房顫教學(xué)查房20170914課件

房顫教學(xué)查房心內(nèi)科：*****房顫教學(xué)查房心內(nèi)科：*****查房內(nèi)容心房顫動(dòng)1234床病人查房內(nèi)容心房顫動(dòng)教學(xué)目標(biāo)掌握房顫的臨床癥狀、查體及心電圖識(shí)別掌握房顫的藥物治療：控制心室率、抗凝、復(fù)律熟悉房顫的治療新進(jìn)展重點(diǎn)掌握抗凝治療教學(xué)目標(biāo)掌握房顫的臨床癥狀、查體及心電圖識(shí)別教學(xué)過程匯報(bào)病例床旁查體依托病例進(jìn)行討論小結(jié)教學(xué)過程匯報(bào)病例注意事項(xiàng)手衛(wèi)生保護(hù)病人隱私注意事項(xiàng)手衛(wèi)生1、該患者病例特點(diǎn)老年女性，頭暈4天。伴視物旋轉(zhuǎn)，無肢體活動(dòng)障礙，無言語不清，無黑蒙暈厥，無氣促。有“高血壓病”病史數(shù)20年，最高血壓超過180/110mmHg。1年前房顫病史1次，服用胺碘酮后停藥。3個(gè)月前小腦梗死病史。體格檢查：Bp125/71mmHg，P98次/分，R20次/分，神清，呼吸平穩(wěn)，口唇無紺，頸軟，頸靜脈無充盈怒張，兩肺呼吸音清，兩肺未聞及干濕性啰音；心界不大，心率：98次/分，心律齊，心音中等，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音、額外心音；雙下肢無浮腫；四肢肌力正常，病理征未引出。1、該患者病例特點(diǎn)老年女性，頭暈4天。2、該患者的診斷腦動(dòng)脈供血不足高血壓病3級(jí)很高危心律失常：陣發(fā)性房顫頸動(dòng)脈硬化腦梗死后遺癥2、該患者的診斷腦動(dòng)脈供血不足3、診斷依據(jù)老年女性，頭暈4天。無肢體活動(dòng)障礙，無言語不清，無黑蒙暈厥。有“高血壓病”病史數(shù)20年，最高血壓超過180/110mmHg。1年前房顫病史1次，服用胺碘酮后停藥。3個(gè)月前小腦梗死病史。體格檢查：Bp125/71mmHg，神清，頸靜脈無充盈怒張，兩肺呼吸音清，兩肺未聞及干濕性啰音；心界不大，心率：98次/分，心律齊，心音中等，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音、額外心音；雙下肢無浮腫；四肢肌力正常，病理征未引出。輔助檢查：頭CT：左側(cè)小腦、左側(cè)基底節(jié)區(qū)、兩側(cè)側(cè)腦室旁多發(fā)低密度灶，建議MRI檢查。老年性腦改變3、診斷依據(jù)老年女性，頭暈4天。無肢體活動(dòng)障礙，無言語不清，病情變化（9.12）患者心電監(jiān)護(hù)提示快速型心率病情變化（9.12）患者心電監(jiān)護(hù)提示快速型心率4、如何進(jìn)一步處理？控制心室率抗凝治療復(fù)律4、如何進(jìn)一步處理？控制心室率房顫分類陣發(fā)性持續(xù)性長程持續(xù)性永久性房顫分類陣發(fā)性5、房顫病因鑒別要點(diǎn)冠心病高血壓病心臟瓣膜病心肌病甲亢特發(fā)性房顫5、房顫病因鑒別要點(diǎn)冠心病6、應(yīng)做那些輔助檢查？急診電解質(zhì)+心酶譜、急診肌鈣蛋白+肌紅蛋白、凝血系統(tǒng)[五項(xiàng)]、血常規(guī)+CRP急診BNPT3T4TSHFT3FT4+生化全套頭CT成人心臟頸動(dòng)脈彩超動(dòng)態(tài)心電圖6、應(yīng)做那些輔助檢查？急診電解質(zhì)+心酶譜、急診肌鈣蛋白+肌紅

心超、頸動(dòng)脈血管彩超

心超、頸動(dòng)脈血管彩超如何控制心室率？目的：減輕癥狀、提高運(yùn)動(dòng)耐力、

預(yù)防心動(dòng)過速心肌病不能預(yù)防栓塞個(gè)體化目標(biāo)：低于110bpm藥物：減慢房室結(jié)傳導(dǎo)

β受體阻滯劑、地高辛、維拉帕米、地爾硫卓該患者如何用藥？如何控制心室率？目的：減輕癥狀、提高運(yùn)動(dòng)耐力、栓塞卒中、外周血管栓塞心衰互為因果心肌缺血加重心動(dòng)過速性心肌病可逆性房顫-并發(fā)癥栓塞卒中、外周血管栓塞房顫-并發(fā)癥該患者需要抗凝治療嗎？83歲女性高血壓病腦梗死病史頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊非瓣膜性房顫患者血栓栓塞危險(xiǎn)分層（CHA2DS2-VASc）充血性心力衰竭（1分）原發(fā)性高血壓（1分）年齡大于等于75歲（2分）糖尿?。?分）腦卒中（2分）血管疾?。惻f性心梗、外周血管病變或動(dòng)脈粥樣硬化）（1分）年齡65-74歲（1分）性別（女性）（1分）6分該患者需要抗凝治療嗎？83歲非瓣膜性房顫患者血栓栓塞危險(xiǎn)分層該患者需要復(fù)律嗎？如何復(fù)律？自動(dòng)轉(zhuǎn)復(fù)藥物復(fù)律電復(fù)律治療導(dǎo)管消融治療（技術(shù)成熟中心可首選）該患者首先藥物復(fù)律該患者需要復(fù)律嗎？如何復(fù)律？自動(dòng)轉(zhuǎn)復(fù)該患者首先藥物復(fù)律復(fù)律準(zhǔn)備華法林抗凝“前3后4”INR華法林使用方法新型口服抗凝藥物：達(dá)比加群、利伐沙班、阿哌沙班等常用復(fù)律藥物復(fù)律準(zhǔn)備華法林抗凝“前3后4”新進(jìn)展-左心耳封堵術(shù)該患者暫時(shí)不合適新進(jìn)展-左心耳封堵術(shù)該患者暫時(shí)不合適2014年ACC/AHA

房顫指南對(duì)于導(dǎo)管消融的推薦1.I類推薦（1）對(duì)至少1種I類或III類抗心律失常藥物無效或不耐受的有癥狀陣發(fā)性房顫，可以使用導(dǎo)管消融（證據(jù)水平A）

（2）行導(dǎo)管消融術(shù)前評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和臨床轉(zhuǎn)歸（證據(jù)水平C）2.IIa類推薦（1）對(duì)至少1種I類或III類抗心律失常藥物無效或不耐受的有癥狀持續(xù)性房顫，可以使用導(dǎo)管消融（證據(jù)水平A）（2）對(duì)于復(fù)發(fā)有癥狀陣發(fā)性房顫，權(quán)衡利弊及藥物和消融和臨床轉(zhuǎn)歸之后，有限考慮導(dǎo)管消融（證據(jù)水平B）3.IIb類推薦（1）對(duì)至少1種I類或III類抗心律失常藥物無效或不耐受的有癥狀長期持續(xù)性房顫（大于12月），可以使用導(dǎo)管消融（證據(jù)水平B）（2）對(duì)于有癥狀持續(xù)性房顫，經(jīng)導(dǎo)管消融可能優(yōu)于I類或III類抗心律失常藥物（證據(jù)水平C）導(dǎo)管消融2014年ACC/AHA

房顫指南對(duì)于導(dǎo)管消融的推薦1.I類測(cè)試測(cè)試英文詞匯學(xué)習(xí)英文詞匯學(xué)習(xí)查房小結(jié)詳詢患者的癥狀，尤其是演變過程，詢問病史需評(píng)價(jià)患者的心功能體格檢查仔細(xì)，觀察有無房顫的并發(fā)癥，如栓塞常規(guī)心電圖、動(dòng)態(tài)心電圖、心超、外周血管彩超檢查進(jìn)一步臨床評(píng)估所有房顫患者需CHA2DS2-VASc栓塞風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分房顫的治療目標(biāo)包括心律轉(zhuǎn)復(fù)、抗凝治療及心室率控制查房小結(jié)詳詢患者的癥狀，尤其是演變過程，詢問病史需評(píng)價(jià)患者的閱讀參考2016年歐洲房顫管理指南心房顫動(dòng)抗凝治療中國專家共識(shí)（2016）閱讀參考2016年歐洲房顫管理指南思考題華法林過量如何處理？思考題華法林過量如何處理？謝謝謝謝房顫教學(xué)查房心內(nèi)科：*****房顫教學(xué)查房心內(nèi)科：*****查房內(nèi)容心房顫動(dòng)1234床病人查房內(nèi)容心房顫動(dòng)教學(xué)目標(biāo)掌握房顫的臨床癥狀、查體及心電圖識(shí)別掌握房顫的藥物治療：控制心室率、抗凝、復(fù)律熟悉房顫的治療新進(jìn)展重點(diǎn)掌握抗凝治療教學(xué)目標(biāo)掌握房顫的臨床癥狀、查體及心電圖識(shí)別教學(xué)過程匯報(bào)病例床旁查體依托病例進(jìn)行討論小結(jié)教學(xué)過程匯報(bào)病例注意事項(xiàng)手衛(wèi)生保護(hù)病人隱私注意事項(xiàng)手衛(wèi)生1、該患者病例特點(diǎn)老年女性，頭暈4天。伴視物旋轉(zhuǎn)，無肢體活動(dòng)障礙，無言語不清，無黑蒙暈厥，無氣促。有“高血壓病”病史數(shù)20年，最高血壓超過180/110mmHg。1年前房顫病史1次，服用胺碘酮后停藥。3個(gè)月前小腦梗死病史。體格檢查：Bp125/71mmHg，P98次/分，R20次/分，神清，呼吸平穩(wěn)，口唇無紺，頸軟，頸靜脈無充盈怒張，兩肺呼吸音清，兩肺未聞及干濕性啰音；心界不大，心率：98次/分，心律齊，心音中等，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音、額外心音；雙下肢無浮腫；四肢肌力正常，病理征未引出。1、該患者病例特點(diǎn)老年女性，頭暈4天。2、該患者的診斷腦動(dòng)脈供血不足高血壓病3級(jí)很高危心律失常：陣發(fā)性房顫頸動(dòng)脈硬化腦梗死后遺癥2、該患者的診斷腦動(dòng)脈供血不足3、診斷依據(jù)老年女性，頭暈4天。無肢體活動(dòng)障礙，無言語不清，無黑蒙暈厥。有“高血壓病”病史數(shù)20年，最高血壓超過180/110mmHg。1年前房顫病史1次，服用胺碘酮后停藥。3個(gè)月前小腦梗死病史。體格檢查：Bp125/71mmHg，神清，頸靜脈無充盈怒張，兩肺呼吸音清，兩肺未聞及干濕性啰音；心界不大，心率：98次/分，心律齊，心音中等，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音、額外心音；雙下肢無浮腫；四肢肌力正常，病理征未引出。輔助檢查：頭CT：左側(cè)小腦、左側(cè)基底節(jié)區(qū)、兩側(cè)側(cè)腦室旁多發(fā)低密度灶，建議MRI檢查。老年性腦改變3、診斷依據(jù)老年女性，頭暈4天。無肢體活動(dòng)障礙，無言語不清，病情變化（9.12）患者心電監(jiān)護(hù)提示快速型心率病情變化（9.12）患者心電監(jiān)護(hù)提示快速型心率4、如何進(jìn)一步處理？控制心室率抗凝治療復(fù)律4、如何進(jìn)一步處理？控制心室率房顫分類陣發(fā)性持續(xù)性長程持續(xù)性永久性房顫分類陣發(fā)性5、房顫病因鑒別要點(diǎn)冠心病高血壓病心臟瓣膜病心肌病甲亢特發(fā)性房顫5、房顫病因鑒別要點(diǎn)冠心病6、應(yīng)做那些輔助檢查？急診電解質(zhì)+心酶譜、急診肌鈣蛋白+肌紅蛋白、凝血系統(tǒng)[五項(xiàng)]、血常規(guī)+CRP急診BNPT3T4TSHFT3FT4+生化全套頭CT成人心臟頸動(dòng)脈彩超動(dòng)態(tài)心電圖6、應(yīng)做那些輔助檢查？急診電解質(zhì)+心酶譜、急診肌鈣蛋白+肌紅

心超、頸動(dòng)脈血管彩超

心超、頸動(dòng)脈血管彩超如何控制心室率？目的：減輕癥狀、提高運(yùn)動(dòng)耐力、

預(yù)防心動(dòng)過速心肌病不能預(yù)防栓塞個(gè)體化目標(biāo)：低于110bpm藥物：減慢房室結(jié)傳導(dǎo)

β受體阻滯劑、地高辛、維拉帕米、地爾硫卓該患者如何用藥？如何控制心室率？目的：減輕癥狀、提高運(yùn)動(dòng)耐力、栓塞卒中、外周血管栓塞心衰互為因果心肌缺血加重心動(dòng)過速性心肌病可逆性房顫-并發(fā)癥栓塞卒中、外周血管栓塞房顫-并發(fā)癥該患者需要抗凝治療嗎？83歲女性高血壓病腦梗死病史頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊非瓣膜性房顫患者血栓栓塞危險(xiǎn)分層（CHA2DS2-VASc）充血性心力衰竭（1分）原發(fā)性高血壓（1分）年齡大于等于75歲（2分）糖尿?。?分）腦卒中（2分）血管疾?。惻f性心梗、外周血管病變或動(dòng)脈粥樣硬化）（1分）年齡65-74歲（1分）性別（女性）（1分）6分該患者需要抗凝治療嗎？83歲非瓣膜性房顫患者血栓栓塞危險(xiǎn)分層該患者需要復(fù)律嗎？如何復(fù)律？自動(dòng)轉(zhuǎn)復(fù)藥物復(fù)律電復(fù)律治療導(dǎo)管消融治療（技術(shù)成熟中心可首選）該患者首先藥物復(fù)律該患者需要復(fù)律嗎？如何復(fù)律？自動(dòng)轉(zhuǎn)復(fù)該患者首先藥物復(fù)律復(fù)律準(zhǔn)備華法林抗凝“前3后4”INR華法林使用方法新型口服抗凝藥物：達(dá)比加群、利伐沙班、阿哌沙班等常用復(fù)律藥物復(fù)律準(zhǔn)備華法林抗凝“前3后4”新進(jìn)展-左心耳封堵術(shù)該患者暫時(shí)不合適新進(jìn)展-左心耳封堵術(shù)該患者暫時(shí)不合適2014年ACC/AHA

房顫指南對(duì)于導(dǎo)管消融的推薦1.I類推薦（1）對(duì)至少1種I類或III類抗心律失常藥物無效或不耐受的有癥狀陣發(fā)性房顫，可以使用導(dǎo)管消融（證據(jù)水平A）

（2）行導(dǎo)管消融術(shù)前評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和臨床轉(zhuǎn)歸（證據(jù)水平C）2.IIa類推薦（1）對(duì)至少1種I類或III類抗心律失常藥物無效或不耐受的有癥狀持續(xù)性房顫，可以使用導(dǎo)管消融（證據(jù)水平A）（2）對(duì)于復(fù)發(fā)有癥狀陣發(fā)性房顫，權(quán)衡利弊及藥物和消融和臨床轉(zhuǎn)歸之后，有限考慮導(dǎo)管消融（證據(jù)水平B）3.IIb類推薦（1）對(duì)至少1種I類或III類抗心律失常藥物無效或不耐受的有癥狀長期持續(xù)性房顫（大于12月），可以使用導(dǎo)管消融（證據(jù)水平B）（2）對(duì)于有癥狀持續(xù)性房顫，經(jīng)導(dǎo)管消融可能優(yōu)于I類或III類抗心律失常藥物（證據(jù)水平C）導(dǎo)管消融2014年ACC/AHA

房顫指南對(duì)于導(dǎo)管消融的推薦1.I類測(cè)試測(cè)試英文詞匯學(xué)習(xí)英文詞匯學(xué)習(xí)查房小