2014年10月11知樓二樓會(huì)議課件

王靜波中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院2014-10-11·北京放射性肺損傷診治共識(shí)解讀放射性肺損傷發(fā)生率約2/3肺癌病人需要至少一程放療放射性肺損傷是胸部放療最重要的劑量限制性毒性之一≥G2RILI發(fā)生率2%-37%RFRP無(wú)確定界限放射性肺炎（Radiationpneumonitis,RP）放射性肺纖維化（Radiationfibrosis,RF）放射性肺損傷（RadiationInducedLungInjury,RILI）癥狀性放射性肺損傷（SymptomaticRadiationInducedLungInjury,SRILI）診斷標(biāo)準(zhǔn)病史臨床表現(xiàn)影像表現(xiàn)鑒別診斷其他參考信息診斷標(biāo)準(zhǔn)-病史及臨床表現(xiàn)肺部放療史多發(fā)生于從放療開(kāi)始后6個(gè)月內(nèi)咳嗽、氣短或發(fā)熱癥狀癥狀為放療后新出現(xiàn)較前加重經(jīng)放療消失或減輕后重新出現(xiàn)或加重診斷標(biāo)準(zhǔn)-影像學(xué)表現(xiàn)多局限在照射區(qū)域內(nèi)改變斑片影通氣支氣管征條索影肺實(shí)變影蜂窩樣改變少數(shù)患者同時(shí)伴有放射區(qū)域外的影像學(xué)改變典型RILI影像表現(xiàn)及射野放射野內(nèi)斑片影典型RILI影像表現(xiàn)及射野放射野內(nèi)條索影典型RILI影像表現(xiàn)及射野實(shí)變影通氣支氣管征蜂窩樣改變?cè)\斷標(biāo)準(zhǔn)-鑒別診斷排除前述表現(xiàn)由下列因素所致：腫瘤進(jìn)展肺部感染（細(xì)菌、真菌或病毒）COPD急性加重期心源性疾病肺梗死貧血藥物性肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)-其他信息肺部體征多無(wú)明顯特異性。最常見(jiàn)表現(xiàn)為呼吸音粗糙，其它包括干啰音，濕啰音，呼吸音減低中性粒細(xì)胞百分比多高于正常。白細(xì)胞總數(shù)多無(wú)明顯升高C反應(yīng)蛋白、血清LDH、血沉等可能升高動(dòng)脈血?dú)夥治鲅醴謮合陆?。輕者僅在劇烈活動(dòng)時(shí)測(cè)得，癥狀嚴(yán)重者靜息時(shí)即可能測(cè)得肺彌散功能減低。也可伴有肺容量降低，肺通氣功能降低，呼吸頻率可能增加肺順應(yīng)性降低。小氣道阻力增加放射性肺損傷分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)NCI-CTCAERTOGSWOGMichiganLENT-SOMACTCAE4.0分級(jí)1級(jí)2級(jí)3級(jí)4級(jí)5級(jí)肺炎無(wú)癥狀；僅有臨床或影像學(xué)改變；無(wú)需治療有癥狀；需要藥物治療；工具性日常生活活動(dòng)受限（如做飯、購(gòu)物、使用電話、理財(cái)?shù)龋┯袊?yán)重癥狀；個(gè)人日常生活活動(dòng)受限(如洗澡、穿脫衣、吃飯、洗漱、服藥、并未臥床不起)；需吸氧有危及生命的呼吸癥狀；需緊急處理（如氣管切開(kāi)或氣管插管）死亡肺纖維化輕度乏氧；影像學(xué)上肺纖維化改變不超過(guò)全肺體積25%中度乏氧；有肺動(dòng)脈高壓證據(jù)；肺纖維化改變范圍約占全肺的25%-50%嚴(yán)重乏氧；有右心衰證據(jù)；肺纖維化改變范圍約占全肺的50%-75%危及生命的并發(fā)癥（如血液動(dòng)力學(xué)/肺并發(fā)癥）；需要插管機(jī)械通氣支持；肺部明顯蜂窩狀改變，范圍超過(guò)全肺體積的75%死亡治療原則1級(jí)觀察。2級(jí)無(wú)發(fā)熱，密切觀察±對(duì)癥治療±抗生素伴發(fā)熱、CT上有急性滲出性改變或有中性粒細(xì)胞比例升高，對(duì)癥治療+抗生素±糖皮質(zhì)激素3級(jí)糖皮質(zhì)激素+抗生素+對(duì)癥治療必要時(shí)吸氧4級(jí)糖皮質(zhì)激素+抗生素+對(duì)癥治療+機(jī)械通氣支持糖皮質(zhì)激素用法-適應(yīng)征3級(jí)和4級(jí)SRILI伴有發(fā)熱或CT上有急性滲出性改變的2級(jí)SRILI

糖皮質(zhì)激素用法-給藥途徑首選口服口服給藥指征：2級(jí)SRILI伴有發(fā)熱3級(jí)SRILI癥狀穩(wěn)定后3級(jí)SRILI無(wú)明顯乏氧

糖皮質(zhì)激素用法-給藥途徑靜脈給藥指征：

癥狀急性加重靜息下明顯呼吸困難缺氧高熱CT顯示明顯滲出改變

4級(jí)SRILI糖皮質(zhì)激素用法-給藥時(shí)間強(qiáng)的松等效劑量30-40mg/天分兩次給藥足量給藥2-4周若癥狀和影像明顯好轉(zhuǎn)，且癥狀穩(wěn)定1周以上，可開(kāi)始逐步減量每周減量10-15mg強(qiáng)的松4–6周抗生素用法-適應(yīng)征3級(jí)SRILI4級(jí)SRILI癥狀嚴(yán)重的2級(jí)SRILI抗生素用法-藥物選擇無(wú)明顯感染證據(jù)：非限制性抗生素臨床考慮合并感染：病原學(xué)檢查病原學(xué)未明確：針對(duì)常見(jiàn)病原菌的抗生素病原學(xué)結(jié)果明確：根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整抗生素抗生素用法-藥物選擇無(wú)明顯感染證據(jù)非限制性抗生素臨床考慮合并感染病原學(xué)檢查病原學(xué)未明確針對(duì)常見(jiàn)病原菌的抗生素病原學(xué)結(jié)果明確根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整抗生素其他處理止咳化痰平喘抗纖維化治療中藥治療營(yíng)養(yǎng)支持多種維生素SRILI轉(zhuǎn)歸（CAMS數(shù)據(jù)）

發(fā)生轉(zhuǎn)歸

合計(jì)人次直接發(fā)生由2級(jí)發(fā)展由3級(jí)發(fā)展2級(jí)3級(jí)4級(jí)5級(jí)2級(jí)4949

3415003級(jí)463115

42134級(jí)1

1

01RILI預(yù)測(cè)因素-劑量學(xué)因素分割方式推薦來(lái)源正常肺限量根治性放療常規(guī)分割（30-35F）NCCN治療指南（V.2014.3）V20≤35%;V5≤65%;MLD≤20Gy術(shù)后放療常規(guī)分割（25-27F）CAMS數(shù)據(jù)肺葉切除術(shù)后：V20≤20%全肺切除術(shù)后：V20≤10%SABRRTOG081350Gy/5F:V12.5≤1500cc,V13.5≤1000ccRTOG091534Gy/1F:V7≤1500cc,V7.4≤1000cc48Gy/4F:V11.6≤1500cc,V12.4≤1000ccRILI預(yù)測(cè)因素-細(xì)胞因子During-RTTGF-βchangeandV20Zhaoetal.IJROBP2009CAMSvalidationdataPost-RTTGF-βchangeandV30Fuetal.IJROBP2001RILI預(yù)測(cè)因素-遺傳學(xué)因素TGF-βTGF-βGenotypeMDACCCAMSNo.eventsNo.totalpNo.eventsNo.totalpC-509T0.0220.81CC471001644CT+TT276347126T869C0.0130.84TT30521854TC+CC4411146125G915C0.771NCGG65