內(nèi)科系統(tǒng)質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 2

內(nèi)科系統(tǒng)質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)2內(nèi)科系統(tǒng)質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)2內(nèi)科系統(tǒng)質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)2資料僅供參考文件編號(hào)：2022年4月內(nèi)科系統(tǒng)質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)2版本號(hào)：A修改號(hào)：1頁(yè)次：1.0審核：批準(zhǔn):發(fā)布日期：內(nèi)科質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目分值基本要求缺陷內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)得分一質(zhì)量管理(8)31、科主任負(fù)責(zé)質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)工作，落實(shí)“醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案”內(nèi)容要求，建立科室質(zhì)量管理小組及工作制度，體現(xiàn)全面質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)①科主任不了解全面質(zhì)量管理內(nèi)容或不清楚科室質(zhì)量管理重點(diǎn)，對(duì)質(zhì)量存在問(wèn)題的改進(jìn)缺乏計(jì)劃性②缺科室質(zhì)量管理小組及制度③科室質(zhì)量管理小組未按PDCA循環(huán)開展有效質(zhì)量管理活動(dòng)④科室質(zhì)量存在問(wèn)題改進(jìn)力度不夠，相同質(zhì)量問(wèn)題重復(fù)出現(xiàn)無(wú)改進(jìn)1132、每月召開1次科室質(zhì)量與安全工作會(huì)議，內(nèi)容要體現(xiàn)全面、全過(guò)程的質(zhì)量管理，有記錄①未按規(guī)定召開科室質(zhì)量與安全工作會(huì)議②缺改進(jìn)工作措施及督辦記錄③未體現(xiàn)全面、全過(guò)程質(zhì)量管理11123、科室落實(shí)“住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)方案”，有記錄。醫(yī)院每半年進(jìn)行抽查考核1次①缺培訓(xùn)記錄②抽查考核不合格，每人次扣分11二醫(yī)療規(guī)范(6)51、有常見(jiàn)多發(fā)病“臨床診療指南”及“醫(yī)療護(hù)理操作常規(guī)”，能熟練運(yùn)用“診療指南”和“操作常規(guī)”指導(dǎo)臨床工作。患者收入住院治療應(yīng)有標(biāo)準(zhǔn)或規(guī)范①缺“臨床診療指南”②未落實(shí)“臨床診療指南”③缺“醫(yī)療護(hù)理操作常規(guī)”④未落實(shí)“醫(yī)療護(hù)理操作常規(guī)”⑤缺少“臨床診療指南”和“醫(yī)療護(hù)理操作常規(guī)”內(nèi)容培訓(xùn)記錄⑥缺門診患者收入住院標(biāo)準(zhǔn)或規(guī)范111112、有合理使用抗生素的規(guī)范，有合理使用抗生素的督查記錄及處理措施①缺合理使用抗生素的規(guī)范或醫(yī)師對(duì)規(guī)范內(nèi)容不了解②無(wú)合理使用抗生素的督查記錄及處理措施三臨床用血（6）6有合理使用血液與血液制品的規(guī)范，有合理使用血液與血液制品的督查記錄及處理措施1.嚴(yán)格掌握輸血指征；2.簽訂輸血治療同意書100%；3.輸血前完善相關(guān)檢查項(xiàng)目；規(guī)范填寫輸血申請(qǐng)單，履行審批（主治以上醫(yī)師審核，大量用血醫(yī)務(wù)科是否審核）手續(xù)。4.嚴(yán)格遵守取血制度；輸血前嚴(yán)格進(jìn)行雙人核對(duì)；輸血完畢后將血袋條形碼貼輸血記錄單上。5.輸血記錄準(zhǔn)確及時(shí)。6.嚴(yán)格執(zhí)行輸血袋回收制度。7.開展成分輸血比例≥90％。輸血適應(yīng)癥合格率≥90％。紅細(xì)胞使用率≥80％。8.規(guī)范開展輸血注不良反應(yīng)檢測(cè)、登記、報(bào)告和調(diào)查處理。①缺合理使用血液與血液制品規(guī)范或醫(yī)師對(duì)規(guī)范內(nèi)容不了解②無(wú)合理使用血液與血液制品的督查記錄及處理措施③血液與血液的應(yīng)用不合理或存在無(wú)明確適應(yīng)證應(yīng)用④無(wú)輸血指征者⑤每次輸血未簽訂知情同意書或填寫不規(guī)范。⑥無(wú)故未行輸血前檢查者；未規(guī)范填寫輸血申請(qǐng)單；未履行審批手續(xù)。⑦輸血科取血時(shí)取血者與發(fā)血者未核；輸血前未進(jìn)行雙人核對(duì)；輸血完畢后未將血袋條形碼貼輸血記錄單上。⑧輸血記錄不規(guī)范；⑨輸血袋在24小時(shí)內(nèi)未及時(shí)交回輸血科。⑩成分輸血每下降1%扣1分；⑾輸血不良反應(yīng)未及時(shí)報(bào)告到輸血科，發(fā)現(xiàn)1例未調(diào)查處理1分1四、醫(yī)療安全(12)61、醫(yī)護(hù)人員熟悉《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》內(nèi)容要求，落實(shí)“科室防范醫(yī)療糾紛及事故發(fā)生的重點(diǎn)措施”，制定科室“醫(yī)療差錯(cuò)及事故報(bào)告處理制度”，建立醫(yī)療差錯(cuò)及事故登記本，對(duì)發(fā)生的醫(yī)療差錯(cuò)及事故要立即報(bào)告醫(yī)務(wù)處，并登記、討論①科室人員對(duì)《條例》內(nèi)容不了解②缺科室組織學(xué)習(xí)《條例》記錄③醫(yī)護(hù)人員不掌握緊急封存病歷及反應(yīng)標(biāo)本的程序④未制定“醫(yī)療差錯(cuò)及事故報(bào)告處理制度”⑤醫(yī)護(hù)人員不了解發(fā)生醫(yī)療差錯(cuò)及事故后的報(bào)告處理程序⑥未建立醫(yī)療差錯(cuò)及事故登記本⑦醫(yī)療差錯(cuò)或事故后未及時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)科，每漏報(bào)一次扣1分⑧未登記、討論發(fā)生的差錯(cuò)事故111122、有“普通、疑難患者診療方案確認(rèn)流程”，患者病情發(fā)生變化需臨時(shí)改變?cè)\療方案時(shí)要按照“住院患者診療方案臨時(shí)改變時(shí)的決定程序”進(jìn)行①未按流程要求確認(rèn)診療方案②各級(jí)醫(yī)師處置時(shí)間超出流程規(guī)定時(shí)限，每人次扣分③臨時(shí)改變?cè)\療方案時(shí)未按程序要求進(jìn)行123、對(duì)醫(yī)療活動(dòng)中發(fā)生的異常醫(yī)療信息要及時(shí)請(qǐng)示報(bào)告，增加工作的危機(jī)感和機(jī)敏性①科室人員對(duì)“異常醫(yī)療信息請(qǐng)示報(bào)告制度”不了解②異常醫(yī)療信息發(fā)生后科室難以處置時(shí)未及時(shí)上報(bào)，每漏報(bào)1次扣分1124、建立“危重患者管理制度”，科室應(yīng)加強(qiáng)對(duì)危重患者的管理及觀察，進(jìn)行全科討論，對(duì)科室難以處置的危重患者應(yīng)及時(shí)填寫“危重患者報(bào)告書”上報(bào)醫(yī)務(wù)科①缺“危重患者管理制度”②危重患者搶救未進(jìn)行全科討論③科室危重患者難以處置時(shí)未及時(shí)上報(bào)醫(yī)務(wù)處，每漏報(bào)一次扣分1五、病種質(zhì)量控制(34)25、建立“新技術(shù)新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入管理制度”及“新開展有創(chuàng)操作報(bào)批制度”①缺“新技術(shù)新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入管理制度”②缺“新開展有創(chuàng)操作報(bào)批制度”③科室人員對(duì)制度內(nèi)容不了解或未執(zhí)行，每人次扣分126、履行各項(xiàng)告知程序，落實(shí)診斷、治療、操作告知義務(wù)，充分尊重患者權(quán)益，需患者知情同意的診斷、治療和操作項(xiàng)目，科室要列出目錄，各級(jí)醫(yī)師應(yīng)熟悉目錄內(nèi)容①對(duì)告知內(nèi)容不了解，每人次扣分②未落實(shí)告知程序，每例次扣分③科室未列出告知項(xiàng)目目錄④未維護(hù)和尊重患者的權(quán)益3考核衛(wèi)生行政部門規(guī)定的單病種病例和臨床?？魄?位住院病種，重點(diǎn)考核：1、診斷與鑒別診斷。入院診斷與出院診斷相符合，有鑒別診斷內(nèi)容，確定診斷者為主治醫(yī)師及以上人員①入院診斷與出院診斷不符，每例次扣分②缺鑒別診斷內(nèi)容，每例次扣分③確定診斷者為非主治醫(yī)師及以下人員，每例次扣分11152、治療方案的正確性。診療方案的確定應(yīng)由具備本專業(yè)資格的主治醫(yī)師負(fù)責(zé)；疑難危重患者的診療方案由科主任或副主任醫(yī)師及以上人員制定；診療方案中有避免并發(fā)癥的內(nèi)容；病程記錄中有診療方案及實(shí)施的內(nèi)容。對(duì)執(zhí)行診療計(jì)劃中出現(xiàn)的問(wèn)題要有明確的變更或調(diào)整程序①診療方案的確定應(yīng)由具備本專業(yè)資格的主治醫(yī)師負(fù)責(zé)，違背1次扣分②疑難危重患者的診療方案由科主任或副主任醫(yī)師及以上人員制定,違背1次扣分③診療方案中缺避免并發(fā)癥的內(nèi)容④病程記錄中缺診療方案及實(shí)施的內(nèi)容⑤對(duì)診療計(jì)劃變更或調(diào)整的原因與背景未進(jìn)行討論及記錄1111163、檢查與處理的適宜性（適應(yīng)證、檢查時(shí)機(jī)、適宜的間隔、是否有針對(duì)性等）醫(yī)技科室檢查項(xiàng)目（CT，MRI，彩超等）與診治工作相關(guān)。有創(chuàng)操作（內(nèi)鏡等）項(xiàng)目與疾病診治要適宜①醫(yī)技科室檢查項(xiàng)目（CT，MRI，彩超等）與診治工作不相關(guān)②有創(chuàng)操作（介入治療、內(nèi)鏡、血管造影等）項(xiàng)目與疾病診治缺乏適宜性③對(duì)檢查、治療結(jié)果的評(píng)價(jià)意見(jiàn)未記在病程記錄中或未根據(jù)檢查診斷結(jié)果對(duì)診療方案進(jìn)行變更與調(diào)整22264、用藥的合理性與安全性，處方、醫(yī)囑要以本院“用藥指南”或規(guī)范為基礎(chǔ)，醫(yī)師、護(hù)士應(yīng)知曉本科常用藥物的信息（適應(yīng)證、禁忌證、配伍禁忌等），重點(diǎn)是感染患者抗生素使用的適宜性（劑量、途徑、療程、抗生素選用檔次、聯(lián)合應(yīng)用的適應(yīng)證等），抗生素應(yīng)用要有細(xì)菌培養(yǎng)與藥敏檢查結(jié)果的支持。細(xì)胞毒性藥、特殊藥物的使用要注意使用依據(jù)與給藥方法，避免同種重復(fù)用藥，對(duì)易發(fā)生不良反應(yīng)的藥物，在使用前要向患者進(jìn)行交待，并將相關(guān)內(nèi)容記錄在病歷中。如發(fā)生不良反應(yīng)要按制度規(guī)定及時(shí)上報(bào)①抗生素應(yīng)用缺乏適應(yīng)證或長(zhǎng)期用藥者無(wú)細(xì)菌培養(yǎng)與藥敏檢查結(jié)果的支持②藥物過(guò)敏無(wú)記載③對(duì)藥物不良反應(yīng)和安全評(píng)估無(wú)處置意見(jiàn)④發(fā)生藥物不良反應(yīng)未按“藥物不良反應(yīng)監(jiān)察報(bào)告制度”填表上報(bào)或病歷中無(wú)記錄⑤同類藥物重復(fù)應(yīng)用⑥應(yīng)用與本病診治無(wú)關(guān)的藥物⑦對(duì)可能發(fā)生的藥物不良反應(yīng)與注意事項(xiàng)未向患者交待1111185、處理急危重癥患者的應(yīng)急反應(yīng)能力。制定“科室處理急危重癥患者的應(yīng)急預(yù)案”，、對(duì)預(yù)案內(nèi)容進(jìn)行模擬訓(xùn)練，要求熟練掌握、反應(yīng)迅速。有明確的“人員緊急替代制度”并保證聯(lián)系通訊工具暢通，以使出現(xiàn)各種突發(fā)事件時(shí)相關(guān)人員能確保按時(shí)到位①缺科室處理急危重癥患者應(yīng)急預(yù)案②科室人員對(duì)處理急危重癥患者應(yīng)急預(yù)案不熟悉③未進(jìn)行模擬訓(xùn)練，出現(xiàn)應(yīng)急情況忙亂無(wú)章④缺搶救設(shè)備操作規(guī)程⑤科室人員不能熟練操作相關(guān)搶救設(shè)備⑥對(duì)急危重癥患者未按制度要求、按規(guī)定程序處理⑦缺人員緊急替代制度或替代人員不明確或聯(lián)系通訊工具不暢通1112126、療效與轉(zhuǎn)歸。有本科常見(jiàn)多發(fā)病的療效與轉(zhuǎn)歸的數(shù)據(jù)資料（好轉(zhuǎn)率、治愈率、病死率）。有與院外先進(jìn)水平比較的診治項(xiàng)目①缺少本科常見(jiàn)多發(fā)病的療效與轉(zhuǎn)歸的數(shù)據(jù)資料（好轉(zhuǎn)率、治愈率、死亡率）②無(wú)與院外先進(jìn)水平比較的診治項(xiàng)目11六、醫(yī)療核心制度1、三級(jí)查房制度：嚴(yán)格落實(shí)查房制度，保證查房次數(shù)，查房前做好各項(xiàng)準(zhǔn)備，查房時(shí)按查房規(guī)范進(jìn)行，結(jié)合國(guó)內(nèi)外進(jìn)展，重點(diǎn)解決診療中的疑難問(wèn)題，做到解決實(shí)際問(wèn)題與提高診療水平相結(jié)合。注意查房禮儀，不在患者面前隨意談?wù)撈洳∏椋员Ｗo(hù)醫(yī)密①查房次數(shù)不足②查房準(zhǔn)備工作不充分③查房形式不規(guī)范④病歷中缺三級(jí)醫(yī)師查房記錄或記錄內(nèi)容不規(guī)范⑤查房?jī)?nèi)容未能結(jié)合本學(xué)科當(dāng)前進(jìn)展⑥查房?jī)?nèi)容對(duì)疾病的診斷治療缺乏指導(dǎo)作用⑦查房過(guò)程中泄露醫(yī)密，加重了患者思想負(fù)擔(dān)及精神壓力11111162、首診負(fù)責(zé)制度：落實(shí)“首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制”及“專病專治”原則，按“科室流程規(guī)范”要求接診并做到合理分流患者。首診醫(yī)師不得以任何理由推諉或拒絕診治患者，如患者病情屬他科疾患，應(yīng)介紹患者到他科就診，在未確定接受科室前，首診醫(yī)師要對(duì)患者全面負(fù)責(zé)①未執(zhí)行“首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制”②首診醫(yī)師拒絕診治患者或出現(xiàn)推諉患者現(xiàn)象③如屬他科疾病，首診醫(yī)師未按排患者轉(zhuǎn)診，或收治非本專業(yè)患者，每人次扣1分④對(duì)疑難病例，首診醫(yī)師未請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師⑤對(duì)病情涉及多科的患者，首診醫(yī)師未按患者的主要病情收在相應(yīng)科室2111143、死亡病例討論制度：應(yīng)在患者死亡1周內(nèi)討論，由科主任或副主任醫(yī)師及以上人員主持，并記錄于病歷中①死亡病例未討論②討論時(shí)間超過(guò)規(guī)定期限③病歷中缺討論記錄21144、疑難危重病例會(huì)診討論制度：由科主任或副主任醫(yī)師以上人員主持，按規(guī)定時(shí)間進(jìn)行討論并記錄于病歷中。會(huì)診醫(yī)師應(yīng)為主治醫(yī)師及以上人員（急會(huì)診除外），在24h內(nèi)完成①未進(jìn)行科內(nèi)會(huì)診或科間會(huì)診或邀請(qǐng)?jiān)和鈱＜視?huì)診②會(huì)診、討論不及時(shí)③病歷中缺會(huì)診討論記錄④會(huì)診醫(yī)師不具備會(huì)診資格，每發(fā)現(xiàn)1人次扣1分111145、晨會(huì)與值班交接班制度：醫(yī)師要嚴(yán)守工作崗位，有事外出要告知值班人員去向，科室要建立醫(yī)師交接班記錄本，每班有記錄，危重患者要書面及床頭雙交接班①危重患者未進(jìn)行書面及床頭雙交接班②未堅(jiān)守工作崗位，出現(xiàn)脫崗③有事外出未告知值班人員去向④交接班本存在漏交或漏接情況1111七、相關(guān)指標(biāo)（）普通處方書寫合格率≥90%，麻醉藥品、第一類精神藥品處方合格率100%，第二類精神藥品處方書寫合格率≥90%急救物品完好率100%3、嚴(yán)防差錯(cuò)事故及各種醫(yī)療缺陷，有登記本，有處理情況。每月按時(shí)報(bào)醫(yī)務(wù)科，醫(yī)療質(zhì)量安全事件報(bào)告率≥90%，醫(yī)療責(zé)任事故發(fā)生04、常規(guī)器械消毒無(wú)菌合格率100%5、院診斷與出院診斷符合率≥95%6、臨床與病理診斷符合率≥80%7、危重病人搶救成功率≥85%8、入院三日確診率≥85%9、甲級(jí)病案率≥90%，無(wú)丙級(jí)病歷10、病床使用率≥85%、≤93%11、平均住院天數(shù)≤10天12、住院患者抗菌藥物使用率不超過(guò)60%13、接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗(yàn)樣本送檢率不底于30%14、法定傳染病報(bào)告率100%15、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)每月1次，“三基”考核合格率100%16、完成指令性任務(wù)100%17、有回訪記錄，并針對(duì)反饋問(wèn)題及時(shí)改正1、處方書寫合格率每下降1%，扣除分2、達(dá)不到要求扣分3、查登記本及上報(bào)情況，沒(méi)有作認(rèn)真處理扣分（隱瞞不報(bào)倒扣10分，發(fā)生嚴(yán)重差