護(hù)理程序的臨床應(yīng)用課件

護(hù)理程序的臨床應(yīng)用

張文芹2012.3.27護(hù)理程序的臨床應(yīng)用張文芹1護(hù)理程序

（nursingprocess）

護(hù)理程序是以促進(jìn)和恢復(fù)病人的健康為目標(biāo)所進(jìn)行的一系列有目的、有計劃的護(hù)理活動，

是一個持續(xù)的、循環(huán)的、動態(tài)的過程。護(hù)理程序的步驟：評估、診斷、計劃、實施和評價。護(hù)理程序

（nursingprocess） 護(hù)理程序是以2評估（assessment）是通過與病人交談，觀察和護(hù)理體檢等方法，有目的、有計劃地收集資料，為護(hù)理活動提供可靠依據(jù)。目的：找出護(hù)理對象存在的健康問題評估（assessment）3護(hù)理評估：四史、五方面、六心理社會、七體檢四史：現(xiàn)病史——圍繞主訴，詢問患者患病后的全過程，即發(fā)生、發(fā)展、演變和診治經(jīng)過既往史——既往健康狀況和曾患疾病、手術(shù)史，尤其與現(xiàn)病有關(guān)的疾病過敏史——藥物與食物過敏史家簇史——如高血壓、糖尿病等護(hù)理評估：四史、五方面、六心理社會、七體檢四史：4五方面：飲食、排泄、休息與睡眠、自理情況及保健措施、嗜好。六心理社會：精神狀態(tài)、對疾病的認(rèn)識、心理狀態(tài)、性格及交往能力、家庭關(guān)系、經(jīng)濟(jì)狀況七體檢：生命體征、身高、體重；一般狀況；頭頸部；肺；心；腹部；脊柱四肢、神經(jīng)系統(tǒng)五方面：飲食、排泄、休息與睡眠、自理情況及保健措施、嗜好。5病人疼痛嚴(yán)重病人訴“我從沒有象現(xiàn)在這么疼過”大便正常大便每日一次，黃軟便，無需緩瀉劑食量中等每日主食6兩，早、中、晚各2兩病人疼痛嚴(yán)重6護(hù)理程序的臨床應(yīng)用課件7護(hù)理程序的臨床應(yīng)用課件8現(xiàn)存的是目前已存在的健康問題。如“皮膚完整性受損：與局部組織長期受壓有關(guān)”現(xiàn)存的是目前已存在的健康問題。9潛在的有危險存在若不及時處理就會發(fā)生問題。如“有皮膚完整性受損的危險：與皮膚水腫有關(guān)”可能的：指有可疑但缺乏資料支持需要進(jìn)一步收集資料確認(rèn)或否認(rèn)潛在的有危險存在若不及時處理就會發(fā)生問題。10健康的是指從特定的健康水平向更高水平發(fā)展的護(hù)理診斷?！皥?zhí)行治療方案有效”；“母乳喂養(yǎng)有效”健康的是指從特定的健康水平向更高水平發(fā)展的護(hù)理診斷。11定義是對護(hù)理診斷的一種清晰的、精確的描述，并以此與其他診斷相監(jiān)別壓迫性尿失禁/完全性尿失禁定義是對護(hù)理診斷的一種清晰的、精確的描述，并以此與其他診斷相12壓迫性尿失禁

個體處于在腹壓增加時即能排出少于50ml尿液的狀態(tài)完全性尿失禁

個體處于持續(xù)的、不能預(yù)測的排尿狀態(tài)壓迫性尿失禁13診斷依據(jù)是做出該護(hù)理診斷的臨床判斷標(biāo)準(zhǔn)（反應(yīng)在病人身上的癥狀、體征）癥狀/體征/病史/危險因素

主要依據(jù)80%-100%具備

次要依據(jù)50%-70%具備診斷依據(jù)是做出該護(hù)理診斷的臨床判斷標(biāo)準(zhǔn)（反應(yīng)在病人身上的癥狀14營養(yǎng)失調(diào)：高于機體需要量定義 個體處于營養(yǎng)素的攝入量超過代謝需要量的狀態(tài)診斷依據(jù) *體重超過正常的20%；*三頭肌皮摺厚度男性超過15mm，女性超過25mm；靜坐的生活方式；集中在晚上進(jìn)食；病人陳述的或護(hù)士觀察到的不良的飲食習(xí)慣營養(yǎng)失調(diào)：高于機體需要量定義15相關(guān)因素促成護(hù)理診斷成立和維持的原因或情境現(xiàn)存的 健康的 有---危險的相關(guān)因素危險因素相關(guān)因素促成護(hù)理診斷成立和維持的原因或情境相關(guān)因素危險因素16相關(guān)因素來自于：疾病發(fā)面低效型呼吸型態(tài)：與支氣管哮喘有關(guān)體溫過高：與肺部感染有關(guān)心理方面活動無耐力：與病人處于嚴(yán)重抑郁狀態(tài)有關(guān)與治療有關(guān)自我形象紊亂：與乳癌病人行一側(cè)乳房切除術(shù)有關(guān)睡眠型態(tài)紊亂：與連續(xù)24小時靜脈輸液有關(guān)情境方面營養(yǎng)失調(diào)：高于機體需要量：與飽餐后靜坐有關(guān)成熟發(fā)展便秘：與老人活動量小、腸蠕動減慢有關(guān)相關(guān)因素來自于：17一個護(hù)理診斷可有多個相關(guān)因素睡眠型態(tài)紊亂手術(shù)后傷口疼痛引起焦慮連續(xù)24小時靜脈輸液環(huán)境嘈雜年齡一個護(hù)理診斷可有多個相關(guān)因素18護(hù)理診斷的陳述方式三要素：問題P、相關(guān)因素E、癥狀與體征S三部分陳述法：P+S+E二部分陳述法：P+E一部分陳述法：P護(hù)理診斷的陳述方式三要素：問題P、相關(guān)因素E、癥狀與體征S19三部分陳述法PES公式P：護(hù)理診斷的名稱(Problem)E：相關(guān)因素(Etiology)S：臨床表現(xiàn)(Symptom)多用于現(xiàn)存的護(hù)理診斷體溫過高：T39℃，面色潮紅，皮膚發(fā)熱：與肺部感染有關(guān)三部分陳述法PES公式20例如氣體交換受損：紫紺、呼吸困難、PaO2為5.3kPa：與阻塞性肺氣腫有關(guān)

例如21二部分陳述法PE公式有受傷的危險：與頭暈有關(guān)用于“有---危險”的護(hù)理診斷二部分陳述法PE公式22一部分陳述法P公式用于“健康的”護(hù)理診斷執(zhí)行治療方案有效/潛在的精神健康增強一部分陳述法P公式23護(hù)理診斷舉例

體溫過高【定義】個體的體溫升高至他（她）的正常體溫范圍以上的狀態(tài)?！驹\斷依據(jù)】主要的：體溫高于正常范圍。次要的：皮膚發(fā)紅、觸之有熱感、呼吸增快、心動過速、痙攣或驚厥。

護(hù)理診斷舉例體溫過高24【相關(guān)因素】暴露在熱的環(huán)境中、劇烈活動、應(yīng)用藥物或麻醉、衣著不當(dāng)、新陳代謝率增高、疾病或外傷、脫水、出汗能力下降或不能出汗。

【相關(guān)因素】25書寫護(hù)理診斷時的注意事項盡量使用統(tǒng)一的護(hù)理診斷名稱相關(guān)因素陳述用“與---有關(guān)”的方式相關(guān)因素應(yīng)盡量具體而明確清理呼吸道無效：與術(shù)后傷口疼痛有關(guān)與痰液粘稠有關(guān)知識缺乏的特殊陳述方式知識缺乏：缺乏---方面的知識知識缺乏：缺乏給新生兒洗澡的知識知識缺乏：缺乏冠心病的知識知識缺乏：與預(yù)防皮膚感染的知識不足有關(guān)書寫護(hù)理診斷時的注意事項盡量使用統(tǒng)一的護(hù)理診斷名稱26書寫護(hù)理診斷時的注意事項避免將臨床表現(xiàn)誤做為相關(guān)因素活動無耐力：與活動后心慌、氣短有關(guān)睡眠型態(tài)紊亂：與醒后不易入睡有關(guān)當(dāng)相關(guān)因素尚無法確定時，可以寫成與“未知因素有關(guān)”，需進(jìn)一步收集資料書寫護(hù)理診斷時的注意事項避免將臨床表現(xiàn)誤做為相關(guān)因素27合作性問題——潛在并發(fā)癥（potentialcomplication，PC）

概述：

1983年LyndaCarpenito提出了“合作性問題”這一概念，她認(rèn)為需要護(hù)士提供護(hù)理的問題可分為兩大類：一類是經(jīng)護(hù)士提供的護(hù)囑就可以解決的，屬于護(hù)理診斷；另一類是要與其他健康保健人員尤其是醫(yī)生共同合作解決的，護(hù)士主要是提供監(jiān)測護(hù)理，屬于合作性問題。合作性問題——潛在并發(fā)癥（potentialcompli28合作性問題是一些護(hù)士不能預(yù)防和獨立處理的，需要護(hù)士進(jìn)行監(jiān)測以及時發(fā)現(xiàn)其發(fā)生和變化的生理并發(fā)癥，是要護(hù)士運用醫(yī)囑和護(hù)理措施共同處理以減少并發(fā)癥發(fā)生的問題。

注意：并非所有的并發(fā)癥都屬于合作性問題

合作性問題是一些護(hù)士不能預(yù)防和獨立處理的，需要護(hù)士29合作性問題的陳述方式：潛在并發(fā)癥：×××如潛在并發(fā)癥：出血也可簡寫為：

PC：×××如PC：電解質(zhì)紊亂合作性問題的陳述方式：30

護(hù)理診斷合作性問題決策者護(hù)士護(hù)士與其他健康保健人員（尤其是醫(yī)生）合作處理陳述的方式(以冠心病為例）胸痛：與心肌缺血有關(guān)潛在并發(fā)癥：心律失常預(yù)期目標(biāo)需要為病人確定預(yù)期目標(biāo)，作為評價護(hù)理效果的標(biāo)準(zhǔn)不強調(diào)確定預(yù)期目標(biāo)，因為不是護(hù)理職責(zé)范圍內(nèi)能獨立解決的護(hù)理措施的原則預(yù)防、減輕、消除病痛，促進(jìn)健康預(yù)防、監(jiān)測并發(fā)癥的發(fā)生和病情的變化，醫(yī)護(hù)共同進(jìn)行干預(yù)

護(hù)理診斷合作性問題決策者護(hù)士護(hù)士與其他健康保健31護(hù)理診斷與醫(yī)療診斷的區(qū)別與聯(lián)系側(cè)重點

病因診斷/病理生理診斷/病理解剖診斷（疾?。?/p>

反應(yīng)（護(hù)理服務(wù)對象）穩(wěn)定性

相對穩(wěn)定

不穩(wěn)定，隨病情發(fā)展或病程而發(fā)生變化數(shù)目

少/多護(hù)理診斷與醫(yī)療診斷的區(qū)別與聯(lián)系側(cè)重點32護(hù)理診斷與醫(yī)療診斷的區(qū)別與聯(lián)系醫(yī)療診斷可做為護(hù)理診斷的相關(guān)因素疼痛：左胸疼：與冠心病引起心肌缺氧有關(guān)護(hù)理診斷與醫(yī)療診斷的區(qū)別與聯(lián)系醫(yī)療診斷可做為護(hù)理診斷的相關(guān)因33排列護(hù)理診斷的優(yōu)先順序 根據(jù)護(hù)理診斷的緊迫性和重要性，可將護(hù)理診斷分為三類：

首優(yōu)問題/中優(yōu)問題/次優(yōu)問題

排列護(hù)理診斷的優(yōu)先順序 根據(jù)護(hù)理診斷的緊迫性和重要性，可將護(hù)34排列護(hù)理診斷的優(yōu)先順序首優(yōu)問題：威脅病人生命、需要立即去解決的問題?？捎袔讉€首優(yōu)問題同時存在。中優(yōu)問題：不直接威脅病人生命，但可導(dǎo)致病人生理、情緒上的變化次優(yōu)問題：非此次發(fā)病的反應(yīng)的問題排列護(hù)理診斷的優(yōu)先順序首優(yōu)問題：威脅病人生命、需要立即去解決35舉例清理呼吸道無效體溫過高自理缺陷有皮膚完整性受損的危險營養(yǎng)失調(diào)：高于機體需要量舉例清理呼吸道無效36舉例疼痛軀體移動障礙有體液不足的危險知識缺乏舉例疼痛37排序時的注意事項按Maslow需要層次論排序排序時應(yīng)考慮病人的需求分析護(hù)理診斷之間的相互關(guān)系知識缺乏：缺乏預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥的知識焦慮：與即將接受手術(shù)有關(guān)次序不是固定不變的

疼痛/心輸出量減少/恐懼/活動無耐力/ 潛在并發(fā)癥：室顫排序時的注意事項按Maslow需要層次論排序38排序時的注意事項目前未出現(xiàn)的問題并非不重要潛在并發(fā)癥：出血有感染的危險：與化療后白細(xì)胞被大量破壞有關(guān)可同時解決幾個問題，主要精力放在首優(yōu)問題上排序時的注意事項目前未出現(xiàn)的問題并非不重要39制定目標(biāo)目標(biāo)是期望護(hù)理對象在接受護(hù)理照顧后的功能、認(rèn)知、行為及情感（或感覺）的改變。制定目標(biāo)的意義：

明確護(hù)理工作的方向指導(dǎo)護(hù)士制定護(hù)理措施作為評價標(biāo)準(zhǔn)制定目標(biāo)目標(biāo)是期望護(hù)理對象在接受護(hù)理照顧后的功能、認(rèn)知、行為40目標(biāo)的種類短期目標(biāo)：在相對較短的時間內(nèi)（一般為幾小時或幾天）要達(dá)到的目標(biāo)。長期目標(biāo)：需要相對較長時間（一般在一周以上或更長）才能實現(xiàn)的目標(biāo)。目標(biāo)的種類短期目標(biāo)：在相對較短的時間內(nèi)（一般為幾小時或幾天）41舉例行為知識缺乏：缺乏自我注射胰島素的知識 目標(biāo)：病人能自我注射胰島素功能活動無耐力：與病后長期臥床有關(guān)

目標(biāo)：病人行走100米不覺心悸、氣短認(rèn)知知識缺乏：缺乏有關(guān)哮喘病人居家自我護(hù)理的知識 目標(biāo)：病人能復(fù)述出------舉例行為42舉例情感（感覺）焦慮：與心絞痛反復(fù)多次發(fā)作有關(guān) 目標(biāo)：病人主訴不安、擔(dān)心的感覺減輕疼痛：與胃粘膜炎性病變有關(guān) 目標(biāo)：病人訴說疼痛減輕或感到疼痛的持續(xù)時 間縮短舉例情感（感覺）43舉例一個護(hù)理診斷可存在多方面的目標(biāo)便秘：與痔瘡致排便疼痛有關(guān) 目標(biāo)：病人能夠 1、說出導(dǎo)致便秘的相關(guān)因素 2、學(xué)會減輕排便時疼痛的方法 3、自訴在排便時疼痛減輕 4、保證每1—2天排便一次舉例一個護(hù)理診斷可存在多方面的目標(biāo)44目標(biāo)舉例4天后

病人

借助雙拐

能行走

100m評價時間主語條件狀語謂語行為標(biāo)準(zhǔn)出院前

產(chǎn)婦

學(xué)會

給新生兒洗澡評價時間主語謂語行為標(biāo)準(zhǔn)住院期間

病人的皮膚

保持

完整、無褥瘡評價時間主語謂語行為標(biāo)準(zhǔn)目標(biāo)舉例4天后病人借助雙拐能行45舉例24小時內(nèi)病人排出大便2天內(nèi)病人能順利咳出痰液化療期間病人不發(fā)生感染營養(yǎng)失調(diào)：高于機體需要量半年內(nèi)體重下降12公斤每月減輕2公斤舉例24小時內(nèi)病人排出大便46舉例長：7天后能夠自我護(hù)理人工肛門短：

1天后病人能夠說出學(xué)會自己護(hù)理假肛的重要性 1天后在護(hù)士為病人護(hù)理假肛時，病人不回避注視傷口。

3天后在護(hù)士為病人護(hù)理假肛時，病人能給予配合協(xié)助

5天后病人在護(hù)士協(xié)助下完成假肛的護(hù)理 7天后病人能夠自己護(hù)理假肛舉例長：7天后能夠自我護(hù)理人工肛門47書寫護(hù)理目標(biāo)時的注意事項主語是病人，而非護(hù)士 目標(biāo)不是護(hù)理行動本身，不是護(hù)理措施例子：

每2h用止痛藥一次以使病人疼痛緩解 用藥2h后，病人自訴疼痛減輕

出院前教產(chǎn)婦給新生兒洗澡 出院前產(chǎn)婦能夠給新生兒洗澡書寫護(hù)理目標(biāo)時的注意事項主語是病人，而非護(hù)士48書寫護(hù)理目標(biāo)時的注意事項目標(biāo)應(yīng)切實可行，在病人能力可及的范圍內(nèi)目標(biāo)應(yīng)是可以通過護(hù)理措施達(dá)到的體溫過高：與肺部感染有關(guān)目標(biāo)：三日內(nèi)病人體溫降至正常 發(fā)熱期間病人主訴舒適感增加目標(biāo)應(yīng)可測量、可評價1周后病人進(jìn)食自理能力增強1周后病人能用健側(cè)手進(jìn)食3日內(nèi)病人排便習(xí)慣正常3日內(nèi)病人每日排便一次且不費力

書寫護(hù)理目標(biāo)時的注意事項目標(biāo)應(yīng)切實可行，在病人能力可及的范圍49書寫護(hù)理目標(biāo)時的注意事項一個目標(biāo)中只能出現(xiàn)一個行為動詞2天后病人能做到有效的咳嗽并每日飲水1500ml病人參與目標(biāo)制定關(guān)于“潛在并發(fā)癥”的目標(biāo)

書寫護(hù)理目標(biāo)時的注意事項一個目標(biāo)中只能出現(xiàn)一個行為動詞50書寫護(hù)理目標(biāo)時的注意事項關(guān)于“潛在并發(fā)癥”的目標(biāo)護(hù)士任務(wù)：監(jiān)測并發(fā)癥的發(fā)生格式：護(hù)士能及時發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥的發(fā)生并積極配合處理潛在并發(fā)癥：出血目標(biāo)：住院期間病人不發(fā)生出血（錯） 護(hù)士能及時發(fā)現(xiàn)出血的發(fā)生并積極配合搶救

書寫護(hù)理目標(biāo)時的注意事項關(guān)于“潛在并發(fā)癥”的目標(biāo)51制定護(hù)理措施是護(hù)士為幫助病人達(dá)到預(yù)定目標(biāo)所需采取的具體方法措施的類型依賴性的：來自于醫(yī)囑的措施相互依賴性的：與其他健康保健人員相互合作獨立性的：護(hù)士獨立提出和采取的制定護(hù)理措施是護(hù)士為幫助病人達(dá)到預(yù)定目標(biāo)所需采取的具體方法52獨立的護(hù)理措施包括：幫助病人完成日常生活活動治療性的護(hù)理措施危險問題的預(yù)防病情和心理社會反應(yīng)的觀察健康教育和咨詢心理支持制訂出院計劃獨立的護(hù)理措施包括：53制定護(hù)理措施時的注意事項措施應(yīng)針對目標(biāo)和相關(guān)因素睡眠型態(tài)紊亂：與持續(xù)靜脈輸液有關(guān)睡前紫外線燈消毒清理呼吸道低效：與術(shù)后傷口疼痛有關(guān)用霧化吸入稀釋痰液科學(xué)依據(jù)不應(yīng)與其他醫(yī)務(wù)人員措施相矛盾切實可行病人/護(hù)士/醫(yī)院設(shè)備具體，有指導(dǎo)性制定護(hù)理措施時的注意事項措施應(yīng)針對目標(biāo)和相關(guān)因素54護(hù)理計劃成文手寫計算機表格護(hù)理計劃成文手寫55實施（Implementation）實施前準(zhǔn)備做什么(what)誰去做(who)怎樣做(how)何時做(when)實施實施、評價、評估同時進(jìn)行實施后記錄及時、準(zhǔn)確、真實、重點突出實施（Implementation）實施前準(zhǔn)備56舉例評估昨晚睡眠情況（睡眠型態(tài)紊亂）查看受壓部位皮膚（有皮膚完整性受損的危險）行靜脈穿刺點滴抗生素（氣體交換受損）記錄病人尿量（體液過多）舉例評估昨晚睡眠情況（睡眠型態(tài)紊亂）57實施（Implementation）實施后記錄及時、準(zhǔn)確、真實、重點突出病人有什么問題？護(hù)士做了什么？病人的反應(yīng)？有無新情況出現(xiàn)？PIO記錄（problem/intervention/outcome）：P：疼痛：腹部傷口疼：與腹部手術(shù)有關(guān)I：給杜冷丁50mgim./抬高床頭，呈半坐位O：病人主訴疼痛減輕實施（Implementation）實施后記錄58評價（Evaluation）是將病人的健康狀態(tài)與護(hù)理計劃中預(yù)定的目標(biāo)進(jìn)行比較并做出判斷的過程收集資料比較資料與目標(biāo)并做出判斷目標(biāo)完全實現(xiàn)目標(biāo)部分實現(xiàn)目標(biāo)未實現(xiàn)修訂護(hù)理計劃評價（Evaluation）是將病人的健康狀態(tài)與護(hù)理計劃中預(yù)59舉例預(yù)期目標(biāo) 3日內(nèi)病人能復(fù)述出冠心病患者居家自我護(hù)理的知識

病人能全部復(fù)述出------ 病人能復(fù)述出部分------ 病人不能說出------預(yù)期目標(biāo)住院期間病人的皮膚不發(fā)生破損

病人住院期間皮膚發(fā)生了破損 病人皮膚在住院期間未發(fā)生破損舉例預(yù)期目標(biāo)60修訂護(hù)理計劃根據(jù)目標(biāo)實現(xiàn)程度修改收集資料是否準(zhǔn)確？全面？護(hù)理診斷是否正確？資料收集有無錯誤？/是否嚴(yán)格按照診斷依據(jù)？/相關(guān)因素正確否？/是否混淆了“有---危險的”護(hù)理診斷和“潛在并發(fā)癥”目標(biāo)是否正確？（專業(yè)范圍/病人能力和條件）護(hù)理措施設(shè)計是否得當(dāng)？執(zhí)行是否有效？病人配合否？出現(xiàn)新診斷，增加新內(nèi)容修訂護(hù)理計劃根據(jù)目標(biāo)實現(xiàn)程度修改61案例患者許某，男，42歲，農(nóng)民，因哮喘持續(xù)狀態(tài)伴感染于4月2日上午9時攙扶入院。T：38.8℃，P：90次/分,呼吸24次/分,BP:120/80mmHg.入院后住搶救室,心電監(jiān)護(hù),精神尚好,咳嗽,痰不能咳出,不能下床活動,軟食,食欲欠佳。用氨茶堿、地米靜點。當(dāng)晚睡眠差，訴全身疲乏，四肢無力活動后氣促明顯，呼吸26次/分，P：110次/分，大汗淋漓，訴瀕死感，經(jīng)立即處理緩解。4日中午，病人煩躁，抱怨，反復(fù)讓家屬向院方詢問治療費用問題，家屬亦有抱怨情緒。病人呈沉思狀，回答問題簡單，語速快，用手示意勿打擾。案例患者許某，男，42歲，農(nóng)民，因哮喘持續(xù)狀態(tài)伴感染于4月262案例護(hù)理診斷：1、體溫過高：體溫38.8℃與哮喘持續(xù)狀態(tài)伴感染有關(guān)2、活動無耐力：全身乏力、活動后氣促明顯：與哮喘持續(xù)狀有關(guān)3、清理呼吸道無效：痰不能咳出：與哮喘持續(xù)狀態(tài)伴感激有關(guān)4、恐懼：訴瀕死感：與哮喘持續(xù)狀態(tài)有關(guān)5、焦慮：煩躁、抱怨、沉思：與住院經(jīng)濟(jì)困難有關(guān)案例護(hù)理診斷：1、體溫過高：體溫38.8℃與哮喘持續(xù)狀態(tài)伴感63

護(hù)理程序的臨床應(yīng)用

張文芹2012.3.27護(hù)理程序的臨床應(yīng)用張文芹64護(hù)理程序

（nursingprocess）

護(hù)理程序是以促進(jìn)和恢復(fù)病人的健康為目標(biāo)所進(jìn)行的一系列有目的、有計劃的護(hù)理活動，

是一個持續(xù)的、循環(huán)的、動態(tài)的過程。護(hù)理程序的步驟：評估、診斷、計劃、實施和評價。護(hù)理程序

（nursingprocess） 護(hù)理程序是以65評估（assessment）是通過與病人交談，觀察和護(hù)理體檢等方法，有目的、有計劃地收集資料，為護(hù)理活動提供可靠依據(jù)。目的：找出護(hù)理對象存在的健康問題評估（assessment）66護(hù)理評估：四史、五方面、六心理社會、七體檢四史：現(xiàn)病史——圍繞主訴，詢問患者患病后的全過程，即發(fā)生、發(fā)展、演變和診治經(jīng)過既往史——既往健康狀況和曾患疾病、手術(shù)史，尤其與現(xiàn)病有關(guān)的疾病過敏史——藥物與食物過敏史家簇史——如高血壓、糖尿病等護(hù)理評估：四史、五方面、六心理社會、七體檢四史：67五方面：飲食、排泄、休息與睡眠、自理情況及保健措施、嗜好。六心理社會：精神狀態(tài)、對疾病的認(rèn)識、心理狀態(tài)、性格及交往能力、家庭關(guān)系、經(jīng)濟(jì)狀況七體檢：生命體征、身高、體重；一般狀況；頭頸部；肺；心；腹部；脊柱四肢、神經(jīng)系統(tǒng)五方面：飲食、排泄、休息與睡眠、自理情況及保健措施、嗜好。68病人疼痛嚴(yán)重病人訴“我從沒有象現(xiàn)在這么疼過”大便正常大便每日一次，黃軟便，無需緩瀉劑食量中等每日主食6兩，早、中、晚各2兩病人疼痛嚴(yán)重69護(hù)理程序的臨床應(yīng)用課件70護(hù)理程序的臨床應(yīng)用課件71現(xiàn)存的是目前已存在的健康問題。如“皮膚完整性受損：與局部組織長期受壓有關(guān)”現(xiàn)存的是目前已存在的健康問題。72潛在的有危險存在若不及時處理就會發(fā)生問題。如“有皮膚完整性受損的危險：與皮膚水腫有關(guān)”可能的：指有可疑但缺乏資料支持需要進(jìn)一步收集資料確認(rèn)或否認(rèn)潛在的有危險存在若不及時處理就會發(fā)生問題。73健康的是指從特定的健康水平向更高水平發(fā)展的護(hù)理診斷?！皥?zhí)行治療方案有效”；“母乳喂養(yǎng)有效”健康的是指從特定的健康水平向更高水平發(fā)展的護(hù)理診斷。74定義是對護(hù)理診斷的一種清晰的、精確的描述，并以此與其他診斷相監(jiān)別壓迫性尿失禁/完全性尿失禁定義是對護(hù)理診斷的一種清晰的、精確的描述，并以此與其他診斷相75壓迫性尿失禁

個體處于在腹壓增加時即能排出少于50ml尿液的狀態(tài)完全性尿失禁

個體處于持續(xù)的、不能預(yù)測的排尿狀態(tài)壓迫性尿失禁76診斷依據(jù)是做出該護(hù)理診斷的臨床判斷標(biāo)準(zhǔn)（反應(yīng)在病人身上的癥狀、體征）癥狀/體征/病史/危險因素

主要依據(jù)80%-100%具備

次要依據(jù)50%-70%具備診斷依據(jù)是做出該護(hù)理診斷的臨床判斷標(biāo)準(zhǔn)（反應(yīng)在病人身上的癥狀77營養(yǎng)失調(diào)：高于機體需要量定義 個體處于營養(yǎng)素的攝入量超過代謝需要量的狀態(tài)診斷依據(jù) *體重超過正常的20%；*三頭肌皮摺厚度男性超過15mm，女性超過25mm；靜坐的生活方式；集中在晚上進(jìn)食；病人陳述的或護(hù)士觀察到的不良的飲食習(xí)慣營養(yǎng)失調(diào)：高于機體需要量定義78相關(guān)因素促成護(hù)理診斷成立和維持的原因或情境現(xiàn)存的 健康的 有---危險的相關(guān)因素危險因素相關(guān)因素促成護(hù)理診斷成立和維持的原因或情境相關(guān)因素危險因素79相關(guān)因素來自于：疾病發(fā)面低效型呼吸型態(tài)：與支氣管哮喘有關(guān)體溫過高：與肺部感染有關(guān)心理方面活動無耐力：與病人處于嚴(yán)重抑郁狀態(tài)有關(guān)與治療有關(guān)自我形象紊亂：與乳癌病人行一側(cè)乳房切除術(shù)有關(guān)睡眠型態(tài)紊亂：與連續(xù)24小時靜脈輸液有關(guān)情境方面營養(yǎng)失調(diào)：高于機體需要量：與飽餐后靜坐有關(guān)成熟發(fā)展便秘：與老人活動量小、腸蠕動減慢有關(guān)相關(guān)因素來自于：80一個護(hù)理診斷可有多個相關(guān)因素睡眠型態(tài)紊亂手術(shù)后傷口疼痛引起焦慮連續(xù)24小時靜脈輸液環(huán)境嘈雜年齡一個護(hù)理診斷可有多個相關(guān)因素81護(hù)理診斷的陳述方式三要素：問題P、相關(guān)因素E、癥狀與體征S三部分陳述法：P+S+E二部分陳述法：P+E一部分陳述法：P護(hù)理診斷的陳述方式三要素：問題P、相關(guān)因素E、癥狀與體征S82三部分陳述法PES公式P：護(hù)理診斷的名稱(Problem)E：相關(guān)因素(Etiology)S：臨床表現(xiàn)(Symptom)多用于現(xiàn)存的護(hù)理診斷體溫過高：T39℃，面色潮紅，皮膚發(fā)熱：與肺部感染有關(guān)三部分陳述法PES公式83例如氣體交換受損：紫紺、呼吸困難、PaO2為5.3kPa：與阻塞性肺氣腫有關(guān)

例如84二部分陳述法PE公式有受傷的危險：與頭暈有關(guān)用于“有---危險”的護(hù)理診斷二部分陳述法PE公式85一部分陳述法P公式用于“健康的”護(hù)理診斷執(zhí)行治療方案有效/潛在的精神健康增強一部分陳述法P公式86護(hù)理診斷舉例

體溫過高【定義】個體的體溫升高至他（她）的正常體溫范圍以上的狀態(tài)?！驹\斷依據(jù)】主要的：體溫高于正常范圍。次要的：皮膚發(fā)紅、觸之有熱感、呼吸增快、心動過速、痙攣或驚厥。

護(hù)理診斷舉例體溫過高87【相關(guān)因素】暴露在熱的環(huán)境中、劇烈活動、應(yīng)用藥物或麻醉、衣著不當(dāng)、新陳代謝率增高、疾病或外傷、脫水、出汗能力下降或不能出汗。

【相關(guān)因素】88書寫護(hù)理診斷時的注意事項盡量使用統(tǒng)一的護(hù)理診斷名稱相關(guān)因素陳述用“與---有關(guān)”的方式相關(guān)因素應(yīng)盡量具體而明確清理呼吸道無效：與術(shù)后傷口疼痛有關(guān)與痰液粘稠有關(guān)知識缺乏的特殊陳述方式知識缺乏：缺乏---方面的知識知識缺乏：缺乏給新生兒洗澡的知識知識缺乏：缺乏冠心病的知識知識缺乏：與預(yù)防皮膚感染的知識不足有關(guān)書寫護(hù)理診斷時的注意事項盡量使用統(tǒng)一的護(hù)理診斷名稱89書寫護(hù)理診斷時的注意事項避免將臨床表現(xiàn)誤做為相關(guān)因素活動無耐力：與活動后心慌、氣短有關(guān)睡眠型態(tài)紊亂：與醒后不易入睡有關(guān)當(dāng)相關(guān)因素尚無法確定時，可以寫成與“未知因素有關(guān)”，需進(jìn)一步收集資料書寫護(hù)理診斷時的注意事項避免將臨床表現(xiàn)誤做為相關(guān)因素90合作性問題——潛在并發(fā)癥（potentialcomplication，PC）

概述：

1983年LyndaCarpenito提出了“合作性問題”這一概念，她認(rèn)為需要護(hù)士提供護(hù)理的問題可分為兩大類：一類是經(jīng)護(hù)士提供的護(hù)囑就可以解決的，屬于護(hù)理診斷；另一類是要與其他健康保健人員尤其是醫(yī)生共同合作解決的，護(hù)士主要是提供監(jiān)測護(hù)理，屬于合作性問題。合作性問題——潛在并發(fā)癥（potentialcompli91合作性問題是一些護(hù)士不能預(yù)防和獨立處理的，需要護(hù)士進(jìn)行監(jiān)測以及時發(fā)現(xiàn)其發(fā)生和變化的生理并發(fā)癥，是要護(hù)士運用醫(yī)囑和護(hù)理措施共同處理以減少并發(fā)癥發(fā)生的問題。

注意：并非所有的并發(fā)癥都屬于合作性問題

合作性問題是一些護(hù)士不能預(yù)防和獨立處理的，需要護(hù)士92合作性問題的陳述方式：潛在并發(fā)癥：×××如潛在并發(fā)癥：出血也可簡寫為：

PC：×××如PC：電解質(zhì)紊亂合作性問題的陳述方式：93

護(hù)理診斷合作性問題決策者護(hù)士護(hù)士與其他健康保健人員（尤其是醫(yī)生）合作處理陳述的方式(以冠心病為例）胸痛：與心肌缺血有關(guān)潛在并發(fā)癥：心律失常預(yù)期目標(biāo)需要為病人確定預(yù)期目標(biāo)，作為評價護(hù)理效果的標(biāo)準(zhǔn)不強調(diào)確定預(yù)期目標(biāo)，因為不是護(hù)理職責(zé)范圍內(nèi)能獨立解決的護(hù)理措施的原則預(yù)防、減輕、消除病痛，促進(jìn)健康預(yù)防、監(jiān)測并發(fā)癥的發(fā)生和病情的變化，醫(yī)護(hù)共同進(jìn)行干預(yù)

護(hù)理診斷合作性問題決策者護(hù)士護(hù)士與其他健康保健94護(hù)理診斷與醫(yī)療診斷的區(qū)別與聯(lián)系側(cè)重點

病因診斷/病理生理診斷/病理解剖診斷（疾病）

反應(yīng)（護(hù)理服務(wù)對象）穩(wěn)定性

相對穩(wěn)定

不穩(wěn)定，隨病情發(fā)展或病程而發(fā)生變化數(shù)目

少/多護(hù)理診斷與醫(yī)療診斷的區(qū)別與聯(lián)系側(cè)重點95護(hù)理診斷與醫(yī)療診斷的區(qū)別與聯(lián)系醫(yī)療診斷可做為護(hù)理診斷的相關(guān)因素疼痛：左胸疼：與冠心病引起心肌缺氧有關(guān)護(hù)理診斷與醫(yī)療診斷的區(qū)別與聯(lián)系醫(yī)療診斷可做為護(hù)理診斷的相關(guān)因96排列護(hù)理診斷的優(yōu)先順序 根據(jù)護(hù)理診斷的緊迫性和重要性，可將護(hù)理診斷分為三類：

首優(yōu)問題/中優(yōu)問題/次優(yōu)問題

排列護(hù)理診斷的優(yōu)先順序 根據(jù)護(hù)理診斷的緊迫性和重要性，可將護(hù)97排列護(hù)理診斷的優(yōu)先順序首優(yōu)問題：威脅病人生命、需要立即去解決的問題。可有幾個首優(yōu)問題同時存在。中優(yōu)問題：不直接威脅病人生命，但可導(dǎo)致病人生理、情緒上的變化次優(yōu)問題：非此次發(fā)病的反應(yīng)的問題排列護(hù)理診斷的優(yōu)先順序首優(yōu)問題：威脅病人生命、需要立即去解決98舉例清理呼吸道無效體溫過高自理缺陷有皮膚完整性受損的危險營養(yǎng)失調(diào)：高于機體需要量舉例清理呼吸道無效99舉例疼痛軀體移動障礙有體液不足的危險知識缺乏舉例疼痛100排序時的注意事項按Maslow需要層次論排序排序時應(yīng)考慮病人的需求分析護(hù)理診斷之間的相互關(guān)系知識缺乏：缺乏預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥的知識焦慮：與即將接受手術(shù)有關(guān)次序不是固定不變的

疼痛/心輸出量減少/恐懼/活動無耐力/ 潛在并發(fā)癥：室顫排序時的注意事項按Maslow需要層次論排序101排序時的注意事項目前未出現(xiàn)的問題并非不重要潛在并發(fā)癥：出血有感染的危險：與化療后白細(xì)胞被大量破壞有關(guān)可同時解決幾個問題，主要精力放在首優(yōu)問題上排序時的注意事項目前未出現(xiàn)的問題并非不重要102制定目標(biāo)目標(biāo)是期望護(hù)理對象在接受護(hù)理照顧后的功能、認(rèn)知、行為及情感（或感覺）的改變。制定目標(biāo)的意義：

明確護(hù)理工作的方向指導(dǎo)護(hù)士制定護(hù)理措施作為評價標(biāo)準(zhǔn)制定目標(biāo)目標(biāo)是期望護(hù)理對象在接受護(hù)理照顧后的功能、認(rèn)知、行為103目標(biāo)的種類短期目標(biāo)：在相對較短的時間內(nèi)（一般為幾小時或幾天）要達(dá)到的目標(biāo)。長期目標(biāo)：需要相對較長時間（一般在一周以上或更長）才能實現(xiàn)的目標(biāo)。目標(biāo)的種類短期目標(biāo)：在相對較短的時間內(nèi)（一般為幾小時或幾天）104舉例行為知識缺乏：缺乏自我注射胰島素的知識 目標(biāo)：病人能自我注射胰島素功能活動無耐力：與病后長期臥床有關(guān)

目標(biāo)：病人行走100米不覺心悸、氣短認(rèn)知知識缺乏：缺乏有關(guān)哮喘病人居家自我護(hù)理的知識 目標(biāo)：病人能復(fù)述出------舉例行為105舉例情感（感覺）焦慮：與心絞痛反復(fù)多次發(fā)作有關(guān) 目標(biāo)：病人主訴不安、擔(dān)心的感覺減輕疼痛：與胃粘膜炎性病變有關(guān) 目標(biāo)：病人訴說疼痛減輕或感到疼痛的持續(xù)時 間縮短舉例情感（感覺）106舉例一個護(hù)理診斷可存在多方面的目標(biāo)便秘：與痔瘡致排便疼痛有關(guān) 目標(biāo)：病人能夠 1、說出導(dǎo)致便秘的相關(guān)因素 2、學(xué)會減輕排便時疼痛的方法 3、自訴在排便時疼痛減輕 4、保證每1—2天排便一次舉例一個護(hù)理診斷可存在多方面的目標(biāo)107目標(biāo)舉例4天后

病人

借助雙拐

能行走

100m評價時間主語條件狀語謂語行為標(biāo)準(zhǔn)出院前

產(chǎn)婦

學(xué)會

給新生兒洗澡評價時間主語謂語行為標(biāo)準(zhǔn)住院期間

病人的皮膚

保持

完整、無褥瘡評價時間主語謂語行為標(biāo)準(zhǔn)目標(biāo)舉例4天后病人借助雙拐能行108舉例24小時內(nèi)病人排出大便2天內(nèi)病人能順利咳出痰液化療期間病人不發(fā)生感染營養(yǎng)失調(diào)：高于機體需要量半年內(nèi)體重下降12公斤每月減輕2公斤舉例24小時內(nèi)病人排出大便109舉例長：7天后能夠自我護(hù)理人工肛門短：

1天后病人能夠說出學(xué)會自己護(hù)理假肛的重要性 1天后在護(hù)士為病人護(hù)理假肛時，病人不回避注視傷口。

3天后在護(hù)士為病人護(hù)理假肛時，病人能給予配合協(xié)助

5天后病人在護(hù)士協(xié)助下完成假肛的護(hù)理 7天后病人能夠自己護(hù)理假肛舉例長：7天后能夠自我護(hù)理人工肛門110書寫護(hù)理目標(biāo)時的注意事項主語是病人，而非護(hù)士 目標(biāo)不是護(hù)理行動本身，不是護(hù)理措施例子：

每2h用止痛藥一次以使病人疼痛緩解 用藥2h后，病人自訴疼痛減輕

出院前教產(chǎn)婦給新生兒洗澡 出院前產(chǎn)婦能夠給新生兒洗澡書寫護(hù)理目標(biāo)時的注意事項主語是病人，而非護(hù)士111書寫護(hù)理目標(biāo)時的注意事項目標(biāo)應(yīng)切實可行，在病人能力可及的范圍內(nèi)目標(biāo)應(yīng)是可以通過護(hù)理措施達(dá)到的體溫過高：與肺部感染有關(guān)目標(biāo)：三日內(nèi)病人體溫降至正常 發(fā)熱期間病人主訴舒適感增加目標(biāo)應(yīng)可測量、可評價1周后病人進(jìn)食自理能力增強1周后病人能用健側(cè)手進(jìn)食3日內(nèi)病人排便習(xí)慣正常3日內(nèi)病人每日排便一次且不費力

書寫護(hù)理目標(biāo)時的注意事項目標(biāo)應(yīng)切實可行，在病人能力可及的范圍112書寫護(hù)理目標(biāo)時的注意事項一個目標(biāo)中只能出現(xiàn)一個行為動詞2天后病人能做到有效的咳嗽并每日飲水1500ml病人參與目標(biāo)制定關(guān)于“潛在并發(fā)癥”的目標(biāo)

書寫護(hù)理目標(biāo)時的注意事項一個目標(biāo)中只能出現(xiàn)一個行為動詞113書寫護(hù)理目標(biāo)時的注意事項關(guān)于“潛在并發(fā)癥”的目標(biāo)護(hù)士任務(wù)：監(jiān)測并發(fā)癥的發(fā)生格式：護(hù)士能及時發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥的發(fā)生并積極配合處理潛在并發(fā)癥：出血目標(biāo)：住院期間病人不發(fā)生出血（錯） 護(hù)士能及時發(fā)現(xiàn)出血的發(fā)生并積極配合搶救

書寫護(hù)理目標(biāo)時的注意事項關(guān)于“潛在并發(fā)癥”的目標(biāo)114制定護(hù)理措施是護(hù)士為幫助病人達(dá)到預(yù)定目標(biāo)所需采取的具體方法措施的類型依賴性的：來自于醫(yī)囑的措施相互依賴性的：與其他健康保健人員相互合作獨立性的：護(hù)士獨立提出和采取的制定護(hù)理措施是護(hù)士為幫助病人達(dá)到預(yù)定目標(biāo)所需采取的具體方法115獨立的護(hù)理措施包括：幫助病人完成日常生活活動治療性的護(hù)理措施危險問題的預(yù)防病情和心理社會反應(yīng)的觀察健康教育和咨詢心理支持制訂出院計劃獨立的護(hù)理措施包括：116制定護(hù)理措施時的注意事項措施應(yīng)針