乳腺自我檢查與臨床檢查技術(shù)課件

乳腺自我檢查與臨床檢查技術(shù)乳腺自我檢查與臨床檢查技術(shù)1葉凡2007年因乳奧黛利·赫本1993年因乳腺癌去世，終年64歲英格麗·褒曼1982年因乳腺癌去世，終年67歲蔡琴2000年患乳好 年僅42歲南?！だ锔?987年患乳腺癌汪明荃2000年患乳腺癌，恢復(fù)良好陳曉旭 阿桑2007年因乳 2009年因乳腺癌，恢復(fù)良

腺癌逝世，年

腺癌去世， 腺癌去世,年僅37歲

僅34歲葉凡2007年因乳奧黛利·赫本英格麗·褒曼蔡琴2000年患乳260年代：HIP發(fā)現(xiàn)篩查能降低死亡率之效70年代：BCDDP再次肯定了篩查之效80年代：擬推廣時(shí)遭遇射線損害之爭(zhēng)90年代：八項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)獲佳效，西方普遍開(kāi)展21世紀(jì)：效益之爭(zhēng)，過(guò)診斷之弊乳腺癌篩查的回顧60年代：HIP發(fā)現(xiàn)篩查能降低死亡率之效乳腺癌篩查的回顧3篩查起止年齡：一般風(fēng)險(xiǎn)人群篩查的起始年齡為40歲，高危人群可提前到40歲以前；70歲以上可以考慮機(jī)會(huì)性篩查篩查方法：了解健康史、乳腺體檢、乳腺B超、乳腺鉬靶（軸位、側(cè)斜位）、乳腺M(fèi)RI及自我檢查高危人群的定義：有明顯的乳腺癌遺傳傾向者既往有乳腺導(dǎo)管或小葉不典型增生或小葉原位癌的患者既往30歲前接受過(guò)胸部放療中國(guó)乳腺癌篩查指南（2019）篩查起止年齡：一般風(fēng)險(xiǎn)人群篩查的起始年齡為40歲，高危人群可4近年來(lái)乳腺癌發(fā)病特點(diǎn)：發(fā)病率上升年輕化早期病例增加死亡率出現(xiàn)下降趨勢(shì)乳腺癌發(fā)病趨勢(shì)及篩查乳腺癌的篩查：乳腺癌死亡率的下降2/3受益于乳腺癌的篩查WHO建議：積極開(kāi)展乳腺癌的篩查是利大于弊的預(yù)防措施乳腺癌篩查利大于弊近年來(lái)乳腺癌發(fā)病特點(diǎn)：乳腺癌發(fā)病趨勢(shì)及篩查乳腺癌的篩查：乳腺5乳腺自我檢查技術(shù)臨床乳腺檢查技術(shù)乳腺自我檢查技術(shù)6乳腺自我檢查技術(shù)乳腺自我檢查（breast

self-examination，BSE）是婦女定期自行進(jìn)行乳腺觸診，以期提高乳腺癌的早期發(fā)現(xiàn)，但BSE的敏感性僅20~30%BSE并未提高乳腺癌早期診斷率，也不能有效降低乳腺癌的死亡率建議告知婦女BSE可能潛在的獲益（提高自我意識(shí)）和局限性（主要是假陽(yáng)性率）乳腺自我檢查技術(shù)乳腺自我檢查（breastself-exa7乳房由一團(tuán)相互聯(lián)系的脂肪組織構(gòu)成，位于胸大肌淺面，外被皮膚（包括乳頭）乳腺小葉及乳腺導(dǎo)管行走于乳房?jī)?nèi)多數(shù)乳腺癌源于乳腺小葉和乳腺導(dǎo)管細(xì)胞的迅速增殖乳腺自我檢查技術(shù)乳房由一團(tuán)相互聯(lián)系的脂肪組織構(gòu)成，位于胸大肌淺面，外被皮膚8≥20歲，原則上為每月一次，時(shí)間為每次月經(jīng)月經(jīng)來(lái)潮的第9～11天進(jìn)行，此時(shí)是乳房腺體最松軟，觸痛最輕微的時(shí)間，是最佳檢查時(shí)期對(duì)于已絕經(jīng)婦女，包括人工絕經(jīng)或自然絕經(jīng)的婦女，可固定每月最易記住的時(shí)間進(jìn)行伴侶的檢查也是重要的一、乳腺自我檢查時(shí)間≥20歲，原則上為每月一次，時(shí)間為每次月經(jīng)月經(jīng)來(lái)潮的第9～19第一步看

：①鏡前檢查，裸露上身，雙臂垂于兩側(cè)；②將雙臂舉過(guò)頭頂，轉(zhuǎn)動(dòng)身體；③雙手叉腰向右向左旋轉(zhuǎn)身體；④將雙手掌撐在臀部，并使勁向下壓，同時(shí)轉(zhuǎn)動(dòng)身體注意觀察乳房有無(wú)異常變化二、乳腺自我檢查方法第一步看：二、乳腺自我檢查方法10第二步摸

：乳房檢查的正確范圍：上到鎖骨下，下至第六肋，外側(cè)達(dá)腋前線，內(nèi)側(cè)近胸骨旁檢查的正確手法：三個(gè)手指并攏，用指腹檢查整個(gè)乳房直至乳頭檢查時(shí)手指不能脫離皮膚，用力要均勻，掌握力度為以手指能觸壓到肋骨為宜二、乳腺自我檢查方法乳房檢查三步曲：摸第二步摸：二、乳腺自我檢查方法乳房檢查三步曲：摸11第三步擰

：在檢查完整個(gè)乳房后，用示指、中指和拇指輕輕地提起乳頭并擠壓一下，仔細(xì)查看有無(wú)分泌物；如果發(fā)現(xiàn)有分泌物，則應(yīng)去醫(yī)院作進(jìn)一步檢查最后，檢查腋窩二、乳腺自我檢查方法第三步擰：二、乳腺自我檢查方法12乳房某一區(qū)域的局限性增厚或無(wú)痛性腫塊乳房皮膚凹陷乳頭異常分泌物，尤為血性者乳頭回縮，鱗片狀或乳頭周?chē)鷿裾顦痈淖儾挥榉客庑胃淖儯蓚?cè)的對(duì)稱性腋下淋巴結(jié)腫大以下異常提示可能有乳腺癌：乳房某一區(qū)域的局限性增厚或無(wú)痛性腫塊以下異常提示可能有乳腺癌13乳腺自我檢查技術(shù)臨床乳腺檢查技術(shù)乳腺自我檢查技術(shù)14臨床乳腺檢查（CBE）是發(fā)現(xiàn)早期乳腺癌的首要環(huán)節(jié)只有通過(guò)對(duì)乳腺檢查才能發(fā)現(xiàn)可疑病例和選擇適當(dāng)?shù)臋z查方法在臨床檢查時(shí)不能僅以腫塊作為乳腺癌的必須體征有些早期乳腺癌的表現(xiàn)可僅為乳腺腺體局限性增厚、乳頭病理性溢液、乳頭糜爛或乳頭方向的改變等臨床乳腺檢查技術(shù)臨床乳腺檢查（CBE）是發(fā)現(xiàn)早期乳腺癌的首要環(huán)節(jié)臨床乳腺檢查15視診臨床檢查觸診乳腺范圍區(qū)域淋巴結(jié)視診乳腺范圍16視診注意事項(xiàng)乳房視診要在明亮光線下進(jìn)行充分暴露雙乳兩側(cè)對(duì)比檢查視診注意事項(xiàng)乳房視診要在明亮光線下進(jìn)行17視 診1.

外觀2.

皮膚改變?nèi)轭^改變區(qū)域淋巴結(jié)腫大視 診1.外觀2.皮膚改變?nèi)轭^改變18檢查雙乳外形、大小、位置是否對(duì)稱局限性隆起是淺表腫瘤的表現(xiàn)之一如腫瘤侵犯Cooper’s韌帶造成皮膚牽引則可表現(xiàn)為“酒窩征”1.

外觀檢查雙乳外形、大小、位置是否對(duì)稱1.外觀19檢查皮膚有無(wú)紅腫及潰破一般彌漫性紅腫通常為急性炎癥的表現(xiàn)，但炎性乳癌也可表現(xiàn)為皮膚紅腫，部位多位于乳暈周?chē)湫偷哪[瘤細(xì)胞堵塞真皮淋巴管造成淋巴液回流障礙時(shí)皮膚水腫則為“橘皮樣”改變2.

皮膚改變檢查皮膚有無(wú)紅腫及潰破2.皮膚改變20皮膚潰瘍、炎癥改變腫瘤直接侵犯皮膚的征象皮膚潰瘍、炎癥改變21皮膚衛(wèi)星結(jié)節(jié)腫瘤細(xì)胞進(jìn)入皮下淋巴管，獨(dú)自生長(zhǎng)形成結(jié)節(jié)，在原發(fā)灶周?chē)纬尚l(wèi)星結(jié)節(jié)皮膚衛(wèi)星結(jié)節(jié)22檢查雙側(cè)乳頭是否對(duì)稱，有無(wú)回縮或朝向改變；如腫瘤侵犯可有乳頭方向的變化；注意與先天性乳頭內(nèi)陷鑒別檢查乳頭表皮有無(wú)糜爛、潰破或濕疹樣改變，應(yīng)注意排除乳頭濕疹樣癌；注意與普通乳頭濕疹相臨鑒別3.

乳頭改變檢查雙側(cè)乳頭是否對(duì)稱，有無(wú)回縮或朝向改變；如腫瘤侵犯可有乳頭2353歲，左乳脹痛、皮膚血管擴(kuò)張伴乳房腫脹，未捫及腫塊53歲，左乳脹痛、皮膚血管擴(kuò)張伴乳房腫脹，未捫及腫塊24腫大較為明顯的癌轉(zhuǎn)移腋下淋巴結(jié)，可表現(xiàn)為明顯的腋下腫塊4.

區(qū)域淋巴結(jié)腫大腫大較為明顯的癌轉(zhuǎn)移腋下淋巴結(jié)，可表現(xiàn)為明顯的腋下腫塊425觸診注意事項(xiàng)觸診一般采取坐位或仰臥位檢查自健側(cè)開(kāi)始然后檢查患側(cè)動(dòng)作輕柔觸診注意事項(xiàng)觸診一般采取坐位或仰臥位26觸 診1.

檢查順序3.

腫塊檢查描述2.

手法技巧觸 診1.檢查順序3.腫塊檢查描述2.手法技巧27乳房腋窩淋巴結(jié)鎖骨上區(qū)淋巴結(jié)順序1.

檢查順序?qū)θ榉康捻樞颍喊慈榉糠謪^(qū)順序進(jìn)行，全面觸診不能遺漏如外上、外下、內(nèi)下、內(nèi)上、乳頭乳暈乳房腋窩淋巴結(jié)鎖骨上區(qū)淋巴結(jié)順序1.檢查順序?qū)θ榉康捻樞?8檢查手法有豎條式、輪狀式和放射式三種方式：國(guó)外對(duì)乳房觸診的指法研究表明，將豎條式與特殊運(yùn)指技術(shù)結(jié)合起來(lái)建立一種觸診技術(shù)（Mammacare方法）：將中間3個(gè)手指并攏，掌指關(guān)節(jié)略彎曲，用指腹（而不是指尖）進(jìn)行觸摸，每一區(qū)域都應(yīng)當(dāng)進(jìn)行環(huán)狀觸摸，就象在觸摸硬幣的邊緣一樣；觸摸的每一點(diǎn)都應(yīng)當(dāng)用輕、中、重三種壓力做三個(gè)環(huán)狀觸摸，以保證各個(gè)深度的組織都可以被觸摸到細(xì)致檢查一個(gè)中等大小的乳房及區(qū)域淋巴結(jié)需要3分鐘左右（雙側(cè)6分鐘）2.

手法技巧檢查手法有豎條式、輪狀式和放射式三種方式：2.手法技巧29一種觸診技術(shù)（Mammacare方法）豎條式觸診三個(gè)手指環(huán)狀運(yùn)動(dòng)觸診的三種壓力一種觸診技術(shù)（Mammacare方法）豎條式觸診三個(gè)手指環(huán)狀30數(shù)量質(zhì)地活動(dòng)度形狀、邊界及表面情況大小腺體局限性增厚和腫塊部位3.

腫塊檢查描述數(shù)量形狀、邊界及表面情況腺體局限性增厚和腫塊3.腫塊檢31乳腺觸診需要區(qū)分三種情況，即正常乳腺、腺體局限性增厚和腫塊腺體局限性增厚指較正常腺體為厚的腺體組織，通常為片狀，多結(jié)節(jié)樣，邊界不清，可大可小，但不遍布全乳，應(yīng)注意局限增厚腺體單側(cè)或是雙側(cè)對(duì)稱性的，且應(yīng)問(wèn)清患者增厚腺體是否隨月經(jīng)周期變化不隨月經(jīng)周期變化的腺體局限性增厚需要引起重視腫塊則相對(duì)孤立，更為局限，多為單結(jié)節(jié)，雖亦可多結(jié)節(jié)，但常有邊界可以測(cè)量腺體局限性增厚和腫塊乳腺觸診需要區(qū)分三種情況，即正常乳腺、腺體局限性增厚和腫塊腺32部 位檢查發(fā)現(xiàn)腫瘤或其他異常，應(yīng)明確其部位最好以時(shí)鐘位置標(biāo)明，并測(cè)量與乳頭的距離如在近腋窩處發(fā)現(xiàn)腫瘤，在排除為腫大淋巴結(jié)后應(yīng)注意是否為副乳腺或副乳腺腫瘤部 位33描述腫塊為片狀、球形或不規(guī)則形；邊界清晰、尚清或不清；表面光滑、欠光滑或結(jié)節(jié)狀；有無(wú)皮膚紅腫等形狀、邊界及表面情況大 小測(cè)量腫塊兩個(gè)互相垂直的最大經(jīng)線，對(duì)于不能測(cè)量的要記錄其大概范圍描述腫塊為片狀、球形或不規(guī)則形；邊界清晰、尚清或不清；表面光34記錄腫塊的具體個(gè)數(shù)，最好畫(huà)圖注明數(shù) 量質(zhì) 地腫塊的硬度以軟、韌、硬或囊性描述，質(zhì)地對(duì)于腫瘤性質(zhì)的判斷有較大意義記錄腫塊的具體個(gè)數(shù)，最好畫(huà)圖注明數(shù) 量質(zhì) 地腫塊的硬度以軟、35腫塊的活動(dòng)度是腫塊與乳腺本身以外組織間的關(guān)系，如胸肌及皮膚等囑患者插腰，如腫瘤活動(dòng)度減小表明已與胸肌筋膜發(fā)生粘連；如失去活動(dòng)性則為胸肌筋膜或胸大肌受累；胸肌松弛狀態(tài)下如腫瘤固定則為胸壁受累的表現(xiàn)用拇指與食指輕捏腫塊表面皮膚，如出現(xiàn)“酒窩征”則表明有皮膚粘連活動(dòng)度腫塊的活動(dòng)度是腫塊與乳腺本身以外組織間的關(guān)系，如胸肌及皮膚等36臨床乳腺檢查的注意事項(xiàng)檢查時(shí)間建議：檢查時(shí)間為月經(jīng)干凈后1周（來(lái)潮第9-11天）為宜檢查要注意全面，尤其注意容易遺漏的乳腺尾葉及乳頭乳暈后部位檢查前要問(wèn)清是處于月經(jīng)周期的哪個(gè)階段，因?yàn)樵陆?jīng)前期及月經(jīng)期的乳房腫脹可影響手感及診斷臨床乳腺檢查的注意事項(xiàng)檢查時(shí)間建議：檢查時(shí)間為月經(jīng)干凈后1周37乳腺常用的檢查方法乳腺X線檢查乳腺超聲檢查乳腺乳管鏡檢查乳腺M(fèi)RI檢查細(xì)胞/組織學(xué)檢查乳腺常用的檢查方法乳腺X線檢查乳腺超聲檢查乳腺乳管鏡檢查38東西方國(guó)家的乳腺普查現(xiàn)狀西方國(guó)家 東方國(guó)家X線(鉬靶)普查為主降低20-40％乳腺癌死亡率醫(yī)療保障常規(guī)：40-69歲女性，每1-2年一次當(dāng)前正受到挑戰(zhàn)（過(guò)度診斷、成本高）公眾對(duì)乳腺癌的認(rèn)知度——不斷提高自我檢查——缺乏證據(jù)觸診普查——缺乏證據(jù)影像學(xué)篩查——人群覆蓋率低——以機(jī)會(huì)性篩查為主醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋，特定人群采用

MRI普查政府投入少，僅少數(shù)人群接受鉬靶和/或B超普查東西方國(guó)家的乳腺普查現(xiàn)狀西方國(guó)家 東方國(guó)家X線(鉬靶)普查為39乳腺影像學(xué)檢測(cè)BI-RADS

分級(jí)0級(jí)：不能全面評(píng)價(jià)病變，需要其他影像學(xué)檢查評(píng)價(jià)1級(jí)：陰性，12個(gè)月復(fù)查2級(jí)：良性征象，基本上可以排除惡性，6-12個(gè)月復(fù)查3級(jí)：可能良性征象，惡性的的危險(xiǎn)性<2%，3-6個(gè)月復(fù)查4級(jí)：可疑異常，惡性的危險(xiǎn)性

3-94%,，需組織活檢5級(jí)：高度可能惡性，惡性的危險(xiǎn)性

>

95%6級(jí)：已活檢病理證實(shí)為惡性乳腺影像學(xué)檢測(cè)BI-RADS分級(jí)0級(jí)：不能全面評(píng)價(jià)病變，需40一般建議年齡超過(guò)40歲的女性每1～2年進(jìn)行一次乳房鉬靶X線檢查高危人群更應(yīng)重視一、乳腺鉬靶檢查一般建議年齡超過(guò)40歲的女性每1～2年進(jìn)行一次乳房鉬靶X41微小鈣化灶70％病理為DCIS或DCIS為主的浸潤(rùn)性癌腫塊多小于2cm臨床摸不到的乳腺癌一半是由乳腺X線檢查發(fā)現(xiàn)（美國(guó)乳腺癌篩查計(jì)劃BCDDP1973－1980）乳腺鉬靶檢查微小鈣化灶乳腺鉬靶檢查42可以發(fā)現(xiàn)體檢無(wú)法發(fā)現(xiàn)的早期乳腺癌檢查比較簡(jiǎn)單較超聲等其它檢查易于存檔和對(duì)照國(guó)外經(jīng)驗(yàn)：乳腺X線普查令40－69歲婦女死于乳腺癌的機(jī)會(huì)下降20%－40%乳腺X線檢查的優(yōu)勢(shì)可以發(fā)現(xiàn)體檢無(wú)法發(fā)現(xiàn)的早期乳腺癌乳腺X線檢查的優(yōu)勢(shì)43乳腺鉬靶受組織密度的影響乳腺鉬靶受組織密度的影響44腫塊鈣化 結(jié)構(gòu)扭曲乳腺鉬靶檢查目前唯一被證實(shí)有效的乳腺癌普查方法對(duì)鈣化灶、結(jié)構(gòu)扭曲、腫塊比較敏感腫塊鈣化 結(jié)構(gòu)扭曲乳腺鉬靶檢查目前唯一被證實(shí)有效的乳腺癌普查45腫 塊腫 塊46微小鈣化微小鈣化47結(jié)構(gòu)扭曲結(jié)構(gòu)扭曲48二、乳腺超聲檢查乳腺不均勻的背景回聲質(zhì)地可能影響乳腺超聲探測(cè)病變的靈敏度均勻背景回聲－脂肪均勻背景回聲－纖維腺體不均勻背景回聲

-

不均勻背景可以是局限的，也可以是彌散的，腺體與脂肪在交界部位常常會(huì)出現(xiàn)聲影等情況，影響對(duì)病灶的檢出，同時(shí)也增加了一些不必要的活檢二、乳腺超聲檢查乳腺不均勻的背景回聲質(zhì)地可能影響乳腺超聲探測(cè)49超聲檢查優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)安全、無(wú)創(chuàng)沒(méi)有攝片詳細(xì)清楚沒(méi)有X線不能查出小的鈣化超聲圖像可立即得出會(huì)出現(xiàn)假陽(yáng)性可以區(qū)分囊腫和實(shí)體腫瘤檢查結(jié)果的可靠性依賴操作者的經(jīng)驗(yàn)豐富程度可引導(dǎo)穿刺活檢彩色超聲診斷依靠組織間的聲阻抗差成像，不受乳腺密度的影響無(wú)創(chuàng)，方便，可作為常規(guī)檢查手段超聲檢查優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)安全、無(wú)創(chuàng)沒(méi)有攝片詳細(xì)清楚沒(méi)有X線不能查出小50超聲檢查超聲檢查51BI-RADS

2類BI-RADS2類52BI-RADS

3類BI-RADS3類53BI-RADS 5類BI-RADS 5類54后一輪篩查乳腺X線密度分型前一輪篩查致密多量腺體節(jié)約成本中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)乳腺癌診治指南與規(guī)范2011版致密型腺體X線應(yīng)和B超聯(lián)合應(yīng)用后一輪篩查乳腺X線密度分型中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)乳腺癌診治指南與規(guī)范55磁共振造影劑：超微超順磁性氧化鐵（USPIO）具有血漿半衰期長(zhǎng)、能夠特異性結(jié)合巨噬細(xì)胞兩個(gè)重要特性MRI比PET敏感性高，使用USPIO增強(qiáng)劑后，敏感性更高從成本-效益比來(lái)看，MRI要比PET占優(yōu)勢(shì)KimuraK,etal.BreastCancer

2010;17(4):241-6CooperKL,etal.HealthTechnolAssess2011;15(4):iii-iv,

1-134.三、乳腺磁共振（MRI)磁共振造影劑：超微超順磁性氧化鐵（USPIO）具有血漿半衰期56優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)沒(méi)有X線難以查出乳房鈣化灶對(duì)發(fā)現(xiàn)小于0.5cm的乳腺癌有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)費(fèi)用昂貴，檢查時(shí)間長(zhǎng)不受乳房致密腺體、乳房疤痕及乳房假體的干擾安裝了心臟起搏器及體內(nèi)有金屬異物者不能檢查乳腺磁共振的優(yōu)缺點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)沒(méi)有X線難以查出乳房鈣化灶對(duì)發(fā)現(xiàn)小于0.5cm的乳腺57MRI檢出體檢、超聲和X線三陰性乳腺癌乳腺鉬靶片未見(jiàn)異常MRI檢出體檢、超聲和X線三陰性乳腺癌乳腺鉬靶片未見(jiàn)異常58乳腺M(fèi)RI發(fā)現(xiàn)兩處病灶－病灶1增強(qiáng)前增強(qiáng)后乳腺M(fèi)RI發(fā)現(xiàn)兩處病灶－病灶1增強(qiáng)前增強(qiáng)后59動(dòng)態(tài)增強(qiáng)曲線動(dòng)態(tài)增強(qiáng)曲線60乳腺M(fèi)RI發(fā)現(xiàn)兩處病灶－病灶2較病灶1偏內(nèi)側(cè)增強(qiáng)前增強(qiáng)后乳腺M(fèi)RI發(fā)現(xiàn)兩處病灶－病灶2較病灶1偏內(nèi)側(cè)增強(qiáng)前增強(qiáng)后61動(dòng)態(tài)增強(qiáng)曲線動(dòng)態(tài)增強(qiáng)曲線62乳腺M(fèi)RI檢出假體植入術(shù)后乳腺病灶乳腺M(fèi)RI檢出假體植入術(shù)后乳腺病灶63四、乳管鏡檢查乳頭溢液檢查可同時(shí)行乳管內(nèi)活檢協(xié)助病變?nèi)楣苁中g(shù)定位乳管內(nèi)病變范圍，保留乳頭的參考依據(jù)四、乳管鏡檢查乳頭溢液檢查64乳管鏡檢查正常乳管乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤乳腺導(dǎo)管內(nèi)原位癌乳管鏡檢查正常乳管乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤乳腺導(dǎo)管內(nèi)原位癌65檢查范圍有限：乳管數(shù)目和觀察深度導(dǎo)管壁損傷導(dǎo)致溢液停止，影響手術(shù)乳管鏡檢查缺點(diǎn)檢查范圍有限：乳管數(shù)目和觀察深度乳管鏡檢查缺點(diǎn)66乳腺病變的診斷金標(biāo)準(zhǔn)：組織病理學(xué)檢查乳腺病變的診斷67傳統(tǒng)乳腺病變?cè)\斷流程體檢發(fā)現(xiàn)不利于早期診斷，耽誤病情術(shù)中冰凍不利于手術(shù)安排，延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間無(wú)組織病理不利于新輔助治療的制定術(shù)前無(wú)病理不利于保乳或重建手術(shù)的決策活檢破壞不利于前哨淋巴結(jié)活檢的執(zhí)行完全切除不利于新輔助化療療效的觀察傳統(tǒng)乳腺病變?cè)\斷流程體檢發(fā)現(xiàn)不利于早期診斷，耽誤病情術(shù)中冰凍68診斷流程的優(yōu)化診斷流程的優(yōu)化69術(shù)前活檢的優(yōu)點(diǎn)乳腺良性病變可完整切除，明確診斷,

避免切開(kāi)活檢減少住院時(shí)間降低治療費(fèi)用減少并發(fā)癥增加美容效果乳腺癌經(jīng)微創(chuàng)活檢可確定分期,

明確組織學(xué)診斷和生物學(xué)資料, 有助于治療方案的確定減少手術(shù)時(shí)間，與手術(shù)活檢相比減少再次手術(shù)次數(shù)(1.5

vs.

1.86*)手術(shù)類型及切口設(shè)計(jì)降低保乳手術(shù)切緣陽(yáng)性率前哨淋巴結(jié)活檢新輔助治療FrieseRCetal,Cancer,2009:

716-724術(shù)前活檢的優(yōu)點(diǎn)乳腺良性病變可完整切除，明確診斷,避免切開(kāi)活70穿刺活檢的影像學(xué)引導(dǎo)方法選擇標(biāo)準(zhǔn)

：乳腺病灶的可視化特點(diǎn)X線(CR/FFDM)引導(dǎo)：體檢陰性的微小病灶；亞毫米級(jí)微小鈣化；結(jié)構(gòu)扭曲非對(duì)稱致密影；B超未發(fā)現(xiàn)的病灶；超聲引導(dǎo)：實(shí)時(shí)顯像清晰顯示病灶邊界；適用于80%的乳腺病灶；乳腺微創(chuàng)活檢最準(zhǔn)確和首選的引導(dǎo)技術(shù)；MRI引導(dǎo)：定位精確、高敏感性；鉬靶和B超發(fā)現(xiàn)不了的病灶；不能代替鉬靶和B超；穿刺活檢的影像學(xué)引導(dǎo)方法選擇標(biāo)準(zhǔn)：乳腺病灶的可視化特點(diǎn)X線71乳腺活檢方法有創(chuàng)開(kāi)放式手術(shù)

(OSB)（切取/切除活檢）微創(chuàng)細(xì)針穿刺

(FNA)粗針穿刺

(CNB)真空輔助活檢系統(tǒng)

(VAB)ABBI乳腺活檢方法有創(chuàng)微創(chuàng)721970 細(xì)針穿刺1992 空芯針活檢1995 真空輔助活檢系統(tǒng)1996 ABBI21-25

gauge14-18

gauge10-11

gauge不同的微創(chuàng)活檢方式8

gauge1970 細(xì)針穿刺1992 空芯針活檢1995 真空輔助活檢73一、細(xì)針穿刺（FNA）細(xì)胞學(xué)檢查主要優(yōu)勢(shì)：可多次抽吸，標(biāo)本量足夠損傷小，操作簡(jiǎn)單經(jīng)濟(jì)存在問(wèn)題：細(xì)胞學(xué)檢查無(wú)法代替組織病理學(xué)診斷無(wú)法區(qū)分侵襲性腫瘤敏感性、特異性較CNB/VAB偏低一、細(xì)針穿刺（FNA）細(xì)胞學(xué)檢查主要優(yōu)勢(shì)：74乳腺囊腫的診斷與治療乳腺臨床可捫及的腫物，或超聲檢查可明確定位的乳腺病灶腋窩及鎖骨上等腫大的區(qū)域淋巴結(jié)FNA適應(yīng)證乳腺囊腫的診斷與治療FNA適應(yīng)證75其他細(xì)胞學(xué)檢查方法乳頭印片

/乳頭溢液或乳管沖洗液適應(yīng)癥：乳頭、乳暈有糜爛或潰瘍病灶和乳頭分泌物、乳頭血性溢液的患者乳頭印片乳頭溢液其他細(xì)胞學(xué)檢查方法乳頭印片/乳頭溢液或乳管沖洗液乳頭印片76二、粗針穿刺活檢

（CNB）CNB特點(diǎn)：敏感性80-100%，特異性80-100%，標(biāo)本不滿意率0-17%，假陰性0-36%，無(wú)假陽(yáng)性標(biāo)本條數(shù)：最少3-4條再次活檢指征: 影像檢查與病理檢查不符；病理AH、壞死、分葉腫瘤、LCIS、IP穿刺點(diǎn)選擇：靠近腫塊，在將要手術(shù)切口線上，平行或上于30度腫塊邊緣扣發(fā)點(diǎn)針刺入腫塊1.5CM二、粗針穿刺活檢（CNB）CNB特點(diǎn)：敏感性80-100%77粗針穿刺活檢

（CNB）主要優(yōu)勢(shì)：敏感性及特異性較切開(kāi)活檢無(wú)明顯差異快速獲得病灶組織病理學(xué)分型分類乳腺結(jié)構(gòu)改變小，操作簡(jiǎn)單經(jīng)濟(jì)存在問(wèn)題：低估腫瘤的病理類型（ADH/DCIS）不能區(qū)分纖維腺瘤及分葉狀腫瘤針道種植及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移粗針穿刺活檢（CNB）主要優(yōu)勢(shì)：78臨床可捫及腫塊或局限性增厚腺體；BI-RADS分級(jí)為4-5級(jí)，或0級(jí)乳腺超聲影像引導(dǎo)下乳腺活檢：A、乳腺超聲發(fā)現(xiàn)未捫及的可疑乳腺占位性病變，BI-RADS≥4級(jí)B、部分3級(jí)病灶，如果患者要求或臨床其他考慮，也可考慮活檢C、可捫及乳腺腫塊，且超聲提示相應(yīng)部位有乳腺內(nèi)占位性病變，需要行CNB以明確診斷的乳腺X線影像引導(dǎo)下乳腺活檢：A、乳腺未捫及腫塊，而乳腺X線檢查發(fā)現(xiàn)可疑微小鈣化病灶，BI-RADS≥4級(jí)B、乳腺未捫及腫塊，而乳腺X線發(fā)現(xiàn)其他類型的BI-RADS≥4級(jí)的病灶(如腫塊、結(jié)構(gòu)扭曲等)，并且超聲下無(wú)法準(zhǔn)確定位C、部分3級(jí)病灶，如果患者要求或臨床其他考慮，也可考慮活檢D、乳房體檢捫及腫塊，而乳腺X線提示相應(yīng)位置有占位性病變，需要行CNB以明確診斷CNB適應(yīng)證臨床可捫及腫塊或局限性增厚腺體；BI-RADS分級(jí)為4-5級(jí)79常規(guī)消毒鋪巾穿刺點(diǎn)皮膚和皮下以1％利多卡因行局部浸潤(rùn)麻醉以穿刺點(diǎn)為軸心向不同方向重復(fù)穿刺，根據(jù)組織學(xué)診斷和免疫組織化學(xué)檢測(cè)的需要反復(fù)穿刺獲得3～4條較完整的組織標(biāo)本，如果為鈣化病灶的穿刺活檢，建議取10條或以上組織標(biāo)本標(biāo)本予4％福爾馬林固定，因組織條細(xì)小，一般不宜行快速冰凍切片檢查創(chuàng)面加壓包扎24~48小時(shí)CNB過(guò)程常規(guī)消毒鋪巾CNB過(guò)程80CNB操作CNB操作81穿刺前簽署同意書(shū)：告知穿刺可能導(dǎo)致的并發(fā)癥，并因?yàn)榭赡艹霈F(xiàn)假陰性和低估的結(jié)果而需要再次穿刺或行開(kāi)放手術(shù)活檢假陰性：徒手穿刺較超聲引導(dǎo)下穿刺更易發(fā)生假陰性，推薦超聲引導(dǎo)下CNB低估：由于穿刺取得的組織較少，可能出現(xiàn)病理學(xué)低估，即病理與影像不符，此時(shí)需再次活檢；標(biāo)本條數(shù)達(dá)4條時(shí)診斷率達(dá)99%CNB需注意的問(wèn)題穿刺前簽署同意書(shū)：告知穿刺可能導(dǎo)致的并發(fā)癥，并因?yàn)榭赡艹霈F(xiàn)82穿刺點(diǎn)定位：因存在沿針道種植的可能性，穿刺點(diǎn)應(yīng)盡量靠近腫塊和乳房中央，有利于需要行根治性手術(shù)時(shí)可將針道完整切除進(jìn)針?lè)较颍号c腫塊平行或小于30度角，不能與胸壁垂直或大于45度角，以免造成氣胸血腫或皮膚瘀血（發(fā)生率5-10%）

：穿刺后局部即時(shí)壓迫止血（5-10分鐘）是預(yù)防關(guān)鍵。彩色多普勒引導(dǎo)下避開(kāi)大血管亦可減少發(fā)生CNB需注意的問(wèn)題穿刺點(diǎn)定位：因存在沿針道種植的可能性，穿刺點(diǎn)應(yīng)盡量靠近腫塊83細(xì)針穿刺

vs.

組織學(xué)活檢需要細(xì)胞學(xué)專業(yè)人員依賴操作者和細(xì)胞學(xué)家的經(jīng)(經(jīng)驗(yàn)少者敏感性<60%)取材不足發(fā)生率高(腫物不可觸及者達(dá)33％)明顯的標(biāo)本量不足假陰性率高可能出現(xiàn)假陽(yáng)性無(wú)法標(biāo)記病變部位不能確定組織學(xué)類型不能區(qū)分原位癌和浸潤(rùn)性癌不能準(zhǔn)確判斷ER,

PR,

HER2能夠確定良性/惡性腫物的組織學(xué)類型，指導(dǎo)下一步治療敏感性和特異性高于或與FNA相似幫助建立組織庫(kù)可以提供預(yù)后信息獲得免疫組化診斷可為術(shù)前治療提供依據(jù)患者有充分的時(shí)間作治療選擇假陰性率和病理低估對(duì)小病灶取材不準(zhǔn)確處理不當(dāng)，可能出現(xiàn)針道轉(zhuǎn)移細(xì)針穿刺vs.組織學(xué)活檢需要細(xì)胞學(xué)專業(yè)人員能夠確定良性/84三、真空輔助活檢

（VAB）由旋切刀和真空抽吸泵兩大裝置組成三、真空輔助活檢（VAB）由旋切刀和真空抽吸泵兩大裝置組成85真空輔助旋切術(shù)工作原理1. Position

probeunder

lesion在病灶下插入探針4. Transectioncompleted組織切割完畢2. Vacuum

tissueinto

aperture通過(guò)向下的真空把組織吸入真空槽5. Transporttissue運(yùn)送組織樣本3. Transect

tisse切割組織6. Marksite標(biāo)記組織切割部位真空輔助旋切術(shù)工作原理1. Positionprobe86乳腺真空輔助活檢乳腺真空輔助活檢87真空輔助活檢

（VAB）優(yōu)缺點(diǎn)主要優(yōu)勢(shì)：定位精確，減少正常組織損傷標(biāo)本量大，可完全切除小病灶避免反復(fù)穿刺，減少感染及種植轉(zhuǎn)移可能利于亞臨床乳腺病灶的診斷存在問(wèn)題：一定的操作難度，費(fèi)用較高受限于腫塊位置遠(yuǎn)期療效待循證醫(yī)學(xué)進(jìn)一步證實(shí)真空輔助活檢（VAB）優(yōu)缺點(diǎn)主要優(yōu)勢(shì)：88VAB適應(yīng)證及禁忌證適應(yīng)證：1、超聲或X線檢查BI-RADS

4-5級(jí)臨床不可捫及乳腺病變活檢2、超聲或X線檢查BI-RADS

2-3級(jí)，考慮良性腫塊，年齡40歲以下婦女臨床上可捫及腫塊的切除性活檢、治療3、超聲或X線檢查BI-RADS

3級(jí)的臨床不可捫及乳腺腫塊，患者焦慮，可考慮活檢絕對(duì)禁忌癥：有凝血功能障礙者；相對(duì)禁忌癥：（1）腫塊位于乳頭下方者；（2）腫瘤最大徑>3cm；（3）腫瘤位于近胸骨緣；（4）病灶過(guò)于表淺者VAB適應(yīng)證及禁忌證適應(yīng)證：89VAB操作演示VAB操作演示90在彩色超聲引導(dǎo)下，避免大血管區(qū)進(jìn)針，減少血腫形成腫瘤過(guò)多過(guò)大，操作時(shí)間過(guò)長(zhǎng)時(shí)，建議分兩次進(jìn)行超聲幫助按壓瘤體到活檢窗，當(dāng)無(wú)法吸出標(biāo)本時(shí)，首先檢查負(fù)壓系統(tǒng)，其次檢查活檢槍是否堵塞，第三檢查是否旋切刀需要更換腫瘤位于體表時(shí)，盡量在皮下以麻藥分離皮膚和腫瘤，切割時(shí)超聲探頭按壓要輕柔，防止割穿皮膚多個(gè)腫瘤切除時(shí)，應(yīng)先切除較小深部的病變，注意麻藥劑量雙側(cè)腫瘤應(yīng)該使用不同的旋切刀有鈣化灶、豐滿型乳腺并質(zhì)硬的腫瘤、松弛型乳腺并活動(dòng)度好的腫瘤相對(duì)切除困難，容易損壞活檢槍VAB注意事項(xiàng)在彩色超聲引導(dǎo)下，避免大血管區(qū)進(jìn)針，減少血腫形成VAB注意事91常見(jiàn)穿刺并發(fā)癥形成原因預(yù)防措施局部血腫病灶周?chē)茌^為豐富術(shù)后加壓包扎移位或不緊殘腔內(nèi)活動(dòng)性出血切除范圍較大術(shù)前了解周?chē)?，術(shù)中避開(kāi)血管在局麻藥中加入少許腎上腺素術(shù)后即刻壓迫止血彈力繃帶加壓包扎至少24小時(shí)避免劇烈運(yùn)動(dòng)皮膚損傷腫瘤距離皮膚近操作不當(dāng)在病灶與皮膚間注局麻藥物增寬間隙超聲探頭不要過(guò)于用力壓在腫瘤表面將穿刺針凹槽旋轉(zhuǎn)至側(cè)對(duì)腫瘤切除病灶殘留難以忍受手術(shù)或術(shù)中出血較多被迫中止手術(shù)等情況造成腫瘤殘留病灶體積較大（>3cm）選擇直徑超過(guò)3.0cm的腫瘤

切除較大腫物時(shí)，在每一層面連續(xù)作扇形切除術(shù)前確定切除腫瘤的數(shù)量，手術(shù)前結(jié)束前核對(duì)氣胸腫瘤位于乳腺深部，靠近胸大肌操作不當(dāng)穿刺針盡量平行于胸壁避免粗暴操作如出現(xiàn)氣胸，則放棄手術(shù)乳房凹陷手術(shù)后，病灶局部會(huì)有一個(gè)近似柱狀的殘腔，局部會(huì)形成大小不一的凹陷和程度不一的硬化，多在術(shù)后半年恢復(fù)正常。常見(jiàn)穿刺并發(fā)癥形成原因預(yù)防措施局部血腫病灶周?chē)茌^為豐富術(shù)92四、開(kāi)放手術(shù)活檢1、影像技術(shù)介導(dǎo)的手術(shù)切除活檢2、切除活檢3、切取活檢4、手術(shù)活檢的并發(fā)癥及處理四、開(kāi)放手術(shù)活檢1、影像技術(shù)介導(dǎo)的手術(shù)切除活檢931、影像技術(shù)介導(dǎo)的手術(shù)切除活檢臨床上可通過(guò)乳腺X線照片、B超和MRI進(jìn)行乳腺亞臨床病灶的定位，行手術(shù)活檢目前，臨床上常用乳腺X線立體鋼針定位開(kāi)放活檢（Needle-localizedopenbreast

biopsy）文獻(xiàn)報(bào)道其病灶漏診率僅1.1％，對(duì)于惡性病變，其假陰性率也僅為1.0％1、影像技術(shù)介導(dǎo)的手術(shù)切除活檢臨床上可通過(guò)乳腺X線照片、B超94術(shù)前定位需要乳腺鉬鈀X線機(jī)及其配套的電腦全數(shù)字化立體定位系統(tǒng)對(duì)乳腺病灶進(jìn)行2個(gè)不同方向攝影，電腦立體定位系統(tǒng)自動(dòng)計(jì)算出穿刺坐標(biāo)點(diǎn)常規(guī)消毒，局部麻醉，通過(guò)穿刺導(dǎo)引架根據(jù)進(jìn)針的深度置入鋼針再次行X線掃描，明確鋼針是否準(zhǔn)確定位病灶固定鋼針的體外部分,避免鋼針位移。術(shù)前定位需要乳腺鉬鈀X線機(jī)及其配套的電腦全數(shù)字化立體定位系統(tǒng)95乳腺X線立體定位系統(tǒng)乳腺X線立體定位系統(tǒng)96乳腺X線檢查顯示鋼針準(zhǔn)確定位病灶乳腺X線檢查顯示鋼針準(zhǔn)確定位病灶97體外固定鋼針體外固定鋼針98鋼針定位乳腺病灶的手術(shù)切除活檢鋼針定位乳腺病灶的手術(shù)切除活檢99手術(shù)切口應(yīng)靠近鋼針穿刺點(diǎn)沿鋼針?lè)较蛐行ㄐ吻谐?，切除鋼針末端定位的病灶及周?chē)倭康恼Ｈ橄俳M織，包括鋼針穿刺的針道術(shù)中切忌牽拉鋼針過(guò)猛，避免病灶移位；避免電刀接觸鋼針，導(dǎo)致鋼針斷裂鋼針定位乳腺病灶的手術(shù)切除注意事項(xiàng)手術(shù)切口應(yīng)靠近鋼針穿刺點(diǎn)鋼針定位乳腺病灶的手術(shù)切除注意事項(xiàng)100術(shù)后標(biāo)本的處理術(shù)后標(biāo)本需要行X線檢查，外科醫(yī)生須聯(lián)合影像科醫(yī)生分析結(jié)果，明確乳腺病灶完整切除標(biāo)本送病理科行病理檢查，病理取材最好由外科醫(yī)生及病理科醫(yī)生共同參與，提高取材的準(zhǔn)確性術(shù)后標(biāo)本的處理術(shù)后標(biāo)本需要行X線檢查，外科醫(yī)生須聯(lián)合影像科醫(yī)101術(shù)后標(biāo)本的處理術(shù)后標(biāo)本的處理102其它定位手術(shù)活檢①②③其它定位手術(shù)活檢①②③1032、切除活檢（Excisional

biopsy）切除活檢是指完整地將乳腺病灶及其周?chē)糠终５慕M織一并切除的活檢方法根據(jù)病灶的位置特點(diǎn)又可分為乳腺腫物切除(Lumpectomy)和乳管切除(Microductectomy)乳腺病變的性質(zhì)仍有賴于病理學(xué)的診斷手術(shù)切除活檢能完整切除病灶，可充分對(duì)病灶進(jìn)行病理學(xué)的評(píng)估對(duì)于良性病變，手術(shù)切除活檢也同時(shí)起到治療的作用2、切除活檢（Excisionalbiopsy）切除活檢是104手術(shù)活檢的適應(yīng)癥1、臨床上可觸及的腫塊2、乳腺X線和超聲檢查等影像學(xué)檢查評(píng)估為BI-RADS

3～5級(jí)的不可觸及亞臨床病灶3、乳管鏡檢查發(fā)現(xiàn)的乳管內(nèi)隆起性病變，或鏡下有可疑惡性病變征象者4、乳頭及乳房皮膚改變（乳頭乳暈糜爛、潰瘍或濕疹樣改變；乳腺皮膚水腫、紅腫、增厚等），需要明確診斷者手術(shù)活檢的適應(yīng)癥1、臨床上可觸及的腫塊105（1）乳腺腫物切除（Lumpectomy）乳腺腫物切除一般主要應(yīng)用于臨床上可觸及腫塊病灶的切除對(duì)于良性病灶，手術(shù)切緣可緊貼腫瘤表面臨床上可疑惡性病灶，手術(shù)需保留一定距離切緣，以保證病理切緣陰性（1）乳腺腫物切除（Lumpectomy）乳腺腫物切除一般主106乳腺腫塊切除活檢切口的選擇對(duì)于乳頭水平上方的病灶，應(yīng)順著乳房皮膚的張力線行弧形切口而對(duì)于3或9點(diǎn)鐘位置及乳頭水平下方的病灶應(yīng)選擇放射狀的切口如果病灶靠近乳暈或乳房下皺褶，可行乳暈或乳房下皺褶弧形切口。乳腺腫塊切除活檢切口的選擇對(duì)于乳頭水平上方的病灶，應(yīng)順著乳房107手術(shù)切口的選擇（要考慮第二次手術(shù)）手術(shù)切口的選擇（要考慮第二次手術(shù)）108（2）乳管切除（Microductectomy）主要應(yīng)用于乳頭病理性溢液術(shù)中擴(kuò)張溢液乳管口，可注入少量藍(lán)色染料根據(jù)術(shù)前乳管鏡檢查提示病變?nèi)楣艿姆较?，取同?cè)乳暈弧形切口解剖、分離藍(lán)染的溢液主乳管；結(jié)扎切斷溢液主乳管并沿藍(lán)染乳管完整切除藍(lán)染的病灶及周?chē)倭空Ｈ橄俳M織（2）乳管切除（Microductectomy）主要應(yīng)用于乳109乳管切除范圍示意圖乳管切除范圍示意圖110乳管切除范圍示意圖乳管切除范圍示意圖111乳腺自我檢查與臨床檢查技術(shù)課件1123、切取活檢（Incisional

biopsy）切取活檢是指僅切取病灶一部分組織進(jìn)行組織病理學(xué)的檢查可能會(huì)導(dǎo)致醫(yī)源性的腫瘤播散一般僅適用于巨大的腫瘤病灶，無(wú)法完整切除，但又需要取病理組織明確診斷的病例活檢的部位最好以病變組織與正常組織交界出為佳目前已少用此活檢方法3、切取活檢（Incisionalbiopsy）切取活檢是1134、手術(shù)活檢的并發(fā)癥及處理1、出血、血腫一般表現(xiàn)為手術(shù)部位腫脹，繼而手術(shù)切口有鮮血溢出，手術(shù)部位皮膚呈現(xiàn)暗紫色手術(shù)后數(shù)小時(shí)出現(xiàn)的活動(dòng)性出血，需要重新打開(kāi)切口，清除血腫，并徹底止血?jiǎng)?chuàng)面發(fā)展較慢的滲血或小范圍血腫，可行加壓包扎止血，如果血腫進(jìn)一步擴(kuò)大，側(cè)需要二次手術(shù)止血2、手術(shù)切口感染、裂開(kāi)如果注意無(wú)菌操作，術(shù)后無(wú)出血、血腫等情況，乳腺活檢手術(shù)出現(xiàn)切口感染或裂開(kāi)的發(fā)生率較低若出現(xiàn)切口附近皮膚紅腫、膿性分泌物、切口裂開(kāi)等征象，可適當(dāng)應(yīng)用抗生素治療，形成膿腫時(shí)，需切開(kāi)排膿，重新縫合傷口4、手術(shù)活檢的并發(fā)癥及處理1、出血、血腫114OSBVABCNB診斷準(zhǔn)確性非常準(zhǔn)確非常準(zhǔn)確準(zhǔn)確活檢組織量大量組織足夠的組織標(biāo)本有限低估率無(wú)低較低創(chuàng)傷大小表面疤痕,

創(chuàng)傷大小小進(jìn)針次數(shù)N/A14-6完全切除腫瘤能較小腫瘤，能不能切口大小2-5cm5mm<5mm切口縫合縫合+外科繃帶1條邦迪繃帶1

條邦迪繃帶放置標(biāo)記能能否恢復(fù)時(shí)間幾個(gè)小時(shí)立即恢復(fù)立即恢復(fù)麻醉方法全麻或局麻+阻滯局麻局麻操作時(shí)間2

–

4

小時(shí)?

-

1

小時(shí)?

-

1

小時(shí)操作地點(diǎn)門(mén)診或住院手術(shù)室門(mén)診門(mén)診操作費(fèi)用較貴昂貴適中開(kāi)放手術(shù)和粗針活檢方式的比較-組織學(xué)活檢OSBVABCNB診斷準(zhǔn)確性非常準(zhǔn)確非常準(zhǔn)確準(zhǔn)確活檢組織量大115謝 謝！謝 謝！116乳腺自我檢查與臨床檢查技術(shù)乳腺自我檢查與臨床檢查技術(shù)117葉凡2007年因乳奧黛利·赫本1993年因乳腺癌去世，終年64歲英格麗·褒曼1982年因乳腺癌去世，終年67歲蔡琴2000年患乳好 年僅42歲南希·里根1987年患乳腺癌汪明荃2000年患乳腺癌，恢復(fù)良好陳曉旭 阿桑2007年因乳 2009年因乳腺癌，恢復(fù)良

腺癌逝世，年

腺癌去世， 腺癌去世,年僅37歲

僅34歲葉凡2007年因乳奧黛利·赫本英格麗·褒曼蔡琴2000年患乳11860年代：HIP發(fā)現(xiàn)篩查能降低死亡率之效70年代：BCDDP再次肯定了篩查之效80年代：擬推廣時(shí)遭遇射線損害之爭(zhēng)90年代：八項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)獲佳效，西方普遍開(kāi)展21世紀(jì)：效益之爭(zhēng)，過(guò)診斷之弊乳腺癌篩查的回顧60年代：HIP發(fā)現(xiàn)篩查能降低死亡率之效乳腺癌篩查的回顧119篩查起止年齡：一般風(fēng)險(xiǎn)人群篩查的起始年齡為40歲，高危人群可提前到40歲以前；70歲以上可以考慮機(jī)會(huì)性篩查篩查方法：了解健康史、乳腺體檢、乳腺B超、乳腺鉬靶（軸位、側(cè)斜位）、乳腺M(fèi)RI及自我檢查高危人群的定義：有明顯的乳腺癌遺傳傾向者既往有乳腺導(dǎo)管或小葉不典型增生或小葉原位癌的患者既往30歲前接受過(guò)胸部放療中國(guó)乳腺癌篩查指南（2019）篩查起止年齡：一般風(fēng)險(xiǎn)人群篩查的起始年齡為40歲，高危人群可120近年來(lái)乳腺癌發(fā)病特點(diǎn)：發(fā)病率上升年輕化早期病例增加死亡率出現(xiàn)下降趨勢(shì)乳腺癌發(fā)病趨勢(shì)及篩查乳腺癌的篩查：乳腺癌死亡率的下降2/3受益于乳腺癌的篩查WHO建議：積極開(kāi)展乳腺癌的篩查是利大于弊的預(yù)防措施乳腺癌篩查利大于弊近年來(lái)乳腺癌發(fā)病特點(diǎn)：乳腺癌發(fā)病趨勢(shì)及篩查乳腺癌的篩查：乳腺121乳腺自我檢查技術(shù)臨床乳腺檢查技術(shù)乳腺自我檢查技術(shù)122乳腺自我檢查技術(shù)乳腺自我檢查（breast

self-examination，BSE）是婦女定期自行進(jìn)行乳腺觸診，以期提高乳腺癌的早期發(fā)現(xiàn)，但BSE的敏感性僅20~30%BSE并未提高乳腺癌早期診斷率，也不能有效降低乳腺癌的死亡率建議告知婦女BSE可能潛在的獲益（提高自我意識(shí)）和局限性（主要是假陽(yáng)性率）乳腺自我檢查技術(shù)乳腺自我檢查（breastself-exa123乳房由一團(tuán)相互聯(lián)系的脂肪組織構(gòu)成，位于胸大肌淺面，外被皮膚（包括乳頭）乳腺小葉及乳腺導(dǎo)管行走于乳房?jī)?nèi)多數(shù)乳腺癌源于乳腺小葉和乳腺導(dǎo)管細(xì)胞的迅速增殖乳腺自我檢查技術(shù)乳房由一團(tuán)相互聯(lián)系的脂肪組織構(gòu)成，位于胸大肌淺面，外被皮膚124≥20歲，原則上為每月一次，時(shí)間為每次月經(jīng)月經(jīng)來(lái)潮的第9～11天進(jìn)行，此時(shí)是乳房腺體最松軟，觸痛最輕微的時(shí)間，是最佳檢查時(shí)期對(duì)于已絕經(jīng)婦女，包括人工絕經(jīng)或自然絕經(jīng)的婦女，可固定每月最易記住的時(shí)間進(jìn)行伴侶的檢查也是重要的一、乳腺自我檢查時(shí)間≥20歲，原則上為每月一次，時(shí)間為每次月經(jīng)月經(jīng)來(lái)潮的第9～1125第一步看

：①鏡前檢查，裸露上身，雙臂垂于兩側(cè)；②將雙臂舉過(guò)頭頂，轉(zhuǎn)動(dòng)身體；③雙手叉腰向右向左旋轉(zhuǎn)身體；④將雙手掌撐在臀部，并使勁向下壓，同時(shí)轉(zhuǎn)動(dòng)身體注意觀察乳房有無(wú)異常變化二、乳腺自我檢查方法第一步看：二、乳腺自我檢查方法126第二步摸

：乳房檢查的正確范圍：上到鎖骨下，下至第六肋，外側(cè)達(dá)腋前線，內(nèi)側(cè)近胸骨旁檢查的正確手法：三個(gè)手指并攏，用指腹檢查整個(gè)乳房直至乳頭檢查時(shí)手指不能脫離皮膚，用力要均勻，掌握力度為以手指能觸壓到肋骨為宜二、乳腺自我檢查方法乳房檢查三步曲：摸第二步摸：二、乳腺自我檢查方法乳房檢查三步曲：摸127第三步擰

：在檢查完整個(gè)乳房后，用示指、中指和拇指輕輕地提起乳頭并擠壓一下，仔細(xì)查看有無(wú)分泌物；如果發(fā)現(xiàn)有分泌物，則應(yīng)去醫(yī)院作進(jìn)一步檢查最后，檢查腋窩二、乳腺自我檢查方法第三步擰：二、乳腺自我檢查方法128乳房某一區(qū)域的局限性增厚或無(wú)痛性腫塊乳房皮膚凹陷乳頭異常分泌物，尤為血性者乳頭回縮，鱗片狀或乳頭周?chē)鷿裾顦痈淖儾挥榉客庑胃淖儯蓚?cè)的對(duì)稱性腋下淋巴結(jié)腫大以下異常提示可能有乳腺癌：乳房某一區(qū)域的局限性增厚或無(wú)痛性腫塊以下異常提示可能有乳腺癌129乳腺自我檢查技術(shù)臨床乳腺檢查技術(shù)乳腺自我檢查技術(shù)130臨床乳腺檢查（CBE）是發(fā)現(xiàn)早期乳腺癌的首要環(huán)節(jié)只有通過(guò)對(duì)乳腺檢查才能發(fā)現(xiàn)可疑病例和選擇適當(dāng)?shù)臋z查方法在臨床檢查時(shí)不能僅以腫塊作為乳腺癌的必須體征有些早期乳腺癌的表現(xiàn)可僅為乳腺腺體局限性增厚、乳頭病理性溢液、乳頭糜爛或乳頭方向的改變等臨床乳腺檢查技術(shù)臨床乳腺檢查（CBE）是發(fā)現(xiàn)早期乳腺癌的首要環(huán)節(jié)臨床乳腺檢查131視診臨床檢查觸診乳腺范圍區(qū)域淋巴結(jié)視診乳腺范圍132視診注意事項(xiàng)乳房視診要在明亮光線下進(jìn)行充分暴露雙乳兩側(cè)對(duì)比檢查視診注意事項(xiàng)乳房視診要在明亮光線下進(jìn)行133視 診1.

外觀2.

皮膚改變?nèi)轭^改變區(qū)域淋巴結(jié)腫大視 診1.外觀2.皮膚改變?nèi)轭^改變134檢查雙乳外形、大小、位置是否對(duì)稱局限性隆起是淺表腫瘤的表現(xiàn)之一如腫瘤侵犯Cooper’s韌帶造成皮膚牽引則可表現(xiàn)為“酒窩征”1.

外觀檢查雙乳外形、大小、位置是否對(duì)稱1.外觀135檢查皮膚有無(wú)紅腫及潰破一般彌漫性紅腫通常為急性炎癥的表現(xiàn)，但炎性乳癌也可表現(xiàn)為皮膚紅腫，部位多位于乳暈周?chē)湫偷哪[瘤細(xì)胞堵塞真皮淋巴管造成淋巴液回流障礙時(shí)皮膚水腫則為“橘皮樣”改變2.

皮膚改變檢查皮膚有無(wú)紅腫及潰破2.皮膚改變136皮膚潰瘍、炎癥改變腫瘤直接侵犯皮膚的征象皮膚潰瘍、炎癥改變137皮膚衛(wèi)星結(jié)節(jié)腫瘤細(xì)胞進(jìn)入皮下淋巴管，獨(dú)自生長(zhǎng)形成結(jié)節(jié)，在原發(fā)灶周?chē)纬尚l(wèi)星結(jié)節(jié)皮膚衛(wèi)星結(jié)節(jié)138檢查雙側(cè)乳頭是否對(duì)稱，有無(wú)回縮或朝向改變；如腫瘤侵犯可有乳頭方向的變化；注意與先天性乳頭內(nèi)陷鑒別檢查乳頭表皮有無(wú)糜爛、潰破或濕疹樣改變，應(yīng)注意排除乳頭濕疹樣癌；注意與普通乳頭濕疹相臨鑒別3.

乳頭改變檢查雙側(cè)乳頭是否對(duì)稱，有無(wú)回縮或朝向改變；如腫瘤侵犯可有乳頭13953歲，左乳脹痛、皮膚血管擴(kuò)張伴乳房腫脹，未捫及腫塊53歲，左乳脹痛、皮膚血管擴(kuò)張伴乳房腫脹，未捫及腫塊140腫大較為明顯的癌轉(zhuǎn)移腋下淋巴結(jié)，可表現(xiàn)為明顯的腋下腫塊4.

區(qū)域淋巴結(jié)腫大腫大較為明顯的癌轉(zhuǎn)移腋下淋巴結(jié)，可表現(xiàn)為明顯的腋下腫塊4141觸診注意事項(xiàng)觸診一般采取坐位或仰臥位檢查自健側(cè)開(kāi)始然后檢查患側(cè)動(dòng)作輕柔觸診注意事項(xiàng)觸診一般采取坐位或仰臥位142觸 診1.

檢查順序3.

腫塊檢查描述2.

手法技巧觸 診1.檢查順序3.腫塊檢查描述2.手法技巧143乳房腋窩淋巴結(jié)鎖骨上區(qū)淋巴結(jié)順序1.

檢查順序?qū)θ榉康捻樞颍喊慈榉糠謪^(qū)順序進(jìn)行，全面觸診不能遺漏如外上、外下、內(nèi)下、內(nèi)上、乳頭乳暈乳房腋窩淋巴結(jié)鎖骨上區(qū)淋巴結(jié)順序1.檢查順序?qū)θ榉康捻樞?44檢查手法有豎條式、輪狀式和放射式三種方式：國(guó)外對(duì)乳房觸診的指法研究表明，將豎條式與特殊運(yùn)指技術(shù)結(jié)合起來(lái)建立一種觸診技術(shù)（Mammacare方法）：將中間3個(gè)手指并攏，掌指關(guān)節(jié)略彎曲，用指腹（而不是指尖）進(jìn)行觸摸，每一區(qū)域都應(yīng)當(dāng)進(jìn)行環(huán)狀觸摸，就象在觸摸硬幣的邊緣一樣；觸摸的每一點(diǎn)都應(yīng)當(dāng)用輕、中、重三種壓力做三個(gè)環(huán)狀觸摸，以保證各個(gè)深度的組織都可以被觸摸到細(xì)致檢查一個(gè)中等大小的乳房及區(qū)域淋巴結(jié)需要3分鐘左右（雙側(cè)6分鐘）2.

手法技巧檢查手法有豎條式、輪狀式和放射式三種方式：2.手法技巧145一種觸診技術(shù)（Mammacare方法）豎條式觸診三個(gè)手指環(huán)狀運(yùn)動(dòng)觸診的三種壓力一種觸診技術(shù)（Mammacare方法）豎條式觸診三個(gè)手指環(huán)狀146數(shù)量質(zhì)地活動(dòng)度形狀、邊界及表面情況大小腺體局限性增厚和腫塊部位3.

腫塊檢查描述數(shù)量形狀、邊界及表面情況腺體局限性增厚和腫塊3.腫塊檢147乳腺觸診需要區(qū)分三種情況，即正常乳腺、腺體局限性增厚和腫塊腺體局限性增厚指較正常腺體為厚的腺體組織，通常為片狀，多結(jié)節(jié)樣，邊界不清，可大可小，但不遍布全乳，應(yīng)注意局限增厚腺體單側(cè)或是雙側(cè)對(duì)稱性的，且應(yīng)問(wèn)清患者增厚腺體是否隨月經(jīng)周期變化不隨月經(jīng)周期變化的腺體局限性增厚需要引起重視腫塊則相對(duì)孤立，更為局限，多為單結(jié)節(jié)，雖亦可多結(jié)節(jié)，但常有邊界可以測(cè)量腺體局限性增厚和腫塊乳腺觸診需要區(qū)分三種情況，即正常乳腺、腺體局限性增厚和腫塊腺148部 位檢查發(fā)現(xiàn)腫瘤或其他異常，應(yīng)明確其部位最好以時(shí)鐘位置標(biāo)明，并測(cè)量與乳頭的距離如在近腋窩處發(fā)現(xiàn)腫瘤，在排除為腫大淋巴結(jié)后應(yīng)注意是否為副乳腺或副乳腺腫瘤部 位149描述腫塊為片狀、球形或不規(guī)則形；邊界清晰、尚清或不清；表面光滑、欠光滑或結(jié)節(jié)狀；有無(wú)皮膚紅腫等形狀、邊界及表面情況大 小測(cè)量腫塊兩個(gè)互相垂直的最大經(jīng)線，對(duì)于不能測(cè)量的要記錄其大概范圍描述腫塊為片狀、球形或不規(guī)則形；邊界清晰、尚清或不清；表面光150記錄腫塊的具體個(gè)數(shù)，最好畫(huà)圖注明數(shù) 量質(zhì) 地腫塊的硬度以軟、韌、硬或囊性描述，質(zhì)地對(duì)于腫瘤性質(zhì)的判斷有較大意義記錄腫塊的具體個(gè)數(shù)，最好畫(huà)圖注明數(shù) 量質(zhì) 地腫塊的硬度以軟、151腫塊的活動(dòng)度是腫塊與乳腺本身以外組織間的關(guān)系，如胸肌及皮膚等囑患者插腰，如腫瘤活動(dòng)度減小表明已與胸肌筋膜發(fā)生粘連；如失去活動(dòng)性則為胸肌筋膜或胸大肌受累；胸肌松弛狀態(tài)下如腫瘤固定則為胸壁受累的表現(xiàn)用拇指與食指輕捏腫塊表面皮膚，如出現(xiàn)“酒窩征”則表明有皮膚粘連活動(dòng)度腫塊的活動(dòng)度是腫塊與乳腺本身以外組織間的關(guān)系，如胸肌及皮膚等152臨床乳腺檢查的注意事項(xiàng)檢查時(shí)間建議：檢查時(shí)間為月經(jīng)干凈后1周（來(lái)潮第9-11天）為宜檢查要注意全面，尤其注意容易遺漏的乳腺尾葉及乳頭乳暈后部位檢查前要問(wèn)清是處于月經(jīng)周期的哪個(gè)階段，因?yàn)樵陆?jīng)前期及月經(jīng)期的乳房腫脹可影響手感及診斷臨床乳腺檢查的注意事項(xiàng)檢查時(shí)間建議：檢查時(shí)間為月經(jīng)干凈后1周153乳腺常用的檢查方法乳腺X線檢查乳腺超聲檢查乳腺乳管鏡檢查乳腺M(fèi)RI檢查細(xì)胞/組織學(xué)檢查乳腺常用的檢查方法乳腺X線檢查乳腺超聲檢查乳腺乳管鏡檢查154東西方國(guó)家的乳腺普查現(xiàn)狀西方國(guó)家 東方國(guó)家X線(鉬靶)普查為主降低20-40％乳腺癌死亡率醫(yī)療保障常規(guī)：40-69歲女性，每1-2年一次當(dāng)前正受到挑戰(zhàn)（過(guò)度診斷、成本高）公眾對(duì)乳腺癌的認(rèn)知度——不斷提高自我檢查——缺乏證據(jù)觸診普查——缺乏證據(jù)影像學(xué)篩查——人群覆蓋率低——以機(jī)會(huì)性篩查為主醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋，特定人群采用

MRI普查政府投入少，僅少數(shù)人群接受鉬靶和/或B超普查東西方國(guó)家的乳腺普查現(xiàn)狀西方國(guó)家 東方國(guó)家X線(鉬靶)普查為155乳腺影像學(xué)檢測(cè)BI-RADS

分級(jí)0級(jí)：不能全面評(píng)價(jià)病變，需要其他影像學(xué)檢查評(píng)價(jià)1級(jí)：陰性，12個(gè)月復(fù)查2級(jí)：良性征象，基本上可以排除惡性，6-12個(gè)月復(fù)查3級(jí)：可能良性征象，惡性的的危險(xiǎn)性<2%，3-6個(gè)月復(fù)查4級(jí)：可疑異常，惡性的危險(xiǎn)性

3-94%,，需組織活檢5級(jí)：高度可能惡性，惡性的危險(xiǎn)性

>

95%6級(jí)：已活檢病理證實(shí)為惡性乳腺影像學(xué)檢測(cè)BI-RADS分級(jí)0級(jí)：不能全面評(píng)價(jià)病變，需156一般建議年齡超過(guò)40歲的女性每1～2年進(jìn)行一次乳房鉬靶X線檢查高危人群更應(yīng)重視一、乳腺鉬靶檢查一般建議年齡超過(guò)40歲的女性每1～2年進(jìn)行一次乳房鉬靶X157微小鈣化灶70％病理為DCIS或DCIS為主的浸潤(rùn)性癌腫塊多小于2cm臨床摸不到的乳腺癌一半是由乳腺X線檢查發(fā)現(xiàn)（美國(guó)乳腺癌篩查計(jì)劃BCDDP1973－1980）乳腺鉬靶檢查微小鈣化灶乳腺鉬靶檢查158可以發(fā)現(xiàn)體檢無(wú)法發(fā)現(xiàn)的早期乳腺癌檢查比較簡(jiǎn)單較超聲等其它檢查易于存檔和對(duì)照國(guó)外經(jīng)驗(yàn)：乳腺X線普查令40－69歲婦女死于乳腺癌的機(jī)會(huì)下降20%－40%乳腺X線檢查的優(yōu)勢(shì)可以發(fā)現(xiàn)體檢無(wú)法發(fā)現(xiàn)的早期乳腺癌乳腺X線檢查的優(yōu)勢(shì)159乳腺鉬靶受組織密度的影響乳腺鉬靶受組織密度的影響160腫塊鈣化 結(jié)構(gòu)扭曲乳腺鉬靶檢查目前唯一被證實(shí)有效的乳腺癌普查方法對(duì)鈣化灶、結(jié)構(gòu)扭曲、腫塊比較敏感腫塊鈣化 結(jié)構(gòu)扭曲乳腺鉬靶檢查目前唯一被證實(shí)有效的乳腺癌普查161腫 塊腫 塊162微小鈣化微小鈣化163結(jié)構(gòu)扭曲結(jié)構(gòu)扭曲164二、乳腺超聲檢查乳腺不均勻的背景回聲質(zhì)地可能影響乳腺超聲探測(cè)病變的靈敏度均勻背景回聲－脂肪均勻背景回聲－纖維腺體不均勻背景回聲

-

不均勻背景可以是局限的，也可以是彌散的，腺體與脂肪在交界部位常常會(huì)出現(xiàn)聲影等情況，影響對(duì)病灶的檢出，同時(shí)也增加了一些不必要的活檢二、乳腺超聲檢查乳腺不均勻的背景回聲質(zhì)地可能影響乳腺超聲探測(cè)165超聲檢查優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)安全、無(wú)創(chuàng)沒(méi)有攝片詳細(xì)清楚沒(méi)有X線不能查出小的鈣化超聲圖像可立即得出會(huì)出現(xiàn)假陽(yáng)性可以區(qū)分囊腫和實(shí)體腫瘤檢查結(jié)果的可靠性依賴操作者的經(jīng)驗(yàn)豐富程度可引導(dǎo)穿刺活檢彩色超聲診斷依靠組織間的聲阻抗差成像，不受乳腺密度的影響無(wú)創(chuàng)，方便，可作為常規(guī)檢查手段超聲檢查優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)安全、無(wú)創(chuàng)沒(méi)有攝片詳細(xì)清楚沒(méi)有X線不能查出小166超聲檢查超聲檢查167BI-RADS

2類BI-RADS2類168BI-RADS

3類BI-RADS3類169BI-RADS 5類BI-RADS 5類170后一輪篩查乳腺X線密度分型前一輪篩查致密多量腺體節(jié)約成本中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)乳腺癌診治指南與規(guī)范2011版致密型腺體X線應(yīng)和B超聯(lián)合應(yīng)用后一輪篩查乳腺X線密度分型中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)乳腺癌診治指南與規(guī)范171磁共振造影劑：超微超順磁性氧化鐵（USPIO）具有血漿半衰期長(zhǎng)、能夠特異性結(jié)合巨噬細(xì)胞兩個(gè)重要特性MRI比PET敏感性高，使用USPIO增強(qiáng)劑后，敏感性更高從成本-效益比來(lái)看，MRI要比PET占優(yōu)勢(shì)KimuraK,etal.BreastCancer

2010;17(4):241-6CooperKL,etal.HealthTechnolAssess2011;15(4):iii-iv,

1-134.三、乳腺磁共振（MRI)磁共振造影劑：超微超順磁性氧化鐵（USPIO）具有血漿半衰期172優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)沒(méi)有X線難以查出乳房鈣化灶對(duì)發(fā)現(xiàn)小于0.5cm的乳腺癌有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)費(fèi)用昂貴，檢查時(shí)間長(zhǎng)不受乳房致密腺體、乳房疤痕及乳房假體的干擾安裝了心臟起搏器及體內(nèi)有金屬異物者不能檢查乳腺磁共振的優(yōu)缺點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)沒(méi)有X線難以查出乳房鈣化灶對(duì)發(fā)現(xiàn)小于0.5cm的乳腺173MRI檢出體檢、超聲和X線三陰性乳腺癌乳腺鉬靶片未見(jiàn)異常MRI檢出體檢、超聲和X線三陰性乳腺癌乳腺鉬靶片未見(jiàn)異常174乳腺M(fèi)RI發(fā)現(xiàn)兩處病灶－病灶1增強(qiáng)前增強(qiáng)后乳腺M(fèi)RI發(fā)現(xiàn)兩處病灶－病灶1增強(qiáng)前增強(qiáng)后175動(dòng)態(tài)增強(qiáng)曲線動(dòng)態(tài)增強(qiáng)曲線176乳腺M(fèi)RI發(fā)現(xiàn)兩處病灶－病灶2較病灶1偏內(nèi)側(cè)增強(qiáng)前增強(qiáng)后乳腺M(fèi)RI發(fā)現(xiàn)兩處病灶－病灶2較病灶1偏內(nèi)側(cè)增強(qiáng)前增強(qiáng)后177動(dòng)態(tài)增強(qiáng)曲線動(dòng)態(tài)增強(qiáng)曲線178乳腺M(fèi)RI檢出假體植入術(shù)后乳腺病灶乳腺M(fèi)RI檢出假體植入術(shù)后乳腺病灶179四、乳管鏡檢查乳頭溢液檢查可同時(shí)行乳管內(nèi)活檢協(xié)助病變?nèi)楣苁中g(shù)定位乳管內(nèi)病變范圍，保留乳頭的參考依據(jù)四、乳管鏡檢查乳頭溢液檢查180乳管鏡檢查正常乳管乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤乳腺導(dǎo)管內(nèi)原位癌乳管鏡檢查正常乳管乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤乳腺導(dǎo)管內(nèi)原位癌181檢查范圍有限：乳管數(shù)目和觀察深度導(dǎo)管壁損傷導(dǎo)致溢液停止，影響手術(shù)乳管鏡檢查缺點(diǎn)檢查范圍有限：乳管數(shù)目和觀察深度乳管鏡檢查缺點(diǎn)182乳腺病變的診斷金標(biāo)準(zhǔn)：組織病理學(xué)檢查乳腺病變的診斷183傳統(tǒng)乳腺病變?cè)\斷流程體檢發(fā)現(xiàn)不利于早期診斷，耽誤病情術(shù)中冰凍不利于手術(shù)安排，延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間無(wú)組織病理不利于新輔助治療的制定術(shù)前無(wú)病理不利于保乳或重建手術(shù)的決策活檢破壞不利于前哨淋巴結(jié)活檢的執(zhí)行完全切除不利于新輔助化療療效的觀察傳統(tǒng)乳腺病變?cè)\斷流程體檢發(fā)現(xiàn)不利于早期診斷，耽誤病情術(shù)中冰凍184診斷流程的優(yōu)化診斷流程的優(yōu)化185術(shù)前活檢的優(yōu)點(diǎn)乳腺良性病變可完整切除，明確診斷,

避免切開(kāi)活檢減少住院時(shí)間降低治療費(fèi)用減少并發(fā)癥增加美容效果乳腺癌經(jīng)微創(chuàng)活檢可確定分期,

明確組織學(xué)診斷和生物學(xué)資料, 有助于治療方案的確定減少手術(shù)時(shí)間，與手術(shù)活檢相比減少再次手術(shù)次數(shù)(1.5

vs.

1.86*)手術(shù)類型及切口設(shè)計(jì)降低保乳手術(shù)切緣陽(yáng)性率前哨淋巴結(jié)活檢新輔助治療FrieseRCetal,Cancer,2009:

716-724術(shù)前活檢的優(yōu)點(diǎn)乳腺良性病變可完整切除，明確診斷,避免切開(kāi)活186穿刺活檢的影像學(xué)引導(dǎo)方法選擇標(biāo)準(zhǔn)

：乳腺病灶的可視化特點(diǎn)X線(CR/FFDM)引導(dǎo)：體檢陰性的微小病灶；亞毫米級(jí)微小鈣化；結(jié)構(gòu)扭曲非對(duì)稱致密影；B超未發(fā)現(xiàn)的病灶；超聲引導(dǎo)：實(shí)時(shí)顯像清晰顯示病灶邊界；適用于80%的乳腺病灶；乳腺微創(chuàng)活檢最準(zhǔn)確和首選的引導(dǎo)技術(shù)；MRI引導(dǎo)：定位精確、高敏感性；鉬靶和B超發(fā)現(xiàn)不了的病灶；不能代替鉬靶和B超；穿刺活檢的影像學(xué)引導(dǎo)方法選擇標(biāo)準(zhǔn)：乳腺病灶的可視化特點(diǎn)X線187乳腺活檢方法有創(chuàng)開(kāi)放式手術(shù)

(OSB)（切取/切除活檢）微創(chuàng)細(xì)針穿刺

(FNA)粗針穿刺

(CNB)真空輔助活檢系統(tǒng)

(VAB)ABBI乳腺活檢方法有創(chuàng)微創(chuàng)1881970 細(xì)針穿刺1992 空芯針活檢1995 真空輔助活檢系統(tǒng)1996 ABBI21-25

gauge14-18

gauge10-11

gauge不同的微創(chuàng)活檢方式8

gauge1970 細(xì)針穿刺1992 空芯針活檢1995 真空輔助活檢189一、細(xì)針穿刺（FNA）細(xì)胞學(xué)檢查主要優(yōu)勢(shì)：可多次抽吸，標(biāo)本量足夠損傷小，操作簡(jiǎn)單經(jīng)濟(jì)存在問(wèn)題：細(xì)胞學(xué)檢查無(wú)法代替組織病理學(xué)診斷無(wú)法區(qū)分侵襲性腫瘤敏感性、特異性較CNB/VAB偏低一、細(xì)針穿刺（FNA）細(xì)胞學(xué)檢查主要優(yōu)勢(shì)：190乳腺囊腫的診斷與治療乳腺臨床可捫及的腫物，或超聲檢查可明確定位的乳腺病灶腋窩及鎖骨上等腫大的區(qū)域淋巴結(jié)FNA適應(yīng)證乳腺囊腫的診斷與治療FNA適應(yīng)證191其他細(xì)胞學(xué)檢查方法乳頭印片

/乳頭溢液或乳管沖洗液適應(yīng)癥：乳頭、乳暈有糜爛或潰瘍病灶和乳頭分泌物、乳頭血性溢液的患者乳頭印片乳頭溢液其他細(xì)胞學(xué)檢查方法乳頭印片/乳頭溢液或乳管沖洗液乳頭印片192二、粗針穿刺活檢

（CNB）CNB特點(diǎn)：敏感性80-100%，特異性80-100%，標(biāo)本不滿意率0-17%，假陰性0-36%，無(wú)假陽(yáng)性標(biāo)本條數(shù)：最少3-4條再次活檢指征: 影像檢查與病理檢查不符；病理AH、壞死、分葉腫瘤、LCIS、IP穿刺點(diǎn)選擇：靠近腫塊，在將要手術(shù)切口線上，平行或上于30度腫塊邊緣扣發(fā)點(diǎn)針刺入腫塊1.5CM二、粗針穿刺活檢（CNB）CNB特點(diǎn)：敏感性80-100%193粗針穿刺活檢

（CNB）主要優(yōu)勢(shì)：敏感性及特異性較切開(kāi)活檢無(wú)明顯差異快速獲得病灶組織病理學(xué)分型分類乳腺結(jié)構(gòu)改變小，操作簡(jiǎn)單經(jīng)濟(jì)存在問(wèn)題：低估腫瘤的病理類型（ADH/DCIS）不能區(qū)分纖維腺瘤及分葉狀腫瘤針道種植及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移粗針穿刺活檢（CNB）主要優(yōu)勢(shì)：194臨床可捫及腫塊或局限性增厚腺體；BI-RADS分級(jí)為4-5級(jí)，或0級(jí)乳腺超聲影像引導(dǎo)下乳腺活檢：A、乳腺超聲發(fā)現(xiàn)未捫及的可疑乳腺占位性病變，BI-RADS≥4級(jí)B、部分3級(jí)病灶，如果患者要求或臨床其他考慮，也可考慮活檢C、可捫及乳腺腫塊，且超聲提示相應(yīng)部位有乳腺內(nèi)占位性病變，需要行CNB以明確診斷的乳腺X線影像引導(dǎo)下乳腺活檢：A、乳腺未捫及腫塊，而乳腺X線檢查發(fā)現(xiàn)可疑微小鈣化病灶，BI-RADS≥4級(jí)B、乳腺未捫及腫塊，而乳腺X線發(fā)現(xiàn)其他類型的BI-RADS≥4級(jí)的病灶(如腫塊、結(jié)構(gòu)扭曲等)，并且超聲下無(wú)法準(zhǔn)確定位C、部分3級(jí)病灶，如果患者要求或臨床其他考慮，也可考慮活檢D、乳房體檢捫及腫塊，而乳腺X線提示相應(yīng)位置有占位性病變，需要行CNB以明確診斷CNB適應(yīng)證臨床可捫及腫塊或局限性增厚腺體；BI-RADS分級(jí)為4-5級(jí)195常規(guī)消毒鋪巾穿刺點(diǎn)皮膚和皮下以1％利多卡因行局部浸潤(rùn)麻醉以穿刺點(diǎn)為軸心向不同方向重復(fù)穿刺，根據(jù)組織學(xué)診斷和免疫組織化學(xué)檢測(cè)的需要反復(fù)穿刺獲得3～4條較完整的組織標(biāo)本，如果為鈣化病灶的穿刺活檢，建議取10條或以上組織標(biāo)本標(biāo)本予4％福爾馬林固定，因組織條細(xì)小，一般不宜行快速冰凍切片檢查創(chuàng)面加壓包扎24~48小時(shí)CNB過(guò)程常規(guī)消毒鋪巾CNB過(guò)程196CNB操作CNB操作197穿刺前簽署同意書(shū)：告知穿刺可能導(dǎo)致的并發(fā)癥，并因?yàn)榭赡艹霈F(xiàn)假陰性和低估的結(jié)果而需要再次穿刺或行開(kāi)放手術(shù)活檢假陰性：徒手穿刺較超聲引導(dǎo)下穿刺更易發(fā)生假陰性，推薦超聲引導(dǎo)下CNB低估：由于穿刺取得的組織較少，可能出現(xiàn)病理學(xué)低估，即病理與影像不符，此時(shí)需再次活檢；標(biāo)本條數(shù)達(dá)4條時(shí)診斷率達(dá)99%CNB需注意的問(wèn)題穿刺前簽署同意書(shū)：告知穿刺可能導(dǎo)致的并發(fā)癥，并因?yàn)榭赡艹霈F(xiàn)198穿刺點(diǎn)定位：因存在沿針道種植的可能性，穿刺點(diǎn)應(yīng)盡量靠近腫塊和乳房中央，有利于需要行根治性手術(shù)時(shí)可將針道完整切除進(jìn)針?lè)较颍号c腫塊平行或小于30度角，不能與胸壁垂直或大于45度角，以免造成氣胸血腫或皮膚瘀血（發(fā)生率5-10%）

：穿刺后局部即時(shí)壓迫止血（5-10分鐘）是預(yù)防關(guān)鍵。彩色多普勒引導(dǎo)下避開(kāi)大血管亦可減少發(fā)生CNB需注意的問(wèn)題穿刺點(diǎn)定位：因存在沿針道種植的可能性，穿刺點(diǎn)應(yīng)盡量靠近腫塊199細(xì)針穿刺

vs.

組織學(xué)活檢需要細(xì)胞學(xué)專業(yè)人員依賴操作者和細(xì)胞學(xué)家的經(jīng)(經(jīng)驗(yàn)少者敏感性<60%)取材不足發(fā)生率高(腫物不可觸及者達(dá)33％)明顯的標(biāo)本量不足假陰性率高可能出現(xiàn)假陽(yáng)性無(wú)法標(biāo)記病變部位不能確定組織學(xué)類型不能區(qū)分原位癌和浸潤(rùn)性癌不能準(zhǔn)確判斷ER,

PR,

HER2能夠確定良性/惡性腫物的組織學(xué)類型，指導(dǎo)下一步治療敏感性和特異性高于或與FNA相似幫助建立組織庫(kù)可以提供預(yù)后信息獲得免疫組化診斷可為術(shù)前治療提供依據(jù)患者有充分的時(shí)間作治療選擇假陰性率和病理低估對(duì)小病灶取材不準(zhǔn)確處理不當(dāng)，可能出現(xiàn)針道轉(zhuǎn)移細(xì)針穿刺vs.組織學(xué)活檢需要細(xì)胞學(xué)專業(yè)人員能夠確定良性/200三、真空輔助活檢

（VAB）由旋切刀和真空抽吸泵兩大裝置組成三、真空輔助活檢（VAB）由旋切刀和真空抽吸泵兩大裝置組成201真空輔助旋切術(shù)工作原理1. Position

probeunder

lesion在病灶下插入探針4. Transectioncompleted組織切割完畢2. Vacuum

tissueinto

aperture通過(guò)向下的真空把組織吸入真空槽5. Transporttissue運(yùn)送組織樣本3. Transect

tisse切割組織6. Marksite標(biāo)記組織切割部位真空輔助旋切術(shù)工作原理1. Positionprobe202乳腺真空輔助活檢乳腺真空輔助活檢203真空輔助活檢

（VAB）優(yōu)缺點(diǎn)主要優(yōu)勢(shì)：定位精確，減少正常組織損傷標(biāo)本量大，可完全切除小病灶避免反復(fù)穿刺，減少感染及種植轉(zhuǎn)移可能利于亞臨床乳腺病灶的診斷存在問(wèn)題：一定的操作難度，費(fèi)用較高受限于腫塊位置遠(yuǎn)期療效待循證醫(yī)學(xué)進(jìn)一步證實(shí)真空輔助活檢（VAB）優(yōu)缺點(diǎn)主要優(yōu)勢(shì)：204VAB適應(yīng)證及禁忌證適應(yīng)證：1、超聲或X線檢查BI-RADS

4-5級(jí)臨床不可捫及乳腺病變活檢2、超聲或X線檢查BI-RADS

2-3級(jí)，考慮良性腫塊，年齡40歲以下婦女臨床上可捫及腫塊的切除性活檢、治療3、超聲或X線檢查BI-RADS

3級(jí)的臨床不可捫及乳腺腫塊，患者焦慮，可考慮活檢絕對(duì)禁忌癥：有凝血功能障礙者；相對(duì)禁忌癥：（1）腫塊位于乳頭下方者；（2）腫瘤最大徑>3cm；（3）腫瘤位于近胸骨緣；（4）病灶過(guò)于表淺者VAB適應(yīng)證及禁忌證適應(yīng)證：205VAB操作演示VAB操作演示206在彩色超聲引導(dǎo)下，避免大血管區(qū)進(jìn)針，減少血腫形成腫瘤過(guò)多過(guò)大，操作時(shí)間過(guò)長(zhǎng)時(shí)，建議分兩次進(jìn)行超聲幫助按壓瘤體到活檢窗，當(dāng)無(wú)法吸出標(biāo)本時(shí)，首先檢查負(fù)壓系統(tǒng)，其次檢查活檢槍是否堵塞，第三檢查是否旋切刀需要更換腫瘤位于體表時(shí)，盡量在皮下以麻藥分離皮膚和腫瘤，切割時(shí)超聲探頭按壓要輕柔，防止割穿皮膚多個(gè)腫瘤切除時(shí)，應(yīng)先切除較小深部的病變，注意麻藥劑量雙側(cè)腫瘤應(yīng)該使用不同的旋切刀有鈣化灶、豐滿型乳腺并質(zhì)硬的腫瘤、松弛型乳腺并活動(dòng)度好的腫瘤相對(duì)切除困難，容易損壞活檢槍VAB注意事項(xiàng)在彩色超聲引導(dǎo)下，避免大血管區(qū)進(jìn)針，減少血腫形成VAB注意事207常見(jiàn)穿刺并發(fā)癥形成原因預(yù)防措施局部血腫病灶周?chē)茌^為豐富術(shù)后加壓包扎移位或不緊殘腔內(nèi)活動(dòng)性出血切除范圍較大術(shù)前了解周?chē)?，術(shù)中避開(kāi)血管在局麻藥中加入少許腎上腺素術(shù)后即刻壓迫止血彈力繃帶加壓包扎至少24小時(shí)避免劇烈運(yùn)動(dòng)皮膚損傷腫瘤距離皮膚近操作不當(dāng)在病灶與皮膚間注局麻藥物增寬間隙超聲探頭不要過(guò)于用力壓在腫瘤表面將穿刺針凹槽旋轉(zhuǎn)至側(cè)對(duì)腫瘤切除病灶殘留難以忍受手術(shù)或術(shù)中出血較多被迫中止手術(shù)等情況造成腫瘤殘留病灶體積較大（>3cm）選擇直徑超過(guò)3.0cm的腫瘤

切除較大腫物時(shí)，在每一層面連續(xù)作扇形切除術(shù)前確定切除腫瘤的數(shù)量，手術(shù)前結(jié)束前核對(duì)氣胸腫瘤位于乳腺深部，靠近胸大肌操作不當(dāng)穿刺針盡量平行于胸壁避免粗暴操作如出現(xiàn)氣胸，則放棄手術(shù)乳房凹陷手術(shù)后，病灶局部會(huì)有一個(gè)近似柱狀的殘腔，