危重病部分2015課件

國家基本藥物應(yīng)用指南講座(急診及危重病部分)北京世紀(jì)壇醫(yī)院（北京大學(xué)第九臨床學(xué)院）教授主任醫(yī)師王真博士

急診及危重癥

猝死與心肺復(fù)蘇高血壓危象急性左心衰竭休克糖尿病急性并發(fā)癥動物咬蜇傷及破傷風(fēng)中暑淹溺電擊傷急診及危重癥

猝死與心肺復(fù)蘇

第四節(jié)休克（shock）

第四節(jié)休克（shock）休克是指各種致病因素作用引起的有效循環(huán)血容量減少，組織器官微循環(huán)灌注急劇減少為基本原因的急性循環(huán)功能衰竭綜合癥。休克發(fā)生后，組織缺氧、代謝紊亂、細(xì)胞損害，如不能及時糾正恢復(fù)，可導(dǎo)致多器官功能障礙或衰竭。什么是休克?休克是指各種致病因素作用引起的有效循環(huán)血容量減少，組織器官微初期患者表現(xiàn)為精神緊張、興奮或煩躁不安、皮膚蒼白、四肢發(fā)冷、心跳呼吸加快、尿量減少等癥狀。隨病情進(jìn)展，患者出現(xiàn)出冷汗、四肢冰涼、皮膚明顯蒼白、口唇肢端發(fā)青，嚴(yán)重時全身皮膚黏膜明顯發(fā)青。神經(jīng)系統(tǒng)由興奮轉(zhuǎn)為抑制，表現(xiàn)為表情淡漠、反應(yīng)遲鈍，嚴(yán)重時出現(xiàn)意識模糊、昏迷。血壓下降，甚至血壓測不出。尿少或無尿休克早期休克期分期隨病情進(jìn)展，患者出現(xiàn)出冷汗、四肢冰涼、皮膚明顯蒼休克早期休克的診斷標(biāo)準(zhǔn)

1、有休克的誘因；2、意識障礙；3、脈搏＞100次／分或不能觸及；4、四肢濕冷、再充盈時間＞2秒、皮膚花斑、黏膜蒼白/發(fā)紺、尿量每小時＜0.5ml/kg；5、收縮壓＜90mmHg；6、脈壓＜30mmHg；7、原高血壓者收縮壓較基礎(chǔ)水平下降>30％。

凡符合1、2、3、4中的兩項，和5、6、7中的一項者，即可診斷。休克的診斷標(biāo)準(zhǔn)1、有休克的誘因；按發(fā)生的原因分類1.低血容量性休克2.膿毒性休克3.過敏性休克4.損傷性休克

按發(fā)生的原因分類1.低血容量性休克2.膿毒性休克3.過敏性低血容量性休克低血容量性休克定義低血容量性休克是臨床常見的危重情況。系指各種原因引起的全血、血漿或體液和電解質(zhì)丟失導(dǎo)致循環(huán)衰竭，不能維持正常的機(jī)體組織血供以及氧和其他營養(yǎng)物質(zhì)的供給。根本原因為有效血容量下降。定義低血容量性休克是臨床常見的危重情況。出血性原因

胃腸道出血；

創(chuàng)傷手術(shù)出血；

內(nèi)出血如腹腔臟器破裂出血及動脈瘤破裂出血。常見原因非出血性原因

脫水如腹瀉、嘔吐、利尿劑過量；

皮膚失水如燒傷等。出血性原因常見原因診斷要點(diǎn)有導(dǎo)致血容量下降的原發(fā)疾病同時符合休克診斷標(biāo)準(zhǔn)﹢診斷要點(diǎn)﹢治療原則1.積極糾正休克2.治療原發(fā)病治療原則糾正休克——補(bǔ)充血容量（1）補(bǔ)液：

補(bǔ)液速度原則是先快后慢

先晶體（0.9%鹽水）后膠體（右旋糖酐）

補(bǔ)液量視失液量決定。（2）血液制品：失血量大時，應(yīng)備血，積極進(jìn)行輸血。糾正休克——補(bǔ)充血容量（1）補(bǔ)液：糾正休克——血管活性藥

多巴胺：

開始靜脈滴注速度為：2-5μg/kg/min；

10分鐘內(nèi)以1-4μg/kg/min的速度遞增；推薦極量：15-20μg/kg/min。去甲腎上腺素：

起始劑量：0.5-1.0μg/min逐漸調(diào)節(jié)至有效劑量，可達(dá)8-30μg/min。糾正休克——血管活性藥多巴胺：糾正酸中毒及電解質(zhì)紊亂（1）存在嚴(yán)重酸中毒（pH<7.1）時可給予5%碳酸氫鈉靜脈注射，視酸中毒程度決定用量。（2）根據(jù)電解質(zhì)紊亂情況，適量補(bǔ)充電解質(zhì)。糾正酸中毒及電解質(zhì)紊亂（1）存在嚴(yán)重酸中毒（pH<7.1）時病因治療迅速查明原因，制止繼續(xù)出血或失液。出血量大、內(nèi)科保守治療無效時，應(yīng)積極進(jìn)行手術(shù)或介入止血治療。病因不明或休克晚期出現(xiàn)出現(xiàn)各種臟器功能衰竭，注意轉(zhuǎn)院。病因治療迅速查明原因，制止繼續(xù)出血或失液?；颊吲裕?6歲，因“腹部不適、伴惡心嘔吐1小時”來診?；颊?小時前無明顯誘因感下腹部不適，嘔吐一次胃內(nèi)容物，量約50ml。伴頭暈、心悸、乏力，來診。既往體健。

病史病例患者女性，36歲，因“腹部不適、伴惡心嘔吐1小時”來診。T:36.4℃P:115次/分R:23次/分BP:60/30mmHg

神志清，精神淡漠，雙肺呼吸音清，心率115次/分，律齊，腹軟，右下腹壓痛，肝脾未觸及，無反跳痛。入院查體T:36.4℃P:115次/分R:23次/分BP休克

低血容量性休克？膿毒性休克？宮外孕？闌尾炎？貧血？初步診斷休克初步診斷心電血壓監(jiān)測快速補(bǔ)充生理鹽水+葡萄糖液+低分子右旋糖酐2000ml；多巴胺100mg+0.9%生理鹽水100ml，靜脈滴注速度為：5μg/kg/min；血壓80/40mmHg，加快多巴胺滴注速度至10μg/kg/min血常規(guī)、血型、交叉配血、備血800ml。診療經(jīng)過心電血壓監(jiān)測診療經(jīng)過

血常規(guī)：WBC12.6×109/L，N88.2%，RBC3.9×1012/L，HGb89g/L↓，PLT253×109/L。血型：O肝功:正常腎功：BUN9.6/L，Cr89ummol/L血糖:6.7mmol/L(隨機(jī))

電解質(zhì)：正常檢驗結(jié)果血常規(guī)：WBC12.6×109/L，N88.2%，檢腹部B超提示：腹腔積液請婦科會診，后穹窿穿刺抽出不凝血性液體。經(jīng)上述處理，心電監(jiān)護(hù)示心率漸降至80-90次/分，竇律，律齊；血壓漸穩(wěn)定于90/60mmHg，收入院手術(shù)治療。病因診斷：休克——宮外孕診療經(jīng)過腹部B超提示：腹腔積液診療經(jīng)過注意事項1.注意與其他原因所致休克進(jìn)行鑒別。2.休克治療過程中，如有條件可進(jìn)行血流動力學(xué)監(jiān)測。注意事項

膿毒性休克膿毒性休克概念

膿毒性休克是指由微生物及其毒素等產(chǎn)物所引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征伴休克。臨床表現(xiàn)主要為組織灌注不足及血乳酸增高，晚期可出現(xiàn)DIC和重要臟器功能衰竭。概念膿毒性休克相關(guān)定義膿毒性休克嚴(yán)重膿毒癥膿毒癥SIRS感染+SIRS膿毒癥+器官功能衰竭膿毒癥+低血壓休克系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)綜合癥膿毒性休克相關(guān)定義膿毒性休克嚴(yán)重膿毒癥膿毒癥SIRS感染+S系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)綜合癥(SIRS)1.體溫>38oC或<36oC2.心率>90次/分3.呼吸>20次/分或PaCO2<4.3kPa(32mmHg)

4.白細(xì)胞計數(shù)>12×109/L或<4×109/L或不成熟中性粒細(xì)胞>10％（需符合兩項或兩項以上）ACCP/SCCMConsensusConferenceSepsisDefinitionCritCareMed.1992Jun;20(6):864-74)系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)綜合癥(SIRS)1.體溫>38oC或<36器官功能衰竭指標(biāo)收縮壓＜90mmHg，或平均動脈壓＜65mmHg，或收縮壓比基礎(chǔ)值下降＞40

mmHg；雙側(cè)肺浸潤并需吸氧才能維持SPO2>90%，或雙側(cè)肺浸潤改變，PaO2/FiO2<300；血肌酐>176.8μmol/L或尿量<0.5ml/kg/h持續(xù)2小時以上；膽紅素＞34.2mmol/L；血小板＜10×109/L；凝血功能異常(INR>1.5或APTT>60秒)；乳酸＞2mmol/L。DellingerRP,LevyMMandtheSSCManagementGuidelinesCommittee。器官功能衰竭指標(biāo)收縮壓＜90mmHg，或平均動脈壓＜65mm膿毒性休克診斷要點(diǎn)菌血癥存在或有明確感染部位并伴有休克膿毒性休克診斷要點(diǎn)菌血癥存在或有明確感染部位具體指標(biāo)1）感染部位明確；2）同時具備以下2項或2項以上體征：①體溫>38℃或<36℃；②心率>90次/分；③呼吸頻率>20次/分或動脈血PaCO2<32mmHg；④外周血白細(xì)胞計數(shù)>12×109/L或<4×109/L，或未成熟粒細(xì)胞>10%。3）血壓：收縮壓(SBP)<90mmHg，或者平均動脈壓(MAP)<65mmHg，或者收縮壓(SBP)較基礎(chǔ)收縮壓降低超過40mmHg。

符合以上1）2）3）條，即可診斷。具體指標(biāo)診療原則積極糾正休克控制感染原支持治療及對癥處理診療原則積極糾正休克補(bǔ)充血容量

首選0.9%生理鹽水，20-30ml/kg快速滴入；也可選用低分子右旋糖酐，20-30ml/kg快速滴入。補(bǔ)充血容量首選0.9%生理鹽水，20-30ml/kg快速血管活性藥多巴胺：用法同前。去甲腎上腺素：對于嚴(yán)重膿毒性休克，多巴胺效果有時欠佳，因此目前認(rèn)為去甲腎上腺素可作為首選。血管活性藥多巴胺：用法同前。控制感染

早期經(jīng)驗用藥。聯(lián)合應(yīng)用廣譜抗生素。應(yīng)注意病灶的清除?？咕幬锟上扔?，不必等細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果?？刂聘腥咎瞧べ|(zhì)激素適用癥：

經(jīng)過補(bǔ)液及血管活性藥物治療，低血壓狀態(tài)仍不能糾正者。用法：

氫化可的松200-300mg/d，分4次給予，療程小于7天。糖皮質(zhì)激素支持治療合并心功能不全時，可選用去乙酰毛花甙0.2-0.4mg。當(dāng)pH<7.1可少量補(bǔ)充5％碳酸氫鈉。當(dāng)血色素小于7g/dl時，可輸注壓積紅細(xì)胞。出現(xiàn)各種臟器功能衰竭，注意器官支持治療。支持治療合并心功能不全時，可選用去乙酰毛花甙0.2-0.4m患者男性，84歲，因“發(fā)熱伴意識障礙半天”來診?；颊咭蚴軟龊蟪霈F(xiàn)發(fā)熱，自測體溫39.2℃，未用退熱藥物，伴畏寒，無寒戰(zhàn)，有痰不易咳出，無胸痛，無頭暈、意識障礙，無咯血，急來診。

現(xiàn)病史病例患者男性，84歲，因“發(fā)熱伴意識障礙半天”來診?，F(xiàn)病史慢性氣管炎病史15年，未規(guī)范用藥。冠心病史6年，未規(guī)范用藥。3個月前因“肺炎”在我院呼吸科住院，2周后好轉(zhuǎn)出院。否認(rèn)其他慢性病史，無藥物過敏史。

既往史慢性氣管炎病史15年，未規(guī)范用藥。既往史T:38.9℃P:110次/分R:27次/分BP:60/30mmHg

呼之不應(yīng)，肢端濕冷；雙肺呼吸音粗，雙肺濕羅音；心率110次/分，律齊，心音略低，無雜音；腹軟，無壓痛。入院查體T:38.9℃P:110次/分R:27次/分B初步診斷1、休克——膿毒性？2、肺炎？3、急性腦血管?。砍醪皆\斷即刻采血標(biāo)本行血培養(yǎng)、常規(guī)、生化、血?dú)夥治龅葯z查；予0.9%NaCl1000ml快速靜滴補(bǔ)液；予多巴胺10μg/kg/min，微量泵泵入；予頭孢他啶4g+左氧氟沙星0.5g靜脈滴注抗感染；予沐舒坦30mg入壺化痰；行床旁胸片檢查。診療經(jīng)過即刻采血標(biāo)本行血培養(yǎng)、常規(guī)、生化、血?dú)夥治龅葯z查；診療經(jīng)過血壓升至75/40mmHg，換用去甲腎上腺素8μg/min；繼續(xù)補(bǔ)液，予低分子右旋糖酐500ml，快速靜滴補(bǔ)液；放置中心靜脈導(dǎo)管，測中心靜脈壓為4cmH2O，繼續(xù)補(bǔ)液500ml。同時測ScVO2為50%；予氫化可的松200mg，靜脈滴注。血壓升至95/60mmHg。診療經(jīng)過血壓升至75/40mmHg，換用去甲腎上腺素8μg/min；血常規(guī)WBC24.6×109/L，N93%；RBC3.8×1012/L，Hb67g/L，PLT53×109/L。

血?dú)夥治?/p>

PH7.01，PO253mmHg，PCO231mmHg，SO285%，Lac5.6mmol/L，HCO3-15mmol/L。血生化

肝功正常，ALB33.2g/L↓，腎功BUN7.6mmol/L，Cr128umol/L，血糖9.8mmol/L(隨機(jī))，血鉀3.38mmol/L↓，血鈉131mmol/L↓。TNI：0.42ng/ml心電圖：多導(dǎo)聯(lián)T波低平；胸片：雙肺炎。檢查結(jié)果檢查結(jié)果給予5％碳酸氫鈉100ml。輸注壓積紅細(xì)胞200ml。患者出現(xiàn)喘憋，查體雙肺濕羅音增多，心率加快為132次/分，考慮急性左心衰，給予西地蘭0.2mg，靜注。予胰島素控制血糖。患者經(jīng)過上述處理后，血壓正常，轉(zhuǎn)入ICU。診療經(jīng)過給予5％碳酸氫鈉100ml。診療經(jīng)過注意事項注意與其他原因所致休克進(jìn)行鑒別。對癥治療，積極治療休克所致的并發(fā)癥。休克治療過程中，如有條件可行血流動力學(xué)監(jiān)測?？咕幬飸?yīng)用前送血培養(yǎng)。如有條件可監(jiān)測血乳酸及混合靜脈血氧飽和度，進(jìn)行早期目標(biāo)性指導(dǎo)治療。有條件監(jiān)測心排出量時，如有低心排出量時，可選用多巴酚丁胺靜脈滴注。注意事項注意與其他原因所致休克進(jìn)行鑒別。

過敏性休克過敏性休克概況目前無中國過敏性休克發(fā)病率資料美國2002-2003年對普通人群的調(diào)查發(fā)現(xiàn)：

過敏性休克影響了1.21%美國人的生活。

有1100萬人曾經(jīng)歷過危及生命的過敏性休克反應(yīng)。英國對比1990年和2004年的住院患者：過敏性休克的發(fā)生率增加了7倍。其中因食物誘發(fā)的過敏性休克增加了5倍。概況目前無中國過敏性休克發(fā)病率資料過敏性休克的危險人群★有嚴(yán)重過敏反應(yīng)發(fā)作病史者★食物過敏★藥物過敏★哮喘合并食物過敏★嚴(yán)重哮喘★蜂毒過敏★正在接受變應(yīng)原特異性免疫治療的哮喘患者過敏性休克的危險人群★有嚴(yán)重過敏反應(yīng)發(fā)作病史者

致過敏性休克的常用藥物（104種）青霉素類、頭孢霉素類、林可霉素、阿米卡星、大觀霉素、磷霉素、抑肽酶、TAT、干擾素、GM-CSF、胸腺肽、多抗甲素、低分子右旋糖酐、胰島素、二甲雙胍、阿司咪唑、異丙嗪、催產(chǎn)素、垂體后葉素、米索前列醇、利多卡因、復(fù)方阿司匹林、安痛定、胺碘酮、尼莫地平、利巴韋林、曲安奈德、地塞米松、氫化可的松、甲潑尼松、得寶松、歐乃派克、泛影葡胺、凱西萊、甘利欣、氨基己酸、卡巴克洛、VitK1、魚精蛋白、柴胡針、穿心蓮針、雙黃連針、清開靈針、魚腥草針、脈洛寧針、棕色合劑、六神丸、牛黃上清膠囊、銀翹解毒丸、復(fù)方氨基酸、脂肪乳劑、VitB1針、VitB2針、胃復(fù)安、奧美拉唑針、甘露醇粉、甘露醇等。致過敏性休克的常用藥物（104種）食物和

昆蟲食物和

昆蟲臨床表現(xiàn)起病迅速，約60%在5分鐘內(nèi)即出現(xiàn)癥狀，30%在半小時內(nèi)發(fā)生。極少數(shù)在數(shù)小時后發(fā)生。最常見受累組織是皮膚、呼吸、心血管系統(tǒng)，其次是胃腸道和泌尿系統(tǒng)。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)呼吸道阻塞癥狀：表現(xiàn)為胸悶、心悸、呼吸困難；循環(huán)衰竭癥狀：常有煩躁不安、脈搏細(xì)弱、血壓下降等；中樞神經(jīng)癥狀：意識喪失、昏迷、抽搐，大小便失禁等；皮膚過敏癥狀：可出現(xiàn)皮膚瘙癢、蕁麻疹及其他皮疹等。臨床表現(xiàn)呼吸道阻塞癥狀：表現(xiàn)為胸悶、心悸、呼吸困難；診斷要點(diǎn)符合休克診斷標(biāo)準(zhǔn)。休克出現(xiàn)之前或同時，常有一些與過敏相關(guān)的癥狀或接觸可疑的過敏原或致病藥物。診斷要點(diǎn)符合休克診斷標(biāo)準(zhǔn)。治療一線措施CPR-CAB：腎上腺素0.3-0.5mg肌注或皮下注射，每15-20分鐘重復(fù)注射；0.1mg加入10mlNS5-10分鐘靜推（意識喪失）；難治性休克:1mg加入5%葡萄糖500ml,1-4μg/min。治療一線措施CPR-CAB：治療二線措施積極糾正休克液體復(fù)蘇：晶體或膠體液(NS1-2L)快速輸入。血管活性藥：多巴胺，去甲腎上腺素糖皮質(zhì)激素氫化可的松：200-400mg靜滴地塞米松：5-10mg靜注甲基強(qiáng)的松龍：40-120mg靜滴，兒童2mg/kg

抗組胺藥苯海拉明：25-50mg肌注治療氣管痙攣沙丁胺醇、異丙阿托品、氨茶堿(劑量5mg/kg)處理并發(fā)癥治療二線措施積極糾正休克危重病部分2015課件病史男性，41歲服用“感冒通”后0.5h出現(xiàn)胸悶呼吸困難，1h前于外院就診。就診過程中患者意識淡漠，測血壓70/40mmHg，開放靜脈后轉(zhuǎn)至我院。

病例病史男性，41歲病例查體

BP30/？mmHg，呼吸26次/分，脈搏134次/分意識模糊，周身無明顯皮疹，雙肺呼吸音粗，未聞及啰音，心音低鈍，律齊，心率134次/分，余(-)。查體

診療經(jīng)過入搶救室腎上腺素0.5mg皮下注射，20分鐘后重復(fù)一次開放兩組靜脈通路快速補(bǔ)液多巴胺維持5-15ug/kg/min診療經(jīng)過入搶救室診療經(jīng)過來診后20分鐘，患者呼吸微弱，心率20-30次，心電監(jiān)測示室性自搏率。即刻給予氣管插管，機(jī)械通氣輔助呼吸。插管過程中心跳停止，即刻腎上腺素1mg、阿托品0.5mg靜脈推注，同時進(jìn)行心外按壓。心外按壓30分鐘后，自主心律恢復(fù)。6小時后自主呼吸恢復(fù)。診療經(jīng)過來診后20分鐘，患者呼吸微弱，心率20-30次，心電診療經(jīng)過中心靜脈置管，測CVP為0；繼續(xù)補(bǔ)液，生理鹽水等晶體液3500ml、膠體液1500ml氫化可的松200mg靜脈滴注維生素C靜脈滴注10%葡萄糖酸鈣靜脈滴注診療經(jīng)過中心靜脈置管，測CVP為0；診療經(jīng)過患者出現(xiàn)全身浮腫，血壓80/60mmHg（多巴胺維持）。雙肺濕羅音，心率156次/分。下一步？停止補(bǔ)液？利尿？診療經(jīng)過患者出現(xiàn)全身浮腫，血壓80/60mmHg（多巴胺維診療經(jīng)過白蛋白30g靜脈滴注糾正心力衰竭平衡治療（肺水腫、低血壓補(bǔ)液？利尿？）診療經(jīng)過白蛋白30g靜脈滴注診療經(jīng)過8h內(nèi)補(bǔ)液量約5000ml，復(fù)測CVP8cmH2O8小時后，血壓90/60mmHg（多巴胺維持），呼吸26次/分，脈搏112次/分，雙肺呼吸音粗，未聞及啰音，心率112次/分，律齊。轉(zhuǎn)入ICU既往“感冒通”過敏性休克。診療經(jīng)過8h內(nèi)補(bǔ)液量約5000ml，復(fù)測CVP8cmH2O搶救中應(yīng)強(qiáng)調(diào)三點(diǎn)迅速識別休克的發(fā)生抗休克治療和保持呼吸道通暢應(yīng)用腎上腺素?fù)尵戎袘?yīng)強(qiáng)調(diào)三點(diǎn)迅速識別休克的發(fā)生休克指數(shù)＝脈搏/收縮壓0.5為正常

=1為輕度休克>1為休克

舉例：BP104-106/70-72mmHgHR120次/分

休克指數(shù)：120/106=1.13休克指數(shù)休克指數(shù)

收縮壓＜90mmHg

脈壓＜30mmHg

既往有高血壓史患者，收縮壓較基礎(chǔ)水平下降>30%血壓判斷

既往BP140/80mmHg入院BP104-106/70-72mmHg

收縮壓下降幅度：

(140-106)/106=32%血壓判斷謝謝大家！危重病部分2015課件

國家基本藥物應(yīng)用指南講座(急診及危重病部分)北京世紀(jì)壇醫(yī)院（北京大學(xué)第九臨床學(xué)院）教授主任醫(yī)師王真博士

急診及危重癥

猝死與心肺復(fù)蘇高血壓危象急性左心衰竭休克糖尿病急性并發(fā)癥動物咬蜇傷及破傷風(fēng)中暑淹溺電擊傷急診及危重癥

猝死與心肺復(fù)蘇

第四節(jié)休克（shock）

第四節(jié)休克（shock）休克是指各種致病因素作用引起的有效循環(huán)血容量減少，組織器官微循環(huán)灌注急劇減少為基本原因的急性循環(huán)功能衰竭綜合癥。休克發(fā)生后，組織缺氧、代謝紊亂、細(xì)胞損害，如不能及時糾正恢復(fù)，可導(dǎo)致多器官功能障礙或衰竭。什么是休克?休克是指各種致病因素作用引起的有效循環(huán)血容量減少，組織器官微初期患者表現(xiàn)為精神緊張、興奮或煩躁不安、皮膚蒼白、四肢發(fā)冷、心跳呼吸加快、尿量減少等癥狀。隨病情進(jìn)展，患者出現(xiàn)出冷汗、四肢冰涼、皮膚明顯蒼白、口唇肢端發(fā)青，嚴(yán)重時全身皮膚黏膜明顯發(fā)青。神經(jīng)系統(tǒng)由興奮轉(zhuǎn)為抑制，表現(xiàn)為表情淡漠、反應(yīng)遲鈍，嚴(yán)重時出現(xiàn)意識模糊、昏迷。血壓下降，甚至血壓測不出。尿少或無尿休克早期休克期分期隨病情進(jìn)展，患者出現(xiàn)出冷汗、四肢冰涼、皮膚明顯蒼休克早期休克的診斷標(biāo)準(zhǔn)

1、有休克的誘因；2、意識障礙；3、脈搏＞100次／分或不能觸及；4、四肢濕冷、再充盈時間＞2秒、皮膚花斑、黏膜蒼白/發(fā)紺、尿量每小時＜0.5ml/kg；5、收縮壓＜90mmHg；6、脈壓＜30mmHg；7、原高血壓者收縮壓較基礎(chǔ)水平下降>30％。

凡符合1、2、3、4中的兩項，和5、6、7中的一項者，即可診斷。休克的診斷標(biāo)準(zhǔn)1、有休克的誘因；按發(fā)生的原因分類1.低血容量性休克2.膿毒性休克3.過敏性休克4.損傷性休克

按發(fā)生的原因分類1.低血容量性休克2.膿毒性休克3.過敏性低血容量性休克低血容量性休克定義低血容量性休克是臨床常見的危重情況。系指各種原因引起的全血、血漿或體液和電解質(zhì)丟失導(dǎo)致循環(huán)衰竭，不能維持正常的機(jī)體組織血供以及氧和其他營養(yǎng)物質(zhì)的供給。根本原因為有效血容量下降。定義低血容量性休克是臨床常見的危重情況。出血性原因

胃腸道出血；

創(chuàng)傷手術(shù)出血；

內(nèi)出血如腹腔臟器破裂出血及動脈瘤破裂出血。常見原因非出血性原因

脫水如腹瀉、嘔吐、利尿劑過量；

皮膚失水如燒傷等。出血性原因常見原因診斷要點(diǎn)有導(dǎo)致血容量下降的原發(fā)疾病同時符合休克診斷標(biāo)準(zhǔn)﹢診斷要點(diǎn)﹢治療原則1.積極糾正休克2.治療原發(fā)病治療原則糾正休克——補(bǔ)充血容量（1）補(bǔ)液：

補(bǔ)液速度原則是先快后慢

先晶體（0.9%鹽水）后膠體（右旋糖酐）

補(bǔ)液量視失液量決定。（2）血液制品：失血量大時，應(yīng)備血，積極進(jìn)行輸血。糾正休克——補(bǔ)充血容量（1）補(bǔ)液：糾正休克——血管活性藥

多巴胺：

開始靜脈滴注速度為：2-5μg/kg/min；

10分鐘內(nèi)以1-4μg/kg/min的速度遞增；推薦極量：15-20μg/kg/min。去甲腎上腺素：

起始劑量：0.5-1.0μg/min逐漸調(diào)節(jié)至有效劑量，可達(dá)8-30μg/min。糾正休克——血管活性藥多巴胺：糾正酸中毒及電解質(zhì)紊亂（1）存在嚴(yán)重酸中毒（pH<7.1）時可給予5%碳酸氫鈉靜脈注射，視酸中毒程度決定用量。（2）根據(jù)電解質(zhì)紊亂情況，適量補(bǔ)充電解質(zhì)。糾正酸中毒及電解質(zhì)紊亂（1）存在嚴(yán)重酸中毒（pH<7.1）時病因治療迅速查明原因，制止繼續(xù)出血或失液。出血量大、內(nèi)科保守治療無效時，應(yīng)積極進(jìn)行手術(shù)或介入止血治療。病因不明或休克晚期出現(xiàn)出現(xiàn)各種臟器功能衰竭，注意轉(zhuǎn)院。病因治療迅速查明原因，制止繼續(xù)出血或失液。患者女性，36歲，因“腹部不適、伴惡心嘔吐1小時”來診?；颊?小時前無明顯誘因感下腹部不適，嘔吐一次胃內(nèi)容物，量約50ml。伴頭暈、心悸、乏力，來診。既往體健。

病史病例患者女性，36歲，因“腹部不適、伴惡心嘔吐1小時”來診。T:36.4℃P:115次/分R:23次/分BP:60/30mmHg

神志清，精神淡漠，雙肺呼吸音清，心率115次/分，律齊，腹軟，右下腹壓痛，肝脾未觸及，無反跳痛。入院查體T:36.4℃P:115次/分R:23次/分BP休克

低血容量性休克？膿毒性休克？宮外孕？闌尾炎？貧血？初步診斷休克初步診斷心電血壓監(jiān)測快速補(bǔ)充生理鹽水+葡萄糖液+低分子右旋糖酐2000ml；多巴胺100mg+0.9%生理鹽水100ml，靜脈滴注速度為：5μg/kg/min；血壓80/40mmHg，加快多巴胺滴注速度至10μg/kg/min血常規(guī)、血型、交叉配血、備血800ml。診療經(jīng)過心電血壓監(jiān)測診療經(jīng)過

血常規(guī)：WBC12.6×109/L，N88.2%，RBC3.9×1012/L，HGb89g/L↓，PLT253×109/L。血型：O肝功:正常腎功：BUN9.6/L，Cr89ummol/L血糖:6.7mmol/L(隨機(jī))

電解質(zhì)：正常檢驗結(jié)果血常規(guī)：WBC12.6×109/L，N88.2%，檢腹部B超提示：腹腔積液請婦科會診，后穹窿穿刺抽出不凝血性液體。經(jīng)上述處理，心電監(jiān)護(hù)示心率漸降至80-90次/分，竇律，律齊；血壓漸穩(wěn)定于90/60mmHg，收入院手術(shù)治療。病因診斷：休克——宮外孕診療經(jīng)過腹部B超提示：腹腔積液診療經(jīng)過注意事項1.注意與其他原因所致休克進(jìn)行鑒別。2.休克治療過程中，如有條件可進(jìn)行血流動力學(xué)監(jiān)測。注意事項

膿毒性休克膿毒性休克概念

膿毒性休克是指由微生物及其毒素等產(chǎn)物所引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征伴休克。臨床表現(xiàn)主要為組織灌注不足及血乳酸增高，晚期可出現(xiàn)DIC和重要臟器功能衰竭。概念膿毒性休克相關(guān)定義膿毒性休克嚴(yán)重膿毒癥膿毒癥SIRS感染+SIRS膿毒癥+器官功能衰竭膿毒癥+低血壓休克系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)綜合癥膿毒性休克相關(guān)定義膿毒性休克嚴(yán)重膿毒癥膿毒癥SIRS感染+S系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)綜合癥(SIRS)1.體溫>38oC或<36oC2.心率>90次/分3.呼吸>20次/分或PaCO2<4.3kPa(32mmHg)

4.白細(xì)胞計數(shù)>12×109/L或<4×109/L或不成熟中性粒細(xì)胞>10％（需符合兩項或兩項以上）ACCP/SCCMConsensusConferenceSepsisDefinitionCritCareMed.1992Jun;20(6):864-74)系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)綜合癥(SIRS)1.體溫>38oC或<36器官功能衰竭指標(biāo)收縮壓＜90mmHg，或平均動脈壓＜65mmHg，或收縮壓比基礎(chǔ)值下降＞40

mmHg；雙側(cè)肺浸潤并需吸氧才能維持SPO2>90%，或雙側(cè)肺浸潤改變，PaO2/FiO2<300；血肌酐>176.8μmol/L或尿量<0.5ml/kg/h持續(xù)2小時以上；膽紅素＞34.2mmol/L；血小板＜10×109/L；凝血功能異常(INR>1.5或APTT>60秒)；乳酸＞2mmol/L。DellingerRP,LevyMMandtheSSCManagementGuidelinesCommittee。器官功能衰竭指標(biāo)收縮壓＜90mmHg，或平均動脈壓＜65mm膿毒性休克診斷要點(diǎn)菌血癥存在或有明確感染部位并伴有休克膿毒性休克診斷要點(diǎn)菌血癥存在或有明確感染部位具體指標(biāo)1）感染部位明確；2）同時具備以下2項或2項以上體征：①體溫>38℃或<36℃；②心率>90次/分；③呼吸頻率>20次/分或動脈血PaCO2<32mmHg；④外周血白細(xì)胞計數(shù)>12×109/L或<4×109/L，或未成熟粒細(xì)胞>10%。3）血壓：收縮壓(SBP)<90mmHg，或者平均動脈壓(MAP)<65mmHg，或者收縮壓(SBP)較基礎(chǔ)收縮壓降低超過40mmHg。

符合以上1）2）3）條，即可診斷。具體指標(biāo)診療原則積極糾正休克控制感染原支持治療及對癥處理診療原則積極糾正休克補(bǔ)充血容量

首選0.9%生理鹽水，20-30ml/kg快速滴入；也可選用低分子右旋糖酐，20-30ml/kg快速滴入。補(bǔ)充血容量首選0.9%生理鹽水，20-30ml/kg快速血管活性藥多巴胺：用法同前。去甲腎上腺素：對于嚴(yán)重膿毒性休克，多巴胺效果有時欠佳，因此目前認(rèn)為去甲腎上腺素可作為首選。血管活性藥多巴胺：用法同前。控制感染

早期經(jīng)驗用藥。聯(lián)合應(yīng)用廣譜抗生素。應(yīng)注意病灶的清除。抗菌藥物可先用，不必等細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果?？刂聘腥咎瞧べ|(zhì)激素適用癥：

經(jīng)過補(bǔ)液及血管活性藥物治療，低血壓狀態(tài)仍不能糾正者。用法：

氫化可的松200-300mg/d，分4次給予，療程小于7天。糖皮質(zhì)激素支持治療合并心功能不全時，可選用去乙酰毛花甙0.2-0.4mg。當(dāng)pH<7.1可少量補(bǔ)充5％碳酸氫鈉。當(dāng)血色素小于7g/dl時，可輸注壓積紅細(xì)胞。出現(xiàn)各種臟器功能衰竭，注意器官支持治療。支持治療合并心功能不全時，可選用去乙酰毛花甙0.2-0.4m患者男性，84歲，因“發(fā)熱伴意識障礙半天”來診?；颊咭蚴軟龊蟪霈F(xiàn)發(fā)熱，自測體溫39.2℃，未用退熱藥物，伴畏寒，無寒戰(zhàn)，有痰不易咳出，無胸痛，無頭暈、意識障礙，無咯血，急來診。

現(xiàn)病史病例患者男性，84歲，因“發(fā)熱伴意識障礙半天”來診。現(xiàn)病史慢性氣管炎病史15年，未規(guī)范用藥。冠心病史6年，未規(guī)范用藥。3個月前因“肺炎”在我院呼吸科住院，2周后好轉(zhuǎn)出院。否認(rèn)其他慢性病史，無藥物過敏史。

既往史慢性氣管炎病史15年，未規(guī)范用藥。既往史T:38.9℃P:110次/分R:27次/分BP:60/30mmHg

呼之不應(yīng)，肢端濕冷；雙肺呼吸音粗，雙肺濕羅音；心率110次/分，律齊，心音略低，無雜音；腹軟，無壓痛。入院查體T:38.9℃P:110次/分R:27次/分B初步診斷1、休克——膿毒性？2、肺炎？3、急性腦血管?。砍醪皆\斷即刻采血標(biāo)本行血培養(yǎng)、常規(guī)、生化、血?dú)夥治龅葯z查；予0.9%NaCl1000ml快速靜滴補(bǔ)液；予多巴胺10μg/kg/min，微量泵泵入；予頭孢他啶4g+左氧氟沙星0.5g靜脈滴注抗感染；予沐舒坦30mg入壺化痰；行床旁胸片檢查。診療經(jīng)過即刻采血標(biāo)本行血培養(yǎng)、常規(guī)、生化、血?dú)夥治龅葯z查；診療經(jīng)過血壓升至75/40mmHg，換用去甲腎上腺素8μg/min；繼續(xù)補(bǔ)液，予低分子右旋糖酐500ml，快速靜滴補(bǔ)液；放置中心靜脈導(dǎo)管，測中心靜脈壓為4cmH2O，繼續(xù)補(bǔ)液500ml。同時測ScVO2為50%；予氫化可的松200mg，靜脈滴注。血壓升至95/60mmHg。診療經(jīng)過血壓升至75/40mmHg，換用去甲腎上腺素8μg/min；血常規(guī)WBC24.6×109/L，N93%；RBC3.8×1012/L，Hb67g/L，PLT53×109/L。

血?dú)夥治?/p>

PH7.01，PO253mmHg，PCO231mmHg，SO285%，Lac5.6mmol/L，HCO3-15mmol/L。血生化

肝功正常，ALB33.2g/L↓，腎功BUN7.6mmol/L，Cr128umol/L，血糖9.8mmol/L(隨機(jī))，血鉀3.38mmol/L↓，血鈉131mmol/L↓。TNI：0.42ng/ml心電圖：多導(dǎo)聯(lián)T波低平；胸片：雙肺炎。檢查結(jié)果檢查結(jié)果給予5％碳酸氫鈉100ml。輸注壓積紅細(xì)胞200ml。患者出現(xiàn)喘憋，查體雙肺濕羅音增多，心率加快為132次/分，考慮急性左心衰，給予西地蘭0.2mg，靜注。予胰島素控制血糖。患者經(jīng)過上述處理后，血壓正常，轉(zhuǎn)入ICU。診療經(jīng)過給予5％碳酸氫鈉100ml。診療經(jīng)過注意事項注意與其他原因所致休克進(jìn)行鑒別。對癥治療，積極治療休克所致的并發(fā)癥。休克治療過程中，如有條件可行血流動力學(xué)監(jiān)測?？咕幬飸?yīng)用前送血培養(yǎng)。如有條件可監(jiān)測血乳酸及混合靜脈血氧飽和度，進(jìn)行早期目標(biāo)性指導(dǎo)治療。有條件監(jiān)測心排出量時，如有低心排出量時，可選用多巴酚丁胺靜脈滴注。注意事項注意與其他原因所致休克進(jìn)行鑒別。

過敏性休克過敏性休克概況目前無中國過敏性休克發(fā)病率資料美國2002-2003年對普通人群的調(diào)查發(fā)現(xiàn)：

過敏性休克影響了1.21%美國人的生活。

有1100萬人曾經(jīng)歷過危及生命的過敏性休克反應(yīng)。英國對比1990年和2004年的住院患者：過敏性休克的發(fā)生率增加了7倍。其中因食物誘發(fā)的過敏性休克增加了5倍。概況目前無中國過敏性休克發(fā)病率資料過敏性休克的危險人群★有嚴(yán)重過敏反應(yīng)發(fā)作病史者★食物過敏★藥物過敏★哮喘合并食物過敏★嚴(yán)重哮喘★蜂毒過敏★正在接受變應(yīng)原特異性免疫治療的哮喘患者過敏性休克的危險人群★有嚴(yán)重過敏反應(yīng)發(fā)作病史者

致過敏性休克的常用藥物（104種）青霉素類、頭孢霉素類、林可霉素、阿米卡星、大觀霉素、磷霉素、抑肽酶、TAT、干擾素、GM-CSF、胸腺肽、多抗甲素、低分子右旋糖酐、胰島素、二甲雙胍、阿司咪唑、異丙嗪、催產(chǎn)素、垂體后葉素、米索前列醇、利多卡因、復(fù)方阿司匹林、安痛定、胺碘酮、尼莫地平、利巴韋林、曲安奈德、地塞米松、氫化可的松、甲潑尼松、得寶松、歐乃派克、泛影葡胺、凱西萊、甘利欣、氨基己酸、卡巴克洛、VitK1、魚精蛋白、柴胡針、穿心蓮針、雙黃連針、清開靈針、魚腥草針、脈洛寧針、棕色合劑、六神丸、牛黃上清膠囊、銀翹解毒丸、復(fù)方氨基酸、脂肪乳劑、VitB1針、VitB2針、胃復(fù)安、奧美拉唑針、甘露醇粉、甘露醇等。致過敏性休克的常用藥物（104種）食物和

昆蟲食物和

昆蟲臨床表現(xiàn)起病迅速，約60%在5分鐘內(nèi)即出現(xiàn)癥狀，30%在半小時內(nèi)發(fā)生。極少數(shù)在數(shù)小時后發(fā)生。最常見受累組織是皮膚、呼吸、心血管系統(tǒng)，其次是胃腸道和泌尿系統(tǒng)。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)呼吸道阻塞癥狀：表現(xiàn)為胸悶、心悸、呼吸困難；循環(huán)衰竭癥狀：常有煩躁不安、脈搏細(xì)弱、血壓下降等；中樞神經(jīng)癥狀：意識喪失、昏迷、抽搐，大小便失禁等；皮膚過敏癥狀：可出現(xiàn)皮膚瘙癢、蕁