膝關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛課件

膝關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛膝關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛1術(shù)后鎮(zhèn)痛新理念術(shù)后疼痛可長期影響患者5阻礙患者功能鍛煉影響手術(shù)效果患者對手術(shù)的不滿意率增加術(shù)后疼痛嚴(yán)重影響患者的軀體和心理健康，導(dǎo)致患者生活質(zhì)量顯著下降4社會(huì)的發(fā)展，將我們帶入無痛時(shí)代多模式鎮(zhèn)痛無痛病房微創(chuàng)手術(shù)術(shù)后功能恢復(fù)期我們不僅要關(guān)注圍手術(shù)期疼痛的治療還應(yīng)重視術(shù)后疼痛的長期控制圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛術(shù)后鎮(zhèn)痛新理念術(shù)后疼痛可長期影響患者5術(shù)后疼痛嚴(yán)重影響患者的2中華骨科雜志.2008;28(1):78-81中華骨科雜志.2008;28(1):78-813什么是術(shù)后急性疼痛？手術(shù)切口導(dǎo)致的急性傷害性疼痛手術(shù)期間和術(shù)后異常體位和不活動(dòng)引起的骨骼肌肉疼痛過度伸展或直接創(chuàng)傷對周圍神經(jīng)損傷引起的神經(jīng)病理性疼痛什么是術(shù)后急性疼痛？手術(shù)切口導(dǎo)致的急性傷害性疼痛4患者比例(%)ApfelbaumJL,etal.AnesthAnalg.2003Aug;97(2):534-40.疼

痛約80%的患者存在術(shù)后疼痛，其中80%是中度以上疼痛患者比例(%)ApfelbaumJL,etal.A5術(shù)后急性疼痛控制不佳的危害未予控制的術(shù)后疼痛主要通過激活交感神經(jīng)系統(tǒng)可能導(dǎo)致發(fā)病率或死亡率增加1：交感神經(jīng)激活可增加心肌氧耗或通過冠狀血管收縮而減少心肌氧供，可能增加心肌缺血和心肌梗死的發(fā)生可引起交感傳出興奮增加，進(jìn)一步減弱胃腸功能延緩其恢復(fù)還能引起一些有害的神經(jīng)反射活動(dòng)而損害術(shù)后呼吸系統(tǒng)的功能延長術(shù)后恢復(fù)期和住院時(shí)間，增加醫(yī)療成本，降低病人的滿意度

……1.肖特等.術(shù)后疼痛管理.2008：73.2.ShangAB,etal.Drugs.2003;63(9):855-67.術(shù)后急性疼痛控制不佳的危害未予控制的術(shù)后疼痛主要通過激6急性疼痛控制不佳會(huì)導(dǎo)致慢性疼痛1998年的文獻(xiàn)報(bào)道1第一次確認(rèn)了創(chuàng)傷和手術(shù)是慢性疼痛主要危險(xiǎn)因素這篇文獻(xiàn)報(bào)道了在英國的10個(gè)門診里面的5130名慢性疼痛病人中，有將近40％的病人是在手術(shù)和創(chuàng)傷之后發(fā)展成了慢性疼痛慢性手術(shù)后疼痛是指在手術(shù)后持續(xù)3個(gè)月以上的疼痛，可以看到部分神經(jīng)病理性疼痛癥狀2 慢性疼痛的后果是嚴(yán)重的，不僅表現(xiàn)在患者本身所遭受的痛苦和生活質(zhì)量的降低；而且還對醫(yī)療保健和社會(huì)帶來巨大的負(fù)擔(dān)1.CrombieIK,etal.Pain.1998May;76(1-2):167–71.2.AkkayaT,etal.ChronicPost-surgicalpain.Aqri.2009Jan;21(1):1-9.急性疼痛控制不佳會(huì)導(dǎo)致慢性疼痛1998年的文獻(xiàn)報(bào)道1第一次確7術(shù)后急性疼痛管理帶來的益處減輕術(shù)后疼痛，提高患者的生活質(zhì)量提高患者對手術(shù)質(zhì)量的整體評價(jià)使患者更早地開展康復(fù)訓(xùn)練降低術(shù)后并發(fā)癥術(shù)后急性疼痛管理帶來的益處減輕術(shù)后疼痛，提高患者的生活質(zhì)量8骨科圍手術(shù)期疼痛處理原則重視健康宣教選擇合理評估盡早治療疼痛疼痛一旦變成慢性，治療更困難術(shù)后疼痛，提倡超前鎮(zhèn)痛提倡多模式鎮(zhèn)痛注重個(gè)體化鎮(zhèn)痛中華骨科雜志.2008;28(1):78-81骨科圍手術(shù)期疼痛處理原則重視健康宣教中華骨科雜志.20089骨科圍手術(shù)期疼痛處理原則：

多模式鎮(zhèn)痛將機(jī)制不同，作用不同的藥物組合發(fā)揮鎮(zhèn)痛的協(xié)同或相加作用降低單一用藥的計(jì)量和副作用提高對藥物的耐受性加快起效時(shí)間延長鎮(zhèn)痛時(shí)間骨科圍手術(shù)期疼痛處理原則：

多模10骨科圍手術(shù)期疼痛處理原則：

個(gè)體化鎮(zhèn)痛不同患者對疼痛和鎮(zhèn)痛藥物的反應(yīng)存在個(gè)體差異鎮(zhèn)痛方法應(yīng)因人而異應(yīng)用最小劑量達(dá)到最佳鎮(zhèn)痛效果中華骨科雜志.2008;28(1):78-81骨科圍手術(shù)期疼痛處理原則：

個(gè)體化鎮(zhèn)痛11圍手術(shù)期常用多模式鎮(zhèn)痛方案病人教育超前鎮(zhèn)痛局部鎮(zhèn)痛：傷口關(guān)閉前傷口內(nèi)注射術(shù)后止痛方案神經(jīng)阻滯（股神經(jīng)阻滯，一次或置管）局部冷療術(shù)后止痛：定時(shí)給藥鎮(zhèn)痛圍手術(shù)期常用多模式鎮(zhèn)痛方案病人教育12TKA圍手術(shù)期疼痛管理的革新1980年代

靜脈止疼藥1990年代

經(jīng)鎮(zhèn)痛泵靜脈止疼2000年代

多模式,超前陣痛伴外周神經(jīng)阻滯

2010年代

多模式,超前陣痛伴關(guān)節(jié)局部注射

TKA圍手術(shù)期疼痛管理的革新1980年代 靜脈止疼藥13TKA術(shù)后疼痛管理多模式陣痛伴外周神經(jīng)阻滯的陣痛效果比單獨(dú)給予靜脈和口服止疼藥有顯著提升釋放更快疼痛評分更低所需阿片類藥物更少HeblJRetal,RegAnesth&PainMed33,2008TKA術(shù)后疼痛管理多模式陣痛伴外周神經(jīng)阻滯的陣痛效果比單獨(dú)給14TKA術(shù)后疼痛管理手術(shù)延遲(30分鐘)效果不一(麻醉師相關(guān)？)阻滯效果消失后疼痛反彈運(yùn)動(dòng)抑制下降1.5to4%患肢活動(dòng)延遲神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥術(shù)后10天8.2%術(shù)后1月3.7%SharmaSetal,CORR468,2010ClarkeHDetal,CORR470,2012FredicksonMJetal,Anesthesia64,2009外周神經(jīng)阻滯的隱患TKA術(shù)后疼痛管理手術(shù)延遲(30分鐘)運(yùn)動(dòng)抑制Sharma15TKA術(shù)后疼痛管理多模式超前陣痛伴關(guān)節(jié)周圍注射的效果比獨(dú)立使用鎮(zhèn)痛泵和口服止疼藥效果有顯著提升前瞻性，隨機(jī)，盲法疼痛評分更低所需麻醉藥物更少住院時(shí)間無差別BuschCA.etal,JBJS88A,2006TKA術(shù)后疼痛管理多模式超前陣痛伴關(guān)節(jié)周圍注射的效果比獨(dú)立使16關(guān)節(jié)周圍注射放置骨水泥前打入60cc后關(guān)節(jié)囊股骨內(nèi)、外側(cè)脛骨內(nèi)側(cè)髕上脂肪墊骨水泥固化過程中打入40cc關(guān)節(jié)囊與髕骨后方脂肪墊關(guān)閉關(guān)節(jié)腔后打入20cc皮下關(guān)節(jié)周圍注射放置骨水泥前打入60cc17關(guān)節(jié)周圍注射關(guān)節(jié)周圍注射18關(guān)節(jié)周圍注射關(guān)節(jié)周圍注射19關(guān)節(jié)周圍注射關(guān)節(jié)周圍注射20關(guān)節(jié)周圍注射關(guān)節(jié)周圍注射21關(guān)節(jié)周圍注射關(guān)節(jié)周圍注射22關(guān)節(jié)周圍注射關(guān)節(jié)周圍注射23關(guān)節(jié)周圍注射關(guān)節(jié)周圍注射24關(guān)節(jié)周圍注射關(guān)節(jié)周圍注射25關(guān)節(jié)周圍注射關(guān)節(jié)周圍注射26目前臨床上常用的止痛方法中樞鎮(zhèn)痛藥物：曲馬多，嗎啡，羥考酮

——阻斷疼痛上行傳導(dǎo)系統(tǒng)——抑制中樞對疼痛的反應(yīng)NSAIDs類藥物：雙氯芬酸鈉，布洛芬——抑制或減少疼痛的產(chǎn)生局部麻醉藥：利多卡因，羅哌卡因——阻斷疼痛對神經(jīng)末梢的刺激目前臨床上常用的止痛方法中樞鎮(zhèn)痛藥物：曲馬多，嗎啡，羥考酮27中樞鎮(zhèn)痛藥物+NSAIDs藥物

協(xié)同作用1.術(shù)前應(yīng)用COX-2抑制劑，可以減少術(shù)后中樞鎮(zhèn)痛藥物用量達(dá)31％12.增強(qiáng)中樞鎮(zhèn)痛藥物的止痛效果膝關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛課件28膝關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛課件29膝關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛課件30膝關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛課件31膝關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛課件32膝關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛課件33膝關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛課件34獨(dú)特雙重機(jī)制，有效全面鎮(zhèn)痛奇曼丁

?緩釋片楊陽,等.中國藥理學(xué)通報(bào).1994;10(5)396-398.獨(dú)特雙重機(jī)制，有效全面鎮(zhèn)痛奇曼丁?緩釋片楊陽,等.中國藥理35曲馬多的二種同分異構(gòu)體

曲馬多是不對稱分子，具有旋光異構(gòu)體，臨床用其混旋體左旋曲馬多去甲腎上腺素右旋曲馬多嗎啡徐建國.疼痛藥物治療學(xué).2007:162-163.曲馬多的二種同分異構(gòu)體曲馬多是不對稱分子，具有旋光36右旋曲馬多代謝產(chǎn)物M1抑制5-羥色胺再攝取協(xié)同鎮(zhèn)痛效應(yīng)激動(dòng)阿片受體(40%)曲馬多抑制去甲腎上腺素再攝取右旋曲馬多左旋曲馬多(20%)(40%)SchugSA.TherClinRiskManage2007;3(5):717-723.右旋曲馬多抑制5-羥色胺協(xié)同激動(dòng)(40%)曲馬多抑制去甲37副作用相互拮抗1異構(gòu)體左旋曲馬多右旋曲馬多血壓心率自主呼吸頻率不需要麻醉處方，治療劑量幾乎沒有產(chǎn)生依賴性的可能2無致平滑肌痙攣?zhàn)饔?很少引起便秘和排尿困難43153例病人應(yīng)用報(bào)告，不良反應(yīng)僅有頭暈、惡心、嘔吐等51.楊陽,等.中國藥理學(xué)通報(bào).1994;10(5):396-398.2.PrestonKL,etal.DrugAlcoholDepend.1991;27(1):7-17.3.奇曼丁?緩釋片產(chǎn)品中文說明書,2011年.4.RaffaRB,etal.JPharmacolExpTher.1992;260(1):275-285.5.NossolS,etal.IntJClinPract.1998;52(2)115-121.曲馬多耐受性好副作用相互拮抗1異構(gòu)體左旋曲馬多右旋曲馬多血壓心率自主呼吸頻38“曲馬多是人工合成的非阿片類中樞性鎮(zhèn)痛藥”1曲馬多具有良好的安全性：治療劑量時(shí)不抑制呼吸，對心血管系統(tǒng)基本無影響，也無致平滑肌痙攣?zhàn)饔?，不?huì)引起便秘和排尿困難11.譚冠先.疼痛診療學(xué).第二版.2006:40.2.徐建國.疼痛藥物治療學(xué).2007:96-136.曲馬多的定義阿片類不良反應(yīng)2惡心嘔吐

呼吸抑制便秘耐受性依賴性NSAIDs類的不良反應(yīng)2消化道潰瘍心血管風(fēng)險(xiǎn)出血傾向腎毒性肝毒性“曲馬多是人工合成的非阿片類中樞性鎮(zhèn)痛藥”11.譚冠先.39PMS研究，共入選3153例疼痛患者，觀察奇曼丁?緩釋片(鹽酸曲馬多緩釋片)的療效和安全性結(jié)果顯示，總體人群的鎮(zhèn)痛有效率達(dá)95.7%

(感覺“非常好”的患者比例為35.9%，“好”為46.6%，“滿足鎮(zhèn)痛需要”為13.2%)骨骼肌肉疾病49.9%癌痛24.3%外傷骨折10.1%術(shù)后痛3.0%其他4.0%血管/胸痛4.3%頭痛/偏頭痛1.7%部位不明3.1%絞痛1.6%神經(jīng)痛9.3%NossolS,etal.IntJClinPract.1998;52(2):115-121.奇曼丁?緩釋片對多種疼痛均能有效鎮(zhèn)痛各種疼痛的患者比例PMS研究，共入選3153例疼痛患者，觀察奇曼丁?緩釋片(鹽40ACR2012共識(shí)：推薦曲馬多單用或聯(lián)合治療骨關(guān)節(jié)炎HochbergMC,etal.ArthritisCareRes(Hoboken).2012;64(4):465-474.ACR：美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)手關(guān)節(jié)炎藥物治療推薦(以下藥物的一種或多種)局部用辣椒堿局部用NSAIDs口服NSAIDs

曲馬多膝關(guān)節(jié)炎藥物治療推薦(以下藥物的一種或多種)對乙酰氨基酚NSAIDs(口服、局部)曲馬多關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射皮質(zhì)激素髖關(guān)節(jié)炎藥物治療推薦(以下藥物的一種或多種)對乙酰氨基酚口服NSAIDs曲馬多關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射皮質(zhì)激素ACR2012共識(shí)：推薦曲馬多單用或聯(lián)合治療骨關(guān)節(jié)炎Hoch41一、術(shù)前鎮(zhèn)痛：

時(shí)間：術(shù)前3天目的：提高痛閾

緩解抑郁和焦慮改善睡眠用藥：奇曼丁?（半片50mg/次）；每日兩次

有需要時(shí)加用NSAIDs

之前已經(jīng)在服用奇曼丁?的患者：繼續(xù)按原方案服用圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛方案一、術(shù)前鎮(zhèn)痛：之前已經(jīng)在服用奇曼丁?的患者：繼續(xù)按原方案服42二、術(shù)后鎮(zhèn)痛

時(shí)間：術(shù)后24小時(shí)目的：改善睡眠功能恢復(fù)：提升依從性，變被動(dòng)為主動(dòng)用藥：奇曼丁?（一片100mg/次），每日兩次

有需要時(shí)加用NSAIDs

可以根據(jù)患者疼痛情況，調(diào)整劑量。

功能鍛煉時(shí),奇曼丁?一片/次，q12h

圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛方案二、術(shù)后鎮(zhèn)痛可以根據(jù)患者疼痛情況，調(diào)整劑量。圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛方43三、出院后帶藥

目的：改善睡眠功能恢復(fù)：提升依從性，變被動(dòng)為主動(dòng)用藥：奇曼丁?（一片100mg/次），每日兩次

有需要時(shí)加用NSAIDs

可以根據(jù)患者疼痛情況，調(diào)整劑量。

圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛方案三、出院后帶藥可以根據(jù)患者疼痛情況，調(diào)整劑量。44謝謝謝謝45膝關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛膝關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛46術(shù)后鎮(zhèn)痛新理念術(shù)后疼痛可長期影響患者5阻礙患者功能鍛煉影響手術(shù)效果患者對手術(shù)的不滿意率增加術(shù)后疼痛嚴(yán)重影響患者的軀體和心理健康，導(dǎo)致患者生活質(zhì)量顯著下降4社會(huì)的發(fā)展，將我們帶入無痛時(shí)代多模式鎮(zhèn)痛無痛病房微創(chuàng)手術(shù)術(shù)后功能恢復(fù)期我們不僅要關(guān)注圍手術(shù)期疼痛的治療還應(yīng)重視術(shù)后疼痛的長期控制圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛術(shù)后鎮(zhèn)痛新理念術(shù)后疼痛可長期影響患者5術(shù)后疼痛嚴(yán)重影響患者的47中華骨科雜志.2008;28(1):78-81中華骨科雜志.2008;28(1):78-8148什么是術(shù)后急性疼痛？手術(shù)切口導(dǎo)致的急性傷害性疼痛手術(shù)期間和術(shù)后異常體位和不活動(dòng)引起的骨骼肌肉疼痛過度伸展或直接創(chuàng)傷對周圍神經(jīng)損傷引起的神經(jīng)病理性疼痛什么是術(shù)后急性疼痛？手術(shù)切口導(dǎo)致的急性傷害性疼痛49患者比例(%)ApfelbaumJL,etal.AnesthAnalg.2003Aug;97(2):534-40.疼

痛約80%的患者存在術(shù)后疼痛，其中80%是中度以上疼痛患者比例(%)ApfelbaumJL,etal.A50術(shù)后急性疼痛控制不佳的危害未予控制的術(shù)后疼痛主要通過激活交感神經(jīng)系統(tǒng)可能導(dǎo)致發(fā)病率或死亡率增加1：交感神經(jīng)激活可增加心肌氧耗或通過冠狀血管收縮而減少心肌氧供，可能增加心肌缺血和心肌梗死的發(fā)生可引起交感傳出興奮增加，進(jìn)一步減弱胃腸功能延緩其恢復(fù)還能引起一些有害的神經(jīng)反射活動(dòng)而損害術(shù)后呼吸系統(tǒng)的功能延長術(shù)后恢復(fù)期和住院時(shí)間，增加醫(yī)療成本，降低病人的滿意度

……1.肖特等.術(shù)后疼痛管理.2008：73.2.ShangAB,etal.Drugs.2003;63(9):855-67.術(shù)后急性疼痛控制不佳的危害未予控制的術(shù)后疼痛主要通過激51急性疼痛控制不佳會(huì)導(dǎo)致慢性疼痛1998年的文獻(xiàn)報(bào)道1第一次確認(rèn)了創(chuàng)傷和手術(shù)是慢性疼痛主要危險(xiǎn)因素這篇文獻(xiàn)報(bào)道了在英國的10個(gè)門診里面的5130名慢性疼痛病人中，有將近40％的病人是在手術(shù)和創(chuàng)傷之后發(fā)展成了慢性疼痛慢性手術(shù)后疼痛是指在手術(shù)后持續(xù)3個(gè)月以上的疼痛，可以看到部分神經(jīng)病理性疼痛癥狀2 慢性疼痛的后果是嚴(yán)重的，不僅表現(xiàn)在患者本身所遭受的痛苦和生活質(zhì)量的降低；而且還對醫(yī)療保健和社會(huì)帶來巨大的負(fù)擔(dān)1.CrombieIK,etal.Pain.1998May;76(1-2):167–71.2.AkkayaT,etal.ChronicPost-surgicalpain.Aqri.2009Jan;21(1):1-9.急性疼痛控制不佳會(huì)導(dǎo)致慢性疼痛1998年的文獻(xiàn)報(bào)道1第一次確52術(shù)后急性疼痛管理帶來的益處減輕術(shù)后疼痛，提高患者的生活質(zhì)量提高患者對手術(shù)質(zhì)量的整體評價(jià)使患者更早地開展康復(fù)訓(xùn)練降低術(shù)后并發(fā)癥術(shù)后急性疼痛管理帶來的益處減輕術(shù)后疼痛，提高患者的生活質(zhì)量53骨科圍手術(shù)期疼痛處理原則重視健康宣教選擇合理評估盡早治療疼痛疼痛一旦變成慢性，治療更困難術(shù)后疼痛，提倡超前鎮(zhèn)痛提倡多模式鎮(zhèn)痛注重個(gè)體化鎮(zhèn)痛中華骨科雜志.2008;28(1):78-81骨科圍手術(shù)期疼痛處理原則重視健康宣教中華骨科雜志.200854骨科圍手術(shù)期疼痛處理原則：

多模式鎮(zhèn)痛將機(jī)制不同，作用不同的藥物組合發(fā)揮鎮(zhèn)痛的協(xié)同或相加作用降低單一用藥的計(jì)量和副作用提高對藥物的耐受性加快起效時(shí)間延長鎮(zhèn)痛時(shí)間骨科圍手術(shù)期疼痛處理原則：

多模55骨科圍手術(shù)期疼痛處理原則：

個(gè)體化鎮(zhèn)痛不同患者對疼痛和鎮(zhèn)痛藥物的反應(yīng)存在個(gè)體差異鎮(zhèn)痛方法應(yīng)因人而異應(yīng)用最小劑量達(dá)到最佳鎮(zhèn)痛效果中華骨科雜志.2008;28(1):78-81骨科圍手術(shù)期疼痛處理原則：

個(gè)體化鎮(zhèn)痛56圍手術(shù)期常用多模式鎮(zhèn)痛方案病人教育超前鎮(zhèn)痛局部鎮(zhèn)痛：傷口關(guān)閉前傷口內(nèi)注射術(shù)后止痛方案神經(jīng)阻滯（股神經(jīng)阻滯，一次或置管）局部冷療術(shù)后止痛：定時(shí)給藥鎮(zhèn)痛圍手術(shù)期常用多模式鎮(zhèn)痛方案病人教育57TKA圍手術(shù)期疼痛管理的革新1980年代

靜脈止疼藥1990年代

經(jīng)鎮(zhèn)痛泵靜脈止疼2000年代

多模式,超前陣痛伴外周神經(jīng)阻滯

2010年代

多模式,超前陣痛伴關(guān)節(jié)局部注射

TKA圍手術(shù)期疼痛管理的革新1980年代 靜脈止疼藥58TKA術(shù)后疼痛管理多模式陣痛伴外周神經(jīng)阻滯的陣痛效果比單獨(dú)給予靜脈和口服止疼藥有顯著提升釋放更快疼痛評分更低所需阿片類藥物更少HeblJRetal,RegAnesth&PainMed33,2008TKA術(shù)后疼痛管理多模式陣痛伴外周神經(jīng)阻滯的陣痛效果比單獨(dú)給59TKA術(shù)后疼痛管理手術(shù)延遲(30分鐘)效果不一(麻醉師相關(guān)？)阻滯效果消失后疼痛反彈運(yùn)動(dòng)抑制下降1.5to4%患肢活動(dòng)延遲神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥術(shù)后10天8.2%術(shù)后1月3.7%SharmaSetal,CORR468,2010ClarkeHDetal,CORR470,2012FredicksonMJetal,Anesthesia64,2009外周神經(jīng)阻滯的隱患TKA術(shù)后疼痛管理手術(shù)延遲(30分鐘)運(yùn)動(dòng)抑制Sharma60TKA術(shù)后疼痛管理多模式超前陣痛伴關(guān)節(jié)周圍注射的效果比獨(dú)立使用鎮(zhèn)痛泵和口服止疼藥效果有顯著提升前瞻性，隨機(jī)，盲法疼痛評分更低所需麻醉藥物更少住院時(shí)間無差別BuschCA.etal,JBJS88A,2006TKA術(shù)后疼痛管理多模式超前陣痛伴關(guān)節(jié)周圍注射的效果比獨(dú)立使61關(guān)節(jié)周圍注射放置骨水泥前打入60cc后關(guān)節(jié)囊股骨內(nèi)、外側(cè)脛骨內(nèi)側(cè)髕上脂肪墊骨水泥固化過程中打入40cc關(guān)節(jié)囊與髕骨后方脂肪墊關(guān)閉關(guān)節(jié)腔后打入20cc皮下關(guān)節(jié)周圍注射放置骨水泥前打入60cc62關(guān)節(jié)周圍注射關(guān)節(jié)周圍注射63關(guān)節(jié)周圍注射關(guān)節(jié)周圍注射64關(guān)節(jié)周圍注射關(guān)節(jié)周圍注射65關(guān)節(jié)周圍注射關(guān)節(jié)周圍注射66關(guān)節(jié)周圍注射關(guān)節(jié)周圍注射67關(guān)節(jié)周圍注射關(guān)節(jié)周圍注射68關(guān)節(jié)周圍注射關(guān)節(jié)周圍注射69關(guān)節(jié)周圍注射關(guān)節(jié)周圍注射70關(guān)節(jié)周圍注射關(guān)節(jié)周圍注射71目前臨床上常用的止痛方法中樞鎮(zhèn)痛藥物：曲馬多，嗎啡，羥考酮

——阻斷疼痛上行傳導(dǎo)系統(tǒng)——抑制中樞對疼痛的反應(yīng)NSAIDs類藥物：雙氯芬酸鈉，布洛芬——抑制或減少疼痛的產(chǎn)生局部麻醉藥：利多卡因，羅哌卡因——阻斷疼痛對神經(jīng)末梢的刺激目前臨床上常用的止痛方法中樞鎮(zhèn)痛藥物：曲馬多，嗎啡，羥考酮72中樞鎮(zhèn)痛藥物+NSAIDs藥物

協(xié)同作用1.術(shù)前應(yīng)用COX-2抑制劑，可以減少術(shù)后中樞鎮(zhèn)痛藥物用量達(dá)31％12.增強(qiáng)中樞鎮(zhèn)痛藥物的止痛效果膝關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛課件73膝關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛課件74膝關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛課件75膝關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛課件76膝關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛課件77膝關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛課件78膝關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛課件79獨(dú)特雙重機(jī)制，有效全面鎮(zhèn)痛奇曼丁

?緩釋片楊陽,等.中國藥理學(xué)通報(bào).1994;10(5)396-398.獨(dú)特雙重機(jī)制，有效全面鎮(zhèn)痛奇曼丁?緩釋片楊陽,等.中國藥理80曲馬多的二種同分異構(gòu)體

曲馬多是不對稱分子，具有旋光異構(gòu)體，臨床用其混旋體左旋曲馬多去甲腎上腺素右旋曲馬多嗎啡徐建國.疼痛藥物治療學(xué).2007:162-163.曲馬多的二種同分異構(gòu)體曲馬多是不對稱分子，具有旋光81右旋曲馬多代謝產(chǎn)物M1抑制5-羥色胺再攝取協(xié)同鎮(zhèn)痛效應(yīng)激動(dòng)阿片受體(40%)曲馬多抑制去甲腎上腺素再攝取右旋曲馬多左旋曲馬多(20%)(40%)SchugSA.TherClinRiskManage2007;3(5):717-723.右旋曲馬多抑制5-羥色胺協(xié)同激動(dòng)(40%)曲馬多抑制去甲82副作用相互拮抗1異構(gòu)體左旋曲馬多右旋曲馬多血壓心率自主呼吸頻率不需要麻醉處方，治療劑量幾乎沒有產(chǎn)生依賴性的可能2無致平滑肌痙攣?zhàn)饔?很少引起便秘和排尿困難43153例病人應(yīng)用報(bào)告，不良反應(yīng)僅有頭暈、惡心、嘔吐等51.楊陽,等.中國藥理學(xué)通報(bào).1994;10(5):396-398.2.PrestonKL,etal.DrugAlcoholDepend.1991;27(1):7-17.3.奇曼丁?緩釋片產(chǎn)品中文說明書,2011年.4.RaffaRB,etal.JPharmacolExpTher.1992;260(1):275-285.5.NossolS,etal.IntJClinPract.1998;52(2)115-121.曲馬多耐受性好副作用相互拮抗1異構(gòu)體左旋曲馬多右旋曲馬多血壓心率自主呼吸頻83“曲馬多是人工合成的非阿片類中樞性鎮(zhèn)痛藥”1曲馬多具有良好的安全性：治療劑量時(shí)不抑制呼吸，對心血管系統(tǒng)基本無影響，也無致平滑肌痙攣?zhàn)饔?，不?huì)引起便秘和排尿困難11.譚冠先.疼痛診療學(xué).第二版.2006:40.2.徐建國.疼痛藥物治療學(xué).2007:96-136.曲馬多的定義阿片類不良反應(yīng)2惡心嘔吐

呼吸抑制便秘耐受性依賴性NSAIDs類的不良反應(yīng)2消化道潰瘍心血管風(fēng)險(xiǎn)出血傾向腎毒性肝毒性“曲馬多是人工合成的非阿片類中樞性鎮(zhèn)痛藥”11.譚冠先.84PMS研究，共入選3153例疼痛患者，觀察奇曼丁?緩釋片(鹽酸曲馬多緩釋片)的療效和安全性結(jié)果顯示，總體人群的鎮(zhèn)痛有效率達(dá)95.7%

(感覺“非常好”的患者比例為35.9%，“好”為46.6%，“滿足鎮(zhèn)痛需要”為13.2%)骨骼肌肉疾病49.9%癌痛24.3%外傷骨折10.1%術(shù)后痛3.0%其他4.0%血管/胸痛4.3%頭痛/偏頭痛1.7%部位不明3.1%絞痛1.6%神經(jīng)痛9.3%NossolS,etal.IntJClinPract.1998;52(2):115-121.奇曼丁?緩釋片對多種疼痛均能有效鎮(zhèn)痛各種疼痛的患者比例PMS研究，共入選3153例疼痛患者，觀察奇曼丁?緩釋片(鹽85ACR2012共識(shí)：推薦曲馬多單用或聯(lián)合治療骨關(guān)節(jié)炎H