護(hù)理查房教程課件

AECOPD患者的護(hù)理查房

AECOPD患者的護(hù)理查房

目錄介紹病史12護(hù)理問題3護(hù)理措施4

護(hù)理查體目錄介紹病史12護(hù)理問題3護(hù)理措施4護(hù)理查體一般資料Part1姓名：姜XX性別：男年齡：78歲民族：漢籍貫：四川省成都市職業(yè)：居民住址：成都市金牛區(qū)西北橋婚姻：已婚入院時間：2017-07-1410：03病情陳述者：本人一般資料Part1姓名：姜XX性別：男年齡：78歲民族：漢病人臥床休息病人臥床休息入院前30+年患者受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳痰，伴咯血，為鮮紅色，量少，每日3-5次，每次5-10ml，伴頭昏、乏力，考慮為“慢支炎”治療情況不詳。曾在我院診斷為“先天性肺發(fā)育不全、繼發(fā)性支氣管擴(kuò)張伴感染（右肺）、阻塞性肺氣腫，肺心病”，院外長期一直吸入舒利迭50/500μgbid治療。入院前2天，患者受涼后氣促較前加重，休息時氣促明顯，咳黃白色粘痰，不易咳出，頭昏、胸悶，為進(jìn)一步治療，收入我科1+年前在我院診斷為“2型糖尿病糖尿病周圍神經(jīng)病變”，未規(guī)律服藥血糖控制情況不詳既往史現(xiàn)病史病史入院前30+年患者受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳痰，伴咯血，體格檢查T36.5℃P91次/分R24次/分BP130/70mmHgSpo296%1、生命體征2、神志清楚，桶狀胸，雙肺呼吸音低體格檢查T36.5℃P91次/分R24次/分BP130/701、CT提示：符合慢性阻塞性肺疾病表現(xiàn)：雙肺散在炎癥。左肺下葉改變，考慮肺發(fā)育不良伴慢性炎癥及鈣化灶可能，兩肺上葉右肺下葉背段、后基底段部分支氣管擴(kuò)張。右肺散在少許慢性炎癥，左側(cè)胸膜增厚粘連

2、心臟彩超提示心臟結(jié)構(gòu)異常

腹部及泌尿系彩超提示肝臟脂肪沉積、前列腺增大輔助檢查Part11、CT提示：符合慢性阻塞性肺疾病表現(xiàn)：雙肺散在炎癥。左肺下結(jié)果日期PH值PCO2PO2Lac備注7月14日10:367.29079.7.1471.26無創(chuàng)呼吸機(jī)7月16日11：177.31977.11001.29無創(chuàng)呼吸機(jī)7月17日14：227.39957.41012.76無創(chuàng)呼吸機(jī)7月18日12：217.37159.91392.85無創(chuàng)呼吸機(jī)7月19日10：117.41754.72051.56無創(chuàng)呼吸機(jī)7月20日10：237.39156.61371.74無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助檢查-血氣分析Part1結(jié)果PH值PCO2PO2Lac1診斷234細(xì)菌性肺炎先天性肺發(fā)育不全、繼發(fā)性支氣管擴(kuò)張、阻塞性肺氣腫慢性肺源性心臟病85672型糖尿病前列腺增生癥慢性胃炎心律失常雙眼老年性白內(nèi)障1診斷234細(xì)菌性肺炎先天性肺發(fā)育不全、繼發(fā)性支氣管擴(kuò)張、阻1、持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，持續(xù)無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣

2、溴己新祛痰，硫酸鎂解痙平喘，鹽酸莫西沙星注射液及

左氧氟沙星抗感染，鹽酸坦索辛緩釋膠囊（哈樂）改善排尿丙酸倍氯米松混懸液及沙丁胺醇霧化，補(bǔ)液等對癥支持治療

3、血糖監(jiān)測，血糖范圍4.5--11.2mmol/L

目前主要治療Part11、持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，持續(xù)無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣

2、溴己新祛痰，護(hù)理查房教程課件護(hù)理查體Part2護(hù)理查體Part2請各位同學(xué)思考針對6床病人，有哪些護(hù)理問題呢？請各位同學(xué)思考針對6床病人，有哪些護(hù)理問題呢？07030204氣體交換受損：與呼吸道阻塞呼吸面積減少引起通氣和換氣障礙有關(guān)有感染的危險：與血糖增高微循環(huán)障礙等有關(guān)0105自理能力缺陷：與呼吸機(jī)治療，雙眼白內(nèi)障有關(guān)清理呼吸道無效：與呼吸道分泌物增多、粘稠有關(guān)有窒息的危險：與呼吸道分泌物增多有關(guān)護(hù)理問題Part3知識缺乏：缺乏疾病預(yù)防保健及糖尿病自我護(hù)理的知識06活動無耐力：與日?；顒訒r供養(yǎng)不足疲乏有關(guān)07030204氣體交換受損：與呼吸道阻塞呼吸面積減少引起通011、清理呼吸道無效目標(biāo)：病人住院期間及時清除痰液，能夠保持呼吸道通暢護(hù)理措施：①環(huán)境室溫：18-22℃，濕度50%-60%②避免誘因注意保暖，戒煙，避免去空氣污染的地方③飲食護(hù)理高蛋白、高維生素、足夠熱量的飲食④觀察病情密切觀察咳嗽、咳痰、咯血情況，痰液的色、質(zhì)、量⑤防止病菌傳播⑥促進(jìn)有效排痰深呼吸和有效咳嗽、濕化和霧化療法、胸部叩擊與胸壁震蕩、體位引流、機(jī)械吸痰⑦用藥護(hù)理按醫(yī)囑用抗生素、止咳、祛痰藥物等評價2017-07-20病人呼吸道通暢，咳嗽、咳痰程度減輕、次數(shù)減少或消失護(hù)理措施及評價011、清理呼吸道無效目標(biāo)：病人住院期間及時清除痰液，能夠保叩背法助排痰

手擊震動法：叩擊時五指并攏，手掌半屈呈杯狀形，反復(fù)叩擊背部或胸壁叩背法助排痰手擊震動法：叩擊時五指并攏，手掌半屈022、氣體交換受損目標(biāo)：病人呼吸困難程度減輕護(hù)理措施：①環(huán)境室溫：18-22℃，濕度50%-60%，避免受涼②飲食護(hù)理高蛋白、高維生素、足夠熱量的飲食③心理護(hù)理安慰、支持病人，使病人情緒穩(wěn)定和增強(qiáng)安全感④保持呼吸道通暢密切觀察咳嗽、咳痰、咯血情況，痰液的色、質(zhì)、量⑤用藥護(hù)理按醫(yī)囑用抗生素、支氣管舒張藥、呼吸興奮劑等⑥病情觀察監(jiān)測動脈血氣分析，動態(tài)觀察病人病情變化⑦機(jī)械通氣做好無創(chuàng)呼吸機(jī)的管理評價2017-07-20病人發(fā)紺減輕、呼吸頻率、深度和節(jié)律趨于正常護(hù)理措施及評價022、氣體交換受損目標(biāo)：病人呼吸困難程度減輕①環(huán)境室溫：033、有窒息的危險目標(biāo)：病人能有效咳嗽，痰液易咳出護(hù)理措施：①觀察病情密切觀察咳嗽、咳痰、咯血情況，痰液的色、質(zhì)、量②對痰液排出困難者，鼓勵多飲水或霧化吸入，協(xié)助病人翻身排背或體位引流③根據(jù)病情，指導(dǎo)病人要進(jìn)食時，先讓護(hù)士取掉呼吸機(jī)，進(jìn)食完半小時后再戴④準(zhǔn)備機(jī)械吸痰的裝置，及時根據(jù)需要吸痰⑤如發(fā)現(xiàn)病人突然出現(xiàn)煩躁不安、神志不清，面色蒼白或發(fā)紺等應(yīng)考慮窒息的發(fā)生⑥促進(jìn)有效排痰深呼吸和有效咳嗽、濕化和霧化療法、胸部叩擊與胸壁震蕩、體位引流機(jī)械吸痰評價2017-07-20病人呼吸道通暢，未發(fā)生窒息的情況護(hù)理措施及評價033、有窒息的危險目標(biāo)：病人能有效咳嗽，痰液易咳出①觀察病044、有感染的危險目標(biāo)：病人住院期間不發(fā)生新的感染或感染時及時發(fā)現(xiàn)處理護(hù)理措施：①皮膚護(hù)理指導(dǎo)病人加強(qiáng)皮膚護(hù)理②呼吸道、口鼻腔的護(hù)理口腔護(hù)理Qid③泌尿道的護(hù)理做好會陰護(hù)理，勤用溫水清洗④足部護(hù)理每天檢查雙足一次有無感覺減退、麻木、刺痛，選擇合適的鞋襪，保持足部清潔，預(yù)防外傷評價2017-07-20無皮膚、泌尿生殖系統(tǒng)等感染征象，體溫正常護(hù)理措施及評價044、有感染的危險目標(biāo)：病人住院期間不發(fā)生新的感染或感染時055、自理能力缺陷目標(biāo)：病人住院期間生活需要得到滿足，無跌倒、墜床的發(fā)生護(hù)理措施：①協(xié)助病人進(jìn)食、洗漱等生活護(hù)理②指導(dǎo)病人及家屬把常用物品放于易于取放的位置③告知病人及家屬跌倒、墜床等高危風(fēng)險，注意安全④指導(dǎo)呼叫器的使用⑤床頭卡上懸掛高危標(biāo)識⑥指導(dǎo)床上使用便器⑦床欄保護(hù)評價2017-07-20病人生活舒適，未發(fā)生跌倒、墜床等不良事件護(hù)理措施及評價055、自理能力缺陷目標(biāo)：病人住院期間生活需要得到滿足，無跌066、活動無耐力目標(biāo)：病人能進(jìn)行有效的休息和活動，活動耐力逐漸提高護(hù)理措施：①舒適體位半坐臥位或高枕臥位②呼吸訓(xùn)練指導(dǎo)病人做緩慢深呼吸、腹式呼吸、縮唇呼吸等訓(xùn)練呼吸肌，延長呼吸時間，使氣體能完全呼出③休息和活動合理安排休息和活動量，有計劃的增加運動量先床上活動，病情允許可在家屬的陪同下下床活動評價2017-07-20病人生活舒適，未發(fā)生跌倒、墜床等不良事件護(hù)理措施及評價066、活動無耐力目標(biāo)：病人能進(jìn)行有效的休息和活動，活動耐力右圖有什么作用如何指導(dǎo)病人進(jìn)行肺康復(fù)鍛煉右圖有什么作用6分鐘步行試驗（6WMT）：

在平坦的地面劃出一段長達(dá)30.5米（100英尺）的直線距離，兩端各置一椅作為標(biāo)志?；颊咴谄陂g往返運動，速度由自己決定，在旁的檢測人員每2分鐘報時一次，并記錄患者可能發(fā)生的不適（氣促胸悶、胸痛），但不能與患者有任何交流，不得有任何提示、鼓勵如患者不能堅持可暫停試驗或中止試驗。6分鐘結(jié)束后計算其步行距離

6WMT＜332米，肺動脈高壓患者的生存率顯著降低

6WMT每增加50米，肺動脈高壓患者死亡的風(fēng)險降低18％運動時動脈血氧飽和度下降超過10％時，肺動脈高壓患者死亡的風(fēng)險增加2.9倍6分鐘步行試驗（6WMT）：腹式呼吸鍛煉呼吸肌訓(xùn)練抗阻呼吸鍛煉深呼吸訓(xùn)練腹式呼吸鍛煉呼吸肌訓(xùn)練抗阻呼吸鍛煉深呼吸訓(xùn)練吹氣球法幫助胸腔內(nèi)積液和氣體排出，防止術(shù)后肺不張和墜積性肺炎方法簡單，容易掌握，無創(chuàng)性操作，安全性能好感染機(jī)會少吹氣球法幫助胸腔內(nèi)積液和氣體排出，防止術(shù)后肺不張和墜呼吸訓(xùn)練器一種新型恢復(fù)呼吸正常的理療輔助用品產(chǎn)品便攜、簡單、使用方便原理：通過吸入空氣使胸廓擴(kuò)大，肺擴(kuò)張肺的容量增大，幫助恢復(fù)肺功能呼吸訓(xùn)練器一種新型恢復(fù)呼吸正常的理療輔助用品077、知識缺乏目標(biāo)：病人能掌握疾病預(yù)防及肺康復(fù)，糖尿病護(hù)理的知識護(hù)理措施：①指導(dǎo)病人了解引起疾病的誘發(fā)因素，避免受涼、過度疲勞等②指導(dǎo)用藥，并學(xué)會觀察藥物的一些不良反應(yīng)③注意勞逸結(jié)合，加強(qiáng)體育鍛煉，提高機(jī)體抵抗力④指導(dǎo)糖尿病飲食，血糖監(jiān)測，用藥等知識評價2017-07-18暫未到評價時間護(hù)理措施及評價077、知識缺乏目標(biāo)：病人能掌握疾病預(yù)防及肺康復(fù)，糖尿病護(hù)理討論討論總結(jié)總結(jié)敬請指證敬請指證一、護(hù)理查房（一）定義（二）分類（三）目的及意義（四）內(nèi)容及要求（五）護(hù)理查房的準(zhǔn)備（六）護(hù)理教學(xué)查房程序一、護(hù)理查房（一）定義31（一）定義

護(hù)理查房是護(hù)理管理中評價護(hù)理程序?qū)嵤┬Ч?，了解護(hù)士工作性質(zhì)一種最基本、最常用、最主要的方法；其本身就是護(hù)理管理系統(tǒng)中的子系統(tǒng)，與護(hù)理程序的系統(tǒng)相一致。以護(hù)理程序為框架的護(hù)理查房適用于各種類型的護(hù)理查房，目前這種查房方式在國內(nèi)被普遍使用。（一）定義護(hù)理查房是護(hù)理管理中評價護(hù)理程序?qū)嵤┬?2（二）分類1、按查房性質(zhì)分為：業(yè)務(wù)查房教學(xué)查房行政查房2、按護(hù)理能力分為護(hù)理組長查房護(hù)士長查房護(hù)理部查房（二）分類1、按查房性質(zhì)分為：33（三）目的及意義業(yè)務(wù)查房：指的是對護(hù)理業(yè)務(wù)的質(zhì)量管理和指導(dǎo)，一般指的是疾病查房，也就是個案查房。目的是檢查和指導(dǎo)具體病歷的護(hù)理、解決現(xiàn)存的護(hù)理問題。教學(xué)查房：形式和疾病查房差不多，目的是鞏固、學(xué)習(xí)書本上的知識，促進(jìn)低年資護(hù)士、護(hù)士理論聯(lián)系實際，提高實際工作能力。行政查房：是護(hù)理管理最基本、最重要的活動之一。具體有病室管理、基礎(chǔ)護(hù)理、?？谱o(hù)理、藥品管理、差錯事故防范、護(hù)理書寫等。目的是提高護(hù)理質(zhì)量和管理水平、提高護(hù)士的整體素質(zhì)。（三）目的及意義業(yè)務(wù)查房：指的是對護(hù)理業(yè)務(wù)的質(zhì)量管理和指導(dǎo)，34（三）查房的目的和意義規(guī)范了護(hù)理教學(xué)查房的形式，促進(jìn)了科室之間的交流，達(dá)到了資源共享和教學(xué)相長的目的，增進(jìn)了科室內(nèi)部的團(tuán)結(jié)協(xié)作。（三）查房的目的和意義規(guī)范了護(hù)理教學(xué)查房的形式，促進(jìn)了科室之35（四）內(nèi)容與要求護(hù)理查房要有計劃、有組織、有重點、有專業(yè)性。護(hù)理查房要圍繞新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的開展，注重經(jīng)驗教訓(xùn)的總結(jié)，突出與護(hù)理密切相關(guān)的問題；通過護(hù)理查房能促進(jìn)臨床護(hù)理技能及護(hù)理理論水平的提高，同時能夠解決臨床實際的護(hù)理問題。（四）內(nèi)容與要求護(hù)理查房要有計劃、有組織、有重點、有專業(yè)性。36（五）護(hù)理查房的準(zhǔn)備1、用物準(zhǔn)備：根據(jù)病情攜帶必要的查房用品，以保證查房順利進(jìn)行。基本用物：查房車、血壓計、體溫計、壓舌板、手消液、聽診器。專科用物：皮尺、打診錘用品等。病人資料準(zhǔn)備：醫(yī)療病歷、護(hù)理病歷、影像資料等。2、入室、出室順序：入室順序：責(zé)任護(hù)士、查房者、其他護(hù)士按職稱由高到低排序、實習(xí)生。出室順序：查房者、責(zé)任護(hù)士、其他護(hù)士按職稱由高到低排序、實習(xí)生。（五）護(hù)理查房的準(zhǔn)備1、用物準(zhǔn)備：根據(jù)病情攜帶必要的查房用品37（五）護(hù)理查房的準(zhǔn)備3、站位：患者右側(cè)：查房者病人左側(cè)：依次為責(zé)任護(hù)士、其他護(hù)士、護(hù)生。（五）護(hù)理查房的準(zhǔn)備3、站位：38（六）護(hù)理教學(xué)查房程序二、護(hù)理查體（一）定義（二）護(hù)理查體的原則（三）護(hù)理查體的準(zhǔn)備（四）護(hù)理查體的方法（五）護(hù)理查體的內(nèi)容（六）護(hù)理教學(xué)查房程序二、護(hù)理查體（一）定義39（一）定義全身體格檢查是要求護(hù)士必備的臨床技能，護(hù)士運用自己的感官、專業(yè)知識并借助一些輔助工具，了解患者的身體狀況，發(fā)現(xiàn)其陽性體征最基本的檢查方法。檢查過程規(guī)范有序，盡量減少受檢者的體位變動，并注重受檢者的隱私。（二）護(hù)理查體的原則是指護(hù)士應(yīng)用視、觸、叩、聽、嗅等體格檢查技術(shù)對病人生命體征及各個系統(tǒng)進(jìn)行檢查。順序：上→下、左→右，前→后。原則：全面完整、手法正確、有愛傷觀念、注意手衛(wèi)生。（一）定義全身體格檢查是要求護(hù)士必備的臨床技能，護(hù)士運用自己40（三）護(hù)理查體的準(zhǔn)備1、物品準(zhǔn)備：體溫計、血壓計、手電筒、壓舌板、聽診器以及記錄用的紙、筆等。2、環(huán)境準(zhǔn)備：3、病人準(zhǔn)備：4、護(hù)士操作前準(zhǔn)備：（三）護(hù)理查體的準(zhǔn)備1、物品準(zhǔn)備：體溫計、血壓計、手電筒、壓41（四）護(hù)理查體的方法1、視診：最基本的檢查方法之一，即用視覺來觀察患者全身和局部狀態(tài)的檢查。內(nèi)容：患者的全身的狀態(tài)，如年齡、性別、營養(yǎng)狀況、意識狀態(tài)、面部表情、姿勢體位、肢體活動情況、皮膚、呼吸、循環(huán)狀況、分泌物及排泄物的觀察，還有與疾病相關(guān)的癥狀、體征等一系列情況。（四）護(hù)理查體的方法2、觸診：通過手的感覺來感知患者身體某部位有無異常的檢查方法。①.淺部觸診法：滑行觸診，用于體表病變、關(guān)節(jié)、軟組織、前部血管、神經(jīng)觸診。（四）護(hù)理查體的方法1、視診：（四）護(hù)理查體的方法2、觸診：42（四）護(hù)理查體的方法2、觸診：②.深部觸診：深部滑行觸診：放松腹肌，護(hù)士并攏2、3、4指逐漸觸向腹腔臟器或包塊，并在其上做上下左右滑動觸摸，常用于腹腔深處包塊和胃腸病變的檢查。雙手觸診：將左手置于被檢查臟器或包塊后部，并將其推向右手方向，既可固定又利于接近體表。多用于肝脾腎及腹部腫物的觸診。（四）護(hù)理查體的方法2、觸診：43（四）護(hù)理查體的方法2、觸診：③.深壓觸診：以右手并攏的2-3個手指逐漸深壓腹壁，用于探測腹腔深在病變的部位或確定腹腔壓痛點。如闌尾壓痛點、膽囊壓痛點。④.反跳痛：手指深壓的基礎(chǔ)上迅速將手抬起，同時詢問患者主訴及觀察有無疼痛表情，引出反跳痛則提示腹壁有激惹。（四）護(hù)理查體的方法2、觸診：44（四）護(hù)理查體的方法2、觸診：⑤.沖擊觸診法：四指并攏取70-90°角置于腹壁相應(yīng)部位上，作數(shù)次急速而有力沖擊動作，觀察腹腔臟器在指端浮沉感。用于大量腹水，肝脾觸及困難時。（四）護(hù)理查體的方法2、觸診：45（四）護(hù)理查體的方法3、叩診：用于胸腹部檢查，觀察肝脾肺、心邊界大小，腹水情況，子宮、膀胱有無脹大等情況。①.間接叩診法：以左手中指第二指節(jié)緊貼于叩診部位，其余手指稍微抬起，勿于體表接觸，右手自然彎曲，以中指指端垂直叩擊，2-3次/秒，叩后右手立即抬起，力量均勻適中。（四）護(hù)理查體的方法3、叩診：用于胸腹部檢查，觀察肝脾肺、心46（四）護(hù)理查體的方法3、叩診②.直接叩診法：用右手指掌側(cè)面直接拍擊被檢查部位，適用于胸腹部面積廣泛的病變，如大量胸腹水、氣胸等。清音：音調(diào)較低、音響較強(qiáng)、震動時間較長的一種叩診音，是正常肺部的叩診音。濁音：音調(diào)較高、強(qiáng)度較弱、震動持續(xù)時間短的一種叩診音，產(chǎn)生于叩擊被少量含氣組織覆蓋的實質(zhì)臟器，如心臟和肝臟的相對濁音區(qū)。實音：音調(diào)較濁音更高、強(qiáng)度更弱、震動持續(xù)時間更短的叩診音，正常情況見于未覆蓋肺組織的心臟和肝臟。病理情況見于肺實變和大量胸水。鼓音：音響較清音更強(qiáng)、持續(xù)時間更長的音響，見于叩擊空腔臟器。正常情況見于胃泡區(qū)和腹部，病理情況見于肺內(nèi)空洞、氣胸和氣腹。過清音：見于鼓音和清音之間的病態(tài)叩診音，音調(diào)較清音低、音響較清音強(qiáng)。臨床多見于肺氣腫。（四）護(hù)理查體的方法3、叩診47（四）護(hù)理查體的方法4、聽診：用聽覺聽取患者身體各個部位發(fā)出的聲音，分析判斷不同的聲音所代表的不同含義。①.直接聽診法；②.間接聽診法（四）護(hù)理查體的方法4、聽診：用聽覺聽取患者身體各個部位發(fā)出48（四）護(hù)理查體的方法4、聽診：肺部啰音：干啰音：由于氣流通過狹窄或部分阻塞的氣道發(fā)生湍流產(chǎn)生的聲音，呼氣時最明顯，高調(diào)干啰音即哮鳴音，低調(diào)干啰音即鼾聲。局限分布見于支氣管內(nèi)膜結(jié)核、支氣管異物或肺癌；廣泛分布見于慢性踹息型支氣管炎、支氣管哮喘、阻塞性肺氣腫等。濕羅音：由于吸氣時氣流通過氣道內(nèi)稀薄的分泌物，使形成的水泡破裂產(chǎn)生的聲音，如開水煮沸時。以吸氣末最明顯。局限分布見于支擴(kuò)、肺結(jié)核或肺炎；兩肺底，見于左心功能不全所致肺淤血、支氣管肺炎；兩肺滿布見于急性肺水腫、嚴(yán)重支氣管炎。胸膜摩擦音：正常胸膜表面光滑，腔內(nèi)少量液體起到潤滑作用，呼吸時無聲響。當(dāng)胸膜炎癥時，纖維素滲出，胸膜表面粗，出現(xiàn)摩擦音，隨呼吸出現(xiàn)。見于纖維素性胸膜炎、肺梗死、胸膜腫瘤等。（四）護(hù)理查體的方法4、聽診：49（四）護(hù)理查體的方法4、聽診：心臟聽診：舒張期奔馬律：心尖部最明顯，見于心衰、急性心肌梗死，猶如馬奔跑的蹄聲，提示心臟功能失去代償。二尖瓣收縮期吹風(fēng)樣雜音：見于二尖瓣關(guān)閉不全二尖瓣舒張期隆隆樣雜音：見于二尖瓣狹窄機(jī)器樣雜音：見于動脈導(dǎo)管未閉。（四）護(hù)理查體的方法4、聽診：50（四）護(hù)理查體的方法5、嗅診：利用嗅覺來辨別患者各種氣味，判斷其健康狀況。內(nèi)容：患者的氣味可來自皮膚、粘膜、排泄物、分泌物、呼吸道、嘔吐物等。（五）護(hù)理查體的內(nèi)容基礎(chǔ)檢查：一般狀況、頭頸部、胸腹部、心臟及血管檢查。?？茩z查：骨科?？谱o(hù)理檢查、神經(jīng)系統(tǒng)?？谱o(hù)理檢查、眼科?？茩z查、產(chǎn)科?？茩z查等。（四）護(hù)理查體的方法5、嗅診：利用嗅覺來辨別患者各種氣味，判51肌張力肌張力指的是靜息狀態(tài)下肌肉的緊張度。肌張力增高：肌肉堅實，做被動運動阻力增加，見于錐體束或椎體外系損傷肌張力降低：肌肉松軟，伸曲其肢體阻力降低，可表現(xiàn)為關(guān)節(jié)過伸。見于周圍神經(jīng)炎、小腦病變等。神經(jīng)系統(tǒng)病理性反射Babinski征：患者仰臥，髖、膝關(guān)節(jié)伸直，檢查者左手握踝上部固定小腿，右手持鈍尖的金屬棒自足底外側(cè)從后向前快速輕劃至小指根部，再轉(zhuǎn)向拇趾側(cè)。正常出現(xiàn)足趾向跖面屈曲，稱巴彬斯基征陰性。如出現(xiàn)拇趾背屈，其余四趾成扇形分開，稱巴彬斯基征陽性。見于錐體束損害。Oppenheim征(奧本海姆征):用拇指及食指沿患者脛骨前緣用力由上向下滑壓，陽性表現(xiàn)同Babinski征。.Gordon征(戈登征):檢查時用手以一定力量捏壓腓腸肌，陽性表現(xiàn)同Babinski征。肌張力肌張力指的是靜息狀態(tài)下肌肉的緊張度。神經(jīng)系統(tǒng)病理性反射52腦膜刺激征頸強(qiáng)直：被檢查者仰臥，去掉枕頭。頸部放松，檢查者左手托被檢查者枕部，右手置于前胸上部，以左手力量托起枕部作屈頸動作檢查，使頦部接近胸部。若抵抗力增強(qiáng)則為頸強(qiáng)直。Kernig征：被檢查者仰臥，檢查者抬起被檢查者一側(cè)下肢，使髖關(guān)節(jié)屈成直角并保持不變，再用手使病人小腿盡量上抬伸膝，正常可達(dá)135°。Brudzinski征：被檢查者仰臥，雙下肢伸直，檢查者在右側(cè)，右手按于被檢查者胸前，左手托起其枕部，作頭部前屈動作時，觀察雙膝關(guān)節(jié)是否自動屈曲。腦膜刺激征頸強(qiáng)直：被檢查者仰臥，去掉枕頭。頸部放松，檢查者左53AECOPD患者的護(hù)理查房

AECOPD患者的護(hù)理查房

目錄介紹病史12護(hù)理問題3護(hù)理措施4

護(hù)理查體目錄介紹病史12護(hù)理問題3護(hù)理措施4護(hù)理查體一般資料Part1姓名：姜XX性別：男年齡：78歲民族：漢籍貫：四川省成都市職業(yè)：居民住址：成都市金牛區(qū)西北橋婚姻：已婚入院時間：2017-07-1410：03病情陳述者：本人一般資料Part1姓名：姜XX性別：男年齡：78歲民族：漢病人臥床休息病人臥床休息入院前30+年患者受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳痰，伴咯血，為鮮紅色，量少，每日3-5次，每次5-10ml，伴頭昏、乏力，考慮為“慢支炎”治療情況不詳。曾在我院診斷為“先天性肺發(fā)育不全、繼發(fā)性支氣管擴(kuò)張伴感染（右肺）、阻塞性肺氣腫，肺心病”，院外長期一直吸入舒利迭50/500μgbid治療。入院前2天，患者受涼后氣促較前加重，休息時氣促明顯，咳黃白色粘痰，不易咳出，頭昏、胸悶，為進(jìn)一步治療，收入我科1+年前在我院診斷為“2型糖尿病糖尿病周圍神經(jīng)病變”，未規(guī)律服藥血糖控制情況不詳既往史現(xiàn)病史病史入院前30+年患者受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳痰，伴咯血，體格檢查T36.5℃P91次/分R24次/分BP130/70mmHgSpo296%1、生命體征2、神志清楚，桶狀胸，雙肺呼吸音低體格檢查T36.5℃P91次/分R24次/分BP130/701、CT提示：符合慢性阻塞性肺疾病表現(xiàn)：雙肺散在炎癥。左肺下葉改變，考慮肺發(fā)育不良伴慢性炎癥及鈣化灶可能，兩肺上葉右肺下葉背段、后基底段部分支氣管擴(kuò)張。右肺散在少許慢性炎癥，左側(cè)胸膜增厚粘連

2、心臟彩超提示心臟結(jié)構(gòu)異常

腹部及泌尿系彩超提示肝臟脂肪沉積、前列腺增大輔助檢查Part11、CT提示：符合慢性阻塞性肺疾病表現(xiàn)：雙肺散在炎癥。左肺下結(jié)果日期PH值PCO2PO2Lac備注7月14日10:367.29079.7.1471.26無創(chuàng)呼吸機(jī)7月16日11：177.31977.11001.29無創(chuàng)呼吸機(jī)7月17日14：227.39957.41012.76無創(chuàng)呼吸機(jī)7月18日12：217.37159.91392.85無創(chuàng)呼吸機(jī)7月19日10：117.41754.72051.56無創(chuàng)呼吸機(jī)7月20日10：237.39156.61371.74無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助檢查-血氣分析Part1結(jié)果PH值PCO2PO2Lac1診斷234細(xì)菌性肺炎先天性肺發(fā)育不全、繼發(fā)性支氣管擴(kuò)張、阻塞性肺氣腫慢性肺源性心臟病85672型糖尿病前列腺增生癥慢性胃炎心律失常雙眼老年性白內(nèi)障1診斷234細(xì)菌性肺炎先天性肺發(fā)育不全、繼發(fā)性支氣管擴(kuò)張、阻1、持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，持續(xù)無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣

2、溴己新祛痰，硫酸鎂解痙平喘，鹽酸莫西沙星注射液及

左氧氟沙星抗感染，鹽酸坦索辛緩釋膠囊（哈樂）改善排尿丙酸倍氯米松混懸液及沙丁胺醇霧化，補(bǔ)液等對癥支持治療

3、血糖監(jiān)測，血糖范圍4.5--11.2mmol/L

目前主要治療Part11、持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，持續(xù)無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣

2、溴己新祛痰，護(hù)理查房教程課件護(hù)理查體Part2護(hù)理查體Part2請各位同學(xué)思考針對6床病人，有哪些護(hù)理問題呢？請各位同學(xué)思考針對6床病人，有哪些護(hù)理問題呢？07030204氣體交換受損：與呼吸道阻塞呼吸面積減少引起通氣和換氣障礙有關(guān)有感染的危險：與血糖增高微循環(huán)障礙等有關(guān)0105自理能力缺陷：與呼吸機(jī)治療，雙眼白內(nèi)障有關(guān)清理呼吸道無效：與呼吸道分泌物增多、粘稠有關(guān)有窒息的危險：與呼吸道分泌物增多有關(guān)護(hù)理問題Part3知識缺乏：缺乏疾病預(yù)防保健及糖尿病自我護(hù)理的知識06活動無耐力：與日?；顒訒r供養(yǎng)不足疲乏有關(guān)07030204氣體交換受損：與呼吸道阻塞呼吸面積減少引起通011、清理呼吸道無效目標(biāo)：病人住院期間及時清除痰液，能夠保持呼吸道通暢護(hù)理措施：①環(huán)境室溫：18-22℃，濕度50%-60%②避免誘因注意保暖，戒煙，避免去空氣污染的地方③飲食護(hù)理高蛋白、高維生素、足夠熱量的飲食④觀察病情密切觀察咳嗽、咳痰、咯血情況，痰液的色、質(zhì)、量⑤防止病菌傳播⑥促進(jìn)有效排痰深呼吸和有效咳嗽、濕化和霧化療法、胸部叩擊與胸壁震蕩、體位引流、機(jī)械吸痰⑦用藥護(hù)理按醫(yī)囑用抗生素、止咳、祛痰藥物等評價2017-07-20病人呼吸道通暢，咳嗽、咳痰程度減輕、次數(shù)減少或消失護(hù)理措施及評價011、清理呼吸道無效目標(biāo)：病人住院期間及時清除痰液，能夠保叩背法助排痰

手擊震動法：叩擊時五指并攏，手掌半屈呈杯狀形，反復(fù)叩擊背部或胸壁叩背法助排痰手擊震動法：叩擊時五指并攏，手掌半屈022、氣體交換受損目標(biāo)：病人呼吸困難程度減輕護(hù)理措施：①環(huán)境室溫：18-22℃，濕度50%-60%，避免受涼②飲食護(hù)理高蛋白、高維生素、足夠熱量的飲食③心理護(hù)理安慰、支持病人，使病人情緒穩(wěn)定和增強(qiáng)安全感④保持呼吸道通暢密切觀察咳嗽、咳痰、咯血情況，痰液的色、質(zhì)、量⑤用藥護(hù)理按醫(yī)囑用抗生素、支氣管舒張藥、呼吸興奮劑等⑥病情觀察監(jiān)測動脈血氣分析，動態(tài)觀察病人病情變化⑦機(jī)械通氣做好無創(chuàng)呼吸機(jī)的管理評價2017-07-20病人發(fā)紺減輕、呼吸頻率、深度和節(jié)律趨于正常護(hù)理措施及評價022、氣體交換受損目標(biāo)：病人呼吸困難程度減輕①環(huán)境室溫：033、有窒息的危險目標(biāo)：病人能有效咳嗽，痰液易咳出護(hù)理措施：①觀察病情密切觀察咳嗽、咳痰、咯血情況，痰液的色、質(zhì)、量②對痰液排出困難者，鼓勵多飲水或霧化吸入，協(xié)助病人翻身排背或體位引流③根據(jù)病情，指導(dǎo)病人要進(jìn)食時，先讓護(hù)士取掉呼吸機(jī)，進(jìn)食完半小時后再戴④準(zhǔn)備機(jī)械吸痰的裝置，及時根據(jù)需要吸痰⑤如發(fā)現(xiàn)病人突然出現(xiàn)煩躁不安、神志不清，面色蒼白或發(fā)紺等應(yīng)考慮窒息的發(fā)生⑥促進(jìn)有效排痰深呼吸和有效咳嗽、濕化和霧化療法、胸部叩擊與胸壁震蕩、體位引流機(jī)械吸痰評價2017-07-20病人呼吸道通暢，未發(fā)生窒息的情況護(hù)理措施及評價033、有窒息的危險目標(biāo)：病人能有效咳嗽，痰液易咳出①觀察病044、有感染的危險目標(biāo)：病人住院期間不發(fā)生新的感染或感染時及時發(fā)現(xiàn)處理護(hù)理措施：①皮膚護(hù)理指導(dǎo)病人加強(qiáng)皮膚護(hù)理②呼吸道、口鼻腔的護(hù)理口腔護(hù)理Qid③泌尿道的護(hù)理做好會陰護(hù)理，勤用溫水清洗④足部護(hù)理每天檢查雙足一次有無感覺減退、麻木、刺痛，選擇合適的鞋襪，保持足部清潔，預(yù)防外傷評價2017-07-20無皮膚、泌尿生殖系統(tǒng)等感染征象，體溫正常護(hù)理措施及評價044、有感染的危險目標(biāo)：病人住院期間不發(fā)生新的感染或感染時055、自理能力缺陷目標(biāo)：病人住院期間生活需要得到滿足，無跌倒、墜床的發(fā)生護(hù)理措施：①協(xié)助病人進(jìn)食、洗漱等生活護(hù)理②指導(dǎo)病人及家屬把常用物品放于易于取放的位置③告知病人及家屬跌倒、墜床等高危風(fēng)險，注意安全④指導(dǎo)呼叫器的使用⑤床頭卡上懸掛高危標(biāo)識⑥指導(dǎo)床上使用便器⑦床欄保護(hù)評價2017-07-20病人生活舒適，未發(fā)生跌倒、墜床等不良事件護(hù)理措施及評價055、自理能力缺陷目標(biāo)：病人住院期間生活需要得到滿足，無跌066、活動無耐力目標(biāo)：病人能進(jìn)行有效的休息和活動，活動耐力逐漸提高護(hù)理措施：①舒適體位半坐臥位或高枕臥位②呼吸訓(xùn)練指導(dǎo)病人做緩慢深呼吸、腹式呼吸、縮唇呼吸等訓(xùn)練呼吸肌，延長呼吸時間，使氣體能完全呼出③休息和活動合理安排休息和活動量，有計劃的增加運動量先床上活動，病情允許可在家屬的陪同下下床活動評價2017-07-20病人生活舒適，未發(fā)生跌倒、墜床等不良事件護(hù)理措施及評價066、活動無耐力目標(biāo)：病人能進(jìn)行有效的休息和活動，活動耐力右圖有什么作用如何指導(dǎo)病人進(jìn)行肺康復(fù)鍛煉右圖有什么作用6分鐘步行試驗（6WMT）：

在平坦的地面劃出一段長達(dá)30.5米（100英尺）的直線距離，兩端各置一椅作為標(biāo)志。患者在期間往返運動，速度由自己決定，在旁的檢測人員每2分鐘報時一次，并記錄患者可能發(fā)生的不適（氣促胸悶、胸痛），但不能與患者有任何交流，不得有任何提示、鼓勵如患者不能堅持可暫停試驗或中止試驗。6分鐘結(jié)束后計算其步行距離

6WMT＜332米，肺動脈高壓患者的生存率顯著降低

6WMT每增加50米，肺動脈高壓患者死亡的風(fēng)險降低18％運動時動脈血氧飽和度下降超過10％時，肺動脈高壓患者死亡的風(fēng)險增加2.9倍6分鐘步行試驗（6WMT）：腹式呼吸鍛煉呼吸肌訓(xùn)練抗阻呼吸鍛煉深呼吸訓(xùn)練腹式呼吸鍛煉呼吸肌訓(xùn)練抗阻呼吸鍛煉深呼吸訓(xùn)練吹氣球法幫助胸腔內(nèi)積液和氣體排出，防止術(shù)后肺不張和墜積性肺炎方法簡單，容易掌握，無創(chuàng)性操作，安全性能好感染機(jī)會少吹氣球法幫助胸腔內(nèi)積液和氣體排出，防止術(shù)后肺不張和墜呼吸訓(xùn)練器一種新型恢復(fù)呼吸正常的理療輔助用品產(chǎn)品便攜、簡單、使用方便原理：通過吸入空氣使胸廓擴(kuò)大，肺擴(kuò)張肺的容量增大，幫助恢復(fù)肺功能呼吸訓(xùn)練器一種新型恢復(fù)呼吸正常的理療輔助用品077、知識缺乏目標(biāo)：病人能掌握疾病預(yù)防及肺康復(fù)，糖尿病護(hù)理的知識護(hù)理措施：①指導(dǎo)病人了解引起疾病的誘發(fā)因素，避免受涼、過度疲勞等②指導(dǎo)用藥，并學(xué)會觀察藥物的一些不良反應(yīng)③注意勞逸結(jié)合，加強(qiáng)體育鍛煉，提高機(jī)體抵抗力④指導(dǎo)糖尿病飲食，血糖監(jiān)測，用藥等知識評價2017-07-18暫未到評價時間護(hù)理措施及評價077、知識缺乏目標(biāo)：病人能掌握疾病預(yù)防及肺康復(fù)，糖尿病護(hù)理討論討論總結(jié)總結(jié)敬請指證敬請指證一、護(hù)理查房（一）定義（二）分類（三）目的及意義（四）內(nèi)容及要求（五）護(hù)理查房的準(zhǔn)備（六）護(hù)理教學(xué)查房程序一、護(hù)理查房（一）定義84（一）定義

護(hù)理查房是護(hù)理管理中評價護(hù)理程序?qū)嵤┬Ч?，了解護(hù)士工作性質(zhì)一種最基本、最常用、最主要的方法；其本身就是護(hù)理管理系統(tǒng)中的子系統(tǒng)，與護(hù)理程序的系統(tǒng)相一致。以護(hù)理程序為框架的護(hù)理查房適用于各種類型的護(hù)理查房，目前這種查房方式在國內(nèi)被普遍使用。（一）定義護(hù)理查房是護(hù)理管理中評價護(hù)理程序?qū)嵤┬?5（二）分類1、按查房性質(zhì)分為：業(yè)務(wù)查房教學(xué)查房行政查房2、按護(hù)理能力分為護(hù)理組長查房護(hù)士長查房護(hù)理部查房（二）分類1、按查房性質(zhì)分為：86（三）目的及意義業(yè)務(wù)查房：指的是對護(hù)理業(yè)務(wù)的質(zhì)量管理和指導(dǎo)，一般指的是疾病查房，也就是個案查房。目的是檢查和指導(dǎo)具體病歷的護(hù)理、解決現(xiàn)存的護(hù)理問題。教學(xué)查房：形式和疾病查房差不多，目的是鞏固、學(xué)習(xí)書本上的知識，促進(jìn)低年資護(hù)士、護(hù)士理論聯(lián)系實際，提高實際工作能力。行政查房：是護(hù)理管理最基本、最重要的活動之一。具體有病室管理、基礎(chǔ)護(hù)理、?？谱o(hù)理、藥品管理、差錯事故防范、護(hù)理書寫等。目的是提高護(hù)理質(zhì)量和管理水平、提高護(hù)士的整體素質(zhì)。（三）目的及意義業(yè)務(wù)查房：指的是對護(hù)理業(yè)務(wù)的質(zhì)量管理和指導(dǎo)，87（三）查房的目的和意義規(guī)范了護(hù)理教學(xué)查房的形式，促進(jìn)了科室之間的交流，達(dá)到了資源共享和教學(xué)相長的目的，增進(jìn)了科室內(nèi)部的團(tuán)結(jié)協(xié)作。（三）查房的目的和意義規(guī)范了護(hù)理教學(xué)查房的形式，促進(jìn)了科室之88（四）內(nèi)容與要求護(hù)理查房要有計劃、有組織、有重點、有專業(yè)性。護(hù)理查房要圍繞新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的開展，注重經(jīng)驗教訓(xùn)的總結(jié)，突出與護(hù)理密切相關(guān)的問題；通過護(hù)理查房能促進(jìn)臨床護(hù)理技能及護(hù)理理論水平的提高，同時能夠解決臨床實際的護(hù)理問題。（四）內(nèi)容與要求護(hù)理查房要有計劃、有組織、有重點、有專業(yè)性。89（五）護(hù)理查房的準(zhǔn)備1、用物準(zhǔn)備：根據(jù)病情攜帶必要的查房用品，以保證查房順利進(jìn)行?；居梦铮翰榉寇嚒⒀獕河?、體溫計、壓舌板、手消液、聽診器。?？朴梦铮浩こ摺⒋蛟\錘用品等。病人資料準(zhǔn)備：醫(yī)療病歷、護(hù)理病歷、影像資料等。2、入室、出室順序：入室順序：責(zé)任護(hù)士、查房者、其他護(hù)士按職稱由高到低排序、實習(xí)生。出室順序：查房者、責(zé)任護(hù)士、其他護(hù)士按職稱由高到低排序、實習(xí)生。（五）護(hù)理查房的準(zhǔn)備1、用物準(zhǔn)備：根據(jù)病情攜帶必要的查房用品90（五）護(hù)理查房的準(zhǔn)備3、站位：患者右側(cè)：查房者病人左側(cè)：依次為責(zé)任護(hù)士、其他護(hù)士、護(hù)生。（五）護(hù)理查房的準(zhǔn)備3、站位：91（六）護(hù)理教學(xué)查房程序二、護(hù)理查體（一）定義（二）護(hù)理查體的原則（三）護(hù)理查體的準(zhǔn)備（四）護(hù)理查體的方法（五）護(hù)理查體的內(nèi)容（六）護(hù)理教學(xué)查房程序二、護(hù)理查體（一）定義92（一）定義全身體格檢查是要求護(hù)士必備的臨床技能，護(hù)士運用自己的感官、專業(yè)知識并借助一些輔助工具，了解患者的身體狀況，發(fā)現(xiàn)其陽性體征最基本的檢查方法。檢查過程規(guī)范有序，盡量減少受檢者的體位變動，并注重受檢者的隱私。（二）護(hù)理查體的原則是指護(hù)士應(yīng)用視、觸、叩、聽、嗅等體格檢查技術(shù)對病人生命體征及各個系統(tǒng)進(jìn)行檢查。順序：上→下、左→右，前→后。原則：全面完整、手法正確、有愛傷觀念、注意手衛(wèi)生。（一）定義全身體格檢查是要求護(hù)士必備的臨床技能，護(hù)士運用自己93（三）護(hù)理查體的準(zhǔn)備1、物品準(zhǔn)備：體溫計、血壓計、手電筒、壓舌板、聽診器以及記錄用的紙、筆等。2、環(huán)境準(zhǔn)備：3、病人準(zhǔn)備：4、護(hù)士操作前準(zhǔn)備：（三）護(hù)理查體的準(zhǔn)備1、物品準(zhǔn)備：體溫計、血壓計、手電筒、壓94（四）護(hù)理查體的方法1、視診：最基本的檢查方法之一，即用視覺來觀察患者全身和局部狀態(tài)的檢查。內(nèi)容：患者的全身的狀態(tài)，如年齡、性別、營養(yǎng)狀況、意識狀態(tài)、面部表情、姿勢體位、肢體活動情況、皮膚、呼吸、循環(huán)狀況、分泌物及排泄物的觀察，還有與疾病相關(guān)的癥狀、體征等一系列情況。（四）護(hù)理查體的方法2、觸診：通過手的感覺來感知患者身體某部位有無異常的檢查方法。①.淺部觸診法：滑行觸診，用于體表病變、關(guān)節(jié)、軟組織、前部血管、神經(jīng)觸診。（四）護(hù)理查體的方法1、視診：（四）護(hù)理查體的方法2、觸診：95（四）護(hù)理查體的方法2、觸診：②.深部觸診：深部滑行觸診：放松腹肌，護(hù)士并攏2、3、4指逐漸觸向腹腔臟器或包塊，并在其上做上下左右滑動觸摸，常用于腹腔深處包塊和胃腸病變的檢查。雙手觸診：將左手置于被檢查臟器或包塊后部，并將其推向右手方向，既可固定又利于接近體表。多用于肝脾腎及腹部腫物的觸診。（四）護(hù)理查體的方法2、觸診：96（四）護(hù)理查體的方法2、觸診：③.深壓觸診：以右手并攏的2-3個手指逐漸深壓腹壁，用于探測腹腔深在病變的部位或確定腹腔壓痛點。如闌尾壓痛點、膽囊壓痛點。④.反跳痛：手指深壓的基礎(chǔ)上迅速將手抬起，同時詢問患者主訴及觀察有無疼痛表情，引出反跳痛則提示腹壁有激惹。（四）護(hù)理查體的方法2、觸診：97（四）護(hù)理查體的方法2、觸診：⑤.沖擊觸診法：四指并攏取70-90°角置于腹壁相應(yīng)部位上，作數(shù)次急速而有力沖擊動作，觀察腹腔臟器在指端浮沉感。用于大量腹水，肝脾觸及困難時。（四）護(hù)理查體的方法2、觸診：98（四）護(hù)理查體的方法3、叩診：用于胸腹部檢查，觀察肝脾肺、心邊界大小，腹水情況，子宮、膀胱有無脹大等情況。①.間接叩診法：以左手中指第二指節(jié)緊貼于叩診部位，其余手指稍微抬起，勿于體表接觸，右手自然彎曲，以中指指端垂直叩擊，2-3次/秒，叩后右手立即抬起，力量均勻適中。（四）護(hù)理查體的方法3、叩診：用于胸腹部檢查，觀察肝脾肺、心99（四）護(hù)理查體的方法3、叩診②.直接叩診法：用右手指掌側(cè)面直接拍擊被檢查部位，適用于胸腹部面積廣泛的病變，如大量胸腹水、氣胸等。清音：音調(diào)較低、音響較強(qiáng)、震動時間較長的一種叩診音，是