostatin）人工合成的八肽生長抑素0.1mg/次靜滴或皮下注射，q8h?；?.1mg首次靜推，之后0.3mg靜滴25ug/h，維持12h。抑制胃酸和胃蛋白酶分泌，促進(jìn)胃粘液分泌，抑制胃腸道蠕動(dòng)，減少胰液、膽汁分泌，減少胃腸道血流量治療（4）擴(kuò)血管藥物 酚妥拉明:直接作用于肝臟門脈血管系的a1受體,使門脈血管擴(kuò)張,門脈壓力下降。硝酸甘油：通常與垂體后葉素聯(lián)合應(yīng)用，因其擴(kuò)張靜脈系統(tǒng)作用較強(qiáng)，對小動(dòng)脈有舒張作用，降低心臟前后負(fù)荷，使門脈血流量減少，門脈壓力下降。治療2.胃內(nèi)灌注止血藥上消化道大出血者最好常規(guī)留置胃管去甲腎上腺素1~2mg加入氫氧化鋁凝膠20ml口服，3~4次/日。或4~8mg加入冰鹽水100ml（4℃），分次口服或胃管內(nèi)注入，保留30分鐘后吸出，重復(fù)數(shù)次。凝血酶2000u+NS5ml胃管內(nèi)注入，每2小時(shí)1次，連續(xù)4次。治療3.糾正出血凝機(jī)制障礙（1）輸新鮮血或成份輸血。（2）立止血（Reptilase）具有凝血激酶及類凝血酶作用，促進(jìn)局部凝血。第1天1Uqd~1UBid靜脈或肌注第2、3天 1Uqd肌注臨床止血率>80%（3）凍干凝血酶原復(fù)合物每次10~20u/kg靜脈滴注，1~2次/日。出血控制后減量，歷時(shí)2~3天。治療4.抑制胃酸分泌和保護(hù)胃粘膜藥物體液及血小板誘導(dǎo)止血需pH>6.0，血凝塊在胃液pH<0.5時(shí)被消化。H2受體拮抗劑：西米替丁每天20~30mg/kg靜滴2次/日，2~3天后改口服治療雷尼替丁每天6~7.5mg/kg制酸↑6倍法莫替丁每天0.8~1.0mg/kg制酸↑20~50倍潰瘍連服6周胃炎4周質(zhì)子泵抑制劑如奧美拉唑每日0.6~0.8mg/kg，清晨頓服，療程4周。治療（三）內(nèi)鏡治療噴灑止血藥去甲腎上腺素8mg加NS100ml凝血酶2000u加NS40ml注射止血止血合劑高滲鹽水（使血管周圍組織水腫壓迫血管）血管鉗夾止血?jiǎng)用}破裂有明顯止血效果電凝或熱凝止血通過電源，局部高溫，使組織蛋白凝固而止血。激光止血應(yīng)用高電脈沖，短時(shí)照射，凝固止血。治療（四）外科手術(shù)治療

病例患兒男，1歲7月。因咳嗽、發(fā)熱4天，排黑便3天，嘔血、面色蒼白1天于2014年6月13日入院?；純?天前受涼后咳嗽、發(fā)熱，最高體溫38.5C，口服強(qiáng)的松、美林滴劑，次日體溫下降，但排黑便，每日2~3次，每次約10~20克，食欲差，今晨嘔吐2次，為咖啡樣液體，反應(yīng)差，面色蒼白體格檢查T37.5