8D根本原因分析之與魚(yú)骨圖課件

根本原因分析

——5WHY與魚(yú)骨圖2013-4-9根本原因分析2013-4-9一、根本原因使用工具簡(jiǎn)介二、5Why分析方法培訓(xùn)三、魚(yú)骨圖分析方法培訓(xùn)四、根本原因分析中5WHY與魚(yú)骨圖的應(yīng)用一、根本原因使用工具簡(jiǎn)介二、5Why分析方法培訓(xùn)三、魚(yú)骨圖分1、5WHY分析法介紹千萬(wàn)別忽視第一步1.1由來(lái)5WHY分析又稱5問(wèn)法，最初由豐田公司提出并在豐田公司廣泛采用，因此也被稱為豐田5問(wèn)法。5WHY報(bào)告在日系企業(yè)利用的很多，其首創(chuàng)是豐田公司的大野耐一，來(lái)源于一次新聞發(fā)布會(huì)，有人問(wèn)，豐田公司的汽車質(zhì)量怎么會(huì)這么好？他回答說(shuō)：我碰到問(wèn)題至少要問(wèn)5個(gè)為什么。大野耐一總是愛(ài)在車間走來(lái)走去，停下來(lái)向工人發(fā)問(wèn)。他反復(fù)地就一個(gè)問(wèn)題，問(wèn)“為什么”，直到回答令他滿意，被他問(wèn)到的人也心里明白為止——這就是后來(lái)著名的“五個(gè)為什么”。5問(wèn)法的關(guān)鍵所在為：鼓勵(lì)解決問(wèn)題的人要努力避開(kāi)主觀或自負(fù)的假設(shè)和邏輯陷阱，從結(jié)果著手，沿著因果關(guān)系鏈條，順藤摸瓜，穿越不同的抽象層面，直至找出原有問(wèn)題的根本原因.我們中國(guó)古代以來(lái)就有“打破沙鍋問(wèn)到底”的習(xí)慣；“打破沙鍋問(wèn)到底”是一句俗語(yǔ)，形象表達(dá)了鍥而不舍、不斷探索的精神，這是人們常掛在嘴邊的一句口頭禪。到了日本人手里就整出一個(gè)5why出來(lái)了，說(shuō)明日本人還是挺善于系統(tǒng)化總結(jié)的，我們用了講了這么多年的“打破沙鍋問(wèn)到底”，也沒(méi)見(jiàn)有人把它總結(jié)出來(lái)成為一個(gè)方法。真理誕生于一百個(gè)問(wèn)號(hào)之后1、5WHY分析法介紹千萬(wàn)別忽視第一步1.1由來(lái)5WHY分3問(wèn)題表象直接原因(中間原因)根本原因WHYWHYWHYWHYWHYWHYWHY1.2問(wèn)題的冰山性問(wèn)題表象直接原因(中間原因)根本原因WHYWHYWHYWHY一種用不斷問(wèn)“為什么”來(lái)找現(xiàn)象的根本原因的方法一種對(duì)現(xiàn)象發(fā)生的可能原因進(jìn)行分析的方法一種建立在所有事實(shí)上尋找根本原因的分析方法一種更進(jìn)一步的因果分析方法，不是只找出最具影響的因素它是：WHY真因WHY真因WHY真因WHY真因WHY真因現(xiàn)象現(xiàn)在過(guò)去察覺(jué)（異常點(diǎn)、變化點(diǎn)等）問(wèn)題緊急處理一次因（近因）治標(biāo)對(duì)策（暫時(shí)）改善行動(dòng)N次因（遠(yuǎn)因）

治本對(duì)策

（永久）1.35WHY分析法的要點(diǎn)①

一種用不斷問(wèn)“為什么”來(lái)找一種對(duì)現(xiàn)象發(fā)生的可能原因進(jìn)行一種建5了解情況抓住形勢(shì)問(wèn)題鑒別闡明問(wèn)題原因點(diǎn)（POC）原因根源問(wèn)題發(fā)生在哪塊？“去看”問(wèn)題基本經(jīng)由調(diào)查5WHY根本原因調(diào)查分析原因調(diào)查為什么？1（大、模糊、復(fù)雜的問(wèn)題）已定位的原因區(qū)原因?yàn)槭裁矗?原因?yàn)槭裁矗?原因?yàn)槭裁矗?為什么？5對(duì)策流程標(biāo)準(zhǔn)化/教訓(xùn)評(píng)估對(duì)策成效為什么？為什么？為什么？為什么？為什么？1.45WHY漏斗了解情況問(wèn)題鑒別闡明問(wèn)題原因點(diǎn)（POC）原因根源問(wèn)題發(fā)生在哪為什么？答案：為什么？為什么？為什么？為什么？根由：看到的現(xiàn)象表面原因十分接近真相的原因真正原因5WHY分析法的運(yùn)用②5WHY分析法的運(yùn)用①原因原因直接原因異?，F(xiàn)象異常發(fā)生真正原因WWWW為什么？為什么？為什么？為什么？為什么？根本原因（原因/效果關(guān)系）（原因/效果關(guān)系）（原因/效果關(guān)系）（原因/效果關(guān)系）真正的解決問(wèn)題必須找出問(wèn)題的根本原因，而不是問(wèn)題本身，根本原因總是隱藏在問(wèn)題的背后。①③②⑤④真因必須靠更深入地挖掘，詢問(wèn)問(wèn)題何以發(fā)生。先問(wèn)第一個(gè)“問(wèn)什么”，獲得答案后，再問(wèn)為何會(huì)發(fā)生，依此類推，問(wèn)5次“為什么”問(wèn)題發(fā)生在哪？其造成問(wèn)題的根本原因?yàn)槭裁茨兀?.55WHY分析法的運(yùn)用為什么？為什么？為什么？為什么？為什么？根由：看到的現(xiàn)象表面找出問(wèn)題發(fā)生的根源，徹底解決之重視潛在的系統(tǒng)性問(wèn)題為什么-為什么圖表會(huì)把因果路徑簡(jiǎn)單地呈現(xiàn)出來(lái)易懂、易用、兼容性強(qiáng)1.65WHY分析法的優(yōu)點(diǎn)1.65WHY分析法的優(yōu)點(diǎn)82使用“5WHY”注意事項(xiàng)千萬(wàn)別忽視第一步要向有關(guān)人員清晰陳述所發(fā)生的問(wèn)題和相關(guān)信息,做到讓所有相關(guān)人員都了解要分析問(wèn)題是什么，即使是不熟悉該類問(wèn)題的人員。2.1對(duì)問(wèn)題的描述——事實(shí)、全面、具體、確認(rèn)所描述的狀態(tài)為事實(shí)，而非推斷、猜測(cè)盡可能分享所有已知的相關(guān)信息可以的話，使用數(shù)據(jù)進(jìn)行說(shuō)明避免涉及了對(duì)策假定臆測(cè)的原因模糊2使用“5WHY”注意事項(xiàng)千萬(wàn)別忽視第一步要向有關(guān)人員清晰9眼見(jiàn)為實(shí),耳聽(tīng)為虛現(xiàn)場(chǎng)現(xiàn)物現(xiàn)實(shí)親自到現(xiàn)場(chǎng)。親自看實(shí)物、接觸實(shí)物。親自去了解現(xiàn)實(shí)情況。2.2三個(gè)現(xiàn)場(chǎng)要素眼見(jiàn)為實(shí),耳聽(tīng)為虛現(xiàn)場(chǎng)現(xiàn)物現(xiàn)實(shí)親自到現(xiàn)場(chǎng)。親自看實(shí)物、接觸每個(gè)為什么的問(wèn)題和答案間必須有必然關(guān)系。 觀光纜車的玻璃窗由于水蒸氣變得模糊里面乘了六個(gè)人觀光纜車的玻璃窗由于水蒸氣變得模糊觀光纜車內(nèi)外有溫差觀光纜車內(nèi)空氣濕度升高了（水份飽和度）兩個(gè)為什么間必須緊密相關(guān)，不要跳步2.3注意層和層間的相關(guān)性素每個(gè)為什么的問(wèn)題和答案間必須有必然關(guān)系。 觀光纜車的玻璃窗由若問(wèn)題的答案有一個(gè)以上的原因，則應(yīng)找出每個(gè)原因的根源。問(wèn)題直接原因直接原因原因原因原因根本原因原因根本原因原因原因根本原因2.3找出每個(gè)原因的根源若問(wèn)題的答案有一個(gè)以上的原因，則應(yīng)找出每個(gè)原因的根源。問(wèn)題直CCCCCCCCCCCCCCC異常的發(fā)生(原因/后果關(guān)系)直接原因原因x原因xx原因xxx根本原因?yàn)槭裁?為什么?為什么?為什么?為什么?CC

(原因/后果關(guān)系)(原因/后果關(guān)系)(原因/后果關(guān)系)(原因/后果關(guān)系)“因此”測(cè)試2.4推導(dǎo)的同時(shí)進(jìn)行驗(yàn)證CCCCCCCCCCCCCCC異常的發(fā)生(原因/后果關(guān)系)原則：找到根本原因五個(gè)為什么問(wèn)五次為什么52.5不僅僅是5次原則：找到根本原因五個(gè)為什么問(wèn)五次為什么52.5要天真一些要絕對(duì)的客觀找原因，非找借口、理由根據(jù)數(shù)據(jù)、事實(shí)，而非猜測(cè)、假設(shè)做到三現(xiàn)，在現(xiàn)場(chǎng)通過(guò)現(xiàn)物掌握現(xiàn)實(shí)不要認(rèn)為答案是顯而易見(jiàn)的如果你自己不完全熟悉過(guò)程，就組建一個(gè)多功能的工作組來(lái)完成分析若問(wèn)題的答案有一個(gè)以上的原因，則應(yīng)找出每個(gè)原因的根源。2.55WHY總的指導(dǎo)方針2.55WHY總的指導(dǎo)方針3“5WHY”案例說(shuō)明千萬(wàn)別忽視第一步問(wèn)題：“今天上班遲到了10分鐘

”3.1案例1：遲到3“5WHY”案例說(shuō)明千萬(wàn)別忽視第一步問(wèn)題：“今天上班遲到16今天上班遲到了10分鐘為什么會(huì)比平時(shí)晚出門？起床比平時(shí)晚了15分鐘為什么鬧鐘鬧不醒你？昨晚深夜2點(diǎn)才睡著為什么睡的太熟呢？出門比平時(shí)晚15分鐘為什么起床會(huì)晚?睡的太熟了,沒(méi)聽(tīng)到為什么會(huì)遲到？沒(méi)有被鬧鐘鬧醒為什么昨天失眠呢？昨天下午喝了咖啡3.1案例1：遲到今天上班遲到了10分鐘為什么會(huì)比平時(shí)晚出門？起床比平時(shí)晚了對(duì)策:換個(gè)時(shí)間如何?換種飲料如何?3.1案例1：遲到對(duì)策:換個(gè)時(shí)間如何?換種飲料如何?3.1案例1：遲到美國(guó)華盛頓廣場(chǎng)的杰弗遜紀(jì)念館大廈，1943年建立，之后因年久失修，表面斑駁陳舊，政府非常擔(dān)心，派專家調(diào)查原因。3.2案例2：為什么杰弗遜紀(jì)念館大廈墻壁受腐蝕美國(guó)華盛頓廣場(chǎng)的杰弗遜紀(jì)念館大廈，1943年建立，之后因年久191）為什么大廈表面班駁陳舊？最先認(rèn)為的原因是酸雨，進(jìn)一步實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)酸雨的作用沒(méi)有如此明顯（不是根本原因）專家發(fā)現(xiàn)，沖洗墻壁所用的清潔劑對(duì)建筑物有腐蝕作用，該大廈墻壁每年被沖洗的次數(shù)大大多余其他建筑，腐蝕自然更加嚴(yán)重。2.）為什么經(jīng)常清洗呢？因?yàn)榇髲B被大量的燕糞弄得很臟。3.）為什么會(huì)有那么多的燕糞呢？因?yàn)檠嘧酉矚g聚集到這里，3.2案例2：為什么杰弗遜紀(jì)念館大廈墻壁受腐蝕1）為什么大廈表面班駁陳舊？3.2案例2：為什么杰弗遜紀(jì)念204.）為什么燕子以喜歡聚集到這里？是因?yàn)榻ㄖ锷嫌兴矚g吃的蜘蛛？5.）為什么會(huì)有蜘蛛？蜘蛛愛(ài)在這里安巢，是因?yàn)閴ι嫌写罅克鼝?ài)吃的飛蟲(chóng)6.）為什么墻上飛蟲(chóng)繁殖得這樣快？因?yàn)榘頃r(shí)塵埃在從窗外射進(jìn)來(lái)的強(qiáng)光作用下，形成了刺激飛蟲(chóng)生長(zhǎng)的溫床。解決問(wèn)題的結(jié)論是：拉上窗簾。杰弗遜大廈至今完好無(wú)損。3.2案例2：為什么杰弗遜紀(jì)念館大廈墻壁受腐蝕4.）為什么燕子以喜歡聚集到這里？3.2案例2：為什么杰弗21試思考：除了拉上窗簾，還有沒(méi)有其它的解決辦法呢：1.）使用沒(méi)有腐蝕性的清潔劑2.）捕殺燕子3.）殺死蜘蛛4.）殺死房間內(nèi)的昆蟲(chóng)以上都可視為有效的改進(jìn)措施，但是“燈光——拉上窗簾”最根本原因和有效改進(jìn)措施。3.2案例2：為什么杰弗遜紀(jì)念館大廈墻壁受腐蝕試思考：除了拉上窗簾，還有沒(méi)有其它的解決辦法呢：以上都可視為225why的分析不是隨意進(jìn)行的，必須是朝解決問(wèn)題的方向進(jìn)行分析（主要原因），如果脫離了這個(gè)方向，5why就可能會(huì)走上死胡同。

例如：一個(gè)人摔了一跤，分析原因：

1、為什么摔跤？

---

因?yàn)榈孛婊?/p>

2、為什么地面滑？

---因?yàn)榈孛嬗兴?/p>

3、為什么有水？

---

因?yàn)楹人疄⒘?/p>

4、為什么水灑了？

--

因?yàn)榧埶舻亓?/p>

5、為什么紙水杯掉地了？

--因?yàn)闆](méi)有杯托

6、為什么沒(méi)有杯托？

--因?yàn)榭倓?wù)小妹休息了沒(méi)拿出來(lái)

7、為什么總務(wù)小妹休息了？

--因?yàn)榭倓?wù)小妹感冒了

8、為什么總務(wù)小妹感冒了？……如果按照這樣的方法進(jìn)行分析的話，你會(huì)發(fā)現(xiàn)離主題越來(lái)越遠(yuǎn)，要想分析出真正原因，幾乎是不可能了，到頭來(lái)只能是無(wú)頭案。3.3案例2：一個(gè)錯(cuò)誤使用5why的案例：摔了一跤5why的分析不是隨意進(jìn)行的，必須是朝解決問(wèn)題的方向進(jìn)行分析23上述分析錯(cuò)在何處？找原因要找可控的原因，基于組織內(nèi)部，要找內(nèi)部的原因，而不能去找不可控的（比如顧客的原因）。

1.為什么滑倒了

因?yàn)闆](méi)看到地上有水

2.為什么沒(méi)看到地上有水

仰頭走路，沒(méi)有防范意識(shí)

3、為什么仰頭走路，沒(méi)有防范意識(shí)？

....

思維方式的差異，有些喜歡找借口，這些借口就是那些不可控的原因。1、問(wèn)到第二個(gè)W時(shí)，可以采取糾正措施了，將水清除。

2、第一個(gè)至第四個(gè)W的潛在因子都存在摔跤者“大意摔跤”，如果他走路小心點(diǎn)，既使地面滑、既使地面有水，只要他小心一點(diǎn)，他完全可以一步跨過(guò)或者繞道走。

3、第五個(gè)W的回答存在邏輯錯(cuò)誤。

A、紙杯掉地上一定是因?yàn)闆](méi)有杯托嗎？

B、沒(méi)有杯托一定會(huì)導(dǎo)致紙杯掉地上嗎？3.3案例2：一個(gè)錯(cuò)誤使用5why的案例：摔了一跤上述分析錯(cuò)在何處？找原因要找可控的原因，基于組織內(nèi)部，要找內(nèi)24次數(shù)為什么原因即時(shí)的解決方案1換鞋區(qū)臭氣醺天鞋子太臭把換鞋區(qū)隔離，鞋子放在排風(fēng)櫥柜中，把臭氣排走2為什么鞋子臭因?yàn)橐m子和腳臭宣傳讓員工勤換襪子、勤洗腳3為什么襪子和腳臭員工夏天習(xí)慣穿絲襪，絲襪不吸汗員工每天不洗腳鼓勵(lì)員工穿棉襪教育員工每天洗腳4為什么員工穿絲襪為什么員工每天不洗腳沒(méi)有理解棉襪的好處沒(méi)有良好的個(gè)人習(xí)慣教育員工，告之穿棉襪的好處培養(yǎng)員工良好的個(gè)人習(xí)慣5為什么員工沒(méi)有理解棉襪的好處為什么員工在公司里沒(méi)有養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣沒(méi)有實(shí)踐過(guò)，無(wú)切身體驗(yàn)，棉襪比絲襪貴公司沒(méi)有強(qiáng)有力的機(jī)制監(jiān)督指導(dǎo)員工

新入員工發(fā)6雙棉襪，收取半價(jià)每雙襪子顏色不同，每天統(tǒng)一穿一種顏色每天洗腳換襪子，宿監(jiān)監(jiān)督員工周日全體員工將工鞋帶回家清洗3.4案例4：換鞋區(qū)臭味對(duì)策次數(shù)為什么原因即時(shí)的解決方案員工夏天習(xí)慣穿絲襪，絲襪不吸汗鼓好的分析Why螺栓松了螺栓的直徑變更M8->M12WhyWhy螺栓的直徑太小螺栓松了系緊扭力太少加強(qiáng)系緊螺栓對(duì)策不好的分析現(xiàn)象設(shè)備蓋子落掉了設(shè)備蓋子落掉了×3.5“5Why”原因追究例子-1好的Why螺栓螺栓的WhyWhy螺栓的螺栓系緊扭加強(qiáng)系緊對(duì)策沒(méi)有清掃現(xiàn)象Why1Why2Why3沒(méi)有清掃對(duì)策加強(qiáng)清掃制定清掃規(guī)劃設(shè)備構(gòu)造改變不容易清掃不容易摘下機(jī)器外殼沒(méi)有清掃規(guī)劃不好的例子好的例子×3.5“5Why”原因追究例子-2沒(méi)有清掃現(xiàn)象Why1Why2Why3沒(méi)有清掃對(duì)策加強(qiáng)清掃制定Why3訂單增加現(xiàn)象CleanRoom（無(wú)塵室）內(nèi)的灰塵量規(guī)定以上Why1發(fā)生灰塵原因是設(shè)備來(lái)的設(shè)備的稼動(dòng)很多Why2工作量很多這樣原因的話，公司的經(jīng)營(yíng)就不要進(jìn)行了×××3.5“5Why”原因追究例子-3Why3訂單增加現(xiàn)象CleanRoomWhy1發(fā)生灰塵設(shè)備29現(xiàn)象

小朋友在商場(chǎng)受傷Why2迷迷糊糊地Why1撞到商場(chǎng)固定玻璃門受傷沒(méi)有注意到前面對(duì)策注意前面不再迷迷糊糊1.設(shè)置保護(hù)欄桿2.貼警示語(yǔ)或標(biāo)示商場(chǎng)固定玻璃門沒(méi)有保護(hù)處理×××3.5“5Why”原因追究例子-429現(xiàn)象小朋友在Why2迷迷糊糊地Why1撞到商場(chǎng)固定沒(méi)一、8D使用工具簡(jiǎn)介二、5Why分析方法三、魚(yú)骨圖分析方法四、8D中5WHY與魚(yú)骨圖的應(yīng)用一、8D使用工具簡(jiǎn)介二、5Why分析方法三、魚(yú)骨圖分析方法四魚(yú)骨圖分析方法培訓(xùn)魚(yú)骨圖案例特性分析魚(yú)骨圖分析法的步驟三種類型、基本結(jié)構(gòu)魚(yú)骨圖的定義、用法魚(yú)骨圖分析方法培訓(xùn)魚(yú)骨圖案例特性分析魚(yú)骨圖分析法的步驟31萬(wàn)事皆有因:問(wèn)題無(wú)時(shí)無(wú)刻不在我們周圍。問(wèn)題是我們的朋友，但是它是大多數(shù)人不愿意碰到的朋友。我們需要秉持著找朋友的態(tài)度來(lái)找出問(wèn)題，及其發(fā)生的原因。魚(yú)骨圖可以教我們?nèi)绾握_找出產(chǎn)生問(wèn)題的真正原因。魚(yú)骨圖分析方法培訓(xùn)萬(wàn)事皆有因:魚(yú)骨圖分析方法培訓(xùn)32魚(yú)骨圖分析方法培訓(xùn)魚(yú)骨圖的定義:1953年，日本管理大師石川馨先生所提出的一種把握結(jié)果（特性）與原因（影響特性的要因）的極方便而有效的方法，故名“石川圖”。因其形狀很像魚(yú)骨，是一種發(fā)現(xiàn)問(wèn)題“根本原因”的方法，是一種透過(guò)現(xiàn)象看本質(zhì)的分析方法，也既稱為“魚(yú)骨圖”或者“魚(yú)刺圖”。問(wèn)題的特性總是受到一些因素的影響，我們通過(guò)頭腦風(fēng)暴法找出這些因素，并將它們與特性值一起，按相互關(guān)聯(lián)性整理而成的層次分明、條理清楚，并標(biāo)出重要因素的圖形就叫“特性要因圖”、“因果圖”。

頭腦風(fēng)暴法（BrainStorming—BS）：一種通過(guò)集思廣益、發(fā)揮團(tuán)體智慧，從各種不同角度找出問(wèn)題所有原因或構(gòu)成要素的會(huì)議方法。BS有四大原則：嚴(yán)禁批評(píng)、自由奔放、多多益善、搭便車。魚(yú)骨圖分析方法培訓(xùn)魚(yú)骨圖的定義:33魚(yú)骨圖分析方法培訓(xùn)魚(yú)骨圖的用法:魚(yú)骨圖是一個(gè)非定量的工具，可以幫助我們找出引起問(wèn)題潛在的根本原因。它使我們問(wèn)自己：?jiǎn)栴}為什么會(huì)發(fā)生？使項(xiàng)目小組聚焦于問(wèn)題的原因，而不是問(wèn)題的癥狀。能夠集中于問(wèn)題的實(shí)質(zhì)內(nèi)容，而不是問(wèn)題的歷史或不同的個(gè)人觀點(diǎn)。以團(tuán)隊(duì)努力，聚集并攻克復(fù)雜難題。辨識(shí)導(dǎo)致問(wèn)題或情況的所有原因，并從中找到根本原因。分析導(dǎo)致問(wèn)題的各原因之間相互的關(guān)系。采取補(bǔ)救措施，正確行動(dòng)。魚(yú)骨圖分析方法培訓(xùn)魚(yú)骨圖的用法:34魚(yú)骨圖分析方法培訓(xùn)魚(yú)骨圖的三種類型各要素與特性值間不存在原因關(guān)系，而是結(jié)構(gòu)構(gòu)成團(tuán)系。魚(yú)頭在右，特性值通常以“為什么……”來(lái)寫(xiě)。整理問(wèn)題型原因型對(duì)策型魚(yú)頭在左，特性值通常以“如何提高/改善……”來(lái)寫(xiě)。魚(yú)骨圖分析方法培訓(xùn)魚(yú)骨圖的三種類型各要素與特性值間不存在原因35要因：召開(kāi)頭腦風(fēng)暴研討會(huì)，在最初的草案階段，對(duì)于魚(yú)骨圖的大骨通常采用6M（5M1E）方法。測(cè)量6M方法物料機(jī)械人力環(huán)境ManpowerMachineryMaterialsMethodsMeasurementMother-nature魚(yú)骨圖分析方法培訓(xùn)要因：召開(kāi)頭腦風(fēng)暴研討會(huì)，在最初的草案階段，對(duì)于魚(yú)骨圖的大骨366M方法常規(guī)圖：?jiǎn)栴}/特性/結(jié)果人測(cè)環(huán)法機(jī)料中間原因魚(yú)骨圖分析方法培訓(xùn)6M方法常規(guī)圖：?jiǎn)栴}/特性/結(jié)果人測(cè)環(huán)法機(jī)料中間原因魚(yú)骨圖分37頭腦風(fēng)暴研討會(huì)時(shí)，讓所有成員表達(dá)心聲，應(yīng)盡可能多而全地找出所有可能原因，而不僅限于自己能完全掌控或正在執(zhí)行的內(nèi)容。對(duì)人的原因，宜從行動(dòng)而非思想態(tài)度面著手分析。目標(biāo)集中，追求設(shè)想數(shù)量，越多越好。主張獨(dú)立思考，各抒己見(jiàn)。鼓勵(lì)巧妙地利用和改善他人的設(shè)想。禁止批評(píng)和評(píng)論，提倡自由發(fā)言，任意思考，知無(wú)不言，言無(wú)不盡。與會(huì)人員一律平等，各種設(shè)想全部記錄。不強(qiáng)調(diào)個(gè)人成績(jī)，以小組的整體利益為重，創(chuàng)造民主環(huán)境。不阻礙個(gè)人新觀點(diǎn)的產(chǎn)生，激發(fā)個(gè)人追求更多更好的主意。魚(yú)骨圖分析方法培訓(xùn)頭腦風(fēng)暴研討會(huì)時(shí)，讓所有成員表達(dá)心聲，應(yīng)盡可能多而全地找出所38魚(yú)骨圖分析方法培訓(xùn)繪制時(shí)，重點(diǎn)應(yīng)放在為什么會(huì)有這樣的原因，并依照5W1H的方法。1.WHAT做什么去除不必要部門和動(dòng)作,改善對(duì)象是什么？改善目的是什么？是否無(wú)其他可做？應(yīng)該做些什么？2.WHERE何地改變場(chǎng)所或場(chǎng)所的組合，作業(yè)或作業(yè)者的方向是否在正確狀態(tài)？為什么在那地方做？在何處做才是效率最高？3.WHEN何時(shí)改變發(fā)生的時(shí)間、時(shí)期或順序。為何在那時(shí)做？是否在別的時(shí)間做更有利？4.WHO何人人的組合或工作的分擔(dān)，重新加以檢查討論。為何要這個(gè)人做？是否有可以做的更好的人？5.HOW如何做改變方法或步驟，使所需人力更減少，熟練度較低，使用費(fèi)用更低的方法。為何要這么做？有無(wú)其他可替代的更好的方法？6.WHY為何將所有的事情懷疑一次，把上面的5個(gè)質(zhì)問(wèn)，均用WHY來(lái)商討，并找出最好的改善方案。為何要照目前的工作方式進(jìn)行？有無(wú)其他任何補(bǔ)充和改變可以更好？魚(yú)骨圖分析方法培訓(xùn)繪制時(shí)，重點(diǎn)應(yīng)放在為什么會(huì)有這樣的原因，并魚(yú)骨圖的基本結(jié)構(gòu):３２１４５６７○○○○○魚(yú)骨圖分析方法培訓(xùn)魚(yú)骨圖的基本結(jié)構(gòu):３２１４５６７○○○○○魚(yú)骨圖分析方法培訓(xùn)40魚(yú)骨圖分析法的步驟:①?zèng)Q定問(wèn)題的特性。簡(jiǎn)單的說(shuō)特性就是“工作的結(jié)果”，首先，對(duì)團(tuán)隊(duì)成員講解會(huì)議目的，然后，認(rèn)清、闡明需要解決的問(wèn)題，并就此達(dá)成一致意見(jiàn)。１魚(yú)骨圖分析方法培訓(xùn)特性魚(yú)骨圖分析法的步驟:１魚(yú)骨圖分析方法培訓(xùn)特性41②特性和主骨。特性寫(xiě)在右端，用四方框圈起來(lái)。主骨用粗線畫(huà)，加箭頭標(biāo)志。魚(yú)骨圖分析方法培訓(xùn)１２特性主骨魚(yú)骨圖分析方法培訓(xùn)１２特性主骨42③大骨和要因。大骨上分類書(shū)寫(xiě)3～6個(gè)要因，用四方框圈起來(lái)。魚(yú)骨圖分析方法培訓(xùn)３要點(diǎn)：繪圖時(shí)，應(yīng)保證大骨與主骨成60度夾角，中骨與主骨平行。③大骨和要因。魚(yú)骨圖分析方法培訓(xùn)３要點(diǎn)：繪圖時(shí)，應(yīng)保證大骨與43④中骨、小骨、孫骨。中骨「事實(shí)」。（不從事實(shí)開(kāi)始的話，要做出對(duì)策的要因的真實(shí)味就淡了。）小骨要圍繞「為什么會(huì)那樣？」來(lái)寫(xiě)。孫骨要更進(jìn)一步來(lái)追查「為什么會(huì)那樣？」來(lái)寫(xiě)。魚(yú)骨圖分析方法培訓(xùn)孫骨曾孫骨中骨大骨小骨４④中骨、小骨、孫骨。魚(yú)骨圖分析方法培訓(xùn)孫骨曾孫骨中骨大骨小骨44⑤記入中骨、小骨、孫骨的“要點(diǎn)”。要因記入

[沒(méi)有對(duì)策的反饋?。例：「沒(méi)有照明」「沒(méi)有蓋子」「沒(méi)有報(bào)警」「沒(méi)有干勁」「學(xué)習(xí)不足」「注意不足」反復(fù)尋找為什么，摸索探詢的話比較好要因是?主語(yǔ)＋謂語(yǔ)?的形式比較好。

例：「軟管→軟管長(zhǎng)」「涂料→涂料飛濺」現(xiàn)地現(xiàn)物前要圍繞事實(shí)系統(tǒng)的整理要因。魚(yú)骨圖分析方法培訓(xùn)⑤記入中骨、小骨、孫骨的“要點(diǎn)”。魚(yú)骨圖分析方法培訓(xùn)45⑥深究要因?？紤]對(duì)特性影響的大小和對(duì)策的可能性，深究要因(不一定是最后的要因)。追查要因的時(shí)候，要由全員討論決定。將深究的要因稱為?主要因」，用〇標(biāo)記?！钢饕颉故菍?duì)策的內(nèi)容可以用眼和數(shù)據(jù)確認(rèn)的。決定復(fù)數(shù)的「主要因」的時(shí)候，從「真要因」「和有效對(duì)策有關(guān)的要因」中解析，按順序用〇標(biāo)記標(biāo)注Ｎｏ．。魚(yú)骨圖分析方法培訓(xùn)１６⑥深究要因。魚(yú)骨圖分析方法培訓(xùn)１６46⑦記入關(guān)聯(lián)事項(xiàng)。在制成的魚(yú)骨圖下欄標(biāo)注名稱。標(biāo)注制圖日期。標(biāo)注制圖人姓名。魚(yú)骨圖分析方法培訓(xùn)「……」的特性要因圖名稱2010年11月25日***、***、***制圖日期及制圖人⑦記入關(guān)聯(lián)事項(xiàng)。魚(yú)骨圖分析方法培訓(xùn)「……」的特性要47事實(shí)推定推定推定推定長(zhǎng)度不良是為什么剎車導(dǎo)管長(zhǎng)度不良特性：例1尺寸混亂是為什么工件不固定是為什么夾緊力不夠是為什么氣壓過(guò)低是為什么機(jī)械?設(shè)備夾具夾緊力不夠工件不固定汽缸氣壓過(guò)低切斷的尺寸混亂中骨【事實(shí)】所以所以所以所以所以切斷尺寸混亂工件不固定夾具夾緊力不夠汽缸氣壓過(guò)低從汽缸漏氣汽缸漏氣魚(yú)骨圖分析方法培訓(xùn)事實(shí)推定推定推定推定長(zhǎng)度不良是為什么剎車導(dǎo)管長(zhǎng)度不良特性：例48事實(shí)推定推定推定推定花費(fèi)時(shí)間是為什么搬運(yùn)空箱較費(fèi)時(shí)間特性：例2分離是為什么不能放是為什么大是為什么多是為什么設(shè)備放空箱架子尺寸大不能放到作業(yè)工程內(nèi)從工程下來(lái)的空箱多放空箱的架子和工程分離中骨【事實(shí)】所以所以所以所以所以放空箱的架子和工程分離不能放到作業(yè)工程內(nèi)放空箱架子尺寸大從工程下來(lái)的空箱比較多需要箱子的組裝零件種類多需要箱子組裝的零件種類較多魚(yú)骨圖分析方法培訓(xùn)事實(shí)推定推定推定推定花費(fèi)時(shí)間是為什么搬運(yùn)空箱較費(fèi)時(shí)間特性：例49事實(shí)推定推定推定推定流向后工程是為什么毛刺流向后工程特性：例3不知道是為什么沒(méi)有時(shí)間是為什么竭盡全力是為什么不適應(yīng)是為什么支援作業(yè)者竭盡全力完成計(jì)劃臺(tái)數(shù)沒(méi)有檢查毛刺的時(shí)間作業(yè)不適應(yīng)不知道是不良品，所以放任自流中骨【事實(shí)】所以所以所以所以所以不知道是不良品，所以放任自流沒(méi)有檢查毛刺的時(shí)間竭盡全力完成計(jì)劃臺(tái)數(shù)作業(yè)不適應(yīng)訓(xùn)練時(shí)間短訓(xùn)練時(shí)間短魚(yú)骨圖分析方法培訓(xùn)事實(shí)推定推定推定推定流向后工程是為什么毛刺流向后工程特性：例50事實(shí)推定推定推定推定不活潑是為什么改善活動(dòng)不活潑特性：例4件數(shù)少是為什么不能發(fā)現(xiàn)是為什么不了解作業(yè)是為什么不教授是為什么臨時(shí)工不了解前后工程不能發(fā)現(xiàn)職場(chǎng)的問(wèn)題點(diǎn)提案件數(shù)少中骨【事實(shí)】沒(méi)有作業(yè)訓(xùn)練計(jì)劃所以所以所以所以所以改善提案件數(shù)少不能發(fā)現(xiàn)問(wèn)題點(diǎn)不了解前后工程只教授自工程作業(yè)沒(méi)有作業(yè)訓(xùn)練計(jì)劃只教授自工程作業(yè)魚(yú)骨圖分析方法培訓(xùn)事實(shí)推定推定推定推定不活潑是為什么改善活動(dòng)不活潑特性：例4件51事實(shí)推定推定推定推定不良過(guò)多是為什么區(qū)別針安裝不良多特性：例5為什么開(kāi)了為什打的方法不好為什么身體傾斜為什么反手拉設(shè)備方法反手拉設(shè)備區(qū)別針開(kāi)了中骨【事實(shí)】皮坐椅上有褶皺所以所以所以所以所以區(qū)別針開(kāi)了槍的打點(diǎn)方法不好打時(shí)身體傾斜反手拉設(shè)備皮坐椅上有褶皺槍的打點(diǎn)方法不好打時(shí)身體傾斜魚(yú)骨圖分析方法培訓(xùn)事實(shí)推定推定推定推定不良過(guò)多是為什么區(qū)別針安裝不良多特性：52一、原因分析使用工具簡(jiǎn)介二、5Why分析方法培訓(xùn)三、魚(yú)骨圖分析方法培訓(xùn)四、根本原因中5WHY與魚(yú)骨圖的應(yīng)用一、原因分析使用工具簡(jiǎn)介二、5Why分析方法培訓(xùn)三、魚(yú)骨圖分1、頭腦風(fēng)暴法是5WHY和魚(yú)骨圖的基礎(chǔ)；2、5WHY和魚(yú)骨圖可以互為方法，穿插使用，

也可以單獨(dú)使用；3、魚(yú)骨圖可用來(lái)全面分析問(wèn)題，5WHY可用來(lái)分析問(wèn)題的根本原因；4、建立跨職責(zé)小組（CFT/8DTeam）是根本原因分析的有效保障。1、

根本原因分析中5WHY與魚(yú)骨圖的關(guān)系1、頭腦風(fēng)暴法是5WHY和魚(yú)骨圖的基礎(chǔ)；1、根本原因分析中描述問(wèn)題(5W2HIs/Is

not)2、

根本原因分析之基本步驟發(fā)現(xiàn)問(wèn)題每個(gè)問(wèn)題魚(yú)骨圖（頭腦風(fēng)暴法5WHY）主要的3個(gè)問(wèn)題再次進(jìn)行5WHY為什么會(huì)發(fā)生？為什么沒(méi)有發(fā)現(xiàn)？系統(tǒng)是否存在漏洞？根本原因改進(jìn)措施（解決問(wèn)題）問(wèn)題定義或分解（事實(shí)）描述問(wèn)題2、根本原因分析之基本步驟發(fā)現(xiàn)問(wèn)題每個(gè)問(wèn)題主要的35WHY與魚(yú)骨圖的應(yīng)用5WHY與魚(yú)骨圖的應(yīng)用565WHY與魚(yú)骨圖的應(yīng)用環(huán)境工具/設(shè)備方法人送貨時(shí)間太長(zhǎng)太多的電話未聽(tīng)到聲音電話系統(tǒng)故障Beepers運(yùn)轉(zhuǎn)不正常無(wú)遙控器不清楚誰(shuí)接聽(tīng)搬運(yùn)工太少5WHY與魚(yú)骨圖的應(yīng)用環(huán)境工具/設(shè)備方法人送貨時(shí)間太長(zhǎng)太多的57今天上班遲到了10分鐘為什么會(huì)比平時(shí)晚出門？起床比平時(shí)晚了15分鐘為什么鬧鐘鬧不醒你？昨晚深夜2點(diǎn)才睡著為什么睡的太熟呢？出門比平時(shí)晚15分鐘為什么起床會(huì)晚?睡的太熟了,沒(méi)聽(tīng)到為什么會(huì)遲到？沒(méi)有被鬧鐘鬧醒為什么昨天失眠呢？昨天下午喝了咖啡4.15WHY的實(shí)用表格今天上班遲到了10分鐘為什么會(huì)比平時(shí)晚出門？起床比平時(shí)晚了4.25WHY的實(shí)用表格有很多蜘蛛,鳥(niǎo)喜歡吃蜘蛛周圍聚集了大量的鳥(niǎo)WHY經(jīng)常用化學(xué)性質(zhì)很強(qiáng)烈的清洗液對(duì)其進(jìn)行清洗為了清除大量的鳥(niǎo)糞有很多小昆蟲(chóng).蜘蛛吃昆蟲(chóng)被黃昏的燈光所吸引杰弗遜紀(jì)念館墻面破損情況很嚴(yán)重WHYWHYWHYWHYWHY4.25WHY的實(shí)用表格有很多蜘蛛,鳥(niǎo)喜歡吃蜘蛛周圍聚集了4.3“5Why分析”使用表格次數(shù)為什么原因即時(shí)的解決方案12345根本對(duì)策源流對(duì)策問(wèn)題描述：4.3“5Why分析”使用表格次數(shù)為什么原因即時(shí)的解決方案5WHY分析表為什么問(wèn)題會(huì)發(fā)生的發(fā)生？（不良品產(chǎn)生的根本原因）為什么問(wèn)題沒(méi)有被發(fā)現(xiàn)？（不良品沒(méi)有被檢驗(yàn)挑出的根本原因）系統(tǒng)上存在的漏洞？（質(zhì)量體系上的根本原因）Why?

Why?

Why?

Why?

TechnicalRootCause

Why?

有效改進(jìn)措施

CorrectiveActions

5Why's4.45WHY的實(shí)用表格（推薦：8D最有效版）5WHY分析表為什么問(wèn)題會(huì)發(fā)生的發(fā)生？（不良品產(chǎn)生的根本Thanks!Thanks!

根本原因分析

——5WHY與魚(yú)骨圖2013-4-9根本原因分析2013-4-9一、根本原因使用工具簡(jiǎn)介二、5Why分析方法培訓(xùn)三、魚(yú)骨圖分析方法培訓(xùn)四、根本原因分析中5WHY與魚(yú)骨圖的應(yīng)用一、根本原因使用工具簡(jiǎn)介二、5Why分析方法培訓(xùn)三、魚(yú)骨圖分1、5WHY分析法介紹千萬(wàn)別忽視第一步1.1由來(lái)5WHY分析又稱5問(wèn)法，最初由豐田公司提出并在豐田公司廣泛采用，因此也被稱為豐田5問(wèn)法。5WHY報(bào)告在日系企業(yè)利用的很多，其首創(chuàng)是豐田公司的大野耐一，來(lái)源于一次新聞發(fā)布會(huì)，有人問(wèn)，豐田公司的汽車質(zhì)量怎么會(huì)這么好？他回答說(shuō)：我碰到問(wèn)題至少要問(wèn)5個(gè)為什么。大野耐一總是愛(ài)在車間走來(lái)走去，停下來(lái)向工人發(fā)問(wèn)。他反復(fù)地就一個(gè)問(wèn)題，問(wèn)“為什么”，直到回答令他滿意，被他問(wèn)到的人也心里明白為止——這就是后來(lái)著名的“五個(gè)為什么”。5問(wèn)法的關(guān)鍵所在為：鼓勵(lì)解決問(wèn)題的人要努力避開(kāi)主觀或自負(fù)的假設(shè)和邏輯陷阱，從結(jié)果著手，沿著因果關(guān)系鏈條，順藤摸瓜，穿越不同的抽象層面，直至找出原有問(wèn)題的根本原因.我們中國(guó)古代以來(lái)就有“打破沙鍋問(wèn)到底”的習(xí)慣；“打破沙鍋問(wèn)到底”是一句俗語(yǔ)，形象表達(dá)了鍥而不舍、不斷探索的精神，這是人們常掛在嘴邊的一句口頭禪。到了日本人手里就整出一個(gè)5why出來(lái)了，說(shuō)明日本人還是挺善于系統(tǒng)化總結(jié)的，我們用了講了這么多年的“打破沙鍋問(wèn)到底”，也沒(méi)見(jiàn)有人把它總結(jié)出來(lái)成為一個(gè)方法。真理誕生于一百個(gè)問(wèn)號(hào)之后1、5WHY分析法介紹千萬(wàn)別忽視第一步1.1由來(lái)5WHY分65問(wèn)題表象直接原因(中間原因)根本原因WHYWHYWHYWHYWHYWHYWHY1.2問(wèn)題的冰山性問(wèn)題表象直接原因(中間原因)根本原因WHYWHYWHYWHY一種用不斷問(wèn)“為什么”來(lái)找現(xiàn)象的根本原因的方法一種對(duì)現(xiàn)象發(fā)生的可能原因進(jìn)行分析的方法一種建立在所有事實(shí)上尋找根本原因的分析方法一種更進(jìn)一步的因果分析方法，不是只找出最具影響的因素它是：WHY真因WHY真因WHY真因WHY真因WHY真因現(xiàn)象現(xiàn)在過(guò)去察覺(jué)（異常點(diǎn)、變化點(diǎn)等）問(wèn)題緊急處理一次因（近因）治標(biāo)對(duì)策（暫時(shí)）改善行動(dòng)N次因（遠(yuǎn)因）

治本對(duì)策

（永久）1.35WHY分析法的要點(diǎn)①

一種用不斷問(wèn)“為什么”來(lái)找一種對(duì)現(xiàn)象發(fā)生的可能原因進(jìn)行一種建67了解情況抓住形勢(shì)問(wèn)題鑒別闡明問(wèn)題原因點(diǎn)（POC）原因根源問(wèn)題發(fā)生在哪塊？“去看”問(wèn)題基本經(jīng)由調(diào)查5WHY根本原因調(diào)查分析原因調(diào)查為什么？1（大、模糊、復(fù)雜的問(wèn)題）已定位的原因區(qū)原因?yàn)槭裁矗?原因?yàn)槭裁矗?原因?yàn)槭裁矗?為什么？5對(duì)策流程標(biāo)準(zhǔn)化/教訓(xùn)評(píng)估對(duì)策成效為什么？為什么？為什么？為什么？為什么？1.45WHY漏斗了解情況問(wèn)題鑒別闡明問(wèn)題原因點(diǎn)（POC）原因根源問(wèn)題發(fā)生在哪為什么？答案：為什么？為什么？為什么？為什么？根由：看到的現(xiàn)象表面原因十分接近真相的原因真正原因5WHY分析法的運(yùn)用②5WHY分析法的運(yùn)用①原因原因直接原因異常現(xiàn)象異常發(fā)生真正原因WWWW為什么？為什么？為什么？為什么？為什么？根本原因（原因/效果關(guān)系）（原因/效果關(guān)系）（原因/效果關(guān)系）（原因/效果關(guān)系）真正的解決問(wèn)題必須找出問(wèn)題的根本原因，而不是問(wèn)題本身，根本原因總是隱藏在問(wèn)題的背后。①③②⑤④真因必須靠更深入地挖掘，詢問(wèn)問(wèn)題何以發(fā)生。先問(wèn)第一個(gè)“問(wèn)什么”，獲得答案后，再問(wèn)為何會(huì)發(fā)生，依此類推，問(wèn)5次“為什么”問(wèn)題發(fā)生在哪？其造成問(wèn)題的根本原因?yàn)槭裁茨兀?.55WHY分析法的運(yùn)用為什么？為什么？為什么？為什么？為什么？根由：看到的現(xiàn)象表面找出問(wèn)題發(fā)生的根源，徹底解決之重視潛在的系統(tǒng)性問(wèn)題為什么-為什么圖表會(huì)把因果路徑簡(jiǎn)單地呈現(xiàn)出來(lái)易懂、易用、兼容性強(qiáng)1.65WHY分析法的優(yōu)點(diǎn)1.65WHY分析法的優(yōu)點(diǎn)702使用“5WHY”注意事項(xiàng)千萬(wàn)別忽視第一步要向有關(guān)人員清晰陳述所發(fā)生的問(wèn)題和相關(guān)信息,做到讓所有相關(guān)人員都了解要分析問(wèn)題是什么，即使是不熟悉該類問(wèn)題的人員。2.1對(duì)問(wèn)題的描述——事實(shí)、全面、具體、確認(rèn)所描述的狀態(tài)為事實(shí)，而非推斷、猜測(cè)盡可能分享所有已知的相關(guān)信息可以的話，使用數(shù)據(jù)進(jìn)行說(shuō)明避免涉及了對(duì)策假定臆測(cè)的原因模糊2使用“5WHY”注意事項(xiàng)千萬(wàn)別忽視第一步要向有關(guān)人員清晰71眼見(jiàn)為實(shí),耳聽(tīng)為虛現(xiàn)場(chǎng)現(xiàn)物現(xiàn)實(shí)親自到現(xiàn)場(chǎng)。親自看實(shí)物、接觸實(shí)物。親自去了解現(xiàn)實(shí)情況。2.2三個(gè)現(xiàn)場(chǎng)要素眼見(jiàn)為實(shí),耳聽(tīng)為虛現(xiàn)場(chǎng)現(xiàn)物現(xiàn)實(shí)親自到現(xiàn)場(chǎng)。親自看實(shí)物、接觸每個(gè)為什么的問(wèn)題和答案間必須有必然關(guān)系。 觀光纜車的玻璃窗由于水蒸氣變得模糊里面乘了六個(gè)人觀光纜車的玻璃窗由于水蒸氣變得模糊觀光纜車內(nèi)外有溫差觀光纜車內(nèi)空氣濕度升高了（水份飽和度）兩個(gè)為什么間必須緊密相關(guān)，不要跳步2.3注意層和層間的相關(guān)性素每個(gè)為什么的問(wèn)題和答案間必須有必然關(guān)系。 觀光纜車的玻璃窗由若問(wèn)題的答案有一個(gè)以上的原因，則應(yīng)找出每個(gè)原因的根源。問(wèn)題直接原因直接原因原因原因原因根本原因原因根本原因原因原因根本原因2.3找出每個(gè)原因的根源若問(wèn)題的答案有一個(gè)以上的原因，則應(yīng)找出每個(gè)原因的根源。問(wèn)題直CCCCCCCCCCCCCCC異常的發(fā)生(原因/后果關(guān)系)直接原因原因x原因xx原因xxx根本原因?yàn)槭裁?為什么?為什么?為什么?為什么?CC

(原因/后果關(guān)系)(原因/后果關(guān)系)(原因/后果關(guān)系)(原因/后果關(guān)系)“因此”測(cè)試2.4推導(dǎo)的同時(shí)進(jìn)行驗(yàn)證CCCCCCCCCCCCCCC異常的發(fā)生(原因/后果關(guān)系)原則：找到根本原因五個(gè)為什么問(wèn)五次為什么52.5不僅僅是5次原則：找到根本原因五個(gè)為什么問(wèn)五次為什么52.5要天真一些要絕對(duì)的客觀找原因，非找借口、理由根據(jù)數(shù)據(jù)、事實(shí)，而非猜測(cè)、假設(shè)做到三現(xiàn)，在現(xiàn)場(chǎng)通過(guò)現(xiàn)物掌握現(xiàn)實(shí)不要認(rèn)為答案是顯而易見(jiàn)的如果你自己不完全熟悉過(guò)程，就組建一個(gè)多功能的工作組來(lái)完成分析若問(wèn)題的答案有一個(gè)以上的原因，則應(yīng)找出每個(gè)原因的根源。2.55WHY總的指導(dǎo)方針2.55WHY總的指導(dǎo)方針3“5WHY”案例說(shuō)明千萬(wàn)別忽視第一步問(wèn)題：“今天上班遲到了10分鐘

”3.1案例1：遲到3“5WHY”案例說(shuō)明千萬(wàn)別忽視第一步問(wèn)題：“今天上班遲到78今天上班遲到了10分鐘為什么會(huì)比平時(shí)晚出門？起床比平時(shí)晚了15分鐘為什么鬧鐘鬧不醒你？昨晚深夜2點(diǎn)才睡著為什么睡的太熟呢？出門比平時(shí)晚15分鐘為什么起床會(huì)晚?睡的太熟了,沒(méi)聽(tīng)到為什么會(huì)遲到？沒(méi)有被鬧鐘鬧醒為什么昨天失眠呢？昨天下午喝了咖啡3.1案例1：遲到今天上班遲到了10分鐘為什么會(huì)比平時(shí)晚出門？起床比平時(shí)晚了對(duì)策:換個(gè)時(shí)間如何?換種飲料如何?3.1案例1：遲到對(duì)策:換個(gè)時(shí)間如何?換種飲料如何?3.1案例1：遲到美國(guó)華盛頓廣場(chǎng)的杰弗遜紀(jì)念館大廈，1943年建立，之后因年久失修，表面斑駁陳舊，政府非常擔(dān)心，派專家調(diào)查原因。3.2案例2：為什么杰弗遜紀(jì)念館大廈墻壁受腐蝕美國(guó)華盛頓廣場(chǎng)的杰弗遜紀(jì)念館大廈，1943年建立，之后因年久811）為什么大廈表面班駁陳舊？最先認(rèn)為的原因是酸雨，進(jìn)一步實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)酸雨的作用沒(méi)有如此明顯（不是根本原因）專家發(fā)現(xiàn)，沖洗墻壁所用的清潔劑對(duì)建筑物有腐蝕作用，該大廈墻壁每年被沖洗的次數(shù)大大多余其他建筑，腐蝕自然更加嚴(yán)重。2.）為什么經(jīng)常清洗呢？因?yàn)榇髲B被大量的燕糞弄得很臟。3.）為什么會(huì)有那么多的燕糞呢？因?yàn)檠嘧酉矚g聚集到這里，3.2案例2：為什么杰弗遜紀(jì)念館大廈墻壁受腐蝕1）為什么大廈表面班駁陳舊？3.2案例2：為什么杰弗遜紀(jì)念824.）為什么燕子以喜歡聚集到這里？是因?yàn)榻ㄖ锷嫌兴矚g吃的蜘蛛？5.）為什么會(huì)有蜘蛛？蜘蛛愛(ài)在這里安巢，是因?yàn)閴ι嫌写罅克鼝?ài)吃的飛蟲(chóng)6.）為什么墻上飛蟲(chóng)繁殖得這樣快？因?yàn)榘頃r(shí)塵埃在從窗外射進(jìn)來(lái)的強(qiáng)光作用下，形成了刺激飛蟲(chóng)生長(zhǎng)的溫床。解決問(wèn)題的結(jié)論是：拉上窗簾。杰弗遜大廈至今完好無(wú)損。3.2案例2：為什么杰弗遜紀(jì)念館大廈墻壁受腐蝕4.）為什么燕子以喜歡聚集到這里？3.2案例2：為什么杰弗83試思考：除了拉上窗簾，還有沒(méi)有其它的解決辦法呢：1.）使用沒(méi)有腐蝕性的清潔劑2.）捕殺燕子3.）殺死蜘蛛4.）殺死房間內(nèi)的昆蟲(chóng)以上都可視為有效的改進(jìn)措施，但是“燈光——拉上窗簾”最根本原因和有效改進(jìn)措施。3.2案例2：為什么杰弗遜紀(jì)念館大廈墻壁受腐蝕試思考：除了拉上窗簾，還有沒(méi)有其它的解決辦法呢：以上都可視為845why的分析不是隨意進(jìn)行的，必須是朝解決問(wèn)題的方向進(jìn)行分析（主要原因），如果脫離了這個(gè)方向，5why就可能會(huì)走上死胡同。

例如：一個(gè)人摔了一跤，分析原因：

1、為什么摔跤？

---

因?yàn)榈孛婊?/p>

2、為什么地面滑？

---因?yàn)榈孛嬗兴?/p>

3、為什么有水？

---

因?yàn)楹人疄⒘?/p>

4、為什么水灑了？

--

因?yàn)榧埶舻亓?/p>

5、為什么紙水杯掉地了？

--因?yàn)闆](méi)有杯托

6、為什么沒(méi)有杯托？

--因?yàn)榭倓?wù)小妹休息了沒(méi)拿出來(lái)

7、為什么總務(wù)小妹休息了？

--因?yàn)榭倓?wù)小妹感冒了

8、為什么總務(wù)小妹感冒了？……如果按照這樣的方法進(jìn)行分析的話，你會(huì)發(fā)現(xiàn)離主題越來(lái)越遠(yuǎn)，要想分析出真正原因，幾乎是不可能了，到頭來(lái)只能是無(wú)頭案。3.3案例2：一個(gè)錯(cuò)誤使用5why的案例：摔了一跤5why的分析不是隨意進(jìn)行的，必須是朝解決問(wèn)題的方向進(jìn)行分析85上述分析錯(cuò)在何處？找原因要找可控的原因，基于組織內(nèi)部，要找內(nèi)部的原因，而不能去找不可控的（比如顧客的原因）。

1.為什么滑倒了

因?yàn)闆](méi)看到地上有水

2.為什么沒(méi)看到地上有水

仰頭走路，沒(méi)有防范意識(shí)

3、為什么仰頭走路，沒(méi)有防范意識(shí)？

....

思維方式的差異，有些喜歡找借口，這些借口就是那些不可控的原因。1、問(wèn)到第二個(gè)W時(shí)，可以采取糾正措施了，將水清除。

2、第一個(gè)至第四個(gè)W的潛在因子都存在摔跤者“大意摔跤”，如果他走路小心點(diǎn)，既使地面滑、既使地面有水，只要他小心一點(diǎn)，他完全可以一步跨過(guò)或者繞道走。

3、第五個(gè)W的回答存在邏輯錯(cuò)誤。

A、紙杯掉地上一定是因?yàn)闆](méi)有杯托嗎？

B、沒(méi)有杯托一定會(huì)導(dǎo)致紙杯掉地上嗎？3.3案例2：一個(gè)錯(cuò)誤使用5why的案例：摔了一跤上述分析錯(cuò)在何處？找原因要找可控的原因，基于組織內(nèi)部，要找內(nèi)86次數(shù)為什么原因即時(shí)的解決方案1換鞋區(qū)臭氣醺天鞋子太臭把換鞋區(qū)隔離，鞋子放在排風(fēng)櫥柜中，把臭氣排走2為什么鞋子臭因?yàn)橐m子和腳臭宣傳讓員工勤換襪子、勤洗腳3為什么襪子和腳臭員工夏天習(xí)慣穿絲襪，絲襪不吸汗員工每天不洗腳鼓勵(lì)員工穿棉襪教育員工每天洗腳4為什么員工穿絲襪為什么員工每天不洗腳沒(méi)有理解棉襪的好處沒(méi)有良好的個(gè)人習(xí)慣教育員工，告之穿棉襪的好處培養(yǎng)員工良好的個(gè)人習(xí)慣5為什么員工沒(méi)有理解棉襪的好處為什么員工在公司里沒(méi)有養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣沒(méi)有實(shí)踐過(guò)，無(wú)切身體驗(yàn)，棉襪比絲襪貴公司沒(méi)有強(qiáng)有力的機(jī)制監(jiān)督指導(dǎo)員工

新入員工發(fā)6雙棉襪，收取半價(jià)每雙襪子顏色不同，每天統(tǒng)一穿一種顏色每天洗腳換襪子，宿監(jiān)監(jiān)督員工周日全體員工將工鞋帶回家清洗3.4案例4：換鞋區(qū)臭味對(duì)策次數(shù)為什么原因即時(shí)的解決方案員工夏天習(xí)慣穿絲襪，絲襪不吸汗鼓好的分析Why螺栓松了螺栓的直徑變更M8->M12WhyWhy螺栓的直徑太小螺栓松了系緊扭力太少加強(qiáng)系緊螺栓對(duì)策不好的分析現(xiàn)象設(shè)備蓋子落掉了設(shè)備蓋子落掉了×3.5“5Why”原因追究例子-1好的Why螺栓螺栓的WhyWhy螺栓的螺栓系緊扭加強(qiáng)系緊對(duì)策沒(méi)有清掃現(xiàn)象Why1Why2Why3沒(méi)有清掃對(duì)策加強(qiáng)清掃制定清掃規(guī)劃設(shè)備構(gòu)造改變不容易清掃不容易摘下機(jī)器外殼沒(méi)有清掃規(guī)劃不好的例子好的例子×3.5“5Why”原因追究例子-2沒(méi)有清掃現(xiàn)象Why1Why2Why3沒(méi)有清掃對(duì)策加強(qiáng)清掃制定Why3訂單增加現(xiàn)象CleanRoom（無(wú)塵室）內(nèi)的灰塵量規(guī)定以上Why1發(fā)生灰塵原因是設(shè)備來(lái)的設(shè)備的稼動(dòng)很多Why2工作量很多這樣原因的話，公司的經(jīng)營(yíng)就不要進(jìn)行了×××3.5“5Why”原因追究例子-3Why3訂單增加現(xiàn)象CleanRoomWhy1發(fā)生灰塵設(shè)備91現(xiàn)象

小朋友在商場(chǎng)受傷Why2迷迷糊糊地Why1撞到商場(chǎng)固定玻璃門受傷沒(méi)有注意到前面對(duì)策注意前面不再迷迷糊糊1.設(shè)置保護(hù)欄桿2.貼警示語(yǔ)或標(biāo)示商場(chǎng)固定玻璃門沒(méi)有保護(hù)處理×××3.5“5Why”原因追究例子-429現(xiàn)象小朋友在Why2迷迷糊糊地Why1撞到商場(chǎng)固定沒(méi)一、8D使用工具簡(jiǎn)介二、5Why分析方法三、魚(yú)骨圖分析方法四、8D中5WHY與魚(yú)骨圖的應(yīng)用一、8D使用工具簡(jiǎn)介二、5Why分析方法三、魚(yú)骨圖分析方法四魚(yú)骨圖分析方法培訓(xùn)魚(yú)骨圖案例特性分析魚(yú)骨圖分析法的步驟三種類型、基本結(jié)構(gòu)魚(yú)骨圖的定義、用法魚(yú)骨圖分析方法培訓(xùn)魚(yú)骨圖案例特性分析魚(yú)骨圖分析法的步驟93萬(wàn)事皆有因:問(wèn)題無(wú)時(shí)無(wú)刻不在我們周圍。問(wèn)題是我們的朋友，但是它是大多數(shù)人不愿意碰到的朋友。我們需要秉持著找朋友的態(tài)度來(lái)找出問(wèn)題，及其發(fā)生的原因。魚(yú)骨圖可以教我們?nèi)绾握_找出產(chǎn)生問(wèn)題的真正原因。魚(yú)骨圖分析方法培訓(xùn)萬(wàn)事皆有因:魚(yú)骨圖分析方法培訓(xùn)94魚(yú)骨圖分析方法培訓(xùn)魚(yú)骨圖的定義:1953年，日本管理大師石川馨先生所提出的一種把握結(jié)果（特性）與原因（影響特性的要因）的極方便而有效的方法，故名“石川圖”。因其形狀很像魚(yú)骨，是一種發(fā)現(xiàn)問(wèn)題“根本原因”的方法，是一種透過(guò)現(xiàn)象看本質(zhì)的分析方法，也既稱為“魚(yú)骨圖”或者“魚(yú)刺圖”。問(wèn)題的特性總是受到一些因素的影響，我們通過(guò)頭腦風(fēng)暴法找出這些因素，并將它們與特性值一起，按相互關(guān)聯(lián)性整理而成的層次分明、條理清楚，并標(biāo)出重要因素的圖形就叫“特性要因圖”、“因果圖”。

頭腦風(fēng)暴法（BrainStorming—BS）：一種通過(guò)集思廣益、發(fā)揮團(tuán)體智慧，從各種不同角度找出問(wèn)題所有原因或構(gòu)成要素的會(huì)議方法。BS有四大原則：嚴(yán)禁批評(píng)、自由奔放、多多益善、搭便車。魚(yú)骨圖分析方法培訓(xùn)魚(yú)骨圖的定義:95魚(yú)骨圖分析方法培訓(xùn)魚(yú)骨圖的用法:魚(yú)骨圖是一個(gè)非定量的工具，可以幫助我們找出引起問(wèn)題潛在的根本原因。它使我們問(wèn)自己：?jiǎn)栴}為什么會(huì)發(fā)生？使項(xiàng)目小組聚焦于問(wèn)題的原因，而不是問(wèn)題的癥狀。能夠集中于問(wèn)題的實(shí)質(zhì)內(nèi)容，而不是問(wèn)題的歷史或不同的個(gè)人觀點(diǎn)。以團(tuán)隊(duì)努力，聚集并攻克復(fù)雜難題。辨識(shí)導(dǎo)致問(wèn)題或情況的所有原因，并從中找到根本原因。分析導(dǎo)致問(wèn)題的各原因之間相互的關(guān)系。采取補(bǔ)救措施，正確行動(dòng)。魚(yú)骨圖分析方法培訓(xùn)魚(yú)骨圖的用法:96魚(yú)骨圖分析方法培訓(xùn)魚(yú)骨圖的三種類型各要素與特性值間不存在原因關(guān)系，而是結(jié)構(gòu)構(gòu)成團(tuán)系。魚(yú)頭在右，特性值通常以“為什么……”來(lái)寫(xiě)。整理問(wèn)題型原因型對(duì)策型魚(yú)頭在左，特性值通常以“如何提高/改善……”來(lái)寫(xiě)。魚(yú)骨圖分析方法培訓(xùn)魚(yú)骨圖的三種類型各要素與特性值間不存在原因97要因：召開(kāi)頭腦風(fēng)暴研討會(huì)，在最初的草案階段，對(duì)于魚(yú)骨圖的大骨通常采用6M（5M1E）方法。測(cè)量6M方法物料機(jī)械人力環(huán)境ManpowerMachineryMaterialsMethodsMeasurementMother-nature魚(yú)骨圖分析方法培訓(xùn)要因：召開(kāi)頭腦風(fēng)暴研討會(huì)，在最初的草案階段，對(duì)于魚(yú)骨圖的大骨986M方法常規(guī)圖：?jiǎn)栴}/特性/結(jié)果人測(cè)環(huán)法機(jī)料中間原因魚(yú)骨圖分析方法培訓(xùn)6M方法常規(guī)圖：?jiǎn)栴}/特性/結(jié)果人測(cè)環(huán)法機(jī)料中間原因魚(yú)骨圖分99頭腦風(fēng)暴研討會(huì)時(shí)，讓所有成員表達(dá)心聲，應(yīng)盡可能多而全地找出所有可能原因，而不僅限于自己能完全掌控或正在執(zhí)行的內(nèi)容。對(duì)人的原因，宜從行動(dòng)而非思想態(tài)度面著手分析。目標(biāo)集中，追求設(shè)想數(shù)量，越多越好。主張獨(dú)立思考，各抒己見(jiàn)。鼓勵(lì)巧妙地利用和改善他人的設(shè)想。禁止批評(píng)和評(píng)論，提倡自由發(fā)言，任意思考，知無(wú)不言，言無(wú)不盡。與會(huì)人員一律平等，各種設(shè)想全部記錄。不強(qiáng)調(diào)個(gè)人成績(jī)，以小組的整體利益為重，創(chuàng)造民主環(huán)境。不阻礙個(gè)人新觀點(diǎn)的產(chǎn)生，激發(fā)個(gè)人追求更多更好的主意。魚(yú)骨圖分析方法培訓(xùn)頭腦風(fēng)暴研討會(huì)時(shí)，讓所有成員表達(dá)心聲，應(yīng)盡可能多而全地找出所100魚(yú)骨圖分析方法培訓(xùn)繪制時(shí)，重點(diǎn)應(yīng)放在為什么會(huì)有這樣的原因，并依照5W1H的方法。1.WHAT做什么去除不必要部門和動(dòng)作,改善對(duì)象是什么？改善目的是什么？是否無(wú)其他可做？應(yīng)該做些什么？2.WHERE何地改變場(chǎng)所或場(chǎng)所的組合，作業(yè)或作業(yè)者的方向是否在正確狀態(tài)？為什么在那地方做？在何處做才是效率最高？3.WHEN何時(shí)改變發(fā)生的時(shí)間、時(shí)期或順序。為何在那時(shí)做？是否在別的時(shí)間做更有利？4.WHO何人人的組合或工作的分擔(dān)，重新加以檢查討論。為何要這個(gè)人做？是否有可以做的更好的人？5.HOW如何做改變方法或步驟，使所需人力更減少，熟練度較低，使用費(fèi)用更低的方法。為何要這么做？有無(wú)其他可替代的更好的方法？6.WHY為何將所有的事情懷疑一次，把上面的5個(gè)質(zhì)問(wèn)，均用WHY來(lái)商討，并找出最好的改善方案。為何要照目前的工作方式進(jìn)行？有無(wú)其他任何補(bǔ)充和改變可以更好？魚(yú)骨圖分析方法培訓(xùn)繪制時(shí)，重點(diǎn)應(yīng)放在為什么會(huì)有這樣的原因，并魚(yú)骨圖的基本結(jié)構(gòu):３２１４５６７○○○○○魚(yú)骨圖分析方法培訓(xùn)魚(yú)骨圖的基本結(jié)構(gòu):３２１４５６７○○○○○魚(yú)骨圖分析方法培訓(xùn)102魚(yú)骨圖分析法的步驟:①?zèng)Q定問(wèn)題的特性。簡(jiǎn)單的說(shuō)特性就是“工作的結(jié)果”，首先，對(duì)團(tuán)隊(duì)成員講解會(huì)議目的，然后，認(rèn)清、闡明需要解決的問(wèn)題，并就此達(dá)成一致意見(jiàn)。１魚(yú)骨圖分析方法培訓(xùn)特性魚(yú)骨圖分析法的步驟:１魚(yú)骨圖分析方法培訓(xùn)特性103②特性和主骨。特性寫(xiě)在右端，用四方框圈起來(lái)。主骨用粗線畫(huà)，加箭頭標(biāo)志。魚(yú)骨圖分析方法培訓(xùn)１２特性主骨魚(yú)骨圖分析方法培訓(xùn)１２特性主骨104③大骨和要因。大骨上分類書(shū)寫(xiě)3～6個(gè)要因，用四方框圈起來(lái)。魚(yú)骨圖分析方法培訓(xùn)３要點(diǎn)：繪圖時(shí)，應(yīng)保證大骨與主骨成60度夾角，中骨與主骨平行。③大骨和要因。魚(yú)骨圖分析方法培訓(xùn)３要點(diǎn)：繪圖時(shí)，應(yīng)保證大骨與105④中骨、小骨、孫骨。中骨「事實(shí)」。（不從事實(shí)開(kāi)始的話，要做出對(duì)策的要因的真實(shí)味就淡了。）小骨要圍繞「為什么會(huì)那樣？」來(lái)寫(xiě)。孫骨要更進(jìn)一步來(lái)追查「為什么會(huì)那樣？」來(lái)寫(xiě)。魚(yú)骨圖分析方法培訓(xùn)孫骨曾孫骨中骨大骨小骨４④中骨、小骨、孫骨。魚(yú)骨圖分析方法培訓(xùn)孫骨曾孫骨中骨大骨小骨106⑤記入中骨、小骨、孫骨的“要點(diǎn)”。要因記入

[沒(méi)有對(duì)策的反饋?。例：「沒(méi)有照明」「沒(méi)有蓋子」「沒(méi)有報(bào)警」「沒(méi)有干勁」「學(xué)習(xí)不足」「注意不足」反復(fù)尋找為什么，摸索探詢的話比較好要因是?主語(yǔ)＋謂語(yǔ)?的形式比較好。

例：「軟管→軟管長(zhǎng)」「涂料→涂料飛濺」現(xiàn)地現(xiàn)物前要圍繞事實(shí)系統(tǒng)的整理要因。魚(yú)骨圖分析方法培訓(xùn)⑤記入中骨、小骨、孫骨的“要點(diǎn)”。魚(yú)骨圖分析方法培訓(xùn)107⑥深究要因。考慮對(duì)特性影響的大小和對(duì)策的可能性，深究要因(不一定是最后的要因)。追查要因的時(shí)候，要由全員討論決定。將深究的要因稱為?主要因」，用〇標(biāo)記。「主要因」是對(duì)策的內(nèi)容可以用眼和數(shù)據(jù)確認(rèn)的。決定復(fù)數(shù)的「主要因」的時(shí)候，從「真要因」「和有效對(duì)策有關(guān)的要因」中解析，按順序用〇標(biāo)記標(biāo)注Ｎｏ．。魚(yú)骨圖分析方法培訓(xùn)１６⑥深究要因。魚(yú)骨圖分析方法培訓(xùn)１６108⑦記入關(guān)聯(lián)事項(xiàng)。在制成的魚(yú)骨圖下欄標(biāo)注名稱。標(biāo)注制圖日期。標(biāo)注制圖人姓名。魚(yú)骨圖分析方法培訓(xùn)「……」的特性要因圖名稱2010年11月25日***、***、***制圖日期及制圖人⑦記入關(guān)聯(lián)事項(xiàng)。魚(yú)骨圖分析方法培訓(xùn)「……」的特性要109事實(shí)推定推定推定推定長(zhǎng)度不良是為什么剎車導(dǎo)管長(zhǎng)度不良特性：例1尺寸混亂是為什么工件不固定是為什么夾緊力不夠是為什么氣壓過(guò)低是為什么機(jī)械?設(shè)備夾具夾緊力不夠工件不固定汽缸氣壓過(guò)低切斷的尺寸混亂中骨【事實(shí)】所以所以所以所以