城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)

城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)什么是社保

社會(huì)保險(xiǎn)是國家通過立法建立的一種社會(huì)保障制度,目的是使勞動(dòng)者在因年老、患病、傷殘、生育、失業(yè)、死亡等原因喪失勞動(dòng)能力，暫時(shí)中斷勞動(dòng)或中斷就業(yè)，本人及其供養(yǎng)的家屬失去生活來源時(shí)，能夠從社會(huì)（國家）獲得物質(zhì)幫助。社會(huì)醫(yī)療保障體系城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)社保的特征

保障性強(qiáng)制性互濟(jì)性福利性社會(huì)性

社保與商保社?！獜V覆蓋、低保障商?！獫M足不同人群的不同需求城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)城鎮(zhèn)職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)一、實(shí)施城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)遵循的四個(gè)原則1、基本醫(yī)療保險(xiǎn)的水平應(yīng)與我市的社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)2、城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工必須參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，實(shí)行屬地管理3、基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用由用人單位和職工雙方共同負(fù)擔(dān)4、基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌與個(gè)人帳戶相結(jié)合二、職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度基本原則：基本保障、廣泛覆蓋、雙方負(fù)擔(dān)、統(tǒng)帳結(jié)合基本保障：基本醫(yī)療保險(xiǎn)的水平要和中國目前的生產(chǎn)力發(fā)展水平相適應(yīng)，籌資水平要根據(jù)財(cái)政和企業(yè)實(shí)際承受能力確定廣泛覆蓋：基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋所有用人單位和職工雙方負(fù)擔(dān)：基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用由單位和

個(gè)人共同合理負(fù)擔(dān)

統(tǒng)帳結(jié)合：建立醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金：主要支付住院

或

大額醫(yī)療費(fèi)用

個(gè)人賬戶：主要支付本人門診

或

小額醫(yī)療費(fèi)用

基本醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋范圍德陽市境內(nèi)企業(yè)機(jī)關(guān)事業(yè)單位社會(huì)團(tuán)體民辦非企業(yè)單位國有企業(yè)集體企業(yè)外商投資企業(yè)股份、私營企業(yè)三、參保范圍有雇工的城鎮(zhèn)個(gè)體工商戶及其雇工四、、基基本本醫(yī)醫(yī)療療保保險(xiǎn)險(xiǎn)費(fèi)費(fèi)的的構(gòu)構(gòu)成成由用人人單單位位和職工工共同同繳繳納納用人單位繳費(fèi)比例職工工資總額的7%左右職工個(gè)人繳費(fèi)比例本人工資收入的2%左右統(tǒng)籌基金個(gè)人賬戶70%30%100%其他他各各類類人人群群的的繳繳費(fèi)費(fèi)退休休人人員員個(gè)個(gè)人人不不繳繳納納基基本本醫(yī)醫(yī)療療保保險(xiǎn)險(xiǎn)費(fèi)費(fèi)。。國有有企企業(yè)業(yè)下下崗崗職職工工的的基基本本醫(yī)醫(yī)療療保保險(xiǎn)險(xiǎn)費(fèi)費(fèi)，，包包括括單單位位繳繳費(fèi)費(fèi)和和個(gè)個(gè)人人繳繳費(fèi)費(fèi)，，均均由由其其再再就就業(yè)業(yè)服服務(wù)務(wù)中中心心按按照照當(dāng)當(dāng)?shù)氐厣仙夏昴甓榷嚷毬毠すて狡骄すべY資的的60％％為為基基數(shù)數(shù)繳繳納納。。企業(yè)業(yè)在在撤撤銷銷、、破破產(chǎn)產(chǎn)時(shí)時(shí)，，必必須須先先清清償償欠欠繳繳的的基基本本醫(yī)醫(yī)療療保保險(xiǎn)險(xiǎn)費(fèi)費(fèi)，，并并按按當(dāng)當(dāng)?shù)氐赝送诵菪萑巳藛T員人人均均醫(yī)醫(yī)療療費(fèi)費(fèi)實(shí)實(shí)際際支支出出額額，，為為退退休休人人員員一一次次性性繳繳納納10年年的的基基本本醫(yī)醫(yī)療療保保險(xiǎn)險(xiǎn)費(fèi)費(fèi)。。五、、起起付付標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)——““門門坎坎費(fèi)費(fèi)””一級級醫(yī)醫(yī)院院：：400元元二級級醫(yī)醫(yī)院院：：600元元三級級醫(yī)醫(yī)院院：：900元元轉(zhuǎn)外外地地醫(yī)醫(yī)院院：：1400元元六、、支支付付限限額額上年年度度職職工工平平均均工工資資的的6倍倍七、、不不在在報(bào)報(bào)銷銷范范圍圍費(fèi)費(fèi)用用（（自自費(fèi)費(fèi)））掛號號費(fèi)費(fèi)、、服服務(wù)務(wù)項(xiàng)項(xiàng)目目、、社社保保范范圍圍以以外外的的藥藥品品費(fèi)費(fèi)、、不不予予支支付付診診療療項(xiàng)項(xiàng)目目的的材材料料費(fèi)費(fèi)。。八、、個(gè)個(gè)人人承承擔(dān)擔(dān)部部分分：：A、、起起付付標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)以以下下的的住住院院醫(yī)醫(yī)療療費(fèi)費(fèi)用用；；B、、起起付付標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)以以上上、、封封頂頂限限額額以以下下按按比比例例支支付付以以外外的的費(fèi)費(fèi)用用；；C、、封封頂頂限限額額以以上上的的費(fèi)費(fèi)用用；；D、、特特殊殊診診療療項(xiàng)項(xiàng)目目和和““乙乙類類目目錄錄””藥藥品品應(yīng)應(yīng)由由個(gè)個(gè)人人首首先先負(fù)負(fù)擔(dān)擔(dān)15%的的費(fèi)費(fèi)用用；；E、基本醫(yī)醫(yī)療保險(xiǎn)支支付范圍以以外的費(fèi)用用；F、個(gè)人帳帳戶不足支支付的門診診費(fèi)用。在住院期間和門診特定項(xiàng)目發(fā)生的統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以上至最高支付限額以下，不屬于統(tǒng)籌基金支付部分的醫(yī)療費(fèi)用在住院期間和門診特定項(xiàng)目發(fā)生的起付標(biāo)準(zhǔn)以上至最高支付限額以下的主要醫(yī)療費(fèi)用基本醫(yī)療保險(xiǎn)帳戶支付項(xiàng)目個(gè)人帳戶統(tǒng)籌帳戶在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診或持外配處方到定點(diǎn)零售藥店購藥的費(fèi)用；統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以下的醫(yī)療費(fèi)用；九、個(gè)人帳帳戶、統(tǒng)籌籌帳戶支付付項(xiàng)目基本醫(yī)療保保險(xiǎn)統(tǒng)籌帳帳戶的支付付起付標(biāo)準(zhǔn)最高支付限限額支付比例根據(jù)醫(yī)療機(jī)機(jī)構(gòu)級別分分檔確定上年度本市市職工社會(huì)會(huì)平均工資資的6倍一般按醫(yī)院院等級由基基本醫(yī)療保保險(xiǎn)統(tǒng)籌帳帳戶和個(gè)人人帳戶支付付十、統(tǒng)籌帳帳戶支付項(xiàng)項(xiàng)目十一、住院院醫(yī)療費(fèi)計(jì)計(jì)算公式：：住院醫(yī)療費(fèi)費(fèi)按以下公公式報(bào)銷：：（一次住院院費(fèi)用－起付標(biāo)準(zhǔn)－－個(gè)人應(yīng)負(fù)負(fù)擔(dān)和不在在報(bào)銷范圍圍的費(fèi)用））×報(bào)銷比例例報(bào)銷比例（1）當(dāng)?shù)氐蒯t(yī)院：在在職職工：：(75%+（年齡××0.25）%)退休人員：：(78%+（年齡齡×0.25）%)（2）轉(zhuǎn)外外地醫(yī)院：：在職職工：：(70%+（年齡××0.25）%)退休人員：：(73%+（年齡齡×0.25）%)（3）90歲以上人人員的報(bào)銷銷比例為100%自付部分起付線封頂線基本醫(yī)療報(bào)銷部分自付部分自付部分舉例48歲員工工，發(fā)生醫(yī)醫(yī)療費(fèi)100000元，自費(fèi)費(fèi)15000元，在在德陽市醫(yī)醫(yī)院住院，，基本醫(yī)療療報(bào)銷：（100000－15000－900）×87%=73167元該40歲員員工本年度度內(nèi)第二次次住院，發(fā)發(fā)生醫(yī)療費(fèi)費(fèi)130000元，，自費(fèi)30000元元，在德陽陽市醫(yī)院住住院，基本本醫(yī)療報(bào)銷銷：（130000－30000－800）×87%=86304元基本本次實(shí)實(shí)際報(bào)銷為為：150000－－73167=76833元元該40歲員員工本年度度內(nèi)第三次次住院，發(fā)發(fā)生醫(yī)療費(fèi)費(fèi)20000元，自自費(fèi)5000元，在在德陽市醫(yī)醫(yī)院住院，，基本醫(yī)療療報(bào)銷為：：0元該40歲員員工三次住住院，共花花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)費(fèi)25萬元元，基本醫(yī)醫(yī)療報(bào)銷了了15萬元元，個(gè)人負(fù)負(fù)擔(dān)10萬萬元。城鎮(zhèn)職工補(bǔ)補(bǔ)充醫(yī)療保保險(xiǎn)住院補(bǔ)充醫(yī)醫(yī)療保險(xiǎn)按按以下公式式報(bào)銷：（一次住院院費(fèi)用－起付標(biāo)準(zhǔn)－－不在報(bào)銷銷范圍的費(fèi)費(fèi)用－基基本醫(yī)療保保險(xiǎn)報(bào)銷額額）×90%城鎮(zhèn)職工補(bǔ)補(bǔ)充醫(yī)療保保險(xiǎn)待遇封頂金額為為：40萬萬元起付線封頂線基本醫(yī)療報(bào)銷部分自付部分自付部分自付部分基本醫(yī)療報(bào)銷部分自付部分自付部分自付部分補(bǔ)充賠付補(bǔ)充賠付舉例48歲員工工，發(fā)生醫(yī)醫(yī)療費(fèi)100000元，自費(fèi)費(fèi)15000元，在在德陽市醫(yī)醫(yī)院住院，，基本醫(yī)療療報(bào)銷：（100000－15000－900）×87%=73167元本次基本報(bào)報(bào)銷占比為為：73.17%補(bǔ)充醫(yī)療報(bào)報(bào)銷：（100000－15000－900－73167））×90%=9839.7元元該40歲員員工本年度度內(nèi)第二次次住院，發(fā)發(fā)生醫(yī)療費(fèi)費(fèi)130000元，，自費(fèi)30000元元，在德陽陽市醫(yī)院住住院，基本本醫(yī)療報(bào)銷銷：（130000－30000－800）×87%=86304元基本本次實(shí)實(shí)際報(bào)銷為為：150000－－73167=76833元元本次基本報(bào)報(bào)銷占比：：59.1%補(bǔ)充醫(yī)療報(bào)報(bào)銷：（130000－30000－800－76833）××90%=20130.3元元該40歲員員工本年度度內(nèi)第三次次住院，發(fā)發(fā)生醫(yī)療費(fèi)費(fèi)20000元，自自費(fèi)5000元，在在德陽市醫(yī)醫(yī)院住院，，基本醫(yī)療療報(bào)銷為：：0元補(bǔ)充醫(yī)療報(bào)報(bào)銷：（20000－5000－700）×90%=12870元該40歲員員工三次住住院，共花花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)費(fèi)25萬元元，基本醫(yī)醫(yī)療報(bào)銷了了15萬元元，補(bǔ)充報(bào)報(bào)銷了42840元元，個(gè)人負(fù)負(fù)擔(dān)57160元元。繳費(fèi)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)2011年年德陽市城城鎮(zhèn)職工補(bǔ)補(bǔ)充醫(yī)療保保險(xiǎn)繳費(fèi)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)：140元/人人其中個(gè)人繳繳費(fèi)110元/人基本醫(yī)療統(tǒng)統(tǒng)籌基金補(bǔ)補(bǔ)助30元元/人報(bào)銷辦辦法在德陽市轄轄區(qū)內(nèi)的定定點(diǎn)醫(yī)院住住院的，出出院時(shí)本人人不再交納納應(yīng)由補(bǔ)充充醫(yī)療保險(xiǎn)險(xiǎn)賠付的費(fèi)費(fèi)用，由醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通通過醫(yī)療保保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)向向中國人壽壽保險(xiǎn)公司司申請賠付付。在外地定點(diǎn)點(diǎn)醫(yī)院住院院的，出院院后30天天內(nèi)將出院院證明、復(fù)復(fù)式處方、、醫(yī)療費(fèi)用用清單、收收費(fèi)發(fā)票等等報(bào)醫(yī)療保保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)審審核后，與與基本醫(yī)療療保險(xiǎn)一起起賠付。職工醫(yī)療保保險(xiǎn)的不足足不足1--個(gè)人人還須自付付部分總結(jié)結(jié)不足2--社會(huì)會(huì)保險(xiǎn)不保保的醫(yī)療服服務(wù)不足3--社會(huì)會(huì)保險(xiǎn)不保保的診療項(xiàng)項(xiàng)目不足4--社會(huì)會(huì)保險(xiǎn)不保保的診療服服務(wù)不足5--無收收入補(bǔ)助金金不足6--無死死亡保障門診，住院院起付標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)以下個(gè)人人支付部分分統(tǒng)籌基金支支付需個(gè)人人按比例自自付部分門診，住院院大額醫(yī)療療互助支付付需個(gè)人按按比例自付付部分不足1———個(gè)人還須須自付部分分總結(jié)全部由個(gè)人支付統(tǒng)籌基金支付，個(gè)人也須負(fù)擔(dān)一定比例個(gè)人和個(gè)人賬戶自付封頂標(biāo)準(zhǔn)起付標(biāo)準(zhǔn)未來人類的的壽命只有有越來越長長，當(dāng)年老時(shí)伴伴隨著可能能不只是，，還有沉重醫(yī)療支支付負(fù)擔(dān)需需個(gè)人支付付，您準(zhǔn)備好了了不足2—社社會(huì)保險(xiǎn)不不保的醫(yī)療療服務(wù)在住院期間間，僅可以以使用基本本醫(yī)療保險(xiǎn)險(xiǎn)《藥品目目錄》中所所列的藥品品。超出范范圍外的，，醫(yī)保不予予支付；不足3—社社會(huì)保險(xiǎn)不不保的診療療項(xiàng)目在住院時(shí)，，當(dāng)大夫問問您“這個(gè)個(gè)換肝手術(shù)術(shù)，若能使使用高科技技術(shù)移植手手術(shù)，會(huì)增增加手術(shù)的的成功率，，但是是社社保不保項(xiàng)項(xiàng)目…”您準(zhǔn)備好可自由支配配的住院手手術(shù)醫(yī)療費(fèi)費(fèi)用，住院院前后追蹤蹤門診/康康復(fù)費(fèi)用，及萬一住院院期間需轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)院治療的的救護(hù)車費(fèi)費(fèi)用嗎？不足4—社社會(huì)保險(xiǎn)不不保的診療療服務(wù)住院時(shí)不是是只有直接治療費(fèi)費(fèi)還有看護(hù)費(fèi)急救車費(fèi)高級床位費(fèi)費(fèi)營養(yǎng)費(fèi)恢復(fù)費(fèi)不足5—無無收入補(bǔ)助助金在住院期間間，除了直直接的治療療費(fèi)用支出出外，您還還有….家人生活費(fèi)費(fèi)用的支出出收入中斷的的危機(jī)因長期醫(yī)療療支出，將將拖垮全家家的經(jīng)濟(jì)狀狀況希望最后能能為家人留留一筆愛的的關(guān)懷回訪、調(diào)查查、咨詢、、服務(wù)政策宣傳服服務(wù)（社區(qū)區(qū)、單位））產(chǎn)品——平臺(tái)