醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)與細(xì)則解讀

東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院楊莉

Email:yangli2628@126.com《江蘇省醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)

評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)與細(xì)則（試行）》解讀

——質(zhì)量控制2022/12/111東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院病歷質(zhì)量管理的相關(guān)規(guī)定衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕11號(hào)）衛(wèi)生部《電子病歷基本規(guī)范（試行）》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕24號(hào)）衛(wèi)生部《電子病歷基本架構(gòu)與數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)（試行）》（衛(wèi)辦發(fā)〔2009〕130號(hào)）衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2002〕193號(hào)）衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)《電子病歷系統(tǒng)功能規(guī)范（試行）》的通知（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕114號(hào)）江蘇省《病歷書寫規(guī)范》（第四版）江蘇省住院病歷質(zhì)量判定標(biāo)準(zhǔn)[2009年版]《江蘇省實(shí)施〈電子病歷基本規(guī)范（試行）〉細(xì)則》（蘇衛(wèi)醫(yī)〔2010〕57號(hào)）《江蘇省電子病歷試點(diǎn)工作方案》（蘇衛(wèi)醫(yī)〔2010〕121號(hào)）《江蘇省醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)與細(xì)則（試行）》(蘇衛(wèi)辦醫(yī)〔2011〕92號(hào))2022/12/112東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院2022/12/113東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院建有電子病歷系統(tǒng)質(zhì)量控制及管理

（40分）病歷質(zhì)量管理是醫(yī)院質(zhì)量管理的一個(gè)重要內(nèi)容病歷書寫質(zhì)量的優(yōu)、劣，直接反映出醫(yī)院各級(jí)醫(yī)務(wù)人員的思想素質(zhì)和技術(shù)水平也反映出各級(jí)醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量和管理水平的高低這些觀點(diǎn)已成為衛(wèi)生系統(tǒng)領(lǐng)導(dǎo)和管理者的共識(shí)。我院電子病歷使用現(xiàn)狀從2003年開始以東軟公司電子病歷信息系統(tǒng)相關(guān)模塊為基礎(chǔ)，建立電子病歷模板，實(shí)現(xiàn)結(jié)構(gòu)化電子病歷存儲(chǔ)。包括門診病歷、住院病歷、病程記錄、首次病程記錄、各種專項(xiàng)紀(jì)錄以及醫(yī)囑、檢驗(yàn)、影像等鑒于網(wǎng)絡(luò)化信息管理的特點(diǎn)，我院從2006年開始實(shí)施電子病歷網(wǎng)絡(luò)質(zhì)量控制，2009年由點(diǎn)到面在全院范圍內(nèi)實(shí)施電子病歷網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控

2022/12/114東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院2022/12/115電子病歷應(yīng)用中出現(xiàn)的問題復(fù)制導(dǎo)致的各類錯(cuò)誤病歷書寫及修改超時(shí)問題電子病歷的真實(shí)性受到質(zhì)疑電子病歷的法律效力問題年輕醫(yī)生的基本功培養(yǎng)問題電子病歷安全性問題東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院3-1醫(yī)院建立院、科、書寫者三級(jí)病歷質(zhì)量控制體系（10分）2022/12/11東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院6建立病案質(zhì)量控制管理組織構(gòu)架醫(yī)務(wù)、護(hù)理部門科主任住院醫(yī)師審核醫(yī)師（主治、主任醫(yī)師）護(hù)士長(zhǎng)護(hù)士、護(hù)師院級(jí)科級(jí)書寫者2022/12/11東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院7歷史查詢回顧性檢查2022/12/118東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院3-1醫(yī)院建立院、科、書寫者三級(jí)病歷質(zhì)量控制體系3-1-1開展對(duì)住院病歷中患者信息、重要病史，診斷、手術(shù)名稱前后一致性的檢查。問題：非病人本人在用病歷看病常常有拷貝導(dǎo)致的患者信息、重要病史，診斷、手術(shù)名稱前后不一致2022/12/11東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院93-1醫(yī)院建立院、科、書寫者三級(jí)病歷質(zhì)量控制體系3-1-2開展對(duì)住院病歷中表格病歷欄目及病歷重要記錄內(nèi)容的缺漏項(xiàng)檢查。結(jié)構(gòu)式警示提醒2022/12/1110東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院3-1醫(yī)醫(yī)院院建建立立院院、、科科、、書書寫寫者者三三級(jí)級(jí)病病歷歷質(zhì)質(zhì)量量控控制制體體系系3-1-3依據(jù)據(jù)《江蘇蘇省省醫(yī)醫(yī)院院住住院院病病歷歷質(zhì)質(zhì)量量判判定定標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)》，采采取取有有效效措措施施，，確確保保每每份份出出院院病病歷歷經(jīng)經(jīng)質(zhì)質(zhì)量量檢檢查查后后歸歸檔檔。。2009年版版18項(xiàng)重重度度缺缺陷陷如何何避避免免出出現(xiàn)現(xiàn)？？———實(shí)施施實(shí)實(shí)時(shí)時(shí)監(jiān)監(jiān)控控2022/12/6東南大學(xué)附屬屬中大醫(yī)院113-1醫(yī)院院建立院、科科、書寫者三三級(jí)病歷質(zhì)量量控制體系3-1-4有自動(dòng)提醒醫(yī)醫(yī)師病歷書寫寫質(zhì)量、醫(yī)療療行為疏漏和和待完成事務(wù)務(wù)的功能；實(shí)實(shí)行術(shù)前、出出院前需要完完成相應(yīng)記錄錄才能開立醫(yī)醫(yī)囑。2022/12/6東南大學(xué)附屬屬中大醫(yī)院123-1醫(yī)院院建立院、科科、書寫者三三級(jí)病歷質(zhì)量量控制體系3-1-5開展歸檔病歷歷分類質(zhì)控，，分別對(duì)疑難難、危重、手手術(shù)、死亡病病歷進(jìn)行病歷歷內(nèi)涵質(zhì)量檢檢查可以檢索在病病程錄中有疑疑難、危重、、手術(shù)、死亡亡病例討論記記錄的病歷分類質(zhì)檢分類歸檔分類調(diào)閱2022/12/6東南大學(xué)附屬屬中大醫(yī)院13電子病歷監(jiān)控控要點(diǎn)醫(yī)療文件按時(shí)時(shí)限完成主訴規(guī)范性、、現(xiàn)病史完整整性及查體規(guī)規(guī)范性診斷的規(guī)范及及完整性首次病程錄規(guī)規(guī)范性病程錄中核心心制度的反映映醫(yī)療過程符合合三合理規(guī)范范要求2022/12/614東南大學(xué)附屬屬中大醫(yī)院實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)網(wǎng)絡(luò)絡(luò)質(zhì)控流程圖圖2022/12/615東南大學(xué)附附屬中大醫(yī)醫(yī)院電子病歷實(shí)實(shí)時(shí)監(jiān)控質(zhì)控電子病病歷監(jiān)控界界面2022/12/616東南大學(xué)學(xué)附屬中中大醫(yī)院院點(diǎn)擊查看看所需醫(yī)醫(yī)療文件件2022/12/617東南大學(xué)學(xué)附屬中中大醫(yī)院院3-2醫(yī)療信息息管理（（4分）3-2-1病案首頁(yè)頁(yè)內(nèi)容完完整、準(zhǔn)準(zhǔn)確，來來源于電電子病歷歷系統(tǒng)的的過程數(shù)數(shù)據(jù)，可可自定義義條件查查詢。2022/12/618東南大學(xué)學(xué)附屬中中大醫(yī)院院3-2醫(yī)醫(yī)療信信息管理理（4分分）3-2-2開展主要要質(zhì)量指指標(biāo)管理理與控制制，能夠夠及時(shí)、、準(zhǔn)確地地采集醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量量統(tǒng)計(jì)和和醫(yī)療費(fèi)費(fèi)用信息息。符合主要要質(zhì)量指指標(biāo)的具具體要求求2022/12/6東南大學(xué)學(xué)附屬中中大醫(yī)院院192022/12/620東南大學(xué)學(xué)附屬中中大醫(yī)院院2022/12/6東南大學(xué)附屬屬中大醫(yī)院213-3合理用藥監(jiān)控控（5分）3-3-1有藥物配伍禁禁忌和超劑量量提示功能，，提供藥品電電子咨詢服務(wù)務(wù)。3-3-2實(shí)時(shí)監(jiān)控抗菌菌藥物使用情情況。各類抗抗生素按醫(yī)師師權(quán)限使用，，對(duì)使用特殊殊管理類別抗抗生素、聯(lián)合合使用三種以以上抗生素、、清潔手術(shù)切切口預(yù)防使用用抗生素的病病例有藥物使使用劑量和使使用時(shí)限的監(jiān)監(jiān)控。3-3-3監(jiān)控醫(yī)醫(yī)保、、新農(nóng)農(nóng)合用用藥情情況，，有藥藥品使使用范范圍的的提醒醒。2022/12/622東南大大學(xué)附附屬中中大醫(yī)醫(yī)院藥品詳詳細(xì)信信息查查詢查詢藥藥品說說明書書查詢藥藥物配配伍禁禁忌2022/12/623東南大大學(xué)附附屬中中大醫(yī)醫(yī)院安全用用藥提提醒2022/12/624東南大大學(xué)附附屬中中大醫(yī)醫(yī)院歷史醫(yī)醫(yī)囑查查詢了解既既往用用藥情情況2022/12/625東南大大學(xué)附附屬中中大醫(yī)醫(yī)院抗生素素分級(jí)級(jí)管理理2022/12/626東南大大學(xué)附附屬中中大醫(yī)醫(yī)院3-4臨床用用血管管理（（3分）3-4-1開展輸輸血病病例實(shí)實(shí)時(shí)管管理，，履行行用血血審批批手續(xù)續(xù)、輸輸血前前與患患方簽簽署《輸血同同意書書》，及時(shí)時(shí)完成成輸血血記錄錄。3-4-2完善輸輸血患患者信信息統(tǒng)統(tǒng)計(jì)，，對(duì)輸輸血感感染疾疾病有有登記記及處處理。。2022/12/627東南大大學(xué)附附屬中中大醫(yī)醫(yī)院2022/12/628東南大大學(xué)附附屬中中大醫(yī)醫(yī)院3-5醫(yī)療核核心制制度管管理（（6分）3-5-1應(yīng)用電電子病病歷系系統(tǒng)，，開展展醫(yī)療療核心心制度度實(shí)時(shí)時(shí)監(jiān)管管，包包括：：交接接班制制度、、會(huì)診診制度度、各各類病病例討討論制制度、、手術(shù)術(shù)分級(jí)級(jí)管理理制度度、醫(yī)醫(yī)患溝溝通制制度等等；加加強(qiáng)危危重病病例、、圍手手術(shù)期期病例例管理理，重重大手手術(shù)報(bào)報(bào)告審審批，，確保保醫(yī)療療安全全。2022/12/629東南大大學(xué)附附屬中中大醫(yī)醫(yī)院手術(shù)患患者重重點(diǎn)選選擇性性監(jiān)控控2022/12/630東南南大大學(xué)學(xué)附附屬屬中中大大醫(yī)醫(yī)院院2022/12/631東南南大大學(xué)學(xué)附附屬屬中中大大醫(yī)醫(yī)院院2022/12/632東南南大大學(xué)學(xué)附附屬屬中中大大醫(yī)醫(yī)院院3-6加強(qiáng)強(qiáng)危危急急值值報(bào)報(bào)告告管管理理（（3分））3-6-1實(shí)施施檢檢驗(yàn)驗(yàn)等等科科室室的的危危急急值值實(shí)實(shí)時(shí)時(shí)報(bào)報(bào)告告，，有有處處理理預(yù)預(yù)警警。。2022/12/633東南南大大學(xué)學(xué)附附屬屬中中大大醫(yī)醫(yī)院院3-7實(shí)施施臨臨床床路路徑徑管管理理（（3分））3-7-1開展展臨臨床床路路徑徑管管理理，，有有對(duì)對(duì)路路徑徑執(zhí)執(zhí)行行情情況況實(shí)實(shí)時(shí)時(shí)監(jiān)監(jiān)控控，，定定期期評(píng)評(píng)價(jià)價(jià)路路徑徑效效果果、、分分析析變變異異原原因因。。2022/12/634東南大學(xué)學(xué)附屬中中大醫(yī)院院3-8加強(qiáng)醫(yī)療療安全監(jiān)監(jiān)管（2分）3-8-1開展醫(yī)療療不良事事件、藥藥物不良良反應(yīng)病病例網(wǎng)上上直報(bào)，，實(shí)時(shí)匯匯總上報(bào)報(bào)信息。。2022/12/635東南大學(xué)學(xué)附屬中中大醫(yī)院院3-9門急診病病歷處方方質(zhì)量管管理（4分）3-9-1門急診電電子病歷歷項(xiàng)目齊齊全，內(nèi)內(nèi)容完整整，合格格率達(dá)標(biāo)標(biāo)；實(shí)行行錄入患患者診斷斷信息后后方能進(jìn)進(jìn)行醫(yī)囑囑處理。。3-9-2門急