2022年醫(yī)學(xué)專題-痞滿新疆醫(yī)科大學(xué)

痞滿

新疆醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)學(xué)院中內(nèi)教研室洪軍(hónɡjūn)副教授

第三章脾胃(píwèi)系病證

第一頁，共二十七頁。

概述痞滿是指以自覺心下痞塞，胸膈脹滿，觸之無形，按之柔軟(róuruǎn)，壓之無痛為主要癥狀的病證。按部位痞滿可分為胸痞、心下痞等。心下痞即胃脘部。本節(jié)主要討論以胃脘部出現(xiàn)上述癥狀的痞滿，又可稱胃痞。第二頁，共二十七頁。痞滿在《內(nèi)經(jīng)》中稱為“痞”、“痞塞”和“痞隔”等，如《素問·五常政大論》說：“備化之紀(jì)，……其病痞”，“卑監(jiān)之紀(jì)，……其病留滿痞塞。”認(rèn)為其病因是飲食不節(jié)、起居不適(bùshì)和寒氣為患等，如《素問·太陰陽明論》說：“飲食不節(jié)，起居不時者，陰受之。陰受之則人五臟，人五臟則膜滿閉塞?！薄端貑枴ぎ惙ǚ揭苏摗氛f：“臟寒生滿病?！薄端貑枴ぶ琳嬉笳摗氛f：“太陽之復(fù)，厥氣上行，……心胃生寒，胸膈不利，心痛否滿?！逼M病名首見于《傷寒論》，張仲景在《傷寒論》中明確指出：“滿而不痛者，此為痞?！倍疫€說：“若心下滿而硬痛者，此為結(jié)胸也，大陷胸湯主之。但滿而不痛者，此為痞，柴胡不中與也，半夏瀉心湯主之。”將痞滿與結(jié)胸作了鑒別，并創(chuàng)諸瀉心湯治療，一直為后世醫(yī)家所效法。概述第三頁，共二十七頁。概述根據(jù)(gēnjù)痞滿的臨床表現(xiàn)，西醫(yī)學(xué)的慢性胃炎(包括淺表性胃炎和萎縮性胃炎)、功能性消化不良、胃下垂等疾病，若以上腹脹滿不舒為主癥時，可參照本節(jié)內(nèi)容辨證論治。第四頁，共二十七頁。病因(bìngyīn)病機(jī)感受外邪、內(nèi)傷飲食、情志失調(diào)等可引起(yǐnqǐ)中焦氣機(jī)不利，脾胃升降失職而發(fā)生痞滿。一、病因1．感受外邪外感六淫，表邪人里，或誤下傷中，邪氣乘虛內(nèi)陷，結(jié)于胃脘，阻塞中焦氣機(jī)，升降失司，遂成痞滿。如《傷寒論》曰：“脈浮而緊，而復(fù)下之，緊反人里，則作痞，按之自濡，但氣痞耳?！钡谖屙?，共二十七頁。病因(bìngyīn)病機(jī)2．內(nèi)傷飲食暴飲暴食，或恣食生冷，或過食肥甘，或嗜酒無度，損傷脾胃，納運(yùn)無力，食滯內(nèi)停，痰濕阻中，氣機(jī)(qìjī)被阻，而生痞滿。如《傷寒論》云：“胃中不和，心下痞硬，干噫食臭”；“谷不化，腹中雷鳴，心下痞硬而滿”。第六頁，共二十七頁。病因(bìngyīn)病機(jī)3．情志失調(diào)抑郁惱怒，情志不遂，肝氣郁滯，失于疏泄，橫逆(hèngnì)乘脾犯胃，脾胃升降失常，或憂思傷脾，脾氣受損，運(yùn)化不力，胃腑失和，氣機(jī)不暢，發(fā)為痞滿。如《景岳全書·痞滿》言：“怒氣暴傷，肝氣未平而痞?！钡谄唔摚捕唔?。病因(bìngyīn)病機(jī)二、病機(jī)脾胃同居中焦，脾主運(yùn)化，胃主受納，共司飲食水谷的消化、吸收與輸布。脾主升清，胃主降濁，清升濁降則氣機(jī)調(diào)暢。肝主疏泄，調(diào)節(jié)脾胃氣機(jī)。肝氣條達(dá)，則脾升胃降，氣機(jī)順暢。上述病因均可影響到胃，并涉及脾、肝，使中焦氣機(jī)不利，脾胃升降失職，而發(fā)痞滿。外感濕熱、客寒，或食滯、痰濕停留日久，均可困阻脾胃而成痞；肝郁氣滯，橫逆犯脾，亦可致氣機(jī)郁滯之痞滿。實(shí)痞日久，可由實(shí)轉(zhuǎn)虛，正氣日漸消耗(xiāohào)，損傷脾胃，或素體脾胃虛弱，而致中焦運(yùn)化無力；濕熱之邪或肝胃郁熱日久傷陰，陰津傷則胃失濡養(yǎng)，和降失司而成虛痞。痞滿日久不愈，氣血運(yùn)行不暢，脈絡(luò)瘀滯，血絡(luò)損傷，可見吐血、黑便，亦可產(chǎn)生胃痛或積聚、噎膈等變證。第八頁，共二十七頁。病因(bìngyīn)病機(jī)總之，痞滿的基本病位在胃，與肝、脾的關(guān)系密切。中焦氣機(jī)不利，脾胃升降失職為導(dǎo)致本病發(fā)生的病機(jī)關(guān)鍵。病理性質(zhì)不外虛實(shí)兩端，實(shí)即實(shí)邪內(nèi)阻(nèizǔ)(食積、痰濕、外邪、氣滯等)，虛為脾胃虛弱(氣虛或陰虛)，虛實(shí)夾雜則兩者兼而有之。因邪實(shí)多與中虛不運(yùn)，升降無力有關(guān)，而中焦轉(zhuǎn)運(yùn)無力，最易招致病邪的內(nèi)阻(nèizǔ)。第九頁，共二十七頁。診查要點(diǎn)(yàodiǎn)1．臨床以胃脘(wèiwǎn)痞塞，滿悶不舒為主癥，并有按之柔軟，壓之不痛，望無脹形的特點(diǎn)。2．發(fā)病緩慢，時輕時重，反復(fù)發(fā)作，病程漫長。3．多由飲食、情志、起居、寒溫等因素誘發(fā)。第十頁，共二十七頁。診查要點(diǎn)(yàodiǎn)二、病證鑒別1．痞滿與胃痛兩者病位同在胃脘部，且常相兼出現(xiàn)。然胃痛以疼痛(téngtòng)為主，胃痞以滿悶不適為患，可累及胸膈；胃痛病勢多急，壓之可痛，而胃痞起病較緩，壓無痛感，兩者差別顯著。第十一頁，共二十七頁。診查要點(diǎn)(yàodiǎn)2．痞滿與鼓脹兩者均為自覺腹部脹滿的病證，但鼓脹以腹部脹大如鼓，皮色蒼黃，脈絡(luò)暴露(bàolù)為主癥；胃痞則以自覺滿悶不舒，外無脹形為特征；鼓脹發(fā)于大腹，胃痞則在胃脘；鼓脹按之腹皮繃急，胃痞卻按之柔軟。如《證治匯補(bǔ)·痞滿》曰：“痞與脹滿不同，脹滿則內(nèi)脹而外亦有形，痞滿則內(nèi)覺滿塞而外無形跡?！钡谑?，共二十七頁。診查要點(diǎn)(yàodiǎn)3．痞滿與胸痹胸痹是胸中痞塞不通，而致胸膺內(nèi)外疼痛之證，以胸悶、胸痛、短氣(duǎnqì)為主癥，偶兼脘腹不舒。如《金匱要略·胸痹心痛短氣(duǎnqì)病脈證治》云：“胸痹氣急脹滿，胸背痛，短氣”。而胃痞則以脘腹?jié)M悶不舒為主癥，多兼飲食納運(yùn)無力之癥，偶有胸膈不適，并無胸痛等表現(xiàn)4．痞滿與結(jié)胸兩者病位皆在脘部，然結(jié)胸以心下至小腹硬滿而痛，拒按為特征；痞滿則在心下胃脘，第十三頁，共二十七頁。相關(guān)檢查電子胃鏡或纖維胃鏡可診斷慢性胃炎并排除潰瘍病、胃腫瘤等病理組織(zǔzhī)活檢可確定慢性胃炎的類型以及是否有腸上皮化生、異型增生X線鋇餐檢查也可以協(xié)助診斷慢性胃炎、胃下垂等胃腸動力檢測(如胃腸測壓、胃排空試驗(yàn)、胃電圖等)可協(xié)助診斷胃動力障礙、紊亂等幽門螺旋桿菌(HP)相關(guān)檢測可查是否為HP感染B超、CT檢查可鑒別肝膽疾病及腹水等第十四頁，共二十七頁。辨證論治(biànzhènglùnzhì)一、辨證要點(diǎn)應(yīng)首辨虛實(shí)。外邪所犯，食滯內(nèi)停，痰濕中阻，濕熱內(nèi)蘊(yùn)，氣機(jī)失調(diào)等所成之痞皆為有邪，有邪即為實(shí)痞；脾胃氣虛，無力運(yùn)化，或胃陰不足，失于濡養(yǎng)所致之痞，則屬虛痞。痞滿能食，食后尤甚，饑時可緩，伴便秘，舌苔(shétāi)厚膩，脈實(shí)有力者為實(shí)痞；饑飽均滿，食少納呆，大便清利，脈虛無力者屬虛痞。次辨寒熱。痞滿綿綿，得熱則減，口淡不渴，或渴不欲飲，舌淡苔白，脈沉遲或沉澀者屬寒；而痞滿勢急，口渴喜冷，舌紅苔黃，脈數(shù)者為熱。臨證還要辨虛實(shí)寒熱的兼夾。第十五頁，共二十七頁。辨證論治(biànzhènglùnzhì)二、治療原則痞滿的基本病機(jī)是中焦氣機(jī)(qìjī)不利，脾胃升降失宜。所以，治療總以調(diào)理脾胃升降、行氣除痞消滿為基本法則。根據(jù)其虛、實(shí)分治，實(shí)者瀉之，虛者補(bǔ)之，虛實(shí)夾雜者補(bǔ)消并用。扶正重在健脾益胃，補(bǔ)中益氣，或養(yǎng)陰益胃。祛邪則視具體證候，分別施以消食導(dǎo)滯、除濕化痰、理氣解郁、清熱祛濕等法。第十六頁，共二十七頁。辨證論治(biànzhènglùnzhì)三、證治分類(一)實(shí)痞1．飲食內(nèi)停證脘腹痞悶而脹，進(jìn)食尤甚，拒按，噯腐吞酸，惡食(èshí)嘔吐，或大便不調(diào)，矢氣頻作，味臭如敗卵，舌苔厚膩，脈滑。證機(jī)概要：飲食停滯，胃腑失和，氣機(jī)壅塞。治法：消食和胃，行氣消痞。代表方：保和丸加減。常用藥：山楂、神曲、萊菔子消食導(dǎo)滯，行氣除脹；半夏、陳皮和胃化濕，行氣消痞；茯苓健脾滲濕，和中止瀉；連翹清熱散結(jié)。第十七頁，共二十七頁。辨證論治(biànzhènglùnzhì)2．痰濕中阻證脘腹痞塞不舒，胸膈滿悶，頭暈?zāi)垦?，身重困倦，嘔惡納呆，口淡不渴，小便不利，舌苔白厚膩，脈沉滑。證機(jī)概要：痰濁阻滯，脾失健運(yùn)，氣機(jī)不和。治法：除濕化痰(huàtán)，理氣和中。代表方：二陳平胃湯加減。常用藥：制半夏、蒼術(shù)、藿香燥濕化痰；陳皮、厚樸理氣消脹；茯苓、甘草健脾和胃。第十八頁，共二十七頁。辨證論治(biànzhènglùnzhì)3．濕熱阻胃證脘腹痞悶，或嘈雜不舒，惡心(ěxīn)嘔吐，口干不欲飲，口苦，納少，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)。證機(jī)概要：濕熱內(nèi)蘊(yùn)，困阻脾胃，氣機(jī)不利。治法：清熱化濕，和胃消痞。代表方：瀉心湯合連樸飲加減。常用藥：大黃瀉熱散痞，和胃開結(jié)；黃連、黃芩苦降瀉熱和陽；厚樸理氣祛濕；石菖蒲芳香化濕，醒脾開胃；半夏和胃燥濕；蘆根清熱和胃，止嘔除煩；梔子、豆豉清熱除煩。第十九頁，共二十七頁。辨證論治(biànzhènglùnzhì)4．肝胃不和證脘腹痞悶，胸脅脹滿，心煩易怒，善太息，嘔惡噯氣，或吐苦水，大便不爽，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈弦。證機(jī)概要：肝氣犯胃，胃氣郁滯。治法：疏肝解郁，和胃消痞。代表方：越鞠丸合枳術(shù)丸加減。常用藥：香附、川芎疏肝散結(jié)，行氣活血；蒼術(shù)、神曲燥濕健脾，消食化滯；梔子瀉火(xièhuǒ)解郁；枳實(shí)行氣消痞；白術(shù)健脾益胃；荷葉升養(yǎng)胃氣。第二十頁，共二十七頁。辨證論治(biànzhènglùnzhì)(二)虛痞1．脾胃虛弱證脘腹?jié)M悶，時輕時重，喜溫喜按，納呆便溏，神疲乏力，少氣懶言，語聲低微(dīwēi)，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細(xì)弱。證機(jī)概要：脾胃虛弱，健運(yùn)失職，升降失司。治法：補(bǔ)氣健脾，升清降濁。第二十一頁，共二十七頁。辨證論治(biànzhènglùnzhì)代表方：補(bǔ)中益氣湯加減。常用藥：黃芪、黨參、白術(shù)、炙甘草益氣健脾，鼓舞脾胃清陽之氣；升麻、柴胡協(xié)同升舉清陽；當(dāng)歸養(yǎng)血和營以助脾；陳皮理氣消痞2．胃陰不足證脘腹痞悶，嘈雜，饑不欲食，惡心噯氣，口燥咽干，大便秘結(jié)，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。證機(jī)概要：胃陰虧虛，胃失濡養(yǎng)，和降失司。治法：養(yǎng)陰益胃，調(diào)中消痞。代表方：益胃湯加減。常用藥：生地(shēngdì)、麥冬、沙參、玉竹滋陰養(yǎng)胃；香櫞疏肝理脾，消除心腹痞滿。第二十二頁，共二十七頁。預(yù)防(yùfáng)調(diào)護(hù)1．患者應(yīng)節(jié)制飲食，勿暴飲暴食，同時飲食宜清淡，忌肥甘厚味、辛辣醇酒(chúnjiǔ)以及生冷之品。2．注意精神調(diào)攝，保持樂觀開朗，心情舒暢。3．慎起居，適寒溫，防六淫，注意腹部保暖。4．適當(dāng)參加體育鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)。第二十三頁，共二十七頁。結(jié)語痞滿是臨床上常見的病證，以胃脘痞塞，滿悶不痛，按之軟而無物，外無脹形為主要表現(xiàn)。發(fā)于胃脘，責(zé)之肝脾，形成原因有食、氣、痰、濕、熱、虛等方面，病理改變?yōu)橹薪箽鈾C(jī)不利，脾胃升降失常。初病多為實(shí)證，久病不愈則耗氣傷陰而為虛證，但臨床上常表現(xiàn)為本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)寒熱夾雜之證。臨證治療以調(diào)和脾胃，行氣消痞為基本法則，遵照“虛者補(bǔ)之，實(shí)者瀉之”的原則，祛邪扶正，平調(diào)寒熱。盡管本病病情遷延反復(fù)，但只要堅(jiān)持(jiānchí)治療，注意飲食、情志的調(diào)攝以及體育鍛煉，一般預(yù)后較好。第二十四頁，共二十七頁。思考題1.痞滿的治療原則(yuánzé)？2.痞滿如何辨證論治？第二十五頁，共二十七