乙肝疫苗接種課件

乙肝疫苗接種特殊人群和有職業(yè)危險(xiǎn)人群的接種張文宏上海華山醫(yī)院乙肝疫苗接種特殊人群和有職業(yè)危險(xiǎn)人群的接種張文宏1WHO建議高危人群接種乙肝疫苗WHO推薦接種疫苗的高危人群包括：嬰幼兒有職業(yè)危險(xiǎn)的人群血透患者使用某些血制品的患者如凝血功能異常的患者與攜帶者有家庭內(nèi)接觸或性接觸者乙肝高發(fā)區(qū)人群…….HepatitisB.WorldHealthOrganization.Departmentofcommunicablediseasessurveillanceandresponse.2019;2:51-52WHO建議高危人群接種乙肝疫苗WHO推薦接種疫苗的高危人群包2Source:NNDSS青少年接種02468101214196719701973197619791982198519881991199420192000年感染人數(shù)/10萬(wàn)人群疫苗上市孕婦篩檢HBsAg職業(yè)安全與健康管理局法規(guī)實(shí)施衛(wèi)生工作人員中發(fā)病率下降靜脈藥癮者中發(fā)病率下降嬰兒接種計(jì)劃實(shí)施美國(guó)經(jīng)驗(yàn)，值得學(xué)習(xí)的幾個(gè)舉措1966-2000Source:NNDSS青少年接種0246810121413醫(yī)務(wù)人員和其它有職業(yè)危險(xiǎn)性的人群接種乙肝疫苗的必要性據(jù)估計(jì)顯示，疫苗接種僅覆蓋了全球范圍20-60%的醫(yī)務(wù)工作者。僅在歐洲，這一人群中每年有：16,500人感染乙型肝炎990人成為慢性攜帶者250人患急性肝炎VanDammeP,Viralhepatitisandliverdisease;2019;710-712醫(yī)務(wù)人員和其它有職業(yè)危險(xiǎn)性的人群接種乙肝疫苗的必要性據(jù)估計(jì)4實(shí)驗(yàn)室和外科醫(yī)務(wù)人員感染乙肝的機(jī)會(huì)最多醫(yī)務(wù)工作者中血清標(biāo)志物陽(yáng)性率有很大的不同，其中實(shí)驗(yàn)室工作者和外科醫(yī)生特別容易感染乙肝葡萄牙醫(yī)院各科室工作人員HBV標(biāo)志物陽(yáng)性率HBV標(biāo)志物陽(yáng)性率（%）MarinhoRT,etal;Journalofclinicalgastroenterology2019;18(4):317-322實(shí)驗(yàn)室和外科醫(yī)務(wù)人員感染乙肝的機(jī)會(huì)最多醫(yī)務(wù)工作者中血清標(biāo)志物5醫(yī)務(wù)人員接種疫苗可有效預(yù)防乙肝目前的疫苗接種率每年可以預(yù)防7500人感染乙肝，但如果所有一線和相關(guān)醫(yī)務(wù)工作者中95%行疫苗接種，則這一數(shù)字將增至20,500人在美國(guó)1985-2019年間，疫苗接種可以有效地使這一人群乙肝相對(duì)危險(xiǎn)性由9%降至0.8%VanDammeP,Viralhepatitisandliverdisease;2019;710-712CDDSurveillanceReport，2000）醫(yī)務(wù)人員接種疫苗可有效預(yù)防乙肝目前的疫苗接種率每年可以預(yù)防76回顧性隊(duì)列研究：醫(yī)務(wù)人員接種在保護(hù)患者方面具有重大意義1992年7月，1位42歲的女性患者在接受胸腺切除術(shù)后，獲得急性乙肝感染一名患有乙肝的胸外科住院醫(yī)生參加了手術(shù)。該醫(yī)生在1991年7月開(kāi)始接受住院醫(yī)生培訓(xùn)，當(dāng)時(shí)醫(yī)院為他提供了乙肝疫苗，但未接種該醫(yī)生在1992年1月出現(xiàn)乏力癥狀，查HBsAg、抗HBcIgM陽(yáng)性，在1992年3月病情緩解而恢復(fù)工作，但未繼續(xù)查HBVM。事件發(fā)生后追查手術(shù)醫(yī)生，發(fā)現(xiàn)該醫(yī)生為慢性攜帶者。即對(duì)此案例進(jìn)行深度研究。回顧性隊(duì)列研究：醫(yī)務(wù)人員接種在保護(hù)患者方面具有重大意義1997追查所有感染患者：共19例/239例追查所有感染患者：共19例/239例8隊(duì)列分析評(píng)估感染途徑隊(duì)列分析評(píng)估感染途徑9院內(nèi)獲得性感染爆發(fā)源的研究：160bp的核心區(qū)基因序列比較院內(nèi)獲得性感染爆發(fā)源的研究：160bp的核心區(qū)基因序列比較10乙肝疫苗接種課件11乙肝疫苗接種課件12HepatitisBvaccinationindicationsMedicalindications:hemodialysispatientsorpatientswhoreceiveclottingfactorconcentrates.Occupationalindications:health-careworkersandpublic-safetyworkerswhohaveexposuretobloodintheworkplace;andpersonsintraininginschoolsofmedicine,dentistry,nursing,laboratorytechnology,andotheralliedhealthprofessions.Behavioralindications:injectiondrugusers;personswithmorethanonesexpartnerduringtheprevious6months;personswitharecentlyacquiredsexuallytransmitteddisease(STD);allclientsinSTDclinics;andmenwhohavesexwithmen.HepatitisBvaccinationindica13HepatitisBvaccinationindicationsOtherindications:householdcontactsandsexpartnersofpersonswithchronichepatitisBvirus(HBV)infection;clientsandstaffmembersofinstitutionsforthedevelopmentallydisabled;inmatesofcorrectionalfacilities;internationaltravelerswhowillbeincountrieswithhighorintermediateprevalenceofchronicHBVinfectionfor>6monthsHepatitisBvaccinationindica14乙肝疫苗的免疫原性的評(píng)估抗乙肝表面抗原抗體（抗HBs）血清轉(zhuǎn)換：血清轉(zhuǎn)換或血清陽(yáng)轉(zhuǎn)是指抗HBs從低于檢測(cè)水平上升至檢測(cè)水平以上；血清保護(hù)是指以放射免疫法測(cè)定；抗體幾何均數(shù)滴度（ＧＭＴ）血清中抗HBs抗體的濃度超過(guò)10mIU/ml，達(dá)到這一抗體濃度，可保護(hù)機(jī)體免于臨床型感染。乙肝疫苗的免疫原性的評(píng)估抗乙肝表面抗原抗體（抗HBs）血清15乙肝疫苗免疫應(yīng)答的類型高應(yīng)答：抗HBs達(dá)到100mIU/ml低應(yīng)答：抗HBs10～99mIU/ML無(wú)應(yīng)答：抗HBs<10mIU/ml 乙肝疫苗免疫應(yīng)答的類型高應(yīng)答：抗HBs達(dá)到100mIU/ml16影響免疫應(yīng)答的因素年齡是最大的影響因素：在年齡>40歲的成人中獲得的保護(hù)率為84％，60歲以上者中則獲得的抗體保護(hù)率僅為75％；其他影響免疫原性及抗體滴度的因素吸煙肥胖（體重指數(shù)）性別（男性）造成免疫低下的基礎(chǔ)疾病影響免疫應(yīng)答的因素年齡是最大的影響因素：在年齡>40歲的成人17影響免疫應(yīng)答的因素對(duì)58所醫(yī)院８５５醫(yī)務(wù)工作者例接受免疫接種者的免疫原性分析Brocaidex=體重/身高(CM)-100ArchInternMed2019;156:2226－31.影響免疫應(yīng)答的因素對(duì)58所醫(yī)院８５５醫(yī)務(wù)工作者例接受免疫接18影響人群對(duì)乙肝疫苗免疫應(yīng)答的因素WoodRC,etal.JAMA.1993Dec22-29;270(24):2935-9研究目的：評(píng)價(jià)接種不同劑量乙肝疫苗的療效和影響抗-HBs產(chǎn)生的因素入選人群：595例醫(yī)療工作者研究設(shè)計(jì)：評(píng)價(jià)指標(biāo)：接種3劑后的6個(gè)月內(nèi)的血清學(xué)檢查低劑量組：426例接種10μg的乙肝疫苗，0、1、6月高劑量組：169例接種20μg的乙肝疫苗，0、1、6月影響人群對(duì)乙肝疫苗免疫應(yīng)答的因素WoodRC,etal19FactorsAssociatedWithLackingAntibodytoHepatitisBSurfaceAntigeninHealthCareWorkersFollowingVaccinationREF：WoodRC,MacDonaldKL,WhiteKE,etal.RiskfactorsforlackofdetectableantibodyfollowinghepatitisBvaccinationofMinnesotahealthcareworkers.JAMA.1993Dec22-29;270(24):2935-9.FactorsAssociatedWithLackin20接種不同劑量乙肝疫苗對(duì)免疫應(yīng)答的影響接種失敗的相對(duì)危險(xiǎn)度（％）354555652530354045吸煙年齡（歲）

體重指數(shù)（BMI）老年人、肥胖、吸煙等人群對(duì)疫苗的應(yīng)答減弱（P<0.05）在這類人群中接種高劑量乙肝疫苗，免疫應(yīng)答的成功率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于低劑量疫苗（P<0.001）WoodRC,etal.JAMA.1993Dec22-29;270(24):2935-9接種不同劑量乙肝疫苗對(duì)免疫應(yīng)答的影響接種失敗的相對(duì)危險(xiǎn)度（％21接種高劑量乙肝疫苗更易產(chǎn)生免疫應(yīng)答WoodRC,etal.JAMA.1993Dec22-29;270(24):2935-9研究結(jié)論：影響對(duì)乙肝疫苗免疫應(yīng)答的因素包括：年齡、吸煙、體重指數(shù)等接種高劑量乙肝疫苗能提高該類人群的免疫應(yīng)答水平接種高劑量乙肝疫苗更易產(chǎn)生免疫應(yīng)答WoodRC,eta22對(duì)無(wú)應(yīng)答者的接種策略：對(duì)“慢反應(yīng)者”有效增加HB疫苗免疫劑量與次數(shù)：無(wú)應(yīng)答患者增加3劑后的應(yīng)答率增加到75%變更接種途徑：改用皮內(nèi)注射，6/7在20周時(shí)出現(xiàn)抗-HBs>100mIU/ml更換疫苗與低劑量白細(xì)胞介素聯(lián)合注射對(duì)無(wú)應(yīng)答者的接種策略：對(duì)“慢反應(yīng)者”有效增加HB疫苗免疫劑量23特殊人群接種乙肝疫苗的要求由于免疫系統(tǒng)受損，一些人群易感染HBV和／或轉(zhuǎn)為攜帶者，如：長(zhǎng)期受血者血液透析者HIV陽(yáng)性者器官移植及癌癥等使用免疫抑制劑患者合并慢性肝病的患者特殊人群接種乙肝疫苗的要求由于免疫系統(tǒng)受損，一些人群易感染H24長(zhǎng)期受血者感染乙肝的途徑目前通過(guò)對(duì)志愿獻(xiàn)血員進(jìn)行篩查，并在生產(chǎn)血制品時(shí)應(yīng)用病毒滅活程序后，因輸血或血制品而感染乙肝者已較罕見(jiàn)由于無(wú)癥狀感染者的暫時(shí)病毒血癥或抗原水平太低以至于未能被發(fā)現(xiàn)，或由于現(xiàn)有的純化手段尚不足以清除血漿中的所有病原體。因此，仍會(huì)導(dǎo)致受血者感染乙肝長(zhǎng)期受血者感染乙肝的途徑目前通過(guò)對(duì)志愿獻(xiàn)血員進(jìn)行篩查，并在生25乙肝疫苗在血友病患者中的應(yīng)用研究目的：評(píng)價(jià)重組酵母乙肝疫苗在血友病患者中的療效入選患者：41例血友病患者研究設(shè)計(jì)：所有患者接種20μg重組酵母乙肝疫苗3劑（0、1、6月）評(píng)價(jià)指標(biāo)：每劑接種后的血清轉(zhuǎn)換、GMTMannucciPM,etal.AmJHematol.1988Dec;29(4):211-4.AssadS,etal.Vaccine.2000;18:57-67血清轉(zhuǎn)換：抗-HBs滴度≥10IU/LGMT：抗-HBs幾何平均滴度乙肝疫苗在血友病患者中的應(yīng)用研究目的：評(píng)價(jià)重組酵母乙肝疫苗在26乙肝疫苗在血友病患者中的應(yīng)用抗-HBs陽(yáng)性的患者比例（％）研究結(jié)果：接種3劑后，98％的患者體內(nèi)產(chǎn)生抗-HBs滴度≥10IU/L，GMT為1096IU/LMannucciPM,etal.AmJHematol.1988Dec;29(4):211-4.AssadS,etal.Vaccine.2000;18:57-67乙肝疫苗在血友病患者中的應(yīng)用抗-HBs陽(yáng)性的患者比例（％）研27高劑量乙肝疫苗可有效保護(hù)血友病患者研究結(jié)論：血友病患者接種高劑量（20μg）重組酵母乙肝疫苗，可產(chǎn)生有效保護(hù)血友病患者接種重組酵母乙肝疫苗后的血清陽(yáng)轉(zhuǎn)的患者比例、抗-Hbs滴度與血源性乙肝疫苗相當(dāng)MannucciPM,etal.AmJHematol.1988Dec;29(4):211-4.AssadS,etal.Vaccine.2000;18:57-67高劑量乙肝疫苗可有效保護(hù)血友病患者研究結(jié)論：Mannucci28乙肝疫苗在地中海貧血患者中的應(yīng)用研究目的：評(píng)價(jià)重組酵母乙肝疫苗在地中海貧血患者患者中的療效入選患者：41例依靠輸血治療的地中海貧血患者＋2例球形紅細(xì)胞增多癥患者研究設(shè)計(jì)：所有患者接種20μg酵母重組乙肝疫苗3劑（0、1、2月或0、1、6月）評(píng)價(jià)指標(biāo)：每劑接種后1個(gè)月的血清轉(zhuǎn)換、抗-HBs滴度GiammancoG,etal.PostgradMedJ.1987;63Suppl2:151-4.AssadS,etal.Vaccine.2000;18:57-67乙肝疫苗在地中海貧血患者中的應(yīng)用研究目的：評(píng)價(jià)重組酵母乙肝疫29乙肝疫苗在地中海貧血患者中的應(yīng)用研究結(jié)果：接種3劑后血清轉(zhuǎn)換達(dá)86％，平均抗-HBs滴度為1800IU/L每劑接種后1個(gè)月血清轉(zhuǎn)換（％）血清轉(zhuǎn)換：抗-HBs滴度≥10IU/LGiammancoG,etal.PostgradMedJ.1987;63Suppl2:151-4.AssadS,etal.Vaccine.2000;18:57-67乙肝疫苗在地中海貧血患者中的應(yīng)用研究結(jié)果：接種3劑后血清轉(zhuǎn)換30地中?；颊呓臃N高劑量乙肝疫苗可產(chǎn)生有效保護(hù)研究結(jié)論：地中?；颊呓臃N高劑量（20μg）重組酵母乙肝疫苗，可產(chǎn)生有效保護(hù)地中?；颊呓臃N重組酵母乙肝疫苗后的血清陽(yáng)轉(zhuǎn)的患者比例、抗-Hbs滴度至少與血源性乙肝疫苗相似GiammancoG,etal.PostgradMedJ.1987;63Suppl2:151-4.AssadS,etal.Vaccine.2000;18:57-67地中?；颊呓臃N高劑量乙肝疫苗可產(chǎn)生有效保護(hù)研究結(jié)論：Giam31中國(guó)血液病患者與疫苗接種狀況中華醫(yī)院感染學(xué)雜志2019年第14卷第3期初診時(shí)肝炎病毒感染率中國(guó)血液病患者與疫苗接種狀況中華醫(yī)院感染學(xué)雜志2019年第132初診后在其治療過(guò)程中輸血后肝炎的發(fā)生率為11．32%丙型肝炎多見(jiàn)，占9．43%輸血后乙型肝炎的發(fā)生率為3．77%。初診后在其治療過(guò)程中輸血后肝炎的發(fā)生率為11．32%33標(biāo)準(zhǔn)接種組(10、5、5g)和加強(qiáng)接種組(10、10、10g)，均按0、1、6個(gè)月程序接種，對(duì)照組不接種。標(biāo)準(zhǔn)接種組(10、5、5g)和加強(qiáng)接種組(10、10、134目前疫苗接種的劑量可能偏低血液病患者接種乙肝疫苗后乙肝表面抗體總的陽(yáng)轉(zhuǎn)率為66.3%,并且70.5%的患者是在接種后1個(gè)月即產(chǎn)生抗體。結(jié)論血液病患者對(duì)乙肝疫苗接種能產(chǎn)生良好的免疫應(yīng)答，乙肝疫苗接種尤其是加強(qiáng)接種方案可作為預(yù)防血液病患者發(fā)生輸血后乙型肝炎的有效措施。目前疫苗接種的劑量可能偏低血液病患者接種乙肝疫苗后乙肝表面抗35血透患者乙肝感染概況在中國(guó)，血透患者的乙肝感染率高達(dá)30％－90％血透患者感染乙肝的渠道多長(zhǎng)期血管通路增加暴露時(shí)間血透患者共用的血透機(jī)及相關(guān)設(shè)備未進(jìn)行消毒已經(jīng)感染乙肝的醫(yī)護(hù)人員受污染的醫(yī)用器械及輔助用品（如紗布等）曹勵(lì)歐.等.診斷學(xué)理論與實(shí)踐.2019;3(5):369-370MMWRRecommRep.2019Apr27;50(RR-5):1-43.血透患者乙肝感染概況在中國(guó)，血透患者的乙肝感染率高達(dá)30％－36國(guó)外對(duì)透析患者接種乙肝疫苗策略的摸索el-ReshaidK,etal.Vaccine.1994;12(3):223-34研究目的：比較不同接種程序?qū)ν肝龌颊叩挠绊懠伴L(zhǎng)期療效入選患者：48例透析患者研究設(shè)計(jì)：評(píng)價(jià)指標(biāo)：每劑接種后1個(gè)月和2年后的血清轉(zhuǎn)換第1組：24例患者接種40μg重組酵母乙肝疫苗，0、1、6月第2組：24例患者接種40μg重組酵母乙肝疫苗，0、1、2、6月RR：隨機(jī)分組國(guó)外對(duì)透析患者接種乙肝疫苗策略的摸索el-ReshaidK37比較血透患者接種不同劑量和次數(shù)的乙肝疫苗高劑量疫苗，效果更好，保護(hù)時(shí)間更長(zhǎng)接種4劑獲得的保護(hù)優(yōu)于3劑el-ReshaidK,etal.Vaccine.1994;12(3):223-34*:P<0.05血析患者對(duì)40ug乙肝疫苗不同接種程序所產(chǎn)生的血清陽(yáng)轉(zhuǎn)率的比較血清轉(zhuǎn)換（％）*比較血透患者接種不同劑量和次數(shù)的乙肝疫苗高劑量疫苗，效果更好38研究結(jié)論：透析患者接種40μg乙肝疫苗，可產(chǎn)生有效保護(hù)2年后，有75％接種4劑的透析患者仍保持有效的抗-HBs滴度推薦血透患者接種加倍劑量乙肝疫苗（40μg）el-ReshaidK,etal.Vaccine.1994;12(3):223-34研究結(jié)論：推薦血透患者接種加倍劑量乙肝疫苗（40μg）el39國(guó)外對(duì)腎衰患者接種疫苗的策略摸索AgarwalSK,etal.JAssocPhysiciansIndia.2019;47(2):183-5輕度：血肌酐平均值為1.5mg％-3.0mg%中度：血肌酐平均值為3.0mg％-6.0mg%重度：血肌酐平均值為>6.0mg%研究目的：比較兩種接種程序?qū)p、中、重度腎衰患者的療效入選患者：117例輕、中、重腎衰患者研究設(shè)計(jì)：評(píng)價(jià)指標(biāo)：最后一劑接種后1個(gè)月的抗-HBs滴度，血清轉(zhuǎn)換R75例腎衰患者接種40μg乙肝疫苗，0、1、6月42例腎衰患者接種40μg乙肝疫苗，0、1、2、6月首劑接種后7個(gè)月國(guó)外對(duì)腎衰患者接種疫苗的策略摸索AgarwalSK,e40比較不同程度腎衰患者接種兩種乙肝疫苗程序的效果不同程度的腎病患者接種3劑和4劑乙肝疫苗的療效比較血清陽(yáng)轉(zhuǎn)（％）AgarwalSK,etal.JAssocPhysiciansIndia.2019;47(2):183-5腎病患者接種乙肝疫苗越早，則獲得保護(hù)更好接種4劑的療效優(yōu)于3劑比較不同程度腎衰患者接種兩種乙肝疫苗程序的效果不同程度的腎病41接種越早，對(duì)腎衰患者保護(hù)越好AgarwalSK,etal.JAssocPhysiciansIndia.2019;47(2):183-5研究結(jié)論：腎衰患者越早接種乙肝疫苗，療效越好腎衰接種40μg乙肝疫苗的療效優(yōu)于3劑接種越早，對(duì)腎衰患者保護(hù)越好AgarwalSK,et42乙肝疫苗接種課件43乙肝疫苗接種課件44CDCrecommendationforhemodialysispatientsusespecialformulationofvaccine(40μg/mL)ortwo20μg/mLdosesadministeredatonebodysite.Vaccinateearlyinthecourseofrenaldisease.AssessantibodytiterstohepatitisBsurfaceantigen(anti-HB)levelsannually.Administeradditionaldosesifanti-HBlevelsdeclineto<10mIU/mL.CDCrecommendationforhemodia45遲遲未對(duì)透析患者進(jìn)行全面接種的理由

60％的血透患者和85％的器官移植患者在接種后不能產(chǎn)生正常的免疫反應(yīng)。預(yù)防血行傳播的一般通用措施，特別是將HBsAg陽(yáng)性患者與HBsAg陰性患者隔離(包括透析室／透析機(jī)器的分隔應(yīng)用)，減少透析器的復(fù)用，使得HBV感染發(fā)生率明顯下降。遲遲未對(duì)透析患者進(jìn)行全面接種的理由

60％的血透患者和85％46血透患者按常規(guī)接種，保護(hù)率低下血透患者的免疫能力低下，按常規(guī)程序接種疫苗后,僅50％-60％的患者產(chǎn)生保護(hù)性抗體

血清保護(hù)率（％）兩組均接受10ug乙肝疫苗，接種時(shí)間為0、1、6月上海第二醫(yī)科大學(xué)附屬仁濟(jì)醫(yī)院腎內(nèi)科.診斷學(xué)理論與實(shí)踐2019年第3卷第5期血透患者按常規(guī)接種，保護(hù)率低下血透患者的免疫能力低下，按常規(guī)47透析患者的基線比較上海第二醫(yī)科大學(xué)附屬仁濟(jì)醫(yī)院腎內(nèi)科.診斷學(xué)理論與實(shí)踐2019年第3卷第5期透析患者的基線比較上海第二醫(yī)科大學(xué)附屬仁濟(jì)醫(yī)院腎內(nèi)科.診斷學(xué)48血透患者抗HBs陽(yáng)轉(zhuǎn)和未陽(yáng)轉(zhuǎn)者各項(xiàng)生化指標(biāo)的比較

血透患者抗HBs陽(yáng)轉(zhuǎn)和未陽(yáng)轉(zhuǎn)者各項(xiàng)生化指標(biāo)的比較

49我國(guó)血透患者的接種策略探討慢性腎功能衰竭的患者免疫能力低下．作血液透析的患者接種疫苗后產(chǎn)生有效表面抗體(抗HBs)的百分率低，國(guó)外報(bào)道3次20g重組疫苗后抗HBs陽(yáng)性率為42％，3次40g的重組疫苗抗HBs的陽(yáng)性率為69％。我國(guó)血透患者接種10g(重組乙肝疫苗)3次(0、1、6月)HBV疫苗后抗HBs陽(yáng)轉(zhuǎn)率為51．7％故我們認(rèn)為我國(guó)血液透析患者需要?jiǎng)┝繎?yīng)大于10g，但是否要與國(guó)外推薦劑量一樣增加為4Og還需進(jìn)一步研究。我國(guó)血透患者的接種策略探討慢性腎功能衰竭的患者免疫能力低下．50HIV陽(yáng)性患者感染乙肝的機(jī)會(huì)增加HBV的傳染性比HIV強(qiáng)100倍HBV與HIV具有相似的傳播方式，因此兩者常發(fā)生聯(lián)合感染HBV與HIV聯(lián)合感染者更易發(fā)展為乙肝慢性攜帶狀態(tài)和出現(xiàn)病毒的高復(fù)制，從而增加了疾病傳播的可能感染HBV的HIV患者預(yù)后較差，他們的存活率降低50％HIV陽(yáng)性患者感染乙肝的機(jī)會(huì)增加HBV的傳染性比HIV強(qiáng)1051影響HIV陽(yáng)性患者對(duì)乙肝疫苗應(yīng)答的因素對(duì)乙肝疫苗的應(yīng)答率受HIV患者體內(nèi)CD4細(xì)胞的數(shù)量和病毒載量影響，因此，接受抗病毒治療的HIV患者接種乙肝疫苗可提高免疫應(yīng)答率由于HIV陽(yáng)性受試者的免疫應(yīng)答比健康受試者差，因此為獲得和維持保護(hù)性抗體水平增加接種劑量或次數(shù)是安全的FonsecaMO,etal.Vaccine.2019;23(22):2902-8.影響HIV陽(yáng)性患者對(duì)乙肝疫苗應(yīng)答的因素對(duì)乙肝疫苗的應(yīng)答率受H52比較標(biāo)準(zhǔn)劑量和加倍劑量的乙肝疫苗在HIV陽(yáng)性患者中的療效研究目的：評(píng)價(jià)HIV陽(yáng)性患者接種加倍劑量乙肝疫苗的療效入選患者：220例HIV陽(yáng)性患者，雙盲，隨機(jī)，對(duì)照研究研究設(shè)計(jì)：結(jié)果評(píng)價(jià)：血清轉(zhuǎn)換FonsecaMO,etal.Vaccine.2019;23(22):2902-8.220例HIV患者110例HIV患者接20μg乙肝疫苗，0、1、6月110例HIV患者接40μg乙肝疫苗，0、1、6月比較標(biāo)準(zhǔn)劑量和加倍劑量的乙肝疫苗在HIV陽(yáng)性患者中的療效研究53比較標(biāo)準(zhǔn)劑量和加倍劑量的乙肝疫苗在HIV陽(yáng)性患者中的療效標(biāo)準(zhǔn)劑量和加倍劑量組患者的血清轉(zhuǎn)換分別為34%和47％（P=0.07）CD4細(xì)胞計(jì)數(shù)≥350個(gè)細(xì)胞/mm3和病毒載量<10,000拷貝/l的患者接種加倍劑量的乙肝疫苗的血清學(xué)應(yīng)答率高于接種標(biāo)準(zhǔn)劑量患者CD4細(xì)胞計(jì)數(shù)低、病毒載量多的患者對(duì)不同劑量乙肝疫苗的應(yīng)答率沒(méi)有明顯差異病毒載量<10,000拷貝/mlCD4細(xì)胞計(jì)數(shù)≥350個(gè)細(xì)胞/mm3**FonsecaMO,etal.Vaccine.2019;23(22):2902-8.接受抗病毒治療后的HIV患者接種不同劑量乙肝疫苗的比較血清轉(zhuǎn)換（％）*接種時(shí)間為0、1、6月*:p=0.01**:p=0.008比較標(biāo)準(zhǔn)劑量和加倍劑量的乙肝疫苗在HIV陽(yáng)性患者中的療效標(biāo)準(zhǔn)54經(jīng)過(guò)抗病毒治療的HIV陽(yáng)性患者接種乙肝疫苗更有效研究結(jié)論：CD4細(xì)胞計(jì)數(shù)≥350個(gè)細(xì)胞/mm3和病毒載量<10,000拷貝/l的HIV陽(yáng)性患者接種加倍劑量的乙肝疫苗的血清學(xué)應(yīng)答率高于標(biāo)準(zhǔn)劑量FonsecaMO,etal.Vaccine.2019;23(22):2902-8.經(jīng)過(guò)抗病毒治療的HIV陽(yáng)性患者接種乙肝疫苗更有效研究結(jié)論：F55器官移植及癌癥等應(yīng)用免疫抑制劑患者免疫應(yīng)答低下器官移植和癌癥患者

通常情況會(huì)存在免疫抑制對(duì)疫苗的免疫反應(yīng)較弱由于應(yīng)用免疫抑制劑，該類患者接種乙肝疫苗后應(yīng)答率很低ChalasaniN,etal;Livertransplantandsurgery2019;4(2):128-132器官移植及癌癥等應(yīng)用免疫抑制劑患者免疫應(yīng)答低下器官移植和癌癥56高劑量乙肝疫苗，提高免疫應(yīng)答率在接受骨髓移植的地中海貧血患者按0、1和6個(gè)月程序接種20μg乙肝疫苗后，獲得的血清保護(hù)率達(dá)到100%乙肝患者接受肝移植后的疫苗接種有爭(zhēng)議LiVoltiS,etal;Bonemarrowtransplantation2019;19:157-160Sanchez-FueyoA,etal;Hepatology2000;31(2):496-501高劑量乙肝疫苗，提高免疫應(yīng)答率在接受骨髓移植的地中海貧血患者57當(dāng)前乙肝患者肝臟移植后HBV再感染的預(yù)防1、國(guó)內(nèi)用法。拉米夫定100mg/d，口服，HBIg400^-800U/d，肌肉注射，連續(xù)1周;后改為HBIg400^-800U/周，連續(xù)1個(gè)月，再改HBIg每2周~1個(gè)月400-800U，連續(xù)2-6個(gè)月;最后每月給予HBIg400-800U,2、國(guó)外用法。術(shù)前拉米夫定150mg/d，術(shù)后第1-7天靜脈注射HBIg10000U/d，然后肌肉注射HBIg10000U/周，連續(xù)3周，以后每3周肌肉注射HBIg10000U，長(zhǎng)期應(yīng)用。有人于術(shù)后第1天起口服拉米夫定150mg/d，術(shù)后第1-7天靜脈注射HBIg10000U/d，連續(xù)6個(gè)月，以后肌肉注射HBIg500U，共18個(gè)月。3、亞太地區(qū)肝病學(xué)家建議用法。對(duì)于HBV引起的急、慢性肝衰竭而在6個(gè)月內(nèi)行肝移植者給予拉米夫定100mg/d，口服，術(shù)后繼續(xù)服用同時(shí)，術(shù)后第1周肌肉注射HBIg400^800U/d，然后每周1次，共1個(gè)月，以后每2周或4周1次，共2-6個(gè)月，最后每月1次，長(zhǎng)期維持。

當(dāng)前乙肝患者肝臟移植后HBV再感染的預(yù)防1、國(guó)內(nèi)用法。拉米夫58HepatitisBImmunoglobulinDiscontinuationFollowedbyHepatitisBVirusVaccination:ANewStrategyintheProphylaxisofHepatitisBVirusRecurrenceAfterLiverransplantation？HEPATOLOGYFebruary2000HepatitisBImmunoglobulinDis59入選病例livertransplantationforconditionsrelatedtononreplicativeHBVinfection(hepatitisBsurfaceantigen[HBsAg]positive,hepatitisBeantigen[HBeAg]negative,andHBVDNAnegative);atleast18monthsofHBIGadministration;noHBVinfectionrecurrence,normalorslightlyalteredlivergraftfunction,andlow-gradeimmunosuppressionatthetimeofvaccination.HEPATOLOGYFebruary2000UniversityofBarcelona,Barcelona,Spain.入選病例livertransplantationfor60患者特征與應(yīng)答患者特征與應(yīng)答61在經(jīng)過(guò)選擇的病例中應(yīng)答率高接受肝移植后的患者于0、1和6個(gè)月接種40μg乙肝疫苗后，82%患者產(chǎn)生了保護(hù)性抗體，可以保證HBV相關(guān)疾病肝移植后停用HBV免疫球蛋白（HBIG）進(jìn)行預(yù)防達(dá)18個(gè)月。在這些患者中，疫苗接種可以避免終生注射HBIG在經(jīng)過(guò)選擇的病例中應(yīng)答率高接受肝移植后的患者于0、1和6個(gè)月62Challenge：really?Fifty-twopatientsonlamivudineprophylaxisatamedianof412days(median,370-2040days)aftertransplantationforchronicHBV-relatedliverdiseasereceivedtwocoursesofanacceleratedscheduleofdouble-doserecombinantHBVvaccine.Beforevaccination,allpatientswereseronegativeforHBsAg,anti-HBsandHBVDNA(byqPCR).Threeintramusculardosesofvaccine(40microgeach)wereadministeredmonthlyandanotheridenticalcoursewasrepeatedafter3months.Lamivudine(100mg/day)wascontinuedthroughoutthestudy.JournalofHepatology43(2019)283–287CentrefortheStudyofLiverDisease,DepartmentofSurgery,TheUniversityofHongKongChallenge：really?Fifty-twopat63似乎不行Afterthefirstcourse,twopatientsdevelopedaweakresponse(anti-HBstitreof12mIU/mL)thatdisappearedrapidly.Oneearlyresponderdevelopedanti-HBs(27mIU/mL)againafterthesecondcoursebuttheotherdidnot.Twootherpatientsdevelopedresponse(anti-HBstitreof17and103mIU/mL,respectively)givinganoverallresponserateof7.7%.Theantibodyleveldeclinedrapidly.Attheendofthestudy,onepatientwhodidnotrespondhaddevelopedviralbreakthroughwhichwastreatedwithadefovirdipivoxiltherapy.CONCLUSIONS:Activeimmunizationwithtwocoursesofdouble-doserecombinantHBVvaccinehaslimitedefficacyinpatientsreceivinglamividineprophylaxisafterlivertransplantation.

似乎不行Afterthefirstcourse,tw64對(duì)患者基線水平的回顧對(duì)患者基線水平的回顧65四例應(yīng)答者的情況四例應(yīng)答者的情況66在HBIg聯(lián)合拉米夫定治療的病人接種doublecourseofdoubledoserecombinantHBVvaccine.Vaccinationhasbeenstarted1monthafterHBIgdiscontinuation,andlamivudine(100mg/day)wasgiventhroughoutthestudy.Thefirstcycleconsistedof0,1-and6-monthschedule,and,innonresponders,secondcycle0,1-,2-monthschedule.Fourteenpatientsincludedintothestudy.Onlyonepatientseroconverted(ananti-HBstitreof37IU/L)afterthefirstcycle.Nootherpatientrespondedtosecondcycle.JViralHepat.2019Mar;12(2):212-5.DepartmentofGastroenterology,EgeUniversityMedicalSchool,Izmir,Turkey在HBIg聯(lián)合拉米夫定治療的病人接種doublecours67結(jié)論當(dāng)前HBIG與核苷類似物仍是預(yù)防乙肝患者肝移植后HBV復(fù)發(fā)的主要手段在合適的患者中進(jìn)行疫苗接種是值得探索的課題結(jié)論當(dāng)前HBIG與核苷類似物仍是預(yù)防乙肝患者肝移植后HBV復(fù)68合并慢性肝病的患者感染乙肝的危害患其它肝病，如酒性肝病、脂肪肝、乙肝外的其他肝炎病毒感染者等感染乙肝的危險(xiǎn)性較高，這些患者如重疊感染HBV,可加重肝臟損害，甚至出現(xiàn)病情惡化。因此，有其他肝病的患者應(yīng)接種乙肝疫苗合并慢性肝病的患者感染乙肝的危害患其它肝病，如酒性肝病、脂肪69丙肝患者感染乙肝的危害據(jù)報(bào)告HBV/HCV同時(shí)感染增加暴發(fā)性肝衰竭的危險(xiǎn)性據(jù)估計(jì)慢性乙肝患者中10-15%有HCV感染。這些患者中HCV是肝臟病變的主要原因，但肝臟病變通常比單獨(dú)HBV感染時(shí)重HBV和HCV雙重感染的患者發(fā)生肝細(xì)胞癌的比例高于單純感染任何一種病毒的患者KoziolDE,HendersonDK,CurrOpininfectDis;1993;6,506丙肝患者感染乙肝的危害據(jù)報(bào)告HBV/HCV同時(shí)感染增加暴發(fā)性70乙肝疫苗在慢性丙肝患者的使用研究目的：評(píng)價(jià)乙肝疫苗在慢性丙肝患者中的安全性、免疫原性及治療效果入選患者：56例慢性丙肝患者，35例健康人研究設(shè)計(jì)：結(jié)果評(píng)價(jià)：試驗(yàn)前和每劑接種后1個(gè)月的血清學(xué)指標(biāo)LeeSD,etal.JMedVirol.2019;59(4):463-8.I組：26例慢性丙肝患者II組：35例健康人III組：30例慢性丙肝患者接種20μg乙肝疫苗，0、1、6月隨機(jī)分組乙肝疫苗在慢性丙肝患者的使用研究目的：評(píng)價(jià)乙肝疫苗在慢性丙肝71乙肝疫苗在慢性丙肝患者中的應(yīng)用首劑接種4個(gè)月后I組患者的血清保護(hù)率與健康人相似接種3劑后I組患者的ALT水平明顯降低血清保護(hù)率（％）時(shí)間（月）健康人HCV患者LeeSD,etal.JMedVirol.2019;59(4):463-8.乙肝疫苗在慢性丙肝患者中的應(yīng)用首劑接種4個(gè)月后I組患者的血72慢性丙肝患者接種乙肝疫苗安全、有效RosmanAS,etal.AmJMed.2019;103(3):217-22研究結(jié)論：慢性丙肝患者接種乙肝疫苗是安全的慢性丙肝患者接種乙肝疫苗產(chǎn)生的保護(hù)與健康人相似接種后，慢性丙肝患者體內(nèi)ALT水平顯著降低慢性丙肝患者接種乙肝疫苗安全、有效RosmanAS,et73總結(jié)乙肝疫苗仍是新生兒以外人群預(yù)防乙肝的最佳方法有職業(yè)危險(xiǎn)的人群與血透、輸血依賴者等高危人群應(yīng)該注射乙肝疫苗研究顯示對(duì)于存在影響乙肝疫苗應(yīng)答率危險(xiǎn)因素的人群應(yīng)加大疫苗接種劑量或者采取加強(qiáng)免疫的策略今后還需加強(qiáng)對(duì)于中國(guó)特殊人群接種乙肝疫苗的研究總結(jié)乙肝疫苗仍是新生兒以外人群預(yù)防乙肝的最佳方法74謝謝謝謝75docin/sanshengshiyuandoc88/sanshenglu

更多精品資源請(qǐng)?jiān)L問(wèn)docin/sanshengshiyuan更多精品76乙肝疫苗接種特殊人群和有職業(yè)危險(xiǎn)人群的接種張文宏上海華山醫(yī)院乙肝疫苗接種特殊人群和有職業(yè)危險(xiǎn)人群的接種張文宏77WHO建議高危人群接種乙肝疫苗WHO推薦接種疫苗的高危人群包括：嬰幼兒有職業(yè)危險(xiǎn)的人群血透患者使用某些血制品的患者如凝血功能異常的患者與攜帶者有家庭內(nèi)接觸或性接觸者乙肝高發(fā)區(qū)人群…….HepatitisB.WorldHealthOrganization.Departmentofcommunicablediseasessurveillanceandresponse.2019;2:51-52WHO建議高危人群接種乙肝疫苗WHO推薦接種疫苗的高危人群包78Source:NNDSS青少年接種02468101214196719701973197619791982198519881991199420192000年感染人數(shù)/10萬(wàn)人群疫苗上市孕婦篩檢HBsAg職業(yè)安全與健康管理局法規(guī)實(shí)施衛(wèi)生工作人員中發(fā)病率下降靜脈藥癮者中發(fā)病率下降嬰兒接種計(jì)劃實(shí)施美國(guó)經(jīng)驗(yàn)，值得學(xué)習(xí)的幾個(gè)舉措1966-2000Source:NNDSS青少年接種02468101214179醫(yī)務(wù)人員和其它有職業(yè)危險(xiǎn)性的人群接種乙肝疫苗的必要性據(jù)估計(jì)顯示，疫苗接種僅覆蓋了全球范圍20-60%的醫(yī)務(wù)工作者。僅在歐洲，這一人群中每年有：16,500人感染乙型肝炎990人成為慢性攜帶者250人患急性肝炎VanDammeP,Viralhepatitisandliverdisease;2019;710-712醫(yī)務(wù)人員和其它有職業(yè)危險(xiǎn)性的人群接種乙肝疫苗的必要性據(jù)估計(jì)80實(shí)驗(yàn)室和外科醫(yī)務(wù)人員感染乙肝的機(jī)會(huì)最多醫(yī)務(wù)工作者中血清標(biāo)志物陽(yáng)性率有很大的不同，其中實(shí)驗(yàn)室工作者和外科醫(yī)生特別容易感染乙肝葡萄牙醫(yī)院各科室工作人員HBV標(biāo)志物陽(yáng)性率HBV標(biāo)志物陽(yáng)性率（%）MarinhoRT,etal;Journalofclinicalgastroenterology2019;18(4):317-322實(shí)驗(yàn)室和外科醫(yī)務(wù)人員感染乙肝的機(jī)會(huì)最多醫(yī)務(wù)工作者中血清標(biāo)志物81醫(yī)務(wù)人員接種疫苗可有效預(yù)防乙肝目前的疫苗接種率每年可以預(yù)防7500人感染乙肝，但如果所有一線和相關(guān)醫(yī)務(wù)工作者中95%行疫苗接種，則這一數(shù)字將增至20,500人在美國(guó)1985-2019年間，疫苗接種可以有效地使這一人群乙肝相對(duì)危險(xiǎn)性由9%降至0.8%VanDammeP,Viralhepatitisandliverdisease;2019;710-712CDDSurveillanceReport，2000）醫(yī)務(wù)人員接種疫苗可有效預(yù)防乙肝目前的疫苗接種率每年可以預(yù)防782回顧性隊(duì)列研究：醫(yī)務(wù)人員接種在保護(hù)患者方面具有重大意義1992年7月，1位42歲的女性患者在接受胸腺切除術(shù)后，獲得急性乙肝感染一名患有乙肝的胸外科住院醫(yī)生參加了手術(shù)。該醫(yī)生在1991年7月開(kāi)始接受住院醫(yī)生培訓(xùn)，當(dāng)時(shí)醫(yī)院為他提供了乙肝疫苗，但未接種該醫(yī)生在1992年1月出現(xiàn)乏力癥狀，查HBsAg、抗HBcIgM陽(yáng)性，在1992年3月病情緩解而恢復(fù)工作，但未繼續(xù)查HBVM。事件發(fā)生后追查手術(shù)醫(yī)生，發(fā)現(xiàn)該醫(yī)生為慢性攜帶者。即對(duì)此案例進(jìn)行深度研究?；仡櫺躁?duì)列研究：醫(yī)務(wù)人員接種在保護(hù)患者方面具有重大意義19983追查所有感染患者：共19例/239例追查所有感染患者：共19例/239例84隊(duì)列分析評(píng)估感染途徑隊(duì)列分析評(píng)估感染途徑85院內(nèi)獲得性感染爆發(fā)源的研究：160bp的核心區(qū)基因序列比較院內(nèi)獲得性感染爆發(fā)源的研究：160bp的核心區(qū)基因序列比較86乙肝疫苗接種課件87乙肝疫苗接種課件88HepatitisBvaccinationindicationsMedicalindications:hemodialysispatientsorpatientswhoreceiveclottingfactorconcentrates.Occupationalindications:health-careworkersandpublic-safetyworkerswhohaveexposuretobloodintheworkplace;andpersonsintraininginschoolsofmedicine,dentistry,nursing,laboratorytechnology,andotheralliedhealthprofessions.Behavioralindications:injectiondrugusers;personswithmorethanonesexpartnerduringtheprevious6months;personswitharecentlyacquiredsexuallytransmitteddisease(STD);allclientsinSTDclinics;andmenwhohavesexwithmen.HepatitisBvaccinationindica89HepatitisBvaccinationindicationsOtherindications:householdcontactsandsexpartnersofpersonswithchronichepatitisBvirus(HBV)infection;clientsandstaffmembersofinstitutionsforthedevelopmentallydisabled;inmatesofcorrectionalfacilities;internationaltravelerswhowillbeincountrieswithhighorintermediateprevalenceofchronicHBVinfectionfor>6monthsHepatitisBvaccinationindica90乙肝疫苗的免疫原性的評(píng)估抗乙肝表面抗原抗體（抗HBs）血清轉(zhuǎn)換：血清轉(zhuǎn)換或血清陽(yáng)轉(zhuǎn)是指抗HBs從低于檢測(cè)水平上升至檢測(cè)水平以上；血清保護(hù)是指以放射免疫法測(cè)定；抗體幾何均數(shù)滴度（ＧＭＴ）血清中抗HBs抗體的濃度超過(guò)10mIU/ml，達(dá)到這一抗體濃度，可保護(hù)機(jī)體免于臨床型感染。乙肝疫苗的免疫原性的評(píng)估抗乙肝表面抗原抗體（抗HBs）血清91乙肝疫苗免疫應(yīng)答的類型高應(yīng)答：抗HBs達(dá)到100mIU/ml低應(yīng)答：抗HBs10～99mIU/ML無(wú)應(yīng)答：抗HBs<10mIU/ml 乙肝疫苗免疫應(yīng)答的類型高應(yīng)答：抗HBs達(dá)到100mIU/ml92影響免疫應(yīng)答的因素年齡是最大的影響因素：在年齡>40歲的成人中獲得的保護(hù)率為84％，60歲以上者中則獲得的抗體保護(hù)率僅為75％；其他影響免疫原性及抗體滴度的因素吸煙肥胖（體重指數(shù)）性別（男性）造成免疫低下的基礎(chǔ)疾病影響免疫應(yīng)答的因素年齡是最大的影響因素：在年齡>40歲的成人93影響免疫應(yīng)答的因素對(duì)58所醫(yī)院８５５醫(yī)務(wù)工作者例接受免疫接種者的免疫原性分析Brocaidex=體重/身高(CM)-100ArchInternMed2019;156:2226－31.影響免疫應(yīng)答的因素對(duì)58所醫(yī)院８５５醫(yī)務(wù)工作者例接受免疫接94影響人群對(duì)乙肝疫苗免疫應(yīng)答的因素WoodRC,etal.JAMA.1993Dec22-29;270(24):2935-9研究目的：評(píng)價(jià)接種不同劑量乙肝疫苗的療效和影響抗-HBs產(chǎn)生的因素入選人群：595例醫(yī)療工作者研究設(shè)計(jì)：評(píng)價(jià)指標(biāo)：接種3劑后的6個(gè)月內(nèi)的血清學(xué)檢查低劑量組：426例接種10μg的乙肝疫苗，0、1、6月高劑量組：169例接種20μg的乙肝疫苗，0、1、6月影響人群對(duì)乙肝疫苗免疫應(yīng)答的因素WoodRC,etal95FactorsAssociatedWithLackingAntibodytoHepatitisBSurfaceAntigeninHealthCareWorkersFollowingVaccinationREF：WoodRC,MacDonaldKL,WhiteKE,etal.RiskfactorsforlackofdetectableantibodyfollowinghepatitisBvaccinationofMinnesotahealthcareworkers.JAMA.1993Dec22-29;270(24):2935-9.FactorsAssociatedWithLackin96接種不同劑量乙肝疫苗對(duì)免疫應(yīng)答的影響接種失敗的相對(duì)危險(xiǎn)度（％）354555652530354045吸煙年齡（歲）

體重指數(shù)（BMI）老年人、肥胖、吸煙等人群對(duì)疫苗的應(yīng)答減弱（P<0.05）在這類人群中接種高劑量乙肝疫苗，免疫應(yīng)答的成功率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于低劑量疫苗（P<0.001）WoodRC,etal.JAMA.1993Dec22-29;270(24):2935-9接種不同劑量乙肝疫苗對(duì)免疫應(yīng)答的影響接種失敗的相對(duì)危險(xiǎn)度（％97接種高劑量乙肝疫苗更易產(chǎn)生免疫應(yīng)答WoodRC,etal.JAMA.1993Dec22-29;270(24):2935-9研究結(jié)論：影響對(duì)乙肝疫苗免疫應(yīng)答的因素包括：年齡、吸煙、體重指數(shù)等接種高劑量乙肝疫苗能提高該類人群的免疫應(yīng)答水平接種高劑量乙肝疫苗更易產(chǎn)生免疫應(yīng)答WoodRC,eta98對(duì)無(wú)應(yīng)答者的接種策略：對(duì)“慢反應(yīng)者”有效增加HB疫苗免疫劑量與次數(shù)：無(wú)應(yīng)答患者增加3劑后的應(yīng)答率增加到75%變更接種途徑：改用皮內(nèi)注射，6/7在20周時(shí)出現(xiàn)抗-HBs>100mIU/ml更換疫苗與低劑量白細(xì)胞介素聯(lián)合注射對(duì)無(wú)應(yīng)答者的接種策略：對(duì)“慢反應(yīng)者”有效增加HB疫苗免疫劑量99特殊人群接種乙肝疫苗的要求由于免疫系統(tǒng)受損，一些人群易感染HBV和／或轉(zhuǎn)為攜帶者，如：長(zhǎng)期受血者血液透析者HIV陽(yáng)性者器官移植及癌癥等使用免疫抑制劑患者合并慢性肝病的患者特殊人群接種乙肝疫苗的要求由于免疫系統(tǒng)受損，一些人群易感染H100長(zhǎng)期受血者感染乙肝的途徑目前通過(guò)對(duì)志愿獻(xiàn)血員進(jìn)行篩查，并在生產(chǎn)血制品時(shí)應(yīng)用病毒滅活程序后，因輸血或血制品而感染乙肝者已較罕見(jiàn)由于無(wú)癥狀感染者的暫時(shí)病毒血癥或抗原水平太低以至于未能被發(fā)現(xiàn)，或由于現(xiàn)有的純化手段尚不足以清除血漿中的所有病原體。因此，仍會(huì)導(dǎo)致受血者感染乙肝長(zhǎng)期受血者感染乙肝的途徑目前通過(guò)對(duì)志愿獻(xiàn)血員進(jìn)行篩查，并在生101乙肝疫苗在血友病患者中的應(yīng)用研究目的：評(píng)價(jià)重組酵母乙肝疫苗在血友病患者中的療效入選患者：41例血友病患者研究設(shè)計(jì)：所有患者接種20μg重組酵母乙肝疫苗3劑（0、1、6月）評(píng)價(jià)指標(biāo)：每劑接種后的血清轉(zhuǎn)換、GMTMannucciPM,etal.AmJHematol.1988Dec;29(4):211-4.AssadS,etal.Vaccine.2000;18:57-67血清轉(zhuǎn)換：抗-HBs滴度≥10IU/LGMT：抗-HBs幾何平均滴度乙肝疫苗在血友病患者中的應(yīng)用研究目的：評(píng)價(jià)重組酵母乙肝疫苗在102乙肝疫苗在血友病患者中的應(yīng)用抗-HBs陽(yáng)性的患者比例（％）研究結(jié)果：接種3劑后，98％的患者體內(nèi)產(chǎn)生抗-HBs滴度≥10IU/L，GMT為1096IU/LMannucciPM,etal.AmJHematol.1988Dec;29(4):211-4.AssadS,etal.Vaccine.2000;18:57-67乙肝疫苗在血友病患者中的應(yīng)用抗-HBs陽(yáng)性的患者比例（％）研103高劑量乙肝疫苗可有效保護(hù)血友病患者研究結(jié)論：血友病患者接種高劑量（20μg）重組酵母乙肝疫苗，可產(chǎn)生有效保護(hù)血友病患者接種重組酵母乙肝疫苗后的血清陽(yáng)轉(zhuǎn)的患者比例、抗-Hbs滴度與血源性乙肝疫苗相當(dāng)MannucciPM,etal.AmJHematol.1988Dec;29(4):211-4.AssadS,etal.Vaccine.2000;18:57-67高劑量乙肝疫苗可有效保護(hù)血友病患者研究結(jié)論：Mannucci104乙肝疫苗在地中海貧血患者中的應(yīng)用研究目的：評(píng)價(jià)重組酵母乙肝疫苗在地中海貧血患者患者中的療效入選患者：41例依靠輸血治療的地中海貧血患者＋2例球形紅細(xì)胞增多癥患者研究設(shè)計(jì)：所有患者接種20μg酵母重組乙肝疫苗3劑（0、1、2月或0、1、6月）評(píng)價(jià)指標(biāo)：每劑接種后1個(gè)月的血清轉(zhuǎn)換、抗-HBs滴度GiammancoG,etal.PostgradMedJ.1987;63Suppl2:151-4.AssadS,etal.Vaccine.2000;18:57-67乙肝疫苗在地中海貧血患者中的應(yīng)用研究目的：評(píng)價(jià)重組酵母乙肝疫105乙肝疫苗在地中海貧血患者中的應(yīng)用研究結(jié)果：接種3劑后血清轉(zhuǎn)換達(dá)86％，平均抗-HBs滴度為1800IU/L每劑接種后1個(gè)月血清轉(zhuǎn)換（％）血清轉(zhuǎn)換：抗-HBs滴度≥10IU/LGiammancoG,etal.PostgradMedJ.1987;63Suppl2:151-4.AssadS,etal.Vaccine.2000;18:57-67乙肝疫苗在地中海貧血患者中的應(yīng)用研究結(jié)果：接種3劑后血清轉(zhuǎn)換106地中海患者接種高劑量乙肝疫苗可產(chǎn)生有效保護(hù)研究結(jié)論：地中?；颊呓臃N高劑量（20μg）重組酵母乙肝疫苗，可產(chǎn)生有效保護(hù)地中海患者接種重組酵母乙肝疫苗后的血清陽(yáng)轉(zhuǎn)的患者比例、抗-Hbs滴度至少與血源性乙肝疫苗相似GiammancoG,etal.PostgradMedJ.1987;63Suppl2:151-4.AssadS,etal.Vaccine.2000;18:57-67地中?；颊呓臃N高劑量乙肝疫苗可產(chǎn)生有效保護(hù)研究結(jié)論：Giam107中國(guó)血液病患者與疫苗接種狀況中華醫(yī)院感染學(xué)雜志2019年第14卷第3期初診時(shí)肝炎病毒感染率中國(guó)血液病患者與疫苗接種狀況中華醫(yī)院感染學(xué)雜志2019年第1108初診后在其治療過(guò)程中輸血后肝炎的發(fā)生率為11．32%丙型肝炎多見(jiàn)，占9．43%輸血后乙型肝炎的發(fā)生率為3．77%。初診后在其治療過(guò)程中輸血后肝炎的發(fā)生率為11．32%109標(biāo)準(zhǔn)接種組(10、5、5g)和加強(qiáng)接種組(10、10、10g)，均按0、1、6個(gè)月程序接種，對(duì)照組不接種。標(biāo)準(zhǔn)接種組(10、5、5g)和加強(qiáng)接種組(10、10、1110目前疫苗接種的劑量可能偏低血液病患者接種乙肝疫苗后乙肝表面抗體總的陽(yáng)轉(zhuǎn)率為66.3%,并且70.5%的患者是在接種后1個(gè)月即產(chǎn)生抗體。結(jié)論血液病患者對(duì)乙肝疫苗接種能產(chǎn)生良好的免疫應(yīng)答，乙肝疫苗接種尤其是加強(qiáng)接種方案可作為預(yù)防血液病患者發(fā)生輸血后乙型肝炎的有效措施。目前疫苗接種的劑量可能偏低血液病患者接種乙肝疫苗后乙肝表面抗111血透患者乙肝感染概況在中國(guó)，血透患者的乙肝感染率高達(dá)30％－90％血透患者感染乙肝的渠道多長(zhǎng)期血管通路增加暴露時(shí)間血透患者共用的血透機(jī)及相關(guān)設(shè)備未進(jìn)行消毒已經(jīng)感染乙肝的醫(yī)護(hù)人員受污染的醫(yī)用器械及輔助用品（如紗布等）曹勵(lì)歐.等.診斷學(xué)理論與實(shí)踐.2019;3(5):369-370MMWRRecommRep.2019Apr27;50(RR-5):1-43.血透患者乙肝感染概況在中國(guó)，血透患者的乙肝感染率高達(dá)30％－112國(guó)外對(duì)透析患者接種乙肝疫苗策略的摸索el-ReshaidK,etal.Vaccine.1994;12(3):223-34研究目的：比較不同接種程序?qū)ν肝龌颊叩挠绊懠伴L(zhǎng)期療效入選患者：48例透析患者研究設(shè)計(jì)：評(píng)價(jià)指標(biāo)：每劑接種后1個(gè)月和2年后的血清轉(zhuǎn)換第1組：24例患者接種40μg重組酵母乙肝疫苗，0、1、6月第2組：24例患者接種40μg重組酵母乙肝疫苗，0、1、2、6月RR：隨機(jī)分組國(guó)外對(duì)透析患者接種乙肝疫苗策略的摸索el-ReshaidK113比較血透患者接種不同劑量和次數(shù)的乙肝疫苗高劑量疫苗，效果更好，保護(hù)時(shí)間更長(zhǎng)接種4劑獲得的保護(hù)優(yōu)于3劑el-ReshaidK,etal.Vaccine.1994;12(3):223-34*:P<0.05血析患者對(duì)40ug乙肝疫苗不同接種程序所產(chǎn)生的血清陽(yáng)轉(zhuǎn)率的比較血清轉(zhuǎn)換（％）*比較血透患者接種不同劑量和次數(shù)的乙肝疫苗高劑量疫苗，效果更好114研究結(jié)論：透析患者接種40μg乙肝疫苗，可產(chǎn)生有效保護(hù)2年后，有75％接種4劑的透析患者仍保持有效的抗-HBs滴度推薦血透患者接種加倍劑量乙肝疫苗（40μg）el-ReshaidK,etal.Vaccine.1994;12(3):223-34研究結(jié)論：推薦血透患者接種加倍劑量乙肝疫苗（40μg）el115國(guó)外對(duì)腎衰患者接種疫苗的策略摸索AgarwalSK,etal.JAssocPhysiciansIndia.2019;47(2):183-5輕度：血肌酐平均值為1.5mg％-3.0mg%中度：血肌酐平均值為3.0mg％-6.0mg%重度：血肌酐平均值為>6.0mg%研究目的：比較兩種接種程序?qū)p、中、重度腎衰患者的療效入選患者：117例輕、中、重腎衰患者研究設(shè)計(jì)：評(píng)價(jià)指標(biāo)：最后一劑接種后1個(gè)月的抗-HBs滴度，血清轉(zhuǎn)換R75例腎衰患者接種40μg乙肝疫苗，0、1、6月42例腎衰患者接種40μg乙肝疫苗，0、1、2、6月首劑接種后7個(gè)月國(guó)外對(duì)腎衰患者接種疫苗的策略摸索AgarwalSK,e116比較不同程度腎衰患者接種兩種乙肝疫苗程序的效果不同程度的腎病患者接種3劑和4劑乙肝疫苗的療效比較血清陽(yáng)轉(zhuǎn)（％）AgarwalSK,etal.JAssocPhysiciansIndia.2019;47(2):183-5腎病患者接種乙肝疫苗越早，則獲得保護(hù)更好接種4劑的療效優(yōu)于3劑比較不同程度腎衰患者接種兩種乙肝疫苗程序的效果不同程度的腎病117接種越早，對(duì)腎衰患者保護(hù)越好AgarwalSK,etal.JAssocPhysiciansIndia.2019;47(2):183-5研究結(jié)論：腎衰患者越早接種乙肝疫苗，療效越好腎衰接種40μg乙肝疫苗的療效優(yōu)于3劑接種越早，對(duì)腎衰患者保護(hù)越好AgarwalSK,et118乙肝疫苗接種課件119乙肝疫苗接種課件120CDCrecommendationforhemodialysispatientsusespecialformulationofvaccine(40μg/mL)ortwo20μg/mLdosesadministeredatonebodysite.Vaccinateearlyinthecourseofrenaldisease.AssessantibodytiterstohepatitisBsurfaceantigen(anti-HB)levelsannually.Administeradditionaldosesifanti-HBlevelsdeclineto<10mIU/mL.CDCrecommendationforhemodia121遲遲未對(duì)透析患者進(jìn)行全面接種的理由

60％的血透患者和85％的器官移植患者在接種后不能產(chǎn)生正常的免疫反應(yīng)。預(yù)防血行傳播的一般通用措施，特別是將HBsAg陽(yáng)性患者與HBsAg陰性患者隔離(包括透析室／透析機(jī)器的分隔應(yīng)用)，減少透析器的復(fù)用，使得HBV感染發(fā)生率明顯下降。遲遲未對(duì)透析患者進(jìn)行全面接種的理由

60％的血透患者和85％122血透患者按常規(guī)接種，保護(hù)率低下血透患者的免疫能力低下，按常規(guī)程序接種疫苗后,僅50％-60％的患者產(chǎn)生保護(hù)性抗體

血清保護(hù)率（％）兩組均接受10ug乙肝疫苗，接種時(shí)間為0、1、6月上海第二醫(yī)科大學(xué)附屬仁濟(jì)醫(yī)院腎內(nèi)科.診斷學(xué)理論與實(shí)踐2019年第3卷第5期血透患者按常規(guī)接種，保護(hù)率低下血透患者的免疫能力低下，按常規(guī)123透析患者的基線比較上海第二醫(yī)科大學(xué)附屬仁濟(jì)醫(yī)院腎內(nèi)科.診斷學(xué)理論與實(shí)踐2019年第3卷第5期透析患者的基線比較上海第二醫(yī)科大學(xué)附屬仁濟(jì)醫(yī)院腎內(nèi)科.診斷學(xué)124血透患者抗HBs陽(yáng)轉(zhuǎn)和未陽(yáng)轉(zhuǎn)者各項(xiàng)生化指標(biāo)的比較

血透患者抗HBs陽(yáng)轉(zhuǎn)和未陽(yáng)轉(zhuǎn)者各項(xiàng)生化指標(biāo)的比較

125我國(guó)血透患者的接種策略探討慢性腎功能衰竭的患者免疫能力低下．作血液透析的患者接種疫苗后產(chǎn)生有效表面抗體(抗HBs)的百分率低，國(guó)外報(bào)道3次20g重組疫苗后抗HBs陽(yáng)性率為42％，3次40g的重組疫苗抗HBs的陽(yáng)性率為69％。我國(guó)血透患者接種10g(重組乙肝疫苗)3次(0、1、6月)HBV疫苗后抗HBs陽(yáng)轉(zhuǎn)率為51．7％故我們認(rèn)為我國(guó)血液透析患者需要?jiǎng)┝繎?yīng)大于10g，但是否要與國(guó)外推薦劑量一樣增加為4Og還需進(jìn)一步研究。我國(guó)血透患者的接種策略探討慢性腎功能衰竭的患者免疫能力低下．126HIV陽(yáng)性患者感染乙肝的機(jī)會(huì)增加HBV的傳染性比HIV強(qiáng)100倍HBV與HIV具有相似的傳播方式，因此兩者常發(fā)生聯(lián)合感染HBV與HIV聯(lián)合感染者更易發(fā)展為乙肝慢性攜帶狀態(tài)和出現(xiàn)病毒的高復(fù)制，從而增加了疾病傳播的可能感染HBV的HIV患者預(yù)后較差，他們的存活率降低50％HIV陽(yáng)性患者感染乙肝的機(jī)會(huì)增加HBV的傳染性比HIV強(qiáng)10127影響HIV陽(yáng)性患者對(duì)乙肝疫苗應(yīng)答的因素對(duì)乙肝疫苗的應(yīng)答率受HIV患者體內(nèi)CD4細(xì)胞的數(shù)量和病毒載量影響，因此，接受抗病毒治療的HIV患者接種乙肝疫苗可提高免疫應(yīng)答率由于HIV陽(yáng)性受試者的免疫應(yīng)答比健康受試者差，因此為獲得和維持保護(hù)性抗體水平增加接種劑量或次數(shù)是安全的FonsecaMO,etal.Vaccine.2019;23(22):2902-8.影響HIV陽(yáng)性患者對(duì)乙肝疫苗應(yīng)答的因素對(duì)乙肝疫苗的應(yīng)答率受H128比較標(biāo)準(zhǔn)劑量和加倍劑量的乙肝疫苗在HIV陽(yáng)性患者中的療效研究目的：評(píng)價(jià)HIV陽(yáng)性患者接種加倍劑量乙肝疫苗的療效入選患者：220例HIV陽(yáng)性患者，雙盲，隨機(jī)，對(duì)照研究研究設(shè)計(jì)：結(jié)果評(píng)價(jià)：血清轉(zhuǎn)換FonsecaMO,etal.Vaccine.2019;23(22):2902-8.220例HIV患者110例HIV患者接20μg乙肝疫苗，0、1、6月110例HIV患者接40μg乙肝疫苗，0、1、6月比較標(biāo)準(zhǔn)劑量和加倍劑量的乙肝疫苗在HIV陽(yáng)性患者中的療效研究129比較標(biāo)準(zhǔn)劑量和加倍劑量的乙肝疫苗在HIV陽(yáng)性患者中的療效標(biāo)準(zhǔn)劑量和加倍劑量組患者的血清轉(zhuǎn)換分別為34%和47％（P=0.07）CD4細(xì)胞計(jì)數(shù)≥350個(gè)細(xì)胞/mm3和病毒載量<10,000拷貝/l的患者接種加倍劑量的乙肝疫苗的血清學(xué)應(yīng)答率高于接種標(biāo)準(zhǔn)劑量患者CD4細(xì)胞計(jì)數(shù)低、病毒載量多的患者對(duì)不同劑量乙肝疫苗的應(yīng)答率沒(méi)有明顯差異病毒載量<10,000拷貝/mlCD4細(xì)胞計(jì)數(shù)≥350個(gè)細(xì)胞/mm3**FonsecaMO,etal.Vaccine.2019;23(22):2902-8.接受抗病毒治療后的HIV患者接種不同劑量乙肝疫苗的比較血清轉(zhuǎn)換（％）*接種時(shí)間為0、1、6月*:p=0.01**:p=0.008比較標(biāo)準(zhǔn)劑量和加倍劑量的乙肝疫苗在HIV陽(yáng)性患者中的療效標(biāo)準(zhǔn)130經(jīng)過(guò)抗病毒治療的HIV陽(yáng)性患者接種乙肝疫苗更有效研究結(jié)論：CD4細(xì)胞計(jì)數(shù)≥350個(gè)細(xì)胞/mm3和病毒載量<10,000拷貝/l的HIV陽(yáng)性患者接種加倍劑量的乙肝疫苗的血清學(xué)應(yīng)答率高于標(biāo)準(zhǔn)劑量FonsecaMO,etal.Vaccine.2019;23(22):2902-8.經(jīng)過(guò)抗病毒治療的HIV陽(yáng)性患者接種乙肝疫苗更有效研究結(jié)論：F131器官移植及癌癥等應(yīng)用免疫抑制劑患者免疫應(yīng)答低下器官移植和癌癥患者

通常情況會(huì)存在免疫抑制對(duì)疫苗的免疫反應(yīng)較弱由于應(yīng)用免疫抑制劑，該類患者接種乙肝疫苗后應(yīng)答率很低ChalasaniN,etal;Livertransplantandsurgery2019;4(2):128-132器官移植及癌癥等應(yīng)用免疫抑制劑患者免疫應(yīng)答低下器官移植和癌癥132高劑量乙肝疫苗，提高免疫應(yīng)答率在接受骨髓移植的地中海貧血患者按0、1和6個(gè)月程序接種20μg乙肝疫苗后，獲得的血清保護(hù)率達(dá)到100%乙肝患者接受肝移植后的疫苗接種有爭(zhēng)議LiVoltiS,etal;Bonemarrowtransplantation2019;19:157-160Sanchez-FueyoA,etal;Hepatology2000;31(2):496-501高劑量乙肝疫苗，提高免疫應(yīng)答率在接受骨髓移植的地中海貧血患者133當(dāng)前乙肝患者肝臟移植后HBV再感染的預(yù)防1、國(guó)內(nèi)用法。拉米夫定100mg/d，口服，H