肝硬化腹水指南指導下的臨床應(yīng)用課件

邵鳴副主任醫(yī)師

全國疑難及重癥肝病攻關(guān)協(xié)作組委員

山西省中西醫(yī)結(jié)合肝病專業(yè)委員會副主任委員

山西省感染病學會常委

山西省醫(yī)師協(xié)會肝病分會常委

山西省醫(yī)師協(xié)會感染病分會常委

山西省醫(yī)師協(xié)會消化分會常委

肝硬化腹水指南指導下的

臨床實踐運城惠仁醫(yī)院邵鳴2015.7.4循證醫(yī)學慎重、準確和明智地應(yīng)用當前所能獲得的最好研究依據(jù)，同時結(jié)合醫(yī)生個人的專業(yè)技能和多年臨床經(jīng)驗，考慮病人的價值和愿望，將三者完美地結(jié)合制定出病人的治療措施。《2012年AASLD成人肝硬化腹水處理指南》《2010年EASL臨床實踐指南：肝硬化腹水、自發(fā)性細菌性腹膜炎、肝腎綜合征的處理》中國沒有相應(yīng)指南，國外指南要結(jié)合中國國情，注意“水土不服”。庸醫(yī)－良醫(yī)。3指南與患者之間，醫(yī)生是橋梁。5病歷資料王某，男性，50歲。查出肝硬化1年余，腹脹、腹痛、納差10余天。于2015年6月13日入住我院。1年前曾在外院診斷為“肝硬化腹水”進行治療，出院后服用恩替卡韋。6病歷資料體格檢查：慢性病容，消瘦體型，全身皮膚輕度黃染，蜘蛛痣（+），甲床毛細血管搏動癥（+），腹部膨隆，腹部壓痛（+），反跳痛（+），雙下肢凹陷性水腫。輔助檢查：

TB:70umol/L

DB:20umol/L（間接膽紅素升高為主）ALT:24U/L

AST:50U/ＬChE:2177U/L

TP:53g/L

Alb:32g/LGlu:5.19mmol/ＬK:4.28mmol/L

Na:135mmol/L

HGB:72g/L

PLT:13×10^9/L

PT:14（Sec）HBsAg(+)抗-HBc(+)

AFP:1.17IU/ml

HBVDNA<1.0×10^2IU/ml

7病歷資料彩超：１.肝硬化脾大伴中量腹水。２.膽囊結(jié)石、囊壁水腫。腹水總蛋白8.6g/L。血清腹水白蛋白梯度（SAAG）:27g/L。中性粒細胞絕對值（PMNs）：0.084×109/L。未做細菌培養(yǎng)。診斷：病毒性肝炎（乙型）肝炎肝硬化（失代償期）自發(fā)性細菌性腹膜炎（SBP）？8是否需要行腹腔穿刺術(shù)獲取腹水進行分析？判斷腹水原因：肝硬化腹水或其他原因的腹水，或混合性腹水，如癌性腹水（腹膜癌、肝癌）、結(jié)核性腹膜炎。穿刺部位：左下腹首選，應(yīng)避開腹壁下動脈及腹壁可見的側(cè)支循環(huán)。腹水檢驗：常規(guī)細胞計數(shù)和分類，總蛋白和白蛋白。10是否需要限鹽？目前推薦適度限鈉80-120mmol/d（4.6-6.9/d鹽），普通中國人一天不加鹽飲食相當于鹽2.5g左右，因此，相當于每天烹調(diào)食物給予食鹽2-3g左右或醬油10-15ml。過度限鹽營養(yǎng)不良的潛在風險升高，利尿劑誘發(fā)的腎功能損害、低鈉血癥明顯增加，因此，過度限鈉并不可取。處理：適當限鹽，以不影響飲食為原則。自助廚房做飯。液體盡可能用糖（糖尿病例外）。12是否需要限水？一般不需要限制液體，除非血鈉<125mmol/L。低鈉血癥限水，注意限制液體，可使用白蛋白。托伐普坦。處理：不限水，但輸液量盡可能少，藥物盡可能少，保肝藥不用。14對于張力性腹水首選辦法是什么？先放腹水，緩解壓迫。上壓心肺、中壓胃腸、下壓肝腎。然后用利尿劑。處理：診斷性腹腔穿刺術(shù)，并排放腹水1000ml（感染性腹水）,淡黃色，微混。15避免或慎重使用的藥物有哪些？動脈血壓可獨立預測肝硬化的生存率，平均動脈壓>82mmHg的患者１年生存率為70%，≤82mmHg的患者1年生存率則為40%，降低血壓可能會使生存率惡化。避免或慎重使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和血管緊張素受體阻滯劑，血壓可預測肝硬化的生存率。頑固性腹水使用心得安常并發(fā)全身性低血壓，易導致腹腔穿刺術(shù)誘發(fā)循環(huán)功能障礙的發(fā)生率增加，中止或不使用這些藥物。上消化道出血患者常應(yīng)用心得安。非甾體消炎藥物可降低肝硬化的尿鈉排泄，誘發(fā)氮質(zhì)血癥，應(yīng)避免使用。16腹腔穿刺放腹水輸注白蛋白的量如何掌握？一次腹腔穿刺放腹水<4-5L，不必輸注白蛋白。>5L每1L腹水輸注白蛋白6-8g，有報道4g/L療效相似，注意腹腔穿刺術(shù)后循環(huán)功能障礙（PPCD）。緩慢給予白蛋白，避免潛在肝硬化性心肌病存在可能導致的心臟超負荷，同時在腹腔穿刺大量放液（LVP）結(jié)束后給予白蛋白，已知放去的腹水量，并且增長的心輸出量開始回到基線水平。17腹腔穿刺放腹水輸注白蛋白的量如何掌握？個人觀點：患者多數(shù)經(jīng)濟困難，排放腹水一次不要太多（除非張力性腹水），排放持續(xù)時間適當長些，每次排放腹水后輸注10-20g白蛋白。輸注時間值得商榷？排放前和排放中輸注?，F(xiàn)在我院開始留置引流。18如何診斷自發(fā)性細菌性腹膜炎？腹水中性粒細胞絕對值（PMNs），手工操作，不染色，4h內(nèi)完成，結(jié)果僅供參考。個人觀點：腹水持續(xù)時間？腹水次數(shù)？肝功能明顯異常？ 中性粒細胞不準確，細菌培養(yǎng)陽性率低，時間也滯后，癥狀不典型，需綜合判斷。處理：此患者明顯有腹部壓痛、反跳痛，持續(xù)時間較長，白細胞計數(shù)明顯降低，考慮合并有SBP。20自發(fā)性細菌性腹膜炎如何治療？選擇頭孢噻肟鈉（耐藥率高）治療，2g/Q8h，也可選擇左氧氟沙星，不應(yīng)用于該類藥物預防的、院內(nèi)感染。如果外院轉(zhuǎn)來或經(jīng)治患者，反復發(fā)作患者，選擇舒普深。注意用鹽或糖輸注。一般用7天左右。國產(chǎn)與進口療效截然不同。SBP可加劇嚴重肝功能不全、肝性腦病和肝腎綜合征。對于血肌酐>88umol/Ｌ,或膽紅素>68umol/Ｌ，應(yīng)在發(fā)現(xiàn)后的6h內(nèi)大量靜脈滴注白蛋白（1.5g/kg），并在第3天給予白蛋白1.0g/kg。處理：頭孢噻肟鈉，此患者有黃疸，不要用所謂的退黃藥。21肝硬化頑固性腹水的診斷與處理利尿劑抵抗性腹水：由于對限鈉和利尿劑治療無應(yīng)答，腹水不能被動員或治療后早期復發(fā)而不能被預防。利尿劑難治性腹水：由于發(fā)生利尿劑誘導的并發(fā)癥而妨礙有效利尿劑劑量的使用，腹水不能被動員或治療后早期復發(fā)而不能被預防。23肝硬化頑固性腹水的診斷與處理必要條件療程：患者必須強化利尿治療（安體舒通400mg/d和速尿160mg/d）至少１周，并且是<90mmol/d的限制鈉鹽飲食。無應(yīng)答：平均體重減少<0.8kg超過4天，并且尿鈉排出<鈉的攝入。早期腹水復發(fā)：首次動員4周內(nèi)再現(xiàn)2或3級腹水。利尿劑誘導的并發(fā)癥：肝性腦病、腎損害、低鈉血癥、低血鉀或高血鉀。LVP+白蛋白，尿鈉<30mmol/d,停利尿劑，其它少用。24肝腎綜合征的診斷標準肝腎綜合征分兩個亞型：I型為快速進行性腎功能下降，定義為2周內(nèi)最初的血肌酐倍增至221umol/L以上II型特征為穩(wěn)定或非進行性腎功能損害。肝硬化合并腎臟疾病，腹水很快消退，但又復發(fā)。26肝腎綜合征的診斷標準急性腎損傷：腎功能在48小時內(nèi)突然減退，血清肌酐絕對值升高≥26.5umol/L，或7天內(nèi)血清肌酐增至≥1.5倍基礎(chǔ)值，或尿量<0.5ml/kg/h，持續(xù)時間>6小時。HRS診斷看似容易，實則困難，因為要排除肝外因素并不容易；而AKI診斷不難，但處理須區(qū)別病因。AKI包含了HRS。治療：白蛋白輸注聯(lián)合血管活性藥物如奧曲肽和米多君或特利加壓素。27“整體觀念”指導下肝硬化腹水的治療腹水－肝硬化－全身各臟器－軀體和精神－家庭、環(huán)境、社會。肝腎綜合征（既病防變）、門靜脈高壓性胃腸病（既病防變）、肝性腦病（既病防變）、肝硬化性心肌病、脾功能亢進、肝肺綜合征。肝源性糖尿病。注意精神問題：生物－心理－社會醫(yī)學模式，心身疾??？互為因果。28腹水遲遲不退原因？營養(yǎng)不良，糖異生（輸白蛋白但不上升），肉按如泥。

SBP未控制。應(yīng)排放腹水，卻利尿治療。未重視“整體觀念”，可能把肝源性糖尿病忽略。用藥太多，液體太多，保肝藥太多。30標與本在肝硬化腹水中的應(yīng)用腹水為標，黃疸為本。黃疸為標，肝臟為本。腹水為標，蛋白為本。蛋白為標，飲食為本。31對于腹水治療難易程度的判斷？黃疸明顯者難治；黃疸較輕者易治。納差明顯者難治；納差不明顯者易治。腹水時間長或反復發(fā)作難治；腹水時間短或發(fā)作次數(shù)少易治。無周圍水腫者難治；有周圍水腫者易治。有低鈉血癥、血肌酐高、低動脈壓任意之一難治；單純性腹水易治。并發(fā)肝性腦病者難治。3210天治療后TB:53umol/L

DB:16umol/L（間接膽紅素升高為主）ChE:3286U/L

TP:60g/L

Alb:42g/LB超：肝硬化微量腹水。自覺良好，飲食正常。