危重患者護(hù)理課件2

病情觀察和危重患者的搶救護(hù)理病情觀察和危重患者的搶1什么是危重??？發(fā)病急驟病情危重預(yù)后難料什么是危重?。堪l(fā)病急驟21、說出病情觀察的內(nèi)容及危重病人的護(hù)理2、描述病情觀察的方法、搶救室內(nèi)搶救器械和藥品的管理3、能準(zhǔn)備常用急救藥品學(xué)習(xí)目標(biāo)1、說出病情觀察的內(nèi)容及危重病人的護(hù)理學(xué)習(xí)目標(biāo)3一、危重病人的病情觀察二、危重病人的護(hù)理三、搶救室的管理學(xué)習(xí)內(nèi)容一、危重病人的病情觀察學(xué)習(xí)內(nèi)容4意義：病情觀察——是護(hù)理危重病人的前提。搶救配合——是護(hù)理危重病人的關(guān)鍵。搶救工作的組織管理——是護(hù)理危重病人的必要保證。危重病人——凡屬病情嚴(yán)重，隨時(shí)可能發(fā)生生命危險(xiǎn)的病人均稱為危重病人。危急狀態(tài)——指可以立即威脅病人生命的狀態(tài)，如呼吸困難、嗆咳窒息、大出血、突發(fā)昏迷、心跳驟停、劇痛等。意義：危重病人——凡屬病情嚴(yán)重，隨時(shí)可能發(fā)生生命危險(xiǎn)的病人均5結(jié)合日常工作隨時(shí)觀察通過經(jīng)常巡視病房主動(dòng)觀察對重點(diǎn)觀察對象重點(diǎn)觀察一、病情觀察1.直接法：

利用感官觀察病人2.間接法：

與醫(yī)生、家屬交流、閱讀病歷等借助儀器㈠觀察意義㈡觀察方法㈢觀察內(nèi)容為診斷、治療、護(hù)理、預(yù)防并發(fā)癥提供依據(jù)。結(jié)合日常工作隨時(shí)觀察一、病情觀察1.直接法：㈠觀察意義為6一般情況急性病容、慢性病容、病危面容等表情與面容面色潮紅，呼吸急促、發(fā)熱、興奮不安，鼻翼扇動(dòng)，口唇皰疹，表情痛苦

表現(xiàn)為面容枯槁，面色蒼白或鉛灰、表情淡漠，目態(tài)失神，眼眶凹陷，患者面容憔悴，面色灰暗或蒼白，目光暗淡。

體位昏迷或極度衰竭者呈被動(dòng)臥位；膽石癥、腸絞痛、腹痛發(fā)作時(shí)，常雙腿卷曲、輾轉(zhuǎn)反側(cè)。發(fā)育與體型發(fā)育正常與否通常與年齡、身高、體重、智力及第二性征之間有關(guān)。姿勢與步態(tài)高血壓患者突然出現(xiàn)跛行，則提示有可能發(fā)生腦血管意外、偏癱等。一般情況急性病容、慢性病容、病危面容等表情與面容面色潮紅，7危重患者護(hù)理課件28面容表現(xiàn)多見于急性病容面色潮紅、煩躁不安、呼吸急促、痛苦呻吟。急性感染性疾病如急性膽囊炎、急腹癥、腸穿孔等、慢性病容面色憔悴、皮膚蒼白或灰暗、精神萎靡、消瘦無力。慢性消耗性疾病如肝硬化、肝癌、肺結(jié)核等。病危面容面容枯槁、皮膚蒼白或鉛灰、表情淡漠、眼窩下陷、目光無神、反應(yīng)遲鈍、唇干舌燥、四肢或全身出冷汗等。嚴(yán)重休克、大出血、嚴(yán)重外傷等。面容表現(xiàn)多見于急性病9一般情況

飲食與營養(yǎng)注意觀察患者的食欲、食量、進(jìn)食后反應(yīng)、飲食習(xí)慣、有無特殊嗜好或偏食等情況。睡眠注意觀察患者睡眠的深度、時(shí)間、有無失眠、多夢和睡眠中易醒等情況。皮膚與粘膜觀察皮膚的顏色、溫度、濕度、彈性及有無出血、水腫、黃疸和發(fā)紺等情況。嘔吐物嘔吐是許多疾病表現(xiàn)在胃腸系統(tǒng)中的確一種常見癥狀，是胃內(nèi)容物不自主地經(jīng)口噴涌而出的現(xiàn)象。益處：嘔吐可將胃內(nèi)有害物質(zhì)吐出，因而是一種具有保護(hù)意義的防御放射。害處：但長期頻繁嘔吐影響進(jìn)食和營養(yǎng)物質(zhì)的吸收，引起水、電解質(zhì)酸堿平衡的紊亂。劇烈嘔吐還可引起噴門撕裂而致上消化道出血，如嘔吐物不慎吸入呼吸道，可造成窒息及吸入性肺炎。應(yīng)注意觀察嘔吐的次數(shù)、發(fā)生時(shí)間、方式及嘔吐物的量、性狀、色、味及伴隨癥狀。時(shí)間：妊娠嘔吐常發(fā)生在清晨；幽門梗阻的嘔吐常發(fā)生在夜晚或清晨。方式：中樞性嘔吐的特征為不伴隨惡心，嘔吐成噴射狀，常見于腦腫瘤、腦出血。消化道疾病所致的反射性嘔吐，其特點(diǎn)與進(jìn)食時(shí)間有關(guān)，發(fā)生時(shí)間有規(guī)律性，嘔吐中可發(fā)現(xiàn)致病菌，嘔吐后癥狀減輕。性狀：一般嘔吐物含有消化液及食物，偶爾有嘔吐寄生蟲者。幽門梗阻時(shí)，嘔吐物常為宿食；高位腸梗阻者，嘔吐物常伴膽汁。

量：成人胃容量約為300ml，

顏色：急性大出血時(shí)，嘔吐物呈鮮紅色；陳舊性出血或出血相對緩慢，血液與胃酸作用后，嘔吐物呈咖啡色；膽汁反流入胃，嘔吐物呈黃顏色；胃內(nèi)容物有腐敗性改變且滯留在胃內(nèi)時(shí)間較長時(shí)，嘔吐物暗灰色。氣味：普通嘔吐物呈酸味，胃內(nèi)出血者呈堿味；含有大量膽汁時(shí)呈苦味；幽門梗阻的病人呈腐臭味；低位性腸梗阻時(shí)呈糞臭味；有機(jī)磷農(nóng)藥中毒者嘔吐物常帶有大蒜味。伴隨癥狀：嘔吐伴腹痛、腹瀉，常見于急性味腸炎、食物中毒；噴射狀嘔吐伴劇烈頭痛常見于顱內(nèi)高壓等。排泄物包括糞、尿、汗液等，應(yīng)注意觀察其性狀、量、色、味、次數(shù)等一般情況飲食與營養(yǎng)注意觀察患者的食欲、食量、進(jìn)食后反應(yīng)、飲10觀察內(nèi)容區(qū)別點(diǎn)、多見于疾病時(shí)間清晨——妊娠；晚上或凌晨——幽門梗阻。方式噴射狀——腦腫瘤、腦出血；反射性、與飲食有關(guān)——消化道疾病。性狀如宿食——幽門梗阻；如伴有膽汁——高位腸梗阻量正常胃容量——300ml；超過——幽門梗阻。顏色鮮紅色——急性出血；咖啡色——陳舊或緩慢出血?dú)馕都S臭味——低位腸梗阻；腥臭味——出血；大蒜味——農(nóng)藥中毒。伴隨癥狀伴腹痛腹瀉——急性腸炎、食物中毒；噴射狀伴劇烈頭痛——顱內(nèi)高壓觀察內(nèi)容區(qū)別點(diǎn)、多見于11觀察TPRBP體溫低于35℃或突然升高達(dá)40℃以上脈搏＜60次/min或＞140次/min出現(xiàn)間歇脈、脈搏短絀等出現(xiàn)點(diǎn)頭樣呼吸或潮式呼吸成人＞40次/min或＜8次/min舒張壓持續(xù)＞95mmHg以上或收縮壓持續(xù)＜90mmHg以下或血壓時(shí)高時(shí)低生命體征觀察TPRBP體溫低于35℃脈搏＜60次/min或＞14012

意識(shí)是大腦功能活動(dòng)的綜合表現(xiàn)

正常人意識(shí)清晰，反應(yīng)敏捷精確，語言流暢、準(zhǔn)確，思維合理，情感正常，對時(shí)間、地點(diǎn)、人物的判斷力和定向力正常。正常人意識(shí)障礙：是指人對周圍環(huán)境及自身狀態(tài)的識(shí)別和覺察能力出現(xiàn)障礙。凡能影響大腦功能的疾病，均會(huì)引起不同程度的意識(shí)改變。意識(shí)障礙的表現(xiàn)：對自身及外界環(huán)境的認(rèn)識(shí)、記憶、思維、定向力、知覺、情感等精神活動(dòng)的異常改變。如為興奮不安、思維混亂、語言表達(dá)能力減退等。意識(shí)障礙

一般可分為：嗜睡意識(shí)模糊昏睡昏迷意識(shí)障礙的程度意識(shí)嗜睡：是最輕的意識(shí)障礙。是一種病理性的倦睡狀態(tài)。病人處于持續(xù)睡眠狀態(tài)，但能被語言或輕度刺激喚醒，醒后能正確、簡單地回答問題，但反應(yīng)遲鈍，刺激去除后又很快入睡。意識(shí)模糊：其程度較嗜睡深，表現(xiàn)為思維和語言不連貫，對時(shí)間、地點(diǎn)、人物的定向力完全或部分發(fā)生障礙，可有錯(cuò)覺、幻覺、躁動(dòng)不安、譫語或精神錯(cuò)亂。昏睡：是一種病理性的熟睡，病人處于熟睡狀態(tài)，不易喚醒。強(qiáng)刺激（壓迫眶上神經(jīng)、搖動(dòng)身體等）可以喚醒，醒后答話含糊或者答非所問，停止刺激后又進(jìn)入熟睡?；杳裕菏亲顕?yán)重的意識(shí)障礙，按其程度可分為兩個(gè)或三個(gè)階段：淺昏迷、深昏迷輕度昏迷、中度昏迷、重度昏迷正意一般可分為：意意識(shí)嗜睡：意識(shí)模糊：昏睡：13輕度昏迷：意識(shí)大部分喪失，無自主運(yùn)動(dòng)，對聲、光刺激無反應(yīng)，對疼痛刺激（壓迫眶上緣）可有痛苦表情及躲避反應(yīng)。瞳孔對光反射、角膜反射、眼球運(yùn)動(dòng)，咽喉反射、咳嗽反射等可存在。呼吸、心跳、血壓無明顯改變，可有大小便失禁或潴留。中度昏迷：

對周圍事物及各種刺激均無反應(yīng)，對劇烈刺激無反應(yīng)。角膜反射減弱，瞳孔對光反射遲鈍，眼球無轉(zhuǎn)動(dòng)。重度昏迷：全身肌肉松弛，肢體弛緩狀態(tài)，對各種刺激均無反應(yīng)。深、淺反射均消失輕度昏迷：14淺昏迷深昏迷意識(shí)大部分喪失，無自主運(yùn)動(dòng)完全喪失外界刺激對一般刺激均無反應(yīng)對強(qiáng)烈刺激可出現(xiàn)痛苦表情各種刺激均無反應(yīng)深淺反射各種反射均存在深淺反射均消失生命體征一般無明顯改變呼吸不規(guī)則，血壓可有下降，僅能維持呼吸與循環(huán)的最基本功能大小便可有大小便失禁或潴留大小便失禁或潴留淺昏迷深昏迷意識(shí)大部分喪失，無自主運(yùn)動(dòng)完全喪失外界刺激對一般15瞳孔的變化：是許多疾病，尤其是顱內(nèi)疾病、藥物中毒、昏迷等病情變化的一個(gè)重要指征。觀察瞳孔：要注意兩側(cè)瞳孔的形狀、對稱性、邊緣、大小和對光反應(yīng)等情況。瞳孔瞳孔的大小與對稱性：正常人瞳孔：呈圓形，兩側(cè)等大等圓。2.位置居中，邊緣整齊。3.在自然光線下，直徑約為2.5～4mm，調(diào)節(jié)反射兩側(cè)相等。瞳孔的變化：瞳孔瞳孔的大小與對稱性：16瞳孔的大小與對稱性：異常瞳孔：瞳孔縮小：瞳孔直徑小于2mm稱為瞳孔縮小。針尖樣瞳孔——小于1mm。雙側(cè)瞳孔縮小——常見于有機(jī)磷農(nóng)藥、氯丙嗪、嗎啡等藥物中毒單側(cè)瞳孔縮小——常提示同側(cè)小腦幕裂孔疝早期瞳孔散大：瞳孔直徑大于5mm稱散大。雙側(cè)瞳孔散大——常見于顱內(nèi)壓增高、顱內(nèi)損傷、顛茄類藥物中毒及瀕死狀態(tài)一側(cè)瞳孔擴(kuò)大、固定——常提示同側(cè)顱內(nèi)病變（如顱內(nèi)血腫、腦腫瘤等）所致的小腦幕裂孔疝的發(fā)生。瞳孔的大小與對稱性：17瞳孔⑴正常瞳孔⑵異常瞳孔散大縮小單側(cè)縮小不等大瞳孔⑴正常瞳孔18瞳孔等大等圓瞳孔散大瞳孔縮小瞳孔一側(cè)大一側(cè)小瞳孔等大等圓瞳孔散大瞳孔縮小瞳孔一側(cè)大一側(cè)小19瞳孔瞳孔的大小與對稱性瞳孔的形狀：瞳孔的形狀改變長可因眼科疾病引起。橢圓形伴有散大——常見于青光眼。不規(guī)則形——常見于虹膜粘連。瞳孔對光反應(yīng)：對光反應(yīng)靈敏——正常人對光反應(yīng)遲鈍——危重病人對光反應(yīng)消失——昏迷病人正常瞳孔：對光反應(yīng)靈敏，當(dāng)光線照射瞳孔時(shí)，瞳孔立即收縮變小，移去光線又可增大。對光反應(yīng)消失：當(dāng)瞳孔大小不隨光線剌激而變化時(shí)，稱瞳孔對光反應(yīng)消失。常見于危重或昏迷患者。瞳孔瞳孔的大小與對稱性正常瞳孔：對光反應(yīng)消失：20

心理狀態(tài)

其他心理狀態(tài)的觀察應(yīng)從患者對健康的理解、對疾病的認(rèn)識(shí)、人際關(guān)系、平時(shí)角色及處理問題的能力、對疾病和住院的反應(yīng)、價(jià)值觀、信念等方面來觀察其語言和非語言行為、思想混亂，反應(yīng)遲鈍，語言、行為怪異等情況。如危重患者常有焦慮、恐懼、絕望、憂郁等情緒反應(yīng)。

1.特殊檢查或治療后的觀察：

各種造影（冠狀動(dòng)脈造影、膽囊造影等）、各種內(nèi)鏡檢查（胃鏡、腹腔鏡等）、各種穿刺術(shù)。這些檢查均會(huì)對患者產(chǎn)生不同程度的創(chuàng)傷，護(hù)士應(yīng)重點(diǎn)了解其注意事項(xiàng)，觀察生命體征、傾聽患者的主訴，防止并發(fā)癥的發(fā)生。如乙狀結(jié)腸鏡檢查后應(yīng)注意觀察患者有無脈搏細(xì)速或便血?；颊邘в幸鞴軙r(shí)，應(yīng)注意觀察引流液的性質(zhì)、顏色、量，引流管是否通暢，有無扭曲、受壓、引流不暢的現(xiàn)象，引流袋（瓶）的位置等。鎖骨下靜脈穿刺后的患者，應(yīng)注意有無胸悶或呼吸困難。

2.藥物治療后的反應(yīng)：

觀察藥物治療后的療效、副作用、毒性反應(yīng)。如應(yīng)用利尿劑的患者，應(yīng)觀察其尿量及有無電解質(zhì)紊亂的現(xiàn)象；應(yīng)用退熱藥物后，應(yīng)注意體溫的變化，有無虛脫或休克的發(fā)生；使用胰島素治療時(shí)，觀察有無心慌、出冷汗、神志不清等低血糖反應(yīng)。1）治療作用——2）無作用——3）負(fù)作用——心理狀態(tài)其他心理狀態(tài)的觀察應(yīng)從21

危重患者的支持性護(hù)理（一）嚴(yán)密觀察病情變化，做好搶救準(zhǔn)備密切觀察、及時(shí)發(fā)現(xiàn)、準(zhǔn)確記錄。（二）保持呼吸道通暢注意體位和指導(dǎo)訓(xùn)練、及時(shí)吸痰或清理嘔吐物。（三）加強(qiáng)臨床護(hù)理

眼睛護(hù)理：眼瞼不能閉合者，由于眨眼少，角膜干燥，易發(fā)生潰瘍、結(jié)膜炎，可涂金霉素眼膏或覆蓋凡士林油沙布，以保護(hù)角膜。白天滴眼藥水、晚上涂眼藥膏或蓋凡士林油紗布。危重患者的支持性護(hù)理（一）嚴(yán)密觀察病情變化，做好搶救準(zhǔn)備22（三）加強(qiáng)臨床護(hù)理口腔護(hù)理：保持口腔衛(wèi)生，增進(jìn)食欲，清潔、濕潤口腔，防止發(fā)生口腔炎癥、口腔潰瘍、口臭等。皮膚護(hù)理：危重患者由于長期臥床、大小便失禁、大量出汗、營養(yǎng)不良及應(yīng)激等因素，有發(fā)生皮膚完整性受損的危險(xiǎn)。故應(yīng)認(rèn)真做好皮膚清潔護(hù)理，無潮濕、無受壓做到“六勤一注意”。勤觀察、勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤更換、勤整理，注意交接班，防止壓瘡發(fā)生

危重患者的支持性護(hù)理（三）加強(qiáng)臨床護(hù)理危重患者的支持性護(hù)理23

危重患者的支持性護(hù)理（四）肢體被動(dòng)鍛煉，維護(hù)肢體功能病情許可時(shí)，2～3次/天，盡早協(xié)助病人做肢體的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，如伸屈、內(nèi)收、外展、內(nèi)旋、外旋等活動(dòng)，并做按摩，以促進(jìn)血液循環(huán)，增強(qiáng)肌肉張力，幫助恢復(fù)功能，預(yù)防肌健和韌帶退化、肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬、靜脈血栓形成和足下垂的發(fā)生。（五）補(bǔ)充營養(yǎng)和水分鼓勵(lì)進(jìn)食或鼻飼或胃腸外靜脈高營養(yǎng)和水分。（六）維持排泄功能

防止和及時(shí)處理尿潴留、便秘、大小便失禁。危重患者的支持性護(hù)理（四）肢體被動(dòng)鍛煉，維護(hù)肢體功能24（七）保持各類導(dǎo)管通暢妥善固定、保持通暢、防止感染。

（八）確保安全保護(hù)具，牙墊、開口器，以免因咀嚼肌痙攣而咬傷舌頭；室內(nèi)光線宜暗，工作人員動(dòng)作要輕，治療、護(hù)理工作應(yīng)集中進(jìn)行，以免減少刺激而引起的抽搐。（九）加強(qiáng)心理護(hù)理危重患者常出現(xiàn)焦慮、恐懼、絕望等多種心理反應(yīng)，有必要采取有效的心理護(hù)理措施進(jìn)行疏導(dǎo)和安慰，使患者處于最佳的心理狀態(tài)。安裝人工氣道或使用呼吸機(jī)等語言溝通障礙者多采用“治療性觸摸”引起注意，傳遞關(guān)心、支持或?qū)⒔邮艿男畔⒔o病人，并能幫助病人指明疼痛部位，確立其身體的完整性和感覺的存在。

危重患者的支持性護(hù)理（七）保持各類導(dǎo)管通暢危重患者的支持性護(hù)理25勤記錄勤思考勤詢問勤觀察勤巡視五勤勤記錄勤思考勤詢問勤觀察勤巡視五勤26陳宇恒，男，17歲，廣東從化人，因腦外傷1天急診入院。查：T37℃、P76次/分、R20次/BP110/70mnHg，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反應(yīng)存在，神志不清，壓眶上神經(jīng)有痛苦表情。請判斷病人處于何種意識(shí)狀態(tài)？次晨病人出現(xiàn)P60次/min、R14次/min、BP84/40mnHg，雙側(cè)瞳孔不等大，對光反射消失。你分析病人病情發(fā)生了什么變化？護(hù)理上應(yīng)重點(diǎn)觀察哪些內(nèi)容？

如何護(hù)理該病人？

案例分析處于淺昏迷狀態(tài)腦疝發(fā)生，處于深昏迷狀態(tài)1.嚴(yán)密觀察生命體征變化：每15-30min測量1次，嚴(yán)防呼吸心跳驟停。

2.密切觀察雙側(cè)瞳孔的改變：注意其大小、形狀、對光反應(yīng)。

3.意識(shí)狀態(tài)觀察：明確病人現(xiàn)處的意識(shí)狀態(tài)，注意意識(shí)的動(dòng)態(tài)改變。

4.注意觀察呼吸道通暢情況：防止窒息，防止吸入性肺炎。陳宇恒，男，17歲，廣東從化人，因腦外傷1天急診入院。案例分27密切觀察病情保持呼吸通暢確保安全加強(qiáng)臨床護(hù)理補(bǔ)充營養(yǎng)水分處理排泄異常保持引流通暢注重心理護(hù)理密切觀察病情281.組成搶救小組2.即刻制定搶救方案3.制定搶救計(jì)劃4.做好搶救記錄和查對5.參加查房、會(huì)診和病例討論6.執(zhí)行“五定”制度7.做好交接班工作㈠管理1.組成搶救小組㈠管理29危重患者護(hù)理課件230一切搶救藥品、器械應(yīng)做到五定定數(shù)量品種定點(diǎn)安置定專人保管定期消毒滅菌定期檢查維修一切搶救藥品、器械應(yīng)做到五定定數(shù)量品種31以能升降的活動(dòng)床為佳，另備木板一塊，作心臟按壓時(shí)使用1.搶救床㈡設(shè)備以能升降的活動(dòng)床為佳，另備木板一塊，作心臟按壓時(shí)使用1.搶救32㈡設(shè)備2.搶救車㈡設(shè)備2.搶救車33㈡設(shè)備3.搶救器械㈡設(shè)備3.搶救器械34課后作業(yè)預(yù)習(xí)P367

常用搶救技術(shù)課后作業(yè)預(yù)習(xí)P36735危重患者護(hù)理課件236

病情觀察和危重患者的搶救護(hù)理病情觀察和危重患者的搶37什么是危重??？發(fā)病急驟病情危重預(yù)后難料什么是危重病？發(fā)病急驟381、說出病情觀察的內(nèi)容及危重病人的護(hù)理2、描述病情觀察的方法、搶救室內(nèi)搶救器械和藥品的管理3、能準(zhǔn)備常用急救藥品學(xué)習(xí)目標(biāo)1、說出病情觀察的內(nèi)容及危重病人的護(hù)理學(xué)習(xí)目標(biāo)39一、危重病人的病情觀察二、危重病人的護(hù)理三、搶救室的管理學(xué)習(xí)內(nèi)容一、危重病人的病情觀察學(xué)習(xí)內(nèi)容40意義：病情觀察——是護(hù)理危重病人的前提。搶救配合——是護(hù)理危重病人的關(guān)鍵。搶救工作的組織管理——是護(hù)理危重病人的必要保證。危重病人——凡屬病情嚴(yán)重，隨時(shí)可能發(fā)生生命危險(xiǎn)的病人均稱為危重病人。危急狀態(tài)——指可以立即威脅病人生命的狀態(tài)，如呼吸困難、嗆咳窒息、大出血、突發(fā)昏迷、心跳驟停、劇痛等。意義：危重病人——凡屬病情嚴(yán)重，隨時(shí)可能發(fā)生生命危險(xiǎn)的病人均41結(jié)合日常工作隨時(shí)觀察通過經(jīng)常巡視病房主動(dòng)觀察對重點(diǎn)觀察對象重點(diǎn)觀察一、病情觀察1.直接法：

利用感官觀察病人2.間接法：

與醫(yī)生、家屬交流、閱讀病歷等借助儀器㈠觀察意義㈡觀察方法㈢觀察內(nèi)容為診斷、治療、護(hù)理、預(yù)防并發(fā)癥提供依據(jù)。結(jié)合日常工作隨時(shí)觀察一、病情觀察1.直接法：㈠觀察意義為42一般情況急性病容、慢性病容、病危面容等表情與面容面色潮紅，呼吸急促、發(fā)熱、興奮不安，鼻翼扇動(dòng)，口唇皰疹，表情痛苦

表現(xiàn)為面容枯槁，面色蒼白或鉛灰、表情淡漠，目態(tài)失神，眼眶凹陷，患者面容憔悴，面色灰暗或蒼白，目光暗淡。

體位昏迷或極度衰竭者呈被動(dòng)臥位；膽石癥、腸絞痛、腹痛發(fā)作時(shí)，常雙腿卷曲、輾轉(zhuǎn)反側(cè)。發(fā)育與體型發(fā)育正常與否通常與年齡、身高、體重、智力及第二性征之間有關(guān)。姿勢與步態(tài)高血壓患者突然出現(xiàn)跛行，則提示有可能發(fā)生腦血管意外、偏癱等。一般情況急性病容、慢性病容、病危面容等表情與面容面色潮紅，43危重患者護(hù)理課件244面容表現(xiàn)多見于急性病容面色潮紅、煩躁不安、呼吸急促、痛苦呻吟。急性感染性疾病如急性膽囊炎、急腹癥、腸穿孔等、慢性病容面色憔悴、皮膚蒼白或灰暗、精神萎靡、消瘦無力。慢性消耗性疾病如肝硬化、肝癌、肺結(jié)核等。病危面容面容枯槁、皮膚蒼白或鉛灰、表情淡漠、眼窩下陷、目光無神、反應(yīng)遲鈍、唇干舌燥、四肢或全身出冷汗等。嚴(yán)重休克、大出血、嚴(yán)重外傷等。面容表現(xiàn)多見于急性病45一般情況

飲食與營養(yǎng)注意觀察患者的食欲、食量、進(jìn)食后反應(yīng)、飲食習(xí)慣、有無特殊嗜好或偏食等情況。睡眠注意觀察患者睡眠的深度、時(shí)間、有無失眠、多夢和睡眠中易醒等情況。皮膚與粘膜觀察皮膚的顏色、溫度、濕度、彈性及有無出血、水腫、黃疸和發(fā)紺等情況。嘔吐物嘔吐是許多疾病表現(xiàn)在胃腸系統(tǒng)中的確一種常見癥狀，是胃內(nèi)容物不自主地經(jīng)口噴涌而出的現(xiàn)象。益處：嘔吐可將胃內(nèi)有害物質(zhì)吐出，因而是一種具有保護(hù)意義的防御放射。害處：但長期頻繁嘔吐影響進(jìn)食和營養(yǎng)物質(zhì)的吸收，引起水、電解質(zhì)酸堿平衡的紊亂。劇烈嘔吐還可引起噴門撕裂而致上消化道出血，如嘔吐物不慎吸入呼吸道，可造成窒息及吸入性肺炎。應(yīng)注意觀察嘔吐的次數(shù)、發(fā)生時(shí)間、方式及嘔吐物的量、性狀、色、味及伴隨癥狀。時(shí)間：妊娠嘔吐常發(fā)生在清晨；幽門梗阻的嘔吐常發(fā)生在夜晚或清晨。方式：中樞性嘔吐的特征為不伴隨惡心，嘔吐成噴射狀，常見于腦腫瘤、腦出血。消化道疾病所致的反射性嘔吐，其特點(diǎn)與進(jìn)食時(shí)間有關(guān)，發(fā)生時(shí)間有規(guī)律性，嘔吐中可發(fā)現(xiàn)致病菌，嘔吐后癥狀減輕。性狀：一般嘔吐物含有消化液及食物，偶爾有嘔吐寄生蟲者。幽門梗阻時(shí)，嘔吐物常為宿食；高位腸梗阻者，嘔吐物常伴膽汁。

量：成人胃容量約為300ml，

顏色：急性大出血時(shí)，嘔吐物呈鮮紅色；陳舊性出血或出血相對緩慢，血液與胃酸作用后，嘔吐物呈咖啡色；膽汁反流入胃，嘔吐物呈黃顏色；胃內(nèi)容物有腐敗性改變且滯留在胃內(nèi)時(shí)間較長時(shí)，嘔吐物暗灰色。氣味：普通嘔吐物呈酸味，胃內(nèi)出血者呈堿味；含有大量膽汁時(shí)呈苦味；幽門梗阻的病人呈腐臭味；低位性腸梗阻時(shí)呈糞臭味；有機(jī)磷農(nóng)藥中毒者嘔吐物常帶有大蒜味。伴隨癥狀：嘔吐伴腹痛、腹瀉，常見于急性味腸炎、食物中毒；噴射狀嘔吐伴劇烈頭痛常見于顱內(nèi)高壓等。排泄物包括糞、尿、汗液等，應(yīng)注意觀察其性狀、量、色、味、次數(shù)等一般情況飲食與營養(yǎng)注意觀察患者的食欲、食量、進(jìn)食后反應(yīng)、飲46觀察內(nèi)容區(qū)別點(diǎn)、多見于疾病時(shí)間清晨——妊娠；晚上或凌晨——幽門梗阻。方式噴射狀——腦腫瘤、腦出血；反射性、與飲食有關(guān)——消化道疾病。性狀如宿食——幽門梗阻；如伴有膽汁——高位腸梗阻量正常胃容量——300ml；超過——幽門梗阻。顏色鮮紅色——急性出血；咖啡色——陳舊或緩慢出血?dú)馕都S臭味——低位腸梗阻；腥臭味——出血；大蒜味——農(nóng)藥中毒。伴隨癥狀伴腹痛腹瀉——急性腸炎、食物中毒；噴射狀伴劇烈頭痛——顱內(nèi)高壓觀察內(nèi)容區(qū)別點(diǎn)、多見于47觀察TPRBP體溫低于35℃或突然升高達(dá)40℃以上脈搏＜60次/min或＞140次/min出現(xiàn)間歇脈、脈搏短絀等出現(xiàn)點(diǎn)頭樣呼吸或潮式呼吸成人＞40次/min或＜8次/min舒張壓持續(xù)＞95mmHg以上或收縮壓持續(xù)＜90mmHg以下或血壓時(shí)高時(shí)低生命體征觀察TPRBP體溫低于35℃脈搏＜60次/min或＞14048

意識(shí)是大腦功能活動(dòng)的綜合表現(xiàn)

正常人意識(shí)清晰，反應(yīng)敏捷精確，語言流暢、準(zhǔn)確，思維合理，情感正常，對時(shí)間、地點(diǎn)、人物的判斷力和定向力正常。正常人意識(shí)障礙：是指人對周圍環(huán)境及自身狀態(tài)的識(shí)別和覺察能力出現(xiàn)障礙。凡能影響大腦功能的疾病，均會(huì)引起不同程度的意識(shí)改變。意識(shí)障礙的表現(xiàn)：對自身及外界環(huán)境的認(rèn)識(shí)、記憶、思維、定向力、知覺、情感等精神活動(dòng)的異常改變。如為興奮不安、思維混亂、語言表達(dá)能力減退等。意識(shí)障礙

一般可分為：嗜睡意識(shí)模糊昏睡昏迷意識(shí)障礙的程度意識(shí)嗜睡：是最輕的意識(shí)障礙。是一種病理性的倦睡狀態(tài)。病人處于持續(xù)睡眠狀態(tài)，但能被語言或輕度刺激喚醒，醒后能正確、簡單地回答問題，但反應(yīng)遲鈍，刺激去除后又很快入睡。意識(shí)模糊：其程度較嗜睡深，表現(xiàn)為思維和語言不連貫，對時(shí)間、地點(diǎn)、人物的定向力完全或部分發(fā)生障礙，可有錯(cuò)覺、幻覺、躁動(dòng)不安、譫語或精神錯(cuò)亂?；杷菏且环N病理性的熟睡，病人處于熟睡狀態(tài)，不易喚醒。強(qiáng)刺激（壓迫眶上神經(jīng)、搖動(dòng)身體等）可以喚醒，醒后答話含糊或者答非所問，停止刺激后又進(jìn)入熟睡。昏迷：是最嚴(yán)重的意識(shí)障礙，按其程度可分為兩個(gè)或三個(gè)階段：淺昏迷、深昏迷輕度昏迷、中度昏迷、重度昏迷正意一般可分為：意意識(shí)嗜睡：意識(shí)模糊：昏睡：49輕度昏迷：意識(shí)大部分喪失，無自主運(yùn)動(dòng)，對聲、光刺激無反應(yīng)，對疼痛刺激（壓迫眶上緣）可有痛苦表情及躲避反應(yīng)。瞳孔對光反射、角膜反射、眼球運(yùn)動(dòng)，咽喉反射、咳嗽反射等可存在。呼吸、心跳、血壓無明顯改變，可有大小便失禁或潴留。中度昏迷：

對周圍事物及各種刺激均無反應(yīng)，對劇烈刺激無反應(yīng)。角膜反射減弱，瞳孔對光反射遲鈍，眼球無轉(zhuǎn)動(dòng)。重度昏迷：全身肌肉松弛，肢體弛緩狀態(tài)，對各種刺激均無反應(yīng)。深、淺反射均消失輕度昏迷：50淺昏迷深昏迷意識(shí)大部分喪失，無自主運(yùn)動(dòng)完全喪失外界刺激對一般刺激均無反應(yīng)對強(qiáng)烈刺激可出現(xiàn)痛苦表情各種刺激均無反應(yīng)深淺反射各種反射均存在深淺反射均消失生命體征一般無明顯改變呼吸不規(guī)則，血壓可有下降，僅能維持呼吸與循環(huán)的最基本功能大小便可有大小便失禁或潴留大小便失禁或潴留淺昏迷深昏迷意識(shí)大部分喪失，無自主運(yùn)動(dòng)完全喪失外界刺激對一般51瞳孔的變化：是許多疾病，尤其是顱內(nèi)疾病、藥物中毒、昏迷等病情變化的一個(gè)重要指征。觀察瞳孔：要注意兩側(cè)瞳孔的形狀、對稱性、邊緣、大小和對光反應(yīng)等情況。瞳孔瞳孔的大小與對稱性：正常人瞳孔：呈圓形，兩側(cè)等大等圓。2.位置居中，邊緣整齊。3.在自然光線下，直徑約為2.5～4mm，調(diào)節(jié)反射兩側(cè)相等。瞳孔的變化：瞳孔瞳孔的大小與對稱性：52瞳孔的大小與對稱性：異常瞳孔：瞳孔縮?。和字睆叫∮?mm稱為瞳孔縮小。針尖樣瞳孔——小于1mm。雙側(cè)瞳孔縮小——常見于有機(jī)磷農(nóng)藥、氯丙嗪、嗎啡等藥物中毒單側(cè)瞳孔縮小——常提示同側(cè)小腦幕裂孔疝早期瞳孔散大：瞳孔直徑大于5mm稱散大。雙側(cè)瞳孔散大——常見于顱內(nèi)壓增高、顱內(nèi)損傷、顛茄類藥物中毒及瀕死狀態(tài)一側(cè)瞳孔擴(kuò)大、固定——常提示同側(cè)顱內(nèi)病變（如顱內(nèi)血腫、腦腫瘤等）所致的小腦幕裂孔疝的發(fā)生。瞳孔的大小與對稱性：53瞳孔⑴正常瞳孔⑵異常瞳孔散大縮小單側(cè)縮小不等大瞳孔⑴正常瞳孔54瞳孔等大等圓瞳孔散大瞳孔縮小瞳孔一側(cè)大一側(cè)小瞳孔等大等圓瞳孔散大瞳孔縮小瞳孔一側(cè)大一側(cè)小55瞳孔瞳孔的大小與對稱性瞳孔的形狀：瞳孔的形狀改變長可因眼科疾病引起。橢圓形伴有散大——常見于青光眼。不規(guī)則形——常見于虹膜粘連。瞳孔對光反應(yīng)：對光反應(yīng)靈敏——正常人對光反應(yīng)遲鈍——危重病人對光反應(yīng)消失——昏迷病人正常瞳孔：對光反應(yīng)靈敏，當(dāng)光線照射瞳孔時(shí)，瞳孔立即收縮變小，移去光線又可增大。對光反應(yīng)消失：當(dāng)瞳孔大小不隨光線剌激而變化時(shí)，稱瞳孔對光反應(yīng)消失。常見于危重或昏迷患者。瞳孔瞳孔的大小與對稱性正常瞳孔：對光反應(yīng)消失：56

心理狀態(tài)

其他心理狀態(tài)的觀察應(yīng)從患者對健康的理解、對疾病的認(rèn)識(shí)、人際關(guān)系、平時(shí)角色及處理問題的能力、對疾病和住院的反應(yīng)、價(jià)值觀、信念等方面來觀察其語言和非語言行為、思想混亂，反應(yīng)遲鈍，語言、行為怪異等情況。如危重患者常有焦慮、恐懼、絕望、憂郁等情緒反應(yīng)。

1.特殊檢查或治療后的觀察：

各種造影（冠狀動(dòng)脈造影、膽囊造影等）、各種內(nèi)鏡檢查（胃鏡、腹腔鏡等）、各種穿刺術(shù)。這些檢查均會(huì)對患者產(chǎn)生不同程度的創(chuàng)傷，護(hù)士應(yīng)重點(diǎn)了解其注意事項(xiàng)，觀察生命體征、傾聽患者的主訴，防止并發(fā)癥的發(fā)生。如乙狀結(jié)腸鏡檢查后應(yīng)注意觀察患者有無脈搏細(xì)速或便血?；颊邘в幸鞴軙r(shí)，應(yīng)注意觀察引流液的性質(zhì)、顏色、量，引流管是否通暢，有無扭曲、受壓、引流不暢的現(xiàn)象，引流袋（瓶）的位置等。鎖骨下靜脈穿刺后的患者，應(yīng)注意有無胸悶或呼吸困難。

2.藥物治療后的反應(yīng)：

觀察藥物治療后的療效、副作用、毒性反應(yīng)。如應(yīng)用利尿劑的患者，應(yīng)觀察其尿量及有無電解質(zhì)紊亂的現(xiàn)象；應(yīng)用退熱藥物后，應(yīng)注意體溫的變化，有無虛脫或休克的發(fā)生；使用胰島素治療時(shí)，觀察有無心慌、出冷汗、神志不清等低血糖反應(yīng)。1）治療作用——2）無作用——3）負(fù)作用——心理狀態(tài)其他心理狀態(tài)的觀察應(yīng)從57

危重患者的支持性護(hù)理（一）嚴(yán)密觀察病情變化，做好搶救準(zhǔn)備密切觀察、及時(shí)發(fā)現(xiàn)、準(zhǔn)確記錄。（二）保持呼吸道通暢注意體位和指導(dǎo)訓(xùn)練、及時(shí)吸痰或清理嘔吐物。（三）加強(qiáng)臨床護(hù)理

眼睛護(hù)理：眼瞼不能閉合者，由于眨眼少，角膜干燥，易發(fā)生潰瘍、結(jié)膜炎，可涂金霉素眼膏或覆蓋凡士林油沙布，以保護(hù)角膜。白天滴眼藥水、晚上涂眼藥膏或蓋凡士林油紗布。危重患者的支持性護(hù)理（一）嚴(yán)密觀察病情變化，做好搶救準(zhǔn)備58（三）加強(qiáng)臨床護(hù)理口腔護(hù)理：保持口腔衛(wèi)生，增進(jìn)食欲，清潔、濕潤口腔，防止發(fā)生口腔炎癥、口腔潰瘍、口臭等。皮膚護(hù)理：危重患者由于長期臥床、大小便失禁、大量出汗、營養(yǎng)不良及應(yīng)激等因素，有發(fā)生皮膚完整性受損的危險(xiǎn)。故應(yīng)認(rèn)真做好皮膚清潔護(hù)理，無潮濕、無受壓做到“六勤一注意”。勤觀察、勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤更換、勤整理，注意交接班，防止壓瘡發(fā)生

危重患者的支持性護(hù)理（三）加強(qiáng)臨床護(hù)理危重患者的支持性護(hù)理59

危重患者的支持性護(hù)理（四）肢體被動(dòng)鍛煉，維護(hù)肢體功能