腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)、各種穿刺技術(shù)課件

腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)、各種穿刺技術(shù)腸外營(yíng)養(yǎng)一、【適應(yīng)證】將經(jīng)過(guò)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩選(NRS

2002)，總分等于或大于3分，定為營(yíng)養(yǎng)支持的指征。對(duì)于胃腸道功能正常的病人應(yīng)首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持途徑。對(duì)于存在消化道功能障礙或存在機(jī)械性梗阻或無(wú)法耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的病人應(yīng)進(jìn)行腸外營(yíng)養(yǎng)支持。對(duì)于因胃腸道耐受量的限制，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)供給的量不足以滿(mǎn)足病人的需要,

應(yīng)輔以腸外營(yíng)養(yǎng)支持。二、【禁忌證】1.心血管功能紊亂或低氧血癥或嚴(yán)重代謝紊亂期間需要控制或糾正者。當(dāng)病人處于休克狀態(tài)，或有嚴(yán)重內(nèi)環(huán)境紊亂時(shí)，則不宜實(shí)施腸外營(yíng)養(yǎng)支持。此時(shí)主要是采取挽救病人生命的各種治療措施，如改善微循環(huán)、糾正酸堿失衡等。營(yíng)養(yǎng)支持治療在病情相對(duì)穩(wěn)定之后進(jìn)行。2.原發(fā)病需立即進(jìn)行急診手術(shù)者。

2.

選用腸外營(yíng)養(yǎng)制劑（1）碳水化合物制劑：是最簡(jiǎn)單、有效的腸外營(yíng)養(yǎng)制劑,

可提供機(jī)體代謝所需能量的50

%～70

%。葡萄糖是最常選用的能量來(lái)源,

可根據(jù)液體量和能量的需要選用5

%、10

%、25%

、

50

%等規(guī)格的注射液。在應(yīng)激狀態(tài)下,

如術(shù)后、嚴(yán)重感染患者,可以選用混合糖（葡萄糖：果糖：木糖醇為8

∶4

∶2）和果糖制劑，但果糖和木糖醇的重量之和不宜超過(guò)葡萄糖。輸液中葡萄糖量的降低，減輕了胰腺分泌胰島素的負(fù)擔(dān),

果糖和木糖醇又可增加葡萄糖的利用。（2）脂肪乳劑：脂肪乳劑提供人體必需脂肪酸和能量，提供非蛋白質(zhì)熱量的30%～50%。臨床上有長(zhǎng)鏈脂肪乳劑，物理混合的中/長(zhǎng)鏈脂肪乳劑，結(jié)構(gòu)脂肪乳劑，橄欖油脂肪乳劑，魚(yú)油脂肪乳劑可供選擇。肝功能不良、糖尿病、肺功能差者可以選用物理混合的中/長(zhǎng)鏈脂肪乳劑，結(jié)構(gòu)脂肪乳劑。免疫功能差者可以選用橄欖油脂肪乳劑或者在選用其他脂肪乳劑的基礎(chǔ)上加用魚(yú)油脂肪乳劑。（3）復(fù)方氨基酸：氨基酸提供蛋白質(zhì)合成的原料。腸外營(yíng)養(yǎng)的基本需要量是0.8～1.0g/kg·d，氨基酸所提供的氮量與非蛋白熱卡的比值建議為1：100～200。氨基酸制劑有平衡型氨基酸液和專(zhuān)病用氨基酸制劑。平衡型氨基酸液適用于大多數(shù)病人，而專(zhuān)病用氨基酸制劑分別適用于各種特殊病人，例如腎衰竭、肝病或創(chuàng)傷病人等。需限制入水量的病人可選用高濃度的氨基酸溶液。谷氨酰胺在腸外營(yíng)養(yǎng)中有著重要的作用，建議提供0.3～0.5g/kg·d的谷氨酰胺雙肽，特別是在危重患者。（4）電解質(zhì)制劑：用于腸外營(yíng)養(yǎng)的電解質(zhì)溶液有0.9

%NaCl

溶液、10

%NaCl

溶液、KCl

溶液、葡萄糖酸鈣溶液、MgSO4

溶液、NaHCO3

溶液等,必要時(shí)也使用谷氨酸鉀、谷氨酸鈉或有機(jī)磷制劑（甘油磷酸鈉）等。（5）維生素及微量元素制劑：為使用方便，用于腸外營(yíng)養(yǎng)的維生素及微量元素均制成復(fù)合劑。每支各種成分的含量是正常人的每天需要量。常用的復(fù)方微量元素注射液含鋅、銅、錳、鉻、鐵及碘等元素。腸外營(yíng)養(yǎng)治療時(shí)，應(yīng)注意補(bǔ)充之。（6）非蛋白熱量一般為20～25Kcal/kg?d。3．全營(yíng)養(yǎng)混合液（TNA）的配制：上述各種營(yíng)養(yǎng)底物在超凈工作臺(tái)內(nèi)制成TNA液。混合的次序是：先將電解質(zhì)及維生素加入葡萄糖及氨基酸溶液內(nèi)，然后將此兩溶液混入3L袋內(nèi)，最后再將脂肪乳劑緩緩混入。這種次序可保證脂肪乳劑的穩(wěn)定性。TNA液中不宜加入其他藥物，如抗生素、止血藥等，以免影響TNA液的穩(wěn)定性。TNA液應(yīng)新鮮配制，或在4～8°C下保存，次日使用。四、【注意事項(xiàng)】腸外營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥的防治1.

機(jī)械性并發(fā)癥：與中心靜脈導(dǎo)管的置入技術(shù)有關(guān)，包括氣胸、血胸、液氣胸、動(dòng)脈損傷及神經(jīng)損傷等。注意穿刺置管時(shí)病人的體位、掌握局部解剖知識(shí)及規(guī)范的置管操作，可減少這類(lèi)并發(fā)癥的發(fā)生。空氣栓塞可發(fā)生在置管過(guò)程中，或是液體走空、導(dǎo)管接頭脫開(kāi)之時(shí)，一旦發(fā)生極為危險(xiǎn)。2.代謝性并發(fā)癥：(1)糖代謝紊亂：是腸外營(yíng)養(yǎng)最常見(jiàn)的代謝性并發(fā)癥。若葡萄糖輸入過(guò)多、過(guò)快，或外源性胰島素補(bǔ)充不足，就可導(dǎo)致血糖水平明顯升高。嚴(yán)重時(shí)可使腦細(xì)胞脫水，出現(xiàn)高滲性非酮性昏迷。此時(shí)血糖水平可超過(guò)40mmol/L。緊急處置措施包括：立即停用腸外營(yíng)養(yǎng)；改用低滲鹽水（0.45%），以250ml/h速度輸入，使血滲透壓降低；以及用人胰島素按10～20

U/h的速度靜脈滴入以降低血糖等。但也不要使血糖下降太快，以免發(fā)生腦細(xì)胞水腫。（5）腸黏膜萎縮:是腸道廢用的后果。可引起腸屏障功能減退，以致發(fā)生腸內(nèi)細(xì)菌移位。解決這個(gè)問(wèn)題的最好辦法是以腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（口服或管飼）替代腸外營(yíng)養(yǎng)。食物的直接刺激可以避免腸黏膜的萎縮，從而保護(hù)腸屏障功能。

3.感染性并發(fā)癥：是腸外營(yíng)養(yǎng)的嚴(yán)重并發(fā)癥?？赡茉蛴校?1)中心靜脈導(dǎo)管置入過(guò)程受到細(xì)菌污染（2）全營(yíng)養(yǎng)混合液的配置過(guò)程中受到細(xì)菌污染（3）病人體內(nèi)存在感染灶。在腸外營(yíng)養(yǎng)實(shí)施過(guò)程中，如果突然出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱，而無(wú)法用其他病因來(lái)解釋時(shí)，則應(yīng)考慮導(dǎo)管敗血癥已經(jīng)存在。應(yīng)立即棄去營(yíng)養(yǎng)液及輸液管道，拔除深靜脈導(dǎo)管，并做深靜脈導(dǎo)管頭及血培養(yǎng)。重新建立周?chē)o脈通路輸入新的液體。。多數(shù)病人在上述處理后體溫逐漸恢復(fù)正常，無(wú)需使用抗生素。若發(fā)熱不退且血培養(yǎng)陽(yáng)性，則應(yīng)根據(jù)藥敏試驗(yàn)選用抗生素。三、【操作方法及程序】1.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可以通過(guò)口服、鼻胃管、鼻空腸管、空腸置管等途徑給予，一些非手術(shù)病人，尚可通過(guò)PEG,PEJ方法建立腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持途徑。應(yīng)根據(jù)病人的具體情況進(jìn)行選擇。在考慮腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑時(shí)，首先考慮口服?？诜m然是最簡(jiǎn)便,病人最愿意接受的方法,但它往往受限。2.

提倡術(shù)中建立腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持途徑，術(shù)后進(jìn)行早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。根據(jù)使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)間的長(zhǎng)短，選擇進(jìn)入途徑。常用的有鼻空腸管、空腸置管等，使用時(shí)間兩周以?xún)?nèi)者選用鼻空腸管，使用時(shí)間兩周以上者選用空腸置管。3.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑可根據(jù)病人的具體情況進(jìn)行選擇，對(duì)于上消化道癌腫病人，鼻胃管或者鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管已跨過(guò)癌腫，可選用含膳食纖維的整蛋白營(yíng)養(yǎng)制劑，也可選用免疫營(yíng)養(yǎng)制劑。對(duì)于肝功能良好、脂肪耐受良好的腫瘤病人，可選用腫瘤專(zhuān)用營(yíng)養(yǎng)制劑。對(duì)于合并糖尿病病人，可選用糖尿病專(zhuān)用制劑。結(jié)直腸不完全梗阻病人可口服氨基酸類(lèi)和低聚肽類(lèi)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑。4.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的輸注方式：為確保腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的安全輸入，應(yīng)根據(jù)病情、配方種類(lèi)和輸入途徑，決定腸道營(yíng)養(yǎng)的輸注方式。腸道營(yíng)養(yǎng)一般從20ML/h開(kāi)始，若能耐受，則增加速度。只要能耐受，可逐步增加用量。對(duì)不耐受者，可將速度減到能耐受的水平，以后再逐漸增加。輸注方式常采用連續(xù)輸注和間歇重力滴注等方式。①連續(xù)輸注：將腸道營(yíng)養(yǎng)制劑置于輸液吊瓶?jī)?nèi)，經(jīng)輸液管與腸道營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)管相連，用泵控制速度。②間歇重力滴注：與連續(xù)輸注的裝置相同，通過(guò)重力滴注或輸注泵輸注。此投給方式適合于已達(dá)到全量腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的人。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注應(yīng)遵守由少到多、由慢到快、由稀到濃的循序漸進(jìn)原則。5.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的監(jiān)測(cè)：給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)應(yīng)象靜脈營(yíng)養(yǎng)一樣予以監(jiān)測(cè)。①對(duì)導(dǎo)管位置及輸注系統(tǒng)予以注意，定期觀察，以避免導(dǎo)管異位或輸注過(guò)快導(dǎo)致的并發(fā)癥。②對(duì)輸注營(yíng)養(yǎng)液后的患者消化道反應(yīng)進(jìn)行觀察，對(duì)腹瀉、惡心、嘔吐、腸痙攣和腹脹等消化道不能耐受的癥狀，應(yīng)及時(shí)記錄并給予相應(yīng)的處理。③對(duì)輸注腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液后機(jī)體代謝改變予以監(jiān)測(cè)，包括內(nèi)穩(wěn)態(tài)維持情況，應(yīng)定期查血電解質(zhì)，血、尿滲透壓，血、尿糖，液體出入量等。④

監(jiān)測(cè)機(jī)體合成情況，定期記錄體重、氮平衡、內(nèi)臟蛋白合成等營(yíng)養(yǎng)評(píng)定指標(biāo)。⑤

監(jiān)測(cè)臟器功能，定期檢查肝、腎功能、血?dú)夥治?、凝血酶原時(shí)間等。四、【注意事項(xiàng)】腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的并發(fā)癥及其防治：與腸外營(yíng)養(yǎng)相比，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)有較高的安全性，但也有相關(guān)的并發(fā)癥，雖然處理相對(duì)容易，但有些并發(fā)癥如吸入性肺炎也是致命的。1.機(jī)械性并發(fā)癥：①喂養(yǎng)管堵塞：原因有營(yíng)養(yǎng)液太稠厚或未調(diào)勻，喂養(yǎng)后未沖洗，經(jīng)喂養(yǎng)管注入藥品粉末等。發(fā)生堵管后可用水加壓沖洗，如為蛋白質(zhì)凝固，亦可用胃蛋白酶、胰蛋白酶來(lái)沖洗，但首先必須確定導(dǎo)管位置正常。沖洗不能通暢時(shí)再更換導(dǎo)管。每次輸注營(yíng)養(yǎng)液后應(yīng)定時(shí)沖洗喂養(yǎng)管，以預(yù)防發(fā)生堵管。②導(dǎo)管位置異常：每次輸注營(yíng)養(yǎng)液之前，應(yīng)判斷導(dǎo)管端所在位置。通常可根據(jù)體外固定導(dǎo)管的位置是否移動(dòng)，導(dǎo)管腔內(nèi)液體的顏色作出判斷。如果懷疑導(dǎo)管位置異常，可經(jīng)抽吸、注氣聽(tīng)診,X線(xiàn)等證實(shí)是否在原來(lái)位置。導(dǎo)管異位未被及時(shí)發(fā)現(xiàn)而輸入營(yíng)養(yǎng)液，根據(jù)不同的異常位置，病人可出現(xiàn)吸入性肺炎、胸腔積液、腹腔感染、腹壁感染等嚴(yán)重后果。③誤吸：常見(jiàn)于虛弱、昏迷病人。由于病人胃腸功能低下，胃腸蠕動(dòng)緩慢，輸入的營(yíng)養(yǎng)液儲(chǔ)留在胃腸道內(nèi)，或突然增加輸注速率而引起腹脹，發(fā)生嘔吐也易造成誤吸。應(yīng)注意喂養(yǎng)管的位置，同時(shí)應(yīng)注意灌注速率。床頭應(yīng)抬高30°；避免夜間灌注。如發(fā)生誤吸，應(yīng)予積極處理，首先立即停止輸注，行氣管內(nèi)吸引、刺激咳嗽，以排出氣管及支氣管內(nèi)的分泌物和營(yíng)養(yǎng)液，必要時(shí)行支氣管鏡檢查及氣管沖洗，或給予間歇性正壓通氣。應(yīng)行X線(xiàn)及痰液檢查，并給予抗生素治療。對(duì)有誤吸可能的高危病人宜采用空腸置管。

2.胃腸道并發(fā)癥：①腹瀉：。腹瀉通常易于糾正，輸注的營(yíng)養(yǎng)液應(yīng)新鮮配制并低溫保存，減低營(yíng)養(yǎng)液濃度或放慢輸注速度以及在營(yíng)養(yǎng)液中加入解痙劑或收斂藥物可控制腹瀉。。處理無(wú)效的嚴(yán)重腹瀉病人應(yīng)停止使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。②消化道功能失調(diào)：癥狀包括腸痙攣、腹脹、胃排空延遲及便秘等。采用適當(dāng)配方，降低輸入速度，多可避免上述并發(fā)癥的發(fā)生。

3.代謝性并發(fā)癥：由于胃腸道具有緩沖作用，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)引起的代謝并發(fā)癥不如腸外營(yíng)養(yǎng)的嚴(yán)重，而且經(jīng)合理的監(jiān)測(cè)容易預(yù)防。二、經(jīng)鎖骨下穿刺術(shù)：①體位及準(zhǔn)備同經(jīng)鎖骨上穿刺插管法。②取鎖骨中點(diǎn)內(nèi)側(cè)1～2cm處(或鎖骨中點(diǎn)與內(nèi)1/3之間)的鎖骨下緣為穿刺點(diǎn)，一般多選用右側(cè)。③局部以1%普魯卡因浸潤(rùn)麻醉，在選定的穿刺點(diǎn)處進(jìn)針，針尖指向頭部方向，與胸骨縱軸約呈45°角，與胸壁平面呈15°角，以恰能穿過(guò)鎖骨與第1肋骨的間隙為準(zhǔn)。④一般成人進(jìn)針3～5cm即見(jiàn)有回血，按經(jīng)鎖骨上穿刺插管法置管及固定。第二節(jié)．頸內(nèi)靜脈穿刺插管術(shù)①平臥，頭低20°～30°角或取肩枕過(guò)伸位，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)(一般多取右側(cè)穿刺)。②找出胸鎖乳突肌的鎖骨頭、胸骨頭和鎖骨三者形成的三角區(qū)，該區(qū)頂端為穿刺點(diǎn)，或取鎖骨上3cm水平線(xiàn)與正中線(xiàn)旁開(kāi)3cm的交叉點(diǎn)為穿刺點(diǎn)。③常規(guī)皮膚消毒，鋪無(wú)菌洞巾，1%普魯卡因局部浸潤(rùn)麻醉并試穿，穿刺方向與矢狀面平行，與冠狀面呈30°角向下后及稍向外指向胸鎖關(guān)節(jié)下后方。置管方法同經(jīng)鎖骨上穿