癌痛治療(更新8月)課件

癌痛治療—基本概念與認(rèn)識更新

侯梅

四川大學(xué)華西醫(yī)院不懂得疼痛，就不懂得醫(yī)學(xué)。

Hewhoknowspain,knowsmedicine.

WillianOsler痛痛痛痛每年有近1500萬患者面臨疼痛折磨1982年WHO：2000年讓全世界的癌癥患者無痛認(rèn)識癌痛

2012年四川省癌痛治療現(xiàn)況調(diào)查：約50%的癌痛患者未能得到滿意的疼痛治療；約90%的患者和家屬對使用止痛藥物存在顧慮和錯誤的使用方法；大于20%的醫(yī)務(wù)人員對嗎啡類藥物的使用和毒副作用存在錯誤認(rèn)識……

癌痛治療關(guān)鍵一合理應(yīng)用阿片類藥物

Useofopioidanalgesicsinthetreatmentofcancerpain:

evidence-basedrecommendationsfromtheEAPC

EuropeanPalliativeCareResearchCollaborative(EPCRC),onbehalfoftheEuropeanAssociationforPalliativeCare(EAPC)

LancetOncol2012;13:e58–68緩解癌痛的關(guān)鍵在于合理應(yīng)用阿片類鎮(zhèn)痛藥物，但目前指導(dǎo)臨床實(shí)踐的證據(jù)卻仍然匱乏。階梯鎮(zhèn)痛，即根據(jù)疼痛程度按階梯選擇鎮(zhèn)痛藥物，是1996年WHO癌痛治療指南的核心，盡管這一方法已獲全球性認(rèn)可，但由于缺乏對有關(guān)證據(jù)和知識的不斷更新，加之阿片類藥物在可獲得性仍存在困難，妨礙了癌痛的有效緩解。阿片類藥物之最最古老最有效與人體最具親和力可各種途徑用藥研究最透使用最廣用量最大最安全價格便宜人類尚未發(fā)現(xiàn)比阿片類藥物更強(qiáng)大的止痛藥物阿片或許是人類永遠(yuǎn)離不開的基本止痛藥物

“三階梯”止痛原則的演化

阿片類藥物可用于

癌痛全過程輕度疼痛:

如非阿片類藥物不能充分控制，應(yīng)根據(jù)患者的個體需要，加用低劑量強(qiáng)阿片類藥物鎮(zhèn)痛；中度疼痛:

起始即應(yīng)用低劑量強(qiáng)阿片類藥物鎮(zhèn)痛治療，加用或不加用非阿片類藥物；重度疼痛:治療需要立即使用強(qiáng)阿片類藥物，加用或不加用非阿片類藥物；選擇恰當(dāng)?shù)乃幬镒⑸鋭┎灰碎L期用于慢性癌痛,例如:杜冷丁等非甾體類抗炎藥不宜長期用于慢性癌痛兩個非甾體類抗炎藥物不宜聯(lián)合應(yīng)用復(fù)方制劑不宜長期用于慢性癌痛,例如:氨酚羥考酮片等兩個長效阿片類藥物不宜聯(lián)合使用芬太尼貼僅適用于阿片耐受或不宜口服患者阿片類藥物應(yīng)盡早和足量使用阿片類藥物不良反應(yīng)要盡早預(yù)防和積極處理阿片對各類疼痛的療效不盡相同，增加輔助藥物可能比頻繁阿片增量更有效；炎性痛時及早給予NSAIDs不僅可增效，減少阿片用量，還能避免痛覺敏化形成；短效阿片的副作用與長效藥近似，需預(yù)防并觀察，一旦有先兆，需及時治療；重視醫(yī)患溝通，將阿片滴定視為鎮(zhèn)痛治療中醫(yī)患合作的開端。重視綜合治療

阿片類藥物滴定滴定即調(diào)整

—什么是滴定？為什么要滴定？

阿片類止痛藥療效及安全性存在較大個體差異，需要逐漸劑量調(diào)整，以獲得最佳用藥劑量，稱“劑量滴定”。劑量滴定即摸索劑量調(diào)整的過程。最好的療效最快的速度最小的劑量最少的副作用最佳的效價比時間阿片劑量疼痛完全緩解所需劑量疼痛程度副作用Modifiedfromwww.medicine.ox.ac.uk/bandolier滴定過程就是發(fā)現(xiàn)最佳有效鎮(zhèn)痛劑量的過程！阿片類藥物滴定的示意圖為什么提出“淡（簡）化”滴定1.阿片類藥物的安全性優(yōu)于一般止痛藥物(包括非甾體類固醇藥物),副作用較易處理，可恢復(fù)；

無生命臟器近期及遠(yuǎn)期的不可恢復(fù)的毒副作用2.患者個體差異雖然較大，但常規(guī)推薦劑量絕大多數(shù)可耐受；3.數(shù)十年來癌痛治療已積累相當(dāng)經(jīng)驗；4.緩釋片用于滴定，特別是居家滴定已成趨勢，“淡化”有利于推廣；5.實(shí)踐證明，過分強(qiáng)調(diào)滴定不利于癌痛治療的普及推廣。

如何淡（簡）化滴定宜粗不宜細(xì)1.輕度疼痛：非阿片類藥物無效、過敏、毒副作用明顯而不能使用時，小劑量開始（口服即釋嗎啡5-10mg或等量緩釋強(qiáng)阿片類藥物）；

2.中度疼痛：口服即釋嗎啡5-10mg或等量緩釋強(qiáng)阿片類藥物＋輔助藥物；

3.重度疼痛：阿片類藥物劑量分布大體呈“正弦正態(tài)”狀，起始量口服即釋嗎啡10-20mg或等量緩釋強(qiáng)阿片類藥物＋輔助藥物。

4.病情篤重：仔細(xì)滴定，謹(jǐn)防過量或不足*緩釋強(qiáng)阿片類藥物：嗎啡緩釋片、羥考酮緩釋片

簡化滴定是必然癌痛治療中經(jīng)常會涉及到一些除了疼痛還伴有生理和心理疾患且年老體弱的患者。每日5-6次使用嗎啡非常繁瑣，有可能因此降低患者的依從性。我國醫(yī)護(hù)人員工作強(qiáng)度大，簡化滴定有助于規(guī)范化癌痛治療的實(shí)施。

i

RederRF,OshlackB,MiottoJB,BenzigerDD,KaikoRF.Steady-statebioavailabilityofcontrolledreleaseoxycodoneinnormalsubjects.ClinTher1996;18:95–105.iiSalzman,MichaelS.Roberts,JamesWild,etal.CanaControlled-ReleaseOralDoseFormofOxycodoneBeUsedasReadilyasanImmediate-ReleaseFormforthePurposeofTitratingtoStablePainControl?JournalofPainandSymptomManagement.Vol.18No.4October1999

癌癥的爆發(fā)痛爆發(fā)痛的臨床特點(diǎn)患者在有效鎮(zhèn)痛藥物治療期間，在持續(xù)疼痛的背景下，突然出現(xiàn)的短暫而劇烈的疼痛。特點(diǎn)：中度至重度疼痛（強(qiáng)度）快速(在43%病人<3分鐘)維持時間相對較短頻率:每天1-4次

與原慢性疼痛無必然聯(lián)系、大多不可預(yù)測

偶發(fā)性疼痛（Incidentpain，活動相關(guān)性疼痛）：是爆發(fā)性疼痛的一種，主要與某些特殊的活動相關(guān)，如進(jìn)食、排泄、翻身、走路等。爆發(fā)痛的處理應(yīng)選擇潛伏期短,可控性強(qiáng)的藥物：

即時使用即釋阿片類藥物偶發(fā)性疼痛（活動相關(guān)性疼痛）：

去除誘因，預(yù)見性用藥常合并焦慮、抑郁，需同時處理

爆發(fā)痛患者的緊急治療

首選阿片類藥物靜脈滴定提供快速而有效的鎮(zhèn)痛效果，以及后續(xù)治療中阿片類藥物所需劑量的相關(guān)信息。靜脈滴定過程中嗎啡使用的總劑量可以作為決定口服緩釋劑型適宜劑量的依據(jù)，利于患者出院后居家治療。皮下注射嗎啡和口服即釋嗎啡片也可選擇。iiMercadanteS,VillariP,FerreraP,CasuccioA,FulfaroF.Rapidtitrationwithintravenousmorphineforseverecancerpainandimmediateoralconversion.Cancer2002;95:203–8.iiS.Mercadante.Opioidtitrationincancerpain:Acriticalreview.EuropeanJournalofPain11(2007)823–830.終末期癌癥患者常見的癥狀

癥狀發(fā)病率疼痛

82%譫妄80%呼吸困難60%焦慮 28%抑郁20%

嘔吐

12%便秘9%

RadbruchL,NauckFetal.SupportCareCancer.2003;1:442-451

終末期患者止痛的建議持續(xù)鎮(zhèn)痛：不因血壓、呼吸或意識下降減少嗎啡用量，維持止痛治療劑量滴定，使患者處于舒適狀態(tài)；逐漸減量：如欲減少嗎啡用量，每24小時減少≤50％，避免戒斷癥狀或疼痛危象，不使用阿片拮抗劑；尊重患者：尊重其意愿和選擇，使止痛治療和避免意識障礙之間維持“傾向患者意愿的平衡”；改變途經(jīng)：p.o、iv、sc、舌下、經(jīng)皮均可選擇；鎮(zhèn)靜治療：對難治性疼痛可考慮使用，與“安樂死”無關(guān)，沒有證據(jù)證明鎮(zhèn)靜治療可促進(jìn)死亡。

終末期疼痛和抑郁“相伴而生”68%的疼痛患者伴有焦慮、抑郁13%的疼痛患者可以診斷為重度抑郁研究發(fā)現(xiàn)慢性疼痛和抑郁有一條潛在的神經(jīng)化學(xué)通路許多疼痛治療中心已將抗抑郁藥作為疼痛治療的輔助用藥，療效肯定抑郁的臨床表現(xiàn)在大多數(shù)時間內(nèi)有抑郁情緒；對大多數(shù)活動缺少樂趣或興趣；食欲和睡眠的顯著改變；易激惹或遲緩；疲勞；無價值感或過分的內(nèi)疚；注意力不集中；反復(fù)關(guān)于死亡或自殺的想法。抗抑郁藥物藥

物 起始劑量維持劑量 評

價選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑 西酞普蘭（喜普妙）10mg/d

20-40mg/d 艾司西酞普蘭（來士普） 5-10mg/d

10-20mg/d 可能導(dǎo)致惡心、性功能障礙氟西?。ò賰?yōu)解） 10-20mg/d

20-60mg/d 半衰期長；可能導(dǎo)致惡心、性功能障礙帕羅西?。ㄙ悩诽?0mg/d

20-60mg/d 可能導(dǎo)致惡心、鎮(zhèn)靜舍曲林（左洛復(fù)） 25mg/d

50-150mg/d 可能導(dǎo)致惡心三環(huán)類抗抑郁劑 阿米替林 25-50mgQN

50-200mg/d 鎮(zhèn)靜作用較大；抗膽堿能作對神經(jīng)病理性疼痛有效其他藥物 度洛西?。ㄐ腊龠_(dá)） 20mg/d

60mg/d可能導(dǎo)致惡心、口干；對神經(jīng)病理性疼痛可能有效米氮平（瑞美隆） 15mgQN

15-45mgQN 鎮(zhèn)靜，食欲的變化，止吐作用文拉法辛（怡諾思） 18.75-37.5mg/d

75-225mg/d 可能導(dǎo)致惡心；對神經(jīng)病理性疼痛、潮熱癥狀可能有效曲唑酮（毎素玉） 25mg/d

50-100mg/d鎮(zhèn)靜、抗焦慮，抗抑郁作用弱譫妄-不容忽視的與癌痛相關(guān)精神癥狀癌癥及其治療引起的譫妄：5%-30%1晚期癌癥的譫妄：25％-85％2收入姑息治療病房的晚期癌癥患者中，42％有譫妄，88％的患者在死亡前出現(xiàn)終末期譫妄3

嗎啡引起的譫妄：25%4譫妄主要表現(xiàn)及危害急性精神錯亂狀態(tài)或腦病老年危重患者和疾病臨終階段最為常見增加患者的死亡率增加治療費(fèi)用增加護(hù)理人員的壓力引起譫妄的常見藥物精神科藥物阿片類藥物（針劑>口服>貼劑）苯二氮卓類藥物抗組胺H1拮抗劑組胺H2拮抗劑二氫吡啶抗膽堿能藥三環(huán)類抗抑郁藥抗帕金森藥地高辛類固醇NSAIDs非甾類抗炎藥腫瘤科藥物：異環(huán)磷酰胺、5-FU、甲氨蝶呤、阿糖胞苷、干擾素常用抗譫妄藥物抗精神病類 氟哌啶醇0.5-5mgq30min-12hPO,IM,IV

氯丙嗪25-100mgq4-12hPO,IM,IV

奧氮平2.5-5mgq12-24hPO,IM

喹硫平12.5-50mgq12hPO苯二氮卓類 勞拉西泮0.5-2mg