醫(yī)療質量管理課件3

醫(yī)療質量控制

一、醫(yī)院的醫(yī)療質量管理內容二、《處方書寫管理辦法》三、《病歷書寫基本規(guī)范》四、抗生素臨床應用一、醫(yī)療質量控制

第一方面：管理

制定管理辦法，定期檢查，發(fā)現問題及時反饋，持續(xù)改進

第二方面：執(zhí)行

醫(yī)療、護理、醫(yī)技、藥劑按照法律法規(guī)、操作流程、診療常規(guī)執(zhí)行。

醫(yī)療質量控制工作流程圖醫(yī)療質量控制小組病歷質量控制臨床質量控制醫(yī)技質量控制醫(yī)德醫(yī)風檢查在院病歷出院病歷特殊病歷診斷質量治療質量制度考評滿意程度診斷質量報告質量工作質量滿意程度工作質量醫(yī)療質量控制服務質量醫(yī)德醫(yī)風專項治理醫(yī)療糾紛門診病歷醫(yī)院感染質量控制

護理質量控制

醫(yī)生醫(yī)療質量管理內容

一、醫(yī)療文書的書寫二、診斷治療三、服務質量四、技能操作醫(yī)療文書的書寫一、門診輔助申請單、處方、門診病志、門診日志、診斷書、死亡證明、傳染病報卡、搶救記錄等二、住院輔助申請單、處方、住院病歷、傳染病慢性病報卡、交班本、死亡證明、病例討論登記本等一、真實二、項目完整、具體、字跡工整三、充分告知四、按照相關規(guī)定書寫醫(yī)療文書書寫要求《處方管理辦法》不合理處方：不規(guī)范處方、用藥不適宜處方、超常處方不規(guī)范處方（15條）1、處方的前記、正文、后記內容缺項，書寫不規(guī)范或者字跡難以辨認的；2、醫(yī)師簽名簽章不規(guī)范或者與簽名簽章的留樣不一致的；3、藥師未對處方進行適宜性審核的；4、新生兒、嬰幼兒處方未寫明日、月齡的5、西藥中成藥與中藥飲片為分別開具處方的《處方管理辦法》不規(guī)范處方（15條）

6、未使用藥品規(guī)范名稱開具處方的。7、藥品的劑量、規(guī)格、數量單位等書寫不規(guī)范或不清楚的8、用法用量使用遵醫(yī)囑、自用等含糊不清字句的9、處方修改未簽名并注明修改日期、或藥品超劑量使用未注明原因和再次簽名10、開具處方未寫臨床診斷或臨床診斷書寫不全的《處方管理辦法》不規(guī)范處方（15條）

11、單張門急診處方超過五種藥品的12、無特殊情況下，門診處方超過7日用量，急診處方超過3日用量，慢性病、老年病或特殊情況下需要適當延長處方用量未注明理由的13、開具麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品等特殊管理藥品處方未執(zhí)行國家有關規(guī)定的14、醫(yī)師未按照抗生素臨床應用管理規(guī)定開具抗菌藥物處方的15、中藥飲片處方藥物為按照君、臣、佐、使的順序排列，或未按要求標注藥物調劑、煎煮等特殊要求的?！短幪幏椒焦芄芾砝磙k辦法法》》用藥藥不不適適宜宜處處方方（（9條條））1、、適適應應癥癥不不適適宜宜的的2、、遴遴選選的的藥藥物物不不適適宜宜的的3、、藥藥品品劑劑型型或或用用藥藥途途徑徑不不適適宜宜的的4、、無無正正當當理理由由不不首首選選國國家家基基本本藥藥物物的的5、、用用法法、、用用量量不不適適宜宜的的6、、聯聯合合用用藥藥不不適適宜宜的的7、、重重復復給給藥藥的的8、、有有配配伍伍禁禁忌忌或或者者不不良良相相互互作作用用的的9、其其他用用藥不不適宜宜情況況的《處方方管理理辦法法》超常處處方（（4條條)1、無無適應應癥用用藥2、無無正當當理由由開具具高價價藥的的3、無無正當當理由由超說說明書書用藥藥的4、無無正當當理由由為同同一患患者同同時開開具2種以以上藥藥理作作用相相同藥藥物的的《病歷歷書寫寫基本本規(guī)范范》2010年年3月月1日日起實實施第一章章基基本要要求第二章章門門急診診病歷歷書寫寫內容容及要要求第三章章住住院病病歷書書寫內內容及及要求求第四章打打印病歷內內容及要求求第五章其其他《病歷書寫寫基本規(guī)范范》2010年年3月1日日起實施第一章基基本要求第一條、病歷是指指醫(yī)務人員員在醫(yī)療活活動中形成成的如實記記錄相關病病例診療情情況、執(zhí)業(yè)業(yè)活動全過過程的文字字、符號、、圖表、影影像、切片片等資料的的總和，包包括門急診診病歷和住住院病歷。。第二條、病歷書寫寫是指醫(yī)務務人員通過過問診、查查體、輔助助檢查、診診斷、治療療、護理等等醫(yī)療活動動獲得有關關資料，并并進行歸納納、分析、、整理形成成醫(yī)療活動動記錄的行行為。第三條、病歷書寫寫應當依法、客觀、真真實、及時時、準確、、完整、規(guī)規(guī)范。《病歷書寫寫基本規(guī)范范》2010年年3月1日日起實施第四條病歷書寫應應當使用藍藍黑墨水、、碳墨墨水，，重復寫的的病歷資料料可以使用用藍或黑色色油水的圓圓珠筆。計計算機打印印的病歷應應當符合病病歷保存的的要求。第五條病歷書寫應應當使用中中文，通用用的外文縮縮寫和無正正式中文譯譯名的癥狀狀、體征、、疾病名稱稱等可以使使用外文。。第六條病歷書寫應應規(guī)范使用用醫(yī)學術語語，文文字工整，，字跡清晰晰易于辨認認，表述準準確，語句句通順，標標點正確。。《病歷書寫寫基本規(guī)范范》2010年年3月1日日起實施第七條書寫過程中中對需做刪刪除處理的的文字，書寫者用原原書寫筆在在需刪除文文字處劃雙雙刪除線，，保證原記記錄清晰、、可辨，并并注明修改改日期，修修改人簽名名。不得使用刮刮、粘、涂涂等方法掩掩蓋或去除除原來的字字跡。上級醫(yī)務人人員修改下下級醫(yī)務人人員書寫病病歷時應用用紅筆在修改改處做刪除除和添加，保證記記錄清晰晰、可辨辨，在其其上方書書寫修改改后的內內容并簽簽字，注注明修改改時間。?！恫v書書寫基本本規(guī)范》》2010年3月月1日起起實施第八條病歷應按按照規(guī)定定書寫，，并由相相應醫(yī)務務人員簽簽名。帶教教師師修改實實習、進進修及試試用期內內醫(yī)務人人員書寫寫的病歷歷時用紅紅筆修改改并在其其簽名前前用紅筆筆劃斜杠杠簽名。。病歷書書寫者及及修改者者簽名處處不寫職職稱。第九條病歷書寫寫一律使使用阿拉拉伯數字字書寫日日期和時時間，采采用24小時制制記錄。?！恫v書寫基基本規(guī)范》2010年3月1日起實實施第十條對需取得患者者書面同意方方可進行的醫(yī)醫(yī)療活動，應應當由患者本本人簽署知情情同意書；患患者因病無法法簽字時，應應當由其授權權的人員簽字字；為搶救患患者，在法定定代理人或被被授權人無法法及時簽字的的情況下，可可由醫(yī)療機構構負責人或者者授權的責任任人簽字?；颊呷朐杭磻獞炇鹗跈辔袝袷绞絽⒖肌缎l(wèi)生生部醫(yī)政司關關于推薦使用用〈醫(yī)療知情情同意書〉的的函》相關內內容。簽署順順序為患者本本人、法定代代理人、被授授權人?！恫v書寫基基本規(guī)范》2010年3月1日起實實施第二章門急急診病歷書寫寫內容及要求求第一條門急診病歷內內容包括門急急診病歷首頁頁（門急診手手冊封面）、、病歷記錄、、檢驗報告單單、醫(yī)學影像像檢查資料等等。第二條門診手冊封面面內容應當包包括患者姓名名、性別、工工作單位或住住址、藥物過過敏史等項目目。第三條初診病歷記錄錄和復診病歷歷記錄初診病歷記錄錄書寫內容應應包括就診時時間、科別、、主訴、現病病史、既往史史、陽性體征征、必要的陰陰性體征和輔輔助檢查結果果，診斷及治治療意見和醫(yī)醫(yī)師簽名等。。復診病歷記錄錄內容應當包包括就診時間間、科別、煮煮熟、病史、、必要的體格格檢查和輔助助檢查結果、、診斷、治療療處理意見和和醫(yī)師簽名等等?！恫v書寫基基本規(guī)范》2010年3月1日起實實施第四條門急診病歷記記錄應當由接接診醫(yī)師在患患者就診時及及時完成。第五條急診留觀記錄錄是患者因病病情需要留院院觀察期間的的記錄，重點點記錄觀察期期間病情變化化和診療措施施，記錄簡明明扼要，并注注明患者去向向。搶救危重重患者時，應應當書寫搶救救記錄。門診留觀記錄錄按此規(guī)定內內容書寫在門門急診病歷中中，由患者保保存；急診留留觀患者留觀觀時間少于24小時醫(yī)師師在門急診病病歷中書寫急急診留觀記錄錄；留觀時間間超過24小小時仍無法收收入院患者應應書寫急診留留觀病歷，由由醫(yī)院存檔，，按住院患者者管理。原則則上急診留觀觀時間不應超超過3天。《病歷歷書寫寫基本本規(guī)范范》2010年年3月月1日日起實實施第三章章住住院病病歷書書寫內內容及及要求求（13條條）分別對對住院院病歷歷書寫寫時限限、入入院記記錄的的要求求及內內容、、病程程記錄錄的要要求及及內容容（疑疑難病病例討討論記記錄、、交接接班記記錄、、轉科科記錄錄、階階段小小結、、搶救救記錄錄、會會診記記錄等等)、、各種種同意意書的的簽署署（手手術同同意書書、麻麻醉同同意書書、輸輸血治治療知知情同同意書書、特特殊檢檢查特特殊治治療同同意書書、病病危重重通知知書））、醫(yī)醫(yī)囑、、體溫溫單。?！恫v歷書寫寫基本本規(guī)范范》2010年年3月月1日日起實實施日常質質控檢檢查中中住院院病志志書寫寫存在在的問問題1、住住院病病歷填填寫缺缺項。。2、病病程記記錄書書寫不不及時時。3、上上級醫(yī)醫(yī)師查查房記記錄空空洞無無內容容。4、更更改醫(yī)醫(yī)囑、、異常?；貓髨笤诓〔〕逃浻涗浿兄袩o記記載，，無處處理意意見。。5、收收費清清單、、醫(yī)囑囑、回回報單單不一一致。。6、用用藥無無適應應癥、、無診診斷依依據、、重復復用藥藥。7、在在院病病歷入入院簽簽字不不及時時。二、診診斷治治療：：做好好體格格檢查查、輔輔助檢檢查、、避免免誤診診、對對癥用用藥三、服服務質質量：：良好好的醫(yī)醫(yī)德醫(yī)醫(yī)風、、及時時與患患者溝溝通交交流，，履行行告知知義務務。四、技技能操操作：：心肺肺復蘇蘇、急急診搶搶救技技能。。醫(yī)療質質量控控制醫(yī)療質質量控控制點點病歷書書寫、、會診診制度度、三三級查查房急診搶搶救、、基本本操作作、消消毒隔隔離三查七七對、、事故故防范范院內多多部門門協(xié)調調醫(yī)療與與護理理、門門診與與住院院、臨臨床床與醫(yī)醫(yī)技、、臨床床與藥藥局、、醫(yī)療質質量控控制醫(yī)療質質量控控制抗菌藥藥物臨臨床應應用1、分分級管管理：：醫(yī)生生不能能越級級使用用抗生生素2、使使用率率、使使用強強度3、處處方書書寫要要求4、誡誡勉談談話、、與績績效掛掛鉤、、處罰罰、排排名公公式、、通報報。一、住住院患患者抗抗菌藥藥物使使用率率綜合醫(yī)醫(yī)院≤60%二、門門診患患者抗抗菌藥藥物處處方比比例≤≤20%三、急急診患患者抗抗菌藥藥物處處方比比例≤≤40%四、抗抗菌藥藥物使使用強強度：：綜合合醫(yī)院院≤40DDDs醫(yī)療質質量控控制抗菌藥藥物臨臨床應應用醫(yī)療質質量控控制抗菌藥藥物臨臨床應應用五、使使用抗抗菌藥藥物治治療的的住院院患者者抗菌菌藥物物使用用前微微生物物綜合合送檢檢率≥30%六、使使用限限制使使用級級抗菌菌藥物物治療療的住住院患患者抗抗菌藥藥物使使用前前微生生物送送檢率率≥50%七、使使用特特殊使使用抗抗菌藥藥物治治療的的住院院患者者抗菌菌藥物物使用用前微微生物物送檢檢率≥80%醫(yī)療質量控控制抗菌藥物臨臨床應用抗菌藥物分分級管理非限制使用用------處方方醫(yī)師開具具限制使用---------主治以上上醫(yī)師開具具特殊使用---------主任醫(yī)生生開具醫(yī)療質量控控制抗菌藥物臨臨床應用非限制使用用的抗菌藥藥物：指經經臨床長期期應用證明明安全、有有效，對細細菌耐藥性性影響較小小，價格相相對較低的的抗菌藥物物。如青霉霉素、氯霉霉素、先鋒鋒5號等。。限制性使用用的抗菌藥藥物：是相相對于非限限制抗菌藥藥物來說的的。在療效效安全，對對細菌耐藥藥性影響等等方面存在在一定的局局限性，藥藥品價格相相對較高，，這類抗菌菌藥物應控控制使用。。如三代的的頭孢類抗抗生素。醫(yī)療質量控控制抗菌藥物臨臨床應用特殊性使用用的抗菌藥藥物：之不不良反應明明顯，不易易隨意使用用或臨床需需要倍加保保護，以免免細菌過快快產生耐藥藥性而導致致嚴重后果果的；新上上市的抗菌菌藥物，其其療效或安安全性任何何一方面的的臨床資料料尚較少，，或并不優(yōu)優(yōu)于現用藥藥物的；價價格昂貴的的藥品。特殊使用抗抗菌藥物需需經由醫(yī)院院藥師管理理委員會認認定，具有有抗感染臨臨床經驗的的感染或相相關專業(yè)專專家會診同同意，由具具有高級專專業(yè)技術職職務任職資資格的醫(yī)師師開具處方方后方可使使用。醫(yī)療質量控控制抗菌藥物臨臨床應用以下為特殊殊使用的抗抗菌藥物1、第四代代頭孢菌素素：頭孢吡吡肟、頭孢孢匹羅等。。2、碳青霉霉烯類抗菌菌藥物：美美羅培南、、亞胺培南南、比阿培培南等。3、多肽類類與其他抗抗菌藥物：：萬古霉素素、去甲基基萬古霉素素4、抗真菌菌類藥物：：卡泊芬凈凈、伊曲