剖宮產(chǎn)子宮瘢痕妊娠課件

剖宮產(chǎn)子宮瘢痕妊娠

CaesareanScarPregnancy武漢大學(xué)人民醫(yī)院婦II科黃金玲剖宮產(chǎn)子宮瘢痕妊娠

CaesareanScarPreg剖宮產(chǎn)子宮瘢痕妊娠課件流行病學(xué)《柳葉刀》：在2007年10月至2008年5月，中國剖腹產(chǎn)率高達(dá)46.2%，是世界衛(wèi)生組織推薦上限的3倍以上流行病學(xué)《柳葉刀》：在2007年10月至2008年5月，中國剖宮產(chǎn)的危害

近期-遠(yuǎn)期并發(fā)癥剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠CSP剖宮產(chǎn)的危害近期-遠(yuǎn)期并發(fā)癥剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠CSP概念剖宮產(chǎn)子宮疤痕妊娠(caesareanscarpregnancy，CSP)是指受精卵、滋養(yǎng)葉細(xì)胞種植于剖宮產(chǎn)后子宮疤痕處。屬于子宮體腔以外的異位妊娠，剖宮產(chǎn)術(shù)遠(yuǎn)期并發(fā)癥，醫(yī)源性疾病概念剖宮產(chǎn)子宮疤痕妊娠(caesareanscarpre發(fā)病率2007年數(shù)據(jù)：發(fā)生率1/1800～1/2216，占所有異位妊娠的6.1%，已超過宮頸妊娠的發(fā)生率1/18000剖宮產(chǎn)子宮瘢痕妊娠發(fā)生率明顯上升剖宮產(chǎn)數(shù)量增加診斷技術(shù)提高對(duì)該病認(rèn)識(shí)的提高發(fā)病率2007年數(shù)據(jù)：發(fā)生率1/1800～1/2216臨床特征無痛性陰道出血藥物流產(chǎn)時(shí)不見絨毛或胎盤排除人流或清宮時(shí)可有大量出血子宮壁異常包塊HCG持續(xù)不降腹腔內(nèi)出血休克臨床特征無痛性陰道出血病理學(xué)基礎(chǔ)子宮瘢痕處肌層缺陷血管增生子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)后3個(gè)月經(jīng)陰道超聲檢查測量剖宮產(chǎn)子宮瘢痕的大小與厚度，發(fā)現(xiàn)半數(shù)以上患者瘢痕處肌層變薄且肌層失去連續(xù)性，有微小裂隙存在，即瘢痕愈合存在缺陷病理學(xué)基礎(chǔ)子宮瘢痕處肌層缺陷瘢痕種植絨毛侵蝕力蛻膜組織反應(yīng)子宮肌層CSP瘢痕種植絨毛侵蝕力蛻膜組織反應(yīng)子宮肌層CSP危險(xiǎn)因素多次剖宮產(chǎn)研究發(fā)現(xiàn)，72%剖宮產(chǎn)子宮瘢痕妊娠發(fā)生于2次以上剖宮產(chǎn)史者，認(rèn)為多次剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕增大、纖維化、局部血管形成差，愈合不良，與該處異位妊娠的發(fā)生有關(guān)。臀先露剖宮產(chǎn)研究資料顯示，剖宮產(chǎn)子宮瘢痕妊娠最常見于臀先露剖宮產(chǎn)，占31.4%，認(rèn)為大多數(shù)臀先露剖宮產(chǎn)是選擇性的，剖宮產(chǎn)時(shí)子宮下段形成不充分，易發(fā)生瘢痕愈合缺陷，使受精卵在此處種植?？p合技術(shù)子宮下段剖宮產(chǎn)時(shí)縫合技術(shù)的不同與子宮瘢痕妊娠有關(guān)，切口單層無反轉(zhuǎn)連續(xù)縫合，容易引起切口愈合不良，誘發(fā)此處妊娠;而切口雙層縫合，即第二層反轉(zhuǎn)縫合，多數(shù)切口愈合良好，可使該處妊娠的可能性下降。危險(xiǎn)因素多次剖宮產(chǎn)分型及結(jié)局Ｖｉａｌ等2000年提出ＣＳＰ的２種類型：肌層內(nèi)妊娠：絨毛種植在瘢痕處并不斷向子宮肌壁內(nèi)發(fā)展，此型可在孕早期即發(fā)生子宮穿孔，破裂、出血；宮腔型妊娠：絨毛種植在瘢痕處，不斷向?qū)m腔內(nèi)發(fā)展，結(jié)局可形成胎盤前置，低置或植入。分型及結(jié)局Ｖｉａｌ等2000年提出ＣＳＰ的２種類型：診斷要點(diǎn)（1）有剖宮產(chǎn)史，發(fā)病時(shí)間與剖宮產(chǎn)術(shù)后的年限無關(guān)，剖宮產(chǎn)術(shù)后可有數(shù)次正常宮腔妊娠及刮宮史；（2）CSP早期與其他異位妊娠一樣有停經(jīng)、陰道流血、但多為無痛性流血，常誤診為先兆流產(chǎn)、稽留流產(chǎn)等；（3）人工流產(chǎn)術(shù)時(shí)常在擦試宮頸口、探測宮腔時(shí)即有大量鮮血自宮頸口涌出，快速吸刮宮腔可引起進(jìn)一步?jīng)坝砍鲅?。?）婦科檢查子宮頸形態(tài)及長度正常，子宮峽部膨大；（5）B超檢查剖宮產(chǎn)瘢痕處明顯膨大，可見孕囊或混合性團(tuán)塊附于該處，孕囊與膀胱間的子宮肌層菲薄，局部血流豐富，而宮腔上二分之一空虛，形成葫蘆狀子宮。診斷要點(diǎn)（1）有剖宮產(chǎn)史，發(fā)病時(shí)間與剖宮產(chǎn)術(shù)后的年限無關(guān)，剖輔助檢查血β-HCG水平超聲診斷B超顯像為確定診斷的主要方法CDFI三維超聲MRI腹腔鏡及宮腔鏡檢查輔助檢查血β-hCG48h滴度上升：宮內(nèi)妊娠>60%瘢痕妊娠<50%

有助于早期診斷血β-hCG48h滴度上升：CSP的腔內(nèi)彩色多普勒超聲聲像圖特點(diǎn)宮腔及宮頸內(nèi)無妊娠囊妊娠囊或混合性包塊位于子宮前壁峽部或既往剖宮產(chǎn)瘢痕處妊娠物與膀胱間肌壁菲薄妊娠物周邊探及滋養(yǎng)層血流信號(hào)，血流豐富阻力指數(shù)（RI）降低，且來自前壁肌層，這是與宮內(nèi)妊娠難免流產(chǎn)的主要鑒別點(diǎn)附件區(qū)未探及包塊,子宮直腸凹無游離液波(CSP破裂除外)AshA,SmithA,MaxwellD.Caesareanscarpregnancy[J].BJOG,2007,114:253-263CSP的腔內(nèi)彩色多普勒超聲聲像圖特點(diǎn)宮腔及宮頸內(nèi)無妊娠囊AsCSP的B超及模式圖宮頸子宮壁子宮壁胚胎卵黃囊滋養(yǎng)層CSP的B超及模式圖宮頸子宮壁子宮壁胚胎卵黃囊滋養(yǎng)層剖宮產(chǎn)子宮瘢痕妊娠課件患者２９歲，停經(jīng)５１ｄ子宮前壁下段探及孕囊，卵黃囊及胚芽，胎兒心臟清晰可見。９個(gè)月前有剖宮產(chǎn)手術(shù)史患者２９歲，停經(jīng)５１ｄ子宮前壁下段探及孕超聲分級(jí)根據(jù)團(tuán)塊或孕囊與肌層的關(guān)系,將其分為4級(jí)

0級(jí):未累及肌層，與肌層分界清楚；

1級(jí):稍累及肌層，與肌層分界較清楚；2級(jí):位于肌層內(nèi)，與肌層分界不清，未累及漿膜層；3級(jí):團(tuán)塊或孕囊膨向漿膜層，并向膀胱方向突起。蔡薇,楊太珠,羅紅等·剖宮產(chǎn)后瘢痕處妊娠經(jīng)陰道超聲圖像分析的臨床意義·實(shí)用婦產(chǎn)科雜志[J],2009,25(10):622

超聲分級(jí)根據(jù)團(tuán)塊或孕囊與肌層的關(guān)系,將其分為4級(jí)蔡薇,楊太治療根據(jù)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)建議：0級(jí)可采用藥物保守治療；1級(jí)采用藥物治療加清宮術(shù);2級(jí)需結(jié)合局部血流情況選擇治療方法,血流不豐富者可行藥物治療加清宮術(shù),血流豐富者可行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)加清宮術(shù);3級(jí)采用子宮動(dòng)脈栓塞加子宮修補(bǔ)術(shù)。需注意,清宮術(shù)前,必須復(fù)查陰道超聲,探查團(tuán)塊周邊的血流情況,若血流豐富,切不可盲目清宮。治療根據(jù)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)建議：MRI診斷目前尚無切口妊娠的MRI診斷標(biāo)準(zhǔn)矢狀位是觀察的最佳方位，以下特點(diǎn)可提示切口妊娠：子宮前壁下段、原剖宮產(chǎn)處（峽部）明顯變薄、擴(kuò)張，妊娠囊植入于變薄的子宮峽部，妊娠囊信號(hào)多變，T1WI呈等或低信號(hào)，T2WI呈高信號(hào)或混雜信號(hào)，妊娠囊周圍大部分可見囊壁，增強(qiáng)掃描呈環(huán)形強(qiáng)化如妊娠囊突出于子宮峽部、剖宮產(chǎn)切口周圍或?qū)m腔內(nèi)見出血信號(hào)，提示子宮肌層存在局部斷裂的可能。張立華等。剖宮產(chǎn)切口妊娠超聲和MRI診斷比較?！吨袊t(yī)學(xué)影像學(xué)雜志》，2012，20（12）MRI診斷目前尚無切口妊娠的MRI診斷標(biāo)準(zhǔn)張立華等。剖宮產(chǎn)MRIMRI剖宮產(chǎn)子宮瘢痕妊娠課件超聲與MRI對(duì)比本組40例患者中，切口妊娠的彩色多普勒超聲和MRI診斷正確率分別為90.0%和87.5%，二者診斷準(zhǔn)確性無顯著差異。彩色多普勒超聲與MRI相比，具有簡單易行的特點(diǎn)，在監(jiān)測病變進(jìn)展方面較MRI有優(yōu)勢。而MRI可進(jìn)行多方位觀察，并具有良好的軟組織對(duì)比，對(duì)血流特別敏感，常能清晰顯示妊娠囊著床于子宮前壁，其外無完整子宮肌層或子宮內(nèi)膜覆蓋。可用于陰道超聲檢查失敗者。張立華等。剖宮產(chǎn)切口妊娠超聲和MRI診斷比較?！吨袊t(yī)學(xué)影像學(xué)雜志》，2012，20（12）超聲與MRI對(duì)比本組40例患者中，切口妊娠的彩色多普勒超病理診斷標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)后將切除的病灶送病理檢查,子宮瘢痕處肌層內(nèi)見到絨毛組織即確診為CSP病理診斷標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)后將切除的病灶送病理檢查,子宮瘢痕處肌層內(nèi)見內(nèi)窺鏡檢查在剖宮產(chǎn)子宮瘢痕妊娠診斷中起重要的輔助作用。宮腔鏡檢查能清楚發(fā)現(xiàn)子宮下段的妊娠組織，在該病的診斷與治療中起一定作用。膀胱鏡檢查可用來除外有無膀胱的穿透性損傷。內(nèi)窺鏡檢查在剖宮產(chǎn)子宮瘢痕妊娠診斷中起重要的輔助作用。宮腔鏡

鑒別診斷鑒別診斷

可以沒有剖宮產(chǎn)史絨毛可種植在子宮峽部的前、后或側(cè)壁孕囊向?qū)m腔方向生長，早期孕囊常在宮頸內(nèi)口上方處超聲顯像子宮峽部肌層正常形態(tài)妊娠可繼續(xù)至中、晚期，但因前置胎盤出現(xiàn)一系列并發(fā)癥子宮峽部妊娠

可以沒有剖宮產(chǎn)史子宮峽部妊娠宮頸妊娠子宮頸膨大呈桶狀超聲提示:宮腔空，宮頸管內(nèi)可見孕囊或不均勻光團(tuán)，即孕囊在子宮頸內(nèi)口水平以下，宮頸內(nèi)口關(guān)閉，胎物不超過宮內(nèi)口。子宮峽部血流信號(hào)不豐富宮頸妊娠子宮頸膨大呈桶狀侵蝕性葡萄胎血HCG異常增高B超：子宮肌層蜂窩狀或管狀液性暗區(qū)，彩超：顯示彌漫性血流豐富區(qū)，可記錄到低阻力型類滋養(yǎng)層周圍血流頻譜的血流信號(hào)很少發(fā)生在瘢痕處侵蝕性葡萄胎血HCG異常增高難免流產(chǎn)孕囊可位于子宮峽部，但胎囊變形，胎兒多已死亡，無胎心搏動(dòng)，宮頸管及內(nèi)口多已開放峽部肌層結(jié)構(gòu)正常出血多，可能有血塊，伴有明顯腹痛彩超：周圍血流信號(hào)不豐富難免流產(chǎn)孕囊可位于子宮峽部，但胎囊變形，胎兒多已死亡，無胎心治療原則目的:殺死胚胎，排除妊娠囊，保留生育功能和止血，手術(shù)治療以清除病灶、控制出血為原則方法主要取決于患者臨床表現(xiàn)、血β-HCG水平以及治療經(jīng)驗(yàn)，治療經(jīng)驗(yàn)主要來源于病例資料分析。因此，目前還未形成統(tǒng)一規(guī)范的治療標(biāo)準(zhǔn)。在該病治療史上，曾采用期待治療，實(shí)踐證明即使在妊娠早期，期待治療也可導(dǎo)致子宮破裂與大出血，其發(fā)生率在50%以上，因此，一經(jīng)確診應(yīng)立即終止妊娠治療原則目的:殺死胚胎，排除妊娠囊，保留生育功能和止血，手術(shù)CompanyLogo治療方法藥物治療+超聲監(jiān)測下清宮子宮動(dòng)脈栓塞+超聲監(jiān)測下清宮/宮腔鏡取胚手術(shù)治療藥物治療CompanyLo藥物治療妊娠早期發(fā)現(xiàn)為CSP，可先予以藥物治療?？梢种谱甜B(yǎng)細(xì)胞的生長與繁殖，破壞絨毛，使絨毛組織壞死、脫落、吸收。利于后期清宮或手術(shù)治療藥物治療妊娠早期發(fā)現(xiàn)為CSP，可先予以藥物治療。MTX全身治療：β-hCG<5000IU/L，治療效果滿意。局部治療：β-hCG>5000IU/L時(shí)，超聲引導(dǎo)下胎囊內(nèi)局部注射MTX對(duì)治療該病更有效，或二者結(jié)合MTX全身治療：β-hCG<5000IU/L，治療效果滿意其他藥物米非司酮氟尿嘧啶滋養(yǎng)細(xì)胞對(duì)其特別敏感，用氟尿嘧啶后可使胎盤絨毛壞死、脫落。在超聲引導(dǎo)下局部注射氟尿嘧啶，單次劑量250～300mg，每周2次，500～600mg為1個(gè)療程。張磊等。氨甲蝶呤與氟尿嘧啶在介入治療剖宮產(chǎn)后子宮切口妊娠中的療效對(duì)比?！督槿敕派鋵W(xué)雜志》2012，12（4）其他藥物米非司酮張磊等。氨甲蝶呤與氟尿嘧啶在介入治療剖宮產(chǎn)后B超監(jiān)測下清宮B超監(jiān)測下清宮術(shù)時(shí)機(jī)與原則:待胚胎死亡、血hCG下降至正常或接近正常復(fù)查超聲圖像顯示局部無血流后進(jìn)行藥物或子宮動(dòng)脈栓塞后是否刮宮，根據(jù)子宮前壁疤痕水平、肌層的完整性等具體情況決定疑診剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕處妊娠不宜立即行刮宮B超監(jiān)測下清宮B超監(jiān)測下清宮術(shù)時(shí)機(jī)與原則:清宮絕對(duì)禁忌:妊娠物與膀胱之間的子宮肌層非常薄，甚至已達(dá)到膀胱與子宮之間的空間或向凸向膀胱清宮絕對(duì)禁忌:子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)(UAE)有學(xué)者認(rèn)為：是目前首選的治療CSP行之有效的方法，認(rèn)為是可以代替子宮切除控制盆腔出血的惟一方法子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)(UAE)有學(xué)者認(rèn)為：是目前首選的治療CSP行介入方法對(duì)患者實(shí)施麻醉后，從其右側(cè)股動(dòng)脈進(jìn)行穿刺，先后進(jìn)行左側(cè)和右側(cè)的子宮動(dòng)脈插管，經(jīng)造影確認(rèn)后先行甲氨喋呤50-100mg雙側(cè)灌注，后采用明膠海綿顆粒在透視下進(jìn)行栓塞，再次造影確認(rèn)動(dòng)脈血流中斷后，完成檢塞治療術(shù)。術(shù)后監(jiān)測血β-HCG值，若下降不明顯再配合MTX肌肉注射，每次50mg隔日一次，總量不超過200mg介入方法對(duì)患者實(shí)施麻醉后，從其右側(cè)股動(dòng)脈進(jìn)行穿刺，先后進(jìn)行介入治療的必要性和優(yōu)點(diǎn)及時(shí)止血術(shù)中同時(shí)MTX灌注可殺死胚胎組織，有利于手術(shù)清宮48小時(shí)后：1周內(nèi)清宮時(shí)栓塞血管尚未復(fù)通（12-24天），術(shù)中出血會(huì)明顯減少，可避免切除子宮，并保留生育功能介入治療的必要性和優(yōu)點(diǎn)及時(shí)止血介入并發(fā)癥一般不會(huì)有嚴(yán)重并發(fā)癥，有些術(shù)后會(huì)引起低熱，腹痛，一般不需特殊處理子宮動(dòng)脈栓塞加B超監(jiān)護(hù)下刮宮，對(duì)出血多的患者行介入治療可起到較好的止血效果。是目前首選的保全子宮行之有效的止血方法。該方法創(chuàng)傷小、安全、快捷，可以清楚顯示出血的血管，準(zhǔn)確地栓塞。介入并發(fā)癥一般不會(huì)有嚴(yán)重并發(fā)癥，有些術(shù)后會(huì)引起低熱，腹痛，一手術(shù)治療CSP最終的治療方法局部病灶切除加修補(bǔ)術(shù)直視下清宮+子宮修補(bǔ)術(shù)子宮切除術(shù)手術(shù)治療CSP最終的治療方法局部病灶切除加修補(bǔ)術(shù)適用于：藥物保守治療后陰道出血較多，血HCG持續(xù)不降，或下降緩慢，下降后反彈者;或超聲提示子宮前壁峽部剖宮產(chǎn)切口處腫塊逐漸增大，甚至有穿破漿膜層的危險(xiǎn)時(shí)HCG下降速度快：1周左右多數(shù)學(xué)者認(rèn)為子官下段切口妊娠并行修補(bǔ)術(shù)是較為安全有效的方法，理由是手術(shù)不僅可有效終止妊娠，同時(shí)可以修補(bǔ)瘢痕缺陷，保留了生育功能局部病灶切除加修補(bǔ)術(shù)適用于：藥物保守治療后陰道出血較多，血H剖宮產(chǎn)子宮瘢痕妊娠課件直視下清宮+子宮修補(bǔ)術(shù)該方法適用于藥物保守治療中或清宮術(shù)中陰道出血迅猛、血β-HCG值較高、包塊內(nèi)見妊娠聲像、包塊處子宮肌層連續(xù)中斷甚至已穿破漿膜層的情況，在急診情況下此法具有明顯的優(yōu)勢。這種手術(shù)方式可保全子宮，避免子宮切除，手術(shù)范圍小，損傷小，風(fēng)險(xiǎn)相應(yīng)較小。直視下清宮+子宮修補(bǔ)術(shù)該方法適用于藥物保守治療中或清宮術(shù)中陰子宮切除術(shù)此手術(shù)主要用于無生育要求，年齡偏大的婦女及出血多危及生命時(shí)。子宮切除術(shù)此手術(shù)主要用于無生育要求，年齡偏大的婦女及出血多危緊急情況下的處理紗布填塞、Foley氏管（18French）局部壓迫（30~90ml生理鹽水，保留12~24小時(shí)）單純鉗夾宮頸4把鉗子鉗夾宮頸（3、6、9、12點(diǎn)），90度旋轉(zhuǎn)宮頸各種止血藥物開腹局部切除（選擇適宜病例）髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎、子宮動(dòng)脈栓塞子宮次全或全切除緊急情況下的處理紗布填塞、Foley氏管（18French）治療監(jiān)測隨訪HCG對(duì)治療方案的選擇、調(diào)整、估計(jì)預(yù)后有很大指導(dǎo)意義。藥物治療期間或治療后，只要妊娠部位仍存在包塊，即使HCG已明顯降低，甚至恢復(fù)正常，大出血的可能性依然存在，特別是包塊較大者。隨訪應(yīng)至血HCG正常及包塊消失。HCG恢復(fù)正常的時(shí)間為數(shù)周至數(shù)月，而包塊消失的時(shí)間可達(dá)1年以上。治療監(jiān)測隨訪HCG對(duì)治療方案的選擇、調(diào)整、估計(jì)預(yù)后有很大指導(dǎo)

結(jié)論（1）B超檢查是CSP的重要診斷標(biāo)準(zhǔn)CDFI有助于明確診斷早期診斷是關(guān)鍵，可降低治療風(fēng)險(xiǎn)治療應(yīng)以去除病灶，保全子宮為目的

治療方法的選擇有很多種，應(yīng)根據(jù)患者病情并與患者討論后決定，并簽署知情同意書結(jié)論（1）B超檢查是CSP的重

結(jié)論（2）盲目吸/刮宮有大出血的危險(xiǎn)，以致緊急情況下不得不切子宮藥物保守治療（選擇適合病例）有效，方案不統(tǒng)一，治療時(shí)間長，應(yīng)有二手治療準(zhǔn)備子宮動(dòng)脈栓塞非常有效、安全、花費(fèi)高病灶局部切除治療效果好，恢復(fù)快，但需選擇適合病例如果可疑該病歷而本院缺乏相關(guān)經(jīng)驗(yàn)須及時(shí)轉(zhuǎn)診結(jié)論（2）盲目吸/刮宮有大預(yù)防

瘢痕愈合的缺陷可以長期存在，任何生育年齡都有可能發(fā)生CSP

降低剖宮產(chǎn)率提高子宮切口縫合技術(shù)預(yù)防瘢痕愈合的缺陷可以長期存在，任何ThankYou!ThankYou!剖宮產(chǎn)子宮瘢痕妊娠

CaesareanScarPregnancy武漢大學(xué)人民醫(yī)院婦II科黃金玲剖宮產(chǎn)子宮瘢痕妊娠

CaesareanScarPreg剖宮產(chǎn)子宮瘢痕妊娠課件流行病學(xué)《柳葉刀》：在2007年10月至2008年5月，中國剖腹產(chǎn)率高達(dá)46.2%，是世界衛(wèi)生組織推薦上限的3倍以上流行病學(xué)《柳葉刀》：在2007年10月至2008年5月，中國剖宮產(chǎn)的危害

近期-遠(yuǎn)期并發(fā)癥剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠CSP剖宮產(chǎn)的危害近期-遠(yuǎn)期并發(fā)癥剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠CSP概念剖宮產(chǎn)子宮疤痕妊娠(caesareanscarpregnancy，CSP)是指受精卵、滋養(yǎng)葉細(xì)胞種植于剖宮產(chǎn)后子宮疤痕處。屬于子宮體腔以外的異位妊娠，剖宮產(chǎn)術(shù)遠(yuǎn)期并發(fā)癥，醫(yī)源性疾病概念剖宮產(chǎn)子宮疤痕妊娠(caesareanscarpre發(fā)病率2007年數(shù)據(jù)：發(fā)生率1/1800～1/2216，占所有異位妊娠的6.1%，已超過宮頸妊娠的發(fā)生率1/18000剖宮產(chǎn)子宮瘢痕妊娠發(fā)生率明顯上升剖宮產(chǎn)數(shù)量增加診斷技術(shù)提高對(duì)該病認(rèn)識(shí)的提高發(fā)病率2007年數(shù)據(jù)：發(fā)生率1/1800～1/2216臨床特征無痛性陰道出血藥物流產(chǎn)時(shí)不見絨毛或胎盤排除人流或清宮時(shí)可有大量出血子宮壁異常包塊HCG持續(xù)不降腹腔內(nèi)出血休克臨床特征無痛性陰道出血病理學(xué)基礎(chǔ)子宮瘢痕處肌層缺陷血管增生子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)后3個(gè)月經(jīng)陰道超聲檢查測量剖宮產(chǎn)子宮瘢痕的大小與厚度，發(fā)現(xiàn)半數(shù)以上患者瘢痕處肌層變薄且肌層失去連續(xù)性，有微小裂隙存在，即瘢痕愈合存在缺陷病理學(xué)基礎(chǔ)子宮瘢痕處肌層缺陷瘢痕種植絨毛侵蝕力蛻膜組織反應(yīng)子宮肌層CSP瘢痕種植絨毛侵蝕力蛻膜組織反應(yīng)子宮肌層CSP危險(xiǎn)因素多次剖宮產(chǎn)研究發(fā)現(xiàn)，72%剖宮產(chǎn)子宮瘢痕妊娠發(fā)生于2次以上剖宮產(chǎn)史者，認(rèn)為多次剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕增大、纖維化、局部血管形成差，愈合不良，與該處異位妊娠的發(fā)生有關(guān)。臀先露剖宮產(chǎn)研究資料顯示，剖宮產(chǎn)子宮瘢痕妊娠最常見于臀先露剖宮產(chǎn)，占31.4%，認(rèn)為大多數(shù)臀先露剖宮產(chǎn)是選擇性的，剖宮產(chǎn)時(shí)子宮下段形成不充分，易發(fā)生瘢痕愈合缺陷，使受精卵在此處種植?？p合技術(shù)子宮下段剖宮產(chǎn)時(shí)縫合技術(shù)的不同與子宮瘢痕妊娠有關(guān)，切口單層無反轉(zhuǎn)連續(xù)縫合，容易引起切口愈合不良，誘發(fā)此處妊娠;而切口雙層縫合，即第二層反轉(zhuǎn)縫合，多數(shù)切口愈合良好，可使該處妊娠的可能性下降。危險(xiǎn)因素多次剖宮產(chǎn)分型及結(jié)局Ｖｉａｌ等2000年提出ＣＳＰ的２種類型：肌層內(nèi)妊娠：絨毛種植在瘢痕處并不斷向子宮肌壁內(nèi)發(fā)展，此型可在孕早期即發(fā)生子宮穿孔，破裂、出血；宮腔型妊娠：絨毛種植在瘢痕處，不斷向?qū)m腔內(nèi)發(fā)展，結(jié)局可形成胎盤前置，低置或植入。分型及結(jié)局Ｖｉａｌ等2000年提出ＣＳＰ的２種類型：診斷要點(diǎn)（1）有剖宮產(chǎn)史，發(fā)病時(shí)間與剖宮產(chǎn)術(shù)后的年限無關(guān)，剖宮產(chǎn)術(shù)后可有數(shù)次正常宮腔妊娠及刮宮史；（2）CSP早期與其他異位妊娠一樣有停經(jīng)、陰道流血、但多為無痛性流血，常誤診為先兆流產(chǎn)、稽留流產(chǎn)等；（3）人工流產(chǎn)術(shù)時(shí)常在擦試宮頸口、探測宮腔時(shí)即有大量鮮血自宮頸口涌出，快速吸刮宮腔可引起進(jìn)一步?jīng)坝砍鲅?。?）婦科檢查子宮頸形態(tài)及長度正常，子宮峽部膨大；（5）B超檢查剖宮產(chǎn)瘢痕處明顯膨大，可見孕囊或混合性團(tuán)塊附于該處，孕囊與膀胱間的子宮肌層菲薄，局部血流豐富，而宮腔上二分之一空虛，形成葫蘆狀子宮。診斷要點(diǎn)（1）有剖宮產(chǎn)史，發(fā)病時(shí)間與剖宮產(chǎn)術(shù)后的年限無關(guān)，剖輔助檢查血β-HCG水平超聲診斷B超顯像為確定診斷的主要方法CDFI三維超聲MRI腹腔鏡及宮腔鏡檢查輔助檢查血β-hCG48h滴度上升：宮內(nèi)妊娠>60%瘢痕妊娠<50%

有助于早期診斷血β-hCG48h滴度上升：CSP的腔內(nèi)彩色多普勒超聲聲像圖特點(diǎn)宮腔及宮頸內(nèi)無妊娠囊妊娠囊或混合性包塊位于子宮前壁峽部或既往剖宮產(chǎn)瘢痕處妊娠物與膀胱間肌壁菲薄妊娠物周邊探及滋養(yǎng)層血流信號(hào)，血流豐富阻力指數(shù)（RI）降低，且來自前壁肌層，這是與宮內(nèi)妊娠難免流產(chǎn)的主要鑒別點(diǎn)附件區(qū)未探及包塊,子宮直腸凹無游離液波(CSP破裂除外)AshA,SmithA,MaxwellD.Caesareanscarpregnancy[J].BJOG,2007,114:253-263CSP的腔內(nèi)彩色多普勒超聲聲像圖特點(diǎn)宮腔及宮頸內(nèi)無妊娠囊AsCSP的B超及模式圖宮頸子宮壁子宮壁胚胎卵黃囊滋養(yǎng)層CSP的B超及模式圖宮頸子宮壁子宮壁胚胎卵黃囊滋養(yǎng)層剖宮產(chǎn)子宮瘢痕妊娠課件患者２９歲，停經(jīng)５１ｄ子宮前壁下段探及孕囊，卵黃囊及胚芽，胎兒心臟清晰可見。９個(gè)月前有剖宮產(chǎn)手術(shù)史患者２９歲，停經(jīng)５１ｄ子宮前壁下段探及孕超聲分級(jí)根據(jù)團(tuán)塊或孕囊與肌層的關(guān)系,將其分為4級(jí)

0級(jí):未累及肌層，與肌層分界清楚；

1級(jí):稍累及肌層，與肌層分界較清楚；2級(jí):位于肌層內(nèi)，與肌層分界不清，未累及漿膜層；3級(jí):團(tuán)塊或孕囊膨向漿膜層，并向膀胱方向突起。蔡薇,楊太珠,羅紅等·剖宮產(chǎn)后瘢痕處妊娠經(jīng)陰道超聲圖像分析的臨床意義·實(shí)用婦產(chǎn)科雜志[J],2009,25(10):622

超聲分級(jí)根據(jù)團(tuán)塊或孕囊與肌層的關(guān)系,將其分為4級(jí)蔡薇,楊太治療根據(jù)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)建議：0級(jí)可采用藥物保守治療；1級(jí)采用藥物治療加清宮術(shù);2級(jí)需結(jié)合局部血流情況選擇治療方法,血流不豐富者可行藥物治療加清宮術(shù),血流豐富者可行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)加清宮術(shù);3級(jí)采用子宮動(dòng)脈栓塞加子宮修補(bǔ)術(shù)。需注意,清宮術(shù)前,必須復(fù)查陰道超聲,探查團(tuán)塊周邊的血流情況,若血流豐富,切不可盲目清宮。治療根據(jù)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)建議：MRI診斷目前尚無切口妊娠的MRI診斷標(biāo)準(zhǔn)矢狀位是觀察的最佳方位，以下特點(diǎn)可提示切口妊娠：子宮前壁下段、原剖宮產(chǎn)處（峽部）明顯變薄、擴(kuò)張，妊娠囊植入于變薄的子宮峽部，妊娠囊信號(hào)多變，T1WI呈等或低信號(hào)，T2WI呈高信號(hào)或混雜信號(hào)，妊娠囊周圍大部分可見囊壁，增強(qiáng)掃描呈環(huán)形強(qiáng)化如妊娠囊突出于子宮峽部、剖宮產(chǎn)切口周圍或?qū)m腔內(nèi)見出血信號(hào)，提示子宮肌層存在局部斷裂的可能。張立華等。剖宮產(chǎn)切口妊娠超聲和MRI診斷比較?！吨袊t(yī)學(xué)影像學(xué)雜志》，2012，20（12）MRI診斷目前尚無切口妊娠的MRI診斷標(biāo)準(zhǔn)張立華等。剖宮產(chǎn)MRIMRI剖宮產(chǎn)子宮瘢痕妊娠課件超聲與MRI對(duì)比本組40例患者中，切口妊娠的彩色多普勒超聲和MRI診斷正確率分別為90.0%和87.5%，二者診斷準(zhǔn)確性無顯著差異。彩色多普勒超聲與MRI相比，具有簡單易行的特點(diǎn)，在監(jiān)測病變進(jìn)展方面較MRI有優(yōu)勢。而MRI可進(jìn)行多方位觀察，并具有良好的軟組織對(duì)比，對(duì)血流特別敏感，常能清晰顯示妊娠囊著床于子宮前壁，其外無完整子宮肌層或子宮內(nèi)膜覆蓋。可用于陰道超聲檢查失敗者。張立華等。剖宮產(chǎn)切口妊娠超聲和MRI診斷比較。《中國醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志》，2012，20（12）超聲與MRI對(duì)比本組40例患者中，切口妊娠的彩色多普勒超病理診斷標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)后將切除的病灶送病理檢查,子宮瘢痕處肌層內(nèi)見到絨毛組織即確診為CSP病理診斷標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)后將切除的病灶送病理檢查,子宮瘢痕處肌層內(nèi)見內(nèi)窺鏡檢查在剖宮產(chǎn)子宮瘢痕妊娠診斷中起重要的輔助作用。宮腔鏡檢查能清楚發(fā)現(xiàn)子宮下段的妊娠組織，在該病的診斷與治療中起一定作用。膀胱鏡檢查可用來除外有無膀胱的穿透性損傷。內(nèi)窺鏡檢查在剖宮產(chǎn)子宮瘢痕妊娠診斷中起重要的輔助作用。宮腔鏡

鑒別診斷鑒別診斷

可以沒有剖宮產(chǎn)史絨毛可種植在子宮峽部的前、后或側(cè)壁孕囊向?qū)m腔方向生長，早期孕囊常在宮頸內(nèi)口上方處超聲顯像子宮峽部肌層正常形態(tài)妊娠可繼續(xù)至中、晚期，但因前置胎盤出現(xiàn)一系列并發(fā)癥子宮峽部妊娠

可以沒有剖宮產(chǎn)史子宮峽部妊娠宮頸妊娠子宮頸膨大呈桶狀超聲提示:宮腔空，宮頸管內(nèi)可見孕囊或不均勻光團(tuán)，即孕囊在子宮頸內(nèi)口水平以下，宮頸內(nèi)口關(guān)閉，胎物不超過宮內(nèi)口。子宮峽部血流信號(hào)不豐富宮頸妊娠子宮頸膨大呈桶狀侵蝕性葡萄胎血HCG異常增高B超：子宮肌層蜂窩狀或管狀液性暗區(qū)，彩超：顯示彌漫性血流豐富區(qū)，可記錄到低阻力型類滋養(yǎng)層周圍血流頻譜的血流信號(hào)很少發(fā)生在瘢痕處侵蝕性葡萄胎血HCG異常增高難免流產(chǎn)孕囊可位于子宮峽部，但胎囊變形，胎兒多已死亡，無胎心搏動(dòng)，宮頸管及內(nèi)口多已開放峽部肌層結(jié)構(gòu)正常出血多，可能有血塊，伴有明顯腹痛彩超：周圍血流信號(hào)不豐富難免流產(chǎn)孕囊可位于子宮峽部，但胎囊變形，胎兒多已死亡，無胎心治療原則目的:殺死胚胎，排除妊娠囊，保留生育功能和止血，手術(shù)治療以清除病灶、控制出血為原則方法主要取決于患者臨床表現(xiàn)、血β-HCG水平以及治療經(jīng)驗(yàn)，治療經(jīng)驗(yàn)主要來源于病例資料分析。因此，目前還未形成統(tǒng)一規(guī)范的治療標(biāo)準(zhǔn)。在該病治療史上，曾采用期待治療，實(shí)踐證明即使在妊娠早期，期待治療也可導(dǎo)致子宮破裂與大出血，其發(fā)生率在50%以上，因此，一經(jīng)確診應(yīng)立即終止妊娠治療原則目的:殺死胚胎，排除妊娠囊，保留生育功能和止血，手術(shù)CompanyLogo治療方法藥物治療+超聲監(jiān)測下清宮子宮動(dòng)脈栓塞+超聲監(jiān)測下清宮/宮腔鏡取胚手術(shù)治療藥物治療CompanyLo藥物治療妊娠早期發(fā)現(xiàn)為CSP，可先予以藥物治療?？梢种谱甜B(yǎng)細(xì)胞的生長與繁殖，破壞絨毛，使絨毛組織壞死、脫落、吸收。利于后期清宮或手術(shù)治療藥物治療妊娠早期發(fā)現(xiàn)為CSP，可先予以藥物治療。MTX全身治療：β-hCG<5000IU/L，治療效果滿意。局部治療：β-hCG>5000IU/L時(shí)，超聲引導(dǎo)下胎囊內(nèi)局部注射MTX對(duì)治療該病更有效，或二者結(jié)合MTX全身治療：β-hCG<5000IU/L，治療效果滿意其他藥物米非司酮氟尿嘧啶滋養(yǎng)細(xì)胞對(duì)其特別敏感，用氟尿嘧啶后可使胎盤絨毛壞死、脫落。在超聲引導(dǎo)下局部注射氟尿嘧啶，單次劑量250～300mg，每周2次，500～600mg為1個(gè)療程。張磊等。氨甲蝶呤與氟尿嘧啶在介入治療剖宮產(chǎn)后子宮切口妊娠中的療效對(duì)比?！督槿敕派鋵W(xué)雜志》2012，12（4）其他藥物米非司酮張磊等。氨甲蝶呤與氟尿嘧啶在介入治療剖宮產(chǎn)后B超監(jiān)測下清宮B超監(jiān)測下清宮術(shù)時(shí)機(jī)與原則:待胚胎死亡、血hCG下降至正常或接近正常復(fù)查超聲圖像顯示局部無血流后進(jìn)行藥物或子宮動(dòng)脈栓塞后是否刮宮，根據(jù)子宮前壁疤痕水平、肌層的完整性等具體情況決定疑診剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕處妊娠不宜立即行刮宮B超監(jiān)測下清宮B超監(jiān)測下清宮術(shù)時(shí)機(jī)與原則:清宮絕對(duì)禁忌:妊娠物與膀胱之間的子宮肌層非常薄，甚至已達(dá)到膀胱與子宮之間的空間或向凸向膀胱清宮絕對(duì)禁忌:子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)(UAE)有學(xué)者認(rèn)為：是目前首選的治療CSP行之有效的方法，認(rèn)為是可以代替子宮切除控制盆腔出血的惟一方法子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)(UAE)有學(xué)者認(rèn)為：是目前首選的治療CSP行介入方法對(duì)患者實(shí)施麻醉后，從其右側(cè)股動(dòng)脈進(jìn)行穿刺，先后進(jìn)行左側(cè)和右側(cè)的子宮動(dòng)脈插管，經(jīng)造影確認(rèn)后先行甲氨喋呤50-100mg雙側(cè)灌注，后采用明膠海綿顆粒在透視下進(jìn)行栓塞，再次造影確認(rèn)動(dòng)脈血流中斷后，完成檢塞治療術(shù)。術(shù)后監(jiān)測血β-HCG值，若下降不明顯再配合MTX肌肉注射，每次50mg隔日一次，總量不超過200mg介入方法對(duì)患者實(shí)施麻醉后，從其右側(cè)股動(dòng)脈進(jìn)行穿刺，先后進(jìn)行介入治療的必要性和優(yōu)點(diǎn)及時(shí)止血術(shù)中同時(shí)MTX灌注可殺死胚胎組織，有利于手術(shù)清宮48小時(shí)后：1周內(nèi)清宮時(shí)栓塞血管尚未復(fù)通（12-24天），術(shù)中出血會(huì)明顯減少，可避免切除子宮，并保留生育功能介入治療的必要性和優(yōu)點(diǎn)及時(shí)止血介入并發(fā)癥一般不會(huì)有嚴(yán)重并發(fā)癥，有些術(shù)后會(huì)引起低熱，腹痛，一般不需特殊處理子宮動(dòng)脈栓塞加B超監(jiān)護(hù)下刮宮，對(duì)出血多的患者行介入治療可起到較好的止血效果。是目前首選的保全子宮行之有效的止血方法。該方法創(chuàng)傷小、安全、快捷，可以清楚顯示出血的血管，準(zhǔn)確地栓塞。介入并發(fā)癥一般不會(huì)有嚴(yán)重并發(fā)癥，有些術(shù)后會(huì)引起低熱，腹痛，一手術(shù)治療CSP最終的治療方法局部病灶切除