主動(dòng)脈瓣病變1課件

主動(dòng)脈瓣病變主動(dòng)脈瓣病變主動(dòng)脈瓣病變主動(dòng)脈瓣狹窄主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全主動(dòng)脈根部病變主動(dòng)脈瓣病變主動(dòng)脈瓣狹窄主動(dòng)脈瓣狹窄風(fēng)濕性主動(dòng)脈瓣狹窄鈣化性主動(dòng)脈瓣狹窄先天性二葉主動(dòng)脈瓣主動(dòng)脈瓣狹窄風(fēng)濕性主動(dòng)脈瓣狹窄主動(dòng)脈瓣狹窄病因與病理解剖：1.風(fēng)濕性主動(dòng)脈瓣狹窄：是年輕病人主動(dòng)脈瓣狹窄常見(jiàn)的病因，其病理改變首先是三個(gè)瓣葉的炎性水腫，淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)和新生血管形成，然后瓣葉發(fā)生纖維化增厚，伴有交界處不同程度的融合，由于瓣葉游離緣回縮和僵硬，使瓣膜開(kāi)口呈不規(guī)則性狹窄。

主動(dòng)脈瓣狹窄病因與病理解剖：主動(dòng)脈瓣狹窄病因與病理解剖：2.鈣化性主動(dòng)脈瓣狹窄：即退行性改變，多發(fā)生在65歲以上的正常主動(dòng)脈瓣的老年人，早期為膠原物質(zhì)被破壞，以后鈣鹽沉積，可以累及瓣葉和瓣環(huán)，如果鈣化不嚴(yán)重，其瓣葉尚較柔和，功能尚正常，一旦出現(xiàn)嚴(yán)重鈣化時(shí)，不僅引起瓣葉活動(dòng)和交界處粘連，甚至可以發(fā)生瓣環(huán)，主動(dòng)脈壁，二尖瓣前瓣鈣化，其狹窄程度比較嚴(yán)重。主動(dòng)脈瓣狹窄病因與病理解剖：主動(dòng)脈瓣狹窄病因與病理解剖：3.先天性二葉主動(dòng)脈瓣：大多數(shù)均發(fā)展稱為鈣化性主動(dòng)脈瓣狹窄，少數(shù)發(fā)展為主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全。鈣化可以累及瓣葉，瓣環(huán)和交界區(qū)，往往呈菜花樣團(tuán)塊，主動(dòng)脈瓣呈裂隙狀主動(dòng)脈瓣狹窄病因與病理解剖：主動(dòng)脈瓣狹窄病理生理：正常成年人的主動(dòng)脈瓣開(kāi)口面積為3-4cm2，一般當(dāng)主動(dòng)脈瓣口面積降至正常的1／3－1／4時(shí)，才發(fā)生明顯的心臟血流動(dòng)力學(xué)改變。一般認(rèn)為主動(dòng)脈瓣口面積小于正常而大于1.5cm2時(shí),為輕度狹窄；瓣口面積0.75-1.5cm2時(shí)為中度狹窄；瓣口面積小于0.75cm2時(shí)為重度狹窄。

主動(dòng)脈瓣狹窄病理生理：主動(dòng)脈瓣狹窄病理生理：代償期：左心室的向心性肥厚使左室心肌收縮力增加，以克服左心室后負(fù)荷的增加而維持正常的心排量。失代償期：左心室的肥厚不能維持左心室壁張力的正常,出現(xiàn)左心衰，冠脈缺血。肥厚心室使心室舒張期順應(yīng)性減退，出現(xiàn)肺水腫和左心衰竭。

主動(dòng)脈瓣狹窄病理生理：主動(dòng)脈瓣狹窄臨床表現(xiàn)和診斷：1.癥狀：左室代償功能較強(qiáng)，出現(xiàn)癥狀前有一個(gè)較長(zhǎng)的穩(wěn)定過(guò)程，當(dāng)瓣口面積小于正常的1／4以下時(shí)活動(dòng)后出現(xiàn)典型的或部分的三聯(lián)癥：心絞痛，暈厥，充血性心力衰竭。

主動(dòng)脈瓣狹窄臨床表現(xiàn)和診斷：主動(dòng)脈瓣狹窄臨床表現(xiàn)和診斷：2.體征：輕中度病人脈搏沒(méi)特殊改變，重度病人脈搏細(xì)小，聽(tīng)診的主要特點(diǎn)為主動(dòng)脈瓣區(qū)（胸骨右緣第2肋間）可聞及粗糙高調(diào)的收縮期增強(qiáng)的雜音。主動(dòng)脈瓣狹窄臨床表現(xiàn)和診斷：主動(dòng)脈瓣狹窄臨床表現(xiàn)和診斷：輔助檢查：心電圖檢查：左心室肥厚伴ST段改變及T波改變。超聲心動(dòng)圖檢查：M型超聲可見(jiàn)瓣膜增厚，可以區(qū)別是二葉瓣三葉瓣還是四葉瓣，觀察瓣膜有無(wú)鈣化及鈣化程度。主動(dòng)脈根部增寬，左心室室壁增厚。多普勒超聲可準(zhǔn)確的測(cè)定跨瓣壓差?？设b別瓣上，瓣膜，還是瓣下狹窄。主動(dòng)脈瓣狹窄臨床表現(xiàn)和診斷：主動(dòng)脈瓣狹窄臨床表現(xiàn)和診斷：輔助檢查：X線檢查：左心擴(kuò)大。心導(dǎo)管檢查：通過(guò)左心室導(dǎo)管檢查可測(cè)定左心室和主動(dòng)脈之間的壓差，跨瓣壓差25mmHg以下為輕度狹窄；25-50mmHg為中度狹窄；大于50mmHg為重度狹窄。一般病人不需要行心導(dǎo)管檢查，但對(duì)60歲以上的病人，主張無(wú)論有無(wú)心絞痛，術(shù)前均應(yīng)行選擇性冠狀動(dòng)脈造影，以了解冠狀動(dòng)脈有無(wú)病變。主動(dòng)脈瓣狹窄臨床表現(xiàn)和診斷：主動(dòng)脈瓣狹窄鑒別診斷：主動(dòng)脈瓣下狹窄，主動(dòng)脈瓣上狹窄，冠心病，肥厚性梗阻性心肌病

主動(dòng)脈瓣狹窄鑒別診斷：主動(dòng)脈瓣狹窄介入治療經(jīng)皮穿刺導(dǎo)管行球囊擴(kuò)張狹窄的主動(dòng)脈瓣：該方法對(duì)緩解一般性主動(dòng)脈瓣狹窄具有一定作用，但對(duì)鈣化性主動(dòng)脈瓣狹窄的作用很有限，容易引起動(dòng)脈栓塞。大多數(shù)患者在術(shù)后會(huì)發(fā)生再狹窄，故成人主動(dòng)脈瓣狹窄應(yīng)首選主動(dòng)脈瓣置換術(shù)。經(jīng)皮或經(jīng)左心尖非體外循環(huán)下置入支架瓣膜：該方法目前還處于臨床試驗(yàn)階段，還存在支架瓣膜脫落，瓣周漏，冠狀動(dòng)脈開(kāi)口堵塞，二尖瓣或動(dòng)脈損傷，腦卒中等并發(fā)癥問(wèn)題。目前手術(shù)指證為高齡高危不能承受體外循環(huán)者。主動(dòng)脈瓣狹窄介入治療經(jīng)皮穿刺導(dǎo)管行球囊擴(kuò)張狹窄的主動(dòng)脈瓣：該主動(dòng)脈瓣狹窄介入治療主動(dòng)脈瓣狹窄介入治療主動(dòng)脈瓣狹窄手術(shù)治療手術(shù)指征：重度主動(dòng)脈瓣狹窄。中度主動(dòng)脈瓣狹窄同時(shí)需行升主動(dòng)脈手術(shù)，CABG術(shù)或其他瓣膜手術(shù)；主動(dòng)脈瓣狹窄合并下列表現(xiàn)可考慮手術(shù)：左心室收縮功能障礙，運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)時(shí)有異常反映如低血壓或心電圖心肌缺血改變；主動(dòng)脈瓣瓣口面積小于0.75cm2；左心室心肌肥厚大于12mm，有室性心動(dòng)過(guò)速表現(xiàn)主動(dòng)脈瓣狹窄手術(shù)治療手術(shù)指征：主動(dòng)脈瓣狹窄手術(shù)治療術(shù)前準(zhǔn)備：維持循環(huán)和心律電解質(zhì)穩(wěn)定：重度主窄容易發(fā)生猝死或暈厥，以及室性心律失常。治療心力衰竭：禁用洋地黃制劑，否則可以加重左室流出道梗阻，但當(dāng)有心力衰竭同時(shí)伴有左室腔擴(kuò)大時(shí)，可以應(yīng)用。心律失常：心房顫動(dòng)，快速心房顫動(dòng)應(yīng)應(yīng)用胺碘酮，控制心率在80-100次／min。及時(shí)發(fā)現(xiàn)合并心臟?。汗谛牟。鲃?dòng)脈狹窄后擴(kuò)張，老年性鈣化性主動(dòng)脈瓣狹窄合并頸動(dòng)脈狹窄。主動(dòng)脈瓣狹窄手術(shù)治療術(shù)前準(zhǔn)備：主動(dòng)脈瓣狹窄手術(shù)治療主動(dòng)脈瓣狹窄的主要方法是行主動(dòng)脈瓣置換術(shù)，個(gè)別先天性主動(dòng)脈瓣狹窄的嬰幼兒可以考慮主動(dòng)脈瓣交界切開(kāi)術(shù)。常規(guī)方法是行胸骨正中切口。常規(guī)建立體外循環(huán)，對(duì)升主動(dòng)脈狹窄后擴(kuò)張明顯者或需行升主動(dòng)脈置換術(shù)者，應(yīng)做股動(dòng)脈插管。心肌保護(hù)基本方法是經(jīng)主動(dòng)脈根部灌注10_15mg/kg冷晶體停搏液，或左右冠狀動(dòng)脈開(kāi)口間斷灌注加冠狀靜脈竇逆行灌注主動(dòng)脈瓣狹窄手術(shù)治療主動(dòng)脈瓣狹窄的主要方法是行主動(dòng)脈瓣置換術(shù)主動(dòng)脈瓣置換術(shù)主動(dòng)脈瓣置換術(shù)主動(dòng)脈瓣狹窄手術(shù)治療主動(dòng)脈切口一般有以下幾種：橫切口：在右冠開(kāi)口上方橫形切開(kāi)升主動(dòng)脈前壁與側(cè)壁，對(duì)升主動(dòng)脈較粗的患者暴露好；縱切口：適用于需升主動(dòng)脈成形的病人；斜形切口：從升主動(dòng)脈左前側(cè)向右下延長(zhǎng)至無(wú)冠狀瓣中點(diǎn)上方，適用于主動(dòng)脈根部較細(xì)的患者。S形切口：切口上端靠近主肺動(dòng)脈，向右下延伸至無(wú)冠竇的上緣，適用于主動(dòng)脈瓣環(huán)較小的患者

主動(dòng)脈瓣狹窄手術(shù)治療主動(dòng)脈切口一般有以下幾種：主動(dòng)脈瓣狹窄手術(shù)治療主動(dòng)脈瓣的顯露方法有三種：主動(dòng)脈切口中點(diǎn)上下切緣牽引線，對(duì)主動(dòng)脈根部狹小者，顯露較差。主動(dòng)脈瓣三個(gè)交界牽引線，顯露效果較好。主動(dòng)脈拉鉤顯露較好，但可能損傷主動(dòng)脈壁內(nèi)膜，甚至撕裂主動(dòng)脈壁。

主動(dòng)脈瓣狹窄手術(shù)治療主動(dòng)脈瓣的顯露方法有三種：主動(dòng)脈瓣狹窄手術(shù)治療切除病變瓣膜順序多為從左冠瓣，右冠瓣，無(wú)冠瓣，保留瓣環(huán)及瓣葉殘邊0.2mm。部分病變瓣膜常有廣泛的瓣葉鈣化，為避免鈣屑或組織碎片落入左心室內(nèi)，可先從瓣口將紗布條送至左心室堵住流出道。切除瓣膜時(shí)應(yīng)從鈣化較輕的部位開(kāi)始沿瓣環(huán)基部逐漸向兩側(cè)擴(kuò)大，遺留的部分鈣斑用小咬骨鉗逐塊取出，原則上僅清除影響縫合瓣環(huán)，瓣膜碟片活動(dòng)或易脫落的鈣斑。

主動(dòng)脈瓣狹窄手術(shù)治療切除病變瓣膜順序多為從左冠瓣，右冠瓣，無(wú)主動(dòng)脈瓣狹窄手術(shù)治療先行測(cè)量主動(dòng)脈瓣環(huán)內(nèi)徑，常規(guī)置入合適尺寸的人工瓣膜，縫合方法有四種：1.間斷帶墊片或不帶墊片褥式外翻縫合法：優(yōu)點(diǎn)是不容易產(chǎn)生縫線撕裂瓣環(huán)，但可能產(chǎn)生瓣環(huán)縮小。2.間斷帶墊片或不帶墊片褥式縫合：優(yōu)點(diǎn)是縫合瓣環(huán)方便。3.間斷縫合：縫合方便，無(wú)縮環(huán)作用。缺點(diǎn)是縫線易撕裂瓣環(huán)，縫合針數(shù)多。4.連續(xù)縫合：節(jié)省時(shí)間，但縫合瓣環(huán)不夠牢固，容易發(fā)生瓣周漏。主動(dòng)脈瓣狹窄手術(shù)治療先行測(cè)量主動(dòng)脈瓣環(huán)內(nèi)徑，常規(guī)置入合適尺寸縫合方法縫合方法主動(dòng)脈瓣狹窄手術(shù)治療置入時(shí)應(yīng)確認(rèn)瓣膜的開(kāi)口方向，開(kāi)口方位，完成后應(yīng)檢查有無(wú)卡瓣，松脫的縫線。檢查左右冠狀動(dòng)脈開(kāi)口情況，清除松脫的內(nèi)膜組織或鈣化斑。

縫合主動(dòng)脈切口，對(duì)于主動(dòng)脈壁薄而脆弱的患者，可采用切口緣兩側(cè)用氈條加固縫合或切口緣兩側(cè)用自體心包條加固縫合。主動(dòng)脈瓣狹窄手術(shù)治療置入時(shí)應(yīng)確認(rèn)瓣膜的開(kāi)口方向，開(kāi)口方位，完主動(dòng)脈瓣狹窄手術(shù)治療左室-降主動(dòng)脈旁路：用一種帶人工瓣膜的套管在左心尖置入套管遠(yuǎn)端，通過(guò)人造血管與降主動(dòng)脈端側(cè)吻合可避免體外循環(huán)帶來(lái)的創(chuàng)傷，適用于小兒和老年病例。主動(dòng)脈瓣狹窄手術(shù)治療左室-降主動(dòng)脈旁路：用一種帶人工瓣膜的套主動(dòng)脈瓣病變1課件主動(dòng)脈瓣狹窄術(shù)中特殊情況處理

小主動(dòng)脈瓣環(huán)的處理：對(duì)于瓣環(huán)小的患者應(yīng)用小號(hào)人造瓣膜，經(jīng)術(shù)后檢查如跨瓣壓差小于30mmHg者，并不影響手術(shù)病人的長(zhǎng)期預(yù)后，但對(duì)手術(shù)后左室重構(gòu)的恢復(fù)，以及晚期再發(fā)心肌肥厚均有一定的影響。因此，人造主動(dòng)脈瓣大小的標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)該根據(jù)患者的體表面積來(lái)決定。主動(dòng)脈瓣狹窄術(shù)中特殊情況處理小主動(dòng)脈瓣環(huán)的處理：對(duì)于瓣環(huán)小主動(dòng)脈瓣狹窄術(shù)中特殊情況處理小主動(dòng)脈瓣環(huán)的處理人造瓣膜斜置法：將人造瓣膜在無(wú)冠竇部位斜置，能置入比原瓣環(huán)大一號(hào)的人造瓣膜。應(yīng)用特殊設(shè)計(jì)的環(huán)上瓣：瓣環(huán)均對(duì)瓣膜支架及縫合緣等進(jìn)行重新設(shè)計(jì)，目的是為了擴(kuò)大有效開(kāi)瓣面積，置入時(shí)切除主動(dòng)脈瓣要充分，以免打結(jié)后在機(jī)械瓣下方形成一個(gè)內(nèi)徑較機(jī)械瓣內(nèi)徑更小的組織環(huán)而影響環(huán)上瓣的有效開(kāi)口面積。

主動(dòng)脈瓣狹窄術(shù)中特殊情況處理小主動(dòng)脈瓣環(huán)的處理主動(dòng)脈瓣狹窄術(shù)中特殊情況處理小主動(dòng)脈瓣環(huán)的處理應(yīng)用無(wú)支架生物瓣：其避免了人造瓣膜的支架結(jié)構(gòu)，可以獲得與其大小相當(dāng)?shù)淖陨碇鲃?dòng)脈瓣相類似的血流動(dòng)力學(xué)效果，可以獲得比有支架瓣大一至兩號(hào)的有效開(kāi)口面積；但由于存在衰敗的問(wèn)題，適用于年齡較大或需要生育的女性患者。目前常用的無(wú)支架生物瓣主要有無(wú)支架的豬主動(dòng)脈瓣和同種主動(dòng)脈瓣。主動(dòng)脈瓣狹窄術(shù)中特殊情況處理小主動(dòng)脈瓣環(huán)的處理主動(dòng)脈瓣狹窄術(shù)中特殊情況處理小主動(dòng)脈瓣環(huán)的處理同種主動(dòng)脈瓣置換術(shù)：主要應(yīng)用于原發(fā)性或人造瓣膜心內(nèi)膜炎，主動(dòng)脈根部較小者。優(yōu)點(diǎn)是有效瓣口面積大，血流動(dòng)力學(xué)性能良好，組織相容性好。但手術(shù)技術(shù)較復(fù)雜，晚期并發(fā)瓣膜關(guān)閉不全的發(fā)生率較高。主動(dòng)脈瓣狹窄術(shù)中特殊情況處理小主動(dòng)脈瓣環(huán)的處理主動(dòng)脈瓣狹窄術(shù)中特殊情況處理小主動(dòng)脈瓣環(huán)的處理主動(dòng)脈瓣環(huán)擴(kuò)大術(shù)：Nicks法多用于成人主動(dòng)脈瓣環(huán)擴(kuò)大成形，視需要擴(kuò)大的程度決定切開(kāi)二尖瓣的深度是保證置入較大號(hào)主動(dòng)脈瓣的關(guān)鍵。Konno法最初用來(lái)糾治主動(dòng)脈瓣下狹窄及主動(dòng)脈瓣環(huán)狹窄。更常用于小兒心臟外科。主動(dòng)脈瓣狹窄術(shù)中特殊情況處理小主動(dòng)脈瓣環(huán)的處理Nicks法Nicks法Konno法Konno法圖示圖示主動(dòng)脈瓣狹窄術(shù)中特殊情況處理升主動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張的處理：先天性二葉主動(dòng)脈瓣狹窄患者常合并用不同程度升主動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張。其特點(diǎn)是主動(dòng)脈竇部基本正常，瘤樣擴(kuò)張自主動(dòng)脈管－竇交界起始，向右側(cè)不對(duì)稱擴(kuò)張，一般不累及主動(dòng)脈弓部近端。主動(dòng)脈瓣狹窄術(shù)中特殊情況處理升主動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張的處理：主動(dòng)脈瓣狹窄術(shù)中特殊情況處理升主動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張主要有三種方法處理：升主動(dòng)脈瘤切除和人造血管置換，屬于根治手術(shù)，術(shù)后主動(dòng)脈竇部一般不會(huì)擴(kuò)大。升主動(dòng)脈成形術(shù)：切除向右側(cè)擴(kuò)張的升主動(dòng)脈，縫合切口緣后升主動(dòng)脈直徑縮小到2.5-3.0cm。人造血管包裹升主動(dòng)脈：用人造血管展開(kāi)后包繞升主動(dòng)脈，下端應(yīng)在左右冠狀動(dòng)脈起始部上方0.5-1.0cm，上端緊貼無(wú)名動(dòng)脈。防止升主動(dòng)脈術(shù)后進(jìn)一步擴(kuò)張。主動(dòng)脈瓣狹窄術(shù)中特殊情況處理升主動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張主要有三種方法處人造血管包裹升主動(dòng)脈人造血管包裹升主動(dòng)脈主動(dòng)脈瓣狹窄術(shù)中特殊情況處理主動(dòng)脈根部出血的處理：提高縫合技術(shù)，氈條加固，縫合后應(yīng)用生物蛋白膠封涂切口，針孔出血可采取壓迫方式，有活動(dòng)性出血可采取帶墊片作褥式縫合止血主動(dòng)脈瓣狹窄術(shù)中特殊情況處理主動(dòng)脈根部出血的處理：提高縫合技主動(dòng)脈瓣狹窄術(shù)中特殊情況處理切除主動(dòng)脈瓣葉時(shí)，如產(chǎn)生主動(dòng)脈瓣環(huán)的缺損，主動(dòng)脈壁穿孔或室間隔穿孔，應(yīng)用自體心包或補(bǔ)片修補(bǔ)，如選用人造瓣膜過(guò)大，無(wú)法完全落座在主動(dòng)脈瓣環(huán)內(nèi)，可應(yīng)用主動(dòng)脈根部擴(kuò)大術(shù)或人造瓣膜斜置法來(lái)彌補(bǔ)。主動(dòng)脈瓣狹窄術(shù)中特殊情況處理切除主動(dòng)脈瓣葉時(shí)，如產(chǎn)生主動(dòng)脈瓣主動(dòng)脈瓣狹窄術(shù)中特殊情況處理打結(jié)固定人造瓣膜時(shí)縫線斷裂或線結(jié)松脫：如剛開(kāi)始打結(jié)可去除原縫線重新縫合；如已經(jīng)快打結(jié)完畢，可用不帶墊片的雙頭縫針，穿過(guò)縫環(huán)，瓣環(huán)和主動(dòng)脈壁，瓣環(huán)和縫環(huán)打結(jié)。防止損傷冠狀動(dòng)脈。主動(dòng)脈切口出血：用帶或不帶墊片的丙烯線褥式縫合，打結(jié)時(shí)控制力量，避免局部張力，加重主動(dòng)脈壁的撕裂。主動(dòng)脈瓣狹窄術(shù)中特殊情況處理打結(jié)固定人造瓣膜時(shí)縫線斷裂或線結(jié)主動(dòng)脈瓣狹窄術(shù)中特殊情況處理冠狀動(dòng)脈栓塞或開(kāi)口阻塞，冠狀動(dòng)脈氣栓：主要表現(xiàn)為心臟復(fù)蘇后發(fā)現(xiàn)相應(yīng)冠狀動(dòng)脈分支充盈不足。對(duì)于末梢氣栓可通過(guò)升高灌注壓將氣泡趨趕入回流的靜脈。其它機(jī)悈因素阻塞：需重新停搏心臟，打開(kāi)主動(dòng)脈切口，檢查左右冠狀動(dòng)脈開(kāi)口，必要時(shí)需行CABG手術(shù)。主動(dòng)脈瓣狹窄術(shù)中特殊情況處理冠狀動(dòng)脈栓塞或開(kāi)口阻塞，冠狀動(dòng)脈主動(dòng)脈瓣狹窄術(shù)后處理防止出血：主動(dòng)脈瓣狹窄病人術(shù)前血壓一般偏低，而主動(dòng)脈壁因狹窄后擴(kuò)張或局部有鈣化，術(shù)后易發(fā)生主動(dòng)脈根部出血。術(shù)后一般因控制收縮壓在100-120mmHg左室過(guò)度肥厚的主動(dòng)脈瓣狹窄病人，術(shù)后心肌順應(yīng)性較差，需要較高的充盈壓來(lái)保證足夠的前負(fù)荷，鈣離子拮抗劑可以改善心肌順應(yīng)性。心肌過(guò)度肥厚也導(dǎo)致心肌的相對(duì)供血不足，如果循環(huán)穩(wěn)定，可應(yīng)用β受體阻滯劑降低心肌氧耗。

主動(dòng)脈瓣狹窄術(shù)后處理防止出血：主動(dòng)脈瓣狹窄病人術(shù)前血壓一般偏主動(dòng)脈瓣狹窄術(shù)后處理對(duì)于嚴(yán)重左心功能不全者，應(yīng)考慮及時(shí)應(yīng)用主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反搏治療，如果應(yīng)用大劑量的正性肌力藥物，容易出現(xiàn)嚴(yán)重的室性心律失常室性心律失常的防止：維持水電解質(zhì)平衡，可持續(xù)靜滴利多卡因或胺碘酮，以后改為口服胺碘酮。對(duì)于頑固性室性心律失?？梢詰?yīng)用主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反搏，效果顯著主動(dòng)脈瓣狹窄術(shù)后處理對(duì)于嚴(yán)重左心功能不全者，應(yīng)考慮及時(shí)應(yīng)用主主動(dòng)脈瓣狹窄預(yù)后在沒(méi)有明顯左心力衰竭癥狀的主動(dòng)脈瓣狹窄手術(shù)的危險(xiǎn)性為2％-5％。影響手術(shù)的危險(xiǎn)因素和遠(yuǎn)期效果的因素包括：心功能分級(jí)（NYHA），左心室功能損害的程度，年齡，合并存在主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全和冠心病等。主動(dòng)脈瓣狹窄病人成功的置換瓣膜后，仍有發(fā)生猝死的可能主動(dòng)脈瓣狹窄預(yù)后在沒(méi)有明顯左心力衰竭癥狀的主動(dòng)脈瓣狹窄手術(shù)的主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全病因及病理解剖風(fēng)濕性心臟瓣膜?。浩涮卣魇前耆~，尤其是瓣葉的游離緣纖維化增厚，卷縮，導(dǎo)致瓣葉對(duì)合不良，引起瓣膜關(guān)閉不全。同時(shí)可由交界的纖維化和部分粘連融合，往往有不同程度的主動(dòng)脈瓣狹窄；瓣環(huán)也多有不同程度的纖維化，增厚，但一般無(wú)擴(kuò)大

主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全病因及病理解剖主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全病因及病理解剖主動(dòng)脈瓣心內(nèi)膜炎：特征為瓣葉贅生物形成，瓣葉穿孔或撕裂，引起瓣膜關(guān)閉不全。嚴(yán)重者可出現(xiàn)瓣環(huán)或瓣周膿腫，甚至室間隔穿孔。先天性二葉主動(dòng)脈瓣：主要為一側(cè)的瓣葉脫垂而導(dǎo)致瓣膜關(guān)閉不全，瓣葉常有增厚，瓣緣可以有卷縮主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全病因及病理解剖主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全病因及病理解剖主動(dòng)脈環(huán)擴(kuò)張癥：特征為主動(dòng)脈瓣葉基本正常，主動(dòng)脈竇管交界和主動(dòng)脈瓣環(huán)擴(kuò)大，引起主動(dòng)脈瓣對(duì)合不良，導(dǎo)致瓣膜關(guān)閉不全?？梢?jiàn)于馬凡綜合征，升主動(dòng)脈瘤，升主動(dòng)脈夾層等

主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全病因及病理解剖主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全病因及病理解剖先天性心臟病并發(fā)主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全：高位室間隔缺損或膜部大室缺引起主動(dòng)脈瓣脫垂，主動(dòng)脈竇瘤破裂伴有相應(yīng)瓣葉脫垂創(chuàng)傷性，醫(yī)源性，粘液退行性變，強(qiáng)直性脊柱炎，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等。主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全病因及病理解剖主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全病理生理：（慢性主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全）左心室代償期：左心室代償性肥厚，擴(kuò)大左心室失代償期：長(zhǎng)期左心室肥厚和擴(kuò)大可逐漸導(dǎo)致心肌間質(zhì)纖維化，心肌相對(duì)性缺血等損害，引起左心室功能減退。全心力衰竭期：左心房和肺靜脈壓升高，最終導(dǎo)致肺動(dòng)脈壓升高，右心室功能也由代償期走向失代償期，出現(xiàn)右心衰竭主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全病理生理：（慢性主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全）主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全病理生理急性主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全：急性主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全起病急，沒(méi)有充足的時(shí)間允許左心室肥厚和擴(kuò)張，發(fā)揮慢性主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全時(shí)左心室的代償作用機(jī)制。正常左室無(wú)法容納如此驟增的返流血量，出現(xiàn)左心室舒張期壓力迅速升高，導(dǎo)致左房壓和肺靜脈壓迅速升高，可產(chǎn)生急性左心衰

主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全病理生理主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全臨床表現(xiàn)和診斷：癥狀：代償期無(wú)癥狀，失代償期可逐漸出現(xiàn)體力活動(dòng)后乏力或勞累性呼吸困難。急性主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的主要癥狀是急性左心衰和肺水腫主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全臨床表現(xiàn)和診斷：主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全臨床表現(xiàn)和診斷：體征：心尖向左下移位，聽(tīng)診在胸骨左緣2-4肋間有舒張期嘆息樣雜音，呈高調(diào)，向心尖部傳導(dǎo)，多為舒張?jiān)缰衅陔s音。嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全者，在心尖部可聞及舒張中晚期滾筒樣雜音，為Austin-Flint雜音。周圍體征可有舒張壓降低，水沖脈，毛細(xì)血管搏動(dòng)征等。急性主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全產(chǎn)生肺水腫時(shí)可聞及濕羅音主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全臨床表現(xiàn)和診斷：主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全臨床表現(xiàn)和診斷：輔助檢查：心電圖：表現(xiàn)為左心室肥厚伴勞損。胸部X線檢查：心影向左下擴(kuò)大，呈靴形心。超聲心動(dòng)圖：可以明確有無(wú)主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全及其嚴(yán)重程度，鑒別主動(dòng)瓣關(guān)閉不全的病因，明確左心室腔大小和左心室收縮功能等參數(shù)。心導(dǎo)管：?jiǎn)渭冃灾鲃?dòng)脈瓣關(guān)閉不全無(wú)需該檢查，當(dāng)疑有合并癥時(shí)有必要。

主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全臨床表現(xiàn)和診斷：主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全鑒別診斷：佛氏竇瘤破裂，動(dòng)脈導(dǎo)管未閉，主肺間隔窗缺損，主動(dòng)脈左室異常通道主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全鑒別診斷：主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全手術(shù)治療手術(shù)指征：急性主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全一旦有明顯的左心衰竭表現(xiàn)應(yīng)在明確診斷后盡早或急診手術(shù)。無(wú)心衰癥狀的藥物治療可控制。SBE患者如出現(xiàn)心衰，即使感染未能得到控制，也應(yīng)限期或急診手術(shù)。慢性主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全一旦出現(xiàn)癥狀就是手術(shù)的絕對(duì)指征，此時(shí)左心室功能減退處于可逆階段。無(wú)癥狀的慢性主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，靜息時(shí)超聲檢查主動(dòng)脈瓣達(dá)到中度關(guān)閉不全，左室舒張末期直徑大于56mm，收縮末期直徑大于35mm，需手術(shù)治療主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全手術(shù)治療手術(shù)指征：主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全手術(shù)治療術(shù)前準(zhǔn)備：慢性主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全有心絞痛者給予擴(kuò)血管治療，心功能III級(jí)以上，則予以強(qiáng)心利尿擴(kuò)血管治療。特別注意維持水電解質(zhì)平衡。低鉀及低鎂容易促使病人發(fā)生嚴(yán)重的室性心律失常。注意有無(wú)合并冠心病及二尖瓣病變。急性主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全以控制心衰和肺水腫為主。感染性心內(nèi)膜炎患者還應(yīng)積極控制感染

主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全手術(shù)治療術(shù)前準(zhǔn)備：主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全手術(shù)治療主動(dòng)脈瓣置換術(shù)：適用于風(fēng)濕性主動(dòng)脈瓣病變，感染性心內(nèi)膜炎，創(chuàng)傷性主動(dòng)脈瓣病變，先天性二葉主動(dòng)脈瓣，以及主動(dòng)脈環(huán)擴(kuò)張癥。手術(shù)方式中切口，常規(guī)體外循環(huán)，心肌保護(hù)與主動(dòng)脈瓣狹窄類似。主動(dòng)脈切口因手術(shù)方式不同而異，多用橫切口或斜切口；主動(dòng)脈瓣暴露方式及切除病變瓣膜順序及人工瓣膜置入方式同主動(dòng)脈瓣狹窄。主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全手術(shù)治療主動(dòng)脈瓣置換術(shù)：主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全手術(shù)治療主動(dòng)脈瓣置換術(shù)：感染性心內(nèi)膜炎所致的主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，在切瓣膜時(shí)應(yīng)首先剪除容易脫落的贅生物，而后切除瓣葉，徹底清除膿腫或壞死組織，遺留的缺損可用自體心包修補(bǔ)。對(duì)于主動(dòng)脈根部細(xì)小者，可選用無(wú)支架生物瓣或同種主動(dòng)脈瓣，或行主動(dòng)脈根部加寬術(shù)。主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全手術(shù)治療主動(dòng)脈瓣置換術(shù)：主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全手術(shù)治療主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全成形術(shù)：脫垂瓣葉折疊懸吊術(shù)，脫垂瓣葉V形切除縫合術(shù)，主動(dòng)脈瓣環(huán)環(huán)縮術(shù)，瓣葉修補(bǔ)成形術(shù)（心包擴(kuò)大），自體心包重建術(shù)瓣緣成形交界成形主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全手術(shù)治療主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全成形術(shù)：脫垂瓣葉折疊懸吊術(shù)脫垂瓣葉折疊懸吊術(shù)脫垂瓣葉V形切除縫合術(shù)脫垂瓣葉V形切除縫合術(shù)主動(dòng)脈瓣環(huán)環(huán)縮術(shù)

瓣葉修補(bǔ)成形術(shù)主動(dòng)脈瓣環(huán)環(huán)縮術(shù)

瓣葉修補(bǔ)成形術(shù)主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全術(shù)中特殊情況處理主動(dòng)脈插管：對(duì)升主動(dòng)脈異常擴(kuò)張，可預(yù)先做股動(dòng)脈或腋動(dòng)脈插管。主動(dòng)脈壁薄的患者也可用雙層荷包縫和，如出現(xiàn)縫線撕裂大出血，應(yīng)局部手指壓迫，迅速做股動(dòng)脈插管建立體外循環(huán)其余手術(shù)中情況處理見(jiàn)主動(dòng)脈瓣狹窄

主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全術(shù)中特殊情況處理主動(dòng)脈插管：對(duì)升主動(dòng)脈異常擴(kuò)主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全術(shù)后處理左心室功能輔助：對(duì)左心室收縮功能輕-中度降低者，可以選擇多巴胺或多巴酚丁胺，或聯(lián)合應(yīng)用米力農(nóng)或氨力農(nóng)等持續(xù)靜滴。如果仍有低心排者，可聯(lián)合應(yīng)用腎上腺素。藥物治療效果不佳者，及時(shí)考慮應(yīng)用主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反搏。

主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全術(shù)后處理左心室功能輔助：對(duì)左心室收縮功能輕-主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全術(shù)后處理控制高血壓：對(duì)左心室功能較好，糾治主動(dòng)脈瓣返流滿意的病人術(shù)后容易產(chǎn)生高血壓，術(shù)后早期一般選用硝普鈉或硝酸甘油持續(xù)靜滴，必要時(shí)也可應(yīng)用鈣離子拮抗劑，控制收縮壓在90-130mmHg。術(shù)后24或48小時(shí)后，口服擴(kuò)血管藥物。出院時(shí)可予以ACEI益于左心室重構(gòu)的恢復(fù)其余術(shù)后處理見(jiàn)主動(dòng)脈瓣狹窄處理

主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全術(shù)后處理控制高血壓：對(duì)左心室功能較好，糾治主主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全預(yù)后影響術(shù)后早期死亡的主要原因有急性心內(nèi)膜炎，巨大左心室和左心室功能降低，也即左心室收縮末期直徑≥55mm，舒張末期直徑≥75mm，左心室EF小于50％，F(xiàn)S小于25％。高齡，同期CABG，再次手術(shù)，術(shù)前腎功能不全等術(shù)后死亡率也有較明顯的升高。影響主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全術(shù)后晚期療效的最主要因素仍是左心室腔大小和左心室功能，也即術(shù)前已有左心室功能不可逆性損害者，預(yù)后差。晚期死亡的主要原因?yàn)樾牧λソ?，室性心律失常，抗凝相關(guān)的出血，人造瓣膜后心內(nèi)膜炎主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全預(yù)后影響術(shù)后早期死亡的主要原因有急性心內(nèi)膜炎主動(dòng)脈瓣與根部病變主動(dòng)脈根部界定為升主動(dòng)脈近端與左室流出道之間的管道，其下部2／3為室間隔肌部組成；1／3為主動(dòng)脈瓣與二尖瓣之間的纖維組織，上部為竇管聯(lián)合部主動(dòng)脈瓣與根部病變主動(dòng)脈根部界定為升主動(dòng)脈近端與左室流出道之主動(dòng)脈瓣與根部病變病因和病理解剖

主動(dòng)脈瓣環(huán)擴(kuò)張癥：病理特征是受累的主動(dòng)脈壁發(fā)生囊性中層退行性變，引起主動(dòng)脈近端和主動(dòng)脈瓣環(huán)特發(fā)性擴(kuò)張。隨著主動(dòng)脈根部擴(kuò)大與瓣環(huán)擴(kuò)張，主動(dòng)脈瓣葉伸長(zhǎng)和交界移位，導(dǎo)致瓣膜關(guān)閉不全

主動(dòng)脈瓣與根部病變病因和病理解剖主動(dòng)脈瓣與根部病變病因和病理解剖馬方綜合征：最近發(fā)現(xiàn)是由于肌原纖維蛋白的一個(gè)基因突變所致。由于基因突變引起主動(dòng)脈壁彈性蛋白含量減少，以及彈性蛋白組織結(jié)構(gòu)缺乏，中層彈力纖維分離與斷裂，隨著時(shí)間的推移，升主動(dòng)脈呈進(jìn)行性擴(kuò)張，或引起急性?shī)A層分離，最終導(dǎo)致主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全主動(dòng)脈瓣與根部病變病因和病理解剖主動(dòng)脈瓣與根部病變病因和病理解剖中層退行性變：主要是彈力纖維與平滑肌細(xì)胞受累，隨著年齡的增長(zhǎng)而加重，囊性中層退行性變是其病理特征主動(dòng)脈根部心內(nèi)膜炎：主動(dòng)脈瓣膜的炎性感染，侵犯周圍組織可引起主動(dòng)脈根部膿腫。如果是人造瓣膜心內(nèi)膜炎，發(fā)生瓣周漏致使感染擴(kuò)散，引起瓣周或主動(dòng)脈根部膿腫

主動(dòng)脈瓣與根部病變病因和病理解剖主動(dòng)脈瓣與根部病變病因和病理解剖升主動(dòng)脈夾層分離：主要表現(xiàn)為中層膠原及彈性蛋白變性的中層退行性變及內(nèi)膜粥樣硬化撕裂。夾層分離可使主動(dòng)脈根部擴(kuò)張，瓣化擴(kuò)大，瓣葉在舒張期不能完全對(duì)和；在非對(duì)稱性?shī)A層分離的病人，夾層血腫壓迫其下的瓣葉下緣，使瓣膜關(guān)閉不全

主動(dòng)脈瓣與根部病變病因和病理解剖主動(dòng)脈瓣與根部病變病理生理主動(dòng)脈根部與升主動(dòng)脈不是被動(dòng)的血液通道，而是主動(dòng)參與心血管功能。正常的主動(dòng)脈根部是一個(gè)彈性的可膨脹性的結(jié)構(gòu)，竇部血流的特征是促進(jìn)主動(dòng)脈瓣的關(guān)閉，在舒張期維持血液的前向流動(dòng)主動(dòng)脈瓣與根部病變病理生理主動(dòng)脈瓣與根部病變病理生理動(dòng)脈壁硬化：大血管緩沖心臟的跳動(dòng)，使心臟的搏出處于穩(wěn)定狀態(tài)。在收縮期，主動(dòng)脈壁擴(kuò)張以適應(yīng)左室的排血量；在舒張期，主動(dòng)脈壁彈性回縮，維持前向血流。動(dòng)脈硬化與內(nèi)源性彈力蛋白的改變有關(guān)，彈性蛋白與膠原的比例降低，管壁硬度增加。動(dòng)脈壁硬度增加，這種緩沖功能受損，引起收縮壓升高主動(dòng)脈瓣與根部病變病理生理主動(dòng)脈瓣與根部病變病理生理主動(dòng)脈根部擴(kuò)張：主動(dòng)脈擴(kuò)張是夾層分離的先兆。夾層分離的主要原因是管壁脆弱與壓力增加。高血壓病人雖然內(nèi)膜支撐力正常，但由于壁張力顯著增加，主動(dòng)脈的直徑顯著增大，也可發(fā)生夾層分離。馬凡綜合征病人，因主動(dòng)脈壁薄弱，雖然血壓正常，但由于主動(dòng)脈半徑增加而壁張力也增加，管腔進(jìn)一步擴(kuò)張，引起內(nèi)膜的破裂與分離

主動(dòng)脈瓣與根部病變病理生理主動(dòng)脈瓣與根部病變臨床特點(diǎn)與診斷升主動(dòng)脈瘤合并主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的病人，部分病人可無(wú)癥狀，較重者有胸悶，胸痛癥狀。脈壓增寬，主動(dòng)脈區(qū)可聞及舒張期雜音，胸部X線檢查顯示縱隔中部陰影增寬，增強(qiáng)CT掃描對(duì)升主動(dòng)脈瘤的定位和測(cè)量非常準(zhǔn)確。急性主動(dòng)脈根部夾層分離引起的主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，常見(jiàn)的癥狀是胸部劇痛，可引起急性左心衰竭，暈厥或腦血管意外。MRI和TEE是較靈敏的檢查方法。主動(dòng)脈瓣與根部病變臨床特點(diǎn)與診斷主動(dòng)脈瓣與根部病變臨床特點(diǎn)與診斷瓣膜心內(nèi)膜炎的病人，臨床表現(xiàn)呈急性過(guò)程，除升主動(dòng)脈根部心內(nèi)膜炎，特別是術(shù)后早期急性人造持續(xù)發(fā)熱外，病人出現(xiàn)明顯的心功能障礙。超聲心動(dòng)圖可明確。

主動(dòng)脈瓣與根部病變臨床特點(diǎn)與診斷主動(dòng)脈瓣與根部病變的外科治療1968年，Bentall報(bào)告了應(yīng)用帶瓣人造血管施行主動(dòng)脈根部與瓣膜置換術(shù)，把冠狀動(dòng)脈開(kāi)口移植于相應(yīng)的復(fù)合人造血管上，重建冠狀動(dòng)脈血流，治療主動(dòng)脈瓣環(huán)擴(kuò)張癥以來(lái)，這種技術(shù)很快獲得推廣，并成為治療主動(dòng)脈根部病變的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方法。但由于初期應(yīng)用的血管代用品不夠精制，長(zhǎng)時(shí)間的體外循環(huán)對(duì)血小板與凝血機(jī)制的損害，手術(shù)出血仍為常見(jiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥主動(dòng)脈瓣與根部病變的外科治療1968年，Bentall報(bào)告了主動(dòng)脈瓣與根部病變的外科治療應(yīng)用遺留的主動(dòng)脈瘤壁包繞人造血管可達(dá)到止血的目的，但可引起冠狀動(dòng)脈受壓移位，發(fā)生冠狀動(dòng)脈供血障礙與假性動(dòng)脈瘤形成，因此，Cooley把殘留動(dòng)脈壁縫合成囊腔與右房建立臨時(shí)的吻合管道，以引流積血至右心房?jī)?nèi)。此外，Cabrol采用另置人造血管與兩個(gè)冠狀動(dòng)脈開(kāi)口作端端吻合，以減少Bentall手術(shù)冠狀動(dòng)脈張力較大和吻合口出血的危險(xiǎn)

主動(dòng)脈瓣與根部病變的外科治療應(yīng)用遺留的主動(dòng)脈瘤壁包繞人造血管主動(dòng)脈瓣與根部病變的外科治療由于對(duì)主動(dòng)脈根部的解剖生理研究，根據(jù)主動(dòng)脈根部的病理改變，以及主動(dòng)脈瓣病變的程度，設(shè)計(jì)了一些符合生理的手術(shù)方法。1992年，Davis等對(duì)主動(dòng)脈根部病變實(shí)行了保留主動(dòng)脈瓣手術(shù)，Morishita等施行主動(dòng)脈根部重建術(shù)，進(jìn)一步推動(dòng)了主動(dòng)脈根部外科治療的發(fā)展主動(dòng)脈瓣與根部病變的外科治療由于對(duì)主動(dòng)脈根部的解剖生理研究，主動(dòng)脈瓣與根部病變的外科治療主動(dòng)脈瓣與根部病變的外科治療主動(dòng)脈瓣與根部病變的外科治療Bentall手術(shù)，即升主動(dòng)脈根部置換術(shù)：適用于馬凡綜合征，主動(dòng)脈瓣環(huán)擴(kuò)張癥，以及升主動(dòng)脈夾層分離等病人。一般采用股總動(dòng)脈與腔靜脈插管建立體外循環(huán)，游離冠狀動(dòng)脈開(kāi)口，按照主動(dòng)脈瓣環(huán)大小選擇帶瓣管道，置入后，再將冠狀動(dòng)脈開(kāi)口移植到帶瓣血管上，最后吻合人造血管與主動(dòng)脈的遠(yuǎn)端

主動(dòng)脈瓣與根部病變的外科治療Bentall手術(shù)，即升主動(dòng)脈根Bentall手術(shù)Bentall手術(shù)改良Bentall手術(shù)button改良Bentall手術(shù)button主動(dòng)脈瓣與根部病變的外科治療Cabrol手術(shù)：采用另置人造血管與兩個(gè)冠狀動(dòng)脈開(kāi)口作端端吻合，再將這根人造血管與帶瓣人造血管吻合主動(dòng)脈瓣與根部病變的外科治療Cabrol手術(shù)：采用另置人造血Cabrol手術(shù)Cabrol手術(shù)改良Cabrol手術(shù)改良Cabrol手術(shù)主動(dòng)脈瓣與根部病變的外科治療Wheat手術(shù)，即主動(dòng)脈瓣置換加升主動(dòng)脈置換術(shù)：該方法為置換主動(dòng)脈瓣，保留二個(gè)冠狀動(dòng)脈開(kāi)口，置換部分升主動(dòng)脈

主動(dòng)脈瓣與根部病變的外科治療Wheat手術(shù)，即主動(dòng)脈瓣置換加Wheat手術(shù)Sinus-preservingWheat手術(shù)Sinus-preserving主動(dòng)脈瓣與根部病變的外科治療主動(dòng)脈瓣保留手術(shù)：David手術(shù)，即1992年，Davis報(bào)告主動(dòng)脈瓣保留手術(shù)的方法，主要是根據(jù)升主動(dòng)脈根部瘤，合并或不合并主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的病人，或由于竇管聯(lián)合部擴(kuò)張合并主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，但瓣葉，瓣環(huán)或竇部相對(duì)比較正常的病人。選擇這種手術(shù)的重要標(biāo)準(zhǔn)是主動(dòng)脈瓣的形態(tài)學(xué)表現(xiàn)，主要分為兩種：主動(dòng)脈根部重建手術(shù)：選擇這種手術(shù)的重要標(biāo)準(zhǔn)是主動(dòng)脈瓣的形態(tài)學(xué)表現(xiàn)，David等認(rèn)為，1／3主動(dòng)脈瓣環(huán)擴(kuò)張癥的病人，主動(dòng)脈根部擴(kuò)張，瓣葉伸展較小，其游離緣顯著短于瓣葉基部長(zhǎng)度，這種形態(tài)學(xué)改變，施行主動(dòng)脈根部重建手術(shù)后，瓣葉不發(fā)生脫垂，效果良好。主動(dòng)脈瓣與根部病變的外科治療主動(dòng)脈瓣保留手術(shù)：主動(dòng)脈瓣與根部病變的外科治療主動(dòng)脈瓣重建手術(shù)：有相當(dāng)一部分主動(dòng)脈根部動(dòng)脈瘤的病人，雖然主動(dòng)脈瓣葉結(jié)構(gòu)正常，但有可能發(fā)生致命性的關(guān)閉不全。主動(dòng)脈根部瘤或夾層分離引起主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的主要原因，是升主動(dòng)脈或竇部的擴(kuò)張性病變，而瓣環(huán)，瓣葉和交界處在結(jié)構(gòu)上仍為正常，其關(guān)閉不全是由于交界的分離引起瓣葉的對(duì)合不良主動(dòng)脈瓣與根部病變的外科治療主動(dòng)脈瓣重建手術(shù)：有相當(dāng)一部分主DavidI手術(shù)DavidI手術(shù)DavidI手術(shù)DavidI手術(shù)DavidI手術(shù)DavidI手術(shù)DavidI手術(shù)DavidI手術(shù)DavidI手術(shù)DavidI手術(shù)DavidI手術(shù)DavidI手術(shù)DavidI手術(shù)DavidI手術(shù)DavidII手術(shù)Creatpseudosinusesinthegraftbymovingthreesymmetric“scallops”DavidII手術(shù)Creatpseudosinuses改良David手術(shù)Artificialvesselgraftwith“Valsalva”改良David手術(shù)Artificialvesselg主動(dòng)脈瓣與根部病變的外科治療Yacoub等在臨床上應(yīng)用了保留主動(dòng)脈瓣手術(shù)，其方法與David手術(shù)的不同在于測(cè)量主動(dòng)脈瓣葉和瓣環(huán)的方法上。首先移除所有主動(dòng)脈瓣竇，保留部分冠狀動(dòng)脈開(kāi)口周圍的主動(dòng)脈壁。三個(gè)瓣膜交界頂部應(yīng)處于其生理位置上，測(cè)量交界與交界之間的距離，將其三倍的距離作為選擇帶竇人造血管的依據(jù)，近端人造血管修剪后與竇部吻合，其竇部的深度應(yīng)相當(dāng)于患者竇部的1.5倍，然后重建主動(dòng)脈根部，該方法對(duì)主動(dòng)脈瓣環(huán)沒(méi)有縮小及環(huán)狀固定的作用主動(dòng)脈瓣與根部病變的外科治療Yacoub等在臨床上應(yīng)用了保留謝謝！謝謝！主動(dòng)脈瓣病變主動(dòng)脈瓣病變主動(dòng)脈瓣病變主動(dòng)脈瓣狹窄主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全主動(dòng)脈根部病變主動(dòng)脈瓣病變主動(dòng)脈瓣狹窄主動(dòng)脈瓣狹窄風(fēng)濕性主動(dòng)脈瓣狹窄鈣化性主動(dòng)脈瓣狹窄先天性二葉主動(dòng)脈瓣主動(dòng)脈瓣狹窄風(fēng)濕性主動(dòng)脈瓣狹窄主動(dòng)脈瓣狹窄病因與病理解剖：1.風(fēng)濕性主動(dòng)脈瓣狹窄：是年輕病人主動(dòng)脈瓣狹窄常見(jiàn)的病因，其病理改變首先是三個(gè)瓣葉的炎性水腫，淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)和新生血管形成，然后瓣葉發(fā)生纖維化增厚，伴有交界處不同程度的融合，由于瓣葉游離緣回縮和僵硬，使瓣膜開(kāi)口呈不規(guī)則性狹窄。

主動(dòng)脈瓣狹窄病因與病理解剖：主動(dòng)脈瓣狹窄病因與病理解剖：2.鈣化性主動(dòng)脈瓣狹窄：即退行性改變，多發(fā)生在65歲以上的正常主動(dòng)脈瓣的老年人，早期為膠原物質(zhì)被破壞，以后鈣鹽沉積，可以累及瓣葉和瓣環(huán)，如果鈣化不嚴(yán)重，其瓣葉尚較柔和，功能尚正常，一旦出現(xiàn)嚴(yán)重鈣化時(shí)，不僅引起瓣葉活動(dòng)和交界處粘連，甚至可以發(fā)生瓣環(huán)，主動(dòng)脈壁，二尖瓣前瓣鈣化，其狹窄程度比較嚴(yán)重。主動(dòng)脈瓣狹窄病因與病理解剖：主動(dòng)脈瓣狹窄病因與病理解剖：3.先天性二葉主動(dòng)脈瓣：大多數(shù)均發(fā)展稱為鈣化性主動(dòng)脈瓣狹窄，少數(shù)發(fā)展為主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全。鈣化可以累及瓣葉，瓣環(huán)和交界區(qū)，往往呈菜花樣團(tuán)塊，主動(dòng)脈瓣呈裂隙狀主動(dòng)脈瓣狹窄病因與病理解剖：主動(dòng)脈瓣狹窄病理生理：正常成年人的主動(dòng)脈瓣開(kāi)口面積為3-4cm2，一般當(dāng)主動(dòng)脈瓣口面積降至正常的1／3－1／4時(shí)，才發(fā)生明顯的心臟血流動(dòng)力學(xué)改變。一般認(rèn)為主動(dòng)脈瓣口面積小于正常而大于1.5cm2時(shí),為輕度狹窄；瓣口面積0.75-1.5cm2時(shí)為中度狹窄；瓣口面積小于0.75cm2時(shí)為重度狹窄。

主動(dòng)脈瓣狹窄病理生理：主動(dòng)脈瓣狹窄病理生理：代償期：左心室的向心性肥厚使左室心肌收縮力增加，以克服左心室后負(fù)荷的增加而維持正常的心排量。失代償期：左心室的肥厚不能維持左心室壁張力的正常,出現(xiàn)左心衰，冠脈缺血。肥厚心室使心室舒張期順應(yīng)性減退，出現(xiàn)肺水腫和左心衰竭。

主動(dòng)脈瓣狹窄病理生理：主動(dòng)脈瓣狹窄臨床表現(xiàn)和診斷：1.癥狀：左室代償功能較強(qiáng)，出現(xiàn)癥狀前有一個(gè)較長(zhǎng)的穩(wěn)定過(guò)程，當(dāng)瓣口面積小于正常的1／4以下時(shí)活動(dòng)后出現(xiàn)典型的或部分的三聯(lián)癥：心絞痛，暈厥，充血性心力衰竭。

主動(dòng)脈瓣狹窄臨床表現(xiàn)和診斷：主動(dòng)脈瓣狹窄臨床表現(xiàn)和診斷：2.體征：輕中度病人脈搏沒(méi)特殊改變，重度病人脈搏細(xì)小，聽(tīng)診的主要特點(diǎn)為主動(dòng)脈瓣區(qū)（胸骨右緣第2肋間）可聞及粗糙高調(diào)的收縮期增強(qiáng)的雜音。主動(dòng)脈瓣狹窄臨床表現(xiàn)和診斷：主動(dòng)脈瓣狹窄臨床表現(xiàn)和診斷：輔助檢查：心電圖檢查：左心室肥厚伴ST段改變及T波改變。超聲心動(dòng)圖檢查：M型超聲可見(jiàn)瓣膜增厚，可以區(qū)別是二葉瓣三葉瓣還是四葉瓣，觀察瓣膜有無(wú)鈣化及鈣化程度。主動(dòng)脈根部增寬，左心室室壁增厚。多普勒超聲可準(zhǔn)確的測(cè)定跨瓣壓差?？设b別瓣上，瓣膜，還是瓣下狹窄。主動(dòng)脈瓣狹窄臨床表現(xiàn)和診斷：主動(dòng)脈瓣狹窄臨床表現(xiàn)和診斷：輔助檢查：X線檢查：左心擴(kuò)大。心導(dǎo)管檢查：通過(guò)左心室導(dǎo)管檢查可測(cè)定左心室和主動(dòng)脈之間的壓差，跨瓣壓差25mmHg以下為輕度狹窄；25-50mmHg為中度狹窄；大于50mmHg為重度狹窄。一般病人不需要行心導(dǎo)管檢查，但對(duì)60歲以上的病人，主張無(wú)論有無(wú)心絞痛，術(shù)前均應(yīng)行選擇性冠狀動(dòng)脈造影，以了解冠狀動(dòng)脈有無(wú)病變。主動(dòng)脈瓣狹窄臨床表現(xiàn)和診斷：主動(dòng)脈瓣狹窄鑒別診斷：主動(dòng)脈瓣下狹窄，主動(dòng)脈瓣上狹窄，冠心病，肥厚性梗阻性心肌病

主動(dòng)脈瓣狹窄鑒別診斷：主動(dòng)脈瓣狹窄介入治療經(jīng)皮穿刺導(dǎo)管行球囊擴(kuò)張狹窄的主動(dòng)脈瓣：該方法對(duì)緩解一般性主動(dòng)脈瓣狹窄具有一定作用，但對(duì)鈣化性主動(dòng)脈瓣狹窄的作用很有限，容易引起動(dòng)脈栓塞。大多數(shù)患者在術(shù)后會(huì)發(fā)生再狹窄，故成人主動(dòng)脈瓣狹窄應(yīng)首選主動(dòng)脈瓣置換術(shù)。經(jīng)皮或經(jīng)左心尖非體外循環(huán)下置入支架瓣膜：該方法目前還處于臨床試驗(yàn)階段，還存在支架瓣膜脫落，瓣周漏，冠狀動(dòng)脈開(kāi)口堵塞，二尖瓣或動(dòng)脈損傷，腦卒中等并發(fā)癥問(wèn)題。目前手術(shù)指證為高齡高危不能承受體外循環(huán)者。主動(dòng)脈瓣狹窄介入治療經(jīng)皮穿刺導(dǎo)管行球囊擴(kuò)張狹窄的主動(dòng)脈瓣：該主動(dòng)脈瓣狹窄介入治療主動(dòng)脈瓣狹窄介入治療主動(dòng)脈瓣狹窄手術(shù)治療手術(shù)指征：重度主動(dòng)脈瓣狹窄。中度主動(dòng)脈瓣狹窄同時(shí)需行升主動(dòng)脈手術(shù)，CABG術(shù)或其他瓣膜手術(shù)；主動(dòng)脈瓣狹窄合并下列表現(xiàn)可考慮手術(shù)：左心室收縮功能障礙，運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)時(shí)有異常反映如低血壓或心電圖心肌缺血改變；主動(dòng)脈瓣瓣口面積小于0.75cm2；左心室心肌肥厚大于12mm，有室性心動(dòng)過(guò)速表現(xiàn)主動(dòng)脈瓣狹窄手術(shù)治療手術(shù)指征：主動(dòng)脈瓣狹窄手術(shù)治療術(shù)前準(zhǔn)備：維持循環(huán)和心律電解質(zhì)穩(wěn)定：重度主窄容易發(fā)生猝死或暈厥，以及室性心律失常。治療心力衰竭：禁用洋地黃制劑，否則可以加重左室流出道梗阻，但當(dāng)有心力衰竭同時(shí)伴有左室腔擴(kuò)大時(shí)，可以應(yīng)用。心律失常：心房顫動(dòng)，快速心房顫動(dòng)應(yīng)應(yīng)用胺碘酮，控制心率在80-100次／min。及時(shí)發(fā)現(xiàn)合并心臟?。汗谛牟?，升主動(dòng)脈狹窄后擴(kuò)張，老年性鈣化性主動(dòng)脈瓣狹窄合并頸動(dòng)脈狹窄。主動(dòng)脈瓣狹窄手術(shù)治療術(shù)前準(zhǔn)備：主動(dòng)脈瓣狹窄手術(shù)治療主動(dòng)脈瓣狹窄的主要方法是行主動(dòng)脈瓣置換術(shù)，個(gè)別先天性主動(dòng)脈瓣狹窄的嬰幼兒可以考慮主動(dòng)脈瓣交界切開(kāi)術(shù)。常規(guī)方法是行胸骨正中切口。常規(guī)建立體外循環(huán)，對(duì)升主動(dòng)脈狹窄后擴(kuò)張明顯者或需行升主動(dòng)脈置換術(shù)者，應(yīng)做股動(dòng)脈插管。心肌保護(hù)基本方法是經(jīng)主動(dòng)脈根部灌注10_15mg/kg冷晶體停搏液，或左右冠狀動(dòng)脈開(kāi)口間斷灌注加冠狀靜脈竇逆行灌注主動(dòng)脈瓣狹窄手術(shù)治療主動(dòng)脈瓣狹窄的主要方法是行主動(dòng)脈瓣置換術(shù)主動(dòng)脈瓣置換術(shù)主動(dòng)脈瓣置換術(shù)主動(dòng)脈瓣狹窄手術(shù)治療主動(dòng)脈切口一般有以下幾種：橫切口：在右冠開(kāi)口上方橫形切開(kāi)升主動(dòng)脈前壁與側(cè)壁，對(duì)升主動(dòng)脈較粗的患者暴露好；縱切口：適用于需升主動(dòng)脈成形的病人；斜形切口：從升主動(dòng)脈左前側(cè)向右下延長(zhǎng)至無(wú)冠狀瓣中點(diǎn)上方，適用于主動(dòng)脈根部較細(xì)的患者。S形切口：切口上端靠近主肺動(dòng)脈，向右下延伸至無(wú)冠竇的上緣，適用于主動(dòng)脈瓣環(huán)較小的患者

主動(dòng)脈瓣狹窄手術(shù)治療主動(dòng)脈切口一般有以下幾種：主動(dòng)脈瓣狹窄手術(shù)治療主動(dòng)脈瓣的顯露方法有三種：主動(dòng)脈切口中點(diǎn)上下切緣牽引線，對(duì)主動(dòng)脈根部狹小者，顯露較差。主動(dòng)脈瓣三個(gè)交界牽引線，顯露效果較好。主動(dòng)脈拉鉤顯露較好，但可能損傷主動(dòng)脈壁內(nèi)膜，甚至撕裂主動(dòng)脈壁。

主動(dòng)脈瓣狹窄手術(shù)治療主動(dòng)脈瓣的顯露方法有三種：主動(dòng)脈瓣狹窄手術(shù)治療切除病變瓣膜順序多為從左冠瓣，右冠瓣，無(wú)冠瓣，保留瓣環(huán)及瓣葉殘邊0.2mm。部分病變瓣膜常有廣泛的瓣葉鈣化，為避免鈣屑或組織碎片落入左心室內(nèi)，可先從瓣口將紗布條送至左心室堵住流出道。切除瓣膜時(shí)應(yīng)從鈣化較輕的部位開(kāi)始沿瓣環(huán)基部逐漸向兩側(cè)擴(kuò)大，遺留的部分鈣斑用小咬骨鉗逐塊取出，原則上僅清除影響縫合瓣環(huán)，瓣膜碟片活動(dòng)或易脫落的鈣斑。

主動(dòng)脈瓣狹窄手術(shù)治療切除病變瓣膜順序多為從左冠瓣，右冠瓣，無(wú)主動(dòng)脈瓣狹窄手術(shù)治療先行測(cè)量主動(dòng)脈瓣環(huán)內(nèi)徑，常規(guī)置入合適尺寸的人工瓣膜，縫合方法有四種：1.間斷帶墊片或不帶墊片褥式外翻縫合法：優(yōu)點(diǎn)是不容易產(chǎn)生縫線撕裂瓣環(huán)，但可能產(chǎn)生瓣環(huán)縮小。2.間斷帶墊片或不帶墊片褥式縫合：優(yōu)點(diǎn)是縫合瓣環(huán)方便。3.間斷縫合：縫合方便，無(wú)縮環(huán)作用。缺點(diǎn)是縫線易撕裂瓣環(huán)，縫合針數(shù)多。4.連續(xù)縫合：節(jié)省時(shí)間，但縫合瓣環(huán)不夠牢固，容易發(fā)生瓣周漏。主動(dòng)脈瓣狹窄手術(shù)治療先行測(cè)量主動(dòng)脈瓣環(huán)內(nèi)徑，常規(guī)置入合適尺寸縫合方法縫合方法主動(dòng)脈瓣狹窄手術(shù)治療置入時(shí)應(yīng)確認(rèn)瓣膜的開(kāi)口方向，開(kāi)口方位，完成后應(yīng)檢查有無(wú)卡瓣，松脫的縫線。檢查左右冠狀動(dòng)脈開(kāi)口情況，清除松脫的內(nèi)膜組織或鈣化斑。

縫合主動(dòng)脈切口，對(duì)于主動(dòng)脈壁薄而脆弱的患者，可采用切口緣兩側(cè)用氈條加固縫合或切口緣兩側(cè)用自體心包條加固縫合。主動(dòng)脈瓣狹窄手術(shù)治療置入時(shí)應(yīng)確認(rèn)瓣膜的開(kāi)口方向，開(kāi)口方位，完主動(dòng)脈瓣狹窄手術(shù)治療左室-降主動(dòng)脈旁路：用一種帶人工瓣膜的套管在左心尖置入套管遠(yuǎn)端，通過(guò)人造血管與降主動(dòng)脈端側(cè)吻合可避免體外循環(huán)帶來(lái)的創(chuàng)傷，適用于小兒和老年病例。主動(dòng)脈瓣狹窄手術(shù)治療左室-降主動(dòng)脈旁路：用一種帶人工瓣膜的套主動(dòng)脈瓣病變1課件主動(dòng)脈瓣狹窄術(shù)中特殊情況處理

小主動(dòng)脈瓣環(huán)的處理：對(duì)于瓣環(huán)小的患者應(yīng)用小號(hào)人造瓣膜，經(jīng)術(shù)后檢查如跨瓣壓差小于30mmHg者，并不影響手術(shù)病人的長(zhǎng)期預(yù)后，但對(duì)手術(shù)后左室重構(gòu)的恢復(fù)，以及晚期再發(fā)心肌肥厚均有一定的影響。因此，人造主動(dòng)脈瓣大小的標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)該根據(jù)患者的體表面積來(lái)決定。主動(dòng)脈瓣狹窄術(shù)中特殊情況處理小主動(dòng)脈瓣環(huán)的處理：對(duì)于瓣環(huán)小主動(dòng)脈瓣狹窄術(shù)中特殊情況處理小主動(dòng)脈瓣環(huán)的處理人造瓣膜斜置法：將人造瓣膜在無(wú)冠竇部位斜置，能置入比原瓣環(huán)大一號(hào)的人造瓣膜。應(yīng)用特殊設(shè)計(jì)的環(huán)上瓣：瓣環(huán)均對(duì)瓣膜支架及縫合緣等進(jìn)行重新設(shè)計(jì)，目的是為了擴(kuò)大有效開(kāi)瓣面積，置入時(shí)切除主動(dòng)脈瓣要充分，以免打結(jié)后在機(jī)械瓣下方形成一個(gè)內(nèi)徑較機(jī)械瓣內(nèi)徑更小的組織環(huán)而影響環(huán)上瓣的有效開(kāi)口面積。

主動(dòng)脈瓣狹窄術(shù)中特殊情況處理小主動(dòng)脈瓣環(huán)的處理主動(dòng)脈瓣狹窄術(shù)中特殊情況處理小主動(dòng)脈瓣環(huán)的處理應(yīng)用無(wú)支架生物瓣：其避免了人造瓣膜的支架結(jié)構(gòu)，可以獲得與其大小相當(dāng)?shù)淖陨碇鲃?dòng)脈瓣相類似的血流動(dòng)力學(xué)效果，可以獲得比有支架瓣大一至兩號(hào)的有效開(kāi)口面積；但由于存在衰敗的問(wèn)題，適用于年齡較大或需要生育的女性患者。目前常用的無(wú)支架生物瓣主要有無(wú)支架的豬主動(dòng)脈瓣和同種主動(dòng)脈瓣。主動(dòng)脈瓣狹窄術(shù)中特殊情況處理小主動(dòng)脈瓣環(huán)的處理主動(dòng)脈瓣狹窄術(shù)中特殊情況處理小主動(dòng)脈瓣環(huán)的處理同種主動(dòng)脈瓣置換術(shù)：主要應(yīng)用于原發(fā)性或人造瓣膜心內(nèi)膜炎，主動(dòng)脈根部較小者。優(yōu)點(diǎn)是有效瓣口面積大，血流動(dòng)力學(xué)性能良好，組織相容性好。但手術(shù)技術(shù)較復(fù)雜，晚期并發(fā)瓣膜關(guān)閉不全的發(fā)生率較高。主動(dòng)脈瓣狹窄術(shù)中特殊情況處理小主動(dòng)脈瓣環(huán)的處理主動(dòng)脈瓣狹窄術(shù)中特殊情況處理小主動(dòng)脈瓣環(huán)的處理主動(dòng)脈瓣環(huán)擴(kuò)大術(shù)：Nicks法多用于成人主動(dòng)脈瓣環(huán)擴(kuò)大成形，視需要擴(kuò)大的程度決定切開(kāi)二尖瓣的深度是保證置入較大號(hào)主動(dòng)脈瓣的關(guān)鍵。Konno法最初用來(lái)糾治主動(dòng)脈瓣下狹窄及主動(dòng)脈瓣環(huán)狹窄。更常用于小兒心臟外科。主動(dòng)脈瓣狹窄術(shù)中特殊情況處理小主動(dòng)脈瓣環(huán)的處理Nicks法Nicks法Konno法Konno法圖示圖示主動(dòng)脈瓣狹窄術(shù)中特殊情況處理升主動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張的處理：先天性二葉主動(dòng)脈瓣狹窄患者常合并用不同程度升主動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張。其特點(diǎn)是主動(dòng)脈竇部基本正常，瘤樣擴(kuò)張自主動(dòng)脈管－竇交界起始，向右側(cè)不對(duì)稱擴(kuò)張，一般不累及主動(dòng)脈弓部近端。主動(dòng)脈瓣狹窄術(shù)中特殊情況處理升主動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張的處理：主動(dòng)脈瓣狹窄術(shù)中特殊情況處理升主動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張主要有三種方法處理：升主動(dòng)脈瘤切除和人造血管置換，屬于根治手術(shù)，術(shù)后主動(dòng)脈竇部一般不會(huì)擴(kuò)大。升主動(dòng)脈成形術(shù)：切除向右側(cè)擴(kuò)張的升主動(dòng)脈，縫合切口緣后升主動(dòng)脈直徑縮小到2.5-3.0cm。人造血管包裹升主動(dòng)脈：用人造血管展開(kāi)后包繞升主動(dòng)脈，下端應(yīng)在左右冠狀動(dòng)脈起始部上方0.5-1.0cm，上端緊貼無(wú)名動(dòng)脈。防止升主動(dòng)脈術(shù)后進(jìn)一步擴(kuò)張。主動(dòng)脈瓣狹窄術(shù)中特殊情況處理升主動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張主要有三種方法處人造血管包裹升主動(dòng)脈人造血管包裹升主動(dòng)脈主動(dòng)脈瓣狹窄術(shù)中特殊情況處理主動(dòng)脈根部出血的處理：提高縫合技術(shù)，氈條加固，縫合后應(yīng)用生物蛋白膠封涂切口，針孔出血可采取壓迫方式，有活動(dòng)性出血可采取帶墊片作褥式縫合止血主動(dòng)脈瓣狹窄術(shù)中特殊情況處理主動(dòng)脈根部出血的處理：提高縫合技主動(dòng)脈瓣狹窄術(shù)中特殊情況處理切除主動(dòng)脈瓣葉時(shí)，如產(chǎn)生主動(dòng)脈瓣環(huán)的缺損，主動(dòng)脈壁穿孔或室間隔穿孔，應(yīng)用自體心包或補(bǔ)片修補(bǔ)，如選用人造瓣膜過(guò)大，無(wú)法完全落座在主動(dòng)脈瓣環(huán)內(nèi)，可應(yīng)用主動(dòng)脈根部擴(kuò)大術(shù)或人造瓣膜斜置法來(lái)彌補(bǔ)。主動(dòng)脈瓣狹窄術(shù)中特殊情況處理切除主動(dòng)脈瓣葉時(shí)，如產(chǎn)生主動(dòng)脈瓣主動(dòng)脈瓣狹窄術(shù)中特殊情況處理打結(jié)固定人造瓣膜時(shí)縫線斷裂或線結(jié)松脫：如剛開(kāi)始打結(jié)可去除原縫線重新縫合；如已經(jīng)快打結(jié)完畢，可用不帶墊片的雙頭縫針，穿過(guò)縫環(huán)，瓣環(huán)和主動(dòng)脈壁，瓣環(huán)和縫環(huán)打結(jié)。防止損傷冠狀動(dòng)脈。主動(dòng)脈切口出血：用帶或不帶墊片的丙烯線褥式縫合，打結(jié)時(shí)控制力量，避免局部張力，加重主動(dòng)脈壁的撕裂。主動(dòng)脈瓣狹窄術(shù)中特殊情況處理打結(jié)固定人造瓣膜時(shí)縫線斷裂或線結(jié)主動(dòng)脈瓣狹窄術(shù)中特殊情況處理冠狀動(dòng)脈栓塞或開(kāi)口阻塞，冠狀動(dòng)脈氣栓：主要表現(xiàn)為心臟復(fù)蘇后發(fā)現(xiàn)相應(yīng)冠狀動(dòng)脈分支充盈不足。對(duì)于末梢氣栓可通過(guò)升高灌注壓將氣泡趨趕入回流的靜脈。其它機(jī)悈因素阻塞：需重新停搏心臟，打開(kāi)主動(dòng)脈切口，檢查左右冠狀動(dòng)脈開(kāi)口，必要時(shí)需行CABG手術(shù)。主動(dòng)脈瓣狹窄術(shù)中特殊情況處理冠狀動(dòng)脈栓塞或開(kāi)口阻塞，冠狀動(dòng)脈主動(dòng)脈瓣狹窄術(shù)后處理防止出血：主動(dòng)脈瓣狹窄病人術(shù)前血壓一般偏低，而主動(dòng)脈壁因狹窄后擴(kuò)張或局部有鈣化，術(shù)后易發(fā)生主動(dòng)脈根部出血。術(shù)后一般因控制收縮壓在100-120mmHg左室過(guò)度肥厚的主動(dòng)脈瓣狹窄病人，術(shù)后心肌順應(yīng)性較差，需要較高的充盈壓來(lái)保證足夠的前負(fù)荷，鈣離子拮抗劑可以改善心肌順應(yīng)性。心肌過(guò)度肥厚也導(dǎo)致心肌的相對(duì)供血不足，如果循環(huán)穩(wěn)定，可應(yīng)用β受體阻滯劑降低心肌氧耗。

主動(dòng)脈瓣狹窄術(shù)后處理防止出血：主動(dòng)脈瓣狹窄病人術(shù)前血壓一般偏主動(dòng)脈瓣狹窄術(shù)后處理對(duì)于嚴(yán)重左心功能不全者，應(yīng)考慮及時(shí)應(yīng)用主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反搏治療，如果應(yīng)用大劑量的正性肌力藥物，容易出現(xiàn)嚴(yán)重的室性心律失常室性心律失常的防止：維持水電解質(zhì)平衡，可持續(xù)靜滴利多卡因或胺碘酮，以后改為口服胺碘酮。對(duì)于頑固性室性心律失?？梢詰?yīng)用主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反搏，效果顯著主動(dòng)脈瓣狹窄術(shù)后處理對(duì)于嚴(yán)重左心功能不全者，應(yīng)考慮及時(shí)應(yīng)用主主動(dòng)脈瓣狹窄預(yù)后在沒(méi)有明顯左心力衰竭癥狀的主動(dòng)脈瓣狹窄手術(shù)的危險(xiǎn)性為2％-5％。影響手術(shù)的危險(xiǎn)因素和遠(yuǎn)期效果的因素包括：心功能分級(jí)（NYHA），左心室功能損害的程度，年齡，合并存在主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全和冠心病等。主動(dòng)脈瓣狹窄病人成功的置換瓣膜后，仍有發(fā)生猝死的可能主動(dòng)脈瓣狹窄預(yù)后在沒(méi)有明顯左心力衰竭癥狀的主動(dòng)脈瓣狹窄手術(shù)的主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全病因及病理解剖風(fēng)濕性心臟瓣膜?。浩涮卣魇前耆~，尤其是瓣葉的游離緣纖維化增厚，卷縮，導(dǎo)致瓣葉對(duì)合不良，引起瓣膜關(guān)閉不全。同時(shí)可由交界的纖維化和部分粘連融合，往往有不同程度的主動(dòng)脈瓣狹窄；瓣環(huán)也多有不同程度的纖維化，增厚，但一般無(wú)擴(kuò)大

主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全病因及病理解剖主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全病因及病理解剖主動(dòng)脈瓣心內(nèi)膜炎：特征為瓣葉贅生物形成，瓣葉穿孔或撕裂，引起瓣膜關(guān)閉不全。嚴(yán)重者可出現(xiàn)瓣環(huán)或瓣周膿腫，甚至室間隔穿孔。先天性二葉主動(dòng)脈瓣：主要為一側(cè)的瓣葉脫垂而導(dǎo)致瓣膜關(guān)閉不全，瓣葉常有增厚，瓣緣可以有卷縮主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全病因及病理解剖主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全病因及病理解剖主動(dòng)脈環(huán)擴(kuò)張癥：特征為主動(dòng)脈瓣葉基本正常，主動(dòng)脈竇管交界和主動(dòng)脈瓣環(huán)擴(kuò)大，引起主動(dòng)脈瓣對(duì)合不良，導(dǎo)致瓣膜關(guān)閉不全?？梢?jiàn)于馬凡綜合征，升主動(dòng)脈瘤，升主動(dòng)脈夾層等

主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全病因及病理解剖主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全病因及病理解剖先天性心臟病并發(fā)主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全：高位室間隔缺損或膜部大室缺引起主動(dòng)脈瓣脫垂，主動(dòng)脈竇瘤破裂伴有相應(yīng)瓣葉脫垂創(chuàng)傷性，醫(yī)源性，粘液退行性變，強(qiáng)直性脊柱炎，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等。主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全病因及病理解剖主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全病理生理：（慢性主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全）左心室代償期：左心室代償性肥厚，擴(kuò)大左心室失代償期：長(zhǎng)期左心室肥厚和擴(kuò)大可逐漸導(dǎo)致心肌間質(zhì)纖維化，心肌相對(duì)性缺血等損害，引起左心室功能減退。全心力衰竭期：左心房和肺靜脈壓升高，最終導(dǎo)致肺動(dòng)脈壓升高，右心室功能也由代償期走向失代償期，出現(xiàn)右心衰竭主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全病理生理：（慢性主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全）主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全病理生理急性主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全：急性主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全起病急，沒(méi)有充足的時(shí)間允許左心室肥厚和擴(kuò)張，發(fā)揮慢性主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全時(shí)左心室的代償作用機(jī)制。正常左室無(wú)法容納如此驟增的返流血量，出現(xiàn)左心室舒張期壓力迅速升高，導(dǎo)致左房壓和肺靜脈壓迅速升高，可產(chǎn)生急性左心衰

主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全病理生理主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全臨床表現(xiàn)和診斷：癥狀：代償期無(wú)癥狀，失代償期可逐漸出現(xiàn)體力活動(dòng)后乏力或勞累性呼吸困難。急性主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的主要癥狀是急性左心衰和肺水腫主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全臨床表現(xiàn)和診斷：主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全臨床表現(xiàn)和診斷：體征：心尖向左下移位，聽(tīng)診在胸骨左緣2-4肋間有舒張期嘆息樣雜音，呈高調(diào)，向心尖部傳導(dǎo)，多為舒張?jiān)缰衅陔s音。嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全者，在心尖部可聞及舒張中晚期滾筒樣雜音，為Austin-Flint雜音。周圍體征可有舒張壓降低，水沖脈，毛細(xì)血管搏動(dòng)征等。急性主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全產(chǎn)生肺水腫時(shí)可聞及濕羅音主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全臨床表現(xiàn)和診斷：主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全臨床表現(xiàn)和診斷：輔助檢查：心電圖：表現(xiàn)為左心室肥厚伴勞損。胸部X線檢查：心影向左下擴(kuò)大，呈靴形心。超聲心動(dòng)圖：可以明確有無(wú)主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全及其嚴(yán)重程度，鑒別主動(dòng)瓣關(guān)閉不全的病因，明確左心室腔大小和左心室收縮功能等參數(shù)。心導(dǎo)管：?jiǎn)渭冃灾鲃?dòng)脈瓣關(guān)閉不全無(wú)需該檢查，當(dāng)疑有合并癥時(shí)有必要。

主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全臨床表現(xiàn)和診斷：主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全鑒別診斷：佛氏竇瘤破裂，動(dòng)脈導(dǎo)管未閉，主肺間隔窗缺損，主動(dòng)脈左室異常通道主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全鑒別診斷：主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全手術(shù)治療手術(shù)指征：急性主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全一旦有明顯的左心衰竭表現(xiàn)應(yīng)在明確診斷后盡早或急診手術(shù)。無(wú)心衰癥狀的藥物治療可控制。SBE患者如出現(xiàn)心衰，即使感染未能得到控制，也應(yīng)限期或急診手術(shù)。慢性主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全一旦出現(xiàn)癥狀就是手術(shù)的絕對(duì)指征，此時(shí)左心室功能減退處于可逆階段。無(wú)癥狀的慢性主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，靜息時(shí)超聲檢查主動(dòng)脈瓣達(dá)到中度關(guān)閉不全，左室舒張末期直徑大于56mm，收縮末期直徑大于35mm，需手術(shù)治療主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全手術(shù)治療手術(shù)指征：主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全手術(shù)治療術(shù)前準(zhǔn)備：慢性主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全有心絞痛者給予擴(kuò)血管治療，心功能III級(jí)以上，則予以強(qiáng)心利尿擴(kuò)血管治療。特別注意維持水電解質(zhì)平衡。低鉀及低鎂容易促使病人發(fā)生嚴(yán)重的室性心律失常。注意有無(wú)合并冠心病及二尖瓣病變。急性主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全以控制心衰和肺水腫為主。感染性心內(nèi)膜炎患者還應(yīng)積極控制感染

主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全手術(shù)治療術(shù)前準(zhǔn)備：主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全手術(shù)治療主動(dòng)脈瓣置換術(shù)：適用于風(fēng)濕性主動(dòng)脈瓣病變，感染性心內(nèi)膜炎，創(chuàng)傷性主動(dòng)脈瓣病變，先天性二葉主動(dòng)脈瓣，以及主動(dòng)脈環(huán)擴(kuò)張癥。手術(shù)方式中切口，常規(guī)體外循環(huán)，心肌保護(hù)與主動(dòng)脈瓣狹窄類似。主動(dòng)脈切口因手術(shù)方式不同而異，多用橫切口或斜切口；主動(dòng)脈瓣暴露方式及切除病變瓣膜順序及人工瓣膜置入方式同主動(dòng)脈瓣狹窄。主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全手術(shù)治療主動(dòng)脈瓣置換術(shù)：主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全手術(shù)治療主動(dòng)脈瓣置換術(shù)：感染性心內(nèi)膜炎所致的主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，在切瓣膜時(shí)應(yīng)首先剪除容易脫落的贅生物，而后切除瓣葉，徹底清除膿腫或壞死組織，遺留的缺損可用自體心包修補(bǔ)。對(duì)于主動(dòng)脈根部細(xì)小者，可選用無(wú)支架生物瓣或同種主動(dòng)脈瓣，或行主動(dòng)脈根部加寬術(shù)。主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全手術(shù)治療主動(dòng)脈瓣置換術(shù)：主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全手術(shù)治療主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全成形術(shù)：脫垂瓣葉折疊懸吊術(shù)，脫垂瓣葉V形切除縫合術(shù)，主動(dòng)脈瓣環(huán)環(huán)縮術(shù)，瓣葉修補(bǔ)成形術(shù)（心包擴(kuò)大），自體心包重建術(shù)瓣緣成形交界成形主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全手術(shù)治療主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全成形術(shù)：脫垂瓣葉折疊懸吊術(shù)脫垂瓣葉折疊懸吊術(shù)脫垂瓣葉V形切除縫合術(shù)脫垂瓣葉V形切除縫合術(shù)主動(dòng)脈瓣環(huán)環(huán)縮術(shù)

瓣葉修補(bǔ)成形術(shù)主動(dòng)脈瓣環(huán)環(huán)縮術(shù)

瓣葉修補(bǔ)成形術(shù)主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全術(shù)中特殊情況處理主動(dòng)脈插管：對(duì)升主動(dòng)脈異常擴(kuò)張，可預(yù)先做股動(dòng)脈或腋動(dòng)脈插管。主動(dòng)脈壁薄的患者也可用雙層荷包縫和，如出現(xiàn)縫線撕裂大出血，應(yīng)局部手指壓迫，迅速做股動(dòng)脈插管建立體外循環(huán)其余手術(shù)中情況處理見(jiàn)主動(dòng)脈瓣狹窄

主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全術(shù)中特殊情況處理主動(dòng)脈插管：對(duì)升主動(dòng)脈異常擴(kuò)主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全術(shù)后處理左心室功能輔助：對(duì)左心室收縮功能輕-中度降低者，可以選擇多巴胺或多巴酚丁胺，或聯(lián)合應(yīng)用米力農(nóng)或氨力農(nóng)等持續(xù)靜滴。如果仍有低心排者，可聯(lián)合應(yīng)用腎上腺素。藥物治療效果不佳者，及時(shí)考慮應(yīng)用主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反搏。

主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全術(shù)后處理左心室功能輔助：對(duì)左心室收縮功能輕-主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全術(shù)后處理控制高血壓：對(duì)左心室功能較好，糾治主動(dòng)脈瓣返流滿意的病人術(shù)后容易產(chǎn)生高血壓，術(shù)后早期一般選用硝普鈉或硝酸甘油持續(xù)靜滴，必要時(shí)也可應(yīng)用鈣離子拮抗劑，控制收縮壓在90-130mmHg。術(shù)后24或48小時(shí)后，口服擴(kuò)血管藥物。出院時(shí)可予以ACEI益于左心室重構(gòu)的恢復(fù)其余術(shù)后處理見(jiàn)主動(dòng)脈瓣狹窄處理

主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全術(shù)后處理控制高血壓：對(duì)左心室功能較好，糾治主主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全預(yù)后影響術(shù)后早期死亡的主要原因有急性心內(nèi)膜炎，巨大左心室和左心室功能降低，也即左心室收縮末期直徑≥55mm，舒張末期直徑≥75mm，左心室EF小于50％，F(xiàn)S小于25％。高齡，同期CABG，再次手術(shù)，術(shù)前腎功能不全等術(shù)后死亡率也有較明顯的升高。影響主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全術(shù)后晚期療效的最主要因素仍是左心室腔大小和左心室功能，也即術(shù)前已有左心室功能不可逆性損害者，預(yù)后差。晚期死亡的主要原因?yàn)樾牧λソ?，室性心律失常，抗凝相關(guān)的出血，人造瓣膜后心內(nèi)膜炎主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全預(yù)后影響術(shù)后早期死亡的主要原因有急性心內(nèi)膜炎主動(dòng)脈瓣與根部病變主動(dòng)脈根部界定為升主動(dòng)脈近端與左室流出道之間的管道，其下部2／3為室間隔肌部組成；1／3為主動(dòng)脈瓣與二尖瓣之間的纖維組織，上部為竇管聯(lián)合部主動(dòng)脈瓣與根部病變主動(dòng)脈根部界定為升主動(dòng)脈近端與左室流出道之主動(dòng)脈瓣與根部病變病因和病理解剖

主動(dòng)脈瓣環(huán)擴(kuò)張癥：病理特征是受累的主動(dòng)脈壁發(fā)生囊性中層退行性變，引起主動(dòng)脈近端和主動(dòng)脈瓣環(huán)特發(fā)性擴(kuò)張。隨著主動(dòng)脈根部擴(kuò)大與瓣環(huán)擴(kuò)張，主動(dòng)脈瓣葉伸長(zhǎng)和交界移位，導(dǎo)致瓣膜關(guān)閉不全

主動(dòng)脈瓣與根部病變病因和病理解剖主動(dòng)脈瓣與根部病變病因和病理解剖馬方綜合征：最近發(fā)現(xiàn)是由于肌原纖維蛋白的一個(gè)基因突變所致。由于基因突變引起主動(dòng)脈壁彈性蛋白含量減少，以及彈性蛋白組織結(jié)構(gòu)缺乏，中層彈力纖維分離與斷裂，隨著時(shí)間的推移，升主動(dòng)脈呈進(jìn)行性擴(kuò)張，或引起急性?shī)A層分離，最終導(dǎo)致主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全主動(dòng)脈瓣與根部病變病因和病理解剖主動(dòng)脈瓣與根部病變病因和病理解剖中層退行性變：主要是彈力纖維與平滑肌細(xì)胞受累，隨著年齡的增長(zhǎng)而加重，囊性中層退行性變是其病理特征主動(dòng)脈根部心內(nèi)膜炎：主動(dòng)脈瓣膜的炎性感染，侵犯周圍組織可引起主動(dòng)脈根部膿腫。如果是人造瓣膜心內(nèi)膜炎，發(fā)生瓣周漏致使感染擴(kuò)散，引起瓣周或主動(dòng)脈根部膿腫

主動(dòng)脈瓣與根部病變病因和病理解剖主動(dòng)脈瓣與根部病變病因和病理解剖升主動(dòng)脈夾層分離：主要表現(xiàn)為中層膠原及彈性蛋白變性的中層退行性變及內(nèi)膜粥樣硬化撕裂。夾層分離可使主動(dòng)脈根部擴(kuò)張，瓣化擴(kuò)大，瓣葉在舒張期不能完全對(duì)和；在非對(duì)稱性?shī)A層分離的病人，夾層血腫壓迫其下的瓣葉下緣，使瓣膜關(guān)閉不全

主動(dòng)脈瓣與根部病變病因和病理解剖主動(dòng)脈瓣與根部病變病理生理主動(dòng)脈根部與升主動(dòng)脈不是被動(dòng)的血液通道，而是主動(dòng)參與心血管功能。正常的主動(dòng)脈根部是一個(gè)彈性的可膨脹性的結(jié)構(gòu)，竇部血流的特征是促進(jìn)主動(dòng)脈瓣的關(guān)閉，在舒張期維持血液的前向流動(dòng)主動(dòng)脈瓣與根部病變病理生理主動(dòng)脈瓣與根部病變病理生理動(dòng)脈壁硬化：大血管緩沖心臟的跳動(dòng)，使心臟的搏出處于穩(wěn)定狀態(tài)。在收縮期，主動(dòng)脈壁擴(kuò)張以適應(yīng)左室的排血量；在舒張期，主動(dòng)脈壁彈性回縮，維持前向血流。動(dòng)脈硬化與內(nèi)源性彈力蛋白的改變有關(guān)，彈性蛋白與膠原的比例降低，管壁硬度增加。動(dòng)脈壁硬度增加，這種緩沖功能受損，引起收縮壓升高主動(dòng)脈瓣與根部病變病理生理主動(dòng)脈瓣與根部病變病理生理主動(dòng)脈根部擴(kuò)張：主動(dòng)脈擴(kuò)張是夾層分離的先兆。夾層分離的主要原因是管壁脆弱與壓力增加。高血壓病人雖然內(nèi)膜支撐力正常，但由于壁張力顯著增加，主動(dòng)脈的直徑顯著增大，也可發(fā)生夾層分離。馬凡綜合征病人，因主動(dòng)脈壁薄弱，雖然血壓正常，但由于主動(dòng)脈半徑增加而壁張力也增加，管腔進(jìn)一步擴(kuò)張，引起內(nèi)膜的破裂與分離

主動(dòng)脈瓣與根部病變病理生理主動(dòng)脈瓣與根部病變臨床特點(diǎn)與診斷升主動(dòng)脈瘤合并主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的病人，部分病人可無(wú)癥狀，較重者有胸悶，胸痛癥狀