健康檔案基本架構與數(shù)據(jù)標準(試行)

健康檔案基本架構與數(shù)據(jù)標準(試行)健康檔案基本架構與數(shù)據(jù)標準(試行)健康檔案基本架構與數(shù)據(jù)標準(試行)資料僅供參考文件編號：2022年4月健康檔案基本架構與數(shù)據(jù)標準(試行)版本號：A修改號：1頁次：1.0審核：批準:發(fā)布日期：健康檔案基本架構與數(shù)據(jù)標準（試行）中華人民共和國衛(wèi)生部二○○九年五月目錄一、前言 2二、健康檔案的基本概念和系統(tǒng)架構 3（一）基本概念 3（二）系統(tǒng)架構 3三、健康檔案的作用和特點 4（一）健康檔案的作用 4（二）健康檔案的特點 5四、健康檔案的基本內容和信息來源 6(一)基本內容 61．個人基本信息 62．主要衛(wèi)生服務記錄 7(二)信息來源 81．基本信息 82．兒童保健 83．婦女保健 94．疾病控制 95．疾病管理 106．醫(yī)療服務 10五、健康檔案數(shù)據(jù)標準 101.健康檔案相關衛(wèi)生服務基本數(shù)據(jù)集標準 102.健康檔案公用數(shù)據(jù)元標準 123.健康檔案數(shù)據(jù)元分類代碼標準 13一、前言《中共中央國務院關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》提出要建立實用共享的醫(yī)藥衛(wèi)生信息系統(tǒng)。以推進公共衛(wèi)生、醫(yī)療、醫(yī)保、藥品、財務監(jiān)管信息化建設為著力點，整合資源，加強信息標準化和公共服務信息平臺建設，逐步實現(xiàn)統(tǒng)一高效、互聯(lián)互通。醫(yī)藥衛(wèi)生信息化建設是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、建設服務型政府、促進實現(xiàn)醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)健康發(fā)展的重要手段和技術支撐。按照國務院醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領導小組的統(tǒng)一要求，當前醫(yī)藥衛(wèi)生信息化建設的重點是“打好三個基礎、建好三級平臺、提升業(yè)務應用系統(tǒng)”。“打好三個基礎”的核心是加快衛(wèi)生信息標準化建設。一是建立全國統(tǒng)一的、標準化的居民健康檔案；二是建立國家電子病歷的基本架構與數(shù)據(jù)標準；三是建立國家衛(wèi)生信息數(shù)據(jù)字典。重點推動以居民健康檔案、電子病歷為基礎的區(qū)域衛(wèi)生信息平臺建設。近年來，衛(wèi)生部信息化工作領導小組、衛(wèi)生部衛(wèi)生信息標準專業(yè)委員會和衛(wèi)生部統(tǒng)計信息中心組織全國近千名專家和實際工作同志，開展了健康檔案、電子病歷及相關技術規(guī)范標準的科技攻關和試點應用工作，取得了包括《健康檔案基本架構與數(shù)據(jù)標準》在內的一系列重要成果?！督】禉n案基本架構與數(shù)據(jù)標準》主要包括兩部分內容。第一部分是“健康檔案基本架構”，包括：（1）健康檔案的基本概念和系統(tǒng)架構；（2）健康檔案的作用和特點；（3）健康檔案的基本內容和信息來源。第二部分是“健康檔案數(shù)據(jù)標準”，包括：（4）健康檔案相關衛(wèi)生服務基本數(shù)據(jù)集標準；（5）健康檔案公用數(shù)據(jù)元標準；（6）健康檔案數(shù)據(jù)元分類代碼標準。健康檔案的各項標準是一個不斷完善的過程，將隨著業(yè)務發(fā)展和實際需要在今后應用中不斷補充、不斷發(fā)展。二、健康檔案的基本概念和系統(tǒng)架構（一）基本概念健康檔案是居民健康管理（疾病防治、健康保護、健康促進等）過程的規(guī)范、科學記錄。是以居民個人健康為核心，貫穿整個生命過程，涵蓋各種健康相關因素、實現(xiàn)多渠道信息動態(tài)收集，滿足居民自我保健和健康管理、健康決策需要的信息資源?！安v”是醫(yī)療機構對門診、住院患者（或保健對象）臨床診療、指導干預的衛(wèi)生服務工作記錄。健康檔案與“病歷”既有區(qū)別、更有聯(lián)系?！安v”是健康檔案的主要信息來源和重要組成部分，健康檔案對“病歷”的信息需求并非“病歷”的全部，具有高度的目的性和抽象性。（二）系統(tǒng)架構健康檔案的系統(tǒng)架構是以人的健康為中心，以生命階段、健康和疾病問題、衛(wèi)生服務活動（或干預措施）作為三個緯度構建的一個邏輯架構，用于全面、有效、多視角地描述健康檔案的組成結構以及復雜信息間的內在聯(lián)系。通過一定的時序性、層次性和邏輯性，將人一生中面臨的健康和疾病問題、針對性的衛(wèi)生服務活動（或干預措施）以及所記錄的相關信息有機地關聯(lián)起來，并對所記錄的海量信息進行科學分類和抽象描述，使之系統(tǒng)化、條理化和結構化。第一維為生命階段：按照不同生理年齡可將人的整個生命進程劃分為若干個連續(xù)性的生命階段，如嬰兒期、幼兒期、學齡前期、學齡期、青春期、青年期、中年期、老年期等八個生命階段。也可以根據(jù)基層衛(wèi)生工作實際需要，按服務人群劃分為：兒童、青少年、育齡婦女、中年和老年人。第二維為健康和疾病問題：每一個人在不同生命階段所面臨的健康和疾病問題不盡相同。確定不同生命階段的主要健康和疾病問題及其優(yōu)先領域，是客觀反映居民衛(wèi)生服務需求、進行健康管理的重要環(huán)節(jié)。第三維為衛(wèi)生服務活動（或干預措施）：針對特定的健康和疾病問題，醫(yī)療衛(wèi)生機構開展一系列預防、醫(yī)療、保健、康復、健康教育等衛(wèi)生服務活動（或干預措施），這些活動反映了居民健康需求的滿足程度和衛(wèi)生服務利用情況。三維坐標軸上的某一區(qū)間連線所圈定的空間域，表示個人在特定的生命階段，因某種健康或疾病問題而發(fā)生相應的衛(wèi)生服務活動所記錄的信息數(shù)據(jù)集。理論上一份完整的健康檔案是由人從出生到死亡的整個生命過程中所產(chǎn)生和記錄的所有信息數(shù)據(jù)集構成。三、健康檔案的作用和特點（一）健康檔案的作用1、滿足自我保健的需要。居民可以通過身份安全認證、授權查閱自己的健康檔案。系統(tǒng)、完整地了解自己不同生命階段的健康狀況和利用衛(wèi)生服務的情況，接受醫(yī)療衛(wèi)生機構的健康咨詢和指導，提高自我預防保健意識和主動識別健康危險因素的能力。2、滿足健康管理的需要。持續(xù)積累、動態(tài)更新的健康檔案有助于衛(wèi)生服務提供者系統(tǒng)地掌握服務對象的健康狀況，及時發(fā)現(xiàn)重要疾病或健康問題、篩選高危人群并實施有針對性的防治措施，從而達到預防為主和健康促進目的?；谥檫x擇的健康檔案共享將使居民跨機構、跨地域的就醫(yī)行為以及醫(yī)療保險轉移逐步成為現(xiàn)實。3、滿足健康決策的需要。完整的健康檔案能及時、有效地提供基于個案的各類衛(wèi)生統(tǒng)計信息，幫助衛(wèi)生管理者客觀地評價居民健康水平、醫(yī)療費用負擔以及衛(wèi)生服務工作的質量和效果，為區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃、衛(wèi)生政策制定以及突發(fā)公共衛(wèi)生事件的應急指揮提供科學決策依據(jù)。（二）健康檔案的特點1、以人為本。健康檔案是以人的健康為中心，以全體居民（包括病人和非病人）為對象，以滿足居民自身需要和健康管理為重點。2、內容完整。健康檔案記錄貫穿人的生命全程，內容不僅涉及到疾病的診斷治療過程，而且關注機體、心理、社會因素對健康的影響。其信息主要來源于居民生命過程中，與各類衛(wèi)生服務機構發(fā)生接觸所產(chǎn)生的所有衛(wèi)生服務活動（或干預措施）的客觀記錄。3、重點突出。健康檔案記錄內容是從日常衛(wèi)生服務記錄中適當抽取的、與居民個人和健康管理、健康決策密切相關的重要信息，詳細的衛(wèi)生服務過程記錄仍保留在衛(wèi)生服務機構中，需要時可通過一定機制進行調閱查詢。4、動態(tài)高效。健康檔案的建立和更新與衛(wèi)生服務機構的日常工作緊密融合，通過提升業(yè)務應用系統(tǒng)實現(xiàn)在衛(wèi)生服務過程中健康相關信息的數(shù)字化采集、整合和動態(tài)更新。5、標準統(tǒng)一。健康檔案的記錄內容和數(shù)據(jù)結構、代碼等都嚴格遵循統(tǒng)一的國家規(guī)范與標準。健康檔案的標準化是實現(xiàn)不同來源的信息整合、無障礙流動和共享利用、消除信息孤島的必要保障。6、分類指導。在遵循統(tǒng)一的業(yè)務規(guī)范和信息標準、滿足國家基本工作要求基礎上，健康檔案在內容的廣度和深度上具有靈活性和可擴展性，支持不同地區(qū)衛(wèi)生服務工作的差異化發(fā)展。健康檔案的基本內容和信息來源基本內容根據(jù)健康檔案的基本概念和系統(tǒng)架構，健康檔案的基本內容主要由個人基本信息和主要衛(wèi)生服務記錄兩部分組成。1、個人基本信息包括人口學和社會經(jīng)濟學等基礎信息以及基本健康信息。其中一些基本信息反映了個人固有特征，貫穿整個生命過程，內容相對穩(wěn)定、客觀性強。主要有：（1）人口學信息：如姓名、性別、出生日期、出生地、國籍、民族、身份證件、文化程度、婚姻狀況等。（2）社會經(jīng)濟學信息：如戶籍性質、聯(lián)系地址、聯(lián)系方式、職業(yè)類別、工作單位等。（3）親屬信息：如子女數(shù)、父母親姓名等。（4）社會保障信息：如醫(yī)療保險類別、醫(yī)療保險號碼、殘疾證號碼等。（5）基本健康信息：如血型、過敏史、預防接種史、既往疾病史、家族遺傳病史、健康危險因素、殘疾情況、親屬健康情況等。（6）建檔信息：如建檔日期、檔案管理機構等。2、主要衛(wèi)生服務記錄健康檔案與衛(wèi)生服務活動的記錄內容密切關聯(lián)。主要衛(wèi)生服務記錄是從居民個人一生中所發(fā)生的重要衛(wèi)生事件的詳細記錄中動態(tài)抽取的重要信息。按照業(yè)務領域劃分，與健康檔案相關的主要衛(wèi)生服務記錄有：（1）兒童保?。撼錾t(yī)學證明信息、新生兒疾病篩查信息、兒童健康體檢信息、體弱兒童管理信息等。（2）婦女保?。夯榍氨＝》招畔?、婦女病普查信息、計劃生育技術服務信息、孕產(chǎn)期保健服務與高危管理信息、產(chǎn)前篩查與診斷信息、出生缺陷監(jiān)測信息等。（3）疾病預防：預防接種信息、傳染病報告信息、結核病防治信息、艾滋病防治信息、寄生蟲病信息、職業(yè)病信息、傷害中毒信息、行為危險因素監(jiān)測信息、死亡醫(yī)學證明信息等。（4）疾病管理：高血壓、糖尿病、腫瘤、重癥精神疾病等病例管理信息，老年人健康管理信息等。（5）醫(yī)療服務：門診診療信息、住院診療信息、住院病案首頁信息、成人健康體檢信息等。信息來源健康檔案信息量大、來源廣且具有時效性。其信息收集應融入到醫(yī)療衛(wèi)生機構的日常服務工作中，隨時產(chǎn)生、主動推送，一方采集、多方共享，實現(xiàn)日常衛(wèi)生服務記錄與健康檔案之間的動態(tài)數(shù)據(jù)交換和共享利用，避免成為“死檔”，并減輕基層衛(wèi)生人員的負擔。由于人的主要健康和疾病問題一般是在接受相關衛(wèi)生服務（如預防、保健、醫(yī)療、康復等）過程中被發(fā)現(xiàn)和被記錄，所以健康檔案的信息內容主要來源于各類衛(wèi)生服務記錄。主要有三個方面：一是衛(wèi)生服務過程中的各種服務記錄；二是定期或不定期的健康體檢記錄；三是專題健康或疾病調查記錄。衛(wèi)生服務記錄的主要載體是衛(wèi)生服務記錄表單。衛(wèi)生服務記錄表單是衛(wèi)生管理部門依據(jù)國家法律法規(guī)、衛(wèi)生制度和技術規(guī)范的要求，用于記錄服務對象的有關基本信息、健康信息以及衛(wèi)生服務操作過程與結果信息的醫(yī)學技術文檔，具有醫(yī)學效力和法律效力。與健康檔案內容相關的衛(wèi)生服務記錄表單主要有以下六個部分：1、基本信息（1）個人基本信息：個人基本情況登記表。2、兒童保?。?）出生醫(yī)學登記：出生醫(yī)學證明。（3）新生兒疾病篩查：新生兒疾病篩查記錄表。（4）兒童健康體檢：0～6歲兒童健康體檢記錄表。（5）體弱兒童管理：體弱兒童管理記錄表。3、婦女保?。?）婚前保健服務：婚前醫(yī)學檢查表、婚前醫(yī)學檢查證明。（7）婦女病普查：婦女健康檢查表。（8）計劃生育技術服務：計劃生育技術服務記錄表。（9）孕產(chǎn)期保健與高危管理：產(chǎn)前檢查記錄表、分娩記錄表，產(chǎn)后訪視記錄表、產(chǎn)后42天檢查記錄表，孕產(chǎn)婦高危管理記錄表。（10）產(chǎn)前篩查與診斷：產(chǎn)前篩查與診斷記錄表。（11）出生缺陷監(jiān)測：醫(yī)療機構出生缺陷兒登記卡。4、疾病控制（12）預防接種記錄：個人預防接種記錄表。（13）傳染病記錄：傳染病報告卡。（14）結核病防治：結核病人登記管理記錄表。（15）艾滋病防治：艾滋病防治記錄表。（16）血吸蟲病管理：血吸蟲病病人管理記錄表。（17）慢性絲蟲病管理：慢性絲蟲病患者隨訪記錄表。（18）職業(yè)病記錄：職業(yè)病報告卡、塵肺病報告卡、職業(yè)性放射性疾病報告卡。（19）職業(yè)性健康監(jiān)護：職業(yè)健康檢查表。（20）傷害監(jiān)測記錄：傷害監(jiān)測報告卡。（21）中毒記錄：農(nóng)藥中毒報告卡。（22）行為危險因素記錄：行為危險因素監(jiān)測記錄表。（23）死亡醫(yī)學登記：居民死亡醫(yī)學證明書。5、疾病管理（24）高血壓病例管理：高血壓患者隨訪表。（25）糖尿病病例管理：糖尿病患者隨訪表。（26）腫瘤病病例管理：腫瘤報告與隨訪表。（27）精神分裂癥病例管理：精神分裂癥患者年檢表、隨訪表。（28）老年人健康管理：老年人健康管理隨訪表等。6、醫(yī)療服務（29）門診診療記錄：門診病歷。（30）住院診療記錄：住院病歷。（31）住院病案記錄：住院病案首頁。（32）成人健康體檢：成人健康檢查表。五、健康檔案數(shù)據(jù)標準從信息來源可以看出，建立健康檔案是一個跨業(yè)務系統(tǒng)、跨生命時期、跨行政區(qū)域，持續(xù)積累、動態(tài)更新、共建共用的一個長期過程。制定全國統(tǒng)一、科學合理、滿足基層、靈活適用的健康檔案數(shù)據(jù)標準，是建立健康檔案，尤其是電子健康檔案的關鍵。健康檔案數(shù)據(jù)標準目前主要包括三類：（1）健康檔案相關衛(wèi)生服務基本數(shù)據(jù)集標準；（2）健康檔案公用數(shù)據(jù)元標準；（3）健康檔案數(shù)據(jù)元分類代碼標準。1、健康檔案相關衛(wèi)生服務基本數(shù)據(jù)集標準基本數(shù)據(jù)集是指構成某個衛(wèi)生事件（或活動）記錄所必需的基本數(shù)據(jù)元集合。與健康檔案相關的每一個衛(wèi)生服務活動（或干預措施）均對應一個基本數(shù)據(jù)集?；緮?shù)據(jù)集標準規(guī)定了數(shù)據(jù)集中所有數(shù)據(jù)元的唯一標識符、名稱、定義、數(shù)據(jù)類型、取值范圍、值域代碼表等數(shù)據(jù)元標準，以及數(shù)據(jù)集名稱、唯一標識符、發(fā)布方等元數(shù)據(jù)標準。針對健康檔案的主要信息來源，目前已制定出健康檔案相關衛(wèi)生服務基本數(shù)據(jù)集標準共32個。按照業(yè)務領域（主題）分為3個一級類目：基本信息、公共衛(wèi)生、醫(yī)療服務。其中“公共衛(wèi)生”包含4個二級類目：兒童保健、婦女保健、疾病控制、疾病管理。32個衛(wèi)生服務基本數(shù)據(jù)集的具體標準文本見附件。表1列出了健康檔案相關衛(wèi)生服務基本數(shù)據(jù)集標準目錄。如：《出生醫(yī)學證明基本數(shù)據(jù)集》的數(shù)據(jù)集標識符為“HRB01.01”，表示該數(shù)據(jù)集標準屬于“健康檔案領域（HR）”中的一級類目“公共衛(wèi)生（B）”下的二級類目“兒童保?。?1）”，數(shù)據(jù)集順序號為“01”。表1健康檔案相關衛(wèi)生服務基本數(shù)據(jù)集標準目錄序號一級類目二級類目數(shù)據(jù)集標準名稱數(shù)據(jù)集標識符1A基本信息個人信息基本數(shù)據(jù)集2B公共衛(wèi)生01兒童保健出生醫(yī)學證明基本數(shù)據(jù)集3新生兒疾病篩查基本數(shù)據(jù)集4兒童健康體檢基本數(shù)據(jù)集5體弱兒童管理基本數(shù)據(jù)集602婦女保健婚前保健服務基本數(shù)據(jù)集7婦女病普查基本數(shù)據(jù)集8計劃生育技術服務基本數(shù)據(jù)集9孕產(chǎn)期保健服務與高危管理基本數(shù)據(jù)集10產(chǎn)前篩查與診斷基本數(shù)據(jù)集11出生缺陷監(jiān)測基本數(shù)據(jù)集1203疾病控制預防接種基本數(shù)據(jù)集13傳染病報告基本數(shù)據(jù)集14結核病防治基本數(shù)據(jù)集15艾滋病防治基本數(shù)據(jù)集16血吸蟲病病人管理基本數(shù)據(jù)集17慢性絲蟲病病人管理基本數(shù)據(jù)集18職業(yè)病報告基本數(shù)據(jù)集19職業(yè)性健康監(jiān)護基本數(shù)據(jù)集20傷害監(jiān)測報告基本數(shù)據(jù)集21中毒報告基本數(shù)據(jù)集22行為危險因素監(jiān)測基本數(shù)據(jù)集23死亡醫(yī)學證明基本數(shù)據(jù)集2404疾病管理高血壓病例管理基本數(shù)據(jù)集25糖尿病病例管理基本數(shù)據(jù)集26腫瘤病例管理基本數(shù)據(jù)集27精神分裂癥病例管理基本數(shù)據(jù)集28老年人健康管理基本數(shù)據(jù)集29C醫(yī)療服務門診診療基本數(shù)據(jù)集30住院診療基本數(shù)據(jù)集31住院病案首頁基本數(shù)據(jù)集32成人健康體檢基本數(shù)據(jù)集2、健康檔案公用數(shù)據(jù)元標準健康檔案32個相關衛(wèi)生服務基本數(shù)據(jù)集中共包含2252個數(shù)據(jù)元。其中兩個或兩個以上數(shù)據(jù)集中都包含的數(shù)據(jù)元，稱為公用數(shù)據(jù)元。公用數(shù)據(jù)元是不同業(yè)務領域之間進行無歧義信息交換和數(shù)據(jù)共享的基礎。健康檔案公用數(shù)據(jù)元標準規(guī)定了健康檔案所必須收集記錄的公用數(shù)據(jù)元最小范圍及數(shù)據(jù)元標準，目的是規(guī)范和統(tǒng)一健康檔案的信息內涵和外延，指導健康檔案數(shù)據(jù)庫的規(guī)劃設計。健康檔案公用數(shù)據(jù)元標準中共包含公用數(shù)據(jù)元1163個，191個數(shù)據(jù)元值域代碼表。具體標準文本見附件。3、健康檔案數(shù)據(jù)元分類代碼標準健康檔案中的數(shù)據(jù)元之間存在著一定的層次結構關系。從信息學角度對數(shù)據(jù)元進行科學分類與編碼，目的是為健康檔案中來源于各種衛(wèi)生服務記錄的所有信息（數(shù)據(jù)元），建立一個統(tǒng)一的、標準化的信息分類框架，使得不同的信息（數(shù)據(jù)元）根據(jù)其不同的特性，能夠分別定位和存儲在相應的層級結構中，方便健康檔案信息利用者的快速理解和共享。健康檔案數(shù)據(jù)元分類代碼標準見表2。表2健康檔案數(shù)據(jù)元分類代碼標準大類大類代碼小類小類代碼說明（示例）個體標識0100個體的唯一標識，數(shù)據(jù)元如：記錄表單編號、身份證件標識（類別與號碼）、標本編號、住院號、門診號人口學及社會經(jīng)濟學特征02姓名01數(shù)據(jù)元如：姓名、母親姓名性別02數(shù)據(jù)元如：性別代碼年齡03數(shù)據(jù)元如：母親出生日期國籍04數(shù)據(jù)元如：國籍代碼民族05數(shù)據(jù)元如：民族代碼婚姻06數(shù)據(jù)元如：婚姻狀況類別代碼職業(yè)07數(shù)據(jù)元如：職業(yè)類別代碼（國標）、工作單位名稱教育08數(shù)據(jù)元如：文化程度代碼社會保障09數(shù)據(jù)元如：醫(yī)療保險—類別角色18個體間的關系/角色，數(shù)據(jù)元如：血緣關系代碼其他99數(shù)據(jù)元如：家庭年人均收入類別代碼、家中煤火取暖標志地址0300地址相關信息，數(shù)據(jù)元如：行政區(qū)劃代碼、郵政編碼、常住地址類別代碼通信0400通信相關信息，數(shù)據(jù)元如：聯(lián)系電話類別、電子郵件地址服務者機構21服務者機構標識01服務者機構標識，數(shù)據(jù)元如：檢查（測）機構名稱、手術機構名稱其他99與服務者機構有關的不能歸入其他類目的其他信息服務者個體22服務者個體標識01服務者個體標識，數(shù)據(jù)元如：產(chǎn)前篩查醫(yī)