癲癇持續(xù)狀態(tài)說明與治療課件

癲癇持續(xù)狀態(tài)說明與治療--NICU

河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院腦內(nèi)科周毅三大尷尬事兒控制不住的TIA進(jìn)展加重的腦卒中控制不住的癲癇驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)監(jiān)護(hù)與治療（成人）中國專家共識(shí)

腦損傷后發(fā)作性自主神經(jīng)功能不穩(wěn)伴肌張力障礙非驚厥癲癇持續(xù)狀態(tài)治療專家共識(shí)由來2010年歐洲神經(jīng)病學(xué)學(xué)會(huì)聯(lián)盟的《成人癲癇持續(xù)狀態(tài)治療指南》（簡(jiǎn)稱歐洲指南）2012年美國神經(jīng)重癥學(xué)會(huì)癲癇持續(xù)狀態(tài)指南編寫委員會(huì)的《癲癇持續(xù)狀態(tài)的評(píng)估與處理指南》（簡(jiǎn)稱美國指南）2014年---驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)監(jiān)護(hù)與治療（成人）中國專家共識(shí)定義2001年lLAE定義SE為：發(fā)作時(shí)間超過該類型大多數(shù)患者的發(fā)作持續(xù)時(shí)間，或反復(fù)發(fā)作，在發(fā)作間期中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能未恢復(fù)到正?；€。持續(xù)時(shí)間的限定從最早的30min，逐漸縮短至每次驚厥發(fā)作持續(xù)5min以上，或2次以上發(fā)作，發(fā)作間期意識(shí)未能完全恢復(fù)

定義驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)(convulsivestatusepilepticus，CSE)：在所有癲癇持續(xù)狀態(tài)發(fā)作類型中CSE最急、最重，表現(xiàn)為持續(xù)的肢體強(qiáng)直、陣攣或強(qiáng)直-陣攣，并伴有意識(shí)障礙（包括意識(shí)模糊、嗜睡、昏睡、昏迷）。微小發(fā)作持續(xù)狀態(tài)

(subtlestatusepilepticus，SSE)：是非驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)(non-convulsivestatusepilepticus，NCSE)的一種類型，常發(fā)生在CSE發(fā)作后期，表現(xiàn)為不同程度意識(shí)障礙伴（或不伴）微小面肌、眼肌、肢體遠(yuǎn)端肌肉的節(jié)律性抽動(dòng)，腦電圖顯示持續(xù)性癇性放電活動(dòng)。難治性癲癇持續(xù)狀態(tài)

(refractorystatusepilepticus，RSE)：當(dāng)足夠劑量的一線抗SE藥物，如苯二氮卓類藥物后續(xù)另一種抗癲癇藥物（anti-epilepticdrugs，AEDs）治療仍無法終止驚厥發(fā)作和腦電圖癇性放電時(shí)，稱為RSE。超級(jí)難治性癲癇持續(xù)狀態(tài)

(super-refractorystatusepilepticus，super-RSE)：2011年Shorvon在第3屆倫敦一因斯布魯克SE研討會(huì)上提出：當(dāng)麻醉藥物治療SE超過24h（包括麻醉劑維持或減量過程），臨床驚厥發(fā)作或腦電圖癇性放電仍無法終止或復(fù)發(fā)時(shí)，定義為super-RSE。

定義苯二氮卓類藥物：發(fā)達(dá)國家中10%-15%服用各種西泮和唑侖。催眠抗焦慮---阿普唑侖；抗躁狂---氯硝西泮；抗癲癇---地西泮和咪達(dá)唑侖麻醉藥物：吸入，非吸入，靜脈-丙泊酚定義---共識(shí)意見1．推薦Lowenstein的SE操作定義，以盡早開始AEDs初始治療（A級(jí)推薦）。2．推薦CSE定義，以強(qiáng)調(diào)治療快速跟進(jìn)的重要性（A級(jí)推薦）。3．推薦SSE定義，以加強(qiáng)臨床觀察和腦電圖監(jiān)測(cè)，并指導(dǎo)后續(xù)藥物治療（A級(jí)推薦）。4．推薦RSE定義，以強(qiáng)化藥物治療和生命支持（A級(jí)推薦）。5．推薦super-RSE定義，以探討有效治療方法（A級(jí)推薦）。從SE到RSE一、避免SE初始治療劑量不足二、避免RSE麻醉藥物治療時(shí)間延誤三、強(qiáng)化腦電圖監(jiān)控四、加強(qiáng)病因治療終止RSE---共識(shí)意見1．推薦選擇咪達(dá)唑侖（0.2mg/kg靜脈注射，后續(xù)持續(xù)靜脈泵注0.05-0.40mg．kg-1．h-1），或丙泊酚(2-3mg/kg靜脈注射，可追加1-2mg/kg直至發(fā)作控制，后續(xù)持續(xù)靜脈泵注4-10mg．kg-1h-1；B級(jí)推薦）。2．盡管戊巴比妥有證據(jù)顯示療效確切，但考慮到藥物不良反應(yīng)，故不作為常規(guī)推薦（A級(jí)推薦）。3．推薦的腦電圖監(jiān)測(cè)目標(biāo)為腦電圖癇樣放電停止，并維持24-48h（A級(jí)推薦）。4．RSE終止后，即刻予以口服AEDs，如左乙拉西坦、卡馬西平（或奧卡西平）、丙戊酸等單藥或聯(lián)合藥物治療。口服藥物的替換需達(dá)到穩(wěn)態(tài)血藥濃度（5-7個(gè)半衰期），靜脈用藥至少持續(xù)24-48h，方可依據(jù)替換藥物血藥濃度逐漸減少靜脈輸注麻醉藥物（A級(jí)推薦）。

終止super-RSE---共識(shí)意見1．推薦聯(lián)合多種治療方法控制super-RSE，如氯胺酮麻醉和吸入性藥物麻醉（請(qǐng)麻醉科協(xié)助）、輕度低溫、免疫調(diào)節(jié)、外科手術(shù)和生酮飲食等，但須權(quán)衡利弊（C級(jí)推薦）。2．聯(lián)合治療和手術(shù)患者須在神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)病房(neuro-intensivecareunit，NICU)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)（A級(jí)推薦）。其他治療地西泮---咪達(dá)唑侖---丙泊酚免疫調(diào)節(jié)：若考慮免疫介導(dǎo)機(jī)制參與的super-RSE，可嘗試。否則激素效果優(yōu)于丙球或血漿置換。輕度低溫治療（32-35）：均有效其他治療生酮飲食：是一個(gè)高脂、低碳水化合物和適當(dāng)?shù)鞍踪|(zhì)的飲食，它模擬了人體饑餓的狀態(tài)。脂肪代謝產(chǎn)生的酮體作為另一種身體能量的供給源可以產(chǎn)生對(duì)腦部的抗驚厥作用。（饑餓療法）

這一療法用于治療兒童難治性癲癇已有數(shù)十年的歷史2014-2-25的Neurology雜志上刊登了約翰霍普金斯醫(yī)院的Thakur博士等的文章，分析了生酮飲食對(duì)重癥監(jiān)護(hù)室內(nèi)超難治性癲癇持續(xù)狀態(tài)的危重成人患者的療效

其他治療抗氧化劑和自由基清除劑：正在研究中的藥物包括硫辛酸、腺苷、褪黑激素、依達(dá)拉奉以及維生素C和E。神經(jīng)營養(yǎng)因子受體激活劑神經(jīng)干細(xì)胞細(xì)胞移植

中藥非驚厥癲癇持續(xù)狀態(tài)治療專家共識(shí)重視NCSE

Towne等的研究指出在危重監(jiān)護(hù)病房內(nèi)沒有明顯臨床癥狀的昏迷患者中，8%的患者存在NCSE;而在神經(jīng)危重監(jiān)護(hù)病房這個(gè)比例更高，達(dá)10.5%。

SSE由GCSE發(fā)展而來，系后者治療不充分或未治療所引起，腦電圖明顯癇樣放電與臨床無明顯運(yùn)動(dòng)性發(fā)作的不一致為其特征。老年人NCSE老年人NCSE的特點(diǎn)：老人NCSE的發(fā)作中新發(fā)病例占多數(shù)，發(fā)作因素中很重要的一項(xiàng)是血管病變，主要表現(xiàn)為復(fù)雜部分性發(fā)作持續(xù)狀態(tài)(CPSE)。對(duì)于老年人，其生理上往往存在著一些基礎(chǔ)疾病，比如心血管疾病、癡呆、高血壓、慢性腎病等等，老人NCSE在精神、意識(shí)、行為等方面的異常與其原發(fā)病的表現(xiàn)非常相似。NCSE的診斷特點(diǎn)NCSE的診斷應(yīng)結(jié)合患者的既往病史、臨床癥狀和腦電圖。有時(shí)，苯二氮卓類藥物治療后臨床癥狀或腦電圖的改善也會(huì)有助于NCSE的診斷。NCSE的臨床癥狀往往無特異性，故僅依據(jù)癥狀很難作出診斷。既往有癲癇病史更支持NCSE的診斷但很多患者以NCSE為癲癇的首發(fā)表現(xiàn)個(gè)人觀點(diǎn)NCSE不少見，NICU更多，但是容易忽略診斷很困難，需要床旁VEEG不能不管，否則加重致殘致死率：活動(dòng)的患者---意外摔倒；臥床的患者---吸入性肺炎到底怎么治？腦損傷后發(fā)作性自主神經(jīng)功能不穩(wěn)伴肌張力障礙

定義重度腦損傷患者的臨床表現(xiàn)中,?？梢姷揭唤M發(fā)作性高熱、多汗、呼吸急促、心動(dòng)過速、血壓升高、瞳孔改變、煩躁并全身強(qiáng)直、陣攣等肌張力障礙等癥候群。常見于嚴(yán)重腦損傷后一周，可持續(xù)數(shù)周到數(shù)月國內(nèi)外對(duì)此報(bào)道逐漸增多,但其名稱尚未統(tǒng)一1956年Strich首先描述了創(chuàng)傷性腦損傷后的自主神經(jīng)功能障礙

PAID隨著研究進(jìn)展逐漸認(rèn)識(shí)到此類發(fā)作性自主神經(jīng)功能障礙并非癲癇發(fā)作,使用的名稱包括創(chuàng)傷性腦損傷后自主神經(jīng)功能障礙、自主神經(jīng)功能障礙綜合征、急性下丘腦功能不穩(wěn)、下丘腦-中腦功能失調(diào)綜合征、間腦綜合征、間腦發(fā)作、發(fā)作性自主神經(jīng)或交感神經(jīng)爆發(fā)腦損傷后發(fā)作性自主神經(jīng)功能不穩(wěn)伴肌張力障礙(PAID)PAID可能誘發(fā)的因素包括疼痛，體位不適，膀胱刺激，便秘，吸痰，翻身，洗浴分為三個(gè)期：隱匿期，典型發(fā)作期，恢復(fù)期PAID的不良后果有：直接導(dǎo)致高代謝，高血壓，心肌壞死，肺水腫；間接導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高血腦屏障破壞，誘發(fā)腦水腫，加重腦缺血PAID發(fā)病機(jī)制不明，可能與皮質(zhì)，下丘腦，腦干聯(lián)系損傷離斷導(dǎo)致功能釋放建議腦損傷后有多汗、呼吸急促(>20次/min)、心動(dòng)過速(>100次/min)、發(fā)熱(>37.5℃)、血壓升高(>140/90mmHg)、肌張力障礙等中的4項(xiàng)應(yīng)考慮該綜合征。EEG檢查發(fā)作期和間期均未見癲癇波神經(jīng)影像學(xué)檢查提示大腦皮質(zhì)、皮質(zhì)下、腦干等部位有不同程度的損害

PAID的鑒別診斷抗精神病藥物引起的惡性綜合征抗抑郁藥引起的五羥色胺綜合征間腦癲癇脊髓損傷(T6～8以上)后自主神經(jīng)反射異常應(yīng)用麻醉藥物導(dǎo)致的惡性高熱中樞性高熱

PAID的治療原則：對(duì)癥處理---最大化治療效果和最小化副作用苯二氮卓類：地西泮，咪達(dá)唑侖多巴胺受體激動(dòng)劑：溴隱亭非選擇性β受體阻滯劑：普萘洛爾阿片受體激動(dòng)劑：?jiǎn)岱圈潦荏w激動(dòng)劑：可樂定肌松劑：激活GABA受體---巴氯芬