醫(yī)療核心制度解讀與執(zhí)行課件

醫(yī)療核心制度解讀與執(zhí)行本院醫(yī)療核心制度首診負責制度三級醫(yī)師查房制度病例討論制度會診制度危重病人搶救制度手術分級管理制度醫(yī)師值班與交接班制度醫(yī)療技術準入制度手術安全核查制度手術風險評估制度用血審核制度查對制度醫(yī)患溝通制度護理分級制度住院病歷書寫規(guī)范與管理制度門診病歷及處方書寫規(guī)范與管理制度首診醫(yī)師負責制度一、第1次接診的醫(yī)師或科室為首診醫(yī)師和首診科室，首診醫(yī)師對病人的檢查、診斷、治療、搶救、轉院和轉科等工作負責。首診醫(yī)師必須詳細詢問病史，進行體格檢查、必要的輔助檢查和處理，并認真書寫病歷。二、非急、危、重病人，如診斷明確，首診醫(yī)師應積極治療或提出處理意見；診斷尚未明確的病人應在對癥治療的同時，請上級醫(yī)師或有關科室醫(yī)師會診。首診醫(yī)師請其它科室會診必須先經(jīng)本科上級醫(yī)師查看病人并同意。被邀科室須有二線醫(yī)師以上人員參加會診。首診醫(yī)師負責制度三、對急、危、重病人的處理（一）首診醫(yī)師對需要緊急搶救的病人，須先搶救，同時由病人陪同人員辦理掛號和交費等手續(xù)，不得因強調掛號、交費等手續(xù)延誤搶救時機。（二）首診醫(yī)師應積極負責實施搶救，并同時通知上級醫(yī)師或科主任主持搶救。如為非所屬專業(yè)疾病或多科疾病，應組織相關科室急會診并報告醫(yī)務部組織會診。（三）急、危、重癥病人如需輔助檢查或住院，首診醫(yī)師應陪同或安排醫(yī)務人員陪同護送。（四）首診醫(yī)師搶救急、危、重癥病人，在病人穩(wěn)定之前不得轉院；因醫(yī)院病床、設備和技術條件所限，需轉院者，按《轉院、轉科制度》執(zhí)行并對病人的去向或轉歸進行登記備查。（五）多發(fā)傷或涉及多科室的危重病人搶救，在未明確由哪一科室主管之前，除首診科室負責診治外，所有的有關科室須執(zhí)行危重病人搶救制度，協(xié)同搶救，不得推諉，不得擅自離去。各科室分別進行相應的處理并及時做病歷記錄。首診醫(yī)師負責制度四、被邀會診的科室醫(yī)師須按時會診，執(zhí)行醫(yī)院會診制度。會診意見必須向邀請科室醫(yī)師書面交待。五、兩個科室的醫(yī)師會診意見不一致時，須分別請示本科上級醫(yī)師，直至本科主任。若雙方仍不能達成一致意見，由首診醫(yī)師負責處理并上報醫(yī)務部或總值班協(xié)調解決，不得推諉。六、首診醫(yī)師下班前，應將病人移交接班醫(yī)師，把病人的病情及需注意的事項交待清楚，并認真做好交接班記錄。首診醫(yī)師在處理病人，特別是急、危、重病人時，有組織相關人員會診、決定病人收住科室等醫(yī)療行為的決定權，任何科室、任何個人不得以任何理由推諉或拒絕。七、凡在接診、診治、搶救病人或轉院過程中未執(zhí)行上述規(guī)定、推諉病人者，要追究首診醫(yī)師、當事人和科室的責任。三級醫(yī)師查房制度一、建立三級醫(yī)師診療體系，實行科主任（正、副主任醫(yī)師）、主治醫(yī)師和住院醫(yī)師三級醫(yī)師查房制度。二、科主任（正、副主任醫(yī)師）每周查房2次，查房應有住院醫(yī)師、病區(qū)護士長和相關人員參加；主治醫(yī)師查房每日1次，查房應有住院醫(yī)師和相關人員參加。住院醫(yī)師對所管病人實行24小時負責制，實行早中晚查房。三、對急危重病人，住院醫(yī)師應隨時觀察病情變化并及時處理，必要時可請主治醫(yī)師、科主任（正、副主任醫(yī)師）臨時檢查病人。三級醫(yī)師查房制度四、對新入院病人，住院醫(yī)師應立即診治病人，主治醫(yī)師應在24小時內查看病人并提出處理意見，科主任（正、副主任醫(yī)師）應在48小時內查看病人并對病人的診斷、治療、處理提出指導意見。新入院急危重病人，住院醫(yī)師應立即請示上級醫(yī)師并積極處理，上級醫(yī)師迅速查看病人并對病人的診斷、治療、處理提出指導意見，住院醫(yī)師在6小時內完成查房記錄。五、查房前要做好充分的準備工作，如病歷、X光片、各項有關檢查報告及所需要的檢查器材等。查房時，住院醫(yī)師要報告病歷摘要、目前病情、檢查化驗結果及提出需要解決的問題?？浦魅危ㄕ⒏敝魅吾t(yī)師）或主治醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查和病情分析，提出診治意見，并做出明確的指示三級醫(yī)師查房制度六、查房內容：（一）住院醫(yī)師查房，要求重點巡視急危重、疑難、待診斷、新入院、手術后的病人，同時巡視一般病人；檢查化驗報告單，分析檢查結果，提出進一步檢查或治療意見；核查當天醫(yī)囑執(zhí)行情況；給予必要的臨時醫(yī)囑、次晨特殊檢查的醫(yī)囑；詢問、檢查病人飲食情況；主動征求病人對醫(yī)療、飲食等方面的意見。（二）主治醫(yī)師查房，要求對所管病人進行系統(tǒng)查房。尤其對新入院、急危重、診斷未明及治療效果不佳的病人進行重點檢查與討論；聽取住院醫(yī)師和護士的意見；傾聽病人的陳述；檢查病歷；了解病人病情變化并征求對醫(yī)療、護理、飲食等的意見；核查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果。（三）科主任（正、副主任醫(yī)師）查房，要解決疑難病例及問題；審查對新入院、重危病人的診斷、診療計劃；決定重大手術及特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、醫(yī)療、護理質量；聽取醫(yī)師、護士對診療護理的意見；進行必要的教學工作；決定病人出院、轉院等。三級醫(yī)師查房制度七、每周六上午為全院各科室大查房時間，院領導以及相關職能部門負責人參加各科的查房，檢查了解對病人治療情況和各方面存在的問題，及時研究解決，做好查房及改進反饋記錄。病例討論制度疑難病例討論會術前病例討論會死亡病例討論會臨床病例（病理）教學討論會病例例討討論論制制度度——疑疑難難病病例例討討論論一、、凡凡遇遇疑疑難難病病例例、、入入院院3天天內內未未明明確確診診斷斷、、治治療療效效果果不不佳佳、、病病情情嚴嚴重重等等均均應應組組織織科科內內疑疑難難病病例例討討論論。。7-10天天內內未未明明確確診診斷斷、、治治療療效效果果不不佳佳、、病病情情嚴嚴重重應應報報告告醫(yī)醫(yī)務務部部并并同同時時開開展展院院級級疑疑難難病病例例討討論論會會。。二、、疑疑難難病病例例討討論論會會由由科科主主任任（（正正、、副副主主任任醫(yī)醫(yī)師師））主主持持，，召召集集有有關關人人員員參參加加，，認認真真進進行行討討論論，，盡盡早早明明確確診診斷斷，，提提出出治治療療方方案案。。三、、經(jīng)經(jīng)管管醫(yī)醫(yī)師師須須事事先先做做好好準準備備，，將將有有關關材材料料整整理理完完善善，，寫寫出出病病歷歷摘摘要要，，做做好好發(fā)發(fā)言言準準備備。。四、、經(jīng)經(jīng)管管醫(yī)醫(yī)師師應應作作好好書書面面記記錄錄，，并并將將討討論論結結果果記記錄錄于于“疑疑難難危危重重病病例例討討論論記記錄錄本本””中和和病病程程記記錄錄中中。。記記錄錄內內容容包包括括：：病病情情分分析析、、診診斷斷意意見見、、進進一一步步檢檢查查意意見見、、治治療療方方案案、、療療效效分分析析、、預預后后評評估估等等。。病例例討討論論制制度度——術術前前病病例例討討論論一、、對對重重大大、、疑疑難難、、致致殘殘、、重重要要器器官官摘摘除除及及新新開開展展的的手手術術，，必必須須進進行行術術前前討討論論。。二、、屬屬一一、、二二級級手手術術可可由由經(jīng)經(jīng)治治組組上上級級醫(yī)醫(yī)師師組組織織術術前前討討論論后后書書寫寫術術前前小小結結。。二二級級以以上上手手術術、、有有一一定定難難度度手手術術，，由由科科主主任任（（正正、、副副主主任任醫(yī)醫(yī)師師））組組織織全全科科術術前前討討論論，，病病區(qū)區(qū)護護士士長長和和責責任任護護士士必必須須參參加加；；疑疑難難手手術術（（或或新新開開展展手手術術、、重重大大手手術術））由由醫(yī)醫(yī)務務部部組組織織相相關關專專業(yè)業(yè)的的醫(yī)醫(yī)師師參參加加，，討討論論后后完完成成術術前前討討論論記記錄錄。。三、、急急診診搶搶救救病病人人的的手手術術由由值值班班二二、、三三線線醫(yī)醫(yī)師師討討論論商商定定，，必必要要時時請請示示科科主主任任，，手手術術搶搶救救完完成成后后及及時時補補記記““急急診診手手術術搶搶救救記記錄錄””。。病例討論制度度—術前病例例討論四、討論內容容包括：診斷斷及其依據(jù)；；手術適應證證；手術方式式、替代方案案、要點及注注意事項；手手術可能發(fā)生生的危險、意意外、并發(fā)癥癥及其預防措措施；是否履履行了手術同同意書簽字手手續(xù)（需本院院經(jīng)管醫(yī)師負負責談話簽字字）；麻醉方方式的選擇，，手術室的配配合要求；術術后注意事項項，病人思想想情況與要求求等；檢查術術前各項準備備工作的完成成情況；主持持人結論。歸歸納為“術前前討論記錄””記入病歷。。五、所有手術術前，經(jīng)管醫(yī)醫(yī)師認真做好好術前談話并并完成術前小小結（或術前前討論）并簽簽署知情同意意書。六、對于疑難難、復雜、重重大手術，病病情復雜需相相關科室配合合者，應提前前2-3天邀邀請麻醉科及及有關科室人人員參加討論論，共同做好好術前準備。。病例討論制度度—死亡病例例討論一、死亡病例例，一般情況況下應在死亡亡后1周內組組織討論；特特殊病例應立立即進行討論論；尸檢病例例，待病理報報告發(fā)出后1周內進行討討論。二、死亡病例例討論，由科科主任（正、、副主任醫(yī)師師）主持，本本科醫(yī)護人員員和相關人員員參加，必要要時請醫(yī)務部部派人參加。。三、死亡病例例討論由經(jīng)管管醫(yī)師匯報病病情、診治及及搶救經(jīng)過、、死亡原因初初步分析及死死亡初步診斷斷等。死亡討討論內容包括括診斷、治療療經(jīng)過、死亡亡原因、死亡亡診斷以及經(jīng)經(jīng)驗教訓、主主持人小結。。四、每例死亡亡病例討論的的內容，經(jīng)管管醫(yī)師整理并并經(jīng)討論會主主持人審核后后，詳細記錄錄在科室的《《死亡病例討論論記錄本》和病歷的死死亡病例討論論記錄。五、診斷不明明確的疑難死死亡病例討論論，由醫(yī)務部部組織。病例討論制度度—臨床病例例（病理）教教學討論一、科室選擇擇適當?shù)脑谠涸夯蛞殉鲈海ǎㄋ劳觯┎±?，每月舉行行1次教學討討論會。二、教學討論論會，可以一一科舉行，也也可向醫(yī)務部部提出申請后后多科聯(lián)合舉舉行。有條件件的情況下與與病理科聯(lián)合合舉行時，稱稱“臨床病理理討論會”。。三、討論會前前，必須事先先做好準備，，負責主持的的科室應將有有關材料加以以整理，盡可可能作出書面面摘要，事先先發(fā)給參加討討論的人員，，作發(fā)言準備備。四、討論會由由科主任主持持，經(jīng)管醫(yī)師師報告病歷，，負責介紹及及解答有關病病情、診斷、、治療等方面面的問題并提提出分析意見見，會議結束束前由主持人人作總結。五、若為出院院病例，主持持人應該對該該期間出院的的病歷進行以以下審查：①①記錄內容有有無錯誤或遺遺漏；②是否否按規(guī)律順序序排列；③確確定出院診斷斷和治療結果果；④是否存存在問題，取取得那些經(jīng)驗驗教訓。六、教學討論論會會議記錄錄應完整記錄錄在科室疑難病例討論論記錄本或死亡討論記錄錄本中。會診制度急診會診科間會診多科會診本院專家外出出會診邀請院外專家家來院會診會診制度———急診會診病情緊急需立立即請他科醫(yī)醫(yī)師處理者，，電話通知相相關科室，相相關科室在接接到會診通知知后10分鐘鐘內到位。會會診醫(yī)師若處處理困難，應應及時通知上上級醫(yī)師給予予指導；急診診會診后，會會診醫(yī)師和申申請會診醫(yī)師師均須向各自自的上級醫(yī)師師匯報會診意意見，會診醫(yī)醫(yī)師在簽署會會診意見時應應注明時間（（具體到分鐘鐘）會診制度———科間會診病人病情超出出本科專業(yè)范范圍，需要其其他專科協(xié)助助診療者，需需行科間會診診?？崎g會診診由經(jīng)管醫(yī)師師提出，填寫寫會診單，寫寫明會診要求求和目的，送送交被邀請科科室。應邀科科室應在24小時內派主主治醫(yī)師以上上人員進行會會診。會診時時經(jīng)管醫(yī)師應應在場陪同，，介紹病情，，聽取會診意意見。會診后后要填寫會診診記錄會診制制度———多多科會會診病情疑疑難復復雜且且需要要多科科共同同協(xié)作作、突突發(fā)公公共衛(wèi)衛(wèi)生事事件、、重大大醫(yī)療療糾紛紛或特特殊病病人等等應進進行多多科會會診，，會診診由科科室主主任提提出，，報醫(yī)醫(yī)務部部同意意后實實施。。會診診科室室應提提前將將會診診病例例的病病情摘摘要、、會診診目的的和擬擬邀請請人員員報醫(yī)醫(yī)務部部。會會診由由申請請會診診科室室主任任主持持，業(yè)業(yè)務副副院長長和醫(yī)醫(yī)務部部主任任原則則上應應該參參加，，會診診意見見由主主持人人決定定是否否采納納和執(zhí)執(zhí)行。。經(jīng)管管醫(yī)師師認真真做好好會診診記錄錄，按按要求求將會會診意意見記記錄到到疑難難危重重病例例討論論記錄錄本中中，確確定性性或結結論性性意見見記錄錄于病病程記記錄中中。會診制制度———本本院專專家外外出會會診院外會會診須須由邀邀請醫(yī)醫(yī)院向向我院院醫(yī)務務部提提出書書面邀邀請，，急會會診可可電話話通知知后再再補邀邀請函函，經(jīng)經(jīng)醫(yī)院院分管管領導導批準準后由由醫(yī)務務部以以書面面形式式（緊緊急情情況可可電話話通知知后再再補手手續(xù)））派遣遣專家家出診診。出診人人員會會診結結束返返院后后應到到醫(yī)務務部書書面匯匯報會會診結結果并并按規(guī)規(guī)定向向醫(yī)院院交納納會診診管理理費（（標準準為：：正高高100元元、副副高80元元、中中級60元元）。。院外會會診一一般不不準攜攜帶本本院設設備、、器械械，特特殊情情況須須經(jīng)醫(yī)醫(yī)務部部批準準后方方可攜攜帶，，并交交納200元押押金。。院外手手術會會診只只限于于二級級以上上醫(yī)院院；鄉(xiāng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)衛(wèi)生院院原則則上不不允許許手術術會診診，中中心衛(wèi)衛(wèi)生院院及我我院協(xié)協(xié)作醫(yī)醫(yī)院特特殊需需求時時由分分管領領導批批準后后方可可外出出會診診，手手術會會診還還需遵遵循我我院手手術分分級管管理制制度。。會診制制度———邀邀請院院外專專家來來院會會診本院一一時不不能診診治的的疑難難危重重和特特殊病病例，，由所所在科科室主主任提提出，，認真真填寫寫“院外外專家家會診診申請請表””，經(jīng)醫(yī)醫(yī)務部部和分分管領領導同同意后后方可可聯(lián)系系來院院會診診、手手術、、技術術指導導等事事宜。。院外專專家按按照國國家規(guī)規(guī)定收收取的的會診診費、、食宿宿交通通費由由會診診病人人及家家屬承承擔，，但經(jīng)經(jīng)管醫(yī)醫(yī)師在在邀請請會診診前必必須向向病人人及家家屬詳詳細說說明會會診目目的及及費用用并簽簽署知知情同同意書書。邀請院院外會會診時時，申申請科科室要要認真真做好好會診診前的的各項項準備備工作作并陪陪同院院外專專家認認真診診察病病人，，確保保會診診效果果。危重病病人搶搶救制制度一、重重危病病人的的搶救救工作作，由由科主主任（（正、、副主主任醫(yī)醫(yī)師））負責責組織織?？瓶浦魅稳危ㄕ⒏备敝魅稳吾t(yī)師師）不不在時時，由由職稱稱最高高的醫(yī)醫(yī)師主主持搶搶救工工作，，但必必須及及時通通知科科主任任（正正、副副主任任醫(yī)師師）。。特殊殊病人人或需需跨科科協(xié)同同搶救救的病病人，，應及及時報報請醫(yī)醫(yī)務部部、護護理部部和分分管領領導，，組織織相關關科室室進行行搶救救。二、嚴嚴格執(zhí)執(zhí)行首首診負負責制制，不不得以以任何何借口口推遲遲或拒拒絕搶搶救，，首診診醫(yī)師師必須須做好好搶救救記錄錄；涉涉及多多科搶搶救由由首診診科室室負責責邀請請有關關科室室參加加。三、參參加重重危病病人搶搶救的的醫(yī)護護人員員必須須明確確分工工，緊緊密合合作，，各司司其職職，堅堅守崗崗位，，要無無條件件服從從主持持搶救救工作作者的的醫(yī)囑囑，但但對搶搶救病病人有有益的的建議議，可可提請請主持持搶救救人員員認定定后用用于搶搶救病病人，，不得得以口口頭醫(yī)醫(yī)囑形形式直直接執(zhí)執(zhí)行。。四、參參加搶搶救工工作的的護理理人員員應嚴嚴格執(zhí)執(zhí)行主主持搶搶救工工作者者的醫(yī)醫(yī)囑，，并嚴嚴密觀觀察病病情變變化，，隨時時將醫(yī)醫(yī)囑執(zhí)執(zhí)行情情況和和病情情變化化報告告主持持搶救救者。。執(zhí)行行口頭頭醫(yī)囑囑時應應復誦誦一遍遍，確確認后后執(zhí)行行。危重病病人搶搶救制制度五、嚴嚴格執(zhí)執(zhí)行交交接班班制度度和查查對制制度，，日夜夜應有有專人人負責責，對對病情情搶救救經(jīng)過過及各各種用用藥要要詳細細交代代，所所用藥藥品的的空安安瓿經(jīng)經(jīng)二人人核對對方可可離去去。各各種搶搶救藥藥品，，器械械用后后應及及時清清理，，消毒毒，補補充，，物歸歸原處處，以以備再再用。。六、需需跨科科搶救救的重重危病病人，，原則則上由由醫(yī)務務部或或分管管領導導組織織搶救救工作作，并并指定定搶救救工作作主持持人。。七、搶搶救工工作主主持人人，要要及時時、認認真向向病人人家屬屬或單單位告告知病病情及及預后后，取取得家家屬或或單位位的配配合。。八、因因糾紛紛，毆毆斗，，交通通或生生產(chǎn)事事故，，自殺殺，他他殺等等原因因致傷傷的病病人及及形跡跡可疑疑的傷傷病人人，除除積極極搶救救外，，同時時向醫(yī)醫(yī)務部部、安安全保保衛(wèi)部部匯報報，必必要時時報告告公安安部門門。九、不參加搶搶救工作的醫(yī)醫(yī)護人員一般般不進入搶救救現(xiàn)場，但須須做好搶救的的后勤工作。。十、搶救工作作期間，藥房房，檢驗，放放射或其他特特檢科室及行行政后勤部門門，應充分滿滿足臨床搶救救工作的需要要，不得以任任何借口拒絕絕或推遲。手術分級管理理制度一、手術及有有創(chuàng)操作分級級手術及有創(chuàng)操操作指各種開開放性手術、、腔鏡手術及及介入治療（（以下統(tǒng)稱手手術）。依據(jù)據(jù)其技術難度度、復雜性和和風險性，將將手術分為四四級(醫(yī)院手術分級級目錄見附件)：一級手術：指指技術難度較較低、手術過過程簡單、風風險度較小的的各種手術。。二級手術：指指技術難度一一般、手術過過程不復雜、、風險度中等等的各種手術術。三級手術：指指技術難度較較大、手術過過程較復雜、、風險度較大大的各種手術術。四級手術：指指技術難度大大、手術過程程復雜、風險險度大的各種種手術。手術分級管理理制度二、手術醫(yī)師師分級：根據(jù)據(jù)醫(yī)師的衛(wèi)生生技術資格、、受聘技術職職務以及從事事相應技術崗崗位工作的年年限等，規(guī)定定手術醫(yī)師的的分級，所有有手術醫(yī)師均均應依法取得得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資資格。（一）住院醫(yī)醫(yī)師：1、低年資住住院醫(yī)師：從從事住院醫(yī)師師崗位工作3年以內，或或獲得碩士以以上學位、曾曾從事住院醫(yī)醫(yī)師崗位工作作2年以內者者。2、高年資住住院醫(yī)師：從從事住院醫(yī)師師崗位工作3年以上，或或獲得碩士以以上學位、并并曾從事住院院醫(yī)師崗位工工作2年以上上者。（二）主治醫(yī)醫(yī)師：1、低年資主主治醫(yī)師：從從事主治醫(yī)師師崗位工作3年以內，或或獲得臨床碩碩士以上學位位、從事主治治醫(yī)師崗位工工作2年以內內者。2、高年資主主治醫(yī)師：從從事主治醫(yī)師師崗位工作3年以上，或或獲得臨床碩碩士以上學位位、從事主治治醫(yī)師崗位工工作2年以上上者。（三）副主任任醫(yī)師：1、低年資副副主任醫(yī)師：：擔任副主任任醫(yī)師3年以以內。2、高年資副副主任醫(yī)師：：擔任副主任任醫(yī)師3年以以上。（四）主任醫(yī)醫(yī)師：受聘主主任醫(yī)師崗位位工作者。手術分級管理理制度三、各級醫(yī)師師手術范圍低年資住院醫(yī)醫(yī)師：在上級級醫(yī)師指導下下，逐步開展展并熟練掌握握一級手術。。高年資住院醫(yī)醫(yī)師：可主持持一級手術，，在上級醫(yī)師師的臨場指導導下可逐步開開展二級手術術。低年資主治醫(yī)醫(yī)師：可主持持二級及以下下手術，并在在上級醫(yī)師臨臨場指導下，，逐步開展三三級手術。高年資主治醫(yī)醫(yī)師：可主持持三級及以下下手術。低年資副主任任醫(yī)師：可主主持三級及以以下手術，在在上級醫(yī)師臨臨場指導下，，逐步開展四四級手術。高年資副主任任醫(yī)師：可主主持四級及以以下手術，在在上級醫(yī)師臨臨場指導下或或根據(jù)實際情情況可主持新新技術、新業(yè)業(yè)務手術及科科研項目手術術。主任醫(yī)師：可可主持四級及及以下手術、、一般新業(yè)務務新項目手術術、主管部門門批準的高風風險科研項目目手術。手術分級管理理制度四、手術審批批權限：手術術審批權限是是指對擬施行行的不同級別別手術以及不不同情況、不不同類別手術術的審批權限限。醫(yī)務部按按照手術醫(yī)師師受聘技術職職務以及從事事相應技術崗崗位工作的年年限，對手術術醫(yī)師下發(fā)相相應手術級別別權限的審批批單并逐年修修訂。同時，，手術醫(yī)師在在實施手術時時還將遵循以以下原則：（一）常規(guī)手手術1、一級手術術：主治醫(yī)師師以上醫(yī)師審審批，并可簽簽發(fā)手術通知知單。2、二級手術術：科主任審審批，高年資資主治醫(yī)師以以上人員報批批手術通知單單。3、三級手術術：科主任審審批，由副主主任醫(yī)師以上上醫(yī)師報批手手術通知單。。4、四級手術術：科主任審審批，由高年年資副主任醫(yī)醫(yī)師以上醫(yī)師師報批手術通通知單。（二）特殊手手術：凡屬下下列之一的可可視作特殊手手術，須經(jīng)科科室認真進行行術前討論，，經(jīng)科主任簽簽字同意后報報醫(yī)務部，由由醫(yī)務部主任任決定自行審審批或交業(yè)務務副院長審批批，必要時報報院長審批，，獲準后，由由手術科室科科主任簽發(fā)手手術通知單。。1、手術可能能導致毀容或或致殘的。2、同一病人人因并發(fā)癥需需再次手術的的。3、高風險手手術。4、新業(yè)務新新技術手術。。5、無主病人人、可能引起起或涉及司法法糾紛的手術術。6、被手術者者系外賓，華華僑，港、澳澳、臺同胞，，特殊人士等等。（三）急診手手術：預期手手術的級別在在值班醫(yī)師手手術權限級別別內時，可通通知并施行手手術。若屬高高風險手術或或預期手術超超出自己手術術權限級別時時，應緊急報報責任規(guī)定的的上級醫(yī)師審審批，需要時時再逐級上報報。原則上應應由具備實施施手術的相應應級別的醫(yī)師師主持手術。。但在需緊急急搶救生命的的情況下，在在上級醫(yī)師暫暫時不能到場場主持手術期期間，任何級級別的值班醫(yī)醫(yī)師在不違背背上級醫(yī)師口口頭指示的前前提下，有權權、也必須按按具體情況主主持其認為合合理的搶救手手術，不得延延誤搶救時機機。急診手術術中如發(fā)現(xiàn)需需施行的手術術超出自己的的手術權限時時，應立即口口頭上報請示示。（四）新業(yè)務務、新項目、、科研手術1、一般新技技術、新項目目手術及重大大手術、致殘殘手術須經(jīng)科科內討論并完完成《新業(yè)務技術申申請表》、《重大致殘手術術審批表》后由科主任任填寫《手術術審批單》，，簽署同意意意見后報醫(yī)務務部，由醫(yī)務務部備案并提提交業(yè)務副院院長或院長審審批。2、高風險的的新技術、新新項目、科研研手術應提交交醫(yī)院學術委委員會審議通通過后實施。。對重大的涉涉及生命安全全和社會環(huán)境境的手術項目目還需按規(guī)定定上報衛(wèi)生行行政主管部門門。（五）外出會會診手術本院醫(yī)師受邀邀請到下級醫(yī)醫(yī)院指導手術術，必須按本本院《會診制制度》辦理相相關審批手續(xù)續(xù)。外出手術術醫(yī)師所主持持的手術不得得超出本規(guī)范范規(guī)定的相應應手術級別。。（六）外院醫(yī)醫(yī)師來院參加加手術者、異異地行醫(yī)必須須按《中華人人民共和國執(zhí)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》》和本院《會會診制度》有有關規(guī)定辦理理相關手續(xù)。。五、具體實施施手術的相關關規(guī)定(一)二級及及二級以上手手術必須有本本院兩名以上上醫(yī)師參加。。(二)一、二二級手術應有有術前小結，，三級及以上上手術應有術術前討論。六、醫(yī)務部負負責監(jiān)督檢查查，發(fā)現(xiàn)違規(guī)規(guī)者，有權停停止手術并對對當事醫(yī)師處處以200——500元罰罰款，上級醫(yī)醫(yī)師連帶責任任處以100—300元元罰款。醫(yī)師值班與交交接班制度病區(qū)值班需有有一、二線和和三線值班人人員。一線值值班人員為取取得醫(yī)師資格格的住院醫(yī)師師，二線值班班人員為主治治醫(yī)師或副主主任醫(yī)師，三三線值班人員員為主任醫(yī)師師或副主任醫(yī)醫(yī)師。進修醫(yī)醫(yī)師值班時應應在本院醫(yī)師師指導下進行行醫(yī)療工作。。病區(qū)均實行24小時值班班制。值班醫(yī)醫(yī)師應按時接接班，聽取交交班醫(yī)師關于于值班情況的的介紹，接受受交班醫(yī)師交交辦的醫(yī)療工工作。對于急、危、、重、術后、、新病人，必必須做好床前前交接班，按按醫(yī)院《醫(yī)師師交接班記錄錄本》要求完完成相關記錄錄并簽字。值班醫(yī)師負責責病區(qū)各項臨臨時性醫(yī)療工工作和病人臨臨時情況的處處理，并作好好急、危、重重病人病情觀觀察及醫(yī)療措措施的記錄。。一線值班人人員在診療活活動中遇到困困難或疑問時時應及時請示示二線值班醫(yī)醫(yī)師，二線值值班醫(yī)師應及及時指導處理理。二線班醫(yī)醫(yī)師不能解決決的困難，應應請三線班醫(yī)醫(yī)師指導處理理。需經(jīng)管醫(yī)醫(yī)師協(xié)同處理理時，經(jīng)管醫(yī)醫(yī)師須積極配配合。需行政政領導解決時時，應及時報報告醫(yī)院總值值班或醫(yī)務部部。醫(yī)師師值值班班與與交交接接班班制制度度一線線值值班班醫(yī)醫(yī)師師夜夜間間必必須須在在值值班班室室留留宿宿，，必必要要時時二二線線值值班班醫(yī)醫(yī)師師留留宿宿，，值值班班醫(yī)醫(yī)師師不不得得擅擅自自離離開開工工作作崗崗位位，，遇遇到到需需要要處處理理的的情情況況時時應應立立即即前前往往診診治治。。如如有有急急診診搶搶救救、、會會診診等等需需要要離離開開病病區(qū)區(qū)時時，，必必須須向向值值班班護護士士說說明明去去向向及及聯(lián)聯(lián)系系方方法法。。三三線線值值班班醫(yī)醫(yī)師師可可住住家家中中，，但但須須留留聯(lián)聯(lián)系系方方式式，，接接到到請請求求電電話話時時應應立立即即前前往往。。值班班醫(yī)醫(yī)師師不不能能““一一崗崗雙雙責責””，，如如既既值值班班又又坐坐門門診診、、做做手手術術等等，，急急診診手手術術除除外外，，但但在在病病區(qū)區(qū)有有急急診診處處理理事事項項時時，，應應由由科科主主任任調調劑劑處處理理。。每日日晨晨會會，，值值班班醫(yī)醫(yī)師師應應將將重重點點病病人人情情況況向向病病區(qū)區(qū)醫(yī)醫(yī)護護人人員員報報告告，，并并向向經(jīng)經(jīng)管管醫(yī)醫(yī)師師告告知知急急、、危危、、重重、、術術后后、、新新病病人人情情況況及及尚尚待待處處理理的的問問題題。。有關關科科室室值值班班交交接接班班制制度度藥房房、、檢檢驗驗、、放放射射、、心心電電圖圖室室等等科科室室的的值值班班人人員員，，應應提提前前15分分鐘鐘到到崗崗，，堅堅守守崗崗位位，，不不得得擅擅離離職職守守。。做好好所所用用器器械械和和儀儀器器等等交交班班工工作作并并記記入入值值班班本本。。盡職職盡盡責責，，完完成成班班內內所所有有工工作作，，保保證證臨臨床床醫(yī)醫(yī)療療工工作作順順利利進進行行。。如遇遇特特殊殊情情況況需需暫暫時時離離開開科科室室，，應應向向院院總總值值班班說說明明去去向向，，以以便便尋尋找找，，避避免免影影響響工工作作。。醫(yī)療療技技術術準準入入制制度度一、、為為了了加加強強醫(yī)醫(yī)療療技技術術臨臨床床應應用用管管理理，，促促進進醫(yī)醫(yī)學學科科學學發(fā)發(fā)展展和和醫(yī)醫(yī)療療技技術術進進步步，，提提高高醫(yī)醫(yī)療療質質量量，，保保障障醫(yī)醫(yī)療療安安全全，，根根據(jù)據(jù)《《執(zhí)執(zhí)業(yè)業(yè)醫(yī)醫(yī)師師法法》》、、《《醫(yī)醫(yī)療療機機構構管管理理條條例例》》、、《《醫(yī)醫(yī)療療事事故故處處理理條條例例》》等等有有關關法法律律、、法法規(guī)規(guī)和和規(guī)規(guī)章章，，制制定定本本制制度度。。二、、本本制制度度所所稱稱醫(yī)醫(yī)療療技技術術，，是是指指我我院院醫(yī)醫(yī)務務人人員員以以診診斷斷和和治治療療疾疾病病為為目目的的，，對對疾疾病病作作出出判判斷斷和和消消除除疾疾病病、、緩緩解解病病情情、、減減輕輕痛痛苦苦、、改改善善功功能能、、延延長長生生命命、、幫幫助助病病人人恢恢復復健健康康而而采采取取的的診診斷斷、、治治療療措措施施。。三、醫(yī)療技術術臨床應用應應當遵循科學學、安全、規(guī)規(guī)范、有效、、經(jīng)濟、符合合倫理的原則則。四、開展醫(yī)療療技術應當與與我院功能任任務相適應，，具有符合資資質的專業(yè)技技術人員、相相應的設備、、設施和質量量控制體系，，并遵守技術術管理規(guī)范醫(yī)療技術準入入制度醫(yī)療技術分為為三類：第一類醫(yī)療技技術：指安全全性、有效性性確切，醫(yī)院院通過常規(guī)管管理在臨床應應用中能確保保其安全性、、有效性的技技術。該類醫(yī)醫(yī)療技術目錄錄由醫(yī)院醫(yī)務務部組織制定定并通過醫(yī)院院學術委員會會討論認定后后實施（我院院第一類醫(yī)療技技術目錄附后）。第二類醫(yī)療技技術：指安全全性、有效性性確切，涉及及一定倫理問問題或者風險險較高，衛(wèi)生生行政部門應應當加以控制制管理的醫(yī)療療技術。該類類醫(yī)療技術由由湖北省衛(wèi)生生廳制定，醫(yī)醫(yī)院向省衛(wèi)生生廳申請，審審批合格后方方能實施（第二類醫(yī)療技技術目錄附后）。。第三類醫(yī)療技技術：指具有有下列情形之之一，需要衛(wèi)衛(wèi)生行政部門門加以嚴格控控制管理的醫(yī)醫(yī)療技術。該該類醫(yī)療技術術需由國家衛(wèi)衛(wèi)生部制定，，醫(yī)院向省衛(wèi)衛(wèi)生廳、國家家衛(wèi)生部逐級級申請，審批批合格后方能能實施（第三類醫(yī)療技技術目錄附后）。（一）涉及重重大倫理問題題。（二）高風險險。（三）安全性性、有效性尚尚需經(jīng)規(guī)范的的臨床試驗研研究進一步驗驗證。（四）需要使使用稀缺資源源；（五）衛(wèi)生部部規(guī)定的其他他需要特殊管管理的醫(yī)療技技術。五、第一類醫(yī)醫(yī)療技術臨床床應用由醫(yī)院院根據(jù)功能、、任務、技術術能力實施嚴嚴格管理，我我院學術委員員會負責第一一類醫(yī)療技術術臨床應用能能力審核工作作，本院尚未未開展的第一一類醫(yī)療技術術必須嚴格按按照醫(yī)院《新新業(yè)務新技術術管理辦法》》實施和開展展。六、依法準予予醫(yī)務人員實實施與其專業(yè)業(yè)能力相適應應的醫(yī)療技術術。七、開展的臨臨床檢驗項目目必須是衛(wèi)生生部公布的準準予開展的臨臨床檢驗項目目。八、建立醫(yī)療療技術分級管管理制度和保保障醫(yī)療技術術臨床應用質質量安全制度度，建立醫(yī)療療技術檔案，，對醫(yī)療技術術定期進行安安全性、有效效性和合理應應用情況評估估。九、嚴格按醫(yī)醫(yī)院手術分級級管理制度開開展各類手術術。十、準予開展展的第二類、、第三類醫(yī)療療技術至開展展之日起2年年內，每年向向醫(yī)務部報告告臨床應用情情況，包括診診療病例數(shù)、、適應證掌握握情況、臨床床應用效果、、并發(fā)癥、合合并癥、不良良反應、隨訪訪情況等。醫(yī)療技術準入入制度十一、在醫(yī)療療技術臨床應應用過程中出出現(xiàn)下列情形形之一的，應應當立即停止止該項醫(yī)療技技術的臨床應應用，并向醫(yī)醫(yī)務部報告：：（一）該項醫(yī)醫(yī)療技術被衛(wèi)衛(wèi)生部廢除或或者禁止使用用。（二）從事該該項醫(yī)療技術術主要專業(yè)技技術人員或者者關鍵設備、、設施及其他他輔助條件發(fā)發(fā)生變化，不不能正常臨床床應用。（三）發(fā)生與與該項醫(yī)療技技術直接相關關的嚴重不良良后果。（四）該項醫(yī)醫(yī)療技術存在在醫(yī)療質量和和醫(yī)療安全隱隱患。（五）該項醫(yī)醫(yī)療技術存在在倫理缺陷。。（六）該項醫(yī)醫(yī)療技術臨床床應用效果不不確切。（七）省級以以上衛(wèi)生行政政部門規(guī)定的的其他情形。。醫(yī)療技術準入入制度十二、出現(xiàn)下下列情形之一一的，各臨床床科室向醫(yī)務務部報告，由由醫(yī)務部組織織向衛(wèi)生行政政主管部門申申請恢復該項項技術：（一）與該項項醫(yī)療技術有有關的專業(yè)技技術人員或者者設備、設施施、輔助條件件發(fā)生變化，，可能會對醫(yī)醫(yī)療技術臨床床應用帶來不不確定后果的的。（二）該項醫(yī)醫(yī)療技術非關關鍵環(huán)節(jié)發(fā)生生改變的。（三）準予該該項醫(yī)療技術術診療科目登登記后1年內內未在臨床應應用的。（四）該項醫(yī)醫(yī)療技術中止止1年以上擬擬重新開展的的。十三、醫(yī)院準準予醫(yī)務人員員超出其專業(yè)業(yè)能力開展醫(yī)醫(yī)療技術給病病人造成損害害的，醫(yī)院承承擔相應的法法律和經(jīng)濟賠賠償責任；未未經(jīng)醫(yī)院批準準，醫(yī)務人員員擅自臨床應應用醫(yī)療技術術的，由醫(yī)務務人員承擔相相應的法律和和經(jīng)濟賠償責責任。十四、執(zhí)業(yè)醫(yī)醫(yī)師在醫(yī)療技技術臨床應用用過程中有違違反《執(zhí)業(yè)醫(yī)醫(yī)師法》、《《醫(yī)療機構管管理條例》、、《醫(yī)療事故故處理條例》》等法律、法法規(guī)行為的，，按照有關法法律、法規(guī)處處罰。醫(yī)療技術準入入制度手術安全核查查制度一、手術安全全核查是由具具有執(zhí)業(yè)資質質的手術醫(yī)師師、麻醉醫(yī)師師和手術室護護士三方，分分別在麻醉實實施前、手術術開始前和病病人離開手術術室前，同時時對病人身份份和手術部位位等內容進行行核查的工作作。本制度所所指的手術醫(yī)醫(yī)師是指術者者，特殊情況況下可由第一一助手代替。。二、本制度適適用于各級各各類手術，其其他有創(chuàng)操作作應參照執(zhí)行行。三、手術病人人均應配戴標標示有病人身身份識別信息息的標識以便便核查。四、手術安全全核查由麻醉醉醫(yī)師主持并并填寫《手術安全核查查表》，歸入病案中中保管。如無無麻醉醫(yī)師參參加的手術，，則由術者主主持并填寫表表格。手術安全核查查制度五、實施手術術安全核查的的內容及流程程。（一）麻醉實實施前：由麻麻醉醫(yī)師按醫(yī)醫(yī)院《手術安安全核查表》》中內容依次次核對相關內內容，由麻醉醉醫(yī)師、手術術醫(yī)師（或第第一助手）和和手術室護士士核查，三方方共同核查確確認。（二）手術開開始前：由手手術醫(yī)師、麻麻醉醫(yī)師和手手術室護士按按上述方式，，再次核查病病人情況，并并確認風險預預警等內容。。手術物品準準備情況的核核查由手術室室護士執(zhí)行并并向手術醫(yī)師師和麻醉醫(yī)師師報告。（三）病人離離開手術室前前：由手術醫(yī)醫(yī)師、麻醉醫(yī)醫(yī)師和手術室室護士按上述述方式繼續(xù)核核查病人情況況，清點手術術用物，確認認手術標本，，檢查皮膚完完整性、動靜靜脈通路、引引流管，確認認病人去向等等內容。（四）三方核核查人確認后后分別簽名。。手術安全核查查制度六、手術安全全核查必須按按照上述步驟驟依次進行，，每一步核查查無誤后方可可進行下一步步操作，不得得提前填寫表表格。七、術中用藥藥的核查：由由手術醫(yī)師或或麻醉醫(yī)師根根據(jù)情況需要要下達醫(yī)囑并并做好相應記記錄，由手術術室護士負責責核查。八、手術科室室、麻醉科與與手術室負責責人是本科室室實施手術安安全核查制度度與持續(xù)改進進管理工作的的主要責任人人。醫(yī)務部、、護理部負責責履行對手術術安全核查制制度實施情況況的監(jiān)督與管管理，提出持持續(xù)改進的措措施并加以落落實。九、手術科室室病房與手術術室之間要建建立交接制度度，并嚴格按按照查對制度度的要求進行行逐項交接。。手術風險評估估制度一、手術病人人都應進行手手術風險評估估。二、醫(yī)師、麻麻醉師對病人人進行手術風風險評估時要要嚴格根據(jù)病病史、體格檢檢查、影像與與實驗室資料料、臨床診斷斷、擬施手術術風險與利弊弊進行綜合評評估。三、術前經(jīng)管管醫(yī)師、麻醉醉師、巡回護護士應對病人人按照手術風風險評估表內內容逐項評估估，根據(jù)評估估的結果與術術前討論制定定出安全、合合理、有效的的手術計劃和和麻醉方式。。必須做好必必要的術前知知情告知，告告知病人或者者其委托人手手術方案、手手術可能面臨臨的風險，并并囑病人或委委托人簽字。。手術風險評評估分級≥2分時，必須須在科主任的的組織下進行行科內甚至院院內會診，由由科主任報告告醫(yī)務部。四、病人在入入院經(jīng)評估后后，本院不能能治療或治療療效果不能肯肯定的，應及及時與家屬溝溝通，協(xié)商在在本院或者轉轉院治療，做做好書面知情情告知并簽字字。五、手術風險險評估填寫內內容及流程;術前24小小時手術醫(yī)師師、麻醉師、、巡回護士按按照手術風險評估估表相應內容對病病人進行評估估，做出評估估后分別在簽簽名欄內簽名名。由手術醫(yī)醫(yī)師根據(jù)評估估內容計算手手術風險分級級。臨床用血審核核制度一、輸血科必必須按照恩施施州衛(wèi)生局指指定的采供血血機構購進血血液，不得使使用無血站(庫)名稱和和許可證標記記的血液。二、臨床醫(yī)師師和輸血醫(yī)技技人員應嚴格格掌握輸血適適應證，正確確應用成熟的的臨床輸血技技術和血液保保護技術，包包括成分輸血血和自體輸血血等。成分輸輸血比例≥95%，自身身儲血和自體體輸血占