石大內(nèi)科學(xué)課件05泌尿系統(tǒng)疾病-7尿路感染-腎盂腎炎

第七章尿路感染

——腎盂腎炎

pyelonephritis1講授內(nèi)容與目的掌握尿路感染的病因，發(fā)病機(jī)制，臨床表現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)室檢查以及診斷和治療；熟悉尿路感染的定位診斷及鑒別診斷；了解流行病學(xué)，病理改變2一、概述(outline)：腎盂腎炎是泌尿系統(tǒng)最常見(jiàn)的疾病之一，可分為上尿路(主要指腎盂腎炎)及下尿路感染(主要指膀胱炎)各種病原微生物侵入尿路均可因起尿路感染；發(fā)病率約2%,其中女性多見(jiàn)，男:女=1:8，以已婚育齡婦女多見(jiàn)。3

二.Causeandpathogenesis：細(xì)菌：最常見(jiàn)的為大腸桿菌，占尿感的70%以上。其它依次為變形桿菌、克雷白桿菌、產(chǎn)氣桿菌、沙雷菌等；其它：衣原體、支原體、真菌、病毒、結(jié)核桿菌。4致病菌：二.Causeandpathogenesis：上行感染：又稱逆行感染，最常見(jiàn)。鄰近器官感染：細(xì)菌可通過(guò)淋巴感染雙腎血行感染：菌血癥可引起腎盂腎炎，少見(jiàn)。直接感染：外傷開(kāi)放致直接感染。5感染途徑：二.Causeandpathogenesis：尿路通暢，尿液沖刷作用;尿道可分泌IgA

、IgG殺菌;尿液PH低，含高濃度尿素和有機(jī)酸;男性前列腺液殺菌；6機(jī)體防御機(jī)能二.Causeandpathogenesis：

梗阻與回流：尿道異物和膀胱—輸尿管返流及多囊腎等，此種情況下的尿感，稱復(fù)雜尿感。

泌尿系畸形：腎發(fā)育不良、腎盂及輸尿管畸形，特別是后尿道瓣膜病。

機(jī)體抵抗力差：嚴(yán)重的慢性病，長(zhǎng)期應(yīng)用免疫抑制劑。7易感因素8左圖：尿路結(jié)石通過(guò)三個(gè)狹窄處；右圖：輸尿管先天畸形9二.Causeandpathogenesis：

器械使用：導(dǎo)尿和膀胱鏡檢查。

尿道內(nèi)或尿道口周圍有炎癥：婦科炎癥和細(xì)菌性前列腺炎。

其它：遺傳因素等。

易感因素10三.臨床表現(xiàn)(clinicalsituation)：急性膀胱炎的表現(xiàn)急性腎盂腎炎的表現(xiàn)慢性腎盂腎炎的表現(xiàn)無(wú)癥狀性菌尿的表現(xiàn)急性膀胱炎(acutecystitis)：占尿路感染60%；

主要表現(xiàn)：尿頻

、尿急、尿痛；下腹恥骨聯(lián)合上不適；一般無(wú)全身癥狀；有膿尿和菌尿。

此類尿感最常見(jiàn)。11

急性腎盂腎炎(acutepyelonephritis）全身癥狀：發(fā)熱

、寒戰(zhàn)、頭痛、惡心等；局部癥狀和體征：尿路刺激癥，腎區(qū)叩痛，輸尿管點(diǎn)、肋脊點(diǎn)、肋腰點(diǎn)壓痛；尿異常：膿尿和菌尿。12

慢性腎盂腎炎(chronicpyelonephritis）緩解期無(wú)癥狀或癥狀輕；發(fā)作期同ATN診斷標(biāo)準(zhǔn)：病史超過(guò)半年或一年，出現(xiàn)下列情況；

雙腎大小不等，外形凹凸不平；

IVP見(jiàn)腎盂腎盞變形；持續(xù)性腎小管功能損傷；

具備上述⑴⑵之一，再加⑶即可診斷一般認(rèn)為在尿路無(wú)復(fù)雜情況時(shí)很少發(fā)生慢性腎盂腎炎。13無(wú)癥狀細(xì)菌尿：是一種隱匿性尿感，即有菌尿,但無(wú)癥狀；多見(jiàn)于老年人和孕婦；其致病菌大多為大腸桿菌。老年人發(fā)生無(wú)癥狀細(xì)菌尿本身不會(huì)影響壽命；孕婦發(fā)生無(wú)癥狀細(xì)菌尿，如不治療，約20%會(huì)發(fā)生急性腎盂腎炎。14四.并發(fā)癥(complication)(一).腎乳頭壞死：發(fā)生于DM或尿路梗阻的甚于腎炎；寒戰(zhàn)、高熱、劇烈腰痛或腹痛、血尿；G-桿菌敗血癥及/或ARF；(二).腎周膿腫：嚴(yán)重腎盂腎炎直接擴(kuò)散，見(jiàn)于DM、尿路結(jié)石原有癥狀基礎(chǔ)上，單側(cè)腰痛。15

五.實(shí)驗(yàn)室檢查(laboratoryexamination)

尿常規(guī)尿細(xì)菌學(xué)檢查尿沉渣細(xì)胞計(jì)數(shù)

尿液及血液的其他檢查16

1.尿常規(guī)：

膿尿、

菌尿、血尿、蛋白尿；

24小時(shí)尿蛋白小于2g。172.尿細(xì)菌學(xué)檢查：尿沉渣涂片鏡檢尿培養(yǎng)及菌落計(jì)數(shù)

細(xì)菌化學(xué)性檢查182.尿細(xì)菌學(xué)檢查之一：尿標(biāo)本的留?。?/p>

⑴.晨起、清潔、中斷尿；⑵.用藥前及停藥后5天；⑶.立即接種或放在冷藏室；⑷.膀胱穿刺尿192.尿細(xì)菌學(xué)檢查之二：尿沉渣涂片：

尿中細(xì)菌較多，尿沉渣革蘭氏染色后可區(qū)分為革蘭氏陽(yáng)性或陰性桿菌、球菌，便于用藥。20尿培養(yǎng)及菌落計(jì)數(shù)—結(jié)果判斷：尿含菌量≥105∕ml,為真性菌尿；尿含菌量104~105/ml,結(jié)果可疑；尿含菌量<104/ml,可能為污染。兩次中段尿培養(yǎng)均≥105/ml，且為同一菌種，即使無(wú)癥狀，也應(yīng)診斷尿感。212.尿細(xì)菌學(xué)檢查之三：2.尿細(xì)菌學(xué)檢查之四：化學(xué)檢查：

亞硝酸鹽試驗(yàn)，敏感性70%，特異性90％；

22假陽(yáng)性與假陰性：

假陽(yáng)性:⑴.尿標(biāo)本被白帶污染⑵.放置時(shí)間過(guò)長(zhǎng)⑶.檢驗(yàn)誤差假陰性:⑴.7天內(nèi)使用過(guò)抗生素⑵.尿液在膀胱停留時(shí)間不到6小時(shí)⑶.收集尿液時(shí)消毒液進(jìn)入尿標(biāo)本⑷.飲水過(guò)多，尿液稀釋；⑸.感染灶排菌呈間歇性；23

3.尿沉渣細(xì)胞計(jì)數(shù)：一小時(shí)尿白細(xì)胞大于30萬(wàn)；12小時(shí)尿白細(xì)胞大于100萬(wàn)。243.尿沉渣細(xì)胞計(jì)數(shù)：12h尿液標(biāo)本正常陽(yáng)性可疑

WBC＜＞100萬(wàn)

RBC＜＞50萬(wàn)管型＜＞5000個(gè)3h尿液標(biāo)本正常陽(yáng)性可疑

WBC＜10萬(wàn)/h＞30萬(wàn)/h20～30萬(wàn)

RBC＜3/h＞10萬(wàn)/h3～10萬(wàn)

254.尿液其它檢查：

尿β２—mG：反映腎小管的重吸收功能，增高多見(jiàn)于腎盂腎炎。尿NAG酶：存在于腎小管溶酶體內(nèi)，反映腎小管損傷情況。尿溶菌酶：低分子蛋白質(zhì)，反映腎小管功能。尿抗體包裹試驗(yàn)：陽(yáng)性表明為腎盂腎炎。265.其它檢查：血常規(guī)：

腎盂腎炎可見(jiàn)血白細(xì)胞增高；慢性腎盂腎炎晚期可有貧血。

影像學(xué)檢查：

腎臟超聲，IVP、CT、MRI有助于形態(tài)學(xué)檢查等。2728慢性腎盂腎炎X線表現(xiàn)29慢性腎盂腎炎的X線表現(xiàn)五.診斷及鑒別診斷：癥狀、體征、膿性菌尿或真性菌尿。其中只要有真性菌尿，就可診斷尿感。

真性菌尿的定義：

※膀胱穿刺尿定性培養(yǎng)陽(yáng)性；

※二次清潔中段尿培養(yǎng)細(xì)菌菌落≥105

/ml

，且為同一菌種。30定位診斷：

腎盂腎炎膀胱炎全身癥狀重

輕或無(wú)體征腎區(qū)叩痛等膀胱區(qū)壓痛

NAG酶正常膀胱滅菌試驗(yàn)陰性

陽(yáng)性尿白細(xì)胞管型可有無(wú)療效覌察癥狀逐漸減輕大多3天有效

復(fù)雜尿感者或細(xì)菌為變形桿菌、綠膿桿菌等少見(jiàn)細(xì)菌者，應(yīng)多考慮腎盂腎炎。31

腎結(jié)核：

尿頻、尿急、尿痛突出，頑固性尿頻；可有結(jié)核中毒癥狀，腎外結(jié)核病史；

IVP示腎區(qū)鈣化及腎盂、腎盞蟲蝕樣缺損；尿沉渣可能會(huì)找見(jiàn)結(jié)核菌；尿細(xì)菌培養(yǎng)陰性，結(jié)核培養(yǎng)陽(yáng)性；血清結(jié)核抗體陽(yáng)性，常規(guī)抗菌治療無(wú)效。32

尿道綜合征:有尿路刺激癥狀，尿檢正常，尿培養(yǎng)陰性；由于支原體、衣原體感染或非感染性；感染性尿道綜合征：占75%，多有衣原體、支原體引起，給予米諾環(huán)素治療兩周后有效；非感染性尿道綜合征：占25%，無(wú)白細(xì)胞尿，病原微生物檢查陰性。33

六.治療(treatment)：

一般治療；對(duì)癥治療；抗生素的應(yīng)用；中醫(yī)中藥治療；341.一般治療：

休息，多喝水，勤排尿，注意清潔衛(wèi)生。堿化尿液：口服小蘇打35

2.抗生素應(yīng)用：

原則：

無(wú)藥敏結(jié)果時(shí)，首選對(duì)G—桿菌有效的藥物；有藥敏結(jié)果時(shí)，根據(jù)藥敏結(jié)果，選擇敏感抗生素?？股厮幰谀蛞杭澳I內(nèi)濃度高；選用腎毒性小、副作用少的抗生素；單一藥物治療失敗，應(yīng)聯(lián)合治療；不同類型的尿路感染治療時(shí)間不同。3637氨基糖苷類；磺胺類；呋喃類；喹諾酮類；半合成青霉素；頭孢類；大環(huán)內(nèi)酯類：抗生素的選擇

急性膀胱炎：

單劑療法：CoSMZ4片或氧氟沙星0.4g一次口服；短療程療法：復(fù)方新諾明2片BidPO3天; 或氧氟沙星0.2gBidPO3天。

7天后，復(fù)查尿培養(yǎng)，尿培養(yǎng)陰性，膀胱炎治愈；尿培養(yǎng)陽(yáng)性，選敏感抗生素，用藥兩周；妊娠婦女、老年患者、DM、免疫力低下者及男性，宜采用較長(zhǎng)療程。38輕型急性腎盂腎炎:

指3天療法失敗或輕度發(fā)熱者。

門診口服藥物治療:CoSMZ2片BidPO氧氟沙星0.2gBidPO

阿莫西林0.5gBidPO

頭孢呋辛0.25gBidPO39

10~14天較重型急性腎盂腎炎：

指發(fā)熱超過(guò)38.5℃,WBC↑等。需要住院治療，選擇靜脈給藥：氨芐西林1.0~2.0gq4h、頭孢呋辛0.75gq8h或氨曲南1.0

q12h；或根據(jù)藥敏結(jié)果，選腎毒性小的敏感抗生素

一般用至熱退后72小時(shí)，改口服抗生素，抗菌總療程兩周。40重型急性腎盂腎炎：

指有寒戰(zhàn)、高熱、白細(xì)胞明顯升高等，需聯(lián)合用藥，并積極尋找誘因，盡力解除誘因。一般一種氨基糖甙類加一種半合成青霉素或一種三代頭孢類，療程14天，氨基糖甙類應(yīng)用最好不超過(guò)7天。41

慢性腎盂腎炎：尋找易感因素，解除誘因；兩種抗生素聯(lián)合應(yīng)用10~15天，停7天，再換其它兩種抗生素用10~15天，停7天，如此循環(huán)，總療程2~4月；如仍有膿或菌尿，采用低濃度抑菌法：每晚睡前排空膀胱服一種常規(guī)量抗生素，時(shí)間半年；酌情用增強(qiáng)免疫的藥物；適當(dāng)鍛練，增強(qiáng)抵抗力。42再發(fā)性尿路感染：復(fù)發(fā)：癥狀未消失，尿菌陰轉(zhuǎn)后6周內(nèi)再次出現(xiàn)菌尿。治療：敏感殺菌藥物，療程≥6周，反復(fù)發(fā)作者采用長(zhǎng)程低劑量抑菌。重新感染：臨床緩解，尿菌陰性，停藥6周后再次出現(xiàn)菌尿是由新的致病菌入