流行性出血熱診斷標準

流行性出血熱診斷標準流行性出血熱診斷標準流行性出血熱診斷標準資料僅供參考文件編號：2022年4月流行性出血熱診斷標準版本號：A修改號：1頁次：1.0審核：批準:發(fā)布日期：流行性出血熱診斷標準(WS278－2008)收藏人：lygcw96032011-10-04

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流行性出血熱診斷標準(WS278－2008)1、范

圍本標準規(guī)定了流行性出血熱的診斷依據(jù)、診斷原則、診斷和鑒別診斷。本標準適用于全國各級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)及其工作人員對流行性出血熱的診斷、報告。2、術(shù)語和定義下列術(shù)語和定義適用于本標準。

流行性出血熱

Epidemichemorrhagic’fever,EHF由漢坦病毒引起的一種自然疫源性疾病，簡稱出血熱。在國際上與流行性腎病(nephropathi~。epl—demica．NE)等統(tǒng)稱為腎綜合征出血熱(hemorrhagk，feverwithrenalsyndromj，HFRS)。3、診斷依據(jù)

流行病學史3.1.1

發(fā)病前2個月內(nèi)有疫區(qū)旅居史。3.1.2

發(fā)病前2個月內(nèi)與鼠類或其排泄物(糞、尿)、分泌物等有直接或間接接觸史或可疑接觸史。

臨床表現(xiàn)3.2.2

充血、滲出和出血等毛細血管損害表現(xiàn)：如面潮紅、頸潮紅和胸部潮紅(三紅)，酒醉貌，頭痛、腰痛和眼眶痛(三痛)．球結(jié)膜充血、水腫，皮膚出血點，重者可有腔道出血。3.2.3

低血壓休克。3.2.4

腎臟損害：尿蛋白、鏡下或肉眼血尿，尿中膜狀物，少尿或多尿。3.2.5

典型病程分為發(fā)熱期、低血壓休克期、少尿期、多尿期和恢復期(五期經(jīng)過)。

實驗室檢測3.3.1

血常規(guī)發(fā)熱期外周血白細胞計數(shù)增高和血小板減少，出現(xiàn)異型淋巴細胞；血液濃縮(低血壓休克期)或血液稀釋(少尿期)。3.3.2

尿常規(guī)尿蛋白陽性，可出現(xiàn)鏡下血尿、管型尿?？捎腥庋垩蚝湍蛑心钗?；尿沉渣中可發(fā)現(xiàn)巨大的融合細胞。3.3.3

血生化檢查血肌酐、尿素氮升高。3.3.4

血清特異性IgM抗體陽性，檢驗方法見附錄A。3.3.5

恢復期血清特異性IgG抗體滴度比急性期有4倍以上增高．檢驗方法見附錄A。3.3.6

從患者標本中檢出漢坦病毒RNA，檢驗方法見附錄B。3.3.7

從患者標本中分離到漢坦病毒，檢驗方法見附錄B。4、診斷原則根據(jù)流行病學史、臨床表現(xiàn)和實驗室檢查等進行診斷。流行性出血熱病原學、臨床及流行病學資料參見附錄c。5、診斷標準

疑似病例3.1.1和(或)同時具備和(或)者，且不支持其他發(fā)熱性疾病診斷者。

臨床診斷病例疑似病例，同時具備3.2.3、、、、、中至少一項者。

確診病例臨床診斷病例或疑似病例，同時具備3.3.4、、、中至少一項者。6、鑒別診斷本病應(yīng)與發(fā)熱性疾病、導致休克的疾病、腎臟損害疾病及出血性疾病等相鑒別。附錄C

(資料性附錄)流行性出血熱病原學、臨床及流行病學資料

病原學漢坦病毒屬于布尼亞病毒科漢坦病毒屬，為有包膜的分節(jié)段負鏈RNA病毒。成熟的漢坦病毒顆粒具有多形性，多呈圓形或卵圓形，直徑在75nm～210nm，平均直徑122nm。分為漢灘病毒、漢城病毒、普馬拉病毒、希望山病毒、多布拉伐一貝爾格萊德病毒、辛諾柏病毒等多種不同的基因型。漢坦病毒對一般有機溶劑和消毒劑敏感，氯仿、丙酮、p丙內(nèi)酯、乙醚、酸(pH<3．00)、苯酚、甲醛等均很容易將其滅活，此外，60℃10分鐘或l()[)℃1分鐘、”co及紫外線照射也可將其滅活。在我國流行的漢坦病毒主要有兩型，即漢灘病毒(引起姬鼠型出血熱)和漢城病毒(引起家鼠型出血熱)。近年來在我國還發(fā)現(xiàn)了以棕背肝為主要宿主動物的普馬拉型漢坦病毒感染。

流行性出血熱臨床表現(xiàn)本病的潛伏期在4日～45日，多為7日～14日。主要根據(jù)發(fā)熱期的臨床表現(xiàn)進行早期診斷。典型病例有發(fā)熱期、低血壓休克期、少尿期、多尿期和恢復期五期經(jīng)過。重者前三期可重疊，輕型或不典型病例五期經(jīng)過可不全。

發(fā)熱期a)發(fā)熱：以高熱多見，體溫波動在38℃～40Z：，1／3患者體溫高達40℃以上。大多數(shù)患者起病急驟，有畏寒，部分患者可發(fā)生寒戰(zhàn)，也有體溫緩慢上升，2日～3日后升至40℃。熱型以稽留熱和弛張熱多見，少數(shù)為不規(guī)則熱型。熱程多數(shù)為3日～7日，亦有達10日以上的，平均5日。一般患者體溫升高程度和持續(xù)時間與病情輕重密切相關(guān)。輕型病例及家鼠型患者，常于熱退后病情減輕；中、重型病例熱退后病情反而加劇。b)全身中毒癥狀：表現(xiàn)為困倦無力，全身肌肉關(guān)節(jié)酸痛；食欲減退、惡心、嘔吐、腹痛及腹瀉等消化道癥狀，可因劇烈腹痛、腹部壓痛及反跳痛而誤診為急腹癥，亦可因腹瀉或黏液血便診斷為中毒型菌痢。重癥患者出現(xiàn)嗜睡、煩躁、譫妄及抽搐等神經(jīng)精神癥狀。c)毛細血管損害表現(xiàn)：充血、滲出和出血現(xiàn)象。“三紅”表現(xiàn)為顏面、頸部、上胸部皮膚顯著充血，潮紅，似酒醉貌；也可見眼結(jié)膜、舌尖及舌乳頭充血、潮紅。水腫為本病的特點，可出現(xiàn)皮下水腫、球結(jié)膜水腫或胸腔積液、腹水；“三痛”即頭痛、腰痛和眼眶痛；出血表現(xiàn)為軟腭、口腔黏膜、眼結(jié)膜以及皮膚出血點。典型出血熱的出血點分布在腋下、前胸及后背部皮膚，呈條索樣、撓抓樣或串珠樣瘀點或瘀斑。亦可有鼻出血、咯血、血尿及消化道出血。d)腎臟損害表現(xiàn)：病后1日～2日即可出現(xiàn)，主要表現(xiàn)為尿蛋白、鏡下或肉眼血尿，尿中膜狀物和少尿。e)肝臟損害表現(xiàn)：尤其在家鼠型患者出現(xiàn)?？沙霈F(xiàn)黃疸，轉(zhuǎn)氨酶增高，甚至表現(xiàn)為暴發(fā)型肝炎。

低血壓休克期多發(fā)生在發(fā)病第4日至第6日，一般出現(xiàn)在退熱前1日～2日，或熱退同時血壓下降。此期發(fā)熱漸退，但其他癥狀反而加重。開始血壓下降時四肢尚溫暖，隨著病情發(fā)展可出現(xiàn)面色蒼白、四肢厥冷、發(fā)紺、脈搏細弱甚至觸不到，尿量減少。并可因腦供血不全而出現(xiàn)譫妄、煩躁甚至神志不清。低血壓休克發(fā)生率差異較大。輕型病例可不出現(xiàn)，家鼠型患者發(fā)生率低且程度輕。輕者持續(xù)幾小時，呈一過性血壓下降；重者可持續(xù)數(shù)天，一般為1日～3日。

少尿期多發(fā)生在發(fā)病第5日至第8日，少尿期早者發(fā)病第3日，遲者第10日，一般持續(xù)2日～5日。輕型可越過此期，亦可與低血壓休克期同時存在。有從發(fā)熱直接進入少尿期，或表現(xiàn)為發(fā)熱、低血壓、少尿三期重疊。此期臨床表現(xiàn)為急性腎衰竭，出現(xiàn)尿毒癥、酸中毒、電解質(zhì)紊亂等。并可有嚴重的高血容量綜合征。表現(xiàn)為表淺靜脈充盈，血壓增高．脈壓差增大，脈搏洪大及血液稀釋的表現(xiàn)等，可出現(xiàn)心力衰竭，肺水腫和腦水腫等。少尿期是本病的極期．易出現(xiàn)一些并發(fā)癥如嚴重的細菌或真菌感染、呼吸衰竭、呼吸窘迫綜合征及大出血等。

多尿期多于病程第9日至第14日，少尿期末，尿量逐漸增多，持續(xù)8日～12日(個別達數(shù)月)。可分為三個階段，即移行期，多尿早期和多尿后期。a)移行期及多尿早期：此二期尿量可增加至每日2000mL，但腎小管功能尚未恢復．血尿素及肌酐仍異?；蚶^續(xù)升高，癥狀及病情仍嚴重，仍可發(fā)生少尿期的各種并發(fā)癥而死亡。b)多尿后期：尿量不斷增加至每日3000mL以上，尿量一般為4000ml～6000mL，可多達10000ml以上。此時氮質(zhì)血癥及』晦床癥狀均逐漸好轉(zhuǎn)，但亦存在因多尿造成的水、電解質(zhì)紊亂，如脫水、低鉀、低鈉等，亦可發(fā)生繼發(fā)感染及多器官衰竭等并發(fā)癥。有些患者在發(fā)熱期后，不發(fā)生低血壓期、少尿期而直接進入多尿期。也有些患者無多尿期(有40％～95％出現(xiàn)多尿)。

恢復期多數(shù)患者在病后3周～4周開始恢復，尿量逐漸減少并接近正常，每日尿量2

000mI．左右。食欲增強，甚至出現(xiàn)食欲亢進．體力也逐漸恢復，各種實驗室常規(guī)檢查指標基本正常。部分重癥病例的恢復期可長達半年以上。

流行性出血熱臨床檢查

血常規(guī)a)白細胞計數(shù)：早期白細胞數(shù)低或正常，在第2日至第3日逐漸升高，可高達15×109／L～30×109／L或更高．早期中性粒細胞增高，核左移．有中毒顆粒，以后淋巴細胞增高，并可出現(xiàn)異型淋巴細胞，重癥患者可見幼稚細胞呈類白血病反應(yīng)。b)血紅蛋白和紅細胞：由于血漿外滲，導致血液濃縮，血紅蛋白和紅細胞數(shù)可升高達150g／L和×10μ／L以上。在少尿期高血容量綜合征時可表現(xiàn)為血液稀釋。c)血小板：從發(fā)病第2日起開始減少，一般在50×109／L～80×10μ／L左右，并可見異型血小板．重癥患者可<10×lO9／L。

尿常規(guī)可有肉眼血尿和尿中膜狀物：尿中可見小片狀膜樣物，系由尿蛋白及脫落的上皮細胞組成。與腎臟損害程度有一定關(guān)系。尿常規(guī)鏡檢可見尿蛋白，尿中紅細胞、自細胞和管型。尿蛋白常于病程第2目即可出現(xiàn)，發(fā)病第4日至第6日尿蛋白常達“+++”～“++++”。此外尿沉渣中可發(fā)現(xiàn)巨大的融合細胞，這是漢坦病毒的包膜糖蛋白在酸性條件下引起泌尿系脫落細胞的融合．在融合細胞中能檢出漢坦病毒抗原，尿蛋白多在“+++”～“++++”。

血生化檢查a)血尿素氮(默JN)及肌酐(cr)：多數(shù)患者在低血壓休克期，少數(shù)患者在發(fā)熱后期，BUN和cr開始升高，移行期末達高峰，多尿后期開始下降。b)血pH值：發(fā)熱期血氣分析以呼吸性堿中毒多見，與發(fā)熱及換氣過度有關(guān)。休克期和少尿期以代謝性酸中毒為主。c)電解質(zhì)：血鈉、氯、鈣在本病各期中多數(shù)降低，而磷、鎂等則增高，血鉀在發(fā)熱期、休克期處于低水平。少尿期升高，多尿期又降低。但亦有少數(shù)患者少尿期仍出現(xiàn)低血鉀。d)肝功能：多數(shù)患者出現(xiàn)肝功能異常，尤其家鼠型患者，可有ALT升高甚至血總膽紅素亦升高。此外，心肌酶學檢查指標也可異常。

流行性出血熱流行病學

傳染源和宿主動物主要包括嚙齒動物、食蟲目、兔形目、食肉目及偶蹄目等，但不同地區(qū)主要宿主動物不盡相同，不同型別的漢坦病毒有其相對固定的宿主鼠種。我國目前主要宿主和傳染源是野棲的黑線姬鼠和以家棲為主的褐家鼠，其次是以家棲為主的小家鼠、黃胸鼠、野棲的黃毛鼠、大倉鼠和黑線倉鼠以及林棲的大林姬鼠、小林姬鼠等，此外還有棕背解、紅背秤等。

傳播途徑目前認為出血熱的傳播方式呈現(xiàn)多途徑多樣性．但以動物源性傳播為主。C.4.2.1

呼吸道傳播吸人攜帶病毒鼠類的排泄物和分泌物(尿、糞便、唾液)的氣溶膠被認為是主要的傳播方式。C.4.2.2

皮膚黏膜傳播攜帶病毒鼠類的排泄物、分泌物由破損的皮膚或黏膜侵入人體。C.4.2.3

消化道傳播漢坦病毒在水和食物中能夠存活較長時間，被漢坦病毒污染的水和食物可能經(jīng)口腔或消化道黏膜侵人人體。C.4.2.4

媒介傳播帶病毒的革螨、恙螨叮咬人體也可傳播出血熱。革螨主要包括格式血厲螨、廄真厲螨、耶氏厲螨、鼠腭毛厲螨、柏氏禽刺螨等，恙螨主要是小盾纖恙螨。C.4.2.5垂直傳播孕婦可通過胎盤將病毒傳給胎兒。

人群易感性和免疫力人群普遍易感，可表現(xiàn)為急性發(fā)病和隱性感染。病聒可獲得持久的免疫力，一般很少有二次發(fā)病者。

流行病學特征C.4.4.1

年齡、性別分布本病主要侵犯青壯年，兒童發(fā)病約占全部病例的3％～7％。家鼠型疫區(qū)36歲以上人群的隱性感染率高。一般男性多于女性，年齡、性別L的差異與接觸傳染源的機會有關(guān)。C.4.4.2

季節(jié)性出血熱發(fā)病具有明顯的季節(jié)性。非流行期各月均有病例發(fā)生，但絕大多數(shù)地區(qū)姬鼠型疫區(qū)發(fā)病呈現(xiàn)雙峰型