臨床醫(yī)生的法律責(zé)任課件

臨床醫(yī)生的法律責(zé)任主講人：2016.1.27一、死亡判定：

1.腦死亡的確定。2.假死：電擊傷、溺死、鎮(zhèn)靜藥中毒；假死的鑒別。3.判斷錯(cuò)誤的后果。4.安樂(lè)死。腦死亡（braindeath）:全腦功能的不可逆行的完全喪失?！澳X死亡”概念的由來(lái)：1959年，P.Mollaret和M.Goulon（法國(guó)）1968年，哈佛醫(yī)學(xué)院（美國(guó)）1970年，通過(guò)腦死亡立法（芬蘭）由世界衛(wèi)生組織建立的國(guó)際醫(yī)學(xué)科學(xué)組織委員會(huì)規(guī)定死亡標(biāo)準(zhǔn)為：1.昏迷。對(duì)環(huán)境失去一切反應(yīng)；2.完全沒(méi)有反射和肌張力；3.停止自主呼吸；4.動(dòng)脈壓陡降；5.腦電圖平直。中國(guó)腦死亡診斷標(biāo)準(zhǔn)***中新社武漢2002.10.26電中國(guó)腦死亡診斷標(biāo)準(zhǔn)(成人)今天在此間舉行的全國(guó)器官移植學(xué)術(shù)會(huì)議上被專家首次披露。2002年，國(guó)家衛(wèi)生部推出成人《中國(guó)腦死亡診斷標(biāo)準(zhǔn)》（草案）：腦死亡是包括腦干在內(nèi)的全腦機(jī)能喪失的不可逆轉(zhuǎn)的狀態(tài)。一、先決條件：昏迷原因明確；排除各種原因的可逆性昏迷。二、臨床診斷：深昏迷；腦干反射全部消失；無(wú)自主呼吸（靠呼吸機(jī)維持，呼吸暫停試驗(yàn)陽(yáng)性），以上三項(xiàng)必須全部具備。三、確認(rèn)試驗(yàn)：腦電圖平直，經(jīng)顱腦多普勒超聲呈腦死亡圖型。體感誘發(fā)電位P14以上波形消失。此三項(xiàng)中必須有一項(xiàng)陽(yáng)性。腦死亡觀察時(shí)間是，首次確診后，觀察12小時(shí)無(wú)變化，方可確認(rèn)為腦死亡。在診斷腦死亡之前必須首先排除一些復(fù)雜情況。一、藥物中毒和代謝性疾病鎮(zhèn)靜藥和麻醉藥如巴比妥、苯二氮卓類可以導(dǎo)致腦功能的臨床死亡和腦電靜息，但它是可逆的，此時(shí)需行毒物檢測(cè)。神經(jīng)肌肉阻滯劑、重癥肌無(wú)力等可致呼吸衰竭，新斯的明試驗(yàn)、肌電圖可使診斷更明確。一些嚴(yán)重疾病如肝性腦病、高滲性昏迷、晚期尿毒癥可出現(xiàn)深昏迷，血生化檢查、腦電圖有助于診斷。二、低溫直腸溫度低于32℃時(shí)可抑制腦干反射，當(dāng)?shù)陀?7℃時(shí)腦干反射消失，所以低溫時(shí)診斷腦死亡不可靠。三、持續(xù)植物狀態(tài)首先由Jennett和Plum提出。它通常由心臟驟停所致大腦缺血缺氧性新皮層壞死而引發(fā)，故又稱為"新皮層死"。這一類患者神志清醒，但無(wú)意識(shí)，有自發(fā)眼動(dòng)，存在睡眠覺(jué)醒周期及腦干、脊髓反射，無(wú)理解能力，無(wú)言語(yǔ)，無(wú)目的性活動(dòng)，對(duì)疼痛無(wú)反應(yīng)，ＥＥＧ表現(xiàn)為多形的δ或θ波。本病可持續(xù)數(shù)月至數(shù)年。四、昏迷是由于腦干或大腦半球網(wǎng)狀上行激動(dòng)系統(tǒng)受到破壞導(dǎo)致的持久性意識(shí)障礙，患者無(wú)睡眠覺(jué)醒周期，無(wú)目的性動(dòng)作，對(duì)疼痛無(wú)反應(yīng)，呼吸功能降低，ＥＥＧ表現(xiàn)為多形的δ或θ波。此類患者通?？梢曰謴?fù)，也可發(fā)展成ＰＶＳ或腦死亡。五、閉鎖綜合征是由自主運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)的嚴(yán)重癱瘓導(dǎo)致的活動(dòng)不能、而意識(shí)和認(rèn)知功能仍存的一種狀態(tài)。患者四肢癱瘓，球麻痹，睡眠覺(jué)醒周期存在，對(duì)疼痛刺激有反應(yīng)，呼吸功能正常，此類患者可以通過(guò)眼球活動(dòng)與外界建立一些有限的交流。ＥＥＧ正?；蜉p度異常。本病診斷主要根據(jù)臨床檢查。頭部影像可見(jiàn)腦橋腹側(cè)單個(gè)梗塞灶，本病恢復(fù)的可能性很小。六、無(wú)動(dòng)性緘默癥由腦干上部或丘腦的網(wǎng)狀激活系統(tǒng)損害引起，患者不能言語(yǔ)，不能活動(dòng)，大小便失禁，肌肉松馳，無(wú)錐體束征?；颊咦晕乙庾R(shí)可以存在，對(duì)疼痛有反應(yīng)，呼吸功能正常，存在睡眠覺(jué)醒周期，ＥＥＧ表現(xiàn)為非特異性減慢。本病恢復(fù)的可能性極小。假死的證明手段生命極其微弱的狀態(tài)?？梢?jiàn)于：電擊、中毒、腦損傷、窒息熱射病、寒冷昏睡、昏迷等鑒別手段：聽(tīng)診器-----微弱呼吸音、心音ECG、X-RAY------心臟和心電活動(dòng)。

安樂(lè)死①患不治之癥的病人在危重瀕臨死亡的狀態(tài)時(shí)，②由于精神和軀體的極度痛苦，③在病人和親友的要求下，經(jīng)過(guò)醫(yī)生認(rèn)可，④用人為的方法使病人在無(wú)痛苦狀態(tài)下度過(guò)死亡階段而終結(jié)生命全過(guò)程。中國(guó)安樂(lè)死第一案1986年，陜西第三印染廠職工王明成為其身患絕癥的母親實(shí)施安樂(lè)死，被以故意殺人罪提起公訴。咨詢：我因?yàn)獒t(yī)療糾紛準(zhǔn)備起訴醫(yī)院，我要收集哪些證據(jù)呢？

解答：《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第四條第八款規(guī)定：“因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)糾紛，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)療行為與損害后果之間不存在因果關(guān)系及不存在醫(yī)療過(guò)錯(cuò)承擔(dān)舉證責(zé)任?！币簿褪钦f(shuō)，在醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟中，實(shí)行的是舉證倒置原則。但你負(fù)有證明存在醫(yī)患關(guān)系和損害后果的證明責(zé)任。為完成舉證責(zé)任，你要以病歷、醫(yī)療費(fèi)發(fā)票、費(fèi)用清單、檢查報(bào)告等證據(jù)證實(shí)存在醫(yī)患關(guān)系和損害后果，而醫(yī)院要以醫(yī)療事故鑒定來(lái)完成自身的舉證責(zé)任。如果你主張醫(yī)院在諸如護(hù)理等方面存在過(guò)錯(cuò)，這就需要你舉證，有條件的舉證倒置。為了收集以上證據(jù)，你可以向醫(yī)院提出復(fù)印或復(fù)制病歷資料的申請(qǐng)，這是法律賦予你的權(quán)利。根據(jù)法律規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)受理下列人員和機(jī)構(gòu)復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的申請(qǐng)：及時(shí)封存病歷。（一）患者本人或其代理人；（二）死亡患者近親屬或其代理人；（三）保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。你可以要求復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料包括：門（急）診病歷和住院病歷中的住院志（即入院記錄）、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理報(bào)告、護(hù)理記錄、出院記錄。強(qiáng)制診療義務(wù)的概念

我國(guó)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第24條規(guī)定，“對(duì)急危患者，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)采取緊急措施進(jìn)行診治，不得拒絕急救處置”。來(lái)者不拒？！根據(jù)我國(guó)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》的規(guī)定，醫(yī)師只對(duì)危急病癥具有強(qiáng)制診療的義務(wù)。所謂“危急之病癥”是指患者處于緊急狀況，如不及時(shí)醫(yī)治即有生命危險(xiǎn)之虞或留下永久性嚴(yán)重后遺癥的危險(xiǎn)。實(shí)踐中，在臨床醫(yī)療上，各大醫(yī)院急診室往往訂有“急診就醫(yī)標(biāo)準(zhǔn)”，此種標(biāo)準(zhǔn)較為具體，可以作為判斷急危狀態(tài)的參考。三、醫(yī)學(xué)證據(jù)的保全

臨床醫(yī)生在工作中應(yīng)全面、詳細(xì)地書寫病歷，是重要的原始書證。經(jīng)治醫(yī)生可能被傳喚作為證人出庭作證。要點(diǎn)：1.往往是第一手材料，較真實(shí)，唯一（手術(shù)切除臟器，含毒胃液的保存）1.病歷書寫中常見(jiàn)的問(wèn)題（1）病歷書寫中關(guān)鍵部分缺記錄，雖對(duì)患者進(jìn)行了某項(xiàng)診療措施，但無(wú)相應(yīng)的記錄，如術(shù)后記錄；（2）未在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)完成各項(xiàng)病歷記錄的書寫，如出院記錄要求在患者出院后24h內(nèi)完成，但個(gè)別病歷在患者出院數(shù)日后才完成；（3）未按規(guī)定將病人的各種檢查報(bào)告單歸入病歷，如有檢查醫(yī)囑，病程記錄里有相應(yīng)的結(jié)果記錄，但在病歷中未找到相應(yīng)的檢查結(jié)果報(bào)告單；（4）涂改病歷現(xiàn)象比較普遍，影響了病歷的真實(shí)性；（5）醫(yī)師護(hù)士間的填寫內(nèi)容不一致；（6）缺簽名或替代別人簽名現(xiàn)象突出；（7）病歷記錄內(nèi)容不準(zhǔn)確，出現(xiàn)錯(cuò)字、別字、漏字、筆誤、語(yǔ)句不通及字跡潦草以致無(wú)法辨認(rèn)等，關(guān)鍵字的書寫錯(cuò)誤導(dǎo)致書寫內(nèi)容不準(zhǔn)確，甚至錯(cuò)誤；（8）病歷首頁(yè)中規(guī)范填寫的項(xiàng)目未寫全。2.病歷缺陷可能導(dǎo)致的法律后果病歷作為證據(jù)必須真實(shí)可信。我國(guó)法律明確規(guī)定，進(jìn)行訴訟時(shí)必須以事實(shí)為依據(jù)，以法律為準(zhǔn)繩。證據(jù)必須經(jīng)過(guò)查證屬實(shí)，才能作為定案的根據(jù)。如果一個(gè)重要的病史沒(méi)有被及時(shí)記錄；一個(gè)重要的體征沒(méi)有寫在病歷里；或者書寫病歷的時(shí)間有誤，這些都會(huì)成為今后醫(yī)療糾紛時(shí)被投訴的依據(jù)，而且醫(yī)務(wù)人員也將處于舉證不能的不利地位。所以存在問(wèn)題的病歷在成為證據(jù)時(shí)，其真實(shí)性將受到懷疑，那么這份病歷將不能成為醫(yī)療事故爭(zhēng)議處理中的法庭證據(jù)。法院認(rèn)為這種病歷因其不真實(shí)而不能成為證據(jù)，因而直接影響醫(yī)院的形象，讓法院和患方均可懷疑醫(yī)院所說(shuō)的真實(shí)性，甚至?xí)J(rèn)為院方有意掩蓋事實(shí)真相，這樣，過(guò)錯(cuò)推定，最后同樣作出于院方于醫(yī)生不利的判決［1］。因此，臨床醫(yī)務(wù)人員必須從法律角度清楚認(rèn)識(shí)病歷里記錄的內(nèi)容是整個(gè)醫(yī)療過(guò)程中唯一真實(shí)而全面的活動(dòng)事實(shí)，所以病歷書寫必須客觀真實(shí)，嚴(yán)禁涂改；必須完整全面，同時(shí)要加強(qiáng)證據(jù)意識(shí)，完善病歷書寫。提高病歷書寫質(zhì)量，杜絕缺陷病歷出現(xiàn)。鑒定為病歷涂改判賠償案件一審階段，李家人申請(qǐng)對(duì)原始病歷真?zhèn)涡赃M(jìn)行文證鑒定。2007年12月5日，大東區(qū)法院委托沈陽(yáng)市德恒物證司法鑒定所鑒定，意見(jiàn)為：李大爺?shù)牟v第一頁(yè)患者姓名“李某”處有擦刮涂改，治療情況和死亡小結(jié)有5處時(shí)間和數(shù)字涂改，病歷序號(hào)有10處涂改，病歷檔案袋封口處沒(méi)有發(fā)現(xiàn)拆啟和二次封口現(xiàn)象。2008年5月26日，經(jīng)沈陽(yáng)市德恒物證司法鑒定所補(bǔ)充鑒定：李大爺73頁(yè)病歷中，出現(xiàn)三種住院號(hào)，住院號(hào)不一致。大東區(qū)法院認(rèn)為，經(jīng)文檢科學(xué)技術(shù)鑒定，醫(yī)院提供的李大爺?shù)牟v中有多處字跡及頁(yè)碼涂改，且該病歷存在三種不同的住院號(hào)，醫(yī)院亦未能舉證證明其病歷出現(xiàn)不同的住院號(hào)之間的病歷內(nèi)容的連續(xù)性及真實(shí)性，且對(duì)涂改的內(nèi)容無(wú)法作出合理的解釋，致使本案無(wú)法進(jìn)行醫(yī)療事故等級(jí)鑒定，故醫(yī)院應(yīng)承擔(dān)舉證不能的后果，并應(yīng)對(duì)李家人的損失承擔(dān)完全賠償責(zé)任。北醫(yī)三院事件，申訴書中：2016-01-0708:41患者未訴不適，感胎動(dòng)號(hào)，尿量不少。知情同意書存在問(wèn)題(2)知情同意書沒(méi)有患者或其家屬簽字知情同意書使用專業(yè)術(shù)語(yǔ)或者英文縮寫知情同意書口氣生硬，完全系命令口氣知情同意書缺漏重要的項(xiàng)目或者內(nèi)容知情同意書字跡潦草，難以辨認(rèn)臨床醫(yī)務(wù)人員要養(yǎng)成遇特殊情況隨時(shí)記錄的習(xí)慣（4）患者未經(jīng)醫(yī)護(hù)人員許可私自外出的不得同意患者請(qǐng)假外出發(fā)現(xiàn)患者外出，醫(yī)師、護(hù)士要在病歷中記錄。外出時(shí)間長(zhǎng)的，要通知患者及其家屬，告知其危害，及時(shí)回病房，并做記錄。醫(yī)療機(jī)構(gòu)如何接待、應(yīng)對(duì)律師對(duì)待患者的律師，視同患者又有別于患者患者不懂法，可以不講理，但是律師懂法，必須以法相待《律師法》規(guī)定，律師調(diào)查的前提是要求得到被調(diào)查單位和個(gè)人的同意，這是被調(diào)查單位和個(gè)人的權(quán)利。復(fù)印病歷，必須有患者及其權(quán)利承受者的授權(quán)。最好讓本單位懂法的同志或者單位的法律顧問(wèn)接待。謹(jǐn)防對(duì)方錄音、錄像四、疾病診斷

某些刑事或民事案件的當(dāng)事人，為了達(dá)到某種目的可能詐病、詐傷、造作病、造作傷。有的偽裝精神病。故應(yīng)引起臨床醫(yī)生足夠的重視。五、臨床治療

臨床的診斷與治療的證明材料往往是保險(xiǎn)公司理陪的最重要的依據(jù)。臨床醫(yī)生應(yīng)注意，帶病投保、自傷詐保。并重視《基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》否則將引起十分棘手的糾紛。院前急救應(yīng)留存和記錄的法律證據(jù)

患者要求轉(zhuǎn)往其指定醫(yī)院，在保證無(wú)生命危險(xiǎn)、不影響其器官預(yù)后功能前提下，可以同意其轉(zhuǎn)院要求，去向應(yīng)書面記錄。如患者病情危重，需要立即回院救治，應(yīng)告知其可能存在的潛在風(fēng)險(xiǎn)及不利后果，患者或家屬堅(jiān)持要求轉(zhuǎn)院，應(yīng)取得其要求轉(zhuǎn)院的書面簽字記錄或錄音。院前急救應(yīng)留存和記錄的法律證據(jù)拒絕回院患者輕傷或輕病拒絕隨車回院，出診醫(yī)務(wù)人員應(yīng)告知其本人可能存在潛在風(fēng)險(xiǎn)及不利后果并取得本人簽字或錄音（錄音本人應(yīng)親口回答已經(jīng)知道風(fēng)險(xiǎn)及不利的后果，堅(jiān)持不隨車回院）；未成年人（無(wú)陪伴或陪伴為未成年人）、無(wú)陪伴昏迷患者、精神障礙患者，均應(yīng)接回醫(yī)院，通知派出所聯(lián)系其家人或者工作單位。院前急救應(yīng)留存和記錄的法律證據(jù)急救途中特殊情況錄音記錄以下情況立即呼叫120指揮中心（1）途中救護(hù)車輛出現(xiàn)交通事故或者車輛故障。（2）途中有其他急救患者攔車。（3）呼叫現(xiàn)場(chǎng)無(wú)患者、患者電話無(wú)法聯(lián)系、地址不明確。院前急救應(yīng)留存和記錄的法律證據(jù)特殊患者處治注意（一）對(duì)于自殺、他殺、重大交通事故、工傷、斗毆、槍傷及其他涉及法律問(wèn)題的患者，病歷書寫應(yīng)準(zhǔn)確規(guī)范、字跡清楚，檢查全面仔細(xì)，病歷要妥善保管,切勿遺失或被涂毀；開(kāi)具驗(yàn)傷單及診斷證明要實(shí)事求是，對(duì)診療工作以外的其它問(wèn)題不能隨便發(fā)表自己的看法，嚴(yán)格執(zhí)行保護(hù)性醫(yī)療制度。

院前急救應(yīng)留存和記錄的法律證據(jù)對(duì)于中毒、服毒患者，應(yīng)保留患者嘔吐物、排泄物以備送毒物鑒定。對(duì)于“三無(wú)”患者、無(wú)名氏患者、無(wú)治療經(jīng)費(fèi)的急危重患者、智障、精神病患者、吸毒、棄嬰，采取及時(shí)有效的搶救措施保障患者生命，嚴(yán)格病歷、圖像、錄音記錄。院前醫(yī)療急救管理辦法中急診工作流程相關(guān)法律問(wèn)題傷病員轉(zhuǎn)送按照“就近、就急，就醫(yī)院能力，尊重傷病員或親屬的意愿”的原則；對(duì)患有傳染病、精神病、中毒等?？撇』颊撸D(zhuǎn)送相關(guān)的專業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。突發(fā)災(zāi)害性事故時(shí)，服從現(xiàn)場(chǎng)指揮部門統(tǒng)一指揮調(diào)度。傷病員送達(dá)醫(yī)療機(jī)構(gòu)后，急救醫(yī)師應(yīng)及時(shí)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)人員辦理傷病員書面交接手續(xù)。急救醫(yī)師應(yīng)當(dāng)按病歷書寫有關(guān)規(guī)定記錄醫(yī)療文書，每一位患者都應(yīng)有急救病歷，記錄急救診療的全過(guò)程和患者去向，病歷保存按衛(wèi)生部對(duì)病歷管理的相關(guān)要求執(zhí)行。六、現(xiàn)場(chǎng)保護(hù)

線索、痕跡、蛛絲馬跡醫(yī)療工作是一件社會(huì)性非常強(qiáng)的工作，其診治的對(duì)象中既有受害人，也有犯罪嫌疑人，如果醫(yī)生沒(méi)有法律服務(wù)意識(shí)，就可能導(dǎo)致某些重大案件的證據(jù)滅失，最終案件難以偵破或者無(wú)法追究真正罪犯的刑事責(zé)任。在現(xiàn)實(shí)生活中，有些醫(yī)生疏于法律注意義務(wù)，遇到身上有可疑強(qiáng)單傷的病人沒(méi)有