2022年醫(yī)學(xué)專題-偏癱患者的常見肩

烏蘭察布市中心醫(yī)院(yīyuàn)劉飛偏癱(piāntān)患者的常見肩部問題第一頁，共四十五頁。肩部問題是腦卒中患者常見的處理難點，肩痛是其最主要(zhǔyào)的臨床表現(xiàn)之一國外報道CVD偏癱性肩痛的發(fā)生率為16%-72%國內(nèi)報道CVD偏癱性肩痛的發(fā)生率為5%-84%軟癱期的肩部問題痙攣期的肩部問題肩手綜合癥第二頁，共四十五頁。第三頁，共四十五頁。（一）偏癱(piāntān)軟癱期的肩關(guān)節(jié)半脫位腦出血術(shù)后40天，左側(cè)軟癱久坐后出現(xiàn)(chūxiàn)左肩痛注意斜方肌上部，崗上肌，三角肌的萎縮及肩峰下切跡第四頁，共四十五頁。在解剖學(xué)上肩肱關(guān)節(jié)的骨性結(jié)構(gòu)基本上屬于(shǔyú)球-面型結(jié)構(gòu)，具有良好的靈活性和較大的活動范圍。與髖膝等大關(guān)節(jié)相比其骨與韌帶結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性較差。肩部肩關(guān)節(jié)天生就不穩(wěn)定，有很大的活動度，以便手和手指進行技巧性動作。其關(guān)節(jié)盂較淺，2/3的肱骨頭位于關(guān)節(jié)盂外。第五頁，共四十五頁。肩關(guān)節(jié)“鎖定(suǒdìnɡ)”機制正常情況下，肩胛骨關(guān)節(jié)盂朝向上、前及外側(cè)。向上傾斜的關(guān)節(jié)盂在預(yù)防向下脫位中起著重要的作用。肱骨頭向下移位(yíwèi)時必須先向外側(cè)移動，此時臂處于內(nèi)收位，使關(guān)節(jié)囊上部及喙肱韌帶緊張，被動阻止了肱骨頭的側(cè)向運動，從而防止了向下脫位。第六頁，共四十五頁。第七頁，共四十五頁。防止盂肱關(guān)節(jié)半脫位最重要的是水平(shuǐpíng)走向的肌肉。特別是崗上肌、三角肌對防止肩關(guān)節(jié)半脫位很重要。第八頁，共四十五頁。

當(dāng)肩關(guān)節(jié)(guānjié)外展時，該鎖定機制不再起作用。

由于臂抬起來向側(cè)方外展或向前運動時，關(guān)節(jié)(guānjié)囊上部松弛，失去了支持作用。

第九頁，共四十五頁。在肩關(guān)節(jié)上抬或外展中肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性必須(bìxū)有肌肉收縮提供，特別是肩袖肌肩袖?。簫徤霞?、崗下肌、小圓肌、肩胛下肌——四塊肌肉肌腱與肩關(guān)節(jié)囊融合構(gòu)成，是肩關(guān)節(jié)的重要動力(dònglì)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)。第十頁，共四十五頁。第十一頁，共四十五頁。（一）病因(bìngyīn)1.肩上支持結(jié)構(gòu)作用喪失：在腦卒中偏癱早期，肩胛帶肌肉偏癱，崗上肌，三角肌的張力下降，甚至肌肉萎縮，使得盂肱關(guān)節(jié)囊和韌帶過度牽拉，關(guān)節(jié)囊松弛情況更加嚴(yán)重(yánzhòng)。2.肩胛骨失位：前鋸肌和斜方肌上部不再支持肩胛帶，而重力因素，菱形肌，胸小肌的協(xié)同作用，也可引起肩胛骨下旋內(nèi)收。第十二頁，共四十五頁。3.不恰當(dāng)?shù)淖o理，在患者翻身坐起過程中未對肩關(guān)節(jié)給予適當(dāng)(shìdàng)的保護，過度的牽拉患側(cè)上肢也加劇了肩關(guān)節(jié)半脫位的形成。據(jù)統(tǒng)計，腦卒中患者肩關(guān)節(jié)半脫位的發(fā)生率為17%-81%第十三頁，共四十五頁。（二）臨床表現(xiàn)肩關(guān)節(jié)半脫位并非在腦卒中發(fā)生后就立即出現(xiàn)，而是多發(fā)生于發(fā)病幾周后病人開始(kāishǐ)離床活動后出現(xiàn)。主要表現(xiàn)為：-肩胛帶向下傾斜，在肩峰于肱骨之間可觸及凹陷。-肩胛骨的內(nèi)側(cè)被拉離胸壁形成翼狀肩胛。-肩胛下角內(nèi)收與健側(cè)相比明顯偏低。-可出現(xiàn)肌肉萎縮，呈現(xiàn)方肩畸形，以崗上肌和三角肌最為明顯。-肩痛第十四頁，共四十五頁。肩關(guān)節(jié)半脫位是否是肩痛的原因尚存在爭議。有人認為肩關(guān)節(jié)半脫位于肩痛有關(guān)(yǒuguān)，但大部分人未發(fā)現(xiàn)肩關(guān)節(jié)半脫位與肩痛有關(guān)(yǒuguān)。-在臨床上，大量的患者有肩關(guān)節(jié)半脫位而沒有肩痛。只要肩胛骨活動良好，半脫位的肩關(guān)節(jié)并不疼痛，重要的是預(yù)防肩痛的發(fā)生。-但是(dànshì)，由于此時肩部抵抗外力的能力降低，容易造成肩部軟組織損傷（如上肢的外展、外旋）而產(chǎn)生肩痛。第十五頁，共四十五頁。（三）診斷(zhěnduàn)1.臨床診斷(zhěnduàn)方法觸診法患者取坐位雙手自然下垂，患側(cè)關(guān)節(jié)盂處空虛，肩峰與肱骨頭之間可觸及明顯的凹陷，可放入半橫指甚至一橫指。第十六頁，共四十五頁。2.放射學(xué)方法(fāngfǎ)肩胛肱弓（Moloneyarch)在肱骨頭內(nèi)下面，與關(guān)節(jié)盂上部相同高度(gāodù)，但在肩關(guān)節(jié)半脫位時，兩者高度(gāodù)不一致。肱骨頭下降率從關(guān)節(jié)窩脫出的肱骨頭的長度（A）和關(guān)節(jié)窩的直徑（B）的百分比A/B*100%第十七頁，共四十五頁。第十八頁，共四十五頁。（四）康復(fù)(kāngfù)治療1.治療目的（1）矯正關(guān)節(jié)盂即肩胛骨的位置，恢復(fù)肩原有的鎖定機制。（2）刺激肩關(guān)節(jié)周圍固定肌的活動及張力。（3）在不損傷關(guān)節(jié)及其周圍結(jié)構(gòu)的前提下，保持肩關(guān)節(jié)無痛性的全范圍(fànwéi)被動活動。第十九頁，共四十五頁。2.預(yù)防(yùfáng)和治療原則（1）從早期開始就重視體位(tǐwèi)擺放。在不活動時、坐位時應(yīng)將手臂支持在桌子上或患側(cè)負重。（2）誘發(fā)并強化前鋸肌、斜方肌上部；抑制胸小肌、菱形肌的緊張和攣縮。（3）保持、激活肩上水平走形的三角肌，崗上肌的活性。（4）肩部懸吊支持帶的應(yīng)用。--肱骨頭下降率超過30%和/或伴有肩痛的患者，應(yīng)該使用肩吊帶。第二十頁，共四十五頁。3.常見(chánɡjiàn)的治療措施（1）各種運動(yùndòng)療法（2）神經(jīng)肌肉電刺激（NMES）：是指任何利用低頻脈沖電流，刺激神經(jīng)和肌肉，引起肌肉收縮，提高肌肉功能，或治療神經(jīng)肌肉疾患的一種治療方法。國外用于癱瘓治療已有40多年的歷史，主要采用經(jīng)皮神經(jīng)電刺激（TENS）和功能性電刺激（FES)（3）中醫(yī)藥和針灸（4）冰塊、刷擦、快速拍打的刺激法第二十一頁，共四十五頁。前鋸肌專業(yè)(zhuānyè)運動員的訓(xùn)練方法第二十二頁，共四十五頁。Bobath的早期(zǎoqī)上肢自助訓(xùn)練第二十三頁，共四十五頁。第二十四頁，共四十五頁。（2）神經(jīng)(shénjīng)肌肉電刺激2011年中國腦卒中康復(fù)治療指南：神經(jīng)肌肉電刺激能夠提高(tígāo)腦卒中患者肌力，改善運動功能。I級推薦，A級證據(jù)第二十五頁，共四十五頁。（二）偏癱痙攣(jìnɡluán)期的肩關(guān)節(jié)問題1.肩-肱節(jié)律的變化2.肩峰下撞擊、卡壓綜合征3.痙攣(jìnɡluán)期偏癱肩的康復(fù)治療第二十六頁，共四十五頁。1.肩-肱節(jié)律(jiélǜ)的變化在肩部(jiānbù)外展30°或屈曲小于60°時，肩胛骨會有一基本向上旋轉(zhuǎn)角——約15°，此角度稱之為安置角。安置角之后，抬高手臂的過程中，肩胛骨向上旋轉(zhuǎn)的角度，按著1:2的比例將手抬高。也就是手抬高120°中，有80°是由盂肱關(guān)節(jié)完成，有40°是有肩胛骨上旋完成。手抬高180°，GH完成120°，肩胛骨完成60°。第二十七頁，共四十五頁。第二十八頁，共四十五頁。上臂軀干(qūgàn)角盂肱成分肩胛胸壁成分45°28°17°90°54°36°135°78°57°155°95°60°第二十九頁，共四十五頁。痙攣期相對與軟癱期，隨著肌張力增高及肌緊張(jǐnzhāng)平衡的變化，肩關(guān)節(jié)呈現(xiàn)肩胛骨的下沉和后縮以及肱骨的內(nèi)旋。由于肩胛骨后縮及下沉使肩胛骨旋轉(zhuǎn)延遲，正常的肩-肱節(jié)律受到影響，導(dǎo)致肱骨和肩峰機械性碰撞擠壓，其間被擠壓組織結(jié)構(gòu)出現(xiàn)疼痛。第三十頁，共四十五頁。肩峰(jiānfēnɡ)下撞擊、卡壓綜合征肩內(nèi)旋肌的痙攣導(dǎo)致肱骨外旋不充分。在肩關(guān)節(jié)被動外展時肱骨大結(jié)節(jié)被喙肩弓阻擋引起疼痛，這也是肩袖肌損傷(sǔnshāng)的常見原因。第三十一頁，共四十五頁。第三十二頁，共四十五頁。肱骨頭外展時在關(guān)節(jié)內(nèi)下移不充分，也是撞擊、卡壓綜合癥的一個(yīɡè)誘因。第三十三頁，共四十五頁。影響(yǐngxiǎng)肱骨頭外展下移的因素1.出口狹窄---常見于彎曲或外側(cè)(wàicè)斜坡樣改變的肩峰第三十四頁，共四十五頁。肩峰(jiānfēnɡ)下腱骨贅形成肩袖重復(fù)輕微損傷95%肩袖損傷(sǔnshāng)是由于崗上肌肌腱與肩峰弓間的慢性卡壓所致第三十五頁，共四十五頁。3.痙攣期偏癱肩的康復(fù)(kāngfù)治療肩部痙攣的處理是偏癱痙攣期整體抗痙攣治療的一部分。重點關(guān)注抑制胸大肌、肩胛下肌的痙攣。激活崗下肌、小圓肌。配合肩胛骨的松動手法，恢復(fù)正常的肩-肱節(jié)律。A型肉毒毒素局部注射治療，可以緩解痙攣，改善功能I級推薦，A級證據(jù)。但應(yīng)在保守、無創(chuàng)治療后進行I級推薦，B級證據(jù)。物理治療針對肩峰下撞擊、卡壓綜合征，以溫?zé)岱橹?，主要運用紅外線照射、超短波、微波治療、離子透入等方法。國外也有報道使用經(jīng)皮神經(jīng)肌肉電刺激可減輕癥狀。藥物對癥治療口服(kǒufú)非甾體類消炎止痛藥，可外用扶他林涂劑等。也可用藥物局部注射治療。第三十六頁，共四十五頁。三、肩手綜合癥反射性交感神經(jīng)營養(yǎng)不良綜合征（RSDS）是以四肢遠端嚴(yán)重疼痛伴自主神經(jīng)功能紊亂為特征的臨床綜合征。其命名較多，如灼性神經(jīng)痛、Sudeck’s萎縮、創(chuàng)傷后萎縮、肩-手綜合征等。其病因未明，發(fā)病(fābìng)機制不清，通常由其特征性臨床表現(xiàn)而被認識。發(fā)病率12%-34%第三十七頁，共四十五頁。近端外傷如肩、頸或肋骨損傷或內(nèi)臟源性損傷能加速SHS。開始有嚴(yán)重疼痛，然后進展到肩部(jiānbù)僵硬和全上肢的疼痛。其他癥狀包括中度到重度手和碗的水腫，血管運動變化和萎縮。如果不及時治療，可能形成凍結(jié)肩和永久的手部變形。第三十八頁，共四十五頁。臨床一般(yībān)分為3期：1.急性期為創(chuàng)傷后疼痛期。表現(xiàn)為患肢灼性痛和血管擴張，受累肢體充血、水腫。損傷區(qū)皮溫升高。2.營養(yǎng)不良期以血管收縮為特征，受累區(qū)皮膚發(fā)涼伴網(wǎng)狀色素斑和發(fā)紺、毛發(fā)脫落。指甲變硬、易碎。3.萎縮期肢體疼痛向近端發(fā)展，皮膚變薄、發(fā)亮(fāliànɡ)。指變細。筋膜變薄、屈曲攣縮。第三十九頁，共四十五頁。診斷(zhěnduàn)Genant等提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)包括(bāokuò)以下6項：1.肢體疼痛和觸痛；2.軟組織腫脹；3.運動功能降低；4.營養(yǎng)性皮膚改變；5.血管運動不穩(wěn)定；6.X線平片：斑片狀骨質(zhì)疏松。第四十頁，共四十五頁。Tepperman等研究結(jié)論：掌指關(guān)節(jié)觸痛是交感神經(jīng)營養(yǎng)不良的最有價值的臨床體征，預(yù)測(yùcè)價值100%，血管運動變化和指間關(guān)節(jié)觸痛是第二高預(yù)測(yùcè)因子，72.7%第四十一頁，共四十五頁。第四十二頁，共四十五頁。本病的治療，要堅持防、治結(jié)合，綜合(zōnghé)治療和持久戰(zhàn)的原則。一旦發(fā)病，受累肢體的保護性運動功能防止廢用性萎縮。理療能有效緩解肢體疼痛與腫脹?？挂钟羲幠軠p輕疼痛幫助入睡。可酌情(zhuóqíng)使用非甾體類抗炎藥、心得安、強的松等。國外報道交感神經(jīng)阻滯、切除術(shù)有效率超過80%第四十三頁，共四十五頁。謝謝(xièxie)第四十四頁，