Ag陽(yáng)性乙肝的最佳治療選擇課件

HBeAg陽(yáng)性乙肝各項(xiàng)檢測(cè)指標(biāo)的意義及最佳治療選擇北京302醫(yī)院張鴻飛教授HBeAg陽(yáng)性乙肝各項(xiàng)檢測(cè)指標(biāo)的意義及最佳治療選擇北京302慢性乙肝的治療目標(biāo)遠(yuǎn)期目標(biāo)預(yù)防/終止/減輕肝壞死發(fā)展成肝硬化、失代償肝硬化或HCC近期目標(biāo)：初級(jí)目標(biāo)：HBVDNA抑制現(xiàn)實(shí)目標(biāo)：HBeAg血清轉(zhuǎn)換＋HBVDNA抑制理想目標(biāo)：HBsAg血清轉(zhuǎn)換

Lok,McMahon.Hepatology2004(AASLDGuidelines)慢性乙肝的治療目標(biāo)遠(yuǎn)期目標(biāo)Lok,McMahon.HeGanem,D.etal.NEnglJMed2004;350:1118-11291.Clearanceofcirculatingvirus2.Inhibitnewvirusproduction3.Preventionofinfectinguninfectedhepatocytes4.Preventionofreinfectinginfectedhepatocytes5.EliminationofcccDNAfrominfectedcells6.EliminationofextrahepaticreserviorcccDNA和病毒感染細(xì)胞的清除是慢性乙型肝炎治療的根本Ganem,D.etal.NEnglJMedHBVDNA抑制不能成為替代治療終點(diǎn)單純抑制HBVDNA的藥物，可以有效抑制病毒復(fù)制，但因?yàn)闆]有免疫機(jī)制，停藥后面臨復(fù)發(fā)，并易產(chǎn)生病毒變異即使使用更強(qiáng)的HBVDNA抑制藥物，也未能達(dá)到更高的HBeAg血清轉(zhuǎn)換率HBVDNA抑制不能成為替代治療終點(diǎn)單純抑制HBVDNAHBeAg血清轉(zhuǎn)換:HBeAg陽(yáng)性乙肝

持久緩解的標(biāo)志HBeAg血清轉(zhuǎn)換（HBeAg消失和抗-HBe出現(xiàn)）與以下相關(guān)：1–5

HBVDNA降低，ALT復(fù)常

臨床病情緩解

組織學(xué)上炎癥活動(dòng)度顯著減輕

HBsAg血清轉(zhuǎn)換Realdietal.Gastroenterology1980;2.Hoofnagleetal.AnnInternMed1981;3.Liawetal.Gastroenterology1983;4.ChuetalHepatology1985;5.LiawetalHepatology1991;HBeAg血清轉(zhuǎn)換:HBeAg陽(yáng)性乙肝

持久緩解的標(biāo)志HB血清HBsAg是衡量感染肝細(xì)胞數(shù)量的標(biāo)志血清HBsAg水平與肝內(nèi)cccDNA

(感染細(xì)胞的標(biāo)志物)水平相關(guān)Chanetal.ClinGastroenterolHepatol2007;血清HBsAg是衡量感染肝細(xì)胞數(shù)量的標(biāo)志血清HBsAg水平與

HBsAg血清轉(zhuǎn)換：CHB治療的最終目標(biāo)HBsAg血清轉(zhuǎn)換1此狀態(tài)與急性感染后有效控制了HBV的患者所達(dá)到的狀態(tài)相同為CHB（HBeAg陽(yáng)性和HBeAg陰性）緩解的可靠標(biāo)志物在臨床實(shí)踐中等同于“臨床治愈”的CHB轉(zhuǎn)歸標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格，當(dāng)前的治療方法很少達(dá)到經(jīng)證實(shí)聚乙二醇干擾素治療CHB達(dá)到迄今未知最高的HBsAg血清轉(zhuǎn)換1.GanemandPrince.NEJM2004HBsAg血清轉(zhuǎn)換11.GanemandPrinceRetrospectiveanalysisofHBeAg(+)chronichepatitisBpatientsreceivingstandardinterferonbetween1997and2000MoucariR,etal.AASLD2007.Abstract991.HBsAgSeroconversionRatesandHistologicOutcomesWithIFNCirrhosis(measuredbybiopsyin14of20patients)regressedtoF2in4of

8patientswithand1of6patientswithoutHBsAgseroconversionPatients(%)02040608010090ImproveStableDeteriorateImproveStableDeteriorate60103109703120381031HBsAgclearance(n=20)HBsAgpersistence(n=42)InflammationFibrosisP<.001P=.006RetrospectiveanalysisofHBeAHBsAg清除顯著改善臨床結(jié)果HBsAg清除時(shí)的狀態(tài)患者數(shù)平均年齡(歲)肝硬化肝細(xì)胞癌死亡失代償任何肝硬化2954-1145(17%)無(wú)肝硬化18943年齡>45歲7932104(5%)單獨(dú)感染HBV14600000(0)合并感染HCV/HDV43

32104(9%)如果HBsAg清除發(fā)生于

-45歲以前

-肝硬化發(fā)生之前

-不存在HCV/HDV共同感染時(shí)ChenYC,Gastro2002;123:1084HBsAg清除顯著改善臨床結(jié)果HBsAg清除時(shí)患者數(shù)平均肝HBsAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換:臨床終點(diǎn)的“冠軍”AdaptedfromA.Lok.Oralcommunication.ShanghaiIntLiverCongress2006HBsAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換:臨床終點(diǎn)的“冠軍”Adapted派羅欣治療HBeAg陽(yáng)性CHB的持續(xù)HBsAg血清轉(zhuǎn)換派羅欣治療HBeAg陽(yáng)性CHB的基線特征派羅欣

+安慰劑(n=271)派羅欣+

拉米夫定(n=271)拉米夫定(n=272)男性(%)79%77%79%人種

白人(%)

亞洲人(%)9%87%8%87%12%85%平均年齡(歲)323232體重(kg)666667平均基線ALT(xULN)3.83.83.4平均基線HBVDNA

(log10cp/mL)9.710.110.1橋接性纖維化/肝硬化*(%)18%15%17%曾使用拉米夫定(%)11%9%15%曾使用普通IFN(%)11%12%12%*研究人員評(píng)估Lauetal.AASLD2004基線特征派羅欣

+安慰劑派羅欣+

拉米夫定拉米夫定男性32%19%患者(%)派羅欣+安慰劑派羅欣+拉米夫定拉米夫定27%9%11%HBeAg血清轉(zhuǎn)換*HBeAg血清轉(zhuǎn)換*+HBsAg血清轉(zhuǎn)換8/878/7487/27174/27152/272HBeAg陽(yáng)性CHB中的HBsAg血清轉(zhuǎn)換

全部見于獲得HBeAg血清轉(zhuǎn)換*的患者0/520%Hadziyannisetal.EASL200532%19%患者(%)派羅欣派羅欣拉米夫定27%9%11%對(duì)獲得HBeAg血清轉(zhuǎn)換的患者的再分析：延長(zhǎng)治療的價(jià)值HBsAg血清轉(zhuǎn)換率(%)3/583/495/295/2517%20%5%6%派羅欣+安慰劑派羅欣+拉米夫定HBeAg血清轉(zhuǎn)換后繼續(xù)治療半年*HBeAg血清轉(zhuǎn)換后未繼續(xù)治療*Rochedataonfile對(duì)獲得HBeAg血清轉(zhuǎn)換的患者的再分析：HBsAg血清轉(zhuǎn)換率提高HBsAg血清轉(zhuǎn)換的方案進(jìn)一步研究方向：在最佳治療時(shí)機(jī)給予治療HBeAg血清轉(zhuǎn)換后延長(zhǎng)和鞏固治療和其他免疫調(diào)節(jié)劑聯(lián)合使用和其他強(qiáng)效核苷類似物聯(lián)合使用提高HBsAg血清轉(zhuǎn)換的方案進(jìn)一步研究方向：HBeAg血清轉(zhuǎn)換率(%)27/9219/9329%20%20%19/9630%27%16%41%37%28%基線ALT水平與隨訪末的HBeAg血清轉(zhuǎn)換率36/12130/11120/12924/5825/6713/472xULN2–5xULN>5xULN派羅欣+安慰劑派羅欣+拉米夫定拉米夫定

ALTLauetal.AASLD200427/9219/9329%20%20%19/9630%27%37/7020/5653%36%31%24/7828%27%17%18%21%10%39/13840/14721/12311/6314/687/719.07(1stQuartile)9.07–10.26>10.26(4thQuartile)

HBVDNA(log10cp/mL)Cooksleyetal.EASL2005

基線HBVDNA水平與隨訪末的HBeAg血清轉(zhuǎn)換率(72周)派羅欣+安慰劑派羅欣+拉米夫定拉米夫定HBeAg血清轉(zhuǎn)換率(%)37/7020/5653%36%31%24/7828%27%病人(%)32%12%36%22%52%28%低中高≤10log10HBVDNA>10log10HBVDNA

ALT基線高ALT和低HBVDNA的病人應(yīng)答最佳結(jié)束治療后24周派羅欣治療的HBeAg血清轉(zhuǎn)換情況

18/5622/6113/252/1710/458/29Cooksleyetal.ShanghaiHongKongInternationalLiverCongress2006病人(%)32%12%36%22%52%28%低中高≤1建議合適的治療時(shí)機(jī)（免疫清除期）對(duì)慢性乙型肝炎抗病毒治療結(jié)局非常重要派羅欣對(duì)于年輕病人，高ALT，HBVDNA中、低水平，肝臟儲(chǔ)備功能較好患者有條件時(shí)應(yīng)作為首選，預(yù)期HBeAg轉(zhuǎn)換率較高（可達(dá)到52％）如果一次性ALT水平較低，不能排除肝臟炎癥的無(wú)活動(dòng)，應(yīng)結(jié)合具體臨床情況（B超，肝穿，是否服用降酶藥），動(dòng)態(tài)觀察，把握治療時(shí)機(jī)干擾素治療無(wú)耐藥突變問題，療程相對(duì)固定。建議合適的治療時(shí)機(jī)（免疫清除期）對(duì)慢性乙型肝炎抗病毒治療結(jié)局HBeAg陽(yáng)性乙肝的治療選擇HBeAg陽(yáng)性乙肝的治療選擇2007年可用于慢性乙肝治療的選擇直接的抗病毒治療拉米夫定阿德福韋恩替卡韋替比夫定克拉夫定(僅在韓國(guó))干擾素治療普通干擾素Peg干擾素alfa-2a(美國(guó)、歐盟、中國(guó)批準(zhǔn)）Peg干擾素alfa-2b(中國(guó)批準(zhǔn))免疫調(diào)節(jié)和抗病毒的雙重模式單一的抗病毒模式2007年可用于慢性乙肝治療的選擇直接的抗病毒治療免疫調(diào)節(jié)和2007年美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院（NIH）乙肝工作組會(huì)議總結(jié)（Hepatology2007;45:1056-1075）2007年美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院（NIH）乙肝工作組會(huì)議總結(jié)（Hep抗病毒治療1年結(jié)束后的持久性拉米夫定空白對(duì)照阿德福韋空白對(duì)照恩替卡韋拉米夫定對(duì)照組派羅欣拉米夫定對(duì)照組治療時(shí)間52周52周48周48周48周48周48周48周陽(yáng)性乙肝停藥后的持久性50-80％無(wú)數(shù)據(jù)無(wú)數(shù)據(jù)無(wú)數(shù)據(jù)17％無(wú)數(shù)據(jù)82％58％AnnaLok.NEJM2005抗病毒治療1年結(jié)束后的持久性拉米夫定空白阿德福韋空白恩替卡韋59/6914/1031.Lauetal.NEnglJMed2005;2.Lauetal.EASL2006派羅欣治療結(jié)束后隨訪1年隨訪研究

173例接受派羅欣單藥治療入選此長(zhǎng)期隨訪研究中(63%為原始研究):69例患者應(yīng)答和103例患者沒有應(yīng)答86%的起始應(yīng)答患者在1年后維持應(yīng)答01020304032%患者(%)

87/27150原始研究1治療后24周長(zhǎng)期隨訪研究2治療后48周14%的起始無(wú)應(yīng)答的患者在治療后6-12月出現(xiàn)延遲應(yīng)答42%總體應(yīng)答率59/6914/1031.Lauetal.NEng治療結(jié)束時(shí)24周患者(%)814例患者中485例(60%)入選該研究派羅欣治療結(jié)束后超過(guò)1年HBeAg血清轉(zhuǎn)換情況Lau,Piratvisuthetal.SH-HKmeeting

200843%27%32%48%36周48周派羅欣治療結(jié)束后HBeAg血清轉(zhuǎn)換率繼續(xù)升高治療結(jié)束后干擾素治療停藥后核苷類藥物治療停藥后治療結(jié)束時(shí)24周患者(%)814例患者中485例(60%長(zhǎng)期隨訪的HBsAg血清學(xué)消失的療效如何?累積HBsAg消失率（％）504030201001047852260干擾素拉米夫定隨訪周數(shù)vanNunenetal.Gut2003;vanZonneveldetal.Hepatology2004;Lauetal.NEJM2005;LokandMcMahon.2004;

Dienstagetal.NEJM1999;Marcellinetal.NEJM2003;MarcellinEASL2007長(zhǎng)期隨訪的HBsAg血清學(xué)消失的療效如何?累積HBsAg消LossofHBsAg,HBeAgSeroconversionAfter1YearofTreatmentPegIFN

LAMTBVETVADV3-5001222-2717232112010203040Datafromindividualstudies,notdirectcomparisons(differentpopulations,baselinevalues)LauG,etal.NEnglJMed.2005;352:2682-2695.JanssenH,etal.Lancet.2005;365:123-129.

DienstagJ,etal.NEnglJMed.1999;341:1256-1263.Baraclude[packageinsert].Tyzeka[packageinsert].Hepsera[packageinsert].ChangTT,etal.NEnglJMed.2006;354:1001-1010.PerrilloRP,etal.NEnglJMed.1990;323:295-301.LokAS,etal.Gastroenterology.1987;92:1839-1843.HBeAgSeroconversion(%)HBsAgloss(%)0UntreatedHBeAgseroconversionHBsAgloss10LossofHBsAg,HBeAgSeroconveHBeAg陽(yáng)性乙肝最佳治療選擇：總結(jié)HBeAg和HBsAg血清轉(zhuǎn)換是免疫有效控制病毒的標(biāo)志，是更高的乙肝治療目標(biāo)干擾素的多項(xiàng)10年長(zhǎng)期隨訪證實(shí)可有效減少肝硬化和肝癌的發(fā)生率，核苷類藥物長(zhǎng)期療效尚需更長(zhǎng)時(shí)間的隨訪觀察派羅欣取得目前最高的HBeAg和HBsAg血清轉(zhuǎn)換率，是年輕病人的首選方案HBeAg陽(yáng)性乙肝最佳治療選擇：總結(jié)HBeAg和HBsAg血臨床上針對(duì)不同人群所采取的不同的治療策略年輕（<45)、無(wú)肝硬化或早期肝硬化免疫活動(dòng)期免疫+抗病毒機(jī)制療程結(jié)束后不需用藥HBeAg和HBsAg血清轉(zhuǎn)換年齡較大（>45）肝硬化或失代償病人有IFN禁忌證藥物控制病毒復(fù)制長(zhǎng)期維持治療長(zhǎng)期持續(xù)HBVDNA抑制臨床上針對(duì)不同人群所采取的不同的治療策略年輕（<45)、免疫常見的臨問題及可能的處理何時(shí)開始治療是否開始聯(lián)合治療多長(zhǎng)時(shí)間，何指標(biāo)表明療效差對(duì)療效不明顯者怎樣處理療程的確定常見的臨問題及可能的處理何時(shí)開始治療ApproachtoSustainedRemissionImmunecontrol100%0%DirectviralsuppressionImmuno-modulationHBVDNASustainedphaseAssaylimitSuppressviralreplicationClearinfectedhepatocyteInductionphaseNAAPCCTLNKLymphocyteThBcellPIFNIFN有效治療情況下，療程是最關(guān)鍵的因素ApproachtoSustainedRemissio31

謝謝謝謝HBeAg陽(yáng)性乙肝各項(xiàng)檢測(cè)指標(biāo)的意義及最佳治療選擇北京302醫(yī)院張鴻飛教授HBeAg陽(yáng)性乙肝各項(xiàng)檢測(cè)指標(biāo)的意義及最佳治療選擇北京302慢性乙肝的治療目標(biāo)遠(yuǎn)期目標(biāo)預(yù)防/終止/減輕肝壞死發(fā)展成肝硬化、失代償肝硬化或HCC近期目標(biāo)：初級(jí)目標(biāo)：HBVDNA抑制現(xiàn)實(shí)目標(biāo)：HBeAg血清轉(zhuǎn)換＋HBVDNA抑制理想目標(biāo)：HBsAg血清轉(zhuǎn)換

Lok,McMahon.Hepatology2004(AASLDGuidelines)慢性乙肝的治療目標(biāo)遠(yuǎn)期目標(biāo)Lok,McMahon.HeGanem,D.etal.NEnglJMed2004;350:1118-11291.Clearanceofcirculatingvirus2.Inhibitnewvirusproduction3.Preventionofinfectinguninfectedhepatocytes4.Preventionofreinfectinginfectedhepatocytes5.EliminationofcccDNAfrominfectedcells6.EliminationofextrahepaticreserviorcccDNA和病毒感染細(xì)胞的清除是慢性乙型肝炎治療的根本Ganem,D.etal.NEnglJMedHBVDNA抑制不能成為替代治療終點(diǎn)單純抑制HBVDNA的藥物，可以有效抑制病毒復(fù)制，但因?yàn)闆]有免疫機(jī)制，停藥后面臨復(fù)發(fā)，并易產(chǎn)生病毒變異即使使用更強(qiáng)的HBVDNA抑制藥物，也未能達(dá)到更高的HBeAg血清轉(zhuǎn)換率HBVDNA抑制不能成為替代治療終點(diǎn)單純抑制HBVDNAHBeAg血清轉(zhuǎn)換:HBeAg陽(yáng)性乙肝

持久緩解的標(biāo)志HBeAg血清轉(zhuǎn)換（HBeAg消失和抗-HBe出現(xiàn)）與以下相關(guān)：1–5

HBVDNA降低，ALT復(fù)常

臨床病情緩解

組織學(xué)上炎癥活動(dòng)度顯著減輕

HBsAg血清轉(zhuǎn)換Realdietal.Gastroenterology1980;2.Hoofnagleetal.AnnInternMed1981;3.Liawetal.Gastroenterology1983;4.ChuetalHepatology1985;5.LiawetalHepatology1991;HBeAg血清轉(zhuǎn)換:HBeAg陽(yáng)性乙肝

持久緩解的標(biāo)志HB血清HBsAg是衡量感染肝細(xì)胞數(shù)量的標(biāo)志血清HBsAg水平與肝內(nèi)cccDNA

(感染細(xì)胞的標(biāo)志物)水平相關(guān)Chanetal.ClinGastroenterolHepatol2007;血清HBsAg是衡量感染肝細(xì)胞數(shù)量的標(biāo)志血清HBsAg水平與

HBsAg血清轉(zhuǎn)換：CHB治療的最終目標(biāo)HBsAg血清轉(zhuǎn)換1此狀態(tài)與急性感染后有效控制了HBV的患者所達(dá)到的狀態(tài)相同為CHB（HBeAg陽(yáng)性和HBeAg陰性）緩解的可靠標(biāo)志物在臨床實(shí)踐中等同于“臨床治愈”的CHB轉(zhuǎn)歸標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格，當(dāng)前的治療方法很少達(dá)到經(jīng)證實(shí)聚乙二醇干擾素治療CHB達(dá)到迄今未知最高的HBsAg血清轉(zhuǎn)換1.GanemandPrince.NEJM2004HBsAg血清轉(zhuǎn)換11.GanemandPrinceRetrospectiveanalysisofHBeAg(+)chronichepatitisBpatientsreceivingstandardinterferonbetween1997and2000MoucariR,etal.AASLD2007.Abstract991.HBsAgSeroconversionRatesandHistologicOutcomesWithIFNCirrhosis(measuredbybiopsyin14of20patients)regressedtoF2in4of

8patientswithand1of6patientswithoutHBsAgseroconversionPatients(%)02040608010090ImproveStableDeteriorateImproveStableDeteriorate60103109703120381031HBsAgclearance(n=20)HBsAgpersistence(n=42)InflammationFibrosisP<.001P=.006RetrospectiveanalysisofHBeAHBsAg清除顯著改善臨床結(jié)果HBsAg清除時(shí)的狀態(tài)患者數(shù)平均年齡(歲)肝硬化肝細(xì)胞癌死亡失代償任何肝硬化2954-1145(17%)無(wú)肝硬化18943年齡>45歲7932104(5%)單獨(dú)感染HBV14600000(0)合并感染HCV/HDV43

32104(9%)如果HBsAg清除發(fā)生于

-45歲以前

-肝硬化發(fā)生之前

-不存在HCV/HDV共同感染時(shí)ChenYC,Gastro2002;123:1084HBsAg清除顯著改善臨床結(jié)果HBsAg清除時(shí)患者數(shù)平均肝HBsAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換:臨床終點(diǎn)的“冠軍”AdaptedfromA.Lok.Oralcommunication.ShanghaiIntLiverCongress2006HBsAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換:臨床終點(diǎn)的“冠軍”Adapted派羅欣治療HBeAg陽(yáng)性CHB的持續(xù)HBsAg血清轉(zhuǎn)換派羅欣治療HBeAg陽(yáng)性CHB的基線特征派羅欣

+安慰劑(n=271)派羅欣+

拉米夫定(n=271)拉米夫定(n=272)男性(%)79%77%79%人種

白人(%)

亞洲人(%)9%87%8%87%12%85%平均年齡(歲)323232體重(kg)666667平均基線ALT(xULN)3.83.83.4平均基線HBVDNA

(log10cp/mL)9.710.110.1橋接性纖維化/肝硬化*(%)18%15%17%曾使用拉米夫定(%)11%9%15%曾使用普通IFN(%)11%12%12%*研究人員評(píng)估Lauetal.AASLD2004基線特征派羅欣

+安慰劑派羅欣+

拉米夫定拉米夫定男性32%19%患者(%)派羅欣+安慰劑派羅欣+拉米夫定拉米夫定27%9%11%HBeAg血清轉(zhuǎn)換*HBeAg血清轉(zhuǎn)換*+HBsAg血清轉(zhuǎn)換8/878/7487/27174/27152/272HBeAg陽(yáng)性CHB中的HBsAg血清轉(zhuǎn)換

全部見于獲得HBeAg血清轉(zhuǎn)換*的患者0/520%Hadziyannisetal.EASL200532%19%患者(%)派羅欣派羅欣拉米夫定27%9%11%對(duì)獲得HBeAg血清轉(zhuǎn)換的患者的再分析：延長(zhǎng)治療的價(jià)值HBsAg血清轉(zhuǎn)換率(%)3/583/495/295/2517%20%5%6%派羅欣+安慰劑派羅欣+拉米夫定HBeAg血清轉(zhuǎn)換后繼續(xù)治療半年*HBeAg血清轉(zhuǎn)換后未繼續(xù)治療*Rochedataonfile對(duì)獲得HBeAg血清轉(zhuǎn)換的患者的再分析：HBsAg血清轉(zhuǎn)換率提高HBsAg血清轉(zhuǎn)換的方案進(jìn)一步研究方向：在最佳治療時(shí)機(jī)給予治療HBeAg血清轉(zhuǎn)換后延長(zhǎng)和鞏固治療和其他免疫調(diào)節(jié)劑聯(lián)合使用和其他強(qiáng)效核苷類似物聯(lián)合使用提高HBsAg血清轉(zhuǎn)換的方案進(jìn)一步研究方向：HBeAg血清轉(zhuǎn)換率(%)27/9219/9329%20%20%19/9630%27%16%41%37%28%基線ALT水平與隨訪末的HBeAg血清轉(zhuǎn)換率36/12130/11120/12924/5825/6713/472xULN2–5xULN>5xULN派羅欣+安慰劑派羅欣+拉米夫定拉米夫定

ALTLauetal.AASLD200427/9219/9329%20%20%19/9630%27%37/7020/5653%36%31%24/7828%27%17%18%21%10%39/13840/14721/12311/6314/687/719.07(1stQuartile)9.07–10.26>10.26(4thQuartile)

HBVDNA(log10cp/mL)Cooksleyetal.EASL2005

基線HBVDNA水平與隨訪末的HBeAg血清轉(zhuǎn)換率(72周)派羅欣+安慰劑派羅欣+拉米夫定拉米夫定HBeAg血清轉(zhuǎn)換率(%)37/7020/5653%36%31%24/7828%27%病人(%)32%12%36%22%52%28%低中高≤10log10HBVDNA>10log10HBVDNA

ALT基線高ALT和低HBVDNA的病人應(yīng)答最佳結(jié)束治療后24周派羅欣治療的HBeAg血清轉(zhuǎn)換情況

18/5622/6113/252/1710/458/29Cooksleyetal.ShanghaiHongKongInternationalLiverCongress2006病人(%)32%12%36%22%52%28%低中高≤1建議合適的治療時(shí)機(jī)（免疫清除期）對(duì)慢性乙型肝炎抗病毒治療結(jié)局非常重要派羅欣對(duì)于年輕病人，高ALT，HBVDNA中、低水平，肝臟儲(chǔ)備功能較好患者有條件時(shí)應(yīng)作為首選，預(yù)期HBeAg轉(zhuǎn)換率較高（可達(dá)到52％）如果一次性ALT水平較低，不能排除肝臟炎癥的無(wú)活動(dòng)，應(yīng)結(jié)合具體臨床情況（B超，肝穿，是否服用降酶藥），動(dòng)態(tài)觀察，把握治療時(shí)機(jī)干擾素治療無(wú)耐藥突變問題，療程相對(duì)固定。建議合適的治療時(shí)機(jī)（免疫清除期）對(duì)慢性乙型肝炎抗病毒治療結(jié)局HBeAg陽(yáng)性乙肝的治療選擇HBeAg陽(yáng)性乙肝的治療選擇2007年可用于慢性乙肝治療的選擇直接的抗病毒治療拉米夫定阿德福韋恩替卡韋替比夫定克拉夫定(僅在韓國(guó))干擾素治療普通干擾素Peg干擾素alfa-2a(美國(guó)、歐盟、中國(guó)批準(zhǔn)）Peg干擾素alfa-2b(中國(guó)批準(zhǔn))免疫調(diào)節(jié)和抗病毒的雙重模式單一的抗病毒模式2007年可用于慢性乙肝治療的選擇直接的抗病毒治療免疫調(diào)節(jié)和2007年美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院（NIH）乙肝工作組會(huì)議總結(jié)（Hepatology2007;45:1056-1075）2007年美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院（NIH）乙肝工作組會(huì)議總結(jié)（Hep抗病毒治療1年結(jié)束后的持久性拉米夫定空白對(duì)照阿德福韋空白對(duì)照恩替卡韋拉米夫定對(duì)照組派羅欣拉米夫定對(duì)照組治療時(shí)間52周52周48周48周48周48周48周48周陽(yáng)性乙肝停藥后的持久性50-80％無(wú)數(shù)據(jù)無(wú)數(shù)據(jù)無(wú)數(shù)據(jù)17％無(wú)數(shù)據(jù)82％58％AnnaLok.NEJM2005抗病毒治療1年結(jié)束后的持久性拉米夫定空白阿德福韋空白恩替卡韋59/6914/1031.Lauetal.NEnglJMed2005;2.Lauetal.EASL2006派羅欣治療結(jié)束后隨訪1年隨訪研究

173例接受派羅欣單藥治療入選此長(zhǎng)期隨訪研究中(63%為原始研究):69例患者應(yīng)答和103例患者沒有應(yīng)答86%的起始應(yīng)答患者在1年后維持應(yīng)答01020304032%患者(%)

87/27150原始研究1治療后24周長(zhǎng)期隨訪研究2治療后48周14%的起始無(wú)應(yīng)答的患者在治療后6-12月出現(xiàn)延遲應(yīng)答42%總體應(yīng)答率59/6914/1031.Lauetal.NEng治療結(jié)束時(shí)24周患者(%)814例患者中485例(60%)入選該研究派羅欣治療結(jié)束后超過(guò)1年HBeAg血清轉(zhuǎn)換情況Lau,Piratvisuthetal.SH-HKmeeting

200843%27%32%48%36周48周派羅欣治療結(jié)束后HBeAg血清轉(zhuǎn)換率繼續(xù)升高治療結(jié)束后干擾素治療停藥后核苷類藥物治療停藥后治療結(jié)束時(shí)24周患者(%)814例患者中485例(60%長(zhǎng)期隨訪的HBsAg血清學(xué)消失的療效如何?累積HBsAg消失率（％）504030201001047852260干擾素拉米夫定隨訪周數(shù)vanNunenetal.Gut2003;vanZonneveldetal.Hepatology2004;Lauetal.NEJM2005;LokandMcMahon.2004;

Dienstagetal.NEJM1999;Marcellinetal.NEJM2003;MarcellinEASL2007長(zhǎng)期隨訪的HBsAg血清學(xué)消失的療效如何?累積H