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文檔簡介
1機(jī)長CRM培訓(xùn)是不是每個(gè)人都開心?!!2前言
機(jī)組的交流&協(xié)作
威脅&差錯(cuò)管理機(jī)長CRM培訓(xùn)情景意識3民航安全是不錯(cuò)的..飛機(jī)墜毀和/或重大事故所有事故事故率(每百萬次起飛的事故率)4民航安全是不錯(cuò)的..從1987年到1996年,全世界的大型客機(jī)的事故死亡率是八百萬分之一,也就是說,如果每一位乘客每天都乘一次飛機(jī),,平均要過22,000年才會喪生于一次飛行事故總之,航空運(yùn)輸是當(dāng)今最安全的運(yùn)輸方式。5民航安全是不錯(cuò)的..
總部設(shè)在日內(nèi)瓦的空難檔案局05年1月6日發(fā)布公報(bào)指出,2004年全球空難死亡人數(shù)為760人,較上一年下降37%,為1944年以來最低。
公報(bào)同時(shí)說,2004年全球共發(fā)生空難150起,空難次數(shù)較上一年減少43%,為1963年以來的最低水平。去年1月3日發(fā)生在埃及的波音737客機(jī)墜毀事故是2004年最為嚴(yán)重的空難,共有148人遇難。
6民航安全是不錯(cuò)的..
按航班類型劃分,貨機(jī)、客運(yùn)班機(jī)和包機(jī)去年分別發(fā)生空難39起、31起和20起。按地區(qū)劃分,40%的空難發(fā)生在北美,發(fā)生在亞洲和南美的空難次數(shù)均占總數(shù)的16%,歐洲空難次數(shù)只占8%。
空難檔案局指出,他們的統(tǒng)計(jì)對象只包括除機(jī)組人員外至少能運(yùn)載6名乘客以上的飛機(jī),直升機(jī)、熱氣球和軍用飛機(jī)不在統(tǒng)計(jì)之列。7民航安全是不錯(cuò)的..
而中國民航從2002年5月8日至2004年11月20日已安全飛行500萬小時(shí)。飛行500萬小時(shí)出一起事故,這可是0.2/百萬小時(shí)的安全水平。國際民航組織把0.3/百萬小時(shí)定為航空強(qiáng)國和發(fā)達(dá)國家水平,是全世界航空組織追加的目標(biāo)。而中國民航能從2002年5月7日以前的1.3/百萬小時(shí)降到今天的0.2/百萬小時(shí),這不是靠運(yùn)氣,靠的是什么?8民航安全是不錯(cuò)的..
中國民航最大進(jìn)步是強(qiáng)制要求各大航空公司建立完善了內(nèi)部安全監(jiān)督機(jī)制,與局方安全監(jiān)督部門特別是各地的監(jiān)督管理辦公室共同形成安全監(jiān)督體系,持續(xù)的監(jiān)督航空公司在《規(guī)章》許可的范圍內(nèi)運(yùn)行。同時(shí)與FAA和JAA合作建立和完善中國民航自己《規(guī)章》體系。
但是,我們可以做的更好!9...但我們必須更進(jìn)一步努力!年事故率和死亡事故:所有事故–世界范圍內(nèi)的噴氣式飛機(jī)機(jī)群-1959-199710但我們必須更進(jìn)一步努力!11何謂CRM?1駕駛艙資源管理2機(jī)組資源管理3航空公司資源管理12何謂機(jī)組資源管理(CRM)?我們自己…其他..飛機(jī)“CrewResourceManagement是有效利用所有可用資源(例如:機(jī)組成員,飛機(jī)系統(tǒng),保障設(shè)備)來達(dá)到安全并有效的操作”
JAR-OPS&ICAO13何謂機(jī)組資源管理(CRM)?所謂管理,不只是機(jī)長的責(zé)任所謂資源,包括所有可用資源人力資源:機(jī)組,乘務(wù)組,機(jī)務(wù),簽派,ATC等物質(zhì)資源:AFS,AP,手冊,檢查單回到目錄14
威脅和差錯(cuò)管理15人是要出錯(cuò)的..從錯(cuò)誤中吸取教訓(xùn)是明智的..管理差錯(cuò)是專業(yè)的!“人都是要犯錯(cuò)誤的..”16威脅和差錯(cuò)管理威脅任何需要機(jī)組成員花時(shí)間和精力并可能導(dǎo)致機(jī)組錯(cuò)誤行為的事情17
威脅可能導(dǎo)致機(jī)組出錯(cuò)的因素
天氣
維修
地面勤務(wù)人員
乘務(wù)組
乘客事件ATC地形呼號類似時(shí)間壓力
交通量大
不熟悉的機(jī)場
自動(dòng)系統(tǒng)問題復(fù)飛轉(zhuǎn)場系統(tǒng)故障干擾18威脅威脅不等于錯(cuò)誤增加了出錯(cuò)的可能性威脅=紅旗19威脅和差錯(cuò)的管理定義:差錯(cuò)管理:在差錯(cuò)造成后果(導(dǎo)致不希望出現(xiàn)的飛機(jī)狀態(tài))之前改正它的過程。20差錯(cuò)不是故意的
當(dāng)你做的事違背你的意圖時(shí)你就犯錯(cuò)誤了,..或你的計(jì)劃是不恰當(dāng)?shù)牟铄e(cuò)和違規(guī)
違規(guī)是故意的 故意違反規(guī)定或SOP,選擇性的服從違規(guī)一開始時(shí)是故意的但可以變成一個(gè)習(xí)慣,一種常規(guī)21差錯(cuò)和控制方式知識基礎(chǔ)的差錯(cuò)規(guī)則基礎(chǔ)的差錯(cuò)技能基礎(chǔ)的差錯(cuò)…從兩邊加入三邊,我必須要比無風(fēng)時(shí)增加一些推力如果是航路150,飛行高度層必須是偶數(shù)的左轉(zhuǎn)從滑行道C1進(jìn)入跑道26號,每天都這樣…22外部因素影響差錯(cuò)的產(chǎn)生自然環(huán)境經(jīng)濟(jì)團(tuán)隊(duì)合作和交流人類工程學(xué)23內(nèi)部因素影響差錯(cuò)的產(chǎn)生基本限制
.感知
.缺乏知識
.推理
.記憶
.工作負(fù)荷注意力的不恰當(dāng)控制
.注意力的吸引
.不恰當(dāng)?shù)淖⒁饬Ψ绞?/p>
.強(qiáng)烈的大腦程序心理表現(xiàn)的不恰當(dāng)控制
.失去情景控制24壓力和疲勞壓力疲勞回到先前的專業(yè)知識思考能力降低像團(tuán)隊(duì)一樣工作的能力降低連鎖反應(yīng)不情愿行動(dòng)過多的例行公事式的反應(yīng)很少參與(轉(zhuǎn)換到反應(yīng)方式)缺乏注意缺乏監(jiān)控不開心能力下降覺察到搞風(fēng)險(xiǎn)壓力訓(xùn)練過程中,壓力和疲勞的觀念非常重要;它將影響學(xué)員的能力。我們教員應(yīng)當(dāng)能夠識別隱藏在差錯(cuò)背后的機(jī)制和原因.然后他能夠解釋并幫助學(xué)員找到克服的策略.25差錯(cuò)和差錯(cuò)導(dǎo)致的后果26差錯(cuò)和差錯(cuò)導(dǎo)致的后果你會犯這樣的差錯(cuò)嗎?27差錯(cuò)和事故(1)在這個(gè)教室里,你們每個(gè)人的總飛行小時(shí)是多少?每一飛行小時(shí)你出過多少差錯(cuò)
(平均來講)?28差錯(cuò)和事故(2)依據(jù)統(tǒng)計(jì)在一個(gè)重大的飛行事故發(fā)生之前,機(jī)組已經(jīng)犯了成千上萬的錯(cuò)誤了!29但是..大多數(shù)的事故都包括含有人為因素,違規(guī)和偶然性3020012008197731323334說明3536SQ006TaxiRouteConstructionAreasConstructionAreaObstacles-Excavators(2) AirCompressor(trailer) JerseyBarriersSteamRollers(2) Pits(Qty11-20”deep) RebarSmallBulldozerBriefedTaxiRouteDebrisFieldTakeoffClearanceTaxiRoute37383940AFTERAFTER41產(chǎn)生越來越多的負(fù)面作用創(chuàng)造產(chǎn)生新的差錯(cuò)的條件
在一定時(shí)間內(nèi),差錯(cuò)可以:‘差錯(cuò)的連鎖反應(yīng)’42‘差錯(cuò)的連鎖反應(yīng)’事件產(chǎn)生越來越多的負(fù)面作用創(chuàng)造產(chǎn)生新的差錯(cuò)的條件
在一定時(shí)間內(nèi),差錯(cuò)可以:..從而導(dǎo)致事件和事故43危險(xiǎn)的螺旋差的計(jì)劃沒有講評下降晚太高,太快過重的工作負(fù)荷忽略檢查單讀錯(cuò)高度不穩(wěn)定的進(jìn)近忘記放襟翼決定著陸偏出跑道44差錯(cuò)鏈如同多米諾45差錯(cuò)的管理:緩沖區(qū)控制情景意識的大腦資源
控制行動(dòng)的大腦資源失去控制控制下差錯(cuò)是警告信號:“你正在失去控制!”46差錯(cuò)管理:
判斷&恢復(fù)控制情景意識的大腦資源控制行動(dòng)的大腦資源失去控制可控制47差錯(cuò)恢復(fù)
新手
vs.專家%oferrorsmade成功改正差錯(cuò)沒有更正差錯(cuò)也沒造成后果沒有更正,造成嚴(yán)重后果48從你的差錯(cuò)中吸取教訓(xùn)!發(fā)生了什么?什么時(shí)候/怎樣判斷?誰判斷的?為什么會發(fā)生?例子:忘記…時(shí)間壓力的原因…爭取時(shí)間,使用檢查單..49從你的差錯(cuò)中吸取教訓(xùn)!忘記做...時(shí)間壓力注意力抓住了不注意的管理時(shí)間任務(wù)優(yōu)先使用檢查單看/聽期待什么太多的期望“倘使不是將會怎樣?”疏忽,失誤常規(guī)的差錯(cuò)更多的注意更多的監(jiān)控“什么可能會不同?”錯(cuò)誤的推論不適當(dāng)?shù)闹R簡單化堅(jiān)持SOP發(fā)生了什么? 為什么? 你吸取了什么?50差錯(cuò)管理的原則差錯(cuò)必須像對待人的行為的一部分一樣來接受我們不能讓差錯(cuò)來威脅安全‘吸取’差錯(cuò)中的教訓(xùn):它們告訴你的界限是什么行動(dòng)
差錯(cuò)管理支持情景控制
51通過設(shè)計(jì)管理差錯(cuò)差錯(cuò)保護(hù)系統(tǒng)飛行包線保護(hù)差錯(cuò)冗余系統(tǒng)‘證實(shí)?’
差錯(cuò)警告系統(tǒng)高度警告TCAS,GPWS,...52通訊交流重復(fù)(ATC)喊話交叉檢查講評差錯(cuò)管理:
機(jī)組檢查單程序53檢查單是一個(gè)安全網(wǎng)檢查單設(shè)計(jì)是一個(gè)檢測差錯(cuò)的工具他們將檢測那些可能會從自然
監(jiān)控過程錯(cuò)過的差錯(cuò)檢查單保護(hù)你,你也要保護(hù)檢查單!54程序是你的安全輔助程序減少出錯(cuò)的危險(xiǎn)最大程度的差錯(cuò)檢測:
一個(gè)通用的參考使偏離檢測更容易QUICKREFERENCE
HANDBOOK55從差錯(cuò)中吸取經(jīng)驗(yàn):分享經(jīng)驗(yàn)讓他人從你的經(jīng)驗(yàn)中受益…向你的公司報(bào)告重大的事件
56團(tuán)隊(duì)監(jiān)控差錯(cuò)團(tuán)隊(duì)監(jiān)控差錯(cuò)更有效團(tuán)隊(duì)監(jiān)控更加容易發(fā)現(xiàn)差錯(cuò)57團(tuán)隊(duì)監(jiān)控差錯(cuò)團(tuán)隊(duì)監(jiān)控標(biāo)準(zhǔn)的程序檢查經(jīng)常性的交叉檢查
對人員的檢查對設(shè)備的檢查58
在威脅與錯(cuò)誤管理中
機(jī)長的作用59介紹背景經(jīng)驗(yàn)和適應(yīng)學(xué)員需求的能力。我們?nèi)绾文茏尭瘪{駛員表現(xiàn)得更好?60機(jī)長:應(yīng)負(fù)有責(zé)任教授的東西會在航線飛行員的表現(xiàn)中反映出來應(yīng)堅(jiān)持標(biāo)準(zhǔn),不打折扣應(yīng)意識到他是用自己的實(shí)際行動(dòng)樹立或好或壞的榜樣的必須是模范,是良師益友61在威脅與錯(cuò)誤管理中
機(jī)長的作用
前蘇聯(lián)一飛行老前輩講過一個(gè)故事,一老飛行員問同樣是飛行員的兒子:“飛機(jī)出了問題你首先干什么?”
“趕緊處置唄!”兒子不假思索地回答。
“不對。”父親搖搖頭。
“控制住飛行狀態(tài)?!边@回兒子想了一下才說。
“也不對!”
“哪應(yīng)該首先干什么呢?”兒子一臉茫然。
“看手表!”
“手表?誰的手表?”
“瞅你自個(gè)兒的手表!”父親堅(jiān)定的說。
“為啥呀?”兒子丈二和尚摸不著頭腦。
這個(gè)時(shí)候老飛行員才將自己的畢生體會和盤托出:“先盯住自己的手表,1、2、3、4、5……數(shù)三十秒后再行處置!”
62在威脅與錯(cuò)誤管理中
機(jī)長的作用
咋一看,似乎老飛行員有點(diǎn)老糊涂了,飛機(jī)出了問題不去快點(diǎn)拾搗,卻不合時(shí)宜地去看什么手表?
63在威脅與錯(cuò)誤管理中
機(jī)長的作用實(shí)際上這正是老飛行員經(jīng)驗(yàn)豐富的老道之處:飛機(jī)出了問題,再沉著的飛行員,起初內(nèi)心也不免會泛起一絲驚慌,為了防止忙中出錯(cuò),所以要先低頭看自己的手表,盯夠三十秒,先穩(wěn)定自己的情緒,再進(jìn)行冷靜判斷和處理,因?yàn)轱w行無小事,故障處置過程往往不可逆轉(zhuǎn),過了這個(gè)村就沒了那個(gè)店,重大故障一旦處理錯(cuò)了,大都沒有可供彌補(bǔ)的第二次機(jī)會。
64時(shí)間壓力影響判斷思維判斷游戲(時(shí)間壓力的影響)---大家看看圖中有幾張臉(5秒左右)?---給大家足夠的時(shí)間再看看到底圖中有幾張臉?6566在威脅與錯(cuò)誤管理中
機(jī)長的作用
與正常飛行相比,飛行特殊情況主要呈現(xiàn)下例特征:
突然性意外性緊迫性危險(xiǎn)性復(fù)雜性67在威脅與錯(cuò)誤管理中
機(jī)長的作用
突然性:
特殊情況是串聯(lián)在正常飛行中突然出現(xiàn)的異常情況。具有很強(qiáng)的突然性。特別是進(jìn)入自動(dòng)飛行方式之后,如果機(jī)組的注意力指向游離或落后于飛行動(dòng)態(tài)的變化,當(dāng)特情出現(xiàn)且馬上急需接手處置時(shí),機(jī)組往往在處置初期會感到措手不及,茫然萬分。
68在威脅與錯(cuò)誤管理中
機(jī)長的作用
意外性:
特殊情況是在正常飛行中發(fā)生的危及飛行安全的意外情況,往往是在思想和技術(shù)準(zhǔn)備不足的情況下發(fā)生的,出乎機(jī)組的意料。69在威脅與錯(cuò)誤管理中
機(jī)長的作用
復(fù)雜性:
遇到特殊情況時(shí),機(jī)組既要按最安全的需要控制飛機(jī)正常飛行,又要判定和處置應(yīng)急情況,而且這些非常規(guī)的處置動(dòng)作并非都很熟練,實(shí)施起來往往并不得心應(yīng)手,必須借助人的意志去強(qiáng)制促成注意力的分配與轉(zhuǎn)移,去督察機(jī)組其他人員實(shí)施的操縱,使機(jī)長和機(jī)組的工作負(fù)荷加大,甚至出現(xiàn)超負(fù)荷狀況。
70在威脅與錯(cuò)誤管理中
機(jī)長的作用
緊迫性:
許多特殊情況可供處置的時(shí)間非常短。如V1附近前的中斷起飛,從發(fā)現(xiàn)、決斷到行動(dòng)僅有1秒多一點(diǎn)的時(shí)間,若超過了V1才開始做中斷動(dòng)作,飛機(jī)必定沖出跑道。再如飛機(jī)離地后發(fā)生“單發(fā)”,若“第一舵”沒有蹬上去或蹬的量不夠甚至蹬反了,制止不住飛機(jī)的偏轉(zhuǎn),飛機(jī)很可能會“栽”下去。再比如飛機(jī)增壓系統(tǒng)在高空發(fā)生“泄壓”故障,若“緊急下降”不及時(shí),許多人就可能會因?yàn)槿毖醵舷⑺劳觯ó?dāng)飛行高度40000英尺發(fā)生“釋壓”,飛機(jī)上的人員將在18~30秒內(nèi)失去知覺,接著很可能就是窒息而亡)。
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在威脅與錯(cuò)誤管理中
機(jī)長的作用
危險(xiǎn)性:
特殊情況是一種直接或間接危及飛行安全的情況,具有一定的風(fēng)險(xiǎn)性。因?yàn)樵诋?dāng)時(shí)特殊情況的特定環(huán)境和緊張氣氛之中,機(jī)組猶如突然置身于一座復(fù)雜的迷宮之中,如果處置失誤,可能會使飛行狀況更加惡化甚至釀成事故。
72在威脅與錯(cuò)誤管理中
機(jī)長的作用
一、優(yōu)化CRM模式,提升機(jī)組防御特殊情況的能力
最大限度地采用自動(dòng)飛行方式。將次等重要的、慣常性的工作交副駕駛實(shí)施,機(jī)長監(jiān)控全面設(shè)備之間的相互替換與備份
73在威脅與錯(cuò)誤管理中
機(jī)長的作用
最大限度地采用自動(dòng)飛行方式。當(dāng)發(fā)生特殊情況時(shí),對故障的判斷、分析、處理要占用機(jī)組大量的精力,而此時(shí)飛機(jī)的正常駕駛?cè)绻圆捎迷嫉娜斯げ倏v去運(yùn)行,則必然會使主控飛行員降級成為一部無遐顧及其它的“自動(dòng)駕駛儀”,機(jī)組力量下降,難免出現(xiàn)顧此失彼的情形,狀態(tài)不穩(wěn)、處置漏項(xiàng),于飛行安全很不利。因此,當(dāng)條件允許時(shí),應(yīng)提倡自動(dòng)飛行,將慣常飛行交由自動(dòng)駕駛?cè)ネ瓿?,以降低駕駛艙勞動(dòng)強(qiáng)度,使機(jī)組騰出更多的精力用于全面監(jiān)控和故障處置。但要注意監(jiān)控,防止過分依賴自動(dòng)設(shè)備。
74在威脅與錯(cuò)誤管理中
機(jī)長的作用
將次等重要的、慣常性的工作交副駕駛實(shí)施,機(jī)長監(jiān)控全面
比如:整個(gè)五邊進(jìn)近過程,始終是“自動(dòng)飛行”,副駕駛在充當(dāng)操縱者的角色,機(jī)長只是輕輕地扶著駕駛盤;接近決斷高時(shí),機(jī)長的視線伸出艙外尋找“引進(jìn)燈”和跑道端頭邊線,副駕駛?cè)栽谥饕刂骑w機(jī);到達(dá)決斷高,機(jī)長只是下決心減口令“著陸”或是“復(fù)飛”!若要著陸,機(jī)長接管飛機(jī)實(shí)施自動(dòng)或人工著陸;若須復(fù)飛,則仍由副駕駛操作復(fù)飛,機(jī)長只是完成配合動(dòng)作。這種飛行方式的好處是:機(jī)長在抓大事,機(jī)長在管全局,機(jī)長的思維很清醒!
75在威脅與錯(cuò)誤管理中
機(jī)長的作用
設(shè)備之間的相互替換與備份
現(xiàn)代飛機(jī)的設(shè)計(jì)基于安全的考慮,都有一或兩套備用系統(tǒng),設(shè)備之間都具有一定的相互替換與補(bǔ)償功能,非正常程序檢查單對這個(gè)問題已經(jīng)有明確而簡煉的處置條款。關(guān)鍵是要弄清楚某一系統(tǒng)不工作之后,它會繼續(xù)影響哪些項(xiàng)目的工作性能,在之后的運(yùn)行之中如何應(yīng)對?如飛機(jī)“液壓系統(tǒng)壓力”故障,‘前輪轉(zhuǎn)彎’……”那么,機(jī)組接下來就要考慮,前輪轉(zhuǎn)彎不可用,著陸后只宜在跑道上直線減速停下來。首先通知地面飛機(jī)著陸后需要占用一定時(shí)間的跑道,其次需要拖車及相關(guān)勤務(wù)保障,第三通知乘務(wù)組作好必要的特殊準(zhǔn)備(如旅客撤離等)。
76在威脅與錯(cuò)誤管理中
機(jī)長的作用
二、挑重要的先干
發(fā)生特殊特殊情況后,出于安全裕度的考慮,其運(yùn)行方式與正常時(shí)應(yīng)有所不同,如有的系統(tǒng)故障之后,在續(xù)航時(shí)間上有一定的限定,要求“在最近的適宜機(jī)場著陸”。因此,為集中機(jī)組力量于最需要監(jiān)控處置的地方,可把余下的飛行任務(wù)劃分為須要做的現(xiàn)在要做的暫時(shí)可不做的前兩部分應(yīng)包括諸如“狀態(tài)控制”、“故障處置”和滿足“安全等級降低后的運(yùn)行新需求”等內(nèi)容,重點(diǎn)處理好這兩部分的工作,安全就有了保障。與本次安全飛行無直接關(guān)系的款項(xiàng),可暫時(shí)后放,甚至等飛機(jī)著陸之后再補(bǔ)做也未償不可。“挑重要的先干”!“為機(jī)組創(chuàng)造寬松的飛行環(huán)境”尤其重要。
77在威脅與錯(cuò)誤管理中
機(jī)長的作用
三、能者上座
遇到特殊情況、外界飛行環(huán)境惡化以及飛行安全受到威脅時(shí),對于“非二人制機(jī)組”,機(jī)長必要時(shí)宜重新搭配上座機(jī)組。簡單地說就是請有經(jīng)驗(yàn)、有能力、能配合的機(jī)組成員上座。同樣的任務(wù)對于具有不同專業(yè)經(jīng)驗(yàn)的人,其難易程度是不一樣的。將特定任務(wù)分配給那些有相關(guān)經(jīng)驗(yàn)的人,可以相對地降低有關(guān)處置的難度。如境外飛行,可請英語口語水平高的機(jī)組成員上座通信;若遇到低云低能見或大側(cè)風(fēng)天氣,則請操縱能力強(qiáng)的飛行員上座參與操縱;若碰到機(jī)械故障,則請空中機(jī)械員協(xié)助執(zhí)行“檢查單”條款。為的是用人之長,緩解整個(gè)機(jī)組的心理緊張度,降低飛行失誤率。
對于現(xiàn)代民用航空而言,眼急手快并非上策!
78機(jī)長與機(jī)組效率總體技術(shù)水平- 樹立職業(yè)榜樣- 堅(jiān)持SOP、CCAR、不受干擾的駕駛艙等- 展示高水平的飛行技術(shù)- 熟悉正常及非正常程序- 掌握全面的理論知識簡令及溝通- 說話坦誠- 詳細(xì)下達(dá)飛行/安全問題的簡令- 明確鼓勵(lì)參與- 每個(gè)人都有義務(wù)尋找和提供信息- 說明如果偏離了SOP應(yīng)如何處置- 包括乘務(wù)組79機(jī)長與機(jī)組效率領(lǐng)導(dǎo)能力和團(tuán)隊(duì)合作- 即尊重又不迷信權(quán)威- 提倡頻繁的對話- 適應(yīng)別人的個(gè)性- 利用一切可用資源- 必須與他人共同探討所持有的疑問情形意識- 監(jiān)控情況的發(fā)展- 預(yù)期到需要采取的行動(dòng)- 提出正確的問題- 試驗(yàn)假設(shè),肯定理解- 監(jiān)控工作量的分配和機(jī)組成員- 報(bào)告自己和他人的疲勞、壓力大及超負(fù)荷工作的情況80機(jī)長與機(jī)組效率做決策- 控制好飛機(jī)- 獲取所有的有關(guān)信息- 每個(gè)機(jī)組成員有建議時(shí)都要提出- 如果有人提出了比你更好的建議,放棄你自己的- 清晰表述計(jì)劃/想法- 建立“底線”- 盡快解決沖突和疑問機(jī)組自我評估- 講評關(guān)鍵性事件- 不斷提供信息做到自我更正- 坦誠討論成功和錯(cuò)誤- 問自己:“我們怎么才能做得更好?”- 討論什么是對的,而不是誰是對的。81機(jī)長與機(jī)組效率自動(dòng)化和技術(shù)
- 建立使用自動(dòng)化指導(dǎo)方針;PF(操縱飛機(jī)的飛行員)和PM(監(jiān)控飛機(jī)的飛行員)的職責(zé)
- 對自動(dòng)化提出質(zhì)疑;核實(shí)實(shí)際情況
- 了解工作量的需求
- 認(rèn)識到自動(dòng)化的干擾;如需要,斷開自動(dòng)系統(tǒng)82如何?做到有耐心讓他自己去發(fā)現(xiàn)問題,改正錯(cuò)誤在看到好的錯(cuò)誤管理和CRM技巧時(shí)提出表揚(yáng)83過去的教員/檢查員檢查者/糾正者目標(biāo)零錯(cuò)誤重點(diǎn)個(gè)人表現(xiàn)
效果壓力增加表現(xiàn)下降84現(xiàn)在的教員/檢查員檢查者/觀察者目標(biāo)觀察解決問題的錯(cuò)誤管理程序有沒有不計(jì)錯(cuò)誤,表彰行為檢查錯(cuò)誤管理程序
效果:減小壓力改進(jìn)表現(xiàn)加強(qiáng)機(jī)組錯(cuò)誤管理85教學(xué)和評估技術(shù)性CRM技巧“威脅與錯(cuò)誤管理”技巧目錄86情景意識87情景意識與自動(dòng)化
事件分析:一架由A機(jī)場飛向B機(jī)場的波音737飛機(jī),在距離B機(jī)場25海里時(shí),飛機(jī)請求下降到高度2100米并保持,通場加入三邊,塔臺回答可以保持高度2100米,由于右發(fā)動(dòng)機(jī)自動(dòng)油門的隨動(dòng)性不好,在自動(dòng)油門接通的情況下,不能隨飛機(jī)姿態(tài)的改變而自動(dòng)調(diào)節(jié)。這時(shí)發(fā)動(dòng)機(jī)推力應(yīng)由慢車加上去,但是右發(fā)油門沒有動(dòng),仍在慢車8度位,N1為35%。為了保持平飛,左發(fā)油門自動(dòng)增大,由8度增加到41度,N1增加到88%。由于左右發(fā)油門不一致,推力相差很多,因此飛機(jī)緩慢向右滾轉(zhuǎn)。在此情況下,自動(dòng)駕駛系統(tǒng)控制副翼進(jìn)行修正,左副翼逐漸上偏至5度,右副翼逐漸下偏至3.5度。按照該機(jī)型的設(shè)計(jì)特性副翼角度只能調(diào)整到這個(gè)位置。但是這個(gè)位置不足以克服由于兩臺發(fā)動(dòng)機(jī)推力不平衡所造成的向右滾轉(zhuǎn)力矩。因此飛機(jī)繼續(xù)以每秒1到2度的滾轉(zhuǎn)速率向右增大坡度。當(dāng)飛機(jī)繼續(xù)向右滾轉(zhuǎn),坡度達(dá)到46度時(shí),機(jī)組突然地向右壓坡度,左副翼由上偏5度突然變?yōu)橄缕?1度,右副翼由下偏3.5度突然變?yōu)樯掀?3度。從而加速了飛機(jī)向右滾轉(zhuǎn)。滾轉(zhuǎn)速率由每秒1到2度變?yōu)槊棵?2度,到撞山前3秒鐘時(shí),飛機(jī)向右滾轉(zhuǎn)168度,在幾乎倒扣的姿態(tài)下,又有一猛烈的拉桿動(dòng)作,加速了飛機(jī)的俯沖。飛機(jī)呈接近90度的右坡度,412.5海里的表速撞山失事。
88這件事情為什么會發(fā)生呢?你認(rèn)為這樣的事例會發(fā)生在你的身上嗎?因?yàn)闄C(jī)組沒有清楚明白飛機(jī)當(dāng)時(shí)的狀態(tài),不知道自動(dòng)系統(tǒng)當(dāng)時(shí)怎樣操縱飛機(jī)。這就是說,在整個(gè)過程中沒有意識到周圍發(fā)生的一切,這就是一次典型的“失去情景意識”的事例情景意識與自動(dòng)化89情景意識與自動(dòng)化我們應(yīng)該知道,CFIT是造成災(zāi)難事故的首要因素。也就是機(jī)組在飛機(jī)可以控制的情況下造成飛機(jī)撞地。如果飛機(jī)仍然是可以控制的卻造成事故,這也就意味著機(jī)組失去了情景意識。
90情景意識與自動(dòng)化另外,也有一部分事故是由于飛行員失去了對飛機(jī)的控制而造成的。在很多情況下,失去對飛機(jī)的控制事實(shí)上也是由于失去了情景意識而造成的。例如:沒有注意到飛機(jī)的速度、結(jié)冰情況、或者飛機(jī)系統(tǒng)的狀態(tài)或者地形等等。
91情景意識與自動(dòng)化情景意識從理論上講是對環(huán)境的一個(gè)綜合的、有條理的描述,并能根據(jù)對現(xiàn)實(shí)環(huán)境的判斷結(jié)果不斷更新。從實(shí)踐意義上來講:情景意識是對周圍發(fā)生的一切具有清楚的、不斷更新的認(rèn)識和理解。
92情景意識與自動(dòng)化飛行員工作在一個(gè)不斷變化的環(huán)境當(dāng)中,要保持良好的情景意識,就要求必須清楚地知道自己周圍所發(fā)生的一切。9394討論我們?yōu)槭裁词チ藢︼w機(jī)的控制?為什么接二連三地發(fā)生CFIF事故?95情景意識與自動(dòng)化飛行員工作在一個(gè)不斷變化的環(huán)境當(dāng)中,要保持良好的情景意識,就要求必須清楚地知道自己周圍所發(fā)生的一切;96情景意識與自動(dòng)化同時(shí),良好的情景意識也使得飛行員在任何時(shí)候都能對下列問題做出正確的回答。這些問題可能是來自于飛機(jī)的各個(gè)系統(tǒng),也可能來自飛行員自己的大腦或周圍環(huán)境
97問自己一些相關(guān)問題我們現(xiàn)在在什么位置?我們將要去哪里?飛機(jī)的續(xù)航能力怎樣?目的地機(jī)場的天氣怎樣?障礙物如何?我所看到的東西可信嗎?現(xiàn)在的自動(dòng)飛行系統(tǒng)是什么方式?下一種方式將會是什么?我想要自動(dòng)駕駛做什么?我能信任它嗎?誰正在操縱飛機(jī)?那是我的分工嗎?我能信任搭當(dāng)嗎?
98
情景意識如何更新?
99
人的大腦與計(jì)算機(jī)不同,不能通過鍵盤將相關(guān)數(shù)據(jù)直接輸入來進(jìn)行數(shù)據(jù)更新。那么,我們是如何獲得情景的相關(guān)信息呢?主要通過觀察、聆聽等等。但是我們?nèi)绾螐某汕先f的數(shù)據(jù)當(dāng)中挑選出有用的環(huán)境數(shù)據(jù)來更新我們的情景意識呢?
100首先,我們可以估計(jì)將會發(fā)生什么?也可以參考過去的經(jīng)驗(yàn),并且一次只專注于一個(gè)主題。大部分情況下,我們的估計(jì)可能是正確的,但是有時(shí)也會錯(cuò)誤。所以我們需要不斷判斷將要發(fā)生什么。
101其次,我們可以利用過去的經(jīng)驗(yàn)所形成的“思維定式”來幫助解決一些的情況。例如:作為一名經(jīng)驗(yàn)豐富的飛行員,在側(cè)風(fēng)著陸以前,他的腦海中已經(jīng)具有這方面的知識和技能,知道如何完成,也知道將要做什么。
102思維定式可以引導(dǎo)你的行為。思維定式是一種思維工具,幫助了解環(huán)境的要求并且建立一個(gè)實(shí)際的動(dòng)作計(jì)劃。他們大致包括:你的下一步將要做什么?哪些不希望的事件可能發(fā)生?應(yīng)該監(jiān)控什么?你的對策是什么?對于日常的各種事件,在腦海之中有成千上萬的定式。在飛行當(dāng)中,如果想要有效地完成某個(gè)動(dòng)作,你必須有一定的預(yù)見性和提前量。所以,預(yù)習(xí)簡令是一個(gè)非常重要的方法。同時(shí)也允許機(jī)組成員分擔(dān)同樣的任務(wù),這就是團(tuán)隊(duì)合作。103由于我們思維的局限性,有限的記憶容量和缺乏同一時(shí)間管理多項(xiàng)任務(wù)的能力,我們一次只能專注于一個(gè)目標(biāo)。關(guān)注一個(gè)目標(biāo)也就是將注意力集中于這個(gè)目標(biāo)之上。
104例如,當(dāng)一名飛行員和一名交通管制員聽到同一條信息時(shí),在各自的腦海中所出現(xiàn)的反應(yīng)通常是不一樣的,作為飛行員,通常只是關(guān)心與自己航班相關(guān)的管制指令,而管制員則要考慮所有指揮的飛機(jī)。
105所以,我們應(yīng)該關(guān)注注意力的分配
注意力分配就是在同時(shí)進(jìn)行兩種或幾種活動(dòng)時(shí),把注意力指向不同的對象,是提高工作效率的必要條件。
106注意力的分配是由思維定式和外界事件及其互相聯(lián)系所支配的。作為一名飛行員,你的注意力可能會從外部天氣轉(zhuǎn)移到駕駛艙儀表,轉(zhuǎn)移到ATC,轉(zhuǎn)移到機(jī)組其他成員或者客艙機(jī)組。
107當(dāng)然,外界因素,例如噪音、燈光、振動(dòng)、異味等也可能吸引你的注意力。但是,注意力分配主要是由當(dāng)時(shí)情景下的思維定式所驅(qū)動(dòng)的。程序性、預(yù)見性和趨勢性都會影響到你的思維定式,進(jìn)而吸引你的注意力。如果你準(zhǔn)備不夠,可能就會錯(cuò)失一些關(guān)鍵性的提示。
108如果你的思維定式錯(cuò)誤、沒有預(yù)見或錯(cuò)誤地預(yù)見、目的不明確、沒有監(jiān)控,那么你的情景意識將會受到損害。在特定的情景下會產(chǎn)生特定的思維定式。如果你的思維定式與現(xiàn)實(shí)情況成功匹配,這就是具有良好的情景意識;錯(cuò)誤的匹配會導(dǎo)致對當(dāng)時(shí)情況的錯(cuò)誤理解。
109情景意識趣味題出題有一天,一只小黑貓不小心掉進(jìn)河里,正在掙扎不能上岸時(shí),一只小花貓?zhí)M(jìn)河里將其救起,上岸后小黑貓非常感激小花貓,立刻對小花貓說……提問如果你是小黑貓的話,你會對小花貓說些什么呢?110現(xiàn)在來看1987年發(fā)生在底特律的一起事故。一架MD-80在落地后滑行的過程中執(zhí)行公司節(jié)油政策,關(guān)掉了一臺發(fā)動(dòng)機(jī)。但是為了獲得正常的滑行速度,必須增加另一臺發(fā)動(dòng)機(jī)的推力;同時(shí),形態(tài)警告也隨即出現(xiàn)。飛行員不想在滑向候機(jī)樓的整個(gè)過程中聽到警告,便拔出了相應(yīng)的跳開關(guān)。不幸的是,機(jī)組一直未將其復(fù)位。
111再次起飛前的滑行過程中,機(jī)組一直忙于確認(rèn)究竟使用哪一條滑行道,以至于忘記完成起飛前檢查單,也沒有設(shè)置起飛襟翼和縫翼。起飛前,飛行員通過ATIS了解到附近有風(fēng)切變,并且得到其它飛機(jī)的證實(shí)。得到起飛許可后,機(jī)組調(diào)定起飛推力,飛機(jī)加速并離地。離地后不久,飛機(jī)出現(xiàn)抖桿,機(jī)組在整個(gè)處理的過程中一直按照風(fēng)切變的處置程序處置,但事實(shí)是由于未設(shè)置起飛襟翼和縫翼而造成失速。其原因就是機(jī)組受到“附近有風(fēng)切變”這一思維定式的影響。
112情景意識與自動(dòng)化我們來看看自動(dòng)化對預(yù)見性、注意力分配以及思維定式的影響。
113情景意識與自動(dòng)化新一代先進(jìn)的駕駛艙設(shè)計(jì)是否會影響到我們的情景意識?答案是有利有弊。一些先進(jìn)的駕駛艙設(shè)備,例如EFIS,可以對形成良好的情景意識提供有效地幫助。相反,同樣是EFIS,可能會增加我們的差錯(cuò)率。我們應(yīng)該對兩方面有足夠的理解,以維持安全的運(yùn)行。
114美國AA航空公司965航班1995年12月,美國AA航空公司一家執(zhí)行965航班的757飛機(jī),夜間從卡利機(jī)場北部下降高度,向機(jī)場進(jìn)近。機(jī)組使用的是VOR/DME進(jìn)近的下降程序。飛機(jī)在8900英尺的高度撞在高12000英尺的圣何塞山上。事后經(jīng)調(diào)查,機(jī)長正確地復(fù)誦了ATC的指令,飛機(jī)將在飛越圖盧阿VOR及第一個(gè)DME定位點(diǎn)時(shí)向ATC報(bào)告。但隨后機(jī)長又把飛行管理系統(tǒng)定為直飛羅佐NDB。在進(jìn)近圖上,羅佐NDB的標(biāo)識是“R”,在執(zhí)行直飛卡利機(jī)場附近的R點(diǎn)時(shí),CDU上出現(xiàn)了12個(gè)以“R”為標(biāo)識符的航路點(diǎn)。機(jī)長因受思維定式的影響而隨意選擇了第一個(gè)“R”點(diǎn),但這個(gè)點(diǎn)是位于機(jī)場132英里處的波哥大的“R”NDB臺。這就意味著飛機(jī)需要從卡利飛越幾座大山后才能到達(dá)這個(gè)點(diǎn)。于是便發(fā)生了上面的事故。
115116117118119該事故的教訓(xùn)是什么?如果機(jī)長檢查了CDU上的第一個(gè)“R”點(diǎn)的經(jīng)緯度,那么事故就可以避免。
120從上述事故我們可以看出,自動(dòng)化設(shè)備的應(yīng)用,大大降低了飛行員的工作負(fù)荷,但是必須處理好自動(dòng)化設(shè)備和情景意識的關(guān)系,利用它們準(zhǔn)確有效地完成飛行任務(wù),建立正確的情景意識,以確保飛行安全。
121情景意識與自動(dòng)化
為了完全獲得自動(dòng)化系統(tǒng)的益處,你需要:恰當(dāng)?shù)乩斫庾詣?dòng)化的益處和潛在的陷阱一套可操作的準(zhǔn)則合適的訓(xùn)練學(xué)習(xí)的動(dòng)機(jī)122自動(dòng)化的益處控制行動(dòng)的腦力資源控制情景意識的腦力資源123自動(dòng)化的益處技術(shù)可靠性。發(fā)動(dòng)機(jī)技術(shù)、飛行軌跡的監(jiān)控和導(dǎo)航精度的發(fā)展,降低了運(yùn)營成本?,F(xiàn)代飛機(jī)中,由于飛行包線的保護(hù)作用,電傳技術(shù)已經(jīng)使人工飛行更加容易,飛行更安全。先進(jìn)的自動(dòng)化設(shè)備提高了飛行航路控制,降低了著落的氣象最低標(biāo)準(zhǔn),減少了依靠傳統(tǒng)的地面導(dǎo)航設(shè)備?!恰?.124但是自動(dòng)駕駛具有獨(dú)立性,它可能在沒有機(jī)組干預(yù)或動(dòng)作的情況下改變方式。例如,B737飛機(jī)使用V/S(垂直速率)下降時(shí),常出現(xiàn)自動(dòng)轉(zhuǎn)換成FLCH(高度層改變方式)。
125但是其次,由于自動(dòng)設(shè)備的有效性和可靠性,可能導(dǎo)致飛行員產(chǎn)生依賴心理(即對飛機(jī)的監(jiān)控得不再嚴(yán)格)。但是,如果我們不對將要發(fā)生的情況做出預(yù)測,便無法清楚地知道周圍發(fā)生的事情。因此,自動(dòng)化所帶來的風(fēng)險(xiǎn)便是過分依賴、失去情景意識和失去對飛機(jī)的監(jiān)控。
126舉例:
1、1999年10月10日18:40分,一架A320飛機(jī)在合肥機(jī)場,副駕駛操縱飛機(jī)按修正角加入三邊,下降場壓450米做32號跑道的VOR/DME進(jìn)近時(shí),機(jī)組在沒有校正現(xiàn)用航路點(diǎn)的情況下接通了APPR管理方式,飛機(jī)開始非計(jì)劃的右轉(zhuǎn)。機(jī)長立即拔出航向,向正確方向進(jìn)行修正。但飛機(jī)沒有立即反應(yīng),機(jī)長便脫開自動(dòng)駕駛?cè)斯わw行。此時(shí),機(jī)長和副駕駛同時(shí)操縱飛機(jī),造成飛機(jī)背離五邊反方向飛行,并且低于安全高度,在塔臺的提醒下,機(jī)組才恢復(fù)情景意識,決定復(fù)飛。
1272、1979年,一架DC-10從法蘭克福起飛飛往莫斯科,當(dāng)時(shí)飛機(jī)以垂直速度的方式爬升時(shí)。但由于飛機(jī)失速,飛機(jī)在不到一分半鐘內(nèi)高度掉了11000英尺,這時(shí)機(jī)組才意識到飛機(jī)失速。在整個(gè)過程中,機(jī)組失去了情景意識。128由于PFD/ADI匯集了大量的基本信息,飛行中容易造成機(jī)組視線過于集中,而造成對其他信息資源的忽略。特別是在不斷變化的飛行階段且人工操縱飛行時(shí),大部分的注意力被集中到了PFD上。這就要求飛行員不斷地了解所有可用的信息資源。
129輸入CDU也會影響注意力的分配
CDU需要你集中所有的注意力并且耗費(fèi)時(shí)間。當(dāng)你輸入CDU時(shí),事實(shí)上你無法再承擔(dān)其它的任務(wù)。130CDU可能會凍結(jié)你的注意力,并且使你短時(shí)間內(nèi)無法知道周圍發(fā)生的一切。當(dāng)你輸入CDU時(shí),想同時(shí)監(jiān)控飛機(jī)也是非常困難的。這就是為什么兩名機(jī)組決不能同時(shí)埋頭專注于各自的CDU。在這種情況下,實(shí)際上沒有人在監(jiān)控飛機(jī),這時(shí)飛行安全被削弱。
131這是一起發(fā)生在尼泊爾KATHMANDU的飛行事故,機(jī)組在做VOR/DME進(jìn)近時(shí)出現(xiàn)了襟翼卡阻,于是機(jī)組請示等待指令,ATC的指令是在位于飛機(jī)后方的R點(diǎn)等待,那就意味著飛機(jī)要做180度轉(zhuǎn)彎。但不知為什么機(jī)組做了一個(gè)360度的轉(zhuǎn)彎,沖著相反的方向飛了5分鐘后撞山墜毀。根據(jù)調(diào)查結(jié)果,可能的原因是:在轉(zhuǎn)彎時(shí)工作負(fù)荷太重,沒有正確地明白ATC的指令,或忙于CDU輸入而失去了對環(huán)境的警覺性。
132133我們來看看自動(dòng)化對預(yù)見性、注意力分配以及思維定式的影響。
134第一,在任何時(shí)候,一名機(jī)組成員必須監(jiān)控飛機(jī)。那就意味著,至少有一個(gè)人必須“抬著頭”。
135第二,標(biāo)準(zhǔn)的機(jī)組分工是避免出現(xiàn)上述情況的保證,因此必須強(qiáng)調(diào)機(jī)組分工。
136第三,機(jī)組應(yīng)該安排好時(shí)間。那就意味著機(jī)組應(yīng)在時(shí)間允許時(shí)來完成CDU輸入等相關(guān)的任務(wù)。
137現(xiàn)代駕駛艙的一些設(shè)備能夠向機(jī)組提供好的情景意識。ND和其他EFIS便是很好的例子。實(shí)際上,它是一種非常有效的工具,以至于會使得我們忘記其地圖顯示并不代表真正的航路和地形。只有當(dāng)系統(tǒng)沒有故障和沒有輸入錯(cuò)誤時(shí),一切才是可信的。如果輸入錯(cuò)誤或計(jì)算機(jī)故障,地圖便會產(chǎn)生強(qiáng)烈的誤導(dǎo)。
138
所以,應(yīng)該將原始數(shù)據(jù)和飛行管理系統(tǒng)的輸出交叉檢查;交叉檢查飛行管理系統(tǒng)的精確度;交叉檢查PFD/ADI上的基本數(shù)據(jù)和飛行航徑。同時(shí),大部分機(jī)載的計(jì)算機(jī)都是互連的,那就意味著:當(dāng)一臺故障時(shí),我們不能預(yù)測下一個(gè)故障是什么。
139疲勞與警覺和情景意識1992年7月31日,一架雅克42飛機(jī)在某機(jī)場起飛過程中沖出跑道,造成機(jī)上107遇難、19人受傷。調(diào)查表明,機(jī)組沒有落實(shí)檢查單,沒有將配平調(diào)在起飛位,以至于在起飛時(shí)飛機(jī)無法抬起前輪。進(jìn)一步調(diào)查表明,造成機(jī)組忘記落實(shí)檢查單的原因之一是該機(jī)組已經(jīng)連續(xù)飛行好幾個(gè)工作日,嚴(yán)重缺乏睡眠,生理機(jī)能出現(xiàn)過度疲勞。
140疲勞與警覺和情景意識通過對類似事件的研究證實(shí),缺乏睡眠是航空運(yùn)輸業(yè)中最不容易覺察的潛在威脅。與惡劣的氣象條件、設(shè)備的故障完全不同,疲勞可能在一些情況下不知不覺地加劇,所以對飛行安全的威脅常常是估計(jì)不到的。
141研究表明:睡眠時(shí)人為改變2-4小時(shí)將會使飛行員的警覺水平和計(jì)算能力遭到嚴(yán)重的破壞。
例子:連續(xù)兩夜睡眠缺失達(dá)到2.5小時(shí),飛行員就會遺漏許多重要信息,操作成績時(shí)好時(shí)壞,且隨飛行高度和工作復(fù)核的增加,操作效率下降愈明顯,還會改變工作態(tài)度和心境,最可怕的是,會使飛行員自我意識能力降低。形成保證飛行安全,必須保證良好睡眠的觀念142睡眠缺少的影響生理疲勞和沉重感難以集中注意力很難具有創(chuàng)造性思維和合理思維眼睛出現(xiàn)幻覺和迷亂心情和態(tài)度的變化中華航006航班中華航006航班143NTSBStudy-37Accidents,1978-1990
NTSB對1978-1990年間37次事故的研究Captainwasflyingpilot–81%F/OtimeinairplaneAverage419hrs.50%firstyear機(jī)長在操縱飛機(jī)-81%副駕駛此機(jī)型飛行時(shí)間平均419小時(shí)
50%是第一年飛行144NTSBStudy-37Accidents,1978-1990
NTSB對1978-1990年間37次事故的研究TimesinceawakeCaptain–12plushoursF/O–11plushours
睡醒后的時(shí)間機(jī)長-12小時(shí)以上
副駕駛-11小時(shí)以上145
NTSB研究Lateorbehindschedule-55%
晚點(diǎn)或比計(jì)劃的慢了-55%TimeofDayOpsAccidents0600-140044%27%1400-220043%43%2200-060013%30%146疲勞與情景意識令人遺憾的是,對于絕大多數(shù)飛行員來講,他們在準(zhǔn)備飛行時(shí)幾乎忽略了身體是否疲勞,所以很多飛行員在已經(jīng)辛苦工作了很長時(shí)間且沒有得到充足休息的情況下仍然繼續(xù)執(zhí)行飛行任務(wù)。在有些飛行員看來,僅僅感到疲勞并不能成為不飛行的理由,而不清楚疲勞是影響飛行安全的真正大敵。研究表明:在疲勞的狀態(tài)下,飛行員的警覺意識將會嚴(yán)重下降,人在一天中工作10小時(shí),那么在最后兩小時(shí)是出現(xiàn)差錯(cuò)的高峰期,顯然這是由于生理機(jī)能疲勞所造成的;飛行員在連續(xù)飛行16至23小時(shí)后,警覺性將會嚴(yán)重降低,倘若連續(xù)飛行23小時(shí)以上,便會不由自主地進(jìn)入睡眠狀態(tài)。
147疲勞與情景意識那么,怎樣避免疲勞,提高對環(huán)境的警覺性,增強(qiáng)情景意識呢?答案就是要防止疲勞現(xiàn)象的產(chǎn)生,而防止疲勞出現(xiàn)的唯一方法就是保證充足的睡眠和休息。如果不能馬上休息時(shí),采取某些如活動(dòng)身體等短期抗疲勞措施也是有效的。
148怎么發(fā)現(xiàn)失去了情景意識呢
149下面這些信號可以提醒你情景意識已經(jīng)較差:有無法解釋的矛盾,在不正常的時(shí)機(jī)有不期望的結(jié)果出現(xiàn),交流含含糊糊,感覺情況不妙,或者有GPWS警告等等(以上并不包括所有的情況)?!?/p>
150如何重新恢復(fù)情景意識?151當(dāng)你失去情景意識時(shí),你不要試圖去想會造成什么樣的后果。因?yàn)闀r(shí)間不允許,你有更重要的事去做。保持情況的穩(wěn)定、安全和簡單化是首要任務(wù)。認(rèn)識到你的局限性,講出你的疑惑并且聆聽他人意見,不應(yīng)該感到恥辱。如果兩個(gè)機(jī)組成員的情景意識同時(shí)都比較差,可以向ATC、運(yùn)行部門或空中的其它飛機(jī)求助,避免糾纏于過去發(fā)生的問題,往前看,飛行后你有足夠的時(shí)間來講評發(fā)生的一切。
152如何保持情況的穩(wěn)定、安全和簡單化?153作為一個(gè)機(jī)組來控制飛機(jī);檢查飛機(jī)的導(dǎo)航;贏得時(shí)間;堅(jiān)持公布的程序。改變你的信息源,用原始數(shù)據(jù)檢查系統(tǒng)的信號。不要忘記你還有備用儀表。回到上一次比較確定的事實(shí)中來,重新建立對情景的認(rèn)識。人工飛行或改變自動(dòng)化的等級,可以幫助你從不同的角度理解問題。
154現(xiàn)代飛機(jī)高度自動(dòng)化,參考原始數(shù)據(jù),喊出明顯的方式變化并且保持控制。輸入CDU會吸引你的注意力,但同時(shí)也必須有一個(gè)人“抬頭”監(jiān)控飛機(jī)。機(jī)組不需要全部理解計(jì)算機(jī)內(nèi)部的互連關(guān)系,但必須堅(jiān)持已有的程序。明白你的目的是什么,交叉檢查,說出你的意見。
155一架B737飛機(jī),從A機(jī)場飛往B機(jī)場,由于目的地機(jī)場的經(jīng)緯度輸錯(cuò)了1度,飛機(jī)在預(yù)計(jì)到達(dá)B機(jī)場的時(shí)刻已經(jīng)偏離在機(jī)場東北部的山區(qū)。當(dāng)時(shí)飛機(jī)高度是1500米,正對著該山區(qū)的1700多米的山峰飛去。機(jī)組在塔臺頻率上呼叫塔臺,但聽不到回答,因?yàn)樯綋踝×薞HF電波。此時(shí)正在附近的該公司的另一架飛機(jī)聽到了,并向塔臺進(jìn)行了轉(zhuǎn)報(bào),同時(shí)提醒機(jī)組該飛機(jī)和塔臺的通訊設(shè)備均正常,可能是其他原因造成通訊障礙。
156該機(jī)組對B機(jī)場附近地形非常熟悉,于是立即意識到可能是偏航誤入山區(qū)。所以立即將飛機(jī)拉升至1800米的高度,飛機(jī)正好從山頂通過,隨后通訊也恢復(fù)正常,避免了一起可能發(fā)生的事故。157這就是一起機(jī)組失去情景意識的典型例子,幸運(yùn)的是:機(jī)組通過信息交流之后,恢復(fù)了對所處環(huán)境的情景意識。
目錄158
機(jī)組/交流&協(xié)作159什么是交流?160導(dǎo)致事故發(fā)生的溝通問題1)各種各樣的溝通“熄火”
9%2)對下級缺乏信心,自己做的過多5%3)滿足(以為大家都知道,其實(shí)…)10%4)完全缺乏溝通12%5)誤解(認(rèn)為信息已經(jīng)發(fā)出)15%6)缺乏駕駛艙內(nèi)交談的控制力(氣氛)16%7)機(jī)組協(xié)作、理解不夠、責(zé)任分工問題34%
來自航空安全報(bào)告系統(tǒng)161交流主要用于:交換信息確立共享的目標(biāo)監(jiān)控行動(dòng)建立友好和專業(yè)的氣氛...162交流是復(fù)雜的意思是受接受者驅(qū)使的登機(jī)好嗎?是的.好的.
你不能掌握你的信息的全部意思163交流是復(fù)雜的不同的前后關(guān)系相同的信息會有不同的意思登機(jī)好嗎?登機(jī)結(jié)束了嗎?是的,好的.正在進(jìn)行的登機(jī)是好的164交流不只是口頭的姿勢,態(tài)度甚至是沉默都能傳遞一個(gè)信息意圖包含情感成分165交流也是聆聽‘‘我們只有兩個(gè)耳朵和一張嘴所以我們要多聽少說!’’166交流也是聆聽聆聽比述說更加重要交流的障礙,往往不是因?yàn)槲覀儾粫f,而是因?yàn)槲覀儾粫雎牽朔雎牭恼系K,是交流的第一步167溝通的障礙不愿溝通的態(tài)度等級觀念肢體語言與口頭語言不一致2號門的乘務(wù)員:呼叫乘務(wù)長高工作負(fù)荷不同的文化層次惡劣的環(huán)境...168機(jī)組的行為領(lǐng)導(dǎo)者給你的小組講評
行動(dòng)前先作計(jì)劃
評估危險(xiǎn)
利用機(jī)組和其他資源
分享你怎樣建塔的主意不要太禮貌…如果你不同意要肯定自信控制好你的時(shí)間
保持交流!169評估團(tuán)隊(duì)的工作將被評估:交流–說
和
聽!領(lǐng)導(dǎo)和隨從
計(jì)劃,風(fēng)險(xiǎn)的評估時(shí)間的管理利用所有可用的資源170協(xié)作的一些情況齒輪轉(zhuǎn)動(dòng)&互相結(jié)合平滑一個(gè)領(lǐng)導(dǎo)一個(gè)分享的目標(biāo)一個(gè)清晰和有效的工作分配交流是潤滑劑171交流:次數(shù)&質(zhì)量
講評:記時(shí),內(nèi)容和風(fēng)格領(lǐng)導(dǎo)&隨從的風(fēng)格工作負(fù)荷&時(shí)間壓力壓力,疾病,疲勞生理因素:噪音,熱,冷機(jī)組地,經(jīng)驗(yàn),年齡的不同
多重文化背景的機(jī)組:國家,航空公司意見不同影響團(tuán)隊(duì)合作的因素172影響機(jī)組交流的因素?zé)o菌駕駛艙和安全條例173影響機(jī)組交流的因素大多數(shù)航空公司,客艙和駕駛艙機(jī)組屬于不同的部門分開的計(jì)劃,不同的航班計(jì)劃174影響機(jī)組交流的因素一扇門將飛機(jī)分為完全不同的兩個(gè)區(qū)域175影響機(jī)組交流的因素不同的種群:駕駛艙里大多數(shù)是男性,客艙里大多數(shù)是女性職業(yè)
vs臨時(shí)技術(shù)性
vs社會傾向性176影響機(jī)組交流的因素每個(gè)人之間的職責(zé)不明確Heforgottobringmemoresugarformycoffee!177影響機(jī)組交流的因素駕駛艙的工作負(fù)荷,特別是在:起飛,著陸ATC呼叫碰到導(dǎo)航和天氣問題緊急情況...CHECKANTI-ICE:OFFANTI-ICE:OFFDOYOUHAVECHANGEON$50178影響機(jī)組交流的因素飛行機(jī)械師已消失,兩人駕駛艙Hasleftaddressunknown179改善機(jī)組的交流機(jī)組成員應(yīng)當(dāng)自我介紹使用專業(yè)和友善的語言期待并給予反饋客艙乘務(wù)員應(yīng)向主任乘務(wù)長報(bào)告任何她們認(rèn)為的威脅安全的事情
180改善機(jī)組交流:講評講評
是分享共同目標(biāo),共同情景的理解和共同行動(dòng)計(jì)劃的工具每個(gè)航班前必須再次考慮:不能將講評變?yōu)槔泄卤仨氈v評;如果需要可以分開講181改善機(jī)組交流:程序每個(gè)機(jī)組成員必須遵從相同的標(biāo)準(zhǔn)程序:
分享相同的內(nèi)容分享相同的行動(dòng)計(jì)劃
主動(dòng)配合知道每個(gè)人在干什么182交流和合作的總結(jié)提高飛行安全和促進(jìn)有效的團(tuán)隊(duì)合作:
使用講評
遵從標(biāo)準(zhǔn)程序
與下列人員交流和合作:
其他機(jī)組人員
乘客
維護(hù)人員
配餐和登機(jī)引導(dǎo)人員183飛行機(jī)組的結(jié)構(gòu)機(jī)長乘務(wù)長或主任乘務(wù)長客艙乘務(wù)員副駕駛184領(lǐng)導(dǎo)飛行團(tuán)隊(duì)需要一個(gè)領(lǐng)導(dǎo).領(lǐng)導(dǎo)的作用是:建立團(tuán)隊(duì)管理工作負(fù)荷管理時(shí)間協(xié)調(diào)和監(jiān)控活動(dòng)防止和解決沖突聽取團(tuán)隊(duì)成員的意見作出決斷...185專業(yè)技能社交能力制定決策的能力有表揚(yáng),代表,激發(fā)和與團(tuán)隊(duì)成員處置的能力權(quán)利&可接受性...成為一名好的領(lǐng)導(dǎo)需要......
186團(tuán)隊(duì)精神團(tuán)隊(duì)工作能夠真正有效必須:非常樂意穿著同樣的制服友善和專業(yè)的氣氛一起工作的動(dòng)力
187團(tuán)隊(duì)的隨從必須有隨從,團(tuán)隊(duì)工作才能真正有效如何讓你的隨從表現(xiàn)更好?跟隨領(lǐng)導(dǎo)!有任何懷疑或問題時(shí)表達(dá)他的關(guān)注!–他是機(jī)組一員188團(tuán)隊(duì)建立機(jī)長確立整個(gè)機(jī)組的基調(diào)乘務(wù)長確立客艙機(jī)組的基調(diào)第一次接觸是必要的
你們將非常歡迎到駕駛艙.我們需要你的合作,因此你不要猶豫呼叫乘務(wù)長!189團(tuán)隊(duì)建立駕駛艙內(nèi)的“領(lǐng)導(dǎo)問題”和“缺乏適當(dāng)?shù)臋C(jī)組協(xié)調(diào)”被認(rèn)為是多次航空事故的主要原因!190第一次接觸影響整個(gè)工作計(jì)劃每個(gè)人應(yīng)該介紹自己機(jī)長在任何可能的時(shí)候應(yīng)聽取個(gè)人的要求和進(jìn)行相應(yīng)的工作分配每個(gè)人都應(yīng)該發(fā)揮自己的作用
好的第一次接觸是必要的是不是每個(gè)人都開心?!!191團(tuán)隊(duì)表現(xiàn)的總結(jié)好的團(tuán)隊(duì)表現(xiàn)和協(xié)同作戰(zhàn)需要:機(jī)組的結(jié)構(gòu)清晰和平衡地分配職責(zé)和任務(wù)來自老板的好的領(lǐng)導(dǎo)良好的隨從和團(tuán)隊(duì)精神
第一次的良好接觸是必要的
堅(jiān)持分工和程序交流,聆聽,保持和諧報(bào)告任何涉及安全的事件–甚至是那些懷疑的!
192團(tuán)隊(duì)人物解析193駕駛艙中的領(lǐng)導(dǎo)與支持關(guān)系194領(lǐng)導(dǎo)是:
激發(fā)部下的信心和支持他們達(dá)到需要的目標(biāo)領(lǐng)導(dǎo)和下屬之間在相互影響和共同的基礎(chǔ)之上的動(dòng)態(tài)關(guān)系運(yùn)用各種方式的說服力,引導(dǎo)人員協(xié)作完成團(tuán)隊(duì)工作,保持他們的積極性1951,11,9鄉(xiāng)村俱樂部COUNTRYCLUB9,9民主型DEMOVRATIC9,1專制型AUTOCRATIC5,5關(guān)心工作領(lǐng)導(dǎo)風(fēng)格的分類1,1放任自流關(guān)心人196權(quán)威-服從型領(lǐng)導(dǎo)(高任務(wù)-低關(guān)心人):最關(guān)心的是完成任務(wù),然而對人的關(guān)心最小,對人員發(fā)號施令,告訴他們應(yīng)該干什么,怎么去干。最關(guān)心的是完成任務(wù),然而對人的關(guān)心最小,對人員發(fā)號施令,告訴他們應(yīng)該干什么,怎么去干。獨(dú)裁型單向交流不喜歡質(zhì)詢強(qiáng)大的領(lǐng)導(dǎo)者我行我素,事必躬親197獨(dú)斷型駕駛艙產(chǎn)生原因:機(jī)長和其他機(jī)組人員在資格和技術(shù)水平方面差異很大,例如:一個(gè)經(jīng)驗(yàn)豐富的機(jī)長與沒有什么經(jīng)驗(yàn)的副駕駛共同飛行。機(jī)長本性上具有強(qiáng)烈的獨(dú)斷個(gè)性。機(jī)長缺乏自信,利用權(quán)利掩飾自己的缺點(diǎn),他將同事的協(xié)作拒于千里之外,視其為批評。198獨(dú)裁型管理對飛行的影響:機(jī)長一個(gè)人駕駛飛機(jī),沒有他人的任何協(xié)助,如果出現(xiàn)問題,他容易受到工作量過大的影響。其他機(jī)組人員置身事外,缺乏共同的情景意識。副駕駛可能會:變得具有攻擊性,增加駕駛艙緊張氣氛。將不滿強(qiáng)行埋在心里,退卻,不進(jìn)行交流,也不提供任何協(xié)助,袖手旁觀。尋找替罪羊(管制員或乘務(wù)員),以發(fā)泄沒表露出的攻擊性。隱藏攻擊性,將其反映發(fā)泄在事后不相關(guān)的事情上。199效果:機(jī)組防御心理加重交流質(zhì)量差機(jī)組表現(xiàn)和效率下降教少用資源管理減少學(xué)習(xí)機(jī)會200有效領(lǐng)導(dǎo)的最重要的決定因素是:下屬人員接受領(lǐng)導(dǎo)的程度它是通過下屬人員對領(lǐng)導(dǎo)的尊重、信心、信任來衡量的201小游戲看看你的名字的攻擊力多大請點(diǎn)擊吧……然后輸入相應(yīng)的名字FIGHT202“鄉(xiāng)村俱樂部”型管理(低任務(wù)-高關(guān)心人):領(lǐng)導(dǎo)對完成任務(wù)表現(xiàn)出極少的關(guān)心,但卻給各種人員最大的關(guān)心。與飛行任務(wù)無關(guān)的交流太多質(zhì)詢與反應(yīng)氣氛很差忽略機(jī)組成員的錯(cuò)誤職業(yè)水平低203放任型駕駛艙產(chǎn)生原因:機(jī)長過于關(guān)注活躍氣氛,而忽略本職工作。機(jī)長與經(jīng)驗(yàn)豐富的副駕駛和機(jī)械師一起執(zhí)行任務(wù),特別是在副駕駛主飛時(shí),機(jī)長不愿意過于魯莽、專斷、而是過分沉默。204效果:降低任務(wù)標(biāo)準(zhǔn)士氣也許較低工作訓(xùn)練的機(jī)會少機(jī)長領(lǐng)導(dǎo)藝術(shù)貶意205危害:不存在權(quán)威,甚至?xí)斐蓹?quán)威的逆轉(zhuǎn)。在缺乏明確的領(lǐng)導(dǎo)時(shí),副駕駛或許會被迫尋找辦法來控制駕駛艙里的工作節(jié)奏。206“自由主義管理”領(lǐng)導(dǎo)(低任務(wù)-低關(guān)心人):對任務(wù)和人員關(guān)心最少,在工作中只付出了最小的努力。設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)低無原則交流少缺少對機(jī)長的尊重207自我中心型駕駛艙只存在兩個(gè)獨(dú)立的個(gè)人,不存在機(jī)組。機(jī)組人員各行其是,相互之間沒有信息溝通。沒有共享的情景模式,錯(cuò)誤理解和錯(cuò)誤產(chǎn)生的機(jī)率高。最危險(xiǎn)的駕駛艙情形,幾乎不存在相互配合。208效果:士氣低下堅(jiān)持標(biāo)準(zhǔn)的負(fù)面作用學(xué)習(xí)和經(jīng)驗(yàn)積累起負(fù)面作用
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