醫(yī)療質量與用藥安全

醫(yī)療質量與用藥安全宜秀區(qū)羅嶺鎮(zhèn)衛(wèi)生院李長庚2015年8月1日

合理的用藥流程醫(yī)院醫(yī)療質量安全管理醫(yī)師規(guī)范藥物治療藥師審核和點評處方護理合理藥物治療方法患者自身因素和合理訴求國家管理部門全面醫(yī)藥管理國家管理部門全面的醫(yī)藥管理衛(wèi)生行政部門監(jiān)管、醫(yī)療機構監(jiān)管公示、通報超常預警、配合調查責任追究、異常使用調查對醫(yī)藥企業(yè)監(jiān)管國家醫(yī)療衛(wèi)生藥品法律法規(guī)匯編第一篇

醫(yī)療機構及醫(yī)護人員管理中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法護士條例中華人民共和國護士管理辦法醫(yī)療機構管理條例醫(yī)療機構管理條例實施細則第二篇

醫(yī)療藥品、醫(yī)療器械管理中華人民共和國藥品管理法中華人民共和國藥品管理法實施辦法醫(yī)療器械監(jiān)督管理條例藥品行政保護條例實施細則麻醉藥品管理條例細則藥品衛(wèi)生標準第三篇

診療護理常規(guī)醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告制度的規(guī)定藥品不良反應監(jiān)測管理辦法（試行）第四篇

血液及血液制品管理醫(yī)療機構臨床用血管理辦法（試行）中華人民共和國獻血法血液制品管理條例第五篇

疾病控制中華人民共和國傳染病防治法中華人民共和國傳染病防治法實施辦法國家醫(yī)療衛(wèi)生藥品法律法規(guī)匯編第六篇

衛(wèi)生保健中華人民共和母嬰保健法中華人民共和國母嬰保健法實施辦法中華人民共和國職業(yè)病防治法第七篇

醫(yī)學、藥品實驗管理藥品臨床試驗管理規(guī)范藥品研究和申報注冊違規(guī)處理辦法（試行）醫(yī)療器械產品臨床試用暫行規(guī)定第八篇醫(yī)療糾紛處理醫(yī)療事故處理條例醫(yī)療事故分級標準（試行）醫(yī)療事故技術鑒定暫行辦法第九篇相關法律、法規(guī)、規(guī)章及司法解釋中華人民共和國國家賠償法中華人民共和國民事訴訟法中華人民共和國侵權法中華人民共和國人口與計劃生育法中華人民共和國母嬰保健法實施辦法及相關法律法規(guī)100多個。藥物不良反應每年致死20萬人拷問ADR機制2011年，國家藥監(jiān)局統(tǒng)計的14.5萬份藥物不良反應報告中，提供自醫(yī)療機構的占83%，企業(yè)的占13%。而在歐美，8成以上的藥物不良反應報告出自藥品企業(yè)?！陙?，國際制藥巨頭因藥品安全問題遭受重罰者不在少數(shù)，葛蘭素史克曾被罰30億美元，輝瑞也被罰過23億美元。但我國尚未出現(xiàn)一例由于藥物不良反應而開出的罰單?！爸袊缓侠碛盟幷呒s占全體用藥者的11%至26%；每年5000多萬住院人次中與藥物不良反應有關的可達250多萬人，其中死于藥物不良反應的約有近20萬，其中的40%死于抗生素的濫用?！边@是上海市藥品不良反應監(jiān)測中心副主任杜文民博士向記者披露的數(shù)據(jù)。我國仿制藥品的現(xiàn)狀

、、、我國仿制藥存在的一些潛在問題也逐漸顯現(xiàn)。部分仿制藥與原研藥相比，質量存在一定的差距。加之，個別藥品生產企業(yè)不嚴格執(zhí)行《藥品生產質量管理規(guī)范》（GMP），在物料選擇、生產過程等的控制上不夠嚴格，也導致我國的仿制藥質量參差不齊，甚至一些企業(yè)的仿制藥產品與原研藥相比，質量和療效得不到有效保障。近五年來，國家藥監(jiān)局轉變藥品審評價值理念-----新藥必須要以臨床價值為向導。、、、所謂同，是指仿制藥與原研藥比較，不僅物質基礎一致，還要生物等效、療效一樣。仿制藥審批權力不透明且過于集中，權力尋租和造假頻現(xiàn)。根據(jù)《三聯(lián)生活周刊》報道，一家第三方機構一年終承接了100多個生物等效性試驗，結果全部項目均經一次試驗就合格，顯然是企業(yè)直接送檢原研藥。我國對于仿制藥藥代動力學參數(shù)的規(guī)定仿制藥質量一致性評價的關鍵在于生物等效性試驗，我國與國外在這方面有較大差距。1、國際上：峰濃度（Cmax）和AUCo-t的90%CI標準一般為80%-125%我國：峰濃度（Cmax）的90%CI標準僅為70%-143%此外，對照藥的選擇無強制標準，與原研藥相比，峰濃度（Cmax）和AUCo-t的實際區(qū)間范圍更大。不同的仿制藥之間Cmax的區(qū)別可高達1倍以上。Cmax過低可能影響療效，過高則可能超出安全范圍。

2、溶出度國外對固體制劑的溶出度評價有嚴格要求，出發(fā)點是為了正確評估上市藥品質量；我國藥典對溶出度試驗要求標準低，出發(fā)點是為了讓大部分已上市產品合格，實際執(zhí)行中的眾多“業(yè)內潛規(guī)則”進一步加劇了這一問題。我國仿制藥存在的諸多問題0103仿制藥眾多0204仿制藥與原研藥相比，療效差異顯著質量參差不齊不同廠家生產的同一品種在人體內生物不等效

美國藥監(jiān)局(FDA)規(guī)定仿制藥只能模仿原研藥，而中國則允許模仿已上市的國產仿制藥，導致生物利用度越仿越低，藥品療效越仿約差，安全性越仿越弱。震驚全國國的監(jiān)管管形式及及假藥案案件齊齊哈爾爾第二藥藥廠假藥藥案.阜陽市查查獲特大大制販假假藥案(假冒冒藥品400余余件，價價值400多萬萬元,全國暢暢銷品牌牌如21金維他他、前列列康等為為仿冒冒對象)浙江嘉興興公訴特特大假藥藥案(19種種藥品全全用面粉粉做成,貨值值達60多萬元元)湖南“梅梅花K””假藥案案(受受害者多多達167人,1人人成植物物人)安徽億元元特大跨跨省制售售假藥案案(江江西、福福建、江江蘇、上上海４省省市破獲獲涉案金金額突破破億元的的制造銷銷售假劣劣藥品系系列案主主要是菌菌必治等等抗菌藥藥)四川省四四縣假疫疫苗案(上百人人出現(xiàn)反反應)河北省宏宏保藥業(yè)業(yè)生產假假藥案蜀中制藥藥號稱““普藥之之王”，，是業(yè)內內較大的的普藥生生產企業(yè)業(yè)，同時時也是多多種醫(yī)保保品種的的中標企企業(yè)，擁擁有國藥藥準字品品種99個、6大劑型型，其2010年的銷銷售收入入為25億元。。震驚全國國的監(jiān)管管形式及及假藥案案件“普藥大大王”蜀蜀中制藥藥涉嫌用用蘋果皮皮做板藍藍根。2011年05月22日。。毒膠囊事事件牽出出普藥的的灰色地地帶。央視曝出出修正藥藥業(yè)、長長春海外外制藥、、四川蜀蜀中制藥藥等多個個企業(yè)的的13種種藥用鉻鉻超標膠膠囊藥物物，其成成分含有有不可食食用的工工業(yè)明膠膠。而這這種工業(yè)業(yè)明膠被被做成了了治病的的藥物膠膠囊，鉻鉻超標最最大達90倍，，致癌物物直接嚴嚴重危害害身體健健康。其其中蜀中中制藥產產的阿莫莫西林和和諾氟沙沙星膠囊囊都是使使用鉻超超標的空空膠囊。。2002－2009年年，蜀中中制藥至至少21次因藥藥品質量量抽檢不不合格被被國家藥藥監(jiān)局及及各地藥藥監(jiān)局公公告。2010年-2012年5月月大部分分基層醫(yī)醫(yī)療機構構乃在使使用，未未被召回回。2015年8月月18日日，國務務院《關關于改革革藥品醫(yī)醫(yī)療器械械審評審審批制度度的意見見》（國國發(fā)﹝2015﹞44號）國國家藥審審新政：：改革的的核心是提提高藥品品質量鼓勵創(chuàng)新新。2018藥藥審進出出平衡。。醫(yī)院醫(yī)療療質量安安全管理理Donabedian醫(yī)療療質量管管理理論論體系Donabedian（美美國醫(yī)療療質量管管理學之之父--多那比比第安））醫(yī)療質量量是確定定某個指指定服務務項目的的特征，，是對該該服務項項目的一一種評判判。主要要由兩部部分組成成：技術術性管理理和人際際關系管管理。1．技技術管理理(醫(yī)醫(yī)學科科學性管管理)技術管理理是指利利用醫(yī)學學科學與與技術以以及其他他健康科科學，對對具體病病人的健健康問題題進行診診治管理理。2．人人際管理理(醫(yī)醫(yī)療藝藝術性管管理)人際管理理是指對對醫(yī)患之之間社會會和心理理相互關關系進行行的管理理3．環(huán)環(huán)境管理理環(huán)境管理理是指對對病人診診療環(huán)境境的管理理，包括括等候室室、檢查查室、床床單、內內窺鏡、、病床、、電話、、餐飲等等，是否否安全、、方便、、舒適性性。Donabedian醫(yī)療療質量管管理觀點點1．醫(yī)醫(yī)療質量量管理核核心Donabedian醫(yī)療療質量管管理核心心是健康康獲益與與損失之之差。底底線：：是不造造成任何何損害（（醫(yī)療安安全）；；多多數(shù)數(shù)：取得得一些有有益的結結果；理理想：：任何情情況下使使病人獲獲得最大大可能的的收益。。2．服服務數(shù)量量的必要要性與適適當性決決定質量量的優(yōu)劣劣人員數(shù)量量和設備備配置不不足或提提供過度度服務均均導致資資源利用用和醫(yī)療療成本的的不合理理，服務務質量是是有害且且低劣的的。分級管理理制度、、分級原原則、超超說明書書使用醫(yī)師處方方權和藥藥師調劑劑資格獲獲得、中中醫(yī)師使使用抗菌菌藥物的的規(guī)定處方點評評與超常常預警、、控制指指標、臨臨床應用用監(jiān)測、、細菌耐耐藥監(jiān)測測，推動動應用研研究、信信息化管管理02030405臨床藥物物應用管管理篇01藥物遴選選、購進進管理、、臨床急急需臨時時購進“一品二二規(guī)”與與品種限限制基本藥物物遴選和和合理用用藥原則則防治必需，安全有效效，價格合理理，使用方便便，中西藥并重，基本保障障，臨床首選選和基層層能夠配配備。醫(yī)療機構構應當遵遵循安全、有有效、經經濟的合理用用藥原則則藥物品種種或品規(guī)規(guī)存在安安全隱患患、療效效不確定定、性價價比差等等，應及及時清退退或更換換。----《藥事事管理與與法規(guī)》》抗菌藥物物分級管管理制度度及原則分級管理理制度1.““限制制使用””，須由由主治醫(yī)醫(yī)師以上上開具處處方。2．“特特殊使用用”，須須經科主主任或分分管副院院長會診診同意后后開具處處方。分級原則則1．非限限制使用用：經臨臨床長期期應用證證明安全全、有效效，對細細菌耐藥藥性影響響較小，，價格相相對較低低的抗菌菌藥物。。2．限制制使用：：與非限限制使用用抗菌藥藥物相比比較，在在療效、、安全性性、對細細菌耐藥藥性影響響、藥品品價格等等某方面面存在局局限性，，不宜作作為非限限制藥物物使用。。3．．特特殊殊使使用用：：不不良良反反應應明明顯顯，，不不宜宜隨隨意意使使用用或或臨臨床床需需要要倍倍加加保保護護以以免免細細菌菌過過快快產產生生耐耐藥藥而而導導致致嚴嚴重重后后果果的的抗抗菌菌藥藥物物；；新新上上市市的的抗抗菌菌藥藥物物；；其其療療效效或或安安全全性性任任何何一一方方面面的的臨臨床床資資料料尚尚較較少少，，或或并并不不優(yōu)優(yōu)于于現(xiàn)現(xiàn)用用藥藥物物者者；；藥藥品品價價格格昂昂貴貴。。羅嶺鎮(zhèn)衛(wèi)生院院抗菌藥物分級級管理表非限制使用級級青霉素、阿莫莫西林、氨芐芐西林、阿莫莫西林/克拉拉維酸、頭孢孢呋辛、頭孢孢克洛、頭孢孢曲松、復方方磺胺甲噁唑唑、紅霉素、、阿奇霉素、、羅紅霉素、、克拉霉素、、克林霉素、、林可霉素、、慶大霉素、、阿米卡星、、

環(huán)丙沙星星、諾氟沙星星、左氧氟沙沙星、甲硝唑唑、替硝唑限制使用級美洛西林、哌哌拉西林/他他唑巴坦、阿阿莫西林/舒舒巴坦、頭孢孢丙烯、頭孢孢替安、頭孢孢他啶、頭孢孢哌酮、頭孢孢哌酮/舒巴巴坦、頭孢西西丁、妥布霉霉素、大觀霉霉素、奧硝唑唑超說明書使用用對于超適應癥癥、常規(guī)性超超劑量使用或或者改變給藥藥途徑等超說說明書使用抗抗菌藥物提供權威性循循征醫(yī)藥學文文獻依據(jù)抗菌藥物管理理委員會討論論同意醫(yī)院藥事管理理與治療委員員會和倫理委委員會審核同同意寫入本機構““藥品處方集集”備案應向患者實行行告知并簽署署“知情同意意書”臨床專業(yè)科室室藥事管理層臨床醫(yī)師高秀事件：中中國第一個對對醫(yī)鬧說“不不”的醫(yī)務工工作者十年的不屈奮奮爭折射射“官場百態(tài)態(tài)”高秀，濟寧醫(yī)醫(yī)學院附屬醫(yī)醫(yī)院的一名普普通護士，卻卻因為2004年的一起起普通醫(yī)療糾糾紛，成為了了一個堅強的的維權斗士！！她是第一個個對醫(yī)鬧說““不”的醫(yī)務務工作者，醫(yī)醫(yī)院面對醫(yī)鬧鬧妥協(xié)了，拿拿錢了事；但但面對醫(yī)院的的不公正處罰罰，高秀不愿愿意妥協(xié)，她她要為自己爭爭一個“理””字！高秀事件2004年7月5日，一一名王姓患者者，女，45歲，因急性性闌尾炎住濟濟寧醫(yī)學院附附屬醫(yī)院，進進行手術治療療，術后轉神神經內科治療療。2004年7月16日早早晨5點20分，其陪護護女兒呼叫病病人不應，通通知護士，護護士立即通知知大夫搶救，，經搶救1個個小時后，宣宣布病人經搶搶救無效死亡亡。隨后引發(fā)發(fā)醫(yī)療糾紛，，患者家屬糾糾集上百人到到醫(yī)院鬧事。。7月20日日，在患方拒拒絕進行尸檢檢，互相責任任并不明確的的情況下，濟濟寧醫(yī)學院附附屬醫(yī)院與患患方達成協(xié)議議，醫(yī)院賠償償患方23萬萬元，醫(yī)患糾糾紛問題處理理結束。隨后，濟寧醫(yī)醫(yī)學院附屬醫(yī)醫(yī)院神經內科科以“沒有及及時發(fā)現(xiàn)，致致使病人未能能及時得到搶搶救”為由做做出給予高秀秀停崗學習5個月及承擔擔經濟處罰的的決定，并上上報醫(yī)院。2004年10月份，醫(yī)醫(yī)院根據(jù)神經經內科處理意意見正式對高高秀做出處罰罰決定：停崗崗學習5個月月，同時承擔擔經濟處罰2.55萬元元。（第一次次討論由高秀秀承擔8萬元元，沒有通過過。）后高秀秀要求復議，，醫(yī)院不同意意復議。2005年4月12日、、2005年年12月20日，高秀兩兩次把舉報材材料送達山東東省衛(wèi)生廳紀紀檢組。2007年2月衛(wèi)生部就就“高秀舉報報”案列為全全國重點督辦辦個案，2007年2月月15日根據(jù)據(jù)（中信聯(lián)發(fā)發(fā)〔2007〕1號）的的精神。2007年4月11日，，濟寧醫(yī)學院院附屬醫(yī)院單單方面將高秀秀辭退。2007年9月7日，經經棗莊人事爭爭議仲裁委裁裁定：濟寧醫(yī)醫(yī)學院附屬醫(yī)醫(yī)院違反《全全民所有制事事業(yè)單位辭退退專業(yè)技術人人員和管理人人員暫行規(guī)定定》第五、十十五條的規(guī)定定，對高秀的的辭退無效。。2015年4月15日，，濟寧醫(yī)學院院附屬醫(yī)院高高秀護士到中中紀委監(jiān)察部部反映中央巡巡視組交辦舉舉報案件1年年多，至今無無結論。一位工作在臨臨床一線的醫(yī)醫(yī)生說“高秀事件，，在老百姓看看來，又以為為是醫(yī)院玩忽忽職守致人死死亡，然后找找人做替死鬼鬼的齷齪事。。但只有醫(yī)務務工作者才明明白是“醫(yī)鬧鬧”對一線工工作者的傷害害，以及醫(yī)院院對待“醫(yī)鬧鬧”的軟弱態(tài)態(tài)度和懦夫行行為造成臨床床工作者的內內外交困。作作為工作在臨臨床一線的醫(yī)醫(yī)生，我是無無法理解醫(yī)院院領導為何要要對“醫(yī)鬧””姑息縱容，，醫(yī)院賠償了了，處理了自自己的員工，，就是承認自自己的員工犯犯錯。但作為為被處理的當當事醫(yī)生和護護士，大家都都認為自己沒沒有犯錯，如如果要處罰，，一定要拿出出處罰的理據(jù)據(jù)，家屬不同同意尸檢，當當然也無法證證實臨床醫(yī)生生和護士犯錯錯，既然不能能證明我犯錯錯，憑什么處處罰我！醫(yī)師規(guī)范藥物物治療一、醫(yī)療行為為的概念二、病歷書寫寫規(guī)范化三、診查過程程規(guī)范化四、搶救過程程規(guī)范化五、手術治療療規(guī)范化六、臨床檢查查規(guī)范化七、臨床治療療規(guī)范化八、臨床用藥規(guī)范范化醫(yī)師行為規(guī)范范醫(yī)師行為規(guī)范范第一條遵循醫(yī)學科學學規(guī)律，不斷斷更新醫(yī)學理理念和知識，，保證醫(yī)療技技術應用的科科學性、合理理性。第二條規(guī)范行醫(yī)，嚴嚴格遵循臨床床診療和技術術規(guī)范，使用用適宜診療技技術和藥物，，因病施治，，合理醫(yī)療，，不隱瞞、誤誤導或夸大病病情，不過度度醫(yī)療。第三條學習掌握人文文醫(yī)學知識，，提高人文素素質，對患者者實行人文關關懷，真誠、、耐心與患者者溝通。第四條認真執(zhí)行醫(yī)療療文書書寫與與管理制度，，規(guī)范書寫、、妥善保存病病歷材料，不不隱匿、偽造造或違規(guī)涂改改、銷毀醫(yī)學學文書及有關關資料，不違違規(guī)簽署醫(yī)學學證明文件。。第五條依法履行醫(yī)療療質量安全事事件、傳染病病疫情、藥品品不良反應、、食源性疾病病和涉嫌傷害害事件或非正正常死亡等法法定報告職責責。第六條認真履行醫(yī)師師職責，積極極救治，盡職職盡責為患者者服務，增強強責任安全意意識，努力防防范和控制醫(yī)醫(yī)療責任差錯錯事件。第七條嚴格遵守醫(yī)療療技術臨床應應用管理規(guī)范范和單位內部部規(guī)定的醫(yī)師師執(zhí)業(yè)等級權權限，不違規(guī)規(guī)臨床應用新新的醫(yī)療技術術。第八條嚴格遵守藥物物和醫(yī)療技術術臨床試驗有有關規(guī)定，進進行實驗性臨臨床醫(yī)療，應應充分保障患患者本人或其其家屬的知情情同意權。合理用藥原則則安全性合理用藥的首首要條件藥物治療中必必須貫徹的人人道主義原則則最小治療風險險獲得最大治治療效益通過效益/風風險的衡量選選擇藥物有效性根除致病病原延緩疾病病進程緩解臨床床癥狀預防疾病病發(fā)生避免某種種不良反反應的發(fā)發(fā)生調節(jié)人的的生理機機能其它：避避孕、減減肥、美美容、、、、合理用藥藥原則經濟性獲得單位位用藥效效果所投投入成本本盡可能能低避免醫(yī)藥藥資源浪浪費、藥藥品分配配不公，，減輕國國家和患患者的經經濟負擔擔適當性適當?shù)乃幩幬镞m當?shù)膭﹦┝窟m當?shù)臅r時間適當?shù)耐就緩竭m當?shù)寞煰煶踢m當?shù)闹沃委熌繕藰瞬缓侠碛糜盟幀F(xiàn)象象嚴重門診處方方中抗菌菌藥物處處方比例例達31.5%；無治療及及預防性性使用指指征者占占24.2%；；當患者向向醫(yī)師要要求處方方抗菌藥藥物時，，80.5%的的醫(yī)師滿滿足了患患者的要要求；根據(jù)藥敏敏試驗而而選擇的的只占14.0%。----中國科科協(xié)重大大政策研研究課題題“抗生生素濫用用公共安安全問題題研究””抗生素濫濫用與靜靜脈輸液液濫用相相互依存存。案例1：：對某醫(yī)醫(yī)院門診診藥房輸輸液處方方隨機抽抽樣1500張張，統(tǒng)計計出使用用抗菌藥藥物的處處方占65.8%，采采用聯(lián)合合使用抗抗菌藥物物的處方方占抗菌菌藥物處處方的26.95%。。---《《中國實實用醫(yī)藥藥》醫(yī)師首先先要做的的是規(guī)范自己己的醫(yī)療療行為案例討論論真實病例例患者，女女，48歲，農農民，夜夜2點急急診，主主訴“噯噯氣2年年、伴失失眠，加加重1月月余。””一月前前，曾往往省級醫(yī)醫(yī)院就診診，經檢檢查并診診斷為““胃腸神神經官能能癥---植物物神經功功能紊亂亂、淺表表性胃炎炎”專家家一次性性處方：：荊花胃胃康膠丸丸30盒；；甜夢膠膠囊25盒盒；解解郁丸5盒盒；艾艾司唑侖侖片1瓶藥藥品花花費約1700元（門門診新農農合不報報銷），，醫(yī)囑帶帶回，服服用一月月，無明明顯效果果。患者者和家屬屬都不愿愿再繼續(xù)續(xù)服用上上述藥物物，最后后付之一一炬。不合理性性：1、、處方一一般不得得超過7日用量量；2、病人人個體差差異，中中成藥對對辯證施施治有局局限，輔輔助治療療范圍小??；3、給患患者造成成經濟損損失，藥藥品浪費費。藥師審核核和點評評處方看好?。ǎㄋ帋熓鞘钦芰苛浚┨岣哚t(yī)療療質量規(guī)范（遵遵循指南南）循證（與與時俱進進）個體化（（TDM、臨床床藥學））管理（含含臨床藥藥學管理理）一切圍繞繞有效性性、安全全性、經經濟性的的工作都都是醫(yī)改改，醫(yī)改改是沒有有時間限限制的合理用藥藥，臨床床路徑，，診斷相相關分組組（DRGs））、處方方審核、、替代藥藥物、藥藥物評價價等藥師的在在治療團團隊中的的地位藥師是治療團隊隊的一員員，臨床路徑徑的執(zhí)行行過程中中涉及醫(yī)醫(yī)生、護護士、藥藥師及整整個醫(yī)療療團隊。。多項研研究證明明藥師參參與的治治療有利利于提高高治療水水平，因因此與其其醫(yī)療團團隊成員員形成了了戰(zhàn)略伙伴伴關系。藥房最適適合在藥藥物使用用過程中中承擔引引領作用用美國ASHP聲聲明：-----主要要負責藥藥物使用用和藥物物分發(fā)系系統(tǒng)-----發(fā)揮揮引領作作用，不不斷改進進和重新新設計藥藥物使用用程序來來完成遠遠景目標標：一、患者者的安全全；二、與健健康有關關的結果果；三、審慎慎地使用用人力資資源；四、提高高效率。。水水水水醫(yī)院藥房房的首要要目標：：安全有有效用藥藥藥師利用用藥物知知識來：：---達達到最佳佳治療效效果---提高安安全性---提供供質量有有保證的的藥品---降降低成本本---提提供藥物物信息---對對藥物治治療及不不良反應應監(jiān)測藥房技師師執(zhí)行技技術操作作分配系統(tǒng)統(tǒng)安全、、高效藥師在醫(yī)醫(yī)生和醫(yī)醫(yī)療隊伍伍中巡回回在大多數(shù)數(shù)情況下下，醫(yī)生生是藥物物處方的的主要決決策者。。幫助選擇擇正確的的藥物和和劑量關注高風風險、復復雜性、、大劑量量處方藥師在醫(yī)醫(yī)院和醫(yī)醫(yī)療系統(tǒng)統(tǒng)中的角角色臨床實踐踐、綜合合臨床/分配實實踐、藥藥物分配配、管理理、非臥臥床護理理、其他他專業(yè)領領域、用用藥安全全、信息息技術、、急救護護理。審核和點點評細則則點評依據(jù)據(jù)：1.《醫(yī)醫(yī)院處方方點評管管理規(guī)范范（試行行）》（（衛(wèi)醫(yī)管管發(fā)[2010]28號））；2.《處處方管理理辦法》》（部長長令53號號）；3.《關關于加強強醫(yī)療機機構靜脈脈輸液管管理的通通知》（（衛(wèi)醫(yī)秘秘〔2014〕〕255號）；；4.藥品品說明書、、藥物臨床床應用指導導原則、臨臨床路徑、、臨床診療療指南、臨臨床用藥須知等。。點評結果：：（不合理理處方包括括不規(guī)范處方方和不適宜處方方，分類如下下）：1、不規(guī)范處方方：1-1處處方的前記記、正文、、后記內容容缺項，書書寫不規(guī)范范或者字跡跡難以辨認認的；1-2醫(yī)醫(yī)師簽名、、簽章不規(guī)規(guī)范或者與與簽名、簽簽章的留樣樣不一致的的；1-3藥藥師未對對處方進行行適宜性審審核的（處處方后記的的審核、調調配、核對對、發(fā)藥欄欄目無審核核調配藥師師及核對發(fā)藥藥藥師簽名名，或者單單人值班調調劑未執(zhí)行行雙簽名規(guī)規(guī)定）；1-4新新生兒、嬰嬰幼兒處方方未寫明日日、月齡；；1-5開具具處方未寫寫臨床診斷斷；1-6未使使用藥品規(guī)規(guī)范名稱開開具處方的的；1-7單單張門、急急診處方超超過五種藥藥品；1-8無特特殊情況，，門診處方方超過7日日用量，急急診處方超超過3日用用量，特殊殊情況下需需要適當延延長處方用用量未注明理理由的。審核和點評評細則2、不適宜宜處方：2-1用藥藥指征不適適宜：處方方藥品與臨臨床診斷不不符；2-2遴選選藥物不適適宜：藥品品適應證適適宜，但特特殊人群禁禁用的；患患者有藥物物禁忌的疾疾病史等；2-3給藥藥劑量不適適宜：用藥藥劑量過大大或不足；；2-4溶媒媒選用不適適宜：溶媒媒選擇不適適宜；溶媒媒用量不適適宜；2-5給藥藥間隔不適適宜：給藥藥頻次過少少或過多；；2-6用藥藥療程不適適宜：用藥藥療程過短短或過長；；2-7聯(lián)合合用藥不適適宜：產生生拮抗作用用的藥物聯(lián)聯(lián)合輸注；；同類藥物物聯(lián)用輸注注后加重藥藥物不良反應應的；同類類藥物聯(lián)用用輸注后減減弱藥物治治療作用的的；不需聯(lián)聯(lián)合用藥而而采用聯(lián)合輸注的的情況等；；2-8重復復用藥不適適宜：同時時開具不同同商品名的的同一藥品品或成分類類似藥品；；相同藥品品不同劑劑型或或復方方制劑劑含相相同藥藥物成成分；；同一一類藥藥物，，藥理理作用用相同同的藥藥物重重復使使用等；；2-9皮試試規(guī)定定不適適宜：：說明明書要要求應應用前前需進進行皮皮膚試試驗的的，未未按照照要求求做皮皮試直直接使用用；未未按皮皮試結結果用用藥；；未標標注皮皮試結結果等等；2-10其其他用用藥不不適宜宜。案例討討論不合理理處方方：1、克克林霉霉素注注射液液0.9g用用5%GS250ml稀稀釋靜靜脈滴滴注；；續(xù)用用阿奇奇霉素素注射射液0.5g用用0.9%NS250ml稀稀釋釋靜脈脈滴注注。（克林林霉素素與紅紅霉素素類藥藥物抗抗菌譜譜相似似，存存在藥藥理性性拮抗抗，不不良反反應胃胃腸刺刺激、、肝毒毒性增增加，，阿奇奇霉素素屬紅紅霉素素類））2、利利巴韋韋林注注射液液0.5g用用0.9%NS100ml稀稀釋靜靜脈滴滴注。。（用氯氯化鈉鈉注射射液或或5%葡萄萄糖注注射液液稀釋釋成每每1ml含含1mg的的溶液液后靜靜脈緩緩慢滴滴注。。）3、青青霉素素鈉640萬萬單位位用用0.9%NS250ml稀稀釋靜靜脈滴滴注；；續(xù)用用氨茶茶堿注注射液液0.25g用用5%GS100ml稀稀釋靜靜脈滴滴注。。（2015版藥藥學專專業(yè)知知識一一：氨氨茶堿堿注射射液不不宜用用5%GS稀釋釋靜脈脈滴注注；專專業(yè)知知識二二：氨氨茶堿堿注射射液用用5%GS稀釋釋靜脈脈滴注注。聯(lián)聯(lián)用氨氨茶堿堿可致致青霉霉素滅滅活、、失效效。））4、注注射用用頭孢孢哌酮酮鈉舒舒巴坦坦3.0g用用5%GS250ml稀稀釋靜靜脈滴滴注；；續(xù)用用慶大大霉素素注射射液24萬單單位用用5%GS稀稀釋釋靜脈脈滴注注。（頭孢孢菌素素類不不宜用用葡萄萄糖溶溶液稀稀釋，，與氨氨基糖糖苷類類聯(lián)用用會增增加腎腎毒性性。））護理合合理藥藥物治治療方方法護理安安全用用藥與與管理理護士在在安全全用藥藥中的的作用用臨床用用藥中中的不不安全全因素素安全用用藥防防范措措施特殊藥藥物使使用注注意事事項我們共共同期期望的的環(huán)境：：不容易易犯錯錯的環(huán)環(huán)境氛圍：錯誤能能及時時糾正正的氛氛圍能力：能從錯錯誤中中學習習成長長的能能力護士在在安全全用藥藥方面面有非非常重重要的的地位位管藥配藥給藥（（注射射、口口服、、外用用、患患者自自用））不良反反應的的監(jiān)察察醫(yī)院有有眾多多部門門與用用藥安安全相相關，，但護護士是是為患患者配配藥、、給藥藥的直直接操操作者者，在在保證證用藥藥安全全的工工作中中擔負負著特特別重重大的的責任任。護理—————實施醫(yī)醫(yī)療行行為的的最前前線，，杜絕用用藥錯錯誤的的最后后關口口。用藥不不安全因因素醫(yī)囑處處理方面因因素藥品保保管方面因因素藥物配配制方面因因素用藥過過程中的因因素藥物因因素臨床用用藥過過程中中的不不安全全因素素臨床用用藥過過程中中的不不安全全因素素醫(yī)囑處處理方面不不安全全因素素醫(yī)囑開開立后后醫(yī)生生未通通知護護士，，護士士也未未查對對，造造成執(zhí)執(zhí)行遺遺漏醫(yī)生字字跡潦潦草，，書寫寫不規(guī)規(guī)范醫(yī)囑開開出錯錯誤電腦錄錄入錯錯誤醫(yī)護缺缺少溝溝通護士查查對不到位位臨床用用藥過過程中中的不不安全全因素素藥物配配制過過程中中不安全全因素素無菌觀觀念淡淡薄配制時時間過過早配制藥藥物的的劑量量不準準確粉針劑劑溶解解不當當未把好好藥物物的配配伍禁禁忌關關臨床用用藥過過程中中的不不安全全因素素給藥途徑不正確用藥時間不合理給藥方法不準確給藥速度不合理護士對藥品作用與副反應缺乏全面了解護士巡巡視觀觀察不不到位位藥物治療原則則根據(jù)醫(yī)醫(yī)囑給給藥。。嚴格執(zhí)執(zhí)行查查對制制度正確實實施給給藥（（五準準確：：速度與與時間、劑量量、藥藥物濃濃度、、途徑徑、準準確的的病人人）安全用用藥防防范措措施形成醫(yī)醫(yī)療安安全文文化氛氛圍加強學學習與與培訓訓，不不斷提提高護護士臨臨床藥藥理知知識規(guī)范病病房藥藥品的的安全全管理理嚴格用用藥操操作規(guī)規(guī)程增進醫(yī)醫(yī)務之之間溝溝通交交流加強對對病人人用藥藥知識識的健健康教教育認真觀觀察病病人用用藥后后的反反應掌握藥藥物屬屬性是是安全用用藥的關鍵鍵臨床藥藥物應應用過過程中中使用用的方方法、、速度度、時時間、、劑量量、配配伍禁禁忌與與不良良反應應的觀觀察均均是護護士進進行的的。一、了了解藥藥物屬屬性，，嚴格格查對對制度度二、掌掌握合合理用用藥治治療原原則三、護護士熟熟悉藥藥物的的不良良反應應1、可可能發(fā)發(fā)生哪哪些不不良反反應2、不不良反反應發(fā)發(fā)生的的時間間3、不不良反反應的的早期期表現(xiàn)現(xiàn)4、不不良反反應的的預防防和搶搶救5、藥藥物的的禁忌忌證等等四、臨臨床護護士掌掌握的的藥物物知識識應與與臨床床發(fā)展展同步步案例討討論7歲的的女孩孩楊雨雨辰受受陰雨雨天氣氣影響響有點點咳嗽嗽。因因父親親和母母親打打工較較忙，，7月月5日日下午午2時時許，，爺爺爺奶奶奶一起起帶著著小孫孫女來來到了了安慶慶張氏氏中醫(yī)醫(yī)醫(yī)院院。嵇嵇姓醫(yī)醫(yī)生開開過處處方后后，一一名護護士為為楊雨雨辰做做了皮皮試，，一名名護士士給楊楊雨辰辰輸液液。令令人意意外的的是，，剛才才還說說個不不停的的孫女女，輸輸液不不到幾幾分竟竟出現(xiàn)現(xiàn)臉色色蒼白白、呼呼吸困困難等等不適適。爺爺爺奶奶奶多多次叫叫護士士說孩孩子吊吊水不不舒服服，護護士（（張良良書媳媳婦））說沒沒關系系在等等下子子，后后還是是孩子子爺爺爺看見見孫女女已經經小手手抓心心了，，孩子子爺爺爺把針針拔了了。后見楊楊雨辰辰病情情危重重，安安慶張張氏中中醫(yī)醫(yī)醫(yī)院才才將其其轉院院（轉轉院的的車子子是的的士，，并不不是120急救救車））至南南京鼓鼓樓醫(yī)醫(yī)院集集團安安慶市市石化化醫(yī)院院。經過石石化醫(yī)醫(yī)院1個多多小時時的搶搶救，，見楊楊雨辰辰仍不不見好好轉，，于是是又立立即轉轉院至至安慶慶市立立醫(yī)院院。(這時時張氏氏中醫(yī)醫(yī)院的的人已已經回回自己己的醫(yī)醫(yī)院，，并趕趕走了了正在在輸液液的六六七個個病人人，然然后把把大門門緊鎖鎖就走走了，，至今今未出出現(xiàn)））雖經經安慶慶市立立醫(yī)院院全力力救治治，楊楊雨辰辰仍然然不幸幸離開開人世世。官方：對對該院擅擅自使用用未取得得執(zhí)業(yè)護護士資質質的衛(wèi)校校畢業(yè)生生的違法法行為進進行立案案查處。。患者自身身因素和和合理訴訴求機體方面面的原因因1、種族族差別2、年齡齡3、性別別4、個體體的差異異、過敏體體質5、病理理狀態(tài)6、營養(yǎng)養(yǎng)狀態(tài)老人、兒兒童、孕孕婦、肝肝腎功能能不全等等特殊人人群?；颊咦陨砩硪蛩睾秃秃侠碓V訴求老年人身身體用藥藥的特點點：1、胃腸腸功能減減退、蠕蠕動減慢慢，消化化液分泌泌減少2、肝臟臟解毒、、轉化功功能減弱弱3、腎臟臟的排泄泄功能下下降等，，直接影影響到藥藥物在體體內的吸吸收、分分布、轉轉化和排排泄。4、各臟臟器生理理儲備能能力減弱弱，對藥藥物的應應激反應應變得脆脆弱，藥藥物的敏敏感性增增加，耐耐受力降降低，使使得藥物物的有效效量與中中毒量比比較接近近，安全全范圍變變小。5、比年年輕人更更容易發(fā)發(fā)生蓄積積中毒及及不良反反應。老年人用用藥的劑劑量適宜宜為年輕輕人用量量的1/3～1/2。?；颊咦陨砩硪蛩睾秃秃侠碓V訴求在選擇兒兒科藥物物時：1、要明明確藥物物特性，，盡量減減少不良良反應的的發(fā)生2、能方方便、單單一的藥藥物治療療，就不不聯(lián)合用用藥3、在應應用抗菌菌藥物時時，盡量量明確菌菌群感染染，有針針對性的選用，，盡可能能使用副副作用小小、窄譜譜抗菌藥藥。小兒劑量量的體表表面積計計算法：：(1)、、體重30千克克以下的的體表面積積（㎡））＝體重重（㎏））×0．．035＋0．．1，用藥量＝＝成人劑劑量×小小兒體表表面積／／1．7，其中1．．7為成成人70（㎏））的體表表面積。。(2)、、體重30千克克以上的的其體表面面積可按按體重每每增加5千克體體表面積積增加0．1平平方米計算。患者自身身因素和和合理訴訴求美國藥品品食品管管理局（（FDA）《妊妊娠期使使用藥物物危險性性等級》》妊娠前3個月內內胎兒器器官分化化、發(fā)育育、形成成階段，，應盡可可能避免免用藥。。具體等級級描述如如下：D級藥物是妊妊娠禁忌忌，肯定定對胎兒兒的危害害，在萬萬不得已已時經慎慎重考慮慮并征得得患者（（家屬））簽字同同意后使使用。C級也須慎重重考慮，，通常應應避免應應用，如如應用，，必須慎慎重用量量和療程程的影響響。B級對胎兒較較為安全全，但實實際上也也存在劑劑量和療療程的問問題。A級藥物在正正常劑量量下屬安安全的，，但大劑劑量長期