2022年醫(yī)學專題-淺談腋靜脈穿刺術

淺談(qiǎntán)腋靜脈穿刺術

張俊第一頁，共三十一頁。內(nèi)容簡介腋靜脈(jìngmài)的解剖腋靜脈(jìngmài)穿刺歷史與現(xiàn)狀腋靜脈穿刺(chuāncì)方法問題與展望第二頁，共三十一頁。解剖圖腋靜脈是鎖骨(suǒgǔ)下靜脈向外的延續(xù)，在鎖骨(suǒgǔ)內(nèi)側稱為鎖骨(suǒgǔ)下靜脈，出鎖骨(suǒgǔ)稱為腋靜脈第三頁，共三十一頁。腋靜脈(jìngmài)的分段（以胸小肌上、下緣為標志）1-2第一段：大圓肌腱下緣至胸小肌下緣，內(nèi)、外側分別為正中神經(jīng)內(nèi)、外側根，前方為胸肌筋膜深層，后方為腋動脈長39.3±3.2mm，外徑7.8±1.6mm第二段：胸小肌上、下緣之間，內(nèi)側為第二肋及其肋間隙(jiànxì)，外側為臂叢外側束，前方為胸小肌，后方為臂叢內(nèi)側束

長31.9±2.9mm，外徑9.5±2.5mm第三段：胸小肌上緣及第一肋外側緣，內(nèi)側為第一肋間隙，外側為腋動脈，前方為鎖胸筋膜，后方為第一肋間隙外側部，腋動脈和腋靜脈在第三段被前斜角肌隔開

長19.5±4.2mm，外徑12.5±2.7mm1.王嘯.腋靜脈穿刺(chuāncì)的應用解剖學[J].四川解剖學雜志,2000.8(4):2012.楊琳,高英茂譯.格氏解剖學[M].第38版.沈陽:遼寧教育出版社,1999.1590第四頁，共三十一頁。第三段第二段第一段第五頁，共三十一頁。腋靜脈(jìngmài)第三段的優(yōu)勢3腋靜脈走行在胸廓外位置表淺，表面只有一層鎖胸筋膜沒有(méiyǒu)神經(jīng)伴行在腋靜脈與鎖骨下靜脈交匯處有前斜角肌將腋靜脈與腋動脈隔開，該肌肉厚1－1.5cm該段靜脈直徑粗，外徑1.2cm3.楊琳,高英茂譯.格氏解剖學[M].第38版.沈陽:遼寧教育出版社,1999.1590第六頁，共三十一頁。第七頁，共三十一頁。腋靜脈第三段與腋動脈(dòngmài)及前斜角肌的關系第八頁，共三十一頁。優(yōu)點缺點頭靜脈解剖位置固定，體表標志明確，位置深、固定，不易脫位變異大，發(fā)育細小缺如、走行扭曲或狹窄，損傷大，出血多，難度大4鎖骨下靜脈方法簡單、操作快、成功率高、可置入多根電極、重復使用血胸、氣胸5、誤入動脈、“擠壓綜合征”的風險6、穿刺部位過于靠近胸骨導致起搏電極操作困難4.TseHF.LauCP,LeungSK.AcephalicveincutdownandvenographytechniquetofacilitatepacemakeranddefibrillatorleadImplantation[J].PACE.2001.24(4PtI):469-473

5.AggarwalRK,ConnellyDT,RaySG.Earlycomplicationsofpermanentpacemakerimplantation:Nodifferencebetweendualandsinglechambersystems[J].BrHeartJ,1995,73:571.

6.王方正.永久性心臟起搏器置入技術.見陳新主編.臨床心律失常(xīnlǜshīchánɡ)學-電生理和治療[M].第一版,北京:人民衛(wèi)生出版社.2000.1597-1616.

第九頁，共三十一頁。腋靜脈穿刺(chuāncì)歷史1987年Nichalls首先報道71990年Taylor和Yellowlees證實了該經(jīng)驗81992年Higano等首次報告了通過靜脈造影指導進針途徑穿刺(chuāncì)腋靜脈91993年Byrd提出在透視下行腋靜脈穿刺10；同年Magney等提出了腋靜脈穿刺的體表定位117.NichallsRWD.[J].Anesthesia，1987，42：1518.TaylorBL,YellowleesI[J].Anesthesiology,1990,72:759.HiganoST,HayesDL,SpittellPC,etal[J].PACE,1992,15:73110.ByrdCL.[J].PACE,1993.16:178111.MagneyJE,StaplinDH,FlynnDM,etal[J].PACE,1993,16:2133第十頁，共三十一頁。腋靜脈穿刺(chuāncì)歷史1995年Fyke報道了用簡單的Doppler血流探測儀進行Doppler引導下的腋靜脈穿刺技術12。1996年Gayle等報道了超聲直視腋靜脈的穿刺技術13。1999年Belott對Byrd和Magney的方法(fāngfǎ)進行改良，提出盲穿法14。12.FykeFEIII[J].PACE,1995,18:101713.GayleDD,BaileyJR,HaisteyWK,etal[J].PACE,1996,19:70014.BelottPH[J].PACE,1999,22:1085-1089第十一頁，共三十一頁。腋靜脈穿刺(chuāncì)技術現(xiàn)狀植入式起搏器的腋靜脈穿刺(chuāncì)技術自1987年開始使用，但一直未得到廣泛應用。此后，隨著雙腔、三腔、ICD等起搏技術的成熟及推廣，由于鎖骨下間隙相對狹小，腋靜脈穿刺(chuāncì)的地位逐漸升高15。15.王龍.腋靜脈穿刺技術(jìshù)[J].中國心臟起搏與電生理雜志,2OO6,2O(3):271第十二頁，共三十一頁。1.解剖位置(wèizhi)相對固定，容易穿刺，成功率高

2.腋動脈(dòngmài)損傷時，因無骨性組織遮擋，容易壓迫止血3.穿刺針與胸前壁成一定角度，有肋骨(lèigǔ)的屏障作用，穿刺進入胸腔的可能性低4.遠離胸膜頂，穿刺時比較安全，不易造成氣胸5.穿刺時起搏電極通過鎖骨與第一肋骨的間隙距離大，不形成擠壓6.電極置入后曲線流暢，靜脈鞘不易與頭臂靜脈(竇)形成硬折7.腋靜脈與鎖骨下靜脈交匯處動靜脈距離較遠，誤穿動脈幾率低腋靜脈穿刺的優(yōu)勢第十三頁，共三十一頁。腋靜脈(jìngmài)定位

Niehalls7通過尸解推出腋靜脈體表標志為：腋靜脈在鎖骨下方和第一肋間隙的出處(chūchǔ)可以觸及，向外大約延伸三指到達喙突下方，在胸小肌內(nèi)側緣靜脈上的皮膚穿刺點，沿體表走行方向，在第一肋前方穿刺，方向為向后向內(nèi)，操作時上臂外展45°。7.NichallsRWD.Anewpercutaneousinfraclaricularapproachtotheaxillaryvein[J].Anesthesia，1987，42(2):151.第十四頁，共三十一頁。Nichalls穿刺(chuāncì)法喙突腋靜脈(jìngmài)腋動脈(dòngmài)靜脈穿刺針胸鎖乳突肌頸內(nèi)靜脈胸小肌鎖骨下靜脈第十五頁，共三十一頁。Magney定位(dìngwèi)1993年Magney等11提出如下：①先取兩條線：一條是胸鎖關節(jié)與肩鎖關節(jié)的連線(A線)，一條是胸骨角中心與肩胛骨喙突的連線(B線)；兩個點分別是A線的內(nèi)、中1／3交點(C點)和B線的外中1／3交點(D點)；②取D點為穿刺點，針尖指向C點，與皮膚成30-45°，在X線引導下，在C點處刺入靜脈(jìngmài)，此點為腋靜脈(jìngmài)與鎖骨下靜脈(jìngmài)移行處，深度以鎖骨和第一肋骨的間隙為準。11.MagneyJE,StaplinDH,FlynnDM,etal[J].PACE,1993,16:2133

第十六頁，共三十一頁。第十七頁，共三十一頁。Byrd穿刺(chuāncì)法1993年Byrd10提出在透視下應用18號針指向第一肋的中部，針垂直于第一肋，向外行直至穿刺到腋靜脈，抽出靜脈血可以(kěyǐ)證實，報道了213例應用該方法穿刺腋靜脈均獲成功，且無氣胸。國內(nèi)萬征等也從1998年開始應用此法。10.ByrdCL.Clinicalexperiencewiththeextrathoracicintroducerinsertiontechnique[J].PACE,1993.16:1781

第十八頁，共三十一頁。Byrd穿刺(chuāncì)法90°第十九頁，共三十一頁。1999年Belott14提出了改良腋靜脈盲穿法，如下：該技術選胸三角溝和喙突作為(zuòwéi)基本體表標志。在喙突水平垂直于胸三角溝做一約2cm的切口，在胸三角溝內(nèi)側1-2cm處進針穿刺，如未能進入靜脈，則在透視下找到第一肋，針頭指向第一肋，由內(nèi)向外不斷進針直至進入靜脈。Belott盲穿法14.BelottPH．Blindaxillaryvenousaccess[J]．PACE，1999，22：1085-1089第二十頁，共三十一頁。Belott盲穿法第二十一頁，共三十一頁。第二十二頁，共三十一頁。其他(qítā)腋靜脈穿刺技術靜脈造影指導(zhǐdǎo)進針途徑（1992年Higano）Doppler引導下的腋靜脈穿刺（1995年Fyke）分離腋靜脈技術（1995年Varnagy）超聲直視腋靜脈的穿刺技術（1996年Gayle）視差導航下腋靜脈穿刺技術（2007年LAU.EW）第二十三頁，共三十一頁。腋靜脈穿刺方法(fāngfǎ)中的問題腋靜脈盲穿的體表定位方法復雜，不易掌握。常用于協(xié)助腋靜脈穿刺的手段有：x線、靜脈造影(zàoyǐng)、分離腋靜脈、Doppler血流探測儀及腋靜脈超聲，不能適應床邊臨時起搏。腋靜脈穿刺無明確的體表標志可依賴。第二十四頁，共三十一頁。新靈感(línɡɡǎn)的來源1.Nichalls穿刺法的啟示(qǐshì)（了解腋靜脈解剖）2.多普勒超聲定位的啟示(qǐshì)（確定腋靜脈走行）3.頸內(nèi)靜脈穿刺術的啟示（局麻針試穿定位）第二十五頁，共三十一頁。新的腋靜脈穿刺(chuāncì)技術拇指確定胸三角內(nèi)側尖在內(nèi)側尖下，內(nèi)側緣3cm處，針尖朝向內(nèi)側尖，與皮膚呈30－45度，用局麻針邊打麻藥邊試穿，出靜脈血后確定方向(fāngxiàng)沿確定的方位進穿刺針。15.王龍,郭繼鴻.一種腋靜脈穿刺體表(tǐbiǎo)定位及其臨床應用.中華心律失常學雜志,2006.4(10):266

—此方法為國內(nèi)王龍等首創(chuàng)15

第二十六頁，共三十一頁。麻醉針試穿(shìchuān)定位胸三角(sānjiǎo)3cm麻醉針30-45°第二十七頁，共三十一頁。腋靜脈——上帝留給人類最佳的穿刺(chuāncì)部位！第二十八頁，共三十一頁。展望(zhǎnwàng)腋靜脈穿刺在臨床中的應用越來越廣，不僅在起搏器置入術中，兒童重癥監(jiān)護室（PICU）中靜脈留置針的使用較多選腋靜脈進行。我們希望隨著操作者的技術(jìs