臨床倫理決策與衛(wèi)生法1課件

臨床倫理決策與衛(wèi)生法

（一）

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院社會(huì)醫(yī)學(xué)與全科醫(yī)學(xué)研究中心

臨床倫理決策與衛(wèi)生法

（一）浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院1

臨床倫理決策的基礎(chǔ)第一講臨床倫理決策的基礎(chǔ)第一講2一、臨床倫理與醫(yī)學(xué)法律（一）關(guān)注倫理問(wèn)題倫理學(xué)是醫(yī)療政策和法律制定的基礎(chǔ)；倫理學(xué)是醫(yī)療活動(dòng)和醫(yī)療行為的指南。

一、臨床倫理與醫(yī)學(xué)法律（一）關(guān)注倫理問(wèn)題3○行為所致的倫理問(wèn)題○技術(shù)所致的倫理問(wèn)題○經(jīng)濟(jì)所致的倫理問(wèn)題

醫(yī)學(xué)中所有的倫理問(wèn)題都與法律相聯(lián)系，往往是醫(yī)學(xué)法律問(wèn)題的先導(dǎo)和基礎(chǔ)?！鹦袨樗碌膫惱韱?wèn)題4臨床倫理學(xué)：臨床倫理學(xué)就其性質(zhì)而言，是醫(yī)學(xué)的一種實(shí)踐和方法，是對(duì)診療過(guò)程中產(chǎn)生的道德問(wèn)題進(jìn)辨別、分析和處理的思維和技巧。較完善的臨床醫(yī)學(xué)應(yīng)該是一門(mén)倫理醫(yī)學(xué)。臨床倫理判斷來(lái)自于對(duì)特定情況下各種事實(shí)、意見(jiàn)和環(huán)境的了解及對(duì)他們倫理重要性的估計(jì)。其基本任務(wù)就是在特定環(huán)境下對(duì)特定病人選擇最佳的臨床治療方案。臨床倫理學(xué)：臨床倫理學(xué)就其性質(zhì)而言，是5（二）醫(yī)學(xué)倫理與衛(wèi)生法的關(guān)系醫(yī)學(xué)倫理規(guī)范和衛(wèi)生法律規(guī)范都是調(diào)整人們醫(yī)療行為的準(zhǔn)則，它們的共同使命就是調(diào)整醫(yī)療衛(wèi)生人際關(guān)系、維護(hù)醫(yī)療秩序和人民群眾健康利益。（二）醫(yī)學(xué)倫理與衛(wèi)生法的關(guān)系醫(yī)學(xué)倫理6聯(lián)系：1.醫(yī)學(xué)倫理學(xué)是衛(wèi)生法學(xué)的重要基礎(chǔ)；法理同一，醫(yī)學(xué)倫理學(xué)研究的問(wèn)題也是衛(wèi)生法關(guān)注的問(wèn)題；2.醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的不少準(zhǔn)則往往是法律的理想，經(jīng)過(guò)努力而上升為法律；3.具體的醫(yī)學(xué)倫理準(zhǔn)則本身是法律的依據(jù)。如技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、技術(shù)應(yīng)用規(guī)則等；4.衛(wèi)生法與醫(yī)學(xué)倫理是兩個(gè)不同層面的有機(jī)聯(lián)系衛(wèi)生法是硬倫理，醫(yī)學(xué)倫理是軟法律；5.法律是醫(yī)療衛(wèi)生政策和行為實(shí)施的保障。聯(lián)系：7區(qū)別

1、在表現(xiàn)形式上不同。衛(wèi)生法是擁有立法權(quán)的國(guó)家機(jī)關(guān)依法定程序制定的，有強(qiáng)制的法律約束力；醫(yī)學(xué)倫理學(xué)則無(wú)法律強(qiáng)制約束力。2、在調(diào)整范圍上不同。醫(yī)學(xué)倫理學(xué)調(diào)整的范圍更寬。即違反倫理道德的行為不一定受到衛(wèi)生法的制裁。3、在實(shí)施手段上不同。衛(wèi)生法以國(guó)家強(qiáng)制力保障實(shí)施，如監(jiān)督、追究法律責(zé)任等；醫(yī)學(xué)倫理靠社會(huì)輿論，靠傳統(tǒng)習(xí)俗，靠每個(gè)人的內(nèi)心信念來(lái)實(shí)現(xiàn)。區(qū)別8二、臨床醫(yī)學(xué)倫理決策的基礎(chǔ)（一）醫(yī)患關(guān)系的問(wèn)題醫(yī)患關(guān)系是醫(yī)學(xué)倫理學(xué)、醫(yī)學(xué)社會(huì)學(xué)、醫(yī)學(xué)心理學(xué)和醫(yī)療衛(wèi)生法學(xué)共同研究的問(wèn)題。二、臨床醫(yī)學(xué)倫理決策的基礎(chǔ)（一）醫(yī)患關(guān)系的問(wèn)題9醫(yī)患關(guān)系趨勢(shì)：

WTO、醫(yī)療體制改革以及醫(yī)療民主化的進(jìn)程，使醫(yī)患關(guān)系呈現(xiàn)新的趨勢(shì)：

1、更強(qiáng)調(diào)經(jīng)濟(jì)關(guān)系；2、注重高新技術(shù)化的作用；3、服務(wù)和需求的多元化；4、心理需求的變化；5、民主和自主權(quán)意識(shí)提升；6、法律化。醫(yī)患關(guān)系趨勢(shì)：10醫(yī)患關(guān)系特點(diǎn)：

醫(yī)生是掌握醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)知識(shí)和技能的專(zhuān)業(yè)人員，當(dāng)病人求醫(yī)時(shí)就與之進(jìn)入了一種專(zhuān)業(yè)的關(guān)系，即醫(yī)患關(guān)系，它有以下兩大特點(diǎn)：1、在醫(yī)患關(guān)系中病人處于脆弱和依賴(lài)的地位（生病的弱勢(shì)、醫(yī)學(xué)知識(shí)的缺弱、判斷與監(jiān)督的無(wú)能等）；2、病人的求醫(yī)行為隱含著對(duì)醫(yī)生技術(shù)和人品的信任（朋友式的、非陌生人間的關(guān)系）；

醫(yī)患關(guān)系特點(diǎn)：11

我常常提醒自己，不要因?yàn)樽约菏轻t(yī)生，就僅僅站在醫(yī)生這個(gè)角度看問(wèn)題，也希望200萬(wàn)執(zhí)業(yè)醫(yī)生都能做到自律，希望我們醫(yī)院的院長(zhǎng)管理好自己的醫(yī)務(wù)人員?！蟠罂页３Ｌ嵝炎约?，不要因?yàn)樽约菏轻t(yī)生，就僅僅站12

醫(yī)生對(duì)病人生命和健康肩負(fù)神圣的義務(wù)和重大的責(zé)任。醫(yī)生要在品格上、行為上和技術(shù)做到值得病人的信任和托付。醫(yī)生對(duì)病人生命和健康肩負(fù)神圣的義務(wù)13信托關(guān)系與契約關(guān)系醫(yī)生始終把病人的利益放在首位，而不能把與病人利益相沖突的內(nèi)容放在首位，這是基于職業(yè)的信任。醫(yī)患關(guān)系是兩個(gè)具有獨(dú)立人格的人自愿發(fā)生的關(guān)系，這種關(guān)系帶有契約的性質(zhì)。契約關(guān)系就是一種法律關(guān)系。契約的基礎(chǔ)是醫(yī)患間的信任。信托關(guān)系與契約關(guān)系醫(yī)生始終把病人的利14

醫(yī)患契約關(guān)系是醫(yī)務(wù)人員（醫(yī)院）與病人雙方對(duì)有關(guān)病人的醫(yī)療問(wèn)題達(dá)成的一種約定，即醫(yī)患之間確立、變更、終止醫(yī)療民事權(quán)利和義務(wù)的協(xié)議或諾言，也稱(chēng)合同關(guān)系。①雙方皆為獨(dú)立人格的人，但決策能力有差異；②雙方有不同的價(jià)值和信念、不同的利益和目標(biāo)；③是自愿的關(guān)系，可隨雙方意愿而中止；④行仁性。病人具有就有關(guān)自己醫(yī)療問(wèn)題作出決定的權(quán)利。醫(yī)患契約關(guān)系是醫(yī)務(wù)人員（醫(yī)院）與15（二）醫(yī)學(xué)倫理的決策理論與原則1.道義論：

對(duì)一個(gè)行動(dòng)的評(píng)價(jià)，是看它是否符合還是違反公認(rèn)的倫理原則。即一個(gè)行為或原則是對(duì)是錯(cuò)，不決定于行動(dòng)或原則實(shí)行的后果，而決定于行動(dòng)和原則本身的性質(zhì)。（二）醫(yī)學(xué)倫理的決策理論與原則1.道義論：16道義論與義務(wù)論道義論總是與義務(wù)論聯(lián)系在一起的。道義論是根據(jù)人們?cè)陂L(zhǎng)期醫(yī)療實(shí)踐中形成的對(duì)某類(lèi)醫(yī)療行為普遍認(rèn)同和遵守與否的價(jià)值判斷。應(yīng)該做就是有“義務(wù)”去做；不應(yīng)該做就是“禁止”去做；可做可不做就是“允許”去做。

職業(yè)義務(wù)法律義務(wù)道義論與義務(wù)論172、后果論

認(rèn)為一個(gè)行動(dòng)或一條原則是對(duì)是錯(cuò)，決定于它的后果能否帶來(lái)最大的利和最小的弊。后果論要求應(yīng)用效益原則來(lái)考慮行為的合理性，故也稱(chēng)效益論。

2、后果論18

后果論或效益論只應(yīng)用于規(guī)則或原則上，不應(yīng)用于具體行動(dòng)上。即我們衡量后果不是去衡量某一具體行動(dòng)的后果，而是衡量堅(jiān)持或是破壞某一倫理原則的后果。

道義論與后果論達(dá)成一致后果論或效益論只應(yīng)用于規(guī)則或原則上19

3、原則

下述四個(gè)原則既體現(xiàn)醫(yī)學(xué)的本性要求，也能夠帶來(lái)最大的效益。

1、有利原則2、尊重原則3、公正原則4、互助原則

3、原則20（三）臨床倫理決策及要素

任何臨床醫(yī)療的決策、決定和選擇，都是醫(yī)學(xué)判斷和倫理判斷的綜合結(jié)果。做出好的醫(yī)療選擇需要臨床判斷，也需要倫理價(jià)值的判斷。樂(lè)觀并有信心、有能力處置臨床倫理問(wèn)題的醫(yī)生才有可能為病人提供最好的治療和最人性化的服務(wù)。（三）臨床倫理決策及要素21臨床醫(yī)生決策的一般過(guò)程：

1、對(duì)病人的病情作出合理診斷；2、告知病情和可能的治療選擇；3、提出醫(yī)生認(rèn)為的最佳行動(dòng)方案；4、充分考慮和尊重病人意見(jiàn)，落實(shí)診療措施。

臨床判斷和決定需要根據(jù)事實(shí)，也受價(jià)值影響。臨床醫(yī)生決策的一般過(guò)程：22臨床醫(yī)療的目的

1、恢復(fù)健康；2、緩解癥狀（身體的和心理的）；3、恢復(fù)機(jī)能；4、搶救和延長(zhǎng)生命；5、就病情和預(yù)后提供咨詢(xún)；6、在治療過(guò)程中避免給病人帶來(lái)傷害。

倫理學(xué)的考慮總是從估量治療病人的目的開(kāi)始的。臨床醫(yī)療的目的23臨床倫理決策要素1、疾病的性質(zhì)；2、病人的意愿和選擇；3、生命的質(zhì)量；4、外部的社會(huì)經(jīng)濟(jì)等因素。臨床倫理決策要素241、疾病的性質(zhì)：

臨床醫(yī)學(xué)是“一門(mén)具有不確定性的學(xué)科和一門(mén)具有蓋然性的藝術(shù)”，臨床醫(yī)生技能的成熟表現(xiàn)在面臨不確定性時(shí)也能作出好的決策。

1、疾病的性質(zhì)：25

基于有利于病人的倫理原則，應(yīng)當(dāng)弄清疾病的性質(zhì)，以明確治療目的。①急性?。嚎蛇_(dá)到大多數(shù)的醫(yī)學(xué)目的。

②不治之癥：拖延死亡、減輕癥狀、維持有限功能。醫(yī)患對(duì)此的期望值不能太高。死亡是這類(lèi)疾病及其并發(fā)癥的最后結(jié)果。重要的是確定病人屬于“不治之癥”；及時(shí)向病人及家屬說(shuō)明和解釋?zhuān)怀浞挚紤]病人的意愿。③慢性?。邯?dú)立、自由生活、減少醫(yī)療干預(yù)。與病人進(jìn)行充分的交流、協(xié)商和討論是必要的。基于有利于病人的倫理原則，應(yīng)當(dāng)弄26

2、病人的意愿和選擇

病人的意愿在未來(lái)的臨床醫(yī)療和臨床倫理決策中越來(lái)越重要的因素。重視病人的意愿基于尊重病人自主的原則。病人的意愿的實(shí)現(xiàn)和滿(mǎn)足取決于①醫(yī)生向他的病人提供有關(guān)病情的信息；②病人對(duì)這些信息的理解。

病人暫時(shí)失去行為能力；病人從無(wú)或永久失去行為能力時(shí)。

2、病人的意愿和選擇27

3、生命的質(zhì)量

診療的實(shí)踐旨在改善病人的生命質(zhì)量。對(duì)生命質(zhì)量的考慮基于有利原則和后果論。對(duì)生命質(zhì)量的理解包括①一個(gè)人對(duì)自身的狀況感到滿(mǎn)足——自我評(píng)價(jià)；②旁觀者對(duì)某個(gè)人的生活感受所作的評(píng)價(jià)。

3、生命的質(zhì)量28

臨終生命質(zhì)量的三個(gè)層次:

①質(zhì)量低下：身心健康、心理健康和社會(huì)交往存在嚴(yán)重缺陷；②最低限度質(zhì)量：指一段身體狀況惡化到不能恢復(fù)，病人與他人的交往嚴(yán)重受損；③低于最低限度質(zhì)量：身體極端失能，完全喪失感覺(jué)和智力活動(dòng)能力。

生命質(zhì)量的考慮和討論往往發(fā)生在必須作出是否繼續(xù)生命維持措施的倫理決策時(shí)。臨終生命質(zhì)量的三個(gè)層次:①質(zhì)量低下：294、外部因素——社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素

在臨床倫理決策中，考慮社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素是基于公正和互助原則以及后果論。

在下述情況，社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素往往對(duì)臨床決策起重要作用：

●很可能達(dá)不到治療目的；●不知道且不可能知道病人的意見(jiàn)；●病人的生命質(zhì)量在最低限度以下；

●對(duì)他人的負(fù)擔(dān)不能忍受。4、外部因素——社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素在臨床倫理決策中30社會(huì)經(jīng)濟(jì)方面的因素包括以下問(wèn)題：

①家庭、社區(qū)的作用：醫(yī)生應(yīng)十分注意征求和傾聽(tīng)病人家庭成員的意見(jiàn)。但決不可忽視病人的意愿。②醫(yī)療費(fèi)用：以醫(yī)療適應(yīng)癥、病人意愿、保證醫(yī)療質(zhì)量為前提。有質(zhì)量的醫(yī)療包括節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用。③稀有資源分配。有限資源的分配、相爭(zhēng)的治療要求都需要倫理學(xué)的公正。④法律。臨床倫理決策的一切都應(yīng)在醫(yī)療法律法規(guī)的框架范圍內(nèi)進(jìn)行。社會(huì)經(jīng)濟(jì)方面的因素包括以下問(wèn)題：31臨床倫理決策的基本順序：病人選擇

?醫(yī)學(xué)指征?生命質(zhì)量

?外在因素臨床倫理決策的基本順序：32第二講

醫(yī)療改革與病人權(quán)利維護(hù)第二講醫(yī)療改革與病人權(quán)利維護(hù)33一、需要一場(chǎng)病人權(quán)利運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)界淡漠的病人權(quán)利意識(shí)醫(yī)療侵權(quán)損害的案例與日俱增醫(yī)療的技術(shù)要素與人道要素醫(yī)療關(guān)系的契約與信托一、需要一場(chǎng)病人權(quán)利運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)界淡漠的病人權(quán)利意識(shí)34

醫(yī)學(xué)界對(duì)病人權(quán)利的淡漠意識(shí)

醫(yī)學(xué)界對(duì)病人權(quán)利意識(shí)的淡漠，其表現(xiàn)一是醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)務(wù)人員根本意識(shí)不到，或根本忽視、否認(rèn)病人在醫(yī)療中應(yīng)該享有的合理的權(quán)利；二是對(duì)已達(dá)成共識(shí)的一些病人的權(quán)利醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)務(wù)人員往往不懂得如何去維護(hù)，甚至有意侵害。大量的醫(yī)療事故和糾紛是責(zé)任所致。醫(yī)學(xué)界對(duì)病人權(quán)利的淡漠意識(shí)35醫(yī)療侵權(quán)損害的案例與日俱增（CCTV近年醫(yī)療糾紛案報(bào)導(dǎo)）1．新聞?wù){(diào)查醫(yī)學(xué)博士盜眼球?yàn)橐浦?．新聞?wù){(diào)查左腎未探及3．新聞?wù){(diào)查七米帳單4．新聞?wù){(diào)查生命的留言5．今日說(shuō)法醫(yī)療鑒定該由誰(shuí)來(lái)做6．今日說(shuō)法近視手術(shù)引起的風(fēng)波醫(yī)療侵權(quán)損害的案例與日俱增（CCTV近年醫(yī)療糾紛案報(bào)導(dǎo)）36CCTV近年醫(yī)療糾紛案報(bào)導(dǎo)7．今日說(shuō)法龍鳳胎8．今日說(shuō)法我有艾滋病嗎9．今日說(shuō)法B超，是否該相信你10.今日說(shuō)法無(wú)名女人的死亡11.今日說(shuō)法醫(yī)院丟嬰案12.焦點(diǎn)訪(fǎng)談

信封里的真相CCTV近年醫(yī)療糾紛案報(bào)導(dǎo)37CCTV近年醫(yī)療糾紛案報(bào)導(dǎo)13.新聞?wù){(diào)查死亡請(qǐng)求14.新聞?wù){(diào)查鑒定的困惑15.社會(huì)經(jīng)緯三歲幼童的生命留言16.新聞?wù){(diào)查藥品回扣內(nèi)幕27.社會(huì)經(jīng)緯被玷污的白衣天使

CCTV近年醫(yī)療糾紛案報(bào)導(dǎo)38醫(yī)療的技術(shù)要素與人道要素醫(yī)學(xué)是運(yùn)用醫(yī)學(xué)知識(shí)、技術(shù)解決人的健康問(wèn)題，因此必須同時(shí)具備技術(shù)要素和人道要素。由于現(xiàn)代先進(jìn)科學(xué)技術(shù)引入醫(yī)學(xué)，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的技術(shù)因素在經(jīng)濟(jì)的誘導(dǎo)刺激下大大膨脹，而人道要素在新的社會(huì)轉(zhuǎn)型中沒(méi)能得到相應(yīng)的改善，兩者出現(xiàn)了失衡的狀態(tài)。醫(yī)療的技術(shù)要素與人道要素39醫(yī)療關(guān)系的契約與信托性質(zhì)醫(yī)患關(guān)系是一種契約合同關(guān)系，是一種服務(wù)與消費(fèi)的關(guān)系。這種契約消費(fèi)關(guān)系不僅是經(jīng)濟(jì)關(guān)系，不是陌生人間的關(guān)系，而是建立在相互信任基礎(chǔ)上的信托關(guān)系。病人作為消費(fèi)者，有權(quán)要求享受與他的支付相當(dāng)?shù)募夹g(shù)含量的服務(wù)和與被尊重、被關(guān)注、要求知情保密等內(nèi)容的人道含量的服務(wù)。有權(quán)對(duì)技術(shù)欺詐與道德短缺進(jìn)行追究。病人不僅是選民、是納稅人，還是消費(fèi)者。

醫(yī)療關(guān)系的契約與信托性質(zhì)40浙江省實(shí)施《消法》辦法醫(yī)患關(guān)系首次納入新實(shí)施辦法，在全國(guó)第一次明確了患者是消費(fèi)者。

1.知情權(quán)問(wèn)題2.隱私權(quán)問(wèn)題3.醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)清單4.醫(yī)療損害民事責(zé)任5.法律適用問(wèn)題6.舉證責(zé)任問(wèn)題浙江省實(shí)施《消法》辦法醫(yī)41醫(yī)院是不是經(jīng)營(yíng)者？

⑴、醫(yī)院體制的多樣化已使醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)性日漸突出，醫(yī)院以醫(yī)療方式獲得利潤(rùn)的特征已充分體現(xiàn)。管理醫(yī)院就是經(jīng)營(yíng)醫(yī)院⑵、行政劃分的非營(yíng)利性醫(yī)院也具經(jīng)營(yíng)或營(yíng)利的性質(zhì)；福利性、公益性行業(yè)也有經(jīng)營(yíng)成分。⑶、法律上的營(yíng)利性的判定在于是否收費(fèi)，醫(yī)院是法律上的營(yíng)利單位。低于成本收費(fèi)問(wèn)題。

⑷、醫(yī)院特需服務(wù)、藥品、檢驗(yàn)、大型醫(yī)療儀器設(shè)備的成本收費(fèi)。醫(yī)院是不是經(jīng)營(yíng)者？42“消法”是否適用于醫(yī)療服務(wù)？《消法》的目的在于保護(hù)弱者。病人始終是醫(yī)患關(guān)系中的弱者，病人的弱勢(shì)地位表現(xiàn)在醫(yī)療服務(wù)之中，也更突出地表現(xiàn)在發(fā)生醫(yī)患糾紛之后。真正承擔(dān)醫(yī)療高風(fēng)險(xiǎn)的是患者?；颊哂米约旱纳眢w承擔(dān)著所有的醫(yī)療結(jié)果和風(fēng)險(xiǎn)，法律沒(méi)有理由不保護(hù)處于弱勢(shì)地位的患者群體。所有行業(yè)，尤其是特殊行業(yè)都存在高風(fēng)險(xiǎn)。不能認(rèn)為有高風(fēng)險(xiǎn)就可以不考慮病人的感受和病人的利益。“消法”是否適用于醫(yī)療服務(wù)？43

⑴、服務(wù)和經(jīng)營(yíng)是消費(fèi)關(guān)系中的兩種不同形式。醫(yī)療同時(shí)具備這兩種形式。⑵、健康消費(fèi)是公民生活中的最大消費(fèi)，是每個(gè)人的必須消費(fèi)。⑶、公益性和福利性并不是確定醫(yī)療是否存在消費(fèi)關(guān)系的決定性要素。任何體制下的醫(yī)院都具有公益和福利的性質(zhì)，都要擔(dān)當(dāng)公益的義務(wù)。⑷、商品交換中的自愿、公平原則不能簡(jiǎn)單套用于醫(yī)療服務(wù)之中。它是對(duì)商品的質(zhì)量和價(jià)格的雙向承諾。

醫(yī)院和醫(yī)生不能選病人，或拒絕求醫(yī)病人。⑴、服務(wù)和經(jīng)營(yíng)是消費(fèi)關(guān)系中44二、病人的權(quán)利

（一）病人權(quán)利的基本問(wèn)題1、病人權(quán)利的含義

病人的權(quán)利是指在醫(yī)療中病人享有法律上認(rèn)可和倫理學(xué)可辨護(hù)的要求和利益。即一個(gè)病人在醫(yī)療中的合理合法的要求和利益。①只要構(gòu)成權(quán)利，就應(yīng)該享受，且不容侵犯。②道德權(quán)利與法律權(quán)利的聯(lián)系

二、病人的權(quán)利（一）病人權(quán)利的基本問(wèn)題45

2、病人權(quán)利的沖突病人權(quán)利在臨床有時(shí)不能實(shí)現(xiàn)有兩大原因：一是由于醫(yī)療單位和醫(yī)務(wù)人員的工作目的與病人合理要求不能完全疊合。二是病人權(quán)利與其他方面存在沖突。（1）病人某種權(quán)利與病人另一權(quán)利間沖突；（2）病人的權(quán)利與其他人權(quán)利間的沖突；（3）病人的權(quán)利與社會(huì)公眾權(quán)利間的沖突。

2、病人權(quán)利的沖突46

3、病人權(quán)利沖突的解決一般將病人權(quán)利沖突的各方按輕重緩急排隊(duì)，確定哪一權(quán)利更重要的先后次序。其標(biāo)準(zhǔn)：（1）當(dāng)事人或決策人的價(jià)值觀念（2）權(quán)衡不同的處理可能帶來(lái)的積極或消極的后果，然后采取積極后果最大、消極后果最小的方針。3、病人權(quán)利沖突的解決47（二）病人權(quán)利內(nèi)容1、病人的醫(yī)療權(quán)：宏觀上指公民的生命健康權(quán)和醫(yī)療權(quán)；微觀上僅指一個(gè)病人進(jìn)入醫(yī)療關(guān)系后擁有的特定醫(yī)療權(quán)。（1）病人有獲得他的疾病所必需的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)的權(quán)利。超出病情的要求不能成為病人的權(quán)利；（2）病人有獲得尊重人的醫(yī)療服務(wù)的權(quán)利；（3）病人有獲得公正的醫(yī)療服務(wù)的權(quán)利；（4）病人有獲得費(fèi)用節(jié)省的醫(yī)療服務(wù)的權(quán)利；（5）病人有拒絕治療的權(quán)利。（二）病人權(quán)利內(nèi)容48

2、病人自主權(quán)

病人自主權(quán)是指具有行為能力，并處于醫(yī)療關(guān)系中的病人，在醫(yī)患交流后，經(jīng)過(guò)深思熟慮，就有關(guān)自己疾病和健康問(wèn)題作出合乎理性和自身價(jià)值觀的決定，并據(jù)此采取負(fù)責(zé)的行為。（1）病人有行為能力；（2）病人必須處于醫(yī)療關(guān)系之中；（3）充分的醫(yī)患交流；（4）理性的判斷和負(fù)責(zé)的決定。3、知情同意權(quán)4、隱私與保密權(quán)2、病人自主權(quán)495、其他

生命權(quán)健康權(quán)人身權(quán)姓名權(quán)肖像權(quán)平等醫(yī)療權(quán)疾病認(rèn)知權(quán)服務(wù)選擇權(quán)名譽(yù)權(quán)監(jiān)督權(quán)文件查閱權(quán)求償權(quán)免責(zé)權(quán)請(qǐng)求回避權(quán)5、其他50特殊病人的權(quán)利問(wèn)題

1．精神病人的權(quán)利精神病人權(quán)利，首先是其尊嚴(yán)和人格被尊重的權(quán)利。是第一位的道德要求。精神病人享有的醫(yī)療權(quán)與一般病人是等同的，是無(wú)條件的。

2．艾滋病人的權(quán)利艾滋病病人迫切需要的權(quán)利就是被尊重的權(quán)利。尊重原則是對(duì)待艾滋病人的首要原則。真正把他們作為一個(gè)人來(lái)尊重，而不歧視他們，尊重他們作為一個(gè)公民的合法權(quán)益。特殊病人的權(quán)利問(wèn)題51四、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的義務(wù)

1.診療義務(wù)

是指醫(yī)師根據(jù)患者的要約，運(yùn)用醫(yī)學(xué)知識(shí)和技術(shù)，正確地診斷患者的患的疾病，并施發(fā)適當(dāng)?shù)闹委?。這里所說(shuō)的診療是指廣義上的診療，包括診斷、治療、麻醉、手術(shù)、輸血等具體的診療過(guò)程。2.

保存病歷的義務(wù)

3.轉(zhuǎn)診義務(wù)四、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的義務(wù)524.為取得患者有效承諾的說(shuō)明義務(wù)是指醫(yī)務(wù)人員為取得患者將對(duì)其實(shí)施的具有嚴(yán)重侵襲后果的醫(yī)療法律行為的有效同意，而對(duì)該醫(yī)療法律行為有關(guān)事項(xiàng)進(jìn)行說(shuō)明的義務(wù)。5.附隨義務(wù)醫(yī)療契約中的附隨義務(wù)有：醫(yī)療危險(xiǎn)注意義務(wù)；②療養(yǎng)康復(fù)指導(dǎo)的說(shuō)明義務(wù)；③保密義務(wù)。6.醫(yī)方有先行給付服務(wù)義務(wù)和強(qiáng)制診療義務(wù)。4.為取得患者有效承諾的說(shuō)明義務(wù)是指醫(yī)務(wù)人員53醫(yī)療危險(xiǎn)注意義務(wù)醫(yī)療危險(xiǎn)注意義務(wù)指醫(yī)療過(guò)程中的一種法定義務(wù)，是確保醫(yī)療法律行為合法性的重要依據(jù)之一。沒(méi)有重視和履行醫(yī)療危險(xiǎn)注意義務(wù)則易導(dǎo)致過(guò)失行為。醫(yī)療危險(xiǎn)注意義務(wù)包括一般注意義務(wù)和特殊注意義務(wù)。醫(yī)療危險(xiǎn)注意義務(wù)54

1.一般注意義務(wù)，又稱(chēng)善意注意義務(wù)。指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中對(duì)患者的生命與健康利益的高度責(zé)任心，對(duì)患者的人格尊重，對(duì)醫(yī)療服務(wù)工作的敬業(yè)、忠誠(chéng)和技能追求上的精益求精。

2.特殊注意義務(wù)，是指在具體的醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中，醫(yī)務(wù)人員對(duì)每一環(huán)節(jié)的醫(yī)療法律行為的具體要求。尤其對(duì)于患者所發(fā)生的疾病以及疾病、治療所引起生命健康上的危險(xiǎn)性，具有預(yù)見(jiàn)和防止的義務(wù)，也即高度危險(xiǎn)注意的義務(wù)。1.一般注意義務(wù)，又稱(chēng)善意注意義務(wù)。指醫(yī)務(wù)人員55第三講知情選擇權(quán)的倫理與法律第三講知情選擇權(quán)的倫理與法律56一、知情選擇權(quán)的范圍（內(nèi)容）1、知情權(quán)①對(duì)自身疾??；②診治情況；③診療文件和費(fèi)用；④醫(yī)院的規(guī)章；⑤臨床試驗(yàn)有關(guān)知情權(quán)；⑥醫(yī)療糾紛處理的有關(guān)知情權(quán)；⑦知情的代理。知情權(quán)就是病人（家屬）就有關(guān)涉及自己醫(yī)療、醫(yī)患關(guān)系和健康過(guò)程中有知曉、了解的權(quán)利。這是社會(huì)道德和法律賦予病人的權(quán)利。2、選醫(yī)權(quán)①選醫(yī)院；②選醫(yī)鑒會(huì)成員；③選醫(yī)務(wù)人員。一、知情選擇權(quán)的范圍（內(nèi)容）1、知情權(quán)573、決定權(quán)與同意權(quán)知情同意就是指為病人提供其做出醫(yī)療決定或研究決定所必需的足夠信息，并在此基礎(chǔ)上由病人作出的承諾。（1）臨床診療（2）特殊治療或意外的（3）試驗(yàn)性用藥、治療、臨床實(shí)驗(yàn)研究（4）護(hù)理、檢驗(yàn)、常規(guī)用藥和特別說(shuō)明后同意（5）更換經(jīng)治（手術(shù)）醫(yī)生（6）體檢4、拒絕權(quán)①拒絕治療；②拒絕實(shí)驗(yàn)；③醫(yī)生（另選、重選）。尊重病人知情選擇（同意）權(quán)是尊重病人自主權(quán)的最重要形式。它已成為一種獨(dú)立的權(quán)利。3、決定權(quán)與同意權(quán)58實(shí)行病人選擇醫(yī)生，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部改革的意見(jiàn)。這種規(guī)定實(shí)際上不僅從制度層面、從倫理層面對(duì)“選醫(yī)權(quán)”進(jìn)行了確認(rèn)，而且也向“選醫(yī)權(quán)”的法律提升邁出了一步。（一）病人選醫(yī)生的意義1、病人自主權(quán)得到充分體現(xiàn)。2、有助于促進(jìn)新型平等的醫(yī)患關(guān)系。3、有利于醫(yī)務(wù)人員之間、醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的公平競(jìng)爭(zhēng)。4、體現(xiàn)多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)得的分配原則。二、病人選醫(yī)權(quán)實(shí)行病人選擇醫(yī)生，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部改59（二）病人選醫(yī)權(quán)制度實(shí)施的主客觀條件1、醫(yī)生的資料、信息必須真實(shí)、公開(kāi)，這是前提。2、合理數(shù)量比例的醫(yī)生。3、對(duì)少數(shù)專(zhuān)家名醫(yī)的選擇有一定限制。4、病人以自身的疾病的初步認(rèn)識(shí)和有選擇能力。（三）問(wèn)題的防范1、強(qiáng)制病人選醫(yī)生。2、選醫(yī)失原則。3、技術(shù)壟斷。（四）難題的研討1、住院病人如何選醫(yī)生。2、如何給醫(yī)生提供機(jī)會(huì)均等的條件？3、如何培養(yǎng)年輕醫(yī)生。（二）病人選醫(yī)權(quán)制度實(shí)施的主客觀條件601、知情同意的法律《紐倫堡法典》、《赫爾辛基宣言》2、生命安全與知情同意一是患者安全（診療）與知情同意權(quán)關(guān)系。知情權(quán)體現(xiàn)患者價(jià)值，有時(shí)是第一位的。正確的解釋、明確的診斷下家屬是能理解的，不影響知情同意。有時(shí)近期手術(shù)未必不是明智的選擇。二是急診急救的情況。三是可能涉及愚昧情況。三、知情同意權(quán)1、知情同意的法律三、知情同意權(quán)613、自殺搶救與知情同意①自殺者喪失意識(shí)、急救原則：生命權(quán)第一，選擇權(quán)第二；②充分獲得家屬的知情同意。需要法律的支持，法律一般支持。4、人體實(shí)驗(yàn)與知情同意黃金原則、前提原則知情同意雙育實(shí)驗(yàn)①講清該實(shí)驗(yàn)的性質(zhì)、雙育、安慰、原用藥、試驗(yàn)藥。②講清試驗(yàn)藥的影響。③整個(gè)試驗(yàn)的方法、程序、安全、副作用、好處。對(duì)艾滋病、絕癥等不應(yīng)剝奪他們從醫(yī)學(xué)人體試驗(yàn)中獲得的好處的機(jī)會(huì)。醫(yī)生每天都在進(jìn)行人體試驗(yàn)。3、自殺搶救與知情同意625、保護(hù)性醫(yī)療與家屬同意問(wèn)題一是知情權(quán)。美國(guó)醫(yī)院一般只要病人有要求都告知，但掌握火候、時(shí)機(jī)、分寸、方式。二是選擇決定（同意）權(quán)。在我國(guó)實(shí)際情況是大多數(shù)病人重要的診療決定都是親屬作出的。①一般情況下，家屬的決定能代表病人利益；②家屬參與的同意會(huì)使決定更合理、更客觀。醫(yī)院和醫(yī)生應(yīng)把知情同意的立足點(diǎn)和保護(hù)力量轉(zhuǎn)向正常成年病人（有自主能力的病人）。我們可做的是：(A)在醫(yī)院（法律）應(yīng)明確知情同意中有自主能力成年病人選擇決定的有效性和首位性。(B)病人應(yīng)為爭(zhēng)取自己權(quán)利努力，醫(yī)院和醫(yī)生方面應(yīng)鼓勵(lì)病人自己作出決定。(C)在入院時(shí)可在適當(dāng)時(shí)機(jī)由醫(yī)生、護(hù)士、家屬、病人四方專(zhuān)門(mén)討論今后診療的知情同意由誰(shuí)作出（或代理）的問(wèn)題，并形成文字。5、保護(hù)性醫(yī)療與家屬同意問(wèn)題63●否認(rèn)“不同意”、否認(rèn)“拒絕權(quán)”等于否認(rèn)了選擇權(quán)、知情權(quán)自身！！一般在知情權(quán)未能充分得以維護(hù)之時(shí)的拒絕是非常正常的。的確是不必要的或給病人帶來(lái)更大痛苦而沒(méi)有起碼的治療價(jià)值和意義。這種拒絕治療行為是合理的、正當(dāng)?shù)摹Ｋ?、拒絕治療問(wèn)題●否認(rèn)“不同意”、否認(rèn)“拒絕權(quán)”等于否認(rèn)了選擇權(quán)、知情權(quán)自身64Thankyoufor

yourattention!Thankyoufor

yourat65臨床倫理決策與衛(wèi)生法

（一）

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院社會(huì)醫(yī)學(xué)與全科醫(yī)學(xué)研究中心

臨床倫理決策與衛(wèi)生法

（一）浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院66

臨床倫理決策的基礎(chǔ)第一講臨床倫理決策的基礎(chǔ)第一講67一、臨床倫理與醫(yī)學(xué)法律（一）關(guān)注倫理問(wèn)題倫理學(xué)是醫(yī)療政策和法律制定的基礎(chǔ)；倫理學(xué)是醫(yī)療活動(dòng)和醫(yī)療行為的指南。

一、臨床倫理與醫(yī)學(xué)法律（一）關(guān)注倫理問(wèn)題68○行為所致的倫理問(wèn)題○技術(shù)所致的倫理問(wèn)題○經(jīng)濟(jì)所致的倫理問(wèn)題

醫(yī)學(xué)中所有的倫理問(wèn)題都與法律相聯(lián)系，往往是醫(yī)學(xué)法律問(wèn)題的先導(dǎo)和基礎(chǔ)。○行為所致的倫理問(wèn)題69臨床倫理學(xué)：臨床倫理學(xué)就其性質(zhì)而言，是醫(yī)學(xué)的一種實(shí)踐和方法，是對(duì)診療過(guò)程中產(chǎn)生的道德問(wèn)題進(jìn)辨別、分析和處理的思維和技巧。較完善的臨床醫(yī)學(xué)應(yīng)該是一門(mén)倫理醫(yī)學(xué)。臨床倫理判斷來(lái)自于對(duì)特定情況下各種事實(shí)、意見(jiàn)和環(huán)境的了解及對(duì)他們倫理重要性的估計(jì)。其基本任務(wù)就是在特定環(huán)境下對(duì)特定病人選擇最佳的臨床治療方案。臨床倫理學(xué)：臨床倫理學(xué)就其性質(zhì)而言，是70（二）醫(yī)學(xué)倫理與衛(wèi)生法的關(guān)系醫(yī)學(xué)倫理規(guī)范和衛(wèi)生法律規(guī)范都是調(diào)整人們醫(yī)療行為的準(zhǔn)則，它們的共同使命就是調(diào)整醫(yī)療衛(wèi)生人際關(guān)系、維護(hù)醫(yī)療秩序和人民群眾健康利益。（二）醫(yī)學(xué)倫理與衛(wèi)生法的關(guān)系醫(yī)學(xué)倫理71聯(lián)系：1.醫(yī)學(xué)倫理學(xué)是衛(wèi)生法學(xué)的重要基礎(chǔ)；法理同一，醫(yī)學(xué)倫理學(xué)研究的問(wèn)題也是衛(wèi)生法關(guān)注的問(wèn)題；2.醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的不少準(zhǔn)則往往是法律的理想，經(jīng)過(guò)努力而上升為法律；3.具體的醫(yī)學(xué)倫理準(zhǔn)則本身是法律的依據(jù)。如技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、技術(shù)應(yīng)用規(guī)則等；4.衛(wèi)生法與醫(yī)學(xué)倫理是兩個(gè)不同層面的有機(jī)聯(lián)系衛(wèi)生法是硬倫理，醫(yī)學(xué)倫理是軟法律；5.法律是醫(yī)療衛(wèi)生政策和行為實(shí)施的保障。聯(lián)系：72區(qū)別

1、在表現(xiàn)形式上不同。衛(wèi)生法是擁有立法權(quán)的國(guó)家機(jī)關(guān)依法定程序制定的，有強(qiáng)制的法律約束力；醫(yī)學(xué)倫理學(xué)則無(wú)法律強(qiáng)制約束力。2、在調(diào)整范圍上不同。醫(yī)學(xué)倫理學(xué)調(diào)整的范圍更寬。即違反倫理道德的行為不一定受到衛(wèi)生法的制裁。3、在實(shí)施手段上不同。衛(wèi)生法以國(guó)家強(qiáng)制力保障實(shí)施，如監(jiān)督、追究法律責(zé)任等；醫(yī)學(xué)倫理靠社會(huì)輿論，靠傳統(tǒng)習(xí)俗，靠每個(gè)人的內(nèi)心信念來(lái)實(shí)現(xiàn)。區(qū)別73二、臨床醫(yī)學(xué)倫理決策的基礎(chǔ)（一）醫(yī)患關(guān)系的問(wèn)題醫(yī)患關(guān)系是醫(yī)學(xué)倫理學(xué)、醫(yī)學(xué)社會(huì)學(xué)、醫(yī)學(xué)心理學(xué)和醫(yī)療衛(wèi)生法學(xué)共同研究的問(wèn)題。二、臨床醫(yī)學(xué)倫理決策的基礎(chǔ)（一）醫(yī)患關(guān)系的問(wèn)題74醫(yī)患關(guān)系趨勢(shì)：

WTO、醫(yī)療體制改革以及醫(yī)療民主化的進(jìn)程，使醫(yī)患關(guān)系呈現(xiàn)新的趨勢(shì)：

1、更強(qiáng)調(diào)經(jīng)濟(jì)關(guān)系；2、注重高新技術(shù)化的作用；3、服務(wù)和需求的多元化；4、心理需求的變化；5、民主和自主權(quán)意識(shí)提升；6、法律化。醫(yī)患關(guān)系趨勢(shì)：75醫(yī)患關(guān)系特點(diǎn)：

醫(yī)生是掌握醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)知識(shí)和技能的專(zhuān)業(yè)人員，當(dāng)病人求醫(yī)時(shí)就與之進(jìn)入了一種專(zhuān)業(yè)的關(guān)系，即醫(yī)患關(guān)系，它有以下兩大特點(diǎn)：1、在醫(yī)患關(guān)系中病人處于脆弱和依賴(lài)的地位（生病的弱勢(shì)、醫(yī)學(xué)知識(shí)的缺弱、判斷與監(jiān)督的無(wú)能等）；2、病人的求醫(yī)行為隱含著對(duì)醫(yī)生技術(shù)和人品的信任（朋友式的、非陌生人間的關(guān)系）；

醫(yī)患關(guān)系特點(diǎn)：76

我常常提醒自己，不要因?yàn)樽约菏轻t(yī)生，就僅僅站在醫(yī)生這個(gè)角度看問(wèn)題，也希望200萬(wàn)執(zhí)業(yè)醫(yī)生都能做到自律，希望我們醫(yī)院的院長(zhǎng)管理好自己的醫(yī)務(wù)人員。————殷大奎我常常提醒自己，不要因?yàn)樽约菏轻t(yī)生，就僅僅站77

醫(yī)生對(duì)病人生命和健康肩負(fù)神圣的義務(wù)和重大的責(zé)任。醫(yī)生要在品格上、行為上和技術(shù)做到值得病人的信任和托付。醫(yī)生對(duì)病人生命和健康肩負(fù)神圣的義務(wù)78信托關(guān)系與契約關(guān)系醫(yī)生始終把病人的利益放在首位，而不能把與病人利益相沖突的內(nèi)容放在首位，這是基于職業(yè)的信任。醫(yī)患關(guān)系是兩個(gè)具有獨(dú)立人格的人自愿發(fā)生的關(guān)系，這種關(guān)系帶有契約的性質(zhì)。契約關(guān)系就是一種法律關(guān)系。契約的基礎(chǔ)是醫(yī)患間的信任。信托關(guān)系與契約關(guān)系醫(yī)生始終把病人的利79

醫(yī)患契約關(guān)系是醫(yī)務(wù)人員（醫(yī)院）與病人雙方對(duì)有關(guān)病人的醫(yī)療問(wèn)題達(dá)成的一種約定，即醫(yī)患之間確立、變更、終止醫(yī)療民事權(quán)利和義務(wù)的協(xié)議或諾言，也稱(chēng)合同關(guān)系。①雙方皆為獨(dú)立人格的人，但決策能力有差異；②雙方有不同的價(jià)值和信念、不同的利益和目標(biāo)；③是自愿的關(guān)系，可隨雙方意愿而中止；④行仁性。病人具有就有關(guān)自己醫(yī)療問(wèn)題作出決定的權(quán)利。醫(yī)患契約關(guān)系是醫(yī)務(wù)人員（醫(yī)院）與80（二）醫(yī)學(xué)倫理的決策理論與原則1.道義論：

對(duì)一個(gè)行動(dòng)的評(píng)價(jià)，是看它是否符合還是違反公認(rèn)的倫理原則。即一個(gè)行為或原則是對(duì)是錯(cuò)，不決定于行動(dòng)或原則實(shí)行的后果，而決定于行動(dòng)和原則本身的性質(zhì)。（二）醫(yī)學(xué)倫理的決策理論與原則1.道義論：81道義論與義務(wù)論道義論總是與義務(wù)論聯(lián)系在一起的。道義論是根據(jù)人們?cè)陂L(zhǎng)期醫(yī)療實(shí)踐中形成的對(duì)某類(lèi)醫(yī)療行為普遍認(rèn)同和遵守與否的價(jià)值判斷。應(yīng)該做就是有“義務(wù)”去做；不應(yīng)該做就是“禁止”去做；可做可不做就是“允許”去做。

職業(yè)義務(wù)法律義務(wù)道義論與義務(wù)論822、后果論

認(rèn)為一個(gè)行動(dòng)或一條原則是對(duì)是錯(cuò)，決定于它的后果能否帶來(lái)最大的利和最小的弊。后果論要求應(yīng)用效益原則來(lái)考慮行為的合理性，故也稱(chēng)效益論。

2、后果論83

后果論或效益論只應(yīng)用于規(guī)則或原則上，不應(yīng)用于具體行動(dòng)上。即我們衡量后果不是去衡量某一具體行動(dòng)的后果，而是衡量堅(jiān)持或是破壞某一倫理原則的后果。

道義論與后果論達(dá)成一致后果論或效益論只應(yīng)用于規(guī)則或原則上84

3、原則

下述四個(gè)原則既體現(xiàn)醫(yī)學(xué)的本性要求，也能夠帶來(lái)最大的效益。

1、有利原則2、尊重原則3、公正原則4、互助原則

3、原則85（三）臨床倫理決策及要素

任何臨床醫(yī)療的決策、決定和選擇，都是醫(yī)學(xué)判斷和倫理判斷的綜合結(jié)果。做出好的醫(yī)療選擇需要臨床判斷，也需要倫理價(jià)值的判斷。樂(lè)觀并有信心、有能力處置臨床倫理問(wèn)題的醫(yī)生才有可能為病人提供最好的治療和最人性化的服務(wù)。（三）臨床倫理決策及要素86臨床醫(yī)生決策的一般過(guò)程：

1、對(duì)病人的病情作出合理診斷；2、告知病情和可能的治療選擇；3、提出醫(yī)生認(rèn)為的最佳行動(dòng)方案；4、充分考慮和尊重病人意見(jiàn)，落實(shí)診療措施。

臨床判斷和決定需要根據(jù)事實(shí)，也受價(jià)值影響。臨床醫(yī)生決策的一般過(guò)程：87臨床醫(yī)療的目的

1、恢復(fù)健康；2、緩解癥狀（身體的和心理的）；3、恢復(fù)機(jī)能；4、搶救和延長(zhǎng)生命；5、就病情和預(yù)后提供咨詢(xún)；6、在治療過(guò)程中避免給病人帶來(lái)傷害。

倫理學(xué)的考慮總是從估量治療病人的目的開(kāi)始的。臨床醫(yī)療的目的88臨床倫理決策要素1、疾病的性質(zhì)；2、病人的意愿和選擇；3、生命的質(zhì)量；4、外部的社會(huì)經(jīng)濟(jì)等因素。臨床倫理決策要素891、疾病的性質(zhì)：

臨床醫(yī)學(xué)是“一門(mén)具有不確定性的學(xué)科和一門(mén)具有蓋然性的藝術(shù)”，臨床醫(yī)生技能的成熟表現(xiàn)在面臨不確定性時(shí)也能作出好的決策。

1、疾病的性質(zhì)：90

基于有利于病人的倫理原則，應(yīng)當(dāng)弄清疾病的性質(zhì)，以明確治療目的。①急性?。嚎蛇_(dá)到大多數(shù)的醫(yī)學(xué)目的。

②不治之癥：拖延死亡、減輕癥狀、維持有限功能。醫(yī)患對(duì)此的期望值不能太高。死亡是這類(lèi)疾病及其并發(fā)癥的最后結(jié)果。重要的是確定病人屬于“不治之癥”；及時(shí)向病人及家屬說(shuō)明和解釋?zhuān)怀浞挚紤]病人的意愿。③慢性?。邯?dú)立、自由生活、減少醫(yī)療干預(yù)。與病人進(jìn)行充分的交流、協(xié)商和討論是必要的。基于有利于病人的倫理原則，應(yīng)當(dāng)弄91

2、病人的意愿和選擇

病人的意愿在未來(lái)的臨床醫(yī)療和臨床倫理決策中越來(lái)越重要的因素。重視病人的意愿基于尊重病人自主的原則。病人的意愿的實(shí)現(xiàn)和滿(mǎn)足取決于①醫(yī)生向他的病人提供有關(guān)病情的信息；②病人對(duì)這些信息的理解。

病人暫時(shí)失去行為能力；病人從無(wú)或永久失去行為能力時(shí)。

2、病人的意愿和選擇92

3、生命的質(zhì)量

診療的實(shí)踐旨在改善病人的生命質(zhì)量。對(duì)生命質(zhì)量的考慮基于有利原則和后果論。對(duì)生命質(zhì)量的理解包括①一個(gè)人對(duì)自身的狀況感到滿(mǎn)足——自我評(píng)價(jià)；②旁觀者對(duì)某個(gè)人的生活感受所作的評(píng)價(jià)。

3、生命的質(zhì)量93

臨終生命質(zhì)量的三個(gè)層次:

①質(zhì)量低下：身心健康、心理健康和社會(huì)交往存在嚴(yán)重缺陷；②最低限度質(zhì)量：指一段身體狀況惡化到不能恢復(fù)，病人與他人的交往嚴(yán)重受損；③低于最低限度質(zhì)量：身體極端失能，完全喪失感覺(jué)和智力活動(dòng)能力。

生命質(zhì)量的考慮和討論往往發(fā)生在必須作出是否繼續(xù)生命維持措施的倫理決策時(shí)。臨終生命質(zhì)量的三個(gè)層次:①質(zhì)量低下：944、外部因素——社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素

在臨床倫理決策中，考慮社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素是基于公正和互助原則以及后果論。

在下述情況，社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素往往對(duì)臨床決策起重要作用：

●很可能達(dá)不到治療目的；●不知道且不可能知道病人的意見(jiàn)；●病人的生命質(zhì)量在最低限度以下；

●對(duì)他人的負(fù)擔(dān)不能忍受。4、外部因素——社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素在臨床倫理決策中95社會(huì)經(jīng)濟(jì)方面的因素包括以下問(wèn)題：

①家庭、社區(qū)的作用：醫(yī)生應(yīng)十分注意征求和傾聽(tīng)病人家庭成員的意見(jiàn)。但決不可忽視病人的意愿。②醫(yī)療費(fèi)用：以醫(yī)療適應(yīng)癥、病人意愿、保證醫(yī)療質(zhì)量為前提。有質(zhì)量的醫(yī)療包括節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用。③稀有資源分配。有限資源的分配、相爭(zhēng)的治療要求都需要倫理學(xué)的公正。④法律。臨床倫理決策的一切都應(yīng)在醫(yī)療法律法規(guī)的框架范圍內(nèi)進(jìn)行。社會(huì)經(jīng)濟(jì)方面的因素包括以下問(wèn)題：96臨床倫理決策的基本順序：病人選擇

?醫(yī)學(xué)指征?生命質(zhì)量

?外在因素臨床倫理決策的基本順序：97第二講

醫(yī)療改革與病人權(quán)利維護(hù)第二講醫(yī)療改革與病人權(quán)利維護(hù)98一、需要一場(chǎng)病人權(quán)利運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)界淡漠的病人權(quán)利意識(shí)醫(yī)療侵權(quán)損害的案例與日俱增醫(yī)療的技術(shù)要素與人道要素醫(yī)療關(guān)系的契約與信托一、需要一場(chǎng)病人權(quán)利運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)界淡漠的病人權(quán)利意識(shí)99

醫(yī)學(xué)界對(duì)病人權(quán)利的淡漠意識(shí)

醫(yī)學(xué)界對(duì)病人權(quán)利意識(shí)的淡漠，其表現(xiàn)一是醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)務(wù)人員根本意識(shí)不到，或根本忽視、否認(rèn)病人在醫(yī)療中應(yīng)該享有的合理的權(quán)利；二是對(duì)已達(dá)成共識(shí)的一些病人的權(quán)利醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)務(wù)人員往往不懂得如何去維護(hù)，甚至有意侵害。大量的醫(yī)療事故和糾紛是責(zé)任所致。醫(yī)學(xué)界對(duì)病人權(quán)利的淡漠意識(shí)100醫(yī)療侵權(quán)損害的案例與日俱增（CCTV近年醫(yī)療糾紛案報(bào)導(dǎo)）1．新聞?wù){(diào)查醫(yī)學(xué)博士盜眼球?yàn)橐浦?．新聞?wù){(diào)查左腎未探及3．新聞?wù){(diào)查七米帳單4．新聞?wù){(diào)查生命的留言5．今日說(shuō)法醫(yī)療鑒定該由誰(shuí)來(lái)做6．今日說(shuō)法近視手術(shù)引起的風(fēng)波醫(yī)療侵權(quán)損害的案例與日俱增（CCTV近年醫(yī)療糾紛案報(bào)導(dǎo)）101CCTV近年醫(yī)療糾紛案報(bào)導(dǎo)7．今日說(shuō)法龍鳳胎8．今日說(shuō)法我有艾滋病嗎9．今日說(shuō)法B超，是否該相信你10.今日說(shuō)法無(wú)名女人的死亡11.今日說(shuō)法醫(yī)院丟嬰案12.焦點(diǎn)訪(fǎng)談

信封里的真相CCTV近年醫(yī)療糾紛案報(bào)導(dǎo)102CCTV近年醫(yī)療糾紛案報(bào)導(dǎo)13.新聞?wù){(diào)查死亡請(qǐng)求14.新聞?wù){(diào)查鑒定的困惑15.社會(huì)經(jīng)緯三歲幼童的生命留言16.新聞?wù){(diào)查藥品回扣內(nèi)幕27.社會(huì)經(jīng)緯被玷污的白衣天使

CCTV近年醫(yī)療糾紛案報(bào)導(dǎo)103醫(yī)療的技術(shù)要素與人道要素醫(yī)學(xué)是運(yùn)用醫(yī)學(xué)知識(shí)、技術(shù)解決人的健康問(wèn)題，因此必須同時(shí)具備技術(shù)要素和人道要素。由于現(xiàn)代先進(jìn)科學(xué)技術(shù)引入醫(yī)學(xué)，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的技術(shù)因素在經(jīng)濟(jì)的誘導(dǎo)刺激下大大膨脹，而人道要素在新的社會(huì)轉(zhuǎn)型中沒(méi)能得到相應(yīng)的改善，兩者出現(xiàn)了失衡的狀態(tài)。醫(yī)療的技術(shù)要素與人道要素104醫(yī)療關(guān)系的契約與信托性質(zhì)醫(yī)患關(guān)系是一種契約合同關(guān)系，是一種服務(wù)與消費(fèi)的關(guān)系。這種契約消費(fèi)關(guān)系不僅是經(jīng)濟(jì)關(guān)系，不是陌生人間的關(guān)系，而是建立在相互信任基礎(chǔ)上的信托關(guān)系。病人作為消費(fèi)者，有權(quán)要求享受與他的支付相當(dāng)?shù)募夹g(shù)含量的服務(wù)和與被尊重、被關(guān)注、要求知情保密等內(nèi)容的人道含量的服務(wù)。有權(quán)對(duì)技術(shù)欺詐與道德短缺進(jìn)行追究。病人不僅是選民、是納稅人，還是消費(fèi)者。

醫(yī)療關(guān)系的契約與信托性質(zhì)105浙江省實(shí)施《消法》辦法醫(yī)患關(guān)系首次納入新實(shí)施辦法，在全國(guó)第一次明確了患者是消費(fèi)者。

1.知情權(quán)問(wèn)題2.隱私權(quán)問(wèn)題3.醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)清單4.醫(yī)療損害民事責(zé)任5.法律適用問(wèn)題6.舉證責(zé)任問(wèn)題浙江省實(shí)施《消法》辦法醫(yī)106醫(yī)院是不是經(jīng)營(yíng)者？

⑴、醫(yī)院體制的多樣化已使醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)性日漸突出，醫(yī)院以醫(yī)療方式獲得利潤(rùn)的特征已充分體現(xiàn)。管理醫(yī)院就是經(jīng)營(yíng)醫(yī)院⑵、行政劃分的非營(yíng)利性醫(yī)院也具經(jīng)營(yíng)或營(yíng)利的性質(zhì)；福利性、公益性行業(yè)也有經(jīng)營(yíng)成分。⑶、法律上的營(yíng)利性的判定在于是否收費(fèi)，醫(yī)院是法律上的營(yíng)利單位。低于成本收費(fèi)問(wèn)題。

⑷、醫(yī)院特需服務(wù)、藥品、檢驗(yàn)、大型醫(yī)療儀器設(shè)備的成本收費(fèi)。醫(yī)院是不是經(jīng)營(yíng)者？107“消法”是否適用于醫(yī)療服務(wù)？《消法》的目的在于保護(hù)弱者。病人始終是醫(yī)患關(guān)系中的弱者，病人的弱勢(shì)地位表現(xiàn)在醫(yī)療服務(wù)之中，也更突出地表現(xiàn)在發(fā)生醫(yī)患糾紛之后。真正承擔(dān)醫(yī)療高風(fēng)險(xiǎn)的是患者?；颊哂米约旱纳眢w承擔(dān)著所有的醫(yī)療結(jié)果和風(fēng)險(xiǎn)，法律沒(méi)有理由不保護(hù)處于弱勢(shì)地位的患者群體。所有行業(yè)，尤其是特殊行業(yè)都存在高風(fēng)險(xiǎn)。不能認(rèn)為有高風(fēng)險(xiǎn)就可以不考慮病人的感受和病人的利益?！跋ā笔欠襁m用于醫(yī)療服務(wù)？108

⑴、服務(wù)和經(jīng)營(yíng)是消費(fèi)關(guān)系中的兩種不同形式。醫(yī)療同時(shí)具備這兩種形式。⑵、健康消費(fèi)是公民生活中的最大消費(fèi)，是每個(gè)人的必須消費(fèi)。⑶、公益性和福利性并不是確定醫(yī)療是否存在消費(fèi)關(guān)系的決定性要素。任何體制下的醫(yī)院都具有公益和福利的性質(zhì)，都要擔(dān)當(dāng)公益的義務(wù)。⑷、商品交換中的自愿、公平原則不能簡(jiǎn)單套用于醫(yī)療服務(wù)之中。它是對(duì)商品的質(zhì)量和價(jià)格的雙向承諾。

醫(yī)院和醫(yī)生不能選病人，或拒絕求醫(yī)病人。⑴、服務(wù)和經(jīng)營(yíng)是消費(fèi)關(guān)系中109二、病人的權(quán)利

（一）病人權(quán)利的基本問(wèn)題1、病人權(quán)利的含義

病人的權(quán)利是指在醫(yī)療中病人享有法律上認(rèn)可和倫理學(xué)可辨護(hù)的要求和利益。即一個(gè)病人在醫(yī)療中的合理合法的要求和利益。①只要構(gòu)成權(quán)利，就應(yīng)該享受，且不容侵犯。②道德權(quán)利與法律權(quán)利的聯(lián)系

二、病人的權(quán)利（一）病人權(quán)利的基本問(wèn)題110

2、病人權(quán)利的沖突病人權(quán)利在臨床有時(shí)不能實(shí)現(xiàn)有兩大原因：一是由于醫(yī)療單位和醫(yī)務(wù)人員的工作目的與病人合理要求不能完全疊合。二是病人權(quán)利與其他方面存在沖突。（1）病人某種權(quán)利與病人另一權(quán)利間沖突；（2）病人的權(quán)利與其他人權(quán)利間的沖突；（3）病人的權(quán)利與社會(huì)公眾權(quán)利間的沖突。

2、病人權(quán)利的沖突111

3、病人權(quán)利沖突的解決一般將病人權(quán)利沖突的各方按輕重緩急排隊(duì)，確定哪一權(quán)利更重要的先后次序。其標(biāo)準(zhǔn)：（1）當(dāng)事人或決策人的價(jià)值觀念（2）權(quán)衡不同的處理可能帶來(lái)的積極或消極的后果，然后采取積極后果最大、消極后果最小的方針。3、病人權(quán)利沖突的解決112（二）病人權(quán)利內(nèi)容1、病人的醫(yī)療權(quán)：宏觀上指公民的生命健康權(quán)和醫(yī)療權(quán)；微觀上僅指一個(gè)病人進(jìn)入醫(yī)療關(guān)系后擁有的特定醫(yī)療權(quán)。（1）病人有獲得他的疾病所必需的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)的權(quán)利。超出病情的要求不能成為病人的權(quán)利；（2）病人有獲得尊重人的醫(yī)療服務(wù)的權(quán)利；（3）病人有獲得公正的醫(yī)療服務(wù)的權(quán)利；（4）病人有獲得費(fèi)用節(jié)省的醫(yī)療服務(wù)的權(quán)利；（5）病人有拒絕治療的權(quán)利。（二）病人權(quán)利內(nèi)容113

2、病人自主權(quán)

病人自主權(quán)是指具有行為能力，并處于醫(yī)療關(guān)系中的病人，在醫(yī)患交流后，經(jīng)過(guò)深思熟慮，就有關(guān)自己疾病和健康問(wèn)題作出合乎理性和自身價(jià)值觀的決定，并據(jù)此采取負(fù)責(zé)的行為。（1）病人有行為能力；（2）病人必須處于醫(yī)療關(guān)系之中；（3）充分的醫(yī)患交流；（4）理性的判斷和負(fù)責(zé)的決定。3、知情同意權(quán)4、隱私與保密權(quán)2、病人自主權(quán)1145、其他

生命權(quán)健康權(quán)人身權(quán)姓名權(quán)肖像權(quán)平等醫(yī)療權(quán)疾病認(rèn)知權(quán)服務(wù)選擇權(quán)名譽(yù)權(quán)監(jiān)督權(quán)文件查閱權(quán)求償權(quán)免責(zé)權(quán)請(qǐng)求回避權(quán)5、其他115特殊病人的權(quán)利問(wèn)題

1．精神病人的權(quán)利精神病人權(quán)利，首先是其尊嚴(yán)和人格被尊重的權(quán)利。是第一位的道德要求。精神病人享有的醫(yī)療權(quán)與一般病人是等同的，是無(wú)條件的。

2．艾滋病人的權(quán)利艾滋病病人迫切需要的權(quán)利就是被尊重的權(quán)利。尊重原則是對(duì)待艾滋病人的首要原則。真正把他們作為一個(gè)人來(lái)尊重，而不歧視他們，尊重他們作為一個(gè)公民的合法權(quán)益。特殊病人的權(quán)利問(wèn)題116四、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的義務(wù)

1.診療義務(wù)

是指醫(yī)師根據(jù)患者的要約，運(yùn)用醫(yī)學(xué)知識(shí)和技術(shù)，正確地診斷患者的患的疾病，并施發(fā)適當(dāng)?shù)闹委煛＿@里所說(shuō)的診療是指廣義上的診療，包括診斷、治療、麻醉、手術(shù)、輸血等具體的診療過(guò)程。2.

保存病歷的義務(wù)

3.轉(zhuǎn)診義務(wù)四、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的義務(wù)1174.為取得患者有效承諾的說(shuō)明義務(wù)是指醫(yī)務(wù)人員為取得患者將對(duì)其實(shí)施的具有嚴(yán)重侵襲后果的醫(yī)療法律行為的有效同意，而對(duì)該醫(yī)療法律行為有關(guān)事項(xiàng)進(jìn)行說(shuō)明的義務(wù)。5.附隨義務(wù)醫(yī)療契約中的附隨義務(wù)有：醫(yī)療危險(xiǎn)注意義務(wù)；②療養(yǎng)康復(fù)指導(dǎo)的說(shuō)明義務(wù)；③保密義務(wù)。6.醫(yī)方有先行給付服務(wù)義務(wù)和強(qiáng)制診療義務(wù)。4.為取得患者有效承諾的說(shuō)明義務(wù)是指醫(yī)務(wù)人員118醫(yī)療危險(xiǎn)注意義務(wù)醫(yī)療危險(xiǎn)注意義務(wù)指醫(yī)療過(guò)程中的一種法定義務(wù)，是確保醫(yī)療法律行為合法性的重要依據(jù)之一。沒(méi)有重視和履行醫(yī)療危險(xiǎn)注意義務(wù)則易導(dǎo)致過(guò)失行為。醫(yī)療危險(xiǎn)注意義務(wù)包括一般注意義務(wù)和特殊注意義務(wù)。醫(yī)療危險(xiǎn)注意義務(wù)119

1.一般注意義務(wù)，又稱(chēng)善意注意義務(wù)。指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中對(duì)患者的生命與健康利益的高度責(zé)任心，對(duì)患者的人格尊重，對(duì)醫(yī)療服務(wù)工