減少入院患者靜脈概要課件

Reducingtheriskofvenousthromboembolism(deepveinthrombosisandpulmonaryembolism)inpatientsadmittedtohospital

減少入院患者靜脈血栓栓塞（深靜脈和肺栓塞）的風險

ThisguidelineupdatesNICEclinicalguideline46andreplacesit（NICEclinicalguideline92）該指南更新于NICE指南46，并取代它（NICE臨床指南92）廣東省中醫(yī)院芳村醫(yī)院腎內(nèi)科

Reducingtheriskofve1

撰寫機構(gòu)

NICEclinicalguideline92

DevelopedbytheNationalCollaboratingCentreforAcuteandChronicConditionsNICE臨床指南92是由英國國家急慢性病合作中心撰寫

撰寫機構(gòu)

NICEclinicalguideline2Contents內(nèi)容Contents內(nèi)容3Introduction簡介TheHouseofCommonsHealthCommitteereportedin2005thatanestimated25,000peopleintheUKdiefrompreventablehospital-acquiredvenousthromboembolism(VTE)everyyear.Thisincludespatientsadmittedtohospitalformedicalcareandsurgery.下議院衛(wèi)生委員會在2005年已經(jīng)發(fā)表報告，該報告評估了約2500人，他們選自每年死于可以預(yù)防的醫(yī)院獲得性靜脈血栓栓塞患者。這些患者是來自于內(nèi)科和外科的住院患者。Introduction簡介TheHouseofCo4Introduction簡介TheinconsistentuseofforVTEinhospitalpatientshasbeenwidelyreported.對住院的靜脈血栓栓塞患者采取不合理的防范措施已經(jīng)被廣泛的報道。AUKsurveysuggestedthat71%ofpatientsassessedtobeatmediumorhighriskofdevelopingdeepveinthrombosisdidnotreceiveanyformofmechanicalorpharmacologicalVTEprophylaxis.一項英國調(diào)查發(fā)現(xiàn)71%的患者存在發(fā)生中重度深靜脈血栓的風險，但是他們沒有接收任何形式的機械的或者藥理學的靜脈血栓栓塞的預(yù)防方法。Introduction簡介Theinconsisten5Introduction簡介VTEisanimportantcauseofdeathinhospitalpatients,andtreatmentofnon-fatalsymptomaticVTEandrelatedlong-termmorbiditiesisassociatedwithconsiderablecosttothehealthservice.靜脈血栓栓塞是住院患者的一個重要死亡原因，治療非致命的、有癥狀的靜脈血栓栓塞及相關(guān)的長期并發(fā)癥，花費了健康醫(yī)療的相當大的開銷。Introduction簡介VTEisanimport6Keyprioritiesforimplementation

重點實施AssessingtherisksofVTEandbleeding重點評估VTE和出血風險ReducingtheriskofVTE減少VTE的風險UsingVTEprophylaxis

使用VTE預(yù)防方法Anti-embolismstockings

抗栓襪Keyprioritiesforimplementat7allpatientsAssessingtherisksofVTE

重點評估VTE風險

medicalpatientshadorareexpectedtohavesignificantlyreducedmobilityfor3daysormoreorareexpectedtohaveongoingreducedmobilityrelativetotheirnormalstate.已經(jīng)或預(yù)期3天或以上有顯著減少的血流，或預(yù)計較相對正常狀態(tài)血流持續(xù)減少的流動。AssessallpatientsonadmissiontoidentifythosewhoareatincreasedriskofVTE.對所有入院患者進行評估，辨別發(fā)生VTE的高危人群surgicalpatientsandpatientswithtrauma1.surgicalprocedurewithatotalanaestheticandsurgicaltimeofmorethan90minutes,or60minutesifthesurgeryinvolvesthepelvisorlowerlimb.1.外科手術(shù)總的麻醉時間超過90min，或骨盆、下肢手術(shù)總的麻醉時間超過60min。2.acutesurgicaladmissionwithinflammatoryorintra-abdominalcondition.2.有炎癥或腹腔內(nèi)急診手術(shù)。3.expectedsignificantreductioninmobility.3.預(yù)計有明顯血流減少的情況。allpatientsAssessingtherisk8VTE危險因素BOX1VTE危險因素1.活動的癌癥或癌癥治療者2.年齡大于60歲3.新收的危重護理病人4.脫水5.已知的血栓形成傾向6.肥胖（BMI>30kg/m2）7.1個或以上明顯的內(nèi)科并發(fā)癥，如心臟病；代謝的、內(nèi)分泌、呼吸的病理疾?。患毙詡魅拘约膊?；炎癥等。8.VTE個人史或直系親屬9.使用激素替代治療10.使用含雌二醇的避孕療法11.靜脈曲張靜脈炎12.孕婦在分娩前6周VTE危險因素9Assessingtherisksofbleeding

重點評估出血風險AssessallpatientsforriskofbleedingbeforeofferingpharmacologicalVTEprophylaxis.在為患者提供VTE藥物預(yù)防方法前評估出血風險。DonotofferpharmacologicalVTEprophylaxistopatientswithanyoftheriskfactorsforbleedingshowninbox2。不要為存在出血風險的患者提供VTE藥物預(yù)防方法。unlesstheriskofVTEoutweighstheriskofbleeding.除非VTE的風險比出血風險嚴重。

Assessingtherisksofbleedin10Box2Riskfactorsforbleeding

出血的危險因素出血風險因素1.活動出血2.獲得性出血性疾?。ㄈ缂毙愿嗡ソ撸?.已知同時使用抗凝劑會增加出血風險（如國際標準比值INR高于2時使用華法林）4.腰椎穿刺或硬膜外脊髓麻醉后12小時內(nèi)5.腰椎穿刺或硬膜外脊髓麻醉前4小時內(nèi)6.急性中風7.血小板減少癥（血小板低于75×109／L）8.不受控制的收縮性高血壓（230／120mmHg以上）9.未治療的遺傳性出血疾?。ㄈ缪巡『脱苄匝巡。〣ox2Riskfactorsforbleeding11AssessingtherisksofVTEandbleeding

重點評估VTE和出血風險

患者入院24小時內(nèi)或者臨床表現(xiàn)改變時再評估出血和VTE風險。目的是確保VTE藥物預(yù)防方法使用合適；使用正確及辨別藥物預(yù)防方法所導致的不良事件。

AssessingtherisksofVTEand12ReducingtheriskofVTE

減少VTE的風險1.除非臨床指征需要，否者不要讓病人處于脫水狀態(tài)。2.盡可能的鼓勵患者走動。3.不要認為阿司匹林或其他抗血小板藥物足以預(yù)防VTE的發(fā)生。4.對于VTE高風險的患者，如以前的VTE事件或一個活躍的惡性腫瘤患者）和對機械和藥物預(yù)防靜脈血栓栓塞都有禁忌的患者，應(yīng)考慮提供臨時下腔靜脈過濾器。ReducingtheriskofVTE

減少VT13下腔靜脈過濾器下腔靜脈濾器置入的方法：1.先行患肢的靜脈造影檢查，以確定深靜脈血栓形成的診斷。2.根據(jù)深靜脈血栓累及的范圍選擇適當?shù)那混o脈濾器置入部位。3.患者置于有熒光屏監(jiān)測的DSA室，4.濾器最常用的置入途徑是健側(cè)股靜脈，當下腔靜脈出現(xiàn)血栓時，可選用頸內(nèi)靜脈。其他可供選擇的途徑有肱靜脈和頸外靜脈。下腔靜脈過濾器下腔靜脈濾器置入的方法：14

機械預(yù)防法藥物預(yù)防法UsingVTEprophylaxis

使用VTE預(yù)防方法1.anti-embolismstockings(thighorkneelength)抗栓襪（大腿或膝蓋的長度）2.footimpulsedevices腳脈沖裝置3.intermittentpneumaticcompressiondevices(thighorkneelength).間歇充氣加壓裝置（大腿或膝蓋的長度）。BasethechoiceofpharmacologicalVTEagentsonlocalpoliciesandindividualpatientfactors,includingclinicalcondition(suchasrenalfailure)andpatientpreferences.VTE藥物的基本選擇要參考當?shù)氐恼吆筒∪说膫€體差異，包括臨床表現(xiàn)（如腎衰竭）和病人的喜好。機械預(yù)防法藥物預(yù)防法UsingVTEprophyl15Anti-embolismstockings

抗栓襪Anti-embolismstockings

抗栓襪16抗栓襪使用禁忌癥1.可疑或已證明的外周動脈疾??；2.外周動脈旁路移植術(shù)3.周圍神經(jīng)病變或其他原因引起的感覺障礙4.在現(xiàn)存的條件下，襪子可能造成損害，如脆弱的面巾紙樣的皮膚，皮炎，壞疽或最近有皮膚移植者。5.對材料過敏6.心力衰竭7.小腿嚴重水腫，或充血性心力衰竭引起的肺水腫8.腿的大小或形狀與以往不同9.主要肢體畸形時使用預(yù)防裝置來正確安裝10.有靜脈曲張或皮膚損傷者要正確小心使用。抗栓襪使用禁忌癥1.可疑或已證明的外周動脈疾?。?7Donotofferanti-embolismstockingstopatientswhohave:?suspectedorprovenperipheralarterialdisease?peripheralarterialbypassgrafting?peripheralneuropathyorothercausesofsensoryimpairment?anylocalconditionsinwhichstockingsmaycausedamage,forexamplefragile‘tissuepaper’skin,dermatitis,gangreneorrecentskingraft?knownallergytomaterialofmanufacture?cardiacfailure?severelegoedemaorpulmonaryoedemafromcongestiveheartfailure?unusuallegsizeorshape?majorlimbdeformitypreventingcorrectfit.Usecautionandclinicaljudgementwhenapplyinganti-embolismstockingsovervenousulcersorwounds.Donotofferanti-embolismsto18抗栓襪使用注意事項1.確保那些需要抗栓襪患者已經(jīng)測量過腿圍，并為患者提供正確的尺寸?？顾ㄒm應(yīng)正確佩戴，專業(yè)人員應(yīng)指導患者如何正確使用抗栓襪。2.當患者出現(xiàn)水腫或術(shù)后肢體腫脹時應(yīng)確保重測量腿圍，并重新佩戴抗栓襪。3.如果懷疑有動脈疾病，在佩戴抗栓襪前征詢專家的意見。4.使用抗栓襪后，應(yīng)保證患肢受壓均勻，使小腿產(chǎn)生14-15毫米汞柱壓力。5.鼓勵病人全天都穿抗栓襪，直到他們不再有顯著性的血流減慢?？顾ㄒm使用注意事項1.確保那些需要抗栓襪患者已經(jīng)測量過腿圍191.Ensurethatpatientswhoneedanti-embolismstockingshavetheirlegsmeasuredandthatthecorrectsizeofstockingisprovided.Anti-embolismstockingsshouldbefittedandpatientsshownhowtousethembystafftrainedintheiruse.2.Ensurethatpatientswhodevelopoedemaorpostoperativeswellinghavetheirlegsre-measuredandanti-embolismstockingsrefitted.3.Ifarterialdiseaseissuspected,seekexpertopinionbeforefittinganti-embolismstockings.4.Useanti-embolismstockingsthatprovidegraduatedcompressionandproduceacalfpressureof14–15mmHg.5.Encouragepatientstoweartheiranti-embolismstockingsdayandnightuntiltheynolongerhavesignificantlyreducedmobility.1.Ensurethatpatientswhonee20抗栓襪使用注意事項6.每天取下抗栓襪進行患者的衛(wèi)生保健和檢查皮膚狀況。當患者的血流顯著減少，皮膚完整性差或感覺喪失時，每天應(yīng)檢查肢體皮膚兩次或三次，尤其是在腳骨突起處。7.如果抗栓襪使用到期；皮膚起泡或變色，特別是在腳跟和骨突出；患者經(jīng)歷疼痛或不適。如果條件可以，提供腳脈沖裝置或間歇充氣加壓裝置作為替代治療。8.告訴患者如何正確使用抗栓襪，并確保他們明白這將減少患靜脈血栓栓塞的風險。9.監(jiān)測抗栓襪的使用情況，當患者沒有被正確佩戴時，提供幫助。10.不要為知道自己對材料過敏的患者提供腳脈沖裝置或間歇充氣加壓裝置。11.鼓勵病房使用腳脈沖裝置或間歇充氣加壓裝置的患者盡可能多的運用裝置，不管是躺在床上，還是坐在凳子上。抗栓襪使用注意事項6.每天取下抗栓襪進行患者的衛(wèi)生保健和檢216.Removeanti-embolismstockingsdailyforhygienepurposesandtoinspectskincondition.Inpatientswithasignificantreductioninmobility,poorskinintegrityoranysensoryloss,inspecttheskintwoorthreetimesperday,particularlyovertheheelsandbonyprominences.7.Discontinuetheuseofanti-embolismstockingsifthereismarking,blisteringordiscolourationoftheskin,particularlyovertheheelsandbonyprominences,orifthepatientexperiencespainordiscomfort.Ifsuitable,offerafootimpulseorintermittentpneumaticcompressiondeviceasanalternative.8.Showpatientshowtouseanti-embolismstockingscorrectlyandensuretheyunderstandthatthiswillreducetheirriskofdevelopingVTE.9.Monitortheuseofanti-embolismstockingsandofferassistanceiftheyarenotbeingworncorrectly.10.Donotofferfootimpulseorintermittentpneumaticcompressiondevicestopatientswithaknownallergytothematerialofmanufacture.11.Encouragepatientsonthewardwhohavefootimpulseorintermittentpneumaticcompressiondevicestousethemforasmuchofthetimeasispossibleandpractical,bothwheninbedandwhensittinginachair.6.Removeanti-embolismstockin22謝謝您的聆聽！不足之處請指正，謝謝！謝謝您的聆聽！23

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減少入院患者靜脈血栓栓塞（深靜脈和肺栓塞）的風險

ThisguidelineupdatesNICEclinicalguideline46andreplacesit（NICEclinicalguideline92）該指南更新于NICE指南46，并取代它（NICE臨床指南92）廣東省中醫(yī)院芳村醫(yī)院腎內(nèi)科

Reducingtheriskofve24

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DevelopedbytheNationalCollaboratingCentreforAcuteandChronicConditionsNICE臨床指南92是由英國國家急慢性病合作中心撰寫

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NICEclinicalguideline25Contents內(nèi)容Contents內(nèi)容26Introduction簡介TheHouseofCommonsHealthCommitteereportedin2005thatanestimated25,000peopleintheUKdiefrompreventablehospital-acquiredvenousthromboembolism(VTE)everyyear.Thisincludespatientsadmittedtohospitalformedicalcareandsurgery.下議院衛(wèi)生委員會在2005年已經(jīng)發(fā)表報告，該報告評估了約2500人，他們選自每年死于可以預(yù)防的醫(yī)院獲得性靜脈血栓栓塞患者。這些患者是來自于內(nèi)科和外科的住院患者。Introduction簡介TheHouseofCo27Introduction簡介TheinconsistentuseofforVTEinhospitalpatientshasbeenwidelyreported.對住院的靜脈血栓栓塞患者采取不合理的防范措施已經(jīng)被廣泛的報道。AUKsurveysuggestedthat71%ofpatientsassessedtobeatmediumorhighriskofdevelopingdeepveinthrombosisdidnotreceiveanyformofmechanicalorpharmacologicalVTEprophylaxis.一項英國調(diào)查發(fā)現(xiàn)71%的患者存在發(fā)生中重度深靜脈血栓的風險，但是他們沒有接收任何形式的機械的或者藥理學的靜脈血栓栓塞的預(yù)防方法。Introduction簡介Theinconsisten28Introduction簡介VTEisanimportantcauseofdeathinhospitalpatients,andtreatmentofnon-fatalsymptomaticVTEandrelatedlong-termmorbiditiesisassociatedwithconsiderablecosttothehealthservice.靜脈血栓栓塞是住院患者的一個重要死亡原因，治療非致命的、有癥狀的靜脈血栓栓塞及相關(guān)的長期并發(fā)癥，花費了健康醫(yī)療的相當大的開銷。Introduction簡介VTEisanimport29Keyprioritiesforimplementation

重點實施AssessingtherisksofVTEandbleeding重點評估VTE和出血風險ReducingtheriskofVTE減少VTE的風險UsingVTEprophylaxis

使用VTE預(yù)防方法Anti-embolismstockings

抗栓襪Keyprioritiesforimplementat30allpatientsAssessingtherisksofVTE

重點評估VTE風險

medicalpatientshadorareexpectedtohavesignificantlyreducedmobilityfor3daysormoreorareexpectedtohaveongoingreducedmobilityrelativetotheirnormalstate.已經(jīng)或預(yù)期3天或以上有顯著減少的血流，或預(yù)計較相對正常狀態(tài)血流持續(xù)減少的流動。AssessallpatientsonadmissiontoidentifythosewhoareatincreasedriskofVTE.對所有入院患者進行評估，辨別發(fā)生VTE的高危人群surgicalpatientsandpatientswithtrauma1.surgicalprocedurewithatotalanaestheticandsurgicaltimeofmorethan90minutes,or60minutesifthesurgeryinvolvesthepelvisorlowerlimb.1.外科手術(shù)總的麻醉時間超過90min，或骨盆、下肢手術(shù)總的麻醉時間超過60min。2.acutesurgicaladmissionwithinflammatoryorintra-abdominalcondition.2.有炎癥或腹腔內(nèi)急診手術(shù)。3.expectedsignificantreductioninmobility.3.預(yù)計有明顯血流減少的情況。allpatientsAssessingtherisk31VTE危險因素BOX1VTE危險因素1.活動的癌癥或癌癥治療者2.年齡大于60歲3.新收的危重護理病人4.脫水5.已知的血栓形成傾向6.肥胖（BMI>30kg/m2）7.1個或以上明顯的內(nèi)科并發(fā)癥，如心臟病；代謝的、內(nèi)分泌、呼吸的病理疾??；急性傳染性疾??；炎癥等。8.VTE個人史或直系親屬9.使用激素替代治療10.使用含雌二醇的避孕療法11.靜脈曲張靜脈炎12.孕婦在分娩前6周VTE危險因素32Assessingtherisksofbleeding

重點評估出血風險AssessallpatientsforriskofbleedingbeforeofferingpharmacologicalVTEprophylaxis.在為患者提供VTE藥物預(yù)防方法前評估出血風險。DonotofferpharmacologicalVTEprophylaxistopatientswithanyoftheriskfactorsforbleedingshowninbox2。不要為存在出血風險的患者提供VTE藥物預(yù)防方法。unlesstheriskofVTEoutweighstheriskofbleeding.除非VTE的風險比出血風險嚴重。

Assessingtherisksofbleedin33Box2Riskfactorsforbleeding

出血的危險因素出血風險因素1.活動出血2.獲得性出血性疾?。ㄈ缂毙愿嗡ソ撸?.已知同時使用抗凝劑會增加出血風險（如國際標準比值INR高于2時使用華法林）4.腰椎穿刺或硬膜外脊髓麻醉后12小時內(nèi)5.腰椎穿刺或硬膜外脊髓麻醉前4小時內(nèi)6.急性中風7.血小板減少癥（血小板低于75×109／L）8.不受控制的收縮性高血壓（230／120mmHg以上）9.未治療的遺傳性出血疾?。ㄈ缪巡『脱苄匝巡。〣ox2Riskfactorsforbleeding34AssessingtherisksofVTEandbleeding

重點評估VTE和出血風險

患者入院24小時內(nèi)或者臨床表現(xiàn)改變時再評估出血和VTE風險。目的是確保VTE藥物預(yù)防方法使用合適；使用正確及辨別藥物預(yù)防方法所導致的不良事件。

AssessingtherisksofVTEand35ReducingtheriskofVTE

減少VTE的風險1.除非臨床指征需要，否者不要讓病人處于脫水狀態(tài)。2.盡可能的鼓勵患者走動。3.不要認為阿司匹林或其他抗血小板藥物足以預(yù)防VTE的發(fā)生。4.對于VTE高風險的患者，如以前的VTE事件或一個活躍的惡性腫瘤患者）和對機械和藥物預(yù)防靜脈血栓栓塞都有禁忌的患者，應(yīng)考慮提供臨時下腔靜脈過濾器。ReducingtheriskofVTE

減少VT36下腔靜脈過濾器下腔靜脈濾器置入的方法：1.先行患肢的靜脈造影檢查，以確定深靜脈血栓形成的診斷。2.根據(jù)深靜脈血栓累及的范圍選擇適當?shù)那混o脈濾器置入部位。3.患者置于有熒光屏監(jiān)測的DSA室，4.濾器最常用的置入途徑是健側(cè)股靜脈，當下腔靜脈出現(xiàn)血栓時，可選用頸內(nèi)靜脈。其他可供選擇的途徑有肱靜脈和頸外靜脈。下腔靜脈過濾器下腔靜脈濾器置入的方法：37

機械預(yù)防法藥物預(yù)防法UsingVTEprophylaxis

使用VTE預(yù)防方法1.anti-embolismstockings(thighorkneelength)抗栓襪（大腿或膝蓋的長度）2.footimpulsedevices腳脈沖裝置3.intermittentpneumaticcompressiondevices(thighorkneelength).間歇充氣加壓裝置（大腿或膝蓋的長度）。BasethechoiceofpharmacologicalVTEagentsonlocalpoliciesandindividualpatientfactors,includingclinicalcondition(suchasrenalfailure)andpatientpreferences.VTE藥物的基本選擇要參考當?shù)氐恼吆筒∪说膫€體差異，包括臨床表現(xiàn)（如腎衰竭）和病人的喜好。機械預(yù)防法藥物預(yù)防法UsingVTEprophyl38Anti-embolismstockings

抗栓襪Anti-embolismstockings

抗栓襪39抗栓襪使用禁忌癥1.可疑或已證明的外周動脈疾??；2.外周動脈旁路移植術(shù)3.周圍神經(jīng)病變或其他原因引起的感覺障礙4.在現(xiàn)存的條件下，襪子可能造成損害，如脆弱的面巾紙樣的皮膚，皮炎，壞疽或最近有皮膚移植者。5.對材料過敏6.心力衰竭7.小腿嚴重水腫，或充血性心力衰竭引起的肺水腫8.腿的大小或形狀與以往不同9.主要肢體畸形時使用預(yù)防裝置來正確安裝10.有靜脈曲張或皮膚損傷者要正確小心使用?？顾ㄒm使用禁忌癥1.可疑或已證明的外周動脈疾??；40Donotofferanti-embolismstockingstopatientswhohave:?suspectedorprovenperipheralarterialdisease?peripheralarterialbypassgrafting?peripheralneuropathyorothercausesofsensoryimpairment?anylocalconditionsinwhichstockingsmaycausedamage,forexamplefragile‘tissuepaper’skin,dermatitis,gangreneorrecentskingraft?knownallergytomaterialofmanufacture?cardiacfailure?severelegoedemaorpulmonaryoedemafromcongestiveheartfailure?unusuallegsizeorshape?majorlimbdeformitypreventingcorrectfit.Usecautionandclinicaljudgementwhenapplyinganti-embolismstockingsovervenousulcersorwounds.Donotofferanti-embolismsto41抗栓襪使用注意事項1.確保那些需要抗栓襪患者已經(jīng)測量過腿圍，并為患者提供正確的尺寸。抗栓襪應(yīng)正確佩戴，專業(yè)人員應(yīng)指導患者如何正確使用抗栓襪。2.當患者出現(xiàn)水腫或術(shù)后肢體腫脹時應(yīng)確保重測量腿圍，并重新佩戴抗栓襪。3.如果懷疑有動脈疾病，在佩戴抗栓襪前征詢專家的意見。4.使用抗栓襪后，應(yīng)保證患肢受壓均勻，使小腿產(chǎn)生14-15毫米汞柱壓力。5.鼓勵病人全天都穿抗栓襪，直到他們不再有顯著性的血流減慢?？顾ㄒm使用注意事項1.確保那些需要抗栓襪患者已經(jīng)測量過腿圍421.Ensurethatpatientswhoneedanti-embolismstockingshavetheirlegsmeasuredandthatthecorrectsizeofstockingisprovided.Anti-embolismstockingsshouldbefittedandpatientsshownhowtousethembystafftrainedintheiruse.2.Ensurethatpatientswhodevelopoedemaorpostoperativeswellinghavetheirlegsre-measuredandanti-embolismstockingsrefitted.3.Ifarterialdiseaseissuspected,seekexpertopinionbeforefittinganti-embolismstockings.4.Useanti-embolismstockingsthatprovidegraduatedcompressionandproduceacalfpressureof14–15mmHg.5.Encouragepatientstoweartheiranti-embolismstockingsdayandnightuntiltheynolongerhavesignifi