危重病人的病情觀察課件

七區(qū)：楊菲危重病人的病情觀察七區(qū)：楊菲危重病人的病情觀察1什么是病情觀察？病情觀察

是護(hù)理工作的重要組成部分，是護(hù)理人員運(yùn)用護(hù)理手段，通過視覺、聽覺，嗅覺及觸覺等感覺器官或借助必要的檢測(cè)工具作為觀察手段和途徑，主動(dòng)察覺病人的異常癥狀，收集有關(guān)病人健康狀況的信息，并憑借護(hù)理經(jīng)驗(yàn)和醫(yī)學(xué)知識(shí)做出疾病狀況或健康狀況評(píng)估的過程。要求：整體性、連續(xù)性什么是病情觀察？病情觀察是護(hù)理2病情觀察的意義及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化預(yù)見病情變化為治療護(hù)理提供科學(xué)依據(jù)為搶救贏得時(shí)間病情觀察的意義及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化3何為危重病人？

生命體征不穩(wěn)定,病情變化快病情危重、預(yù)后難料、隨時(shí)可能發(fā)生生命危險(xiǎn)的病人。何為危重病人？

生命體征不穩(wěn)定,病情變化快4病情觀察的內(nèi)容1.一般情況的觀察；

2.生命體征的觀察；3.意識(shí)狀態(tài)的觀察；4.瞳孔的觀察；5.肢體活動(dòng)的觀察;6.各種管路的觀察;7.心理狀態(tài)的觀察；8.特殊檢查或藥物治療的觀察。病情觀察的內(nèi)容1.一般情況的觀察；5一般情況的觀察一般情況的觀察發(fā)育與體型飲食與營(yíng)養(yǎng)面容與表情體位姿勢(shì)與步態(tài)睡眠皮膚與粘膜嘔吐物分泌物、排泄物一般情況的觀察一般情況的觀察發(fā)育與體型飲食與營(yíng)養(yǎng)面容與表情體6生命體征的觀察生命體征包括哪些內(nèi)容？各項(xiàng)生命體征的正常值？生命體征的觀察生命體征包括哪些內(nèi)容？各項(xiàng)生命體征的正常值？7生命體征的觀察體溫的觀察正常值：口腔舌下溫度36.3~37.2°C

直腸溫度36.5~37.7°C

腋下溫度

36.0~37.0°C發(fā)熱程度的劃分（以口溫溫度為標(biāo)準(zhǔn)）低熱：37.3~38.0°C;中度熱：38.1~39.0°C；高熱：39.1~41.0°C；超高熱：41.0°C以上。生命體征的觀察體溫的觀察正常值：口腔舌下溫度36.3~8生命體征的觀察發(fā)熱可分為：吸收熱：一般在38度以下，加強(qiáng)生活護(hù)理，不需特殊處理。

感染熱：應(yīng)用抗生素治療，采取相應(yīng)的措施。中樞熱：以減少腦細(xì)胞耗氧量，包括酒精擦浴,頭置冰袋或冰帽。

生命體征的觀察發(fā)熱可分為：吸收熱：一般在38度以下，加強(qiáng)生活9生命體征的觀察脈搏的觀察脈率成人為60--100次/分

脈律正常的脈律搏動(dòng)均勻規(guī)則，間歇時(shí)間相等。脈搏的強(qiáng)弱取決于動(dòng)脈充盈程度和脈壓的大小。生命體征的觀察脈搏的觀察脈率成人為60--100次/分10生命體征的觀察異常脈搏1.頻率異常：速脈、緩脈

2.節(jié)律異常：間歇脈、二聯(lián)律、三聯(lián)律、脈搏短絀

3.脈搏強(qiáng)弱異常：洪脈、絲脈

4.緊張度的異常：動(dòng)脈硬化時(shí)管壁可變硬失去彈性

生命體征的觀察異常脈搏1.頻率異常：速脈、緩脈2.節(jié)律異常11生命體征的觀察呼吸的觀察頻率異常：呼吸增快:成人呼吸＞24次/分常見于高熱或缺氧等病人呼吸緩慢：成人呼吸＜10次/分常見于呼吸中樞抑制顱腦疾病

正常成人呼吸：16--20次/分

異常呼吸的觀察生命體征的觀察呼吸的觀察頻率異常：正常成人呼吸：16--2012生命體征的觀察異常呼吸的觀察節(jié)律的異常潮式呼吸：由淺慢逐漸變?yōu)樯羁?，然后再由深快轉(zhuǎn)為淺慢，隨之出現(xiàn)一段呼吸暫停，如此周而復(fù)始。

常見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，如腦炎、腦膜炎、腦出血、顱內(nèi)壓增高等。

間停呼吸：有規(guī)律的均勻呼吸幾次后，停止一段時(shí)間，又開始均勻呼吸，即周而復(fù)始的間停呼吸。

呼吸中樞興奮性顯著降低的表現(xiàn)，比潮式呼吸更為嚴(yán)重，多在呼吸停止之前出現(xiàn)。見于顱內(nèi)病變或呼吸中樞衰竭的病人。

嘆息樣呼吸：在一段正常呼吸節(jié)律中插入一次深大呼吸，并伴有嘆息聲。

常見于神經(jīng)衰弱、精神緊張或抑郁癥。

生命體征的觀察異常呼吸的觀察節(jié)律的異常潮式呼吸：由淺慢逐漸變13生命體征的觀察正常血壓的范圍：

正常成人在安靜時(shí)收縮壓為12.0~18.6kPa(90~139mmHg)

舒張壓為8.0~12.0kPa(60~89mmHg)

脈壓差為4.0~5.3kPa(30~40mmHg)嘔吐、舌后墜時(shí)氣道受阻尿滁留而導(dǎo)致的膀胱內(nèi)壓上升興奮活動(dòng)、用力排便、劇烈的體位變換血壓的觀察影響血壓增高干擾因素排除以上因素血壓仍高為病情因素生命體征的觀察正常血壓的范圍：嘔吐、舌后墜時(shí)14意識(shí)狀態(tài)的觀察

嗜睡

意識(shí)模糊

昏睡

昏迷淺昏迷深昏迷意識(shí)障礙意識(shí)狀態(tài)的觀察嗜睡意識(shí)模糊昏15意識(shí)狀態(tài)的觀察意識(shí)狀態(tài)的觀察16瞳孔的觀察

瞳孔的大小與對(duì)稱性

瞳孔的對(duì)光反應(yīng)瞳孔的形狀瞳孔的觀察瞳孔的大小與對(duì)稱性瞳孔的對(duì)光反應(yīng)瞳孔的形狀17瞳孔的觀察

⑴正常瞳孔⑵異常瞳孔散大縮小單側(cè)縮小不等大瞳孔的觀察⑴正常瞳孔⑵異常瞳孔18肢體活動(dòng)的觀察肢體活動(dòng)的觀察有無(wú)自主活動(dòng)有無(wú)抽搐癱瘓是否加重是否保持良好的肢體位置肢體活動(dòng)的觀察肢體活動(dòng)的觀察有無(wú)自主活動(dòng)19各管路的觀察對(duì)各管路的觀察留置尿管留置胃管人工氣道（口咽通氣管氣管插管）各管路的觀察對(duì)各管路的觀察留置尿管20心理狀態(tài)的觀察認(rèn)知能力的觀察情緒狀態(tài)的觀察壓力及應(yīng)對(duì)的觀察社會(huì)狀況的觀察心理狀態(tài)的觀察認(rèn)知能力的觀察21特殊檢查或藥物治療的觀察特殊檢查后的觀察：防止并發(fā)癥的發(fā)生；藥物治療病人的觀察：觀察藥物治療的效果及毒副反應(yīng)

一些治療時(shí)對(duì)病人的觀察：觀察治療是否有效、有無(wú)并發(fā)癥；特殊檢查或藥物治療的觀察特殊檢查后的觀察：防止并發(fā)癥的發(fā)生22危重病人的常見癥狀常見癥狀煩躁——恐懼疼痛少尿、無(wú)尿低氧血癥發(fā)紺、呼吸困難缺血

出血危重病人的常見癥狀常見癥狀煩躁——恐懼疼痛少尿、無(wú)尿23包括嘔血、咯血、便血、血尿等內(nèi)科性癥狀。顱內(nèi)、骨盆等非顯性外科性出血更加危險(xiǎn)。出血的速度量代償程度其他臟器的危害常見癥狀－出血性疾患包括嘔血、咯血、便血、血尿等內(nèi)科性癥狀。顱內(nèi)、骨盆等非顯性外24常見癥狀－缺血性疾患心、腦等重要臟器。肺－－呼吸困難，猝死。腸道－－腹痛、便血。常見癥狀－缺血性疾患心、腦等重要臟器。25常見癥狀－發(fā)紺和呼吸困難警惕慢性缺氧患者的突發(fā)病情惡化。不能麻木和麻痹。嚴(yán)重呼吸困難不會(huì)持久。常見癥狀－發(fā)紺和呼吸困難警惕慢性缺氧患者的突發(fā)病情惡化。26低氧血癥分級(jí) PaO2(mmHg)

SaO2(%)正常 80～100

＞95輕度低氧血癥60～79

90～94中度低氧血癥40～59

75～89重度低氧血癥＜40

＜75低氧血癥分級(jí) PaO2(mmHg)27常見癥狀－少尿、無(wú)尿腎功能如何？有無(wú)水電失衡。少尿或無(wú)尿－補(bǔ)還是利？常見癥狀－少尿、無(wú)尿腎功能如何？有無(wú)水電失衡。少尿或無(wú)尿－補(bǔ)28常見癥狀－疼痛性質(zhì)部位程度體位并發(fā)癥可能疾患止痛劑什么時(shí)候用常見癥狀－疼痛性質(zhì)29常見臨床表現(xiàn)－煩躁不安休克腦疝大出血前昏迷前病情變化前的表現(xiàn)之一,切忌輕易錯(cuò)過。實(shí)際上不少患者的煩躁就是死亡前的掙扎常見臨床表現(xiàn)－煩躁不安休克病情變化前的表現(xiàn)之一,切忌輕易錯(cuò)過30病情觀察技巧巡視病房時(shí)的觀察技巧⑸巡視病房的過程中從對(duì)病人的細(xì)微觀察中發(fā)現(xiàn)其心理改變。⑷巡視病房時(shí)把握觀察重點(diǎn)病人。⑶巡視的過程中應(yīng)善于運(yùn)用各種感覺器官來(lái)觀察病情。⑵護(hù)士在巡視病房時(shí)應(yīng)保持觀察的習(xí)慣。⑴護(hù)士按照護(hù)理級(jí)別巡視病房,養(yǎng)成勤于巡視,善于發(fā)現(xiàn)問題的習(xí)慣。病情觀察技巧巡視病房時(shí)的觀察技巧⑸巡視病房的過程中從對(duì)病人的31病情觀察技巧

夜間觀察要點(diǎn)5.對(duì)失眠的觀察。4.對(duì)重點(diǎn)病人因時(shí)制宜。3.捕捉發(fā)病的先兆，多數(shù)病人在死亡或病情惡化前有先兆。2.注意有無(wú)新的病情變化，并判斷其嚴(yán)重程度。1.注意病情惡化或好轉(zhuǎn)，并做出數(shù)量或性質(zhì)的對(duì)比。病情觀察技巧5.對(duì)失眠的觀察。4.對(duì)重點(diǎn)病人因時(shí)制宜。32病情觀察技巧夜間觀察技巧案例5.查呼吸4.看體位3.聽聲音2.仔細(xì)推敲，提高判斷和處理能力1.提高警覺性病情觀察技巧夜間觀察技巧案例5.查呼吸4.看體位3.聽聲33案例陳宇恒，男，17歲，廣東從化人，因腦外傷1天急診入院。查：T37℃、P76次/分、R20次/分BP110/70mnHg，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反應(yīng)存在，神志不清，壓眶上神經(jīng)有痛苦表情。

請(qǐng)判斷病人處于何種意識(shí)狀態(tài)？

處于淺昏迷狀態(tài)次晨病人出現(xiàn)P60次/min、R14次/min、BP84/40mnHg，雙側(cè)瞳孔不等大，對(duì)光反射消失。你分析病人病情發(fā)生了什么變化？腦疝發(fā)生，處于深昏迷狀態(tài)護(hù)理上應(yīng)重點(diǎn)觀察哪些內(nèi)容？1.嚴(yán)密觀察生命體征變化：每15-30min測(cè)量1次，嚴(yán)防呼吸心跳驟停。

2.密切觀察雙側(cè)瞳孔的改變：注意其大小、形狀、對(duì)光反應(yīng)。

3.意識(shí)狀態(tài)觀察：明確病人現(xiàn)處的意識(shí)狀態(tài)，注意意識(shí)的動(dòng)態(tài)改變。

4.注意觀察呼吸道通暢情況：防止窒息，防止吸入性肺炎。案例陳宇恒，男，17歲，廣東從化人，因腦外傷1天急診入院。查34案例夜半鼾身深夜,值班護(hù)士小黃正在護(hù)士站整理病歷，忽然自走廊盡頭傳來(lái)一陣鼾聲，是誰(shuí)呢？小黃尋聲走過去，原來(lái)是1床的李大爺。李大爺63歲，因冠心病住院已經(jīng)6日了，是多年的原發(fā)性高血壓病人，入院以來(lái)好像沒有聽見過他打鼾啊，小黃心生疑竇，再次走進(jìn)病房。她拉亮床頭燈，輕聲呼喚李大爺，李大爺毫無(wú)反應(yīng)，她又試圖用力搖醒李大爺，可是仍然沒有反應(yīng)。只見李大爺面色蒼白，嘴角有絲絲血跡，呼吸深慢。小黃知道情況不好，連忙推來(lái)急救車，并報(bào)告醫(yī)師。案例夜半鼾身35案例寒戰(zhàn)卻為冷休克劉某某，男，45歲。因胃和十二指腸潰瘍、胃出血行胃大部切除術(shù)，手術(shù)順利完成后被送回病房，回病房時(shí)麻醉未完全清醒，心率92次/分，血壓125/80MMHG，呼吸18次/分，體溫36度，半小時(shí)后，病人麻醉清醒，畏冷，考慮麻醉反應(yīng)，值班護(hù)士給他加蓋了一床毛毯，監(jiān)護(hù)儀上各項(xiàng)生命體征平穩(wěn)。在隨后的2小時(shí)里，病人越來(lái)越感覺到畏冷，繼而寒戰(zhàn)、面色蒼白，雖有熱水袋外置保暖，仍然四肢發(fā)涼，值班醫(yī)師在巡視病房時(shí)，重新啟動(dòng)監(jiān)護(hù)儀測(cè)量生命體征，心率112次/分，血壓80/40MMHG，呼喚病人，神情淡漠，查看腹部傷口滲血較多，考慮為傷口出血、低血容量性休克，立即予以加速補(bǔ)液，腹帶加壓包扎傷口，病情逐漸好轉(zhuǎn)，痊愈出院。案例寒戰(zhàn)卻為冷休克36低血糖反應(yīng)發(fā)現(xiàn)

外科術(shù)后糖尿病人,中午交接班,發(fā)現(xiàn)額部有汗,病人看上去有點(diǎn)不舒服,問她心慌嗎,說(shuō)不要緊,試脈搏有點(diǎn)快,判斷低血糖,測(cè)1.7。案例低血糖反應(yīng)發(fā)現(xiàn)案例37護(hù)理人員應(yīng)具備的條件廣博的醫(yī)學(xué)知識(shí)。5.提高評(píng)判性思維。4.五勤：勤巡視、勤觀察、勤詢問、勤思考、勤記錄。3.訓(xùn)練有素、敏銳的觀察能力。2.嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng),高度的責(zé)任心；慎獨(dú)精神。護(hù)理人員應(yīng)具備的條件廣博的醫(yī)學(xué)知識(shí)。5.提高評(píng)判性思維。4.38不少病情突變－源于我們的疏忽一定要全面仔細(xì)觀察病人的臨床表現(xiàn)，不放過任何蛛絲馬跡，要為不典型表現(xiàn)尋找合理的解釋，當(dāng)我們的診斷不能解釋患者的臨床表現(xiàn)，治療效果不佳，要重新審視我們的治療及護(hù)理措施。

——評(píng)判性思維不少病情突變－源于我們的疏忽一定要全面仔細(xì)觀察病人的臨床表現(xiàn)39護(hù)士在執(zhí)行醫(yī)囑、觀察病情、科學(xué)研究中均應(yīng)用評(píng)判性思維方式，即用質(zhì)疑和探究的思維方式來(lái)進(jìn)行護(hù)理工作，才能提高護(hù)理質(zhì)量。危重病人的病情觀察課件40我們的工作知道并且發(fā)現(xiàn)之發(fā)現(xiàn)并且處理之我們的工作41謝謝聆聽謝謝聆聽42七區(qū)：楊菲危重病人的病情觀察七區(qū)：楊菲危重病人的病情觀察43什么是病情觀察？病情觀察

是護(hù)理工作的重要組成部分，是護(hù)理人員運(yùn)用護(hù)理手段，通過視覺、聽覺，嗅覺及觸覺等感覺器官或借助必要的檢測(cè)工具作為觀察手段和途徑，主動(dòng)察覺病人的異常癥狀，收集有關(guān)病人健康狀況的信息，并憑借護(hù)理經(jīng)驗(yàn)和醫(yī)學(xué)知識(shí)做出疾病狀況或健康狀況評(píng)估的過程。要求：整體性、連續(xù)性什么是病情觀察？病情觀察是護(hù)理44病情觀察的意義及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化預(yù)見病情變化為治療護(hù)理提供科學(xué)依據(jù)為搶救贏得時(shí)間病情觀察的意義及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化45何為危重病人？

生命體征不穩(wěn)定,病情變化快病情危重、預(yù)后難料、隨時(shí)可能發(fā)生生命危險(xiǎn)的病人。何為危重病人？

生命體征不穩(wěn)定,病情變化快46病情觀察的內(nèi)容1.一般情況的觀察；

2.生命體征的觀察；3.意識(shí)狀態(tài)的觀察；4.瞳孔的觀察；5.肢體活動(dòng)的觀察;6.各種管路的觀察;7.心理狀態(tài)的觀察；8.特殊檢查或藥物治療的觀察。病情觀察的內(nèi)容1.一般情況的觀察；47一般情況的觀察一般情況的觀察發(fā)育與體型飲食與營(yíng)養(yǎng)面容與表情體位姿勢(shì)與步態(tài)睡眠皮膚與粘膜嘔吐物分泌物、排泄物一般情況的觀察一般情況的觀察發(fā)育與體型飲食與營(yíng)養(yǎng)面容與表情體48生命體征的觀察生命體征包括哪些內(nèi)容？各項(xiàng)生命體征的正常值？生命體征的觀察生命體征包括哪些內(nèi)容？各項(xiàng)生命體征的正常值？49生命體征的觀察體溫的觀察正常值：口腔舌下溫度36.3~37.2°C

直腸溫度36.5~37.7°C

腋下溫度

36.0~37.0°C發(fā)熱程度的劃分（以口溫溫度為標(biāo)準(zhǔn)）低熱：37.3~38.0°C;中度熱：38.1~39.0°C；高熱：39.1~41.0°C；超高熱：41.0°C以上。生命體征的觀察體溫的觀察正常值：口腔舌下溫度36.3~50生命體征的觀察發(fā)熱可分為：吸收熱：一般在38度以下，加強(qiáng)生活護(hù)理，不需特殊處理。

感染熱：應(yīng)用抗生素治療，采取相應(yīng)的措施。中樞熱：以減少腦細(xì)胞耗氧量，包括酒精擦浴,頭置冰袋或冰帽。

生命體征的觀察發(fā)熱可分為：吸收熱：一般在38度以下，加強(qiáng)生活51生命體征的觀察脈搏的觀察脈率成人為60--100次/分

脈律正常的脈律搏動(dòng)均勻規(guī)則，間歇時(shí)間相等。脈搏的強(qiáng)弱取決于動(dòng)脈充盈程度和脈壓的大小。生命體征的觀察脈搏的觀察脈率成人為60--100次/分52生命體征的觀察異常脈搏1.頻率異常：速脈、緩脈

2.節(jié)律異常：間歇脈、二聯(lián)律、三聯(lián)律、脈搏短絀

3.脈搏強(qiáng)弱異常：洪脈、絲脈

4.緊張度的異常：動(dòng)脈硬化時(shí)管壁可變硬失去彈性

生命體征的觀察異常脈搏1.頻率異常：速脈、緩脈2.節(jié)律異常53生命體征的觀察呼吸的觀察頻率異常：呼吸增快:成人呼吸＞24次/分常見于高熱或缺氧等病人呼吸緩慢：成人呼吸＜10次/分常見于呼吸中樞抑制顱腦疾病

正常成人呼吸：16--20次/分

異常呼吸的觀察生命體征的觀察呼吸的觀察頻率異常：正常成人呼吸：16--2054生命體征的觀察異常呼吸的觀察節(jié)律的異常潮式呼吸：由淺慢逐漸變?yōu)樯羁?，然后再由深快轉(zhuǎn)為淺慢，隨之出現(xiàn)一段呼吸暫停，如此周而復(fù)始。

常見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，如腦炎、腦膜炎、腦出血、顱內(nèi)壓增高等。

間停呼吸：有規(guī)律的均勻呼吸幾次后，停止一段時(shí)間，又開始均勻呼吸，即周而復(fù)始的間停呼吸。

呼吸中樞興奮性顯著降低的表現(xiàn)，比潮式呼吸更為嚴(yán)重，多在呼吸停止之前出現(xiàn)。見于顱內(nèi)病變或呼吸中樞衰竭的病人。

嘆息樣呼吸：在一段正常呼吸節(jié)律中插入一次深大呼吸，并伴有嘆息聲。

常見于神經(jīng)衰弱、精神緊張或抑郁癥。

生命體征的觀察異常呼吸的觀察節(jié)律的異常潮式呼吸：由淺慢逐漸變55生命體征的觀察正常血壓的范圍：

正常成人在安靜時(shí)收縮壓為12.0~18.6kPa(90~139mmHg)

舒張壓為8.0~12.0kPa(60~89mmHg)

脈壓差為4.0~5.3kPa(30~40mmHg)嘔吐、舌后墜時(shí)氣道受阻尿滁留而導(dǎo)致的膀胱內(nèi)壓上升興奮活動(dòng)、用力排便、劇烈的體位變換血壓的觀察影響血壓增高干擾因素排除以上因素血壓仍高為病情因素生命體征的觀察正常血壓的范圍：嘔吐、舌后墜時(shí)56意識(shí)狀態(tài)的觀察

嗜睡

意識(shí)模糊

昏睡

昏迷淺昏迷深昏迷意識(shí)障礙意識(shí)狀態(tài)的觀察嗜睡意識(shí)模糊昏57意識(shí)狀態(tài)的觀察意識(shí)狀態(tài)的觀察58瞳孔的觀察

瞳孔的大小與對(duì)稱性

瞳孔的對(duì)光反應(yīng)瞳孔的形狀瞳孔的觀察瞳孔的大小與對(duì)稱性瞳孔的對(duì)光反應(yīng)瞳孔的形狀59瞳孔的觀察

⑴正常瞳孔⑵異常瞳孔散大縮小單側(cè)縮小不等大瞳孔的觀察⑴正常瞳孔⑵異常瞳孔60肢體活動(dòng)的觀察肢體活動(dòng)的觀察有無(wú)自主活動(dòng)有無(wú)抽搐癱瘓是否加重是否保持良好的肢體位置肢體活動(dòng)的觀察肢體活動(dòng)的觀察有無(wú)自主活動(dòng)61各管路的觀察對(duì)各管路的觀察留置尿管留置胃管人工氣道（口咽通氣管氣管插管）各管路的觀察對(duì)各管路的觀察留置尿管62心理狀態(tài)的觀察認(rèn)知能力的觀察情緒狀態(tài)的觀察壓力及應(yīng)對(duì)的觀察社會(huì)狀況的觀察心理狀態(tài)的觀察認(rèn)知能力的觀察63特殊檢查或藥物治療的觀察特殊檢查后的觀察：防止并發(fā)癥的發(fā)生；藥物治療病人的觀察：觀察藥物治療的效果及毒副反應(yīng)

一些治療時(shí)對(duì)病人的觀察：觀察治療是否有效、有無(wú)并發(fā)癥；特殊檢查或藥物治療的觀察特殊檢查后的觀察：防止并發(fā)癥的發(fā)生64危重病人的常見癥狀常見癥狀煩躁——恐懼疼痛少尿、無(wú)尿低氧血癥發(fā)紺、呼吸困難缺血

出血危重病人的常見癥狀常見癥狀煩躁——恐懼疼痛少尿、無(wú)尿65包括嘔血、咯血、便血、血尿等內(nèi)科性癥狀。顱內(nèi)、骨盆等非顯性外科性出血更加危險(xiǎn)。出血的速度量代償程度其他臟器的危害常見癥狀－出血性疾患包括嘔血、咯血、便血、血尿等內(nèi)科性癥狀。顱內(nèi)、骨盆等非顯性外66常見癥狀－缺血性疾患心、腦等重要臟器。肺－－呼吸困難，猝死。腸道－－腹痛、便血。常見癥狀－缺血性疾患心、腦等重要臟器。67常見癥狀－發(fā)紺和呼吸困難警惕慢性缺氧患者的突發(fā)病情惡化。不能麻木和麻痹。嚴(yán)重呼吸困難不會(huì)持久。常見癥狀－發(fā)紺和呼吸困難警惕慢性缺氧患者的突發(fā)病情惡化。68低氧血癥分級(jí) PaO2(mmHg)

SaO2(%)正常 80～100

＞95輕度低氧血癥60～79

90～94中度低氧血癥40～59

75～89重度低氧血癥＜40

＜75低氧血癥分級(jí) PaO2(mmHg)69常見癥狀－少尿、無(wú)尿腎功能如何？有無(wú)水電失衡。少尿或無(wú)尿－補(bǔ)還是利？常見癥狀－少尿、無(wú)尿腎功能如何？有無(wú)水電失衡。少尿或無(wú)尿－補(bǔ)70常見癥狀－疼痛性質(zhì)部位程度體位并發(fā)癥可能疾患止痛劑什么時(shí)候用常見癥狀－疼痛性質(zhì)71常見臨床表現(xiàn)－煩躁不安休克腦疝大出血前昏迷前病情變化前的表現(xiàn)之一,切忌輕易錯(cuò)過。實(shí)際上不少患者的煩躁就是死亡前的掙扎常見臨床表現(xiàn)－煩躁不安休克病情變化前的表現(xiàn)之一,切忌輕易錯(cuò)過72病情觀察技巧巡視病房時(shí)的觀察技巧⑸巡視病房的過程中從對(duì)病人的細(xì)微觀察中發(fā)現(xiàn)其心理改變。⑷巡視病房時(shí)把握觀察重點(diǎn)病人。⑶巡視的過程中應(yīng)善于運(yùn)用各種感覺器官來(lái)觀察病情。⑵護(hù)士在巡視病房時(shí)應(yīng)保持觀察的習(xí)慣。⑴護(hù)士按照護(hù)理級(jí)別巡視病房,養(yǎng)成勤于巡視,善于發(fā)現(xiàn)問題的習(xí)慣。病情觀察技巧巡視病房時(shí)的觀察技巧⑸巡視病房的過程中從對(duì)病人的73病情觀察技巧

夜間觀察要點(diǎn)5.對(duì)失眠的觀察。4.對(duì)重點(diǎn)病人因時(shí)制宜。3.捕捉發(fā)病的先兆，多數(shù)病人在死亡或病情惡化前有先兆。2.注意有無(wú)新的病情變化，并判斷其嚴(yán)重程度。1.注意病情惡化或好轉(zhuǎn)，并做出數(shù)量或性質(zhì)的對(duì)比。病情觀察技巧5.對(duì)失眠的觀察。4.對(duì)重點(diǎn)病人因時(shí)制宜。74病情觀察技巧夜間觀察技巧案例5.查呼吸4.看體位3.聽聲音2.仔細(xì)推敲，提高判斷和處理能力1.提高警覺性病情觀察技巧夜間觀察技巧案例5.查呼吸4.看體位3.聽聲75案例陳宇恒，男，17歲，廣東從化人，因腦外傷1天急診入院。查：T37℃、P76次/分、R20次/分BP110/70mnHg，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反應(yīng)存在，神志不清，壓眶上神經(jīng)有痛苦表情。

請(qǐng)判斷病人處于何種意識(shí)狀態(tài)？

處于淺昏迷狀態(tài)次晨病人出現(xiàn)P60次/min、R14次/min、BP84/40mnHg，雙側(cè)瞳孔不等大，對(duì)光反射消失。你分析病人病情發(fā)生了什么變化？腦疝發(fā)生，處于深昏迷狀態(tài)護(hù)理上應(yīng)重點(diǎn)觀察哪些內(nèi)容？1.嚴(yán)密觀察生命體征變化：每15-30min測(cè)量1次，嚴(yán)防呼吸心跳驟停。

2.密切觀察雙側(cè)瞳孔的改變：注意其大小、形狀、對(duì)光反應(yīng)。

3.意識(shí)狀態(tài)觀察：明確病人現(xiàn)處的意識(shí)狀態(tài)，注意意識(shí)的動(dòng)態(tài)改變。

4.注意觀察呼吸道通暢情況：防止窒息，防止吸入性肺炎。案例陳宇恒，男，17歲，廣東從化人，因腦外傷1天急診入院。查76案例夜半鼾身深