革蘭氏陰性細(xì)菌抗生素耐藥檢測課件

在這次講座后，你可以……列舉AMPC-內(nèi)酰胺酶導(dǎo)致耐藥的檢測和報(bào)告描述大腸桿菌、克雷伯菌、奇異變形桿菌和其它腸桿菌科菌的ESBL檢測描述碳青霉烯酶表型檢測方法討論目前關(guān)于非腸桿菌科菌的藥敏注釋

在這次講座后，你可以……列舉AMPC-內(nèi)酰胺酶導(dǎo)致耐藥1腸桿菌科菌對-內(nèi)酰類藥物的耐藥機(jī)制通透性降低和/或藥物在細(xì)胞中的累積減少通透蛋白改變外排泵靶位青霉素結(jié)合蛋白的修飾-內(nèi)酰胺酶腸桿菌科菌對-內(nèi)酰類藥物的耐藥機(jī)制通透性降低和/或藥物在細(xì)2氨芐西林1965TEM-1大腸桿菌副傷寒沙門菌1970sTEM-1在28Gm(-)菌中報(bào)道1983ESBL在歐洲出現(xiàn)1988ESBL在美國出現(xiàn)2000KPCs、其它超廣譜頭孢菌素1963革蘭陰性菌中-內(nèi)酰胺酶的進(jìn)化2009300種以上-內(nèi)酰胺酶被報(bào)導(dǎo)氨芐西林1965TEM-11970sTEM-11983ESB3-內(nèi)酰胺酶家族分子分型優(yōu)勢底物抑制劑定位舉例A(絲氨酸)青霉素頭孢菌素克拉維酸質(zhì)粒（K1在染色體上）青霉素酶,ESBLs,KPCs,SMEB(鋅離子)所有β-內(nèi)酰胺類藥物，包括碳青霉烯類乙二胺四乙酸染色體和質(zhì)粒金屬酶(如VIM,IMP)C(絲氨酸)頭孢菌素染色體和質(zhì)粒AmpC,頭孢菌素酶,CMYD(絲氨酸)苯唑西林，氯唑西林±克拉維酸質(zhì)粒苯唑西林酶Bush.1995.AAC39:1211-1233-內(nèi)酰胺酶家族分子分型優(yōu)勢底物抑制劑定位舉例A青霉素克4染色體介導(dǎo)的AmpC-內(nèi)酰胺酶-AmpC的誘導(dǎo)-“耐藥”突變的選擇染色體介導(dǎo)的AmpC-內(nèi)酰胺酶5標(biāo)本：氣管吸取物

診斷：肺炎

陰溝腸桿菌

氨芐西林 >32R

頭孢唑啉 >32R

頭孢噻肟4S

頭孢西丁 >32R

頭孢吡肟 4S

環(huán)丙沙星 0.5S

慶大霉素 0.5S

亞胺培南0.25S

哌拉西林-三唑巴坦

≤8S

復(fù)方磺胺0.5/9.5SMIC(μg/ml)Case#1我們需增加對-內(nèi)酰胺藥物報(bào)告的注釋嗎？標(biāo)本：氣管吸取物

診斷：肺炎

陰溝腸桿菌 氨芐西林 6我們須知道那些關(guān)于AmpC-內(nèi)酰胺酶和腸桿菌科菌的知識？AmpC-內(nèi)酰胺酶水解除了碳青霉烯類藥物和頭孢吡肟外的其他-內(nèi)酰胺藥物不被-內(nèi)酰胺酶抑制劑抑制臨床關(guān)注點(diǎn)是對測試“敏感的”三代頭孢菌素的水解作用對于AmpC基因在染色體上的菌種有兩種類型。

我們須知道那些關(guān)于AmpC-內(nèi)酰胺酶和腸桿菌科菌的知識？7類別：頭孢類

(部分列表)亞類：頭孢菌素亞類：頭霉素窄譜廣譜第一代第二代第三代第四代a頭孢唑啉頭孢噻吩頭孢氨芐頭孢孟多頭孢尼西頭孢呋辛頭孢哌酮頭孢噻肟頭孢他啶頭孢唑肟頭孢曲松頭孢吡肟頭孢美唑頭孢替坦頭孢西丁a

不被AmpC水解

類別：頭孢類

(部分列表)亞類：頭孢菌素亞類：頭霉素窄譜廣8染色體AmpC-內(nèi)酰胺酶AmpC-內(nèi)酰胺酶誘導(dǎo)產(chǎn)生產(chǎn)AmpC-內(nèi)酰胺酶突變株的選擇兩種類型可導(dǎo)致對第三代頭孢菌素的耐藥染色體AmpC-內(nèi)酰胺酶AmpC-內(nèi)酰胺酶誘導(dǎo)產(chǎn)生產(chǎn)9什么是AmpC-內(nèi)酰胺酶的誘導(dǎo)？-內(nèi)酰胺類誘導(dǎo)劑（如頭孢西丁或碳青霉烯類藥物）激發(fā)AmpC-內(nèi)酰胺酶的產(chǎn)生細(xì)菌有AmpC基因（染色體上）但不消耗能量來產(chǎn)生大量的AmpC-內(nèi)酰胺酶，除非菌株有被-內(nèi)酰胺藥物殺滅的危險(xiǎn)（AmpC基因被抑制）很少有可能病人同時(shí)接受誘導(dǎo)劑和第三代頭孢菌素治療，所以通常不是一個(gè)臨床難題！某些特定菌屬的特點(diǎn)誘導(dǎo)是可逆的什么是AmpC-內(nèi)酰胺酶的誘導(dǎo)？-內(nèi)酰胺類誘導(dǎo)劑（如頭10最常產(chǎn)生AmpC-內(nèi)酰胺酶的菌株-“SPICE”菌群*粘質(zhì)沙雷菌銅綠假單胞菌吲哚陽性變形菌群-摩根摩根菌&普羅威登菌弗勞地枸櫞酸桿菌腸桿菌屬*也包括蜂房哈夫尼菌，氣單胞菌屬，鮑曼不動(dòng)桿菌和某些非發(fā)酵格蘭陰性桿菌最常產(chǎn)生AmpC-內(nèi)酰胺酶的菌株-“SPICE”菌群*粘11?-內(nèi)酰胺酶誘導(dǎo)陰溝腸桿菌常規(guī)不必做此試驗(yàn)一旦移除誘導(dǎo)劑，菌株重新對頭孢噻肟“敏感”頭孢噻肟（第三代頭孢菌素）頭孢西?。ㄕT導(dǎo)劑）?-內(nèi)酰胺酶誘導(dǎo)常規(guī)不必做此試驗(yàn)一旦移除誘導(dǎo)劑，菌株重新對頭12什么是“穩(wěn)定去阻遏”耐藥突變的選擇（1）？染色體AmpC基因自發(fā)突變與藥物暴露無關(guān)可在體外和體內(nèi)發(fā)生；不可逆…將其稱為“穩(wěn)定的去阻遏突變”什么是“穩(wěn)定去阻遏”耐藥突變的選擇（1）？染色體AmpC基因13什么是“穩(wěn)定去阻遏”耐藥突變的選擇（2）？突變：發(fā)生頻率為10-6

至10-8結(jié)構(gòu)性地（持續(xù)地）產(chǎn)生大量AmpC?-內(nèi)酰胺酶對第三代頭孢菌素，氨曲南，碳基（如替卡西林）和脲基青霉素（如哌拉西林）耐藥不同菌種耐藥突變的選擇頻率不同-腸桿菌屬-高-沙雷菌屬-低什么是“穩(wěn)定去阻遏”耐藥突變的選擇（2）？突變：14治療前菌群治療后菌群RRRRRRRRRRR在“敏感”菌群中耐藥突變株已預(yù)先存在第三代頭孢菌素殺滅了敏感菌“耐藥”菌株繁殖R使用第三代頭孢菌素（如頭孢噻肟）RSSSSSSSSSSS治療前菌群治療后菌群RRRRRRRRRRR在“敏感”菌群中耐15我們需要做特殊試驗(yàn)來檢測?-內(nèi)酰胺類耐藥突變嗎？不假如培養(yǎng)中存在很多的耐藥（突變）菌株，該細(xì)菌會被檢測為耐藥。對于以往敏感的病原菌，需按照CLSI原則“重新”測試以確定病人體內(nèi)是否出現(xiàn)耐藥菌株。我們需要做特殊試驗(yàn)來檢測?-內(nèi)酰胺類耐藥突變嗎？不16被內(nèi)酰胺酶抑制劑抑制（如克拉維酸）檢測其他碳氰酶烯酶時(shí)靈敏度和特異度不確定（如金屬酶）MIC(μg/ml)MIC(μg/ml)改良Hodge試驗(yàn)的替代試驗(yàn)MIC(μg/ml)慶大霉素 4S這可能消除進(jìn)行一些特殊試驗(yàn)的必要?！斑@株肺炎克雷伯菌可疑產(chǎn)超廣譜beta內(nèi)酰胺酶；頭孢唑啉 >32R哌拉西林-三唑巴坦128RMIC為2-4μg/ml和/或抑菌圈直徑為16-21mm*治療3-4天后檢測相似感染部位分離出的同種細(xì)菌的敏感性以查看菌株是否仍對第三代頭孢菌素敏感。妥布霉素 >16R標(biāo)本：尿

診斷：尿膿毒癥

大腸桿菌肺炎克雷伯菌碳青霉烯酶慶大霉素 0.環(huán)丙沙星>4RRx:注釋

銅綠假單胞菌定性為產(chǎn)碳青霉烯酶菌株CLSI重測原則原先敏感的菌株可能在治療后會變?yōu)椤爸薪椤被颉澳退帯?。這可能發(fā)生在腸桿菌屬，枸櫞酸桿菌屬和沙雷菌屬用第三代頭孢菌素治療3天內(nèi)。CLSIM100-S19.Table2A.建議：治療3-4天后檢測相似感染部位分離出的同種細(xì)菌的敏感性以查看菌株是否仍對第三代頭孢菌素敏感。被內(nèi)酰胺酶抑制劑抑制（如克拉維酸）CLSI重測原則原先敏感17頭孢噻肟最初培養(yǎng)-第一天陰溝腸桿菌1號頭孢噻肟最初培養(yǎng)-第一天陰溝腸桿菌1號18頭孢噻肟CTX30繼續(xù)培養(yǎng)-第三天頭孢噻肟CTX繼續(xù)培養(yǎng)-第三天19頭孢噻肟繼續(xù)培養(yǎng)-第三天；選擇抑菌圈中的菌落重新測試陰溝腸桿菌2號抑菌圈中菌落頭孢噻肟繼續(xù)培養(yǎng)-第三天；選擇抑菌圈中的菌落重新測試陰溝腸桿20不同藥物的誘導(dǎo)/選擇能力誘導(dǎo)AmpC-內(nèi)酰胺酶選擇AmpC耐藥突變頭霉素第三代頭孢菌素碳青霉烯類藥物氨曲南克拉維酸頭孢噻吩頭孢噻吩碳青霉烯類藥物氨曲南頭霉素第三代頭孢菌素好差不同藥物的誘導(dǎo)/選擇能力誘導(dǎo)AmpC-內(nèi)酰胺酶選擇Amp21當(dāng)SPICE菌群對第三代頭孢菌素敏感時(shí)應(yīng)如何報(bào)告？報(bào)告第三代頭孢菌素敏感?將所有頭孢菌素結(jié)果由敏感改為耐藥，除外頭孢吡肟隱藏第三代頭孢菌素的結(jié)果添加注釋如“由于高的耐藥突變選擇性，盡管體外結(jié)果敏感，第三代頭孢菌素可能對陰溝腸桿菌無效”添加注釋，提示當(dāng)菌株對第三代頭孢菌素耐藥時(shí)，可以與另一種有效的藥物進(jìn)行聯(lián)合治療。當(dāng)SPICE菌群對第三代頭孢菌素敏感時(shí)應(yīng)如何報(bào)告？報(bào)告第三代22標(biāo)本：氣管吸取物

診斷：肺炎

陰溝腸桿菌

氨芐西林 >32R

頭孢唑啉 >32R

頭孢噻肟4S

頭孢西丁 >32R

頭孢吡肟 4S

環(huán)丙沙星 0.5S

慶大霉素 0.5S

亞胺培南0.25S

哌拉西林-三唑巴坦

≤8S

復(fù)方磺胺0.5/9.5SMIC(μg/ml)對該株陰溝腸桿菌應(yīng)考慮聯(lián)合治療（如-內(nèi)酰胺類+氨基糖苷類或氟喹諾酮類）Case#1終報(bào)告標(biāo)本：氣管吸取物

診斷：肺炎

陰溝腸桿菌 氨芐西林 23標(biāo)本：氣管吸取物

診斷：肺炎

陰溝腸桿菌氨芐西林 >32R

頭孢唑林 >32R

頭孢噻肟>32R

頭孢西丁 >32R

頭孢吡肟 4S

環(huán)丙沙星0.5S

慶大霉素 0.5S

亞胺培南0.25S

哌拉西林-三唑巴坦128R

復(fù)方磺胺0.5/9.5SMIC(μg/ml)藥敏譜提示為AmpC穩(wěn)定去阻遏突變株第三代頭孢菌素變?yōu)槟退庮^孢吡肟保持敏感不被內(nèi)酰胺酶抑制劑抑制標(biāo)本：氣管吸取物

診斷：肺炎

陰溝腸桿菌24

SPICE菌群對第三代頭孢菌素的耐藥出現(xiàn)….AmpC內(nèi)酰胺酶732個(gè)腸桿菌屬，弗勞地枸櫞酸桿菌，粘質(zhì)沙雷菌，摩根摩根菌感染的病人732個(gè)病人中有11個(gè)在治療中發(fā)展為第三代頭孢菌素耐藥10株腸桿菌屬菌1株勞地枸櫞酸桿菌Choietal.2008.AntimicrobAgentsChemother.52:995.

SPICE菌群對第三代頭孢菌素的耐藥出現(xiàn)….AmpC內(nèi)25質(zhì)粒介導(dǎo)的-內(nèi)酰胺酶質(zhì)粒介導(dǎo)的-內(nèi)酰胺酶26通常為低毒性的革蘭陰性水生菌群頭孢吡肟 4S頭孢唑林 >32R頭孢他啶 >32R“該菌株的確證試驗(yàn)提示為少見的耐藥類型【產(chǎn)超廣譜beta內(nèi)酰胺酶（ESBL）】”環(huán)丙沙星 0.MIC為2-4μg/ml臨床關(guān)注點(diǎn)是對測試“敏感的”三代頭孢菌素的水解作用非腸桿菌科菌總結(jié)（1）美國的ESBL-2001-2002

（來自63個(gè)美國醫(yī)學(xué)中心的6421株革蘭陰性桿菌）添加注釋如“由于高的耐藥突變選擇性，盡管體外結(jié)果敏感，第三代頭孢菌素可能對陰溝腸桿菌無效”隱藏MIC，報(bào)告碳青霉烯類藥物“耐藥”（UCLA方案）或…氨曲南(單環(huán)beta內(nèi)酰胺類)環(huán)丙沙星 >4R環(huán)丙沙星R頭孢唑林 >32R環(huán)丙沙星>4RMIC為2-4μg/ml頭孢西丁 1S肺炎克雷伯菌碳青霉烯酶原始的質(zhì)粒介導(dǎo)-內(nèi)酰胺酶滅活青霉素和窄譜頭孢菌素TEM-1在大腸桿菌中導(dǎo)致氨芐西林耐藥在流感嗜血桿菌中導(dǎo)致氨芐西林耐藥在淋球菌中導(dǎo)致氨芐西林耐藥TEM-2與TEM-1相似SHV-1在肺炎克雷伯菌中導(dǎo)致氨芐西林和頭孢噻吩耐藥被內(nèi)酰胺酶抑制劑抑制（如克拉維酸）不水解超廣譜?-內(nèi)酰胺類藥物（如第三代和第四代頭孢菌素）通常為低毒性的革蘭陰性水生菌群原始的質(zhì)粒介導(dǎo)-內(nèi)酰胺酶滅活27質(zhì)粒介導(dǎo)-內(nèi)酰胺酶的進(jìn)化TEM-1,TEM-2,SHV-1在菌株突變中

大腸桿菌肺炎克雷伯菌菌株獲得AmpC基因質(zhì)粒介導(dǎo)-內(nèi)酰胺酶的進(jìn)化TEM-1,TEM-2,SHV28質(zhì)粒介導(dǎo)-內(nèi)酰胺酶超廣譜-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）質(zhì)粒介導(dǎo)-內(nèi)酰胺酶29對ESBLs我們應(yīng)知道什么?(1)滅活（水解）超廣譜-內(nèi)酰胺藥物通過TEM-1,TEM-2,SHV-1的突變產(chǎn)生ESBLs有很多種不同敏感譜的酶型(TEM150種;SHV100種;CTX-M50種)不水解頭霉素類可被內(nèi)酰胺酶抑制劑抑制（如克拉維酸）Websitelisting對ESBLs我們應(yīng)知道什么?(1)滅活（水解）超廣譜-內(nèi)酰30對ESBLs我們應(yīng)知道什么?(2)攜帶ESBL基因的質(zhì)粒會同時(shí)攜帶多個(gè)耐藥基因氨基糖苷類，甲氧芐啶-磺胺甲噁唑，氟喹諾酮類，氯霉素，四環(huán)素產(chǎn)ESBL菌株導(dǎo)致的血流感染通常與高的死亡率相關(guān)在醫(yī)院和護(hù)理室的暴發(fā)流行-對感染控制很重要對ESBLs我們應(yīng)知道什么?(2)攜帶ESBL基因的質(zhì)粒會同31

標(biāo)本：腹水

診斷：腹膜炎

肺炎克雷伯菌氨芐西林 >32R頭孢唑林 >32R頭孢噻肟 8S頭孢西丁 1S頭孢吡肟 8S環(huán)丙沙星 >4R慶大霉素 4S亞胺培南 1S哌拉西林-三唑巴坦8S復(fù)方磺胺 >4/76R

MIC(μg/ml)Case#2我們怎么辦？

標(biāo)本：腹水

診斷：腹膜炎

肺炎克雷伯菌氨芐西林 32對這份報(bào)告我們需了解什么？結(jié)果提示菌株可能產(chǎn)ESBL頭孢菌素的結(jié)果可能有誤導(dǎo)性（如體外敏感但藥物在體內(nèi)無效）假如報(bào)告頭孢噻肟（或頭孢吡肟）”敏感“，臨床醫(yī)生使用了其中一種藥物，病人可能治療失敗甚至死亡！對這份報(bào)告我們需了解什么？結(jié)果提示菌株可能產(chǎn)ESBL33ESBL檢測/報(bào)告

目前的CLSI建議菌株：檢測大腸桿菌，克雷伯菌屬，奇異變形桿菌篩選試驗(yàn)：

觀察菌株對超廣譜?-內(nèi)酰胺類”篩選“藥物”有否敏感性降低表型確證試驗(yàn)：

?-內(nèi)酰胺酶抑制劑恢復(fù)了頭孢噻肟，頭孢他啶或兩者的活性一些檢測系統(tǒng)在原始藥敏板上即配備了確證試驗(yàn)；不必要進(jìn)行兩步檢測CLSIM100-S19.AppendixA.ESBL檢測/報(bào)告

目前的CLSI建議菌株：CLSIM1034CLSIM100-S19.附錄ACLSIM100-S19.附錄A35ESBL篩選試驗(yàn)

抑菌圈(mm)MIC(μg/ml)

*頭孢泊肟** 17 >4*頭孢他啶 22 >1*頭孢噻肟 27 >1頭孢曲松 25 >1氨曲南 27 >1CLSIM100-S19.AppendixA.*只有這些藥物適于奇異變形桿菌**對奇異變形桿菌為22mm和>1g/ml假如結(jié)果符合以下標(biāo)準(zhǔn)，則大腸桿菌，克雷伯菌或奇異變形桿菌為“可疑”產(chǎn)ESBL菌株…ESBL篩選試驗(yàn) 抑菌圈(36可以水解或減弱碳青霉烯類藥物活性的酶滅活（水解）超廣譜-內(nèi)酰胺藥物復(fù)方磺胺>4/76R厄他培南作用下的大腸桿菌ATCC25922抑菌區(qū)慶大霉素 2S臨床關(guān)注點(diǎn)是對測試“敏感的”三代頭孢菌素的水解作用**還包括-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合藥和碳青霉烯類藥物。復(fù)方磺胺 >4/76RAppendixA.標(biāo)本：胸水

診斷：肺炎

肺炎克雷伯菌為2μg/ml和/或抑菌圈直徑為19-21mm*最常產(chǎn)生AmpC-內(nèi)酰胺酶的菌株-“SPICE”菌群*腸桿菌科-總結(jié)（3）亞胺培南0.MIC(μg/ml)鮑曼不動(dòng)桿菌和嗜麥芽窄食單胞菌常為定植菌，不必做藥敏試驗(yàn)（如當(dāng)菌株來自呼吸道標(biāo)本時(shí)）影響最虛弱的病人（如移植）對頭霉素類耐藥（如頭孢西丁，頭孢替坦）（注意：ESBL不水解頭霉素類）用棉簽蘸取菌液涂布MH平皿如紙片擴(kuò)散法試驗(yàn)；環(huán)丙沙星 >4R標(biāo)本：腹水

診斷：腹膜炎

肺炎克雷伯菌氨芐西林 >32R頭孢唑林 >32R頭孢噻肟 8S頭孢西丁 1S頭孢吡肟 8S環(huán)丙沙星 >4R慶大霉素 4S亞胺培南 1S哌拉西林-三唑巴坦8S復(fù)方磺胺 >4/76R

MIC(μg/ml)“這株肺炎克雷伯菌可疑產(chǎn)超廣譜beta內(nèi)酰胺酶；確證試驗(yàn)還未完成”*隱藏頭孢吡肟和頭孢噻肟的“敏感”結(jié)果初步報(bào)告例:Case#2可以水解或減弱碳青霉烯類藥物活性的酶標(biāo)本：腹水

診斷：腹膜炎37ESBL陽性的確證試驗(yàn)頭孢他啶/克拉維酸頭孢噻肟/克拉維酸頭孢他啶頭孢噻肟10mm26mm陽性的ESBL表型確證試驗(yàn)=頭孢噻肟或頭孢他啶加克拉維酸后其抑菌圈直徑比頭孢噻肟或頭孢他啶單藥大5mm或以上（僅需要其中一對陽性即可）頭孢他啶/克拉維酸頭孢他啶頭孢噻肟頭孢他啶/克拉維酸頭孢他啶頭孢噻肟/克拉維酸頭孢噻肟頭孢他啶/克拉維酸頭孢他啶ESBL陽性的確證試驗(yàn)頭孢他啶/克拉維酸頭孢噻肟/克拉維酸頭38標(biāo)本：腹水

診斷：腹膜炎

肺炎克雷伯菌氨芐西林 >32R頭孢唑林 >32R頭孢噻肟 8SR頭孢西丁 1S頭孢吡肟 8SR環(huán)丙沙星 >4R慶大霉素 4S亞胺培南 1S哌拉西林-三唑巴坦8S復(fù)方磺胺 >4/76R

MIC(μg/ml)“該菌株的確證試驗(yàn)提示為少見的耐藥類型【產(chǎn)超廣譜beta內(nèi)酰胺酶（ESBL）】”Case#2終報(bào)告標(biāo)本：腹水

診斷：腹膜炎

肺炎克雷伯菌氨芐西林 39ESBL陽性的確證試驗(yàn)頭孢他啶/克拉維酸頭孢他啶陽性的ESBL表型確證試驗(yàn)=頭孢他啶/克拉維酸比頭孢他啶單藥的MIC有3個(gè)稀釋倍或以上的降低（還需測定頭孢噻肟和頭孢噻肟/克拉維酸）確證試驗(yàn)也可以用Microscan，Phoenix，Sensititre,Vitek等儀器完成ESBL陽性的確證試驗(yàn)頭孢他啶/克拉維酸頭孢他啶陽性的ESB40ESBL報(bào)告原則…原則(CLSIM100-S19)…“產(chǎn)ESBL的克雷伯菌，大腸桿菌和奇異變形桿菌可能對以下藥物治療產(chǎn)生抗藥性：青霉素類，頭孢菌素類和氨曲南，即使體外對某些藥物敏感”因此…對確認(rèn)的產(chǎn)ESBL菌株，報(bào)告其對所有青霉素類，頭孢菌素類和氨曲南耐藥。ESBL報(bào)告原則…原則(CLSIM100-S19)…41假如ESBL試驗(yàn)陽性，對于所有青霉素類，頭孢菌素類和氨曲南，將“敏感”結(jié)果改為“耐藥”假如“敏感”，編輯為“耐藥”不要編輯為“耐藥”**青霉素類*頭孢菌素*頭霉素類氨芐西林羧芐青霉素美洛西林哌拉西林替卡西林頭孢噻吩頭孢孟多頭孢呋辛頭孢噻肟頭孢曲松頭孢他啶頭孢吡肟…氨曲南(單環(huán)beta內(nèi)酰胺類)頭孢西丁頭孢替坦頭孢美唑*見CLSIM100-S19的完整青霉素和頭孢列表**還包括-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合藥和碳青霉烯類藥物。假如ESBL試驗(yàn)陽性，對于所有青霉素類，頭孢菌素類和氨曲南，42CLSI確證試驗(yàn)?zāi)軝z測所有的產(chǎn)ESBL革蘭陰性桿菌嗎？不-一些菌株產(chǎn)ESBL的同時(shí)還攜帶其他耐藥機(jī)制，這些機(jī)制會在確證試驗(yàn)中掩蓋ESBL一種以上的ESBLESBL+ampCESBL+通道蛋白突變ESBLs還可見于除了大腸桿菌，克雷伯菌和奇異變形桿菌外的其他CLSI未強(qiáng)調(diào)的菌種。CLSI確證試驗(yàn)?zāi)軝z測所有的產(chǎn)ESBL革蘭陰性桿菌嗎？43對于同時(shí)產(chǎn)大量AmpC的菌如SPICE菌群，檢測ESBL的難題是什么？AmpC-內(nèi)酰胺酶水解頭孢噻肟和頭孢他啶不被克拉維酸抑制假如菌株產(chǎn)生大量AmpC-內(nèi)酰胺酶，他將會：對頭孢噻肟和頭孢他啶耐藥對頭孢噻肟/克拉維酸和頭孢他啶/克拉維酸耐藥對頭孢吡肟敏感假如菌株同時(shí)產(chǎn)ESBL，則ESBL將檢測不出對于同時(shí)產(chǎn)大量AmpC的菌如SPICE菌群，檢測ESBL的難44對于同時(shí)產(chǎn)大量AmpC的菌如SPICE菌群，我們怎樣檢測ESBL？用頭孢吡肟和克拉維酸進(jìn)行ESBL確證試驗(yàn)，選擇：含有頭孢吡肟和克拉維酸的紙片將克拉維酸紙片靠近頭孢吡肟紙片放置-觀察“鑰匙孔”現(xiàn)象用頭孢吡肟+頭孢吡肟-克拉維酸Etest條檢測對于同時(shí)產(chǎn)大量AmpC的菌如SPICE菌群，我們怎樣檢測ES45標(biāo)本：血

診斷：菌血癥

產(chǎn)氣腸桿菌

氨芐西林 >32R

頭孢唑林 >32R

頭孢噻肟>32R

頭孢西丁 >32R

頭孢吡肟 8S

環(huán)丙沙星>4R

慶大霉素 0.5S

亞胺培南0.25S

哌拉西林-三唑巴坦

128R

復(fù)方磺胺>4/76RMIC(μg/ml)Case#3這株菌可能產(chǎn)ESBL嗎？標(biāo)本：血

診斷：菌血癥

產(chǎn)氣腸桿菌 氨芐西林 46頭孢他啶 >32R標(biāo)準(zhǔn)CLSI“敏感”折點(diǎn)MIC(μg/ml)假如常規(guī)方法為紙片擴(kuò)散法怎么辦？（1）

肺炎克雷伯菌我們?nèi)绾螆?bào)告美羅培南的結(jié)果？環(huán)丙沙星 >4RMIC(μg/ml)環(huán)丙沙星 0.什么是K1β-內(nèi)酰胺酶我們需在報(bào)告上添加注釋嗎？慶大霉素 >16R多粘菌素B的活性*

SENTRY于1/01-12/04的全球收集菌株復(fù)方磺胺0.標(biāo)本：氣管吸取物

診斷：肺炎

陰溝腸桿菌肺炎克雷伯菌ATCCBAA-1706-MHT陰性如，KPC（肺炎克雷伯菌碳青霉烯酶)阿米卡星 >32R標(biāo)本：痰

診斷：頭部外傷妥布霉素 >16R對于同時(shí)產(chǎn)大量AmpC的菌如SPICE菌群，檢測ESBL的難題是什么？使用頭孢吡肟和克拉維酸檢測ESBL陽性目前無CLSI建議觀察增強(qiáng)的活性。從頭孢他啶-克拉維酸紙片中釋放的克拉維酸抑制了ESBL頭孢吡肟頭孢他啶-克拉維酸CourtesyofP.Schreckenberger頭孢他啶 >32R使用頭孢吡肟和克拉維酸檢測ESBL陽47美國的ESBL-2001-2002

（來自63個(gè)美國醫(yī)學(xué)中心的6421株革蘭陰性桿菌）菌株ESBL陽性菌株/總菌株ESBL陽性菌株百分比大腸桿菌42/16162.6產(chǎn)酸克雷伯菌18/13713.1肺炎克雷伯菌96/85311.3奇異變形桿菌5/3591.4弗勞地枸櫞酸桿菌1/1120.9產(chǎn)氣腸桿菌2/1891.1陰溝腸桿菌24/4535.5粘質(zhì)沙雷菌5/3061.6Molandetal.2006.JClinMicrobiol.44:3318.美國的ESBL-2001-2002

（來自63個(gè)美國醫(yī)學(xué)中心48標(biāo)本：血

診斷：菌血癥

產(chǎn)氣腸桿菌

氨芐西林 >32R

頭孢唑林 >32R

頭孢噻肟>32R

頭孢西丁 >32R

頭孢吡肟 8SR

環(huán)丙沙星>4R

慶大霉素 0.5S

亞胺培南0.25S

哌拉西林-三唑巴坦

128R

復(fù)方磺胺>4/76RMIC(μg/ml)補(bǔ)充實(shí)驗(yàn)提示這株陰溝腸桿菌產(chǎn)超廣譜beta內(nèi)酰胺酶：建議咨詢IDCase#3終報(bào)告標(biāo)本：血

診斷：菌血癥

產(chǎn)氣腸桿菌

氨芐西林 49什么是K1

β-內(nèi)酰胺酶由產(chǎn)酸克雷伯菌產(chǎn)生染色體介導(dǎo)A組（ESBL型底物譜）產(chǎn)酶量較低介導(dǎo)青霉素類耐藥突變性高產(chǎn)（10-20%的臨床菌株）的后果是：對氨曲南，頭孢曲松和頭孢呋辛耐藥對頭孢他啶敏感ESBL檢測篩選試驗(yàn)陽性偶爾會顯示ESBL紙片法確證試驗(yàn)陽性什么是K1β-內(nèi)酰胺酶由產(chǎn)酸克雷伯菌產(chǎn)生50質(zhì)粒介導(dǎo)的-內(nèi)酰胺酶

AmpC質(zhì)粒介導(dǎo)的-內(nèi)酰胺酶51質(zhì)粒介導(dǎo)的AmpC-內(nèi)酰胺酶染色體的AmpC被質(zhì)粒俘獲傳播于克雷伯菌，大腸桿菌，沙門菌，奇異變形桿菌產(chǎn)AmpC的菌株：對頭霉素類耐藥（如頭孢西丁，頭孢替坦）（注意：ESBL不水解頭霉素類）對抑制劑藥物耐藥（如克拉維酸）對頭孢吡肟敏感產(chǎn)AmpC的菌株顯示：陽性的ESBL篩選試驗(yàn)陰性的ESBL確證試驗(yàn)（無結(jié)果編輯規(guī)則）質(zhì)粒介導(dǎo)的AmpC-內(nèi)酰胺酶染色體的AmpC被質(zhì)粒俘獲52標(biāo)本：尿

診斷：尿膿毒癥

大腸桿菌

氨芐西林 >32R

頭孢唑林 >32R

頭孢噻肟>32R

頭孢西丁 >32R

頭孢吡肟 8S

環(huán)丙沙星 0.5S

亞胺培南

0.25S

哌拉西林-三唑巴坦

128R

復(fù)方磺胺 >4/76RMIC(μg/ml)“該肺炎克雷伯菌可疑產(chǎn)ESBL，確證試驗(yàn)還未完成”Case#4標(biāo)本：尿

診斷：尿膿毒癥

大腸桿菌 氨芐西林 >53

ESBL確證試驗(yàn)陰性頭孢他啶/克拉維酸頭孢噻肟/克拉維酸頭孢他啶頭孢噻肟

ESBL確證試驗(yàn)陰性頭孢他啶/克拉維酸頭孢噻肟/克拉維酸頭54標(biāo)本：尿

診斷：尿膿毒癥

大腸桿菌

氨芐西林 >32R

頭孢唑林 >32R

頭孢噻肟>32R

頭孢西丁 >32R

頭孢吡肟 8S

環(huán)丙沙星 0.5S

亞胺培南

0.25S

哌拉西林-三唑巴坦

128R

復(fù)方磺胺 >4/76RMIC(μg/ml)“對大腸桿菌的確證試驗(yàn)提示不常見的耐藥（但不是由ESBL引起）”Case#4終報(bào)告標(biāo)本：尿

診斷：尿膿毒癥

大腸桿菌 氨芐西林 >55碳青霉烯酶-KPCs肺炎克雷伯菌碳青霉烯酶碳青霉烯酶肺炎克雷伯菌碳青霉烯酶56阿米卡星 >32R復(fù)方磺胺 >4/76R多粘菌素B的活性*

SENTRY于1/01-12/04的全球收集菌株ESBL+通道蛋白突變環(huán)丙沙星 1S5麥?zhǔn)蠞岫染鷳乙?，?0倍稀釋妥布霉素 RCLSIM100-S19.“敏感”但抑菌圈為20mm-可疑產(chǎn)碳青霉烯酶；ESBL+ampCMIC為2-4μg/ml頭孢吡肟 8S標(biāo)本：腹水

診斷：闌尾炎

銅綠假單胞菌頭孢他啶 >32R我們須知道那些關(guān)于AmpC-內(nèi)酰胺酶和腸桿菌科菌的知識？AmpC-內(nèi)酰胺酶的誘導(dǎo)是一個(gè)可逆的體內(nèi)現(xiàn)象。Lancet12:1329.頭孢噻肟>32R假單胞菌屬和其他非苛養(yǎng)非發(fā)酵葡萄糖的革蘭陰性桿菌*只有這些藥物適于奇異變形桿菌腸桿菌科對碳青霉烯類藥物的耐藥機(jī)制有哪些？可以水解或減弱碳青霉烯類藥物活性的酶如，KPC（肺炎克雷伯菌碳青霉烯酶)頭孢菌素酶合并通道蛋白缺失一些頭孢菌素酶（如AmpCb-內(nèi)酰胺酶或ESBLs）有低水平的碳青霉烯酶活性通道蛋白缺失減少了進(jìn)入細(xì)胞的藥物量碳青霉烯類藥物：多利培南（目前沒有CLSI折點(diǎn)）厄他培南亞胺培南美羅培南阿米卡星 >32R腸桿菌科對碳青霉烯類藥物的57碳青霉烯酶分子型別碳青霉烯酶發(fā)現(xiàn)于：AKPC肺炎克雷伯菌和其他腸桿菌科菌SME粘質(zhì)沙雷菌和IMI,NMC,GES腸桿菌科菌B金屬酶(IMP,VIM,GIM,SPM)銅綠假單胞菌腸桿菌科菌不動(dòng)桿菌嗜麥芽窄食單胞菌DOXA不動(dòng)桿菌AdaptedfromQueenan&Bush.2007.ClinMicrobiolRev.20:440.碳青霉烯酶分子型別碳青霉烯酶發(fā)現(xiàn)于：AKPC肺炎克雷伯菌和58KPCs(1)

可導(dǎo)致所有b-內(nèi)酰胺類藥物耐藥：碳青霉烯類藥物青霉素類超廣譜頭孢菌素單環(huán)類blaKPC基因位于質(zhì)粒，常與其他耐藥基因一起：普通水解譜的b-內(nèi)酰胺酶ESBLs氨基糖苷類氟喹諾酮類KPCs(1)

可導(dǎo)致所有b-內(nèi)酰胺類藥物耐藥：59KPCs(2)

發(fā)生/菌種常見-肺炎克雷伯菌散發(fā)-產(chǎn)酸克雷伯菌，弗勞地枸櫞酸桿菌，腸桿菌屬，大腸桿菌，沙門菌屬，沙雷菌屬也見于銅綠假單胞菌紐約地區(qū)高度流行；美國廣泛分布主要在ICU影響最虛弱的病人（如移植）KPCs(2)

發(fā)生/菌種60KPC檢測的難題即使體外測試“敏感”，產(chǎn)KPC的菌株引發(fā)的感染對碳青霉烯類藥物不反應(yīng)用MIC和紙片擴(kuò)散法可能測得“敏感”KPC檢測的難題61標(biāo)本：胸水

診斷：肺炎

肺炎克雷伯菌阿米卡星 >32R頭孢吡肟 >32R頭孢噻肟 >32R環(huán)丙沙星 >4R慶大霉素 >16R美羅培南 4S哌拉西林-三唑巴坦>128R妥布霉素 >16R復(fù)方磺胺 >4/76R

MIC(μg/ml)

這株菌可能產(chǎn)KPC嗎？Case#5標(biāo)本：胸水

診斷：肺炎

肺炎克雷伯菌阿米卡星 >32RM62附錄G.腸桿菌科中碳青霉烯酶的篩選和確證試驗(yàn)（1）CLSIM100-S19.篩選確證(MHT)附錄G.腸桿菌科中碳青霉烯酶的篩選和確證試驗(yàn)（1）CLSI63CLSIM100-S19.附錄G.腸桿菌科中碳青霉烯酶檢測的篩選和確證試驗(yàn)（2）假如菌株對碳青霉烯類藥物“中介”或“耐藥”－沒有必要為臨床治療而檢測碳青霉烯酶（臨床醫(yī)生不會使用報(bào)告“中介”或“耐藥”的藥物）可以出于感染控制的考慮而進(jìn)行碳青霉烯酶的檢測CLSIM100-S19.附錄G.腸桿菌科中碳青霉烯酶檢64什么是改良的Hodge試驗(yàn)？檢測“碳氰酶烯酶”活性的表型實(shí)驗(yàn)檢測KPC有高于90%的靈敏度和特異度檢測其他碳氰酶烯酶時(shí)靈敏度和特異度不確定（如金屬酶）改良Hodge試驗(yàn)的替代試驗(yàn)碳青霉烯酶基因（如blaKPC)的PCR檢測什么是改良的Hodge試驗(yàn)？檢測“碳氰酶烯酶”活性的表型實(shí)驗(yàn)65腸桿菌科中碳青霉烯類藥物的敏感折點(diǎn)和碳青霉烯酶的篩選折點(diǎn)藥物標(biāo)準(zhǔn)CLSI“敏感”折點(diǎn)在“敏感”區(qū)域提示碳青霉烯酶的篩選值MIC(μg/ml)紙片法(mm)MIC(μg/ml)紙片法(mm)厄他培南≤2≥19219-21亞胺培南*≤4≥162-4NA**美羅培南≤4≥162-416-21* 亞胺培南不能用于篩選變形桿菌/普羅威登菌/摩根菌** NA，不適用（表現(xiàn)差）CLSIM100-S19.腸桿菌科中碳青霉烯類藥物的敏感折點(diǎn)和碳青霉烯酶的篩選折點(diǎn)藥物66碳青霉烯類藥物敏感的腸桿菌科菌中碳氰酶烯酶的檢測策略*對頭孢噻肟，頭孢曲松和頭孢他啶耐藥的腸桿菌科菌對厄他培南：為2μg/ml

和/或抑菌圈直徑為19-21mm*對亞胺培南：MIC為2-4μg/ml

和/或*產(chǎn)KPC菌株對頭孢吡肟，頭孢西丁和頭孢替坦顯示出不確定的敏感性對美羅培南：MIC為2-4μg/ml

和/或抑菌圈直徑為16-21mm*和/或改良Hodge試驗(yàn)定性為產(chǎn)碳青霉烯酶菌株若陽性:和碳青霉烯類藥物敏感的腸桿菌科菌中碳氰酶烯酶的檢測策略*對頭孢67大腸桿菌

ATCC25922厄他培南作用下的大腸桿菌ATCC25922抑菌區(qū)大腸桿菌ATCC25922的增強(qiáng)生長

#1陽性制備大腸桿菌ATCC25922的0.5麥?zhǔn)蠞岫染鷳乙?，?0倍稀釋用棉簽蘸取菌液涂布MH平皿如紙片擴(kuò)散法試驗(yàn)；將厄他培南或美羅培南（最好）紙片貼于平皿上將待測菌株(#1-#3)從紙片邊緣向外劃線（使用1微升接種環(huán)）孵育過夜觀察劃線菌株周圍大腸桿菌的生長-提示碳青霉烯水解酶改良Hodge試驗(yàn)

#2

陽性

#3陰性CLSIM100-S19.AppG.大腸桿菌厄他培南作用下的大腸桿菌ATCC25922抑菌區(qū)大68改良Hodge試驗(yàn)中3種碳青霉烯類藥物的表現(xiàn)BettyWong,etal.,CLSIASTSubcommitteeMtg,June2008MHT中使用的藥物%靈敏度%特異度厄他培南95.590.7亞胺培南96.788.5美羅培南94.394.0改良Hodge試驗(yàn)中3種碳青霉烯類藥物的表現(xiàn)BettyWo69圖2CLSIM100-S19.AppG.M100-S19中的另外一些圖片圖3.不確定陰性圖2CLSIM100-S19.AppG.M100-S170更多MHT試驗(yàn)的注意事項(xiàng)…質(zhì)控菌株：肺炎克雷伯菌ATCCBAA-1705-MHT陽性肺炎克雷伯菌ATCCBAA-1706-MHT陰性亞胺培南對變形桿菌屬，普羅威登菌屬和摩根菌屬的MIC升高是由于非碳青霉烯酶的機(jī)制引起；因此，在這些菌株中還未建立通過亞胺培南MIC篩選來測定碳青霉烯酶的方法。用MHT可以篩出非KPC的碳青霉烯酶。還沒有數(shù)據(jù)支持這些試驗(yàn)可以用于非發(fā)酵革蘭陰性桿菌的碳青霉烯酶檢測。更多MHT試驗(yàn)的注意事項(xiàng)…質(zhì)控菌株：71如果篩選試驗(yàn)陽性而MHT陰性，最有可能的碳青霉烯類藥物耐藥機(jī)制是什么（在美國）？ESBL或AmpC合并通道蛋白缺失如果篩選試驗(yàn)陽性而MHT陰性，最有可能的碳青霉烯類藥物耐藥機(jī)72標(biāo)本：胸水

診斷：肺炎

肺炎克雷伯菌阿米卡星 >32R頭孢吡肟 >32R頭孢曲松 >32R環(huán)丙沙星 >4R慶大霉素 >16R(美羅培南 4S)哌拉西林-三唑巴坦>128R妥布霉素 >16R復(fù)方磺胺 >4/76R

MIC(μg/ml)

我們?nèi)绾螆?bào)告美羅培南的結(jié)果？改良Hodge試驗(yàn)陽性標(biāo)本：胸水

診斷：肺炎

肺炎克雷伯菌阿米卡星 73報(bào)告碳青霉烯類藥物結(jié)果的方式（1）假如碳青霉烯酶陽性且碳青霉烯藥物的MICs(μg/ml)在敏感范圍（如厄他培南≤2,亞胺培南≤4和/或

美羅培南≤4），則…報(bào)告碳青霉烯藥物的MIC，不解釋結(jié)果（CLSI推薦）或隱藏MIC，報(bào)告碳青霉烯類藥物“耐藥”（UCLA方案）或隱藏MIC，報(bào)告碳青霉烯類藥物“中介”報(bào)告碳青霉烯類藥物結(jié)果的方式（1）假如碳青霉烯酶陽性且碳青霉74CLSI建議在報(bào)告中加如下注釋…“該菌株產(chǎn)碳青霉烯酶。對于產(chǎn)碳青霉烯酶但體外藥敏試驗(yàn)對碳青霉烯類藥物敏感(如厄他培南MIC≤2μg/ml,亞胺培南MIC≤4μg/ml

和/或

美羅培南MIC≤4μg/ml)的腸桿菌科菌，碳青霉烯類藥物的療效尚未明確”。報(bào)告碳青霉烯類藥物結(jié)果的方式（2）

CLSIM100-S19.AppG.CLSI建議在報(bào)告中加如下注釋…報(bào)告碳青霉烯類藥物結(jié)果的方式75標(biāo)本：胸水

診斷：肺炎

肺炎克雷伯菌阿米卡星 >32R頭孢吡肟 >32R頭孢曲松 >32R環(huán)丙沙星>4R慶大霉素 >16R(美羅培南4S)4哌拉西林-三唑巴坦>128R妥布霉素 >16R復(fù)方磺胺 >4/76R

MIC(μg/ml)

增加CLSI注釋并寫上“建議感染性疾病咨詢”CLSI推薦：假如MIC在“敏感”范圍，報(bào)告MIC，不解釋結(jié)果報(bào)告方式#1改良Hodge試驗(yàn)陽性標(biāo)本：胸水

診斷：肺炎

肺炎克雷伯菌阿米卡星 76這可能發(fā)生在腸桿菌屬，枸櫞酸桿菌屬和沙雷菌屬用第三代頭孢菌素治療3天內(nèi)。亞胺培南0.黏菌素/多粘菌素B是多藥耐藥革蘭陰性桿菌的最后求助藥物?！霸摼戤a(chǎn)碳青霉烯酶。ESBL+通道蛋白突變復(fù)方磺胺 >4/76R-“耐藥”突變的選擇頭孢他啶 >32RMIC(μg/ml)MIC為2-4μg/ml替卡西林-克拉維酸=替卡西林標(biāo)本：胸水

診斷：肺氣腫

銅綠假單胞菌選擇抑菌圈中的菌落重新測試**還包括-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合藥和碳青霉烯類藥物。只有18個(gè)病人有明確的感染從頭孢他啶-克拉維酸紙片中釋放的克拉維酸抑制了ESBL我們需在報(bào)告上添加注釋嗎？CLSIM100-S19.什么是“穩(wěn)定去阻遏”耐藥突變的選擇（1）？頭孢吡肟 4S標(biāo)本：胸水

診斷：肺炎

肺炎克雷伯菌阿米卡星 >32R頭孢吡肟 >32R頭孢曲松 >32R環(huán)丙沙星>4R慶大霉素 >16R(美羅培南R哌拉西林-三唑巴坦>128R妥布霉素 >16R復(fù)方磺胺 >4/76R

MIC(μg/ml)

“建議感染性疾病咨詢”報(bào)告方式#2改良Hodge試驗(yàn)陽性推薦方式的替代方式：報(bào)告“耐藥”或“中介”，不報(bào)告MIC這可能發(fā)生在腸桿菌屬，枸櫞酸桿菌屬和沙雷菌屬用第三代頭孢菌素77假如常規(guī)方法為紙片擴(kuò)散法怎么辦？（1）

肺炎克雷伯菌阿米卡星 R頭孢吡肟 R頭孢曲松 R環(huán)丙沙星R慶大霉素 R(美羅培南S哌拉西林-三唑巴坦R妥布霉素 R復(fù)方磺胺 R

“敏感”但抑菌圈為20mm-可疑產(chǎn)碳青霉烯酶；進(jìn)行改良Hodge試驗(yàn)假如常規(guī)方法為紙片擴(kuò)散法怎么辦？（1）

肺炎克雷伯菌阿米卡星78假如常規(guī)方法為紙片擴(kuò)散法怎么辦？（1）

肺炎克雷伯菌阿米卡星 R頭孢吡肟 R頭孢曲松 R環(huán)丙沙星R慶大霉素 R(美羅培南S哌拉西林-三唑巴坦

R妥布霉素 R復(fù)方磺胺 R

我們?nèi)绾螆?bào)告美羅培南的結(jié)果？不要報(bào)告“敏感”進(jìn)行美羅培南MIC測定并參照MIC報(bào)告方案改良Hodge試驗(yàn)陽性敏感”但抑菌圈為20mm-可疑產(chǎn)碳青霉烯酶假如常規(guī)方法為紙片擴(kuò)散法怎么辦？（1）

肺炎克雷伯菌阿米卡星79革蘭氏陰性細(xì)菌抗生素耐藥檢測課件80腸桿菌科-總結(jié)（1）AmpC-內(nèi)酰胺酶的誘導(dǎo)是一個(gè)可逆的體內(nèi)現(xiàn)象。無必要檢測誘導(dǎo)性AmpC。對于“SPICE”菌群，假如測得對第三代頭孢菌素敏感，則最好在報(bào)告中提示在治療過程中可能出現(xiàn)耐藥（由于突變導(dǎo)致AmpC穩(wěn)定的去阻遏表達(dá)）ESBLs可被克拉維酸抑制，AmpC不能。腸桿菌科-總結(jié)（1）AmpC-內(nèi)酰胺酶的誘導(dǎo)是一個(gè)可逆的81腸桿菌科-總結(jié)（2）ESBL最常見于大腸桿菌，克雷伯菌和奇異變形桿菌，但也可見于其他腸桿菌科菌。用頭孢吡肟和克拉維酸可以增加SPICE菌群（同時(shí)產(chǎn)AmpC）中的ESBLs檢出率。即使體外測得敏感，產(chǎn)ESBL菌株須報(bào)告對頭孢菌素類（不是頭霉素類），青霉素類和氨曲南“耐藥”。腸桿菌科-總結(jié)（2）ESBL最常見于大腸桿菌，克雷伯菌和奇異82腸桿菌科-總結(jié)（3）

碳青霉烯類藥物對產(chǎn)KPC菌株的MIC可能僅輕微升高，因此應(yīng)使用較低的篩選折點(diǎn)。改良Hodge試驗(yàn)是測試碳青霉烯酶的表型實(shí)驗(yàn)。美國多數(shù)產(chǎn)KPC的腸桿菌科菌對多種藥物高度耐藥。腸桿菌科-總結(jié)（3）碳青霉烯類藥物對產(chǎn)KPC菌株的MIC可83腸桿菌科-總結(jié)（4）

腸桿菌科菌的獲得性-內(nèi)酰胺耐藥的檢測對于病人治療和感染控制均有重要意義。CLSI將在不久的將來改變-內(nèi)酰胺藥物對腸桿菌科菌的折點(diǎn)。這可能消除進(jìn)行一些特殊試驗(yàn)的必要。（如ESBL，改良Hodge)腸桿菌科-總結(jié)（4）腸桿菌科菌的獲得性-內(nèi)酰胺耐藥的檢測84非腸桿菌科菌的藥敏試驗(yàn) -銅綠假單胞菌 -不動(dòng)桿菌屬 -其他非腸桿菌科菌非腸桿菌科菌的藥敏試驗(yàn)85在CLSIM100-S19中：單獨(dú)對以下菌株列舉了測試/報(bào)告藥物表盒折點(diǎn)表…銅綠假單胞菌不動(dòng)桿菌洋蔥博克霍爾德菌嗜麥芽窄食單胞菌其他非腸桿菌科菌假單胞菌屬和其他非苛養(yǎng)非發(fā)酵葡萄糖的革蘭陰性桿菌在CLSIM100-S19中：單獨(dú)對以下菌株列舉了測試/報(bào)86檢測/報(bào)告藥物列表（表1）折點(diǎn)表（表2）檢測/報(bào)告藥物列表（表1）折點(diǎn)表（表2）87銅綠假單胞菌首選藥物替卡西林，哌拉西林，頭孢他啶，頭孢吡肟，多利培南，亞胺培南，美羅培南，妥布霉素，環(huán)丙沙星，氨曲南以上的-內(nèi)酰胺類藥物+妥布霉素或環(huán)丙沙星用于治療嚴(yán)重感染對于尿路感染，單藥常有效TheSanfordGuidetoAntimicrobialTherapy.39thed.2009.銅綠假單胞菌首選藥物替卡西林，哌拉西林，頭孢他啶，頭孢吡肟，88一些抗銅綠假單胞菌藥物的活性提示…-內(nèi)酰胺酶抑制劑不能增強(qiáng)抗假單胞菌青霉素的活性哌拉西林-三唑巴坦=哌拉西林替卡西林-克拉維酸=替卡西林酶抑制劑不能抑制假單胞菌的-內(nèi)酰胺酶無活性厄他培南（克倍寧）替加環(huán)素一些抗銅綠假單胞菌藥物的活性提示…-內(nèi)酰胺酶抑制劑不能增強(qiáng)89標(biāo)本：腹水

診斷：闌尾炎

銅綠假單胞菌

頭孢他啶8S環(huán)丙沙星 1S慶大霉素 2S亞胺培南 1S哌拉西林 16S

MIC(μg/ml)

Case#6我們需在報(bào)告上添加注釋嗎？標(biāo)本：腹水

診斷：闌尾炎

銅綠假單胞菌頭孢他啶90Rx:

注釋

銅綠假單胞菌“Rx:

這些藥物的敏感類別提示需使用高劑量治療銅綠假單胞菌引起的嚴(yán)重感染。對這些感染，單藥治療常臨床失敗?！盋LSIM100-S19.Table2B.青霉素類，β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑Rx:注釋

銅綠假單胞菌“Rx:這些藥物的敏感類別提示需91標(biāo)本：腹水

診斷：闌尾炎

銅綠假單胞菌頭孢他啶8S環(huán)丙沙星 1S慶大霉素 2S亞胺培南 1S哌拉西林 16S

MIC(μg/ml)

“嚴(yán)重銅綠假單胞菌感染需考慮聯(lián)合治療”Case#6終報(bào)告標(biāo)本：腹水

診斷：闌尾炎

銅綠假單胞菌頭孢他啶92鮑曼不動(dòng)桿菌首選藥物多利培南或亞胺培南或美羅培南氟喹諾酮類+阿米卡星或頭孢他啶 次選藥物

氨芐西林-舒巴坦黏菌素TheSanfordGuidetoAntimicrobialTherapy.39thed.2009.鮑曼不動(dòng)桿菌首選藥物次選藥物TheSanfordGuid93鮑曼不動(dòng)桿菌通常為低毒性的革蘭陰性水生菌群可以引起傷口，導(dǎo)管，血流感染常為定植菌可以高度耐藥并引起院內(nèi)感染對侵襲性菌株進(jìn)行藥敏試驗(yàn)鮑曼不動(dòng)桿菌通常為低毒性的革蘭陰性水生菌群94

定植和感染相關(guān)的難題

鮑曼不動(dòng)桿菌59個(gè)病人不同部位分離出的菌株只有18個(gè)病人有明確的感染 Go,Urban,Burns,Kreiswirthetal.1994.Lancet12:1329.

定植和感染相關(guān)的難題

鮑曼不動(dòng)桿菌95標(biāo)本：痰

診斷：腦出血

革蘭染色

大量口腔菌叢培養(yǎng)

少量鮑曼不動(dòng)桿菌

正?？谇痪鷧膊贿M(jìn)行藥敏試驗(yàn)標(biāo)本：痰

診斷：腦出血

革蘭染色不進(jìn)行藥敏試驗(yàn)96標(biāo)本：痰

診斷：腦出血革蘭染色

大量口腔菌叢

少量革蘭陰性桿菌

少量白細(xì)胞培養(yǎng)

中等量鮑曼不動(dòng)桿菌

大量正?？谇痪鷧睠ase#7需要做藥敏嗎？標(biāo)本：痰

診斷：腦出血革蘭染色Case#7需要做藥敏嗎？97標(biāo)本：痰

診斷：腦出血

報(bào)告選擇…革蘭染色

大量口腔菌叢

少量革蘭陰性桿菌

少量白細(xì)胞培養(yǎng)

中等量鮑曼不動(dòng)桿菌

大量正常口腔菌叢“鮑曼不動(dòng)桿菌的藥敏試驗(yàn)不常規(guī)開展因?yàn)楫?dāng)分離自非無菌部位（如呼吸道）時(shí)，鮑曼不動(dòng)桿菌常為定植菌。假如鮑曼不動(dòng)桿菌引起感染，藥敏試驗(yàn)結(jié)果需指導(dǎo)治療。請聯(lián)系實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行藥敏試驗(yàn)”終報(bào)告Case#7標(biāo)本：痰

診斷：腦出血

報(bào)告選擇…革蘭染色“鮑曼不動(dòng)桿菌的98嗜麥芽窄食單胞菌首選藥物復(fù)方磺胺 次選藥物替卡西林或氨曲南+替卡西林-克拉維酸米諾環(huán)素頭孢他啶

TheSanfordGuidetoAntimicrobialTherapy.39thed.2009.嗜麥芽窄食單胞菌首選藥物次選藥物TheSanfordGu99嗜麥芽窄食單胞菌天然多藥耐藥多為定植（像不動(dòng)桿菌）嗜麥芽窄食單胞菌天然多藥耐藥100標(biāo)本：痰

診斷：頭部外傷革蘭染色

大量皮膚菌叢

中等量革蘭陰性桿菌

少量白細(xì)胞培養(yǎng)：

大量嗜麥芽窄食單胞菌

大量正常皮膚菌叢“嗜麥芽窄食單胞菌的藥敏試驗(yàn)不常規(guī)開展因?yàn)楫?dāng)分離自非無菌部位（如呼吸道）時(shí)，嗜麥芽窄食單胞菌常為定植菌。假如嗜麥芽窄食單胞菌引起感染，復(fù)方磺胺是選擇藥物（98%敏感），常聯(lián)合治療”標(biāo)本：痰

診斷：頭部外傷革蘭染色“嗜麥芽窄食單胞菌的藥敏試101標(biāo)本：胸水

診斷：肺氣腫

銅綠假單胞菌阿米卡星 >32R頭孢他啶 >32R環(huán)丙沙星 >4R慶大霉素 >16R亞胺培南 >16R哌拉西林 >128R妥布霉素 >16R

MIC(μg/ml)

Case#8我們還需檢測什么？標(biāo)本：胸水

診斷：肺氣腫

銅綠假單胞菌阿米卡星 >32R102檢測/報(bào)告黏菌素和多粘菌素B時(shí)我們需了解什么（1）？類別：脂肽類；靜脈用藥“最后的求助藥物”變形桿菌/普羅威登菌，沙雷菌，洋蔥博克霍爾德菌-天然耐藥對大多數(shù)多藥耐藥銅綠假單胞菌，鮑曼不動(dòng)桿菌和其他革蘭陰性菌有抗菌活性Goodreviews…Landmanetal.2008.ClinMicrobiolRev.21:449.Zavasckietal.2007.JAntimicrobChemother.60:1206.檢測/報(bào)告黏菌素和多粘菌素B時(shí)我們需了解什么（1）？類別：脂103黏菌素/多粘菌素B

CLSI的MIC折點(diǎn)(μg/ml)藥物敏感中介耐藥敏感中介耐藥MIC(μg/ml)抑菌圈(mm)不動(dòng)桿菌≤2-4無銅綠假單胞菌≤248黏菌素11-≤10多粘菌素12-≤11腸桿菌科無*CLSIM100-S19.Tables2B-1,2B-2.*大多數(shù)菌的敏感折點(diǎn)為≤2μg/ml黏菌素/多粘菌素B

CLSI的MIC折點(diǎn)(μg/ml)藥104多粘菌素B的活性*

SENTRY于1/01-12/04的全球收集菌株菌株數(shù)量%敏感(MIC≤2μg/ml)大腸桿菌1832599.5腸桿菌屬469383.3克雷伯菌屬818898.2鮑曼不動(dòng)桿菌262197.9銅綠假單胞菌870598.7Galesetal.2006.ClinMicrobiolInfect.12:315.*CLSI微量肉湯稀釋法多粘菌素B的活性*

SENTRY于1/01-12/04105接種物制備：使用鹽水0.5麥?zhǔn)蠁挝?6-18小時(shí)判讀接種物制備：106標(biāo)本：胸水

診斷：肺氣腫

銅綠假單胞菌阿米卡星 >32R頭孢他啶 >32R環(huán)丙沙星 >4R黏菌素

2S慶大霉素 >16R亞胺培南 >16R哌拉西林 >128R妥布霉素 >16R

MIC(μg/ml)

“建議感染性疾病咨詢”終報(bào)告Case#8標(biāo)本：胸水

診斷：肺氣腫

銅綠假單胞菌阿米卡星 >32R107非腸桿菌科菌總結(jié)（1）CLSI對某些非腸桿菌科菌有特殊的藥敏試驗(yàn)和報(bào)告建議。對于銅綠假單胞菌，哌拉西林-三唑巴坦并不優(yōu)于哌拉西林。厄他培南和替加環(huán)素不是抗假單胞菌藥物氨芐西林-舒巴坦中的舒巴坦成分對鮑曼不動(dòng)桿菌有活性。非腸桿菌科菌總結(jié)（1）CLSI對某些非腸桿菌科菌有特殊的藥敏108非腸桿菌科菌總結(jié)（2）鮑曼不動(dòng)桿菌和嗜麥芽窄食單胞菌常為定植菌，不必做藥敏試驗(yàn)（如當(dāng)菌株來自呼吸道標(biāo)本時(shí)）對嗜麥芽窄食單胞菌有活性的藥物很少。黏菌素/多粘菌素B是多藥耐藥革蘭陰性桿菌的最后求助藥物。菌株可以獲得對這些藥物的耐藥性。非腸桿菌科菌總結(jié)（2）鮑曼不動(dòng)桿菌和嗜麥芽窄食單胞菌常為定植109Thankyou!Thankyou!110標(biāo)本：氣管吸取物

診斷：肺炎

陰溝腸桿菌氨芐西林 >32R

頭孢唑林 >32R

頭孢噻肟>32R

頭孢西丁 >32R

頭孢吡肟 4S

環(huán)丙沙星0.5S

慶大霉素 0.5S

亞胺培南0.25S

哌拉西林-三唑巴坦128R

復(fù)方磺胺0.5/9.5SMIC(μg/ml)藥敏譜提示為AmpC穩(wěn)定去阻遏突變株第三代頭孢菌素變?yōu)槟退庮^孢吡肟保持敏感不被內(nèi)酰胺酶抑制劑抑制標(biāo)本：氣管吸取物

診斷：肺炎

陰溝腸桿菌111對ESBLs我們應(yīng)知道什么?(1)滅活（水解）超廣譜-內(nèi)酰胺藥物通過TEM-1,TEM-2,SHV-1的突變產(chǎn)生ESBLs有很多種不同敏感譜的酶型(TEM150種;SHV100種;CTX-M50種)不水解頭霉素類可被內(nèi)酰胺酶抑制劑抑制（如克拉維酸）Websitelisting對ESBLs我們應(yīng)知道什么?(1)滅活（水解）超廣譜-內(nèi)酰112標(biāo)本：尿

診斷：尿膿毒癥

大腸桿菌

氨芐西林 >32R

頭孢唑林 >32R

頭孢噻肟>32R

頭孢西丁 >32R

頭孢吡肟 8S

環(huán)丙沙星 0.5S

亞胺培南

0.25S

哌拉西林-三唑巴坦

128R

復(fù)方磺胺 >4/76RMIC(μg/ml)“對大腸桿菌的確證試驗(yàn)提示不常見的耐藥（但不是由ESBL引起）”Case#4終報(bào)告標(biāo)本：尿

診斷：尿膿毒癥

大腸桿菌 氨芐西林 >113KPCs(1)

可導(dǎo)致所有b-內(nèi)酰胺類藥物耐藥：碳青霉烯類藥物青霉素類超廣譜頭孢菌素單環(huán)類blaKPC基因位于質(zhì)粒，常與其他耐藥基因一起：普通水解譜的b-內(nèi)酰胺酶ESBLs氨基糖苷類氟喹諾酮類KPCs(1)

可導(dǎo)致所有b-內(nèi)酰胺類藥物耐藥：114大腸桿菌

ATCC25922厄他培南作用下的大腸桿菌ATCC25922抑菌區(qū)大腸桿菌ATCC25922的增強(qiáng)生長

#1陽性制備大腸桿菌ATCC25922的0.5麥?zhǔn)蠞岫染鷳乙海?0倍稀釋用棉簽蘸取菌液涂布MH平皿如紙片擴(kuò)散法試驗(yàn)；將厄他培南或美羅培南（最好）紙片貼于平皿上將待測菌株(#1-#3)從紙片邊緣向外劃線（使用1微升接種環(huán)）孵育過夜觀察劃線菌株周圍大腸桿菌的生長-提示碳青霉烯水解酶改良Hodge試驗(yàn)

#2

陽性

#3陰性CLSIM100-S19.AppG.大腸桿菌厄他培南作用下的大腸桿菌ATCC25922抑菌區(qū)大115標(biāo)本：腹水

診斷：闌尾炎

銅綠假單胞菌

頭孢他啶8S環(huán)丙沙星 1S慶大霉素 2S亞胺培南 1S哌拉西林 16S

MIC(μg/ml)

Case#6我們需在報(bào)告上添加注釋嗎？標(biāo)本：腹水

診斷：闌尾炎

銅綠假單胞菌頭孢他啶116Rx:

注釋

銅綠假單胞菌“Rx:

這些藥物的敏感類別提示需使用高劑量治療銅綠假單胞菌引起的嚴(yán)重感染。對這些感染，單藥治療常臨床失敗?！盋LSIM100-S19.Table2B.青霉素類，β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑Rx:注釋

銅綠假單胞菌“Rx:這些藥物的敏感類別提示需117嗜麥芽窄食單胞菌首選藥物復(fù)方磺胺 次選藥物替卡西林或氨曲南+替卡西林-克拉維酸米諾環(huán)素頭孢他啶

TheSanfordGuidetoAntimicrobialTherapy.39thed.2009.嗜麥芽窄食單胞菌首選藥物次選藥物TheSanfordGu118

在這次講座后，你可以……列舉AMPC-內(nèi)酰胺酶導(dǎo)致耐藥的檢測和報(bào)告描述大腸桿菌、克雷伯菌、奇異變形桿菌和其它腸桿菌科菌的ESBL檢測描述碳青霉烯酶表型檢測方法討論目前關(guān)于非腸桿菌科菌的藥敏注釋

在這次講座后，你可以……列舉AMPC-內(nèi)酰胺酶導(dǎo)致耐藥119腸桿菌科菌對-內(nèi)酰類藥物的耐藥機(jī)制通透性降低和/或藥物在細(xì)胞中的累積減少通透蛋白改變外排泵靶位青霉素結(jié)合蛋白的修飾-內(nèi)酰胺酶腸桿菌科菌對-內(nèi)酰類藥物的耐藥機(jī)制通透性降低和/或藥物在細(xì)120氨芐西林1965TEM-1大腸桿菌副傷寒沙門菌1970sTEM-1在28Gm(-)菌中報(bào)道1983ESBL在歐洲出現(xiàn)1988ESBL在美國出現(xiàn)2000KPCs、其它超廣譜頭孢菌素1963革蘭陰性菌中-內(nèi)酰胺酶的進(jìn)化2009300種以上-內(nèi)酰胺酶被報(bào)導(dǎo)氨芐西林1965TEM-11970sTEM-11983ESB121-內(nèi)酰胺酶家族分子分型優(yōu)勢底物抑制劑定位舉例A(絲氨酸)青霉素頭孢菌素克拉維酸質(zhì)粒（K1在染色體上）青霉素酶,ESBLs,KPCs,SMEB(鋅離子)所有β-內(nèi)酰胺類藥物，包括碳青霉烯類乙二胺四乙酸染色體和質(zhì)粒金屬酶(如VIM,IMP)C(絲氨酸)頭孢菌素染色體和質(zhì)粒AmpC,頭孢菌素酶,CMYD(絲氨酸)苯唑西林，氯唑西林±克拉維酸質(zhì)粒苯唑西林酶Bush.1995.AAC39:1211-1233-內(nèi)酰胺酶家族分子分型優(yōu)勢底物抑制劑定位舉例A青霉素克122染色體介導(dǎo)的AmpC-內(nèi)酰胺酶-AmpC的誘導(dǎo)-“耐藥”突變的選擇染色體介導(dǎo)的AmpC-內(nèi)酰胺酶123標(biāo)本：氣管吸取物

診斷：肺炎

陰溝腸桿菌

氨芐西林 >32R

頭孢唑啉 >32R

頭孢噻肟4S

頭孢西丁 >32R

頭孢吡肟 4S

環(huán)丙沙星 0.5S

慶大霉素 0.5S

亞胺培南0.25