病程記錄的書寫課件

病程記錄及日常病程記錄

的書寫規(guī)范著名華裔科學(xué)家熊卓為教授之死姓名：熊卓為性別：女國籍：澳大利亞

出生年月：1956年去世年月：2006年1月31日職業(yè)：學(xué)者、醫(yī)學(xué)教授畢業(yè)院校：同濟(jì)醫(yī)科大學(xué)；澳大利亞莫納什(MonashUniversity)大學(xué)成就：關(guān)于脂蛋白的研究，獲得了兩個(gè)國家自然科學(xué)基金北京大學(xué)第一醫(yī)院心血管研究所任研究員

新加坡國家心臟中心首席高級(jí)科學(xué)家重要事件：2006年1月31日，因發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥肺栓塞，搶救無效死亡CompanyLogo案例簡(jiǎn)介2005年12月，熊卓為因長(zhǎng)期伏案工作，有些腰疼，到北大第一醫(yī)院拍片之后發(fā)現(xiàn)腰椎出現(xiàn)輕度滑脫，北大第一醫(yī)院的骨科主任李淳德診斷需要盡快手術(shù)。2006年1月23日中午入住北大醫(yī)院，在沒有進(jìn)行必要的身體狀況檢查和觀察的情況下，第二天早晨八點(diǎn)多即進(jìn)行手術(shù)，術(shù)后第二天開始患者即感小腿脹痛及各種血栓形成癥狀，醫(yī)生沒有做任何檢測(cè)，監(jiān)控和采取治療手段。到術(shù)后第6天即1月30日22點(diǎn)10分突發(fā)肺栓塞，經(jīng)搶救無效于1月31日凌晨4時(shí)50分死亡。

CompanyLogo患者法院醫(yī)院社會(huì)CompanyLogo病程記錄CompanyLogo麻醉記錄麻醉術(shù)前訪視記錄階段小結(jié)轉(zhuǎn)科記錄Diagram上級(jí)醫(yī)師查房記錄病程記錄手術(shù)記錄、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)護(hù)理清點(diǎn)記錄、術(shù)后首次病程記錄麻醉術(shù)后訪視記錄疑難病例討論記錄交接班記錄會(huì)診記錄術(shù)前小結(jié)術(shù)前討論記錄有創(chuàng)操作記錄搶救記錄首次病程記錄日常病程記錄出院記錄、死亡記錄、死亡病例討論記錄、死亡病例討論記錄、病重病?；颊咦o(hù)理記錄CompanyLogo第二十二條病程記錄

日常病程記錄（一）病程記錄是反映病人住院期間的病情演變和診治經(jīng)過及其他特殊情況的記錄。

CompanyLogo如何寫好首次病程記錄１．為什么要強(qiáng)調(diào)寫好首次病程記錄首次病程記錄是醫(yī)療文件中的精華是臨床醫(yī)生水平、素質(zhì)的集中體現(xiàn)CompanyLogo首次病程記錄必須有：（1）病例特點(diǎn)：（2）擬診討論：初步診斷、診斷依據(jù)及鑒別診斷（3）診療計(jì)劃CompanyLogo

常見征必見征僅見征特異征

常見非必見可見可不見必見非僅見他病也可見僅見非必見他病不可見僅見加必見特異金標(biāo)準(zhǔn)常(必)見征或多個(gè)常(必)見征組合只能是擬診依據(jù)CompanyLogo4.如何寫好診斷先寫原發(fā)病。再寫并發(fā)癥。之后寫伴發(fā)病。CompanyLogo5.如何寫診斷依據(jù)1、確診依據(jù)必須是某病的僅見征、特異征或“非特異征的特異性組合”2、僅見征：出現(xiàn)可以診斷某病、排除他病，但不出現(xiàn)不能排除某病。

3、特異征或非特異征的特異性組合出現(xiàn)可診斷某病、排除他病，不出現(xiàn)可排除某病

4、只有找到僅見征或特異征才能作出確定診斷CompanyLogo6.如何進(jìn)行鑒別診斷橫的鑒別與他病的鑒別（與酷似本病不是本病的病鑒別）橫的鑒別要明確回答能排除還是不能排除，若不能排除還需作何種檢查，不要作模棱兩可的描述，更不要照抄書本上的鑒別診斷標(biāo)準(zhǔn)CompanyLogo7.如何寫診療計(jì)劃

診療計(jì)劃忌用“完善相關(guān)檢查，給予對(duì)癥治

療”之類的空泛描述一帶而過。以外科疾病為例，在診療計(jì)劃中應(yīng)具體描述進(jìn)一步檢查的項(xiàng)目有哪些有無手術(shù)適應(yīng)癥，最宜采用哪種術(shù)式等首錄的最后還要分清輕、重、緩、急，寫明對(duì)病人診斷治療最要的即予施行的診療措施

CompanyLogo修正某女，69歲，因發(fā)現(xiàn)頸部腫塊7年入院。該病例特點(diǎn)：1.

老年女性，頸部腫塊7年，近年增長(zhǎng)較快，無聲嘶，時(shí)有怕熱、多汗、易怒。2.P70次/分，Bp120/75mmHg，甲狀腺左葉可觸及6*4厘米腫塊，隨吞咽移動(dòng)，質(zhì)軟，無壓痛。頸部及鎖骨上下未觸及腫大淋巴結(jié)。3.

頸部彩超示甲狀腺左葉探及6*4厘米混合性腫塊，右葉回聲不均。4.血T31.81ng/ml,T48.6ng/mlTSH0.89mU/L在正常范圍。CompanyLogo根據(jù)以上特點(diǎn)擬診為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫。診斷依據(jù)：病變侵及左右兩葉，左葉腫塊明顯，右葉回聲不均，ECT檢查有助于診斷。鑒別診斷：1.甲狀腺腺瘤，結(jié)節(jié)多為單發(fā)，可初步排除；2.甲狀腺癌，老年女性，腫塊近年增長(zhǎng)較快，待排除，術(shù)中可作快速切片；3.繼發(fā)甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)，時(shí)有怕熱、多汗、易怒，但BMR推算為5%，血T3、T4TSH正常，可排除。CompanyLogo日常病程記錄CompanyLogo如何寫好日常病程記錄（二）日常病程記錄是指對(duì)患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可以由實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫，但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師簽名。強(qiáng)調(diào)經(jīng)治醫(yī)師要簽名。刪除對(duì)病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄。CompanyLogo入院記錄（24h）1首次病程記錄（8h）2危重病人搶救記錄（6h）3接班記錄（24h）5應(yīng)具體到時(shí)間的幾種記錄手術(shù)記錄（24h）6死亡記錄（24h）7CompanyLogo第二十二條病程記錄（四）疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對(duì)確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見。強(qiáng)調(diào)主持人要有小結(jié)意見CompanyLogo第二十二條病程記錄（六）轉(zhuǎn)科記錄是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時(shí)，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會(huì)診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成（緊急情況除外）；轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成。轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期，轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項(xiàng)或轉(zhuǎn)入診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。完善記錄要有轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入科室CompanyLogo第二十二條病程記錄新增（九）有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動(dòng)過程中進(jìn)行的各種診斷、治療性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的記錄。應(yīng)當(dāng)在操作完成后即刻書寫。內(nèi)容包括操作名稱、操作時(shí)間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項(xiàng)及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名。CompanyLogo第二十二條病程記錄（十）會(huì)診記錄（含會(huì)診意見）會(huì)診記錄應(yīng)另頁書寫。常規(guī)會(huì)診意見記錄應(yīng)當(dāng)由會(huì)診醫(yī)師在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后48小時(shí)內(nèi)完成，急會(huì)診時(shí)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場(chǎng)。完善要另頁書寫修改原24小時(shí)48小時(shí)內(nèi)完成會(huì)診記錄內(nèi)容會(huì)診醫(yī)師所在科別或醫(yī)療機(jī)構(gòu)、會(huì)診時(shí)間、醫(yī)師簽名。申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中記錄會(huì)診意見執(zhí)行情況。CompanyLogo第二十二條病程記錄完善

（十一）術(shù)前小結(jié)是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者病情所作的總結(jié)。內(nèi)容包括簡(jiǎn)要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項(xiàng)，并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況等。強(qiáng)調(diào)要求有手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況等的記錄CompanyLogo第二十二條病程記錄完善

（十二）術(shù)前討論記錄是指因患者病情較重或手術(shù)難度較大，手術(shù)前在上級(jí)醫(yī)師主持下，對(duì)擬實(shí)施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對(duì)措施所作的討論。討論內(nèi)容包括術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、討論日期、記錄者的簽名等。強(qiáng)調(diào)要有具體討論意見及主持人小結(jié)意見、CompanyLogo第二十二條病程記錄新增麻醉術(shù)前訪視記錄（十三）麻醉術(shù)前訪視記錄是指在麻醉實(shí)施前，由麻醉醫(yī)師對(duì)患者擬施麻醉進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的記錄。麻醉術(shù)前訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)，患者一般情況、簡(jiǎn)要病史、與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉適應(yīng)證及麻醉中需注意的問題、術(shù)前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。CompanyLogo第二十二條病程記錄完善麻醉記錄（十四）麻醉記錄是指麻醉醫(yī)師在麻醉實(shí)施中書寫的麻醉經(jīng)過及處理措施的記錄。麻醉記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包括患者一般情況、術(shù)前特殊情況、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導(dǎo)及各項(xiàng)操作開始及結(jié)束時(shí)間、麻醉期間用藥名稱、方式及劑量、麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理、手術(shù)起止時(shí)間、麻醉醫(yī)師簽名等。CompanyLogo第二十二條病程記錄（十五）手術(shù)記錄術(shù)者書寫，24小時(shí)完成，特殊情況由第一助手書寫，術(shù)者簽名。CompanyLogo第二十二條病程記錄新增

（十六）手術(shù)安全核查記錄是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方，在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和病人離室前，共同對(duì)病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)使用物品清點(diǎn)等內(nèi)容進(jìn)行核對(duì)的記錄，輸血的病人還應(yīng)對(duì)血型、用血量進(jìn)行核對(duì)。應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方核對(duì)、確認(rèn)并簽字。CompanyLogo第二十二條病程記錄（十八）術(shù)后首次病程記錄術(shù)后即時(shí)完成CompanyLogo第二十二條病程記錄修改（十七）手術(shù)清點(diǎn)記錄是指巡回護(hù)士對(duì)手術(shù)患者術(shù)中所用血液、器械、敷料等的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成。手術(shù)清點(diǎn)記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包括患者姓名、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點(diǎn)核對(duì)、巡回護(hù)士和手術(shù)器械護(hù)士簽名等。將手術(shù)護(hù)理記錄改為手術(shù)清點(diǎn)記錄增加了血液記錄要求CompanyLogo第二十二條病程記錄新增

（十九）麻醉術(shù)后訪視記錄是指麻醉實(shí)施后，由麻醉醫(yī)師對(duì)術(shù)后患者麻醉恢復(fù)情況進(jìn)行訪視的記錄。麻醉術(shù)后訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)，患者一般情況、麻醉恢復(fù)情況、清醒時(shí)間、術(shù)后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應(yīng)詳細(xì)記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。CompanyLogo出院記錄：24小時(shí)內(nèi)完成死亡記錄：24小時(shí)內(nèi)完成死亡病例討論記錄：死亡一周內(nèi)CompanyLogo第二十二條病程記錄完善（二十三）病重（病危）患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)病