老年心律失常-室性早搏治療體會分享課件

淺談室性早搏臨床治療

四川省人民醫(yī)院

老年心血管病房

心律失常---房顫發(fā)病率：總?cè)丝谥袨?.4-1％北美有230萬AF患者歐洲450萬AF中國1100萬AFStewartsS,etal.Heart,2004,20:286-292WolfPA,etal.ArchInterMed.1998,58:229-234ExpertOpin.Pharmacother.(2009)10(9)：1395-1422室性早搏十分常見的心律失常普通ECG檢出率1-4%Holter檢出率40-75%PVC與心功能PVC/24hLVEF異常發(fā)生率≤10004%1000-1000012%≥1000034%AnnNninvasiveElectrocardiol，2008，13:81-85．PVC負(fù)荷≥24%室早評估的意義個(gè)體化評估治療（干預(yù)）方式的選擇患者教育醫(yī)務(wù)人員教育室性早搏分級LownWoff分級0級無室早1級偶有孤立室早，每小時(shí)少于30次2級頻發(fā)，每小時(shí)多于30次24小時(shí)多于720次分級3級多源、多形性室早4級4A成對室早，室早呈二、三聯(lián)律4B短陣性室性心動過速5級早期室早RonT多源室早成對室早良性室早①無明顯器質(zhì)性心臟病②偶發(fā)、單源；頻發(fā)復(fù)雜、非持續(xù)性室速③無癥狀潛在惡性①有明確的器質(zhì)性心臟?。虎趶?fù)雜室早或非持續(xù)性室速；③可有癥狀，常由器質(zhì)性心臟病本身而致；惡性室早①有器質(zhì)性心臟病，偶為原發(fā)性電不穩(wěn)定有過猝死并復(fù)蘇成功；②持續(xù)性室速或室顫，平時(shí)可能有非持續(xù)性室速；③癥狀嚴(yán)重，有暈厥發(fā)作；病因生理性因素精神因素飲酒吸煙咖啡濃茶運(yùn)動病理性因素缺血炎癥心肌病電解質(zhì)紊亂心力衰竭藥物心律失常發(fā)生機(jī)制炎癥氧化應(yīng)激RAS異常激活生長因子表達(dá)異常自主神經(jīng)功能異常缺血炎癥代謝理化因素遺傳缺陷心律失常發(fā)生的上游基質(zhì)心律失常的上游治療RAAS-I他汀改善缺血炎癥優(yōu)化心肌能量代謝阻止逆轉(zhuǎn)心肌電重構(gòu)Europace.2011May;13(5):610-25早搏的治療原則衡量效益風(fēng)險(xiǎn)比根據(jù)有無器質(zhì)性心臟病分層以改善癥狀為主不以holter早搏次數(shù)減少為主要目標(biāo)射頻治療技術(shù)設(shè)備人員選擇性費(fèi)用IIb證據(jù)水平C藥物治療優(yōu)勢相對有效價(jià)格相對便宜使用方便易推廣依從性較好缺點(diǎn)療效不確切有相對禁忌癥致心律失常作用降低自律性K+Na+

內(nèi)流（快反應(yīng)）Ca2+內(nèi)流（慢反應(yīng)）JClinElectrocardiol，2008，Dec.17．No6減少后除極和觸發(fā)Ca2+Na+JClinElectrocardiol，2008，Dec.17．No6CCBNa通道阻滯劑改變膜反應(yīng)性JClinElectrocardiol，2008，Dec.17．No6取消單向阻滯停止折返激動增強(qiáng)膜反應(yīng)性改善傳導(dǎo)減弱膜反應(yīng)性單向傳導(dǎo)阻滯發(fā)展成雙向阻滯停止折返激動

部分常見抗心律失常藥物副反應(yīng)抗心律失常藥不良反應(yīng)美西律眩暈、震顫、運(yùn)動失調(diào)、語音不清、視力模糊等神經(jīng)系統(tǒng)副作用普羅帕酮室內(nèi)傳導(dǎo)障礙加重，QRS波增寬，出現(xiàn)負(fù)性肌力作用，誘發(fā)或使原有心衰加重，造成低心排血量狀態(tài)，進(jìn)而室速惡化美托洛爾可致低血壓和心動過緩胺碘酮甲狀腺功能改變，可能引起肺纖維化，日光敏感性皮炎維拉帕米負(fù)性肌力作用較強(qiáng)，在心功能不全時(shí)不宜選用CAST試驗(yàn)的警示JCardiovascElectrophysiol.1998Aug;9(8):864-91MADIT試驗(yàn)EurJHeartFail.2014May;16(5):560-5

MIEF≤35%室性早搏

中藥治療心律失常室早隸屬祖國醫(yī)學(xué)“心悸”或“怔仲”范疇自覺心中悸動、警惕不安，甚則不能自主中醫(yī)對室早的辯證痰火擾心型心血瘀阻型氣血虧虛型心陰不足型心陽不振型水氣凌心型病史老年男性94歲主訴:反復(fù)髖部疼痛8年，加重伴心悸、心累半月病史股骨頭骨折壞死10+年前有陳舊心肌梗死病史高血壓2年2年前發(fā)現(xiàn)室早未接受系統(tǒng)檢查治療輔助檢查K3.49mmol/LCK-MB14u/LTnI0.002ng/mlTC3.84mmol/LTG2.13mmol/LLDL-C1.86mmol/L輔助檢查心電圖：竇性心律頻發(fā)室性早搏輔助檢查動態(tài)心電圖頻發(fā)室性早搏4879/24h

多源性

伴ST-T改變輔助檢查心臟彩超

主動脈增寬左房左室長大左室舒張功能減低EF0.53血管彩超

雙側(cè)頸總、頸內(nèi)動脈粥樣硬化伴斑塊形成左頸總動脈輕度狹窄股動脈、腘動脈硬化伴斑塊形成輔助檢查間壁、下壁、后壁血流灌注明顯降低心律失常的治療治療原發(fā)疾病降壓治療改善心肌供血供能改善冠脈供血

單硝酸異山梨醇酯優(yōu)化心肌能量代謝曲美他嗪降低心肌耗氧量倍他樂克抗心律失常參松養(yǎng)心膠囊穩(wěn)定動脈斑塊阿托伐他汀逆轉(zhuǎn)心肌電重構(gòu)培哚普利門冬氨酸鉀鎂治療效果胸悶好轉(zhuǎn)生化指標(biāo)肝腎功能無影響Holter陣發(fā)性竇性心動過