腹腔鏡下淋巴結(jié)切除術(shù)在婦科惡性腫瘤中的應(yīng)用課件

腹腔鏡下淋巴結(jié)切除術(shù)在婦科惡性腫瘤中的應(yīng)用廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院李力腹腔鏡下淋巴結(jié)切除術(shù)在婦科惡性腫瘤中的應(yīng)用1盆腹腔淋巴結(jié)切除術(shù)盆腹腔淋巴結(jié)切除術(shù)2腹主動脈旁淋巴結(jié)切除術(shù)手術(shù)方式病人數(shù)量時間min切除LN數(shù)泌尿損傷靜脈損傷出血量ml經(jīng)腹腔197104.27.76-15110<88腹膜外103115.511.65-201NI<64腹主動脈旁淋巴結(jié)切除術(shù)手術(shù)方式病人數(shù)量時間切除LN數(shù)泌尿損傷3淋巴結(jié)切除的徹底性－切除、取樣盆腔＋腹主動脈旁淋巴結(jié)究竟有多少？盆腔LN包括：腹股溝深、髂外、髂內(nèi)、閉孔、髂總和宮旁6組。Flower（1993）：平均31.5,Lap切除75%盆腔LN切除數(shù)量平均24－31枚腹主動脈旁LN包括：髂總以上，左腎靜脈以下，左右輸尿管之間，包括血管間，共2組。腹主動脈旁切除數(shù)3.7-15枚，平均7.7枚不得因為“微創(chuàng)”而使手術(shù)質(zhì)量“縮水”淋巴結(jié)切除的徹底性－切除、取樣盆腔＋腹主動脈旁淋巴結(jié)究竟有4淋巴結(jié)切除術(shù)盆腔淋巴結(jié)18～40枚，平均28.9枚；腹主動脈旁2～11枚，平均5.5枚；盆腔淋巴結(jié)取樣：10～14枚，平均12.5枚。淋巴結(jié)切除術(shù)盆腔淋巴結(jié)18～40枚，平均28.9枚；5腹膜后淋巴結(jié)切除在婦科惡性腫瘤治療中意義1987年，Dargent首先報道了腹腔鏡下盆腔淋巴結(jié)切除1989年,Nezhat報道了腹腔鏡下腹主動脈旁淋巴結(jié)切除腹腔鏡技術(shù)和設(shè)備的發(fā)展和完善，超聲刀使用，使之得以進一步開展。腹膜后淋巴結(jié)切除在婦科惡性腫瘤治療中意義6腹腔鏡下腹膜后淋巴結(jié)切除的可行性和優(yōu)越性

可行性：淋巴結(jié)能否切除得干凈成為腹腔鏡下腹膜后淋巴結(jié)切除術(shù)得以認同的關(guān)鍵。腹腔鏡下腹膜后淋巴結(jié)切除的可行性和優(yōu)越性

可行性：淋巴結(jié)能否7Childers（1993）：報道5例腹腔鏡下淋巴結(jié)清掃術(shù)后立即開腹行根治術(shù)和淋巴結(jié)清掃，腹腔鏡下平均切除淋巴結(jié)31.4個；開腹手術(shù)時僅能增加平均2.8個，除1個主韌帶旁淋巴結(jié)在連續(xù)切片中發(fā)現(xiàn)鏡下陽性外，其余均為陰性；Childers（1993）：8、、74425【‘

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Scribner（2019年）：

報道103例婦科惡性腫瘤行腹腔鏡盆腔和腹主動脈旁淋巴結(jié)切除，成功73例（70.9%），中轉(zhuǎn)開腹30例，兩組淋巴結(jié)切除個數(shù)：盆腔髂總腹主腹腔鏡組18.15.16.8中轉(zhuǎn)開腹組17.35.76.8

兩組統(tǒng)計學(xué)上無顯著性差異、、74425【‘

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Scribner（2019年）9Possover(2019,GynecolOncol)Dargent(2000,GynecolOncol)Dexeus(2000,EurJGynecolOncol)Hertel(2019,SurgEndosc)……等有相同報道。認為腹腔鏡手術(shù)切除的淋巴結(jié)并不比開放手術(shù)的少。Possover(2019,GynecolOncol)10優(yōu)越性：1.腹腔鏡能放大5～7倍，使視野和解剖更清晰;2.氣腹使腹腔具有較高的壓力，減少小血管的出血，從而使視野更清晰，出血更少；3,超聲刀的應(yīng)用使對周圍組織的熱損傷減小，小分枝血管和淋巴管的處理變得更穩(wěn)妥，減少了術(shù)中出血和術(shù)后的淋巴瘺;4.恢復(fù)快，不擔誤放化療時間。優(yōu)越性：1.腹腔鏡能放大5～7倍，使視野和解剖更清晰;11手術(shù)模式

盆腔淋巴結(jié)切除：臍部：鏡子左、右下腹：各二個操作孔手術(shù)模式

盆腔淋巴結(jié)切除：12腹主動脈旁淋巴結(jié)切除：

經(jīng)腹腔路徑：后腹膜正中入路結(jié)腸側(cè)溝入路經(jīng)腹膜外路徑：左側(cè)腹膜外入路雙側(cè)腹膜外入路腹主動脈旁淋巴結(jié)切除：13Dargent(2000年〕：n成功率％切除淋巴結(jié)數(shù)時間min經(jīng)腹腔：17819160雙側(cè)腹膜外149316±2153±22入路左側(cè)腹膜外219515±3119±14入路

腹膜外兩組切除的淋巴結(jié)個數(shù)統(tǒng)計學(xué)上無顯著差異，但經(jīng)左側(cè)腹膜外組手術(shù)時間明顯短，成功率高。Dargent(2000年〕：14注意事項1、熟悉盆腔解剖結(jié)構(gòu)，特別是閉孔窩內(nèi)血管神經(jīng)走向。要有較好的腹式廣泛全子宮切除加盆腔淋巴結(jié)清切除的手術(shù)基礎(chǔ)。同時應(yīng)有配合默契的助表，因此開展此項手術(shù)前的培訓(xùn)是必要地。2、對于建立氣腹，目前多采用氣腹針，然后在臍緣下方盲穿Trocar后放入觀察鏡。但仍有報道這樣操作導(dǎo)致皮下氣腫或臟器損傷。我們采用直接切開肚臍后插入Trocar的方法，既避免了上述損傷的發(fā)生也筒化了操作注意事項1533,要正確掌握使用超聲刀的技巧。這里主要包括用適當?shù)慕M織牽張和刀頭壓力來凝固止血和切割組織。選擇不同的刀面來分別處理不同的組織，就我們的經(jīng)驗而言，多采用純面或平面先低頻率凝固血管和組織至顏色發(fā)白，然后再將刀面轉(zhuǎn)至銳面切割，這樣既減少出血也易于切割.4,正確處理血管以減少出血量.一般直徑在5mm以下的小血管可直接用超聲刀純面或平面低頻率凝固血管。為了更充分的止血，在采用純面或平面低頻率凝固血管時，不宜持續(xù)夾住血管的一點凝結(jié)，這易導(dǎo)致血管壁組織與刀面粘連，并在取離血管組織時斷面焦茄脫落而出血。而采用間斷式的凝結(jié)并最好凝結(jié)一小段血管。33,要正確掌握使用超聲刀的技巧。這里主要包括用適當?shù)慕M織165,注意避免損傷輸尿管。一是要充分顯露盆腔段至子宮頸段的輸尿管并在直視下操作。二是在對靠近輸尿管的組織血管電凝時最好用小耙將尿管拉開，并盡可能避免在尿管表面電凝。三是打開輸尿管隧道時，應(yīng)在尿管外側(cè)邊分離邊鉗夾游離子宮血管，向內(nèi)上方結(jié)扎后切斷。避免在輸尿管表面操作。6,在從鏡下和陰道取出組織標本時，要盡可能的避免腫瘤標本經(jīng)陰道殘端污染腹腔和淋巴結(jié)組織直接從Trocar取出以避免可能發(fā)生的穿刺孔轉(zhuǎn)移瘤5,注意避免損傷輸尿管。一是要充分顯露盆腔段至子宮頸段的17并發(fā)癥靜脈損傷動脈損傷小腸損傷輸尿管損傷膀胱損傷處理：鏡下修補，必要中轉(zhuǎn)開腹并發(fā)癥靜脈損傷18

腹腔鏡腹膜后淋巴結(jié)切除的并發(fā)癥

作者病種例數(shù)類型并發(fā)癥例處理或結(jié)局

Possover婦癌150髂靜脈損傷27例中有4例中轉(zhuǎn)開腹，（2019）髂內(nèi)動脈損傷13例鏡下止血腔靜脈損傷3右腎靜脈1小腸損傷1處理不詳Cravello

宮頸癌22髂外靜脈分枝損傷1雙極電凝止血（2019）Renaud(宮頸癌102髂總靜脈損傷2中轉(zhuǎn)開腹（2000）腔靜脈損傷1中轉(zhuǎn)開腹Scribner婦癌100輸尿管損傷2不詳（2019）肺栓塞1死亡穿刺孔小腸疝1死亡Vidaurreta宮頸癌98盆腔淋巴囊腫2不詳（2019）氣腹針損傷腔靜脈1中轉(zhuǎn)開腹.Gregor復(fù)習(xí)文獻腹壁轉(zhuǎn)移6不詳（2019）腹腔鏡腹膜后淋巴結(jié)切除的并發(fā)癥19（一）腹腔鏡下淋巴結(jié)切除在宮頸癌中應(yīng)用（1）對于要求保留生育功能的早期宮頸癌患者，行腹腔鏡下盆腔淋巴結(jié)切除加陰式根治性宮頸切除：（一）腹腔鏡下淋巴結(jié)切除在宮頸癌中應(yīng)用（1）對于要求保留生育20Dargent報道：47例Ia1～IIb期（Ia15例、Ia214例、Ib25例、IIb3例）宮頸癌，進行腹腔鏡下盆腔淋巴結(jié)切除加陰式根治性宮頸切除及穹窿成形術(shù)，保留生育，術(shù)后平均隨訪52個月，2例（4.3％）復(fù)發(fā)（其中1例術(shù)后21個月主動脈淋巴結(jié)復(fù)發(fā)，27個月時死于病變進展，另1例93個月時盆腔后壁復(fù)發(fā)，經(jīng)再次手術(shù)切除病灶加術(shù)中放療和術(shù)后放療，123個月時仍生存）；47例中術(shù)后有22例不想生育，余25例中有13例1次或多次妊娠，盡管遲發(fā)流產(chǎn)率有25％，但仍有13名新生兒正常分娩。Dargent報道：47例Ia1～IIb期（Ia15例、Ia21（2）早期宮頸癌行腹腔鏡下廣泛全子宮切除的同時進行盆腔腹主動脈旁淋巴結(jié)切除：

先行腹腔鏡盆腔腹主動脈旁淋巴結(jié)切除，后行腹腔鏡下廣泛全子宮切，子宮從陰道取出。（2）早期宮頸癌行腹腔鏡下廣泛全子宮切除的同時進行盆腔腹主動22Chu

報道39例Ia1～Ib期宮頸癌行腹腔鏡下盆腔淋巴結(jié)切除，平均右邊切除14.2個淋巴結(jié)，左邊平均切除12.5個淋巴結(jié)，其中有5例淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移Chu報道39例Ia1～Ib期宮頸癌行腹腔鏡下盆腔淋巴結(jié)切23Dargent報道用藍色染料（PatentBlueViolet）注射到早期宮頸癌腫瘤周圍，后進行腹腔鏡檢查，鏡下可見藍染的淋巴結(jié)，先切除著色的淋巴結(jié)，后再進行系統(tǒng)的淋巴結(jié)清掃，有8例淋巴結(jié)陽性，陽性者均被染色，敏感性達100％。Dargent報道24（3）宮頸癌放射治療前應(yīng)用：

①年輕需保留卵巢功能者，在放療前先進行腹腔鏡下卵巢移位術(shù)，保留其功能；②在放療前進行腹膜后淋巴結(jié)切除，了解腹膜后淋巴結(jié)有否轉(zhuǎn)移，以決定放療野的大小，特別是腹主動脈旁淋巴結(jié)有否轉(zhuǎn)移，對指導(dǎo)治療至關(guān)重要，（3）宮頸癌放射治療前應(yīng)用：25Chu報道28例IIb～IIIb期宮頸癌進行腹腔鏡下淋巴結(jié)清掃，結(jié)果10例腹主有轉(zhuǎn)移（占35.7％，4例IIb期、3例IIIa期、3例IIIb期），而CT對腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷率僅57％。如果不做淋巴結(jié)切除，有相當一部分腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的癌灶得不到相應(yīng)的治療，成為日后復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的根源；該組患者隨訪6～42個月（平均18個月），除1例IIIb期淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移患者在治療后8個月復(fù)發(fā)，1例IIb期在穿刺點轉(zhuǎn)移外，其余無復(fù)發(fā)。Chu報道26Cravello（2019年）報道22例Ia2～Ib1期宮頸癌，在沒有進行任何治療前先進行腹腔鏡下盆腔淋巴結(jié)切除，若病理無轉(zhuǎn)移，再進行腔內(nèi)后裝放療，6周后行陰式單純?nèi)珜m切，該術(shù)式具有手術(shù)范圍小、放射劑量低，創(chuàng)傷小等優(yōu)點，隨訪22～50個月（平均30個月）未見復(fù)發(fā)。Cravello（2019年）報道27（4）探討宮頸癌手術(shù)分期：目前FIGO宮頸癌分期未把腹膜后淋巴結(jié)有否轉(zhuǎn)移狀況納入分期中，這存在不能區(qū)別評估同一期別中淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和無轉(zhuǎn)移之間療效，為克服解決這個問題，利用腹腔鏡進行盆腔腹主淋巴結(jié)切除來對宮頸癌手術(shù)分期進行探討。（4）探討宮頸癌手術(shù)分期：28Vidaurreta報道98例宮頸癌（FIGO22例Ib2,38例IIb，25例IIIb，6例IV），進行“完全手術(shù)分期”，包括：腹腔沖洗液細胞學(xué)檢查；腹腔探查，對可疑處活檢；檢查膀胱宮頸和子宮直腸腹膜反折處，對可疑部位活檢；雙側(cè)盆腔淋巴結(jié)切除，若肉眼檢查有轉(zhuǎn)移則行腹主動脈旁淋巴結(jié)切除；Vidaurreta報道29結(jié)果98例有84例可評估，盆腔淋巴結(jié)平均切除18.5（9～31）個，有38例陽性，26例腹主動脈旁淋巴結(jié)切除，有11例陽性：見下表結(jié)果98例有84例可評估，盆腔淋巴結(jié)平均切除18.5（9～330病理證實盆腔和腹主動脈旁淋巴結(jié)陽性在各期分別為：Ib2IIbIIIbIV盆腔（＋）41％37％44%66%（9/22）（14/38）（11/25）（4/6）腹主（＋）11％21%36%75%（1/9）（3/14）（4/11）（3/4）

可見I期也有較高的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率。病理證實盆腔和腹主動脈旁淋巴結(jié)陽性在各期分別為：31CT對腹主A旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷有多大意義？

上一組98例患者中有49例術(shù)前行CT檢，有38例報告正常，但術(shù)后病理有18例淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移（CT假陰性率47％）。Chu也有相似報道。

因此CT不能替代腹腔鏡評估腹主動脈旁淋巴結(jié)狀況。CT對腹主A旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷有多大意義？上一組98例患32（二）腹腔鏡下淋巴結(jié)切除在子宮內(nèi)膜癌中的應(yīng)用多在行腹腔鏡輔助的陰式根治性子宮切除時，進行盆腔腹主動脈旁淋巴結(jié)切除。淋巴結(jié)切除的適應(yīng)癥：（1）Ic期及以上；（2）組織學(xué)III級，高危組織類型，如漿液性乳頭狀腺癌或透明細胞癌。（二）腹腔鏡下淋巴結(jié)切除在子宮內(nèi)膜癌中的應(yīng)用多在行腹腔鏡輔33Possover：

比較17例子宮內(nèi)膜癌利用腹腔鏡和13例開腹進行盆腔和腹主動脈旁淋巴結(jié)切除，腹腔鏡組平均20個盆腔和8個腹主動脈旁淋巴結(jié)被切除，而開腹組為22個盆腔和7個腹主動脈旁淋巴結(jié)被切除，二者比較沒有差異。Possover：34

對于肥胖者，腹腔鏡可以獲得一個比較好的暴露空間。Eltabbakh報道42例I期肥胖指數(shù)在28.0～60.0的肥胖婦女腹腔鏡下進行腹腔鏡輔助的陰式子宮切除和對高危者或大于Ia期進行盆腔腹主動脈旁淋巴結(jié)切除，結(jié)果僅3例中轉(zhuǎn)開腹，與同樣肥胖指數(shù)的同期開腹手術(shù)的對照組相比，腹腔鏡組切除的盆腔淋巴結(jié)多、出血少、疼痛少、住院時間短等優(yōu)勢。對于肥胖者，腹腔鏡可以獲得一個比較好的暴露空間。Elta35Magrina報道3年存活率腹腔鏡組與開腹手術(shù)組沒有差異。Magrina報道3年存活率腹腔鏡組與開腹手術(shù)組沒有差異。36（三）腹腔鏡下淋巴結(jié)切除在卵巢惡性腫瘤中的應(yīng)用：

對卵巢癌施行腹腔鏡下淋巴結(jié)清掃手術(shù)的可行性彼有爭議。但仍有一些學(xué)者在臨床作了這方面的償試，它目前主要運用于（1）對早期卵巢癌進行盆腔及腹主動脈旁淋巴結(jié)切除確定臨床分期；（2）對于首次手術(shù)時未行腹膜后淋巴結(jié)切除的患者，在腹腔鏡行二探時行盆腔及腹主動脈旁淋巴結(jié)切除。（三）腹腔鏡下淋巴結(jié)切除在卵巢惡性腫瘤中的應(yīng)用：對卵巢癌37Possover（2019）：

對13例卵巢腫瘤進行同側(cè)的盆腔和腹主動脈旁淋巴結(jié)切除，一側(cè)盆腔淋巴結(jié)平均為13.4(4~18)個，一側(cè)腹主動脈旁淋巴結(jié)平均為8.6（2～16）個。Possover（2019）：38Childs對19例I～III期卵巢癌進行腹膜后淋巴結(jié)切除，有3例腹主動脈旁淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移。

因此，若選譯合適的病例，對卵巢癌病人施行腹腔鏡下淋巴結(jié)清掃手術(shù)仍是可行的。Childs對19例I～III期卵巢癌進行腹膜后淋巴結(jié)切除39存在的問題和展望

腹腔鏡下淋巴結(jié)切除術(shù)需要有較高的技巧，難度大，風(fēng)險高，需有豐富的開腹手術(shù)經(jīng)驗，又需要有熟練的腹腔鏡操作技術(shù)，手術(shù)時間隨著熟練程度的提高會得到進一步的縮短，由于開展的時間不長，積累的經(jīng)驗不多，特別是在卵巢癌方面的研究開展較少，隨訪的時間不夠長，對生存率的影響有待進一步的觀察。存在的問題和展望腹腔鏡下淋巴結(jié)切除術(shù)需要有較高的技巧，難40腹腔鏡下淋巴結(jié)切除術(shù)在婦科惡性腫瘤中的應(yīng)用課件41ENDEND42腹腔鏡下淋巴結(jié)切除術(shù)在婦科惡性腫瘤中的應(yīng)用廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院李力腹腔鏡下淋巴結(jié)切除術(shù)在婦科惡性腫瘤中的應(yīng)用43盆腹腔淋巴結(jié)切除術(shù)盆腹腔淋巴結(jié)切除術(shù)44腹主動脈旁淋巴結(jié)切除術(shù)手術(shù)方式病人數(shù)量時間min切除LN數(shù)泌尿損傷靜脈損傷出血量ml經(jīng)腹腔197104.27.76-15110<88腹膜外103115.511.65-201NI<64腹主動脈旁淋巴結(jié)切除術(shù)手術(shù)方式病人數(shù)量時間切除LN數(shù)泌尿損傷45淋巴結(jié)切除的徹底性－切除、取樣盆腔＋腹主動脈旁淋巴結(jié)究竟有多少？盆腔LN包括：腹股溝深、髂外、髂內(nèi)、閉孔、髂總和宮旁6組。Flower（1993）：平均31.5,Lap切除75%盆腔LN切除數(shù)量平均24－31枚腹主動脈旁LN包括：髂總以上，左腎靜脈以下，左右輸尿管之間，包括血管間，共2組。腹主動脈旁切除數(shù)3.7-15枚，平均7.7枚不得因為“微創(chuàng)”而使手術(shù)質(zhì)量“縮水”淋巴結(jié)切除的徹底性－切除、取樣盆腔＋腹主動脈旁淋巴結(jié)究竟有46淋巴結(jié)切除術(shù)盆腔淋巴結(jié)18～40枚，平均28.9枚；腹主動脈旁2～11枚，平均5.5枚；盆腔淋巴結(jié)取樣：10～14枚，平均12.5枚。淋巴結(jié)切除術(shù)盆腔淋巴結(jié)18～40枚，平均28.9枚；47腹膜后淋巴結(jié)切除在婦科惡性腫瘤治療中意義1987年，Dargent首先報道了腹腔鏡下盆腔淋巴結(jié)切除1989年,Nezhat報道了腹腔鏡下腹主動脈旁淋巴結(jié)切除腹腔鏡技術(shù)和設(shè)備的發(fā)展和完善，超聲刀使用，使之得以進一步開展。腹膜后淋巴結(jié)切除在婦科惡性腫瘤治療中意義48腹腔鏡下腹膜后淋巴結(jié)切除的可行性和優(yōu)越性

可行性：淋巴結(jié)能否切除得干凈成為腹腔鏡下腹膜后淋巴結(jié)切除術(shù)得以認同的關(guān)鍵。腹腔鏡下腹膜后淋巴結(jié)切除的可行性和優(yōu)越性

可行性：淋巴結(jié)能否49Childers（1993）：報道5例腹腔鏡下淋巴結(jié)清掃術(shù)后立即開腹行根治術(shù)和淋巴結(jié)清掃，腹腔鏡下平均切除淋巴結(jié)31.4個；開腹手術(shù)時僅能增加平均2.8個，除1個主韌帶旁淋巴結(jié)在連續(xù)切片中發(fā)現(xiàn)鏡下陽性外，其余均為陰性；Childers（1993）：50、、74425【‘

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Scribner（2019年）：

報道103例婦科惡性腫瘤行腹腔鏡盆腔和腹主動脈旁淋巴結(jié)切除，成功73例（70.9%），中轉(zhuǎn)開腹30例，兩組淋巴結(jié)切除個數(shù)：盆腔髂總腹主腹腔鏡組18.15.16.8中轉(zhuǎn)開腹組17.35.76.8

兩組統(tǒng)計學(xué)上無顯著性差異、、74425【‘

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Scribner（2019年）51Possover(2019,GynecolOncol)Dargent(2000,GynecolOncol)Dexeus(2000,EurJGynecolOncol)Hertel(2019,SurgEndosc)……等有相同報道。認為腹腔鏡手術(shù)切除的淋巴結(jié)并不比開放手術(shù)的少。Possover(2019,GynecolOncol)52優(yōu)越性：1.腹腔鏡能放大5～7倍，使視野和解剖更清晰;2.氣腹使腹腔具有較高的壓力，減少小血管的出血，從而使視野更清晰，出血更少；3,超聲刀的應(yīng)用使對周圍組織的熱損傷減小，小分枝血管和淋巴管的處理變得更穩(wěn)妥，減少了術(shù)中出血和術(shù)后的淋巴瘺;4.恢復(fù)快，不擔誤放化療時間。優(yōu)越性：1.腹腔鏡能放大5～7倍，使視野和解剖更清晰;53手術(shù)模式

盆腔淋巴結(jié)切除：臍部：鏡子左、右下腹：各二個操作孔手術(shù)模式

盆腔淋巴結(jié)切除：54腹主動脈旁淋巴結(jié)切除：

經(jīng)腹腔路徑：后腹膜正中入路結(jié)腸側(cè)溝入路經(jīng)腹膜外路徑：左側(cè)腹膜外入路雙側(cè)腹膜外入路腹主動脈旁淋巴結(jié)切除：55Dargent(2000年〕：n成功率％切除淋巴結(jié)數(shù)時間min經(jīng)腹腔：17819160雙側(cè)腹膜外149316±2153±22入路左側(cè)腹膜外219515±3119±14入路

腹膜外兩組切除的淋巴結(jié)個數(shù)統(tǒng)計學(xué)上無顯著差異，但經(jīng)左側(cè)腹膜外組手術(shù)時間明顯短，成功率高。Dargent(2000年〕：56注意事項1、熟悉盆腔解剖結(jié)構(gòu)，特別是閉孔窩內(nèi)血管神經(jīng)走向。要有較好的腹式廣泛全子宮切除加盆腔淋巴結(jié)清切除的手術(shù)基礎(chǔ)。同時應(yīng)有配合默契的助表，因此開展此項手術(shù)前的培訓(xùn)是必要地。2、對于建立氣腹，目前多采用氣腹針，然后在臍緣下方盲穿Trocar后放入觀察鏡。但仍有報道這樣操作導(dǎo)致皮下氣腫或臟器損傷。我們采用直接切開肚臍后插入Trocar的方法，既避免了上述損傷的發(fā)生也筒化了操作注意事項5733,要正確掌握使用超聲刀的技巧。這里主要包括用適當?shù)慕M織牽張和刀頭壓力來凝固止血和切割組織。選擇不同的刀面來分別處理不同的組織，就我們的經(jīng)驗而言，多采用純面或平面先低頻率凝固血管和組織至顏色發(fā)白，然后再將刀面轉(zhuǎn)至銳面切割，這樣既減少出血也易于切割.4,正確處理血管以減少出血量.一般直徑在5mm以下的小血管可直接用超聲刀純面或平面低頻率凝固血管。為了更充分的止血，在采用純面或平面低頻率凝固血管時，不宜持續(xù)夾住血管的一點凝結(jié)，這易導(dǎo)致血管壁組織與刀面粘連，并在取離血管組織時斷面焦茄脫落而出血。而采用間斷式的凝結(jié)并最好凝結(jié)一小段血管。33,要正確掌握使用超聲刀的技巧。這里主要包括用適當?shù)慕M織585,注意避免損傷輸尿管。一是要充分顯露盆腔段至子宮頸段的輸尿管并在直視下操作。二是在對靠近輸尿管的組織血管電凝時最好用小耙將尿管拉開，并盡可能避免在尿管表面電凝。三是打開輸尿管隧道時，應(yīng)在尿管外側(cè)邊分離邊鉗夾游離子宮血管，向內(nèi)上方結(jié)扎后切斷。避免在輸尿管表面操作。6,在從鏡下和陰道取出組織標本時，要盡可能的避免腫瘤標本經(jīng)陰道殘端污染腹腔和淋巴結(jié)組織直接從Trocar取出以避免可能發(fā)生的穿刺孔轉(zhuǎn)移瘤5,注意避免損傷輸尿管。一是要充分顯露盆腔段至子宮頸段的59并發(fā)癥靜脈損傷動脈損傷小腸損傷輸尿管損傷膀胱損傷處理：鏡下修補，必要中轉(zhuǎn)開腹并發(fā)癥靜脈損傷60

腹腔鏡腹膜后淋巴結(jié)切除的并發(fā)癥

作者病種例數(shù)類型并發(fā)癥例處理或結(jié)局

Possover婦癌150髂靜脈損傷27例中有4例中轉(zhuǎn)開腹，（2019）髂內(nèi)動脈損傷13例鏡下止血腔靜脈損傷3右腎靜脈1小腸損傷1處理不詳Cravello

宮頸癌22髂外靜脈分枝損傷1雙極電凝止血（2019）Renaud(宮頸癌102髂總靜脈損傷2中轉(zhuǎn)開腹（2000）腔靜脈損傷1中轉(zhuǎn)開腹Scribner婦癌100輸尿管損傷2不詳（2019）肺栓塞1死亡穿刺孔小腸疝1死亡Vidaurreta宮頸癌98盆腔淋巴囊腫2不詳（2019）氣腹針損傷腔靜脈1中轉(zhuǎn)開腹.Gregor復(fù)習(xí)文獻腹壁轉(zhuǎn)移6不詳（2019）腹腔鏡腹膜后淋巴結(jié)切除的并發(fā)癥61（一）腹腔鏡下淋巴結(jié)切除在宮頸癌中應(yīng)用（1）對于要求保留生育功能的早期宮頸癌患者，行腹腔鏡下盆腔淋巴結(jié)切除加陰式根治性宮頸切除：（一）腹腔鏡下淋巴結(jié)切除在宮頸癌中應(yīng)用（1）對于要求保留生育62Dargent報道：47例Ia1～IIb期（Ia15例、Ia214例、Ib25例、IIb3例）宮頸癌，進行腹腔鏡下盆腔淋巴結(jié)切除加陰式根治性宮頸切除及穹窿成形術(shù)，保留生育，術(shù)后平均隨訪52個月，2例（4.3％）復(fù)發(fā)（其中1例術(shù)后21個月主動脈淋巴結(jié)復(fù)發(fā)，27個月時死于病變進展，另1例93個月時盆腔后壁復(fù)發(fā)，經(jīng)再次手術(shù)切除病灶加術(shù)中放療和術(shù)后放療，123個月時仍生存）；47例中術(shù)后有22例不想生育，余25例中有13例1次或多次妊娠，盡管遲發(fā)流產(chǎn)率有25％，但仍有13名新生兒正常分娩。Dargent報道：47例Ia1～IIb期（Ia15例、Ia63（2）早期宮頸癌行腹腔鏡下廣泛全子宮切除的同時進行盆腔腹主動脈旁淋巴結(jié)切除：

先行腹腔鏡盆腔腹主動脈旁淋巴結(jié)切除，后行腹腔鏡下廣泛全子宮切，子宮從陰道取出。（2）早期宮頸癌行腹腔鏡下廣泛全子宮切除的同時進行盆腔腹主動64Chu

報道39例Ia1～Ib期宮頸癌行腹腔鏡下盆腔淋巴結(jié)切除，平均右邊切除14.2個淋巴結(jié)，左邊平均切除12.5個淋巴結(jié)，其中有5例淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移Chu報道39例Ia1～Ib期宮頸癌行腹腔鏡下盆腔淋巴結(jié)切65Dargent報道用藍色染料（PatentBlueViolet）注射到早期宮頸癌腫瘤周圍，后進行腹腔鏡檢查，鏡下可見藍染的淋巴結(jié)，先切除著色的淋巴結(jié)，后再進行系統(tǒng)的淋巴結(jié)清掃，有8例淋巴結(jié)陽性，陽性者均被染色，敏感性達100％。Dargent報道66（3）宮頸癌放射治療前應(yīng)用：

①年輕需保留卵巢功能者，在放療前先進行腹腔鏡下卵巢移位術(shù)，保留其功能；②在放療前進行腹膜后淋巴結(jié)切除，了解腹膜后淋巴結(jié)有否轉(zhuǎn)移，以決定放療野的大小，特別是腹主動脈旁淋巴結(jié)有否轉(zhuǎn)移，對指導(dǎo)治療至關(guān)重要，（3）宮頸癌放射治療前應(yīng)用：67Chu報道28例IIb～IIIb期宮頸癌進行腹腔鏡下淋巴結(jié)清掃，結(jié)果10例腹主有轉(zhuǎn)移（占35.7％，4例IIb期、3例IIIa期、3例IIIb期），而CT對腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷率僅57％。如果不做淋巴結(jié)切除，有相當一部分腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的癌灶得不到相應(yīng)的治療，成為日后復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的根源；該組患者隨訪6～42個月（平均18個月），除1例IIIb期淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移患者在治療后8個月復(fù)發(fā)，1例IIb期在穿刺點轉(zhuǎn)移外，其余無復(fù)發(fā)。Chu報道68Cravello（2019年）報道22例Ia2～Ib1期宮頸癌，在沒有進行任何治療前先進行腹腔鏡下盆腔淋巴結(jié)切除，若病理無轉(zhuǎn)移，再進行腔內(nèi)后裝放療，6周后行陰式單純?nèi)珜m切，該術(shù)式具有手術(shù)范圍小、放射劑量低，創(chuàng)傷小等優(yōu)點，隨訪22～50個月（平均30個月）未見復(fù)發(fā)。Cravello（2019年）報道69（4）探討宮頸癌手術(shù)分期：目前FIGO宮頸癌分期未把腹膜后淋巴結(jié)有否轉(zhuǎn)移狀況納入分期中，這存在不能區(qū)別評估同一期別中淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和無轉(zhuǎn)移之間療效，為克服解決這個問題，利用腹腔鏡進行盆腔腹主淋巴結(jié)切除來對宮頸癌手術(shù)分期進行探討。（4）探討宮頸癌手術(shù)分期：70Vidaurreta報道98例宮頸癌（FIGO22例Ib2,38例IIb，25例IIIb，6例IV），進行“完全手術(shù)分期”，包括：腹腔沖洗液細胞學(xué)檢查；腹腔探查，對可疑處活檢；檢查膀胱宮頸和子宮直腸腹膜反折處，對可疑部位活檢；雙側(cè)盆腔淋巴結(jié)切除，若肉眼檢查有轉(zhuǎn)移則行腹主動脈旁淋巴結(jié)切除；Vidaurreta報道71結(jié)果98例有84例可評估，盆腔淋巴結(jié)平均切除18.5（9～31）個，有38例陽性，26例腹主動脈旁淋巴結(jié)切除，有11例陽性：見下表結(jié)果98例有84例可評估，盆腔淋巴結(jié)平均切除18.5（9～372病理證實盆腔和腹主動脈旁淋巴結(jié)陽性在各期分別為：Ib2IIbIIIbIV盆腔（＋）41％37％44%66%（9/22）（14