下頜牙齦癌臨床路徑（2021年版）

PAGEPAGE7下頜牙齦癌臨床路徑（一）一、下頜牙齦癌臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象第一診斷為下頜牙齦癌（ICD-10：C03.1）行牙齦癌擴(kuò)大切除術(shù)+下頜骨方塊切除術(shù)+頸淋巴清掃術(shù)。1.牙齦癌擴(kuò)大切除術(shù)（ICD-9-CM-3：24.31）2.頸淋巴清掃術(shù)（ICD-9-CM-3：40.4）3.下頜骨方塊切除術(shù)（ICD-9-CM-3：76.31）（二）診斷依據(jù)根據(jù)《臨床診療指南-口腔醫(yī)學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）1.病史：局部常有慢性刺激因素（如銳利牙尖或殘根）；也可有白斑等癌前病損；或無明顯誘發(fā)因素，病變發(fā)展較快。2.體征：牙齦局部潰瘍，也可外突呈菜花狀，常有明顯自發(fā)痛或觸痛；涉及牙齒可有明顯松動(dòng)。3.實(shí)驗(yàn)室檢查：活組織檢查病理明確為癌瘤。（三）治療方案的選擇根據(jù)《臨床技術(shù)操作規(guī)范-口腔醫(yī)學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社）選擇行牙齦癌擴(kuò)大切除術(shù)+下頜骨方塊切除術(shù)+頸淋巴清掃術(shù)，其適應(yīng)證為：1.牙齦腫物經(jīng)活組織病理檢查明確診斷為鱗狀細(xì)胞癌；2.臨床檢查腫物未侵犯移行溝；影像學(xué)檢查無明顯頜骨破壞或骨破壞僅限于牙槽突范圍；3.患者全身狀況可耐受手術(shù)；4.患者無手術(shù)禁忌癥。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日≤12天（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)1.第一診斷符合ICD-10：C03.1牙齦癌疾病編碼。2.患者同時(shí)具有其他疾病診斷，如在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。3.TNM分類：原發(fā)灶T1或T2，淋巴結(jié)N0或N1，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M0。（六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評(píng)估）1-3天1.術(shù)前必須檢查的項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、血型；（2）凝血功能；（3）肝腎功能；（4）感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（5）胸片、心電圖；（6）曲面斷層片。2.根據(jù)病情可選擇：（1）超聲心動(dòng)圖和肺功能檢查（老年人或既往有相關(guān)病史者）;（2）必要時(shí)行CT、MRI檢查。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)1.按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號(hào)）執(zhí)行。2.青霉素類或其他類抗菌藥物，預(yù)防性用藥時(shí)間為術(shù)前30分鐘。（八）手術(shù)日為入院第3-4天1.麻醉方式：全麻。2.術(shù)中用藥：麻醉常規(guī)用藥、術(shù)后鎮(zhèn)痛泵的應(yīng)用。3.輸血：視術(shù)中情況而定。4.術(shù)后標(biāo)本冰凍加石蠟切片送病理。（九）術(shù)后住院恢復(fù)6-8天1.術(shù)后根據(jù)當(dāng)時(shí)病人情況復(fù)查相關(guān)檢查項(xiàng)目。2.術(shù)后使用先鋒類或其他類抗菌藥物，用藥時(shí)間5-7天。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)1.患者一般情況良好，傷口愈合好，引流管拔除，傷口無感染，無皮下積液（或門診可處理的少量積液），無組織壞死。2.沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。（十一）變異及原因分析1.有影響手術(shù)的全身疾病或合并癥，需要進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療。2.必要時(shí)需要進(jìn)行CT、MRI等檢查以明確腫瘤范圍。二、下頜牙齦癌臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為牙齦癌（ICD-10：C03.1）行牙齦癌擴(kuò)大切除術(shù)（ICD-9-CM-3：24.31）+頸淋巴清掃術(shù)（ICD-9-CM-3：40.4）+下頜骨方塊切除術(shù)（ICD-9-CM-3：76.31）患者姓名：性別：年齡：門診號(hào)：住院號(hào)：住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日：≤12天時(shí)間住院第1天住院第2-3天 住院第3-4天（手術(shù)日）主要診療工作詢問病史及體格檢查完成病歷書寫XX驗(yàn)單上級(jí)醫(yī)師查房與術(shù)前評(píng)估初步確定手術(shù)方式和日期上級(jí)醫(yī)師查房完成術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)前評(píng)估活檢（即入院前未行活檢者）根據(jù)體檢、活檢病理結(jié)果、影像學(xué)檢查等，進(jìn)行術(shù)前討論，確定手術(shù)方案完成必要的相關(guān)科室會(huì)診住院醫(yī)師完成術(shù)前小結(jié)、上級(jí)醫(yī)師查房記錄等病歷書寫向患者及家屬交待圍手術(shù)期注意事項(xiàng)，簽署手術(shù)知情同意書簽署自費(fèi)用品協(xié)議書、輸血同意書（必要時(shí)）手術(shù)術(shù)者完成手術(shù)記錄住院醫(yī)師完成術(shù)后病程上級(jí)醫(yī)師查房向患者及家屬交代病情及術(shù)后注意事項(xiàng)重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：外科三級(jí)或二級(jí)護(hù)理常規(guī)飲食：◎普食◎糖尿病飲食◎其他患者既往基礎(chǔ)用藥臨時(shí)醫(yī)囑：血尿便常規(guī)檢查、血型、凝血功能、肝腎功能、感染性疾病篩查胸片、心電圖曲面斷層肺功能、超聲心動(dòng)圖（視情況而定）必要時(shí)行CT、MRI檢查長(zhǎng)期醫(yī)囑：患者既往基礎(chǔ)用藥臨時(shí)醫(yī)囑：牙齒潔治術(shù)前醫(yī)囑：擬明日全麻下行牙齦癌擴(kuò)大切除術(shù)+下頜骨方塊切除術(shù)+頸淋巴清掃術(shù)口腔清潔術(shù)前6小時(shí)禁食水術(shù)前30分肌注抗菌藥物術(shù)前插胃管其他特殊醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：術(shù)后6小時(shí)流食保留胃管、禁食水1日間斷胃腸減壓保留頸部負(fù)壓引流管臨時(shí)醫(yī)囑：心電監(jiān)護(hù)、吸氧補(bǔ)液先鋒類或其他類抗菌藥物其他特殊醫(yī)囑主要護(hù)理工作介紹病房環(huán)境、設(shè)施及設(shè)備入院護(hù)理評(píng)估執(zhí)行入院后醫(yī)囑指導(dǎo)進(jìn)行心電圖、影像學(xué)檢查等心理及生活護(hù)理晨起靜脈取血留取尿標(biāo)本留取便標(biāo)本衛(wèi)生知識(shí)及手術(shù)知識(shí)宣教口腔清潔及備皮胃腸道準(zhǔn)備藥敏試驗(yàn)術(shù)晨更衣、遵醫(yī)囑插胃管、給藥觀察術(shù)后病情變化觀察創(chuàng)口出血及引流情況保持各種管路通暢給予術(shù)后飲食指導(dǎo)指導(dǎo)并協(xié)助術(shù)后活動(dòng)心理及生活護(hù)理病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第4-7天（術(shù)后第1-3日）住院第7-10天（術(shù)后第4-6日）住院第10-12天（術(shù)后第7-8天，出院日）主要診療工作上級(jí)醫(yī)師查房，注意病情變化住院醫(yī)師完成常規(guī)病歷書寫注意引流量和引流液性狀注意觀察體溫、血壓等更換頸部傷口敷料，觀察傷口愈合情況根據(jù)需要復(fù)查血常規(guī)、電解質(zhì)等上級(jí)醫(yī)師查房住院醫(yī)師完成常規(guī)病歷書寫更換頸部傷口敷料，觀察傷口愈合情況根據(jù)引流情況決定是否拔除引流管根據(jù)患者進(jìn)食情況調(diào)整補(bǔ)液量上級(jí)醫(yī)師查房，進(jìn)行手術(shù)及傷口評(píng)估，確定有無手術(shù)并發(fā)癥和切口愈合不良情況，明確是否出院根據(jù)傷口愈合情況，逐步拆除縫線（◎外傷口5-7天，◎內(nèi)傷口7-10天）完成出院記錄、病案首頁(yè)、出院證明書等，向患者交代出院后的注意事項(xiàng)，如：返院復(fù)診的時(shí)間、地點(diǎn)，發(fā)生緊急情況時(shí)的處理，是否需要配合術(shù)后放療等重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：◎一級(jí)◎二級(jí)護(hù)理保留胃管鼻飼流食霧化吸入口腔沖洗先鋒類或其他類抗菌藥物臨時(shí)醫(yī)囑：止痛換藥補(bǔ)液（視情況而定）長(zhǎng)期醫(yī)囑：◎二級(jí)◎三級(jí)護(hù)理保留胃管鼻飼流食口腔沖洗抗菌藥物（根據(jù)病情停用）臨時(shí)醫(yī)囑：換藥拔除負(fù)壓引流管（引流量<30ml/24h）出院醫(yī)囑：拆線拔除胃管出院（帶藥）主要護(hù)理工作觀察病情變化觀察創(chuàng)口出血及引流情況保持口腔清