壓瘡的護理課件

壓瘡的分期及護理ICU陳月娥2015-11-6壓瘡的分期及護理ICU1主要內容造成壓瘡的外在原因壓瘡的預防壓瘡的分期與治療主要內容造成壓瘡的外在原因2

壓瘡概念

舊定義：由于身體局部組織長期受壓，血液循環(huán)障礙，組織營養(yǎng)缺乏，致使皮膚失去正常功能，而引起的組織破壞和壞死。2007壓瘡的新定義：又稱壓力性潰瘍，為皮膚或深部組織由于壓力、或者壓力混合剪切力及/或摩擦力作用引起局部損傷，常發(fā)生在骨隆突處。壓瘡概念

舊定義：2007壓瘡的新定義：3一:壓瘡發(fā)生率壓瘡—發(fā)生率(國外有關資料統(tǒng)計)住院老年人，發(fā)生率為10%～25%。急救醫(yī)院，發(fā)生率為9.2%。一般醫(yī)院的發(fā)生率為3%～14%。患病未入院而在家中治療發(fā)生率為50%。壓瘡致使對病人的護理量增加了50%廣州市紅十字會醫(yī)院GuangzhouRedCrossHospital壓力剪切力摩擦力潮濕一:壓瘡發(fā)生率壓瘡—發(fā)生率(國外有關資料統(tǒng)計)4一:造成壓瘡的外在原因一:造成壓瘡的外在原因5一:造成壓瘡的外在因素-垂直壓力

垂直壓力：?壓力為來自于身體自身的體重和附加于身體的力，是引起壓瘡的第一位原因，且與持續(xù)的時間長短相關一:造成壓瘡的外在因素-垂直壓力

垂直壓力：6一:造成壓瘡的外在因素-垂直壓力表皮壓強達到60mmHg時皮膚內血流降至正常的33%；承受69mmHg的壓力持續(xù)2h以上即可發(fā)生不可逆損傷翻身間隔時間不得大于2小時。與持續(xù)時間、壓力強度有關一:造成壓瘡的外在因素-垂直壓力表皮壓強達到60mmHg時與7一:造成壓瘡的外在因素-垂直壓力壓力造成的損害是由深至淺的；局部壓紅或淺表破潰處理后可能形成更大更深的創(chuàng)面2天深部肌肉損害已出現1周后才出現肉眼可見的皮膚損害機體組織的壓力耐受性：皮膚>肌肉組織一:造成壓瘡的外在因素-垂直壓力壓力造成的損害是由深至淺的；8一:造成壓瘡的外在因素-剪切力剪切力剪切力是施加于相鄰物體表面引起相反方向的進行性平行滑動的力量由于剪力可以使血管發(fā)生扭曲（角度的變化）甚至完全關閉，從而影響局部組織血供而引起組織壞死。剪力最常發(fā)生在患者取半Fowler氏位時。一:造成壓瘡的外在因素-剪切力剪切力剪切力是施加于相鄰物體表9一:造成壓瘡的外在因素-摩擦力摩擦力：當兩個物體接觸時發(fā)生向不同方向的移動或相對移動時所形成的力摩擦力常發(fā)生于臨床上搬運病人動作不規(guī)范而拖拉時當病人床鋪皺褶不平存有渣屑或皮膚潮濕時，產生的摩擦力增大，病人皮膚更加容易受損。一:造成壓瘡的外在因素-摩擦力摩擦力：當兩個物體接觸時發(fā)生向10一:造成壓瘡的外在因素-摩擦力

造成的皮膚損害摩擦去除外層保護性角化皮膚，增加皮膚對壓瘡的敏感性。摩擦可使局部皮膚溫度增高，溫度升高1℃，能加快組織代謝并增加氧的需要量10%，在持續(xù)壓力引起組織缺氧的情況下，溫度升高將更增加壓瘡的易發(fā)性一:造成壓瘡的外在因素-摩擦力

造成的皮膚損害11一:造成壓瘡的外在因素-潮濕皮膚受潮濕刺激后，皮膚表面弱酸性遭到破壞削弱皮膚角質層的屏障保護作用，使有害物質易于通過，有利于細菌繁殖。各種引起皮膚潮濕情況包括：出汗過多、大小便失禁、被褥潮濕。皮膚在浸潤過度時，組織變得松軟而脆弱造成破潰一:造成壓瘡的外在因素-潮濕皮膚受潮濕刺激后，皮膚表面弱酸12一:壓瘡形成的三力作用一:壓瘡形成的三力作用13壓瘡易發(fā)部位壓瘡多發(fā)生在受壓和缺乏脂肪組織保護、無肌肉包裹或肌層較薄骨隆突處。壓瘡易發(fā)部位壓瘡多發(fā)生在受壓和缺乏脂肪組織保護、無肌肉包裹或14壓瘡易發(fā)部位壓瘡易發(fā)部位15壓瘡易發(fā)部位壓瘡易發(fā)部位16壓瘡易發(fā)部位壓瘡易發(fā)部位17壓瘡易發(fā)部位壓瘡易發(fā)部位18二:壓瘡的預防通過壓瘡危險因素評估后，可篩選出壓瘡的高危人群，對壓瘡高危人群進行壓瘡預防措施的干預，能有效預防臨床病人的壓瘡發(fā)生三甲評審傷口小組部分內容\Braden壓瘡風險護理單.doc二:壓瘡的預防通過壓瘡危險因素評估后，可篩選出壓瘡的高危人群19二:壓瘡的預防針對產生壓瘡的最大原因：壓瘡預防的最基本條件是有效地控制住三大外源性因素，即：分散壓力，消除剪切力，減小摩擦力。二:壓瘡的預防針對產生壓瘡的最大原因：壓瘡預防的最基本條件是20壓瘡的預防：使用賽膚潤

賽膚潤通過擴張局部皮膚微血管的作用顯著改善受壓部位皮膚的微循環(huán)成膜效果，產生脂質保護膜防止尿液、汗液等對皮膚的浸漬壓瘡的預防：使用賽膚潤

賽膚潤通過擴張局部皮膚成膜效果，產生21壓瘡的預防：賽膚潤正確使用法在風險部位的皮膚區(qū)域噴涂1-2滴用手指輕輕環(huán)形涂抹1分鐘，使之吸收每天噴涂3-4次臥床患者每次翻身時使用禁止拿捏按摩壓瘡的預防：賽膚潤正確使用法在風險部位的皮膚區(qū)域噴涂1-222壓瘡的預防：皮膚保護正確做法壓瘡的預防：皮膚保護正確做法23壓瘡的預防：使用正確的方法治療尿疹和臀紅

壓瘡的預防：使用正確的方法治療尿疹和臀紅

24壓瘡預防制度-減輕局部壓力與剪切力

減壓是首要的預防措施，局部減壓和各種減壓設備的使用，至少每２ｈ翻身１次，必要時每小時翻身１次對長期使用座椅的患者，每２０～３０分鐘移動一次受壓部位，并注意患者足的放置壓瘡預防制度-減輕局部壓力與剪切力

減壓是首要的預防措施，局25壓瘡預防制度-減輕局部壓力與剪切力

勤翻身——平均2小時翻身。?長期臥床病人，要特別注意坐起時的身體角度，不然臀部會承受大部分的體重，比平躺時更多的壓力落在臀部。除此之外身體往下滑落而造成背部與腰部的皮膚摩擦和移動所導致的剪切力也會提高壓瘡生成的危險性。需要提高至30°以上時壓瘡風險極大。壓瘡預防制度-減輕局部壓力與剪切力

勤翻身——平均2小時翻身26壓瘡預防制度-健康教育對患者家屬進行知識宣教，教會家屬一些有關壓瘡的預防護理措施，如勤換體位、勤換洗、勤整理、勤剪指甲，防止抓傷皮膚等使患者及家屬能積極參與自我護理，樹立戰(zhàn)勝疾病和傷痛的負性情緒中解脫出來，以促進機體免疫機制的恢復。壓瘡預防制度-健康教育對患者家屬進行知識宣教，教會家屬一些有27現代護理的發(fā)展方向——防治結合現代護理的發(fā)展方向——防治結合28壓瘡的護理課件29懷疑深層組織損傷懷疑深層組織損傷30Ⅰ期壓瘡完整的皮膚下出現局部不可變白的紅色，通常發(fā)生在骨隆突處深色的皮膚可能看不見變白的情況，但其膚色可與周圍的皮膚不同進一步描述第一期損傷對于深膚色的人，也許難以鑒別。此情況可預見高危人群（危險的先兆體征）Ⅰ期壓瘡完整的皮膚下出進一步描述31Ⅱ期壓瘡表皮及部分真皮組織缺失，表現為無腐肉的，紅色或粉紅色基底的開放性淺層潰瘍。也可表現為皮膚完整或已破潰的含血清的水泡進一步描述變現為有光澤的或干淺層潰瘍無腐肉或瘀傷。此階段狀況不應用于描述皮膚撕裂膠帶損傷、會陰皮炎浸漬或表皮脫落Ⅱ期壓瘡表皮及部分真皮進一步描述32Ⅲ期壓瘡全皮層缺失，傷口可及皮下脂肪組織，但未達骨、肌腱或肌肉可存在腐肉，但不遮蔽組織破損的深度。潛行、坑道可存進一步描述：第三期壓瘡的深度因該部位解剖結構而不同鼻梁、耳朵、枕部和足踝沒有皮下組織，潰瘍可以是淺層的大量脂肪積聚的區(qū)域可能出現極深陷的潰瘍不能看見或觸及骨骼或肌腱Ⅲ期壓瘡全皮層缺失，傷進一步描述：33Ⅳ期壓瘡全皮層缺失，可見暴露的骨頭肌腱或肌肉腐肉或焦痂可能在潰瘍的某些部位出現常有潛行和竇道存在進一步描述第四期壓瘡可能延伸到肌肉和支撐結構（如：筋膜、肌腱或結締組織）更可能導致骨髓炎能看見或直接地觸及骨骼或肌腱Ⅳ期壓瘡全皮層缺失，可見進一步描述34無法分期全皮層缺失，但潰瘍基底被黃色棕褐色、灰色、綠色或棕色腐肉掩蓋或有棕褐色、褐色或黑色的焦痂在傷口基底進一步描述要去除足夠的腐或焦痂至傷口基底的真正深度暴露之后，才能確定壓瘡的分期在腳跟上穩(wěn)定的焦痂（干燥、粘附著、完整而沒有紅斑或起伏），可用作身體自然的覆蓋物，不應去除無法分期全皮層缺失，但進一步描述35壓瘡分期判斷壓瘡分期判斷36壓瘡分期判斷壓瘡分期判斷37Ⅰ期壓瘡的處理建議

整體減壓局部保護Braden計分并上報預防其他部位壓瘡動態(tài)觀察效果根據結果調整措施Ⅰ期壓瘡的處理建議

整體減壓38Ⅱ期壓瘡的處理建議

（1）水泡：直徑小于2cm的小水泡，可以讓其自行吸收，局部粘貼透明薄膜保護皮膚；直徑大于2cm的水泡，局部消毒后，在水泡的最下端用5號小針頭穿刺并吸出液體，表面覆蓋透明薄膜，觀察滲液情況，如水泡內再次出現較多液體，可在薄膜外消毒后直接穿刺抽液，薄膜3-7天更換一次。Ⅱ期壓瘡的處理建議

（1）水泡：直徑小于2cm的小水泡，可以39Ⅱ期壓瘡的處理建議（2）淺層潰瘍：由于II期壓瘡創(chuàng)面通常是無腐肉的紅色或粉紅色基底的開放性淺層潰瘍，可根據滲液情況使用合適的敷料。滲液較少時，可用薄的水膠體敷料，根據滲液3-7天更換一次；滲液中等或較多，可用厚的水膠體敷料或泡沫敷料，3-7天更換一次。Ⅱ期壓瘡的處理建議（2）淺層潰瘍：由于II期壓瘡創(chuàng)面通常是無40ⅢⅣ期壓瘡的處理建議（1）清除壞死組織：III期IV期壓瘡的創(chuàng)面通常覆蓋較多壞死組織，因此，首先要進行傷口創(chuàng)面清創(chuàng)處理。（2）控制感染：先行傷口分泌物或組織的細菌培養(yǎng)和藥敏試驗。感染性傷口可選擇合適的消毒液清洗傷口，再用生理鹽水清潔，傷口可使用銀離子抗菌敷料。（3）準備傷口床，必要時轉外科ⅢⅣ期壓瘡的處理建議（1）清除壞死組織：III期IV期壓瘡41無法分期壓瘡的處理建議（1）當傷口無法界定屬于哪一期時，應記錄無法界定，而不猜測記錄屬于幾期。（2）當傷口因覆蓋焦痂或壞死組織無法進行界定時，應先清除傷口內焦痂和壞死組織，再確定分期。（3）傷口處理與III期IV期壓瘡方法相同。無法分期壓瘡的處理建議（1）當傷口無法界定屬于哪一期時，應記42常用傷口敷料的臨床應用常用傷口敷料的臨床應用43一、常用的新型傷口敷料

薄膜類敷料水膠體類敷料水凝膠類敷料藻酸鹽類敷料親水性纖維敷料含膠原蛋白敷料泡沫類敷料

銀離子敷料

高滲鹽敷料水膠體油紗含碳敷料

酶學清除劑一、常用的新型傷口敷料

薄膜類敷料泡沫類敷料44（一）薄膜類敷料適應癥：?固定留置針、導管?保護創(chuàng)口預防感染?用于表淺傷口及少量滲液或無滲液的創(chuàng)面?可作為其他敷料的輔助性敷料（一）薄膜類敷料適應癥：45（二）水膠體敷料（二）水膠體敷料46（二）水膠體敷料適應癥：?適用于表淺的、中等深度的傷口?小到中量滲液的傷口?有脫皮或基底肉芽新鮮的傷口?取皮區(qū)?更換頻率視傷口滲液情況（二）水膠體敷料適應癥：47（三）水凝膠敷料特性與適應癥：?水化傷口，提供濕潤環(huán)境?用于干性壞死或黃色腐肉傷口?用于肌腱暴露、骨膜暴露的傷口?用于干痂、腔洞、竇道等傷口?覆蓋密閉性敷料，清創(chuàng)效果更佳?片狀用于輸液外滲、放療皮膚破損（三）水凝膠敷料特性與適應癥：48（四）藻酸鹽敷料特性與適應癥：?接觸傷口滲液和血中鈉鹽會變成凝膠導致凝血?用于大量滲液、少量滲血的傷口?吸收滲液是自身重量的17-20倍?適用于腔隙傷口的填充（四）藻酸鹽敷料特性與適應癥：49（五）泡沫類敷料適應癥：?中到大量滲液的創(chuàng)面?肉芽生長期或過長的創(chuàng)面?引流管周圍吸收滲液?Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期壓瘡（五）泡沫類敷料適應癥：50（六）銀離子敷料特性與適應癥：?廣譜抗菌敷料?持續(xù)釋放低濃度銀離子?30分鐘內快速殺滅細菌?抑制微生物增長和促進愈合?滅菌效力保持3-7天?用于嚴重污染傷口、感染傷口（六）銀離子敷料特性與適應癥：51(七)親水性纖維

v特性與適應癥：?高吸收性，可吸收自身重量25倍的滲液?垂直吸收，防止?jié)B液擴散或回滲造成周圍皮膚浸漬?促進自溶性清創(chuàng)，可用于感染傷口?用于中等到重度滲出液傷口(七)親水性纖維

v特性與適應癥：52（八）高滲鹽敷料特性與適應癥：?提供高滲環(huán)境，有利于細菌和壞死組織的清除?減少水腫，促進傷口愈合?用于肉芽水腫/過長?用于促進大量滲出物和壞死組織傷口（感染傷口）清創(chuàng)過程（八）高滲鹽敷料特性與適應癥：53二、敷料的粘貼與裁剪技巧

粘貼方法：清洗及抹干傷口及周圍皮膚，從傷口中心粘貼水膠體或泡沫敷料，然后用手將敷料向四周撫平，盡量避免留下空隙或產生皺褶，敷料大小應超出傷口外緣至少2-3cm。更換方法：可先一手按住皮膚，由敷料的一角開始慢慢撕除，避免損傷皮膚。二、敷料的粘貼與裁剪技巧

粘貼方法：54三、敷料的粘貼與裁剪技巧外固定：在敷料的四周邊緣用透氣寬膠布或透明薄膜作封邊固定（見圖A），如粘貼在大小便容易污染的部位，可以透明薄膜覆蓋以免污染（圖B），在外層敷料標上日期能清楚地了解敷料的使用時間。三、敷料的粘貼與裁剪技巧外固定：在敷料的四周邊緣用透氣寬膠布55特殊部位的粘貼技巧耳部：將自粘型敷料未剪切的一側敷料固定在耳廓背面，然后將剪切片段的一側沿著耳廓形狀順勢固定。特殊部位的粘貼技巧耳部：將自粘型敷料未剪切的一側敷料固定在耳56特殊部位的粘貼技巧腋窩：將敷料輻射狀剪開或剪裁成”十“字形狀，粘貼敷料前需先剃除腋毛以增加粘貼效果。特殊部位的粘貼技巧腋窩：將敷料輻射狀剪開或剪裁成”十“字形狀57特殊部位的粘貼技巧

足跟部、肘部等關節(jié)部位：將敷料兩角傾斜剪裁如圖所示，剪開處略作重疊粘貼調整至合適。為防止松脫，可用繃帶包扎固定或穿上襪子作外固定。特殊部位的粘貼技巧

足跟部、肘部等關節(jié)部位：將敷料兩角傾斜剪58特殊部位的粘貼技巧拇指/拇趾、手指/腳趾：剪裁敷料成”十“字形狀，粘貼后再用膠布固定特殊部位的粘貼技巧拇指/拇趾、手指/腳趾：剪裁敷料成”十“字59特殊部位的粘貼技巧臀部：如有條件可應用臀部的敷料進行粘貼固定，如無臀形敷料，可將敷料傾斜粘貼，即敷料的一角對準臀裂方向。特殊部位的粘貼技巧臀部：如有條件可應用臀部的敷料進行粘貼固定60傷口細菌培養(yǎng)標本的留取方法備物：無菌試管、無菌生理鹽水棉簽，酒精燈用無菌鹽水清洗傷口用酒精燈火焰消毒管口，打開無菌試管管塞用沾有生理鹽水的棉簽涂抹傷口的邊緣和基底立即送檢用酒精燈火焰再次消毒管口和管塞，塞緊瓶塞將棉簽伸入無菌試管，折斷，留取前段棉簽傷口細菌培養(yǎng)標本的留取方法備物：無菌試管、無菌生理鹽水棉簽，61用大愛心，做小事情！------謝謝聆聽用大愛心，做小事情！62壓瘡的分期及護理ICU陳月娥2015-11-6壓瘡的分期及護理ICU63主要內容造成壓瘡的外在原因壓瘡的預防壓瘡的分期與治療主要內容造成壓瘡的外在原因64

壓瘡概念

舊定義：由于身體局部組織長期受壓，血液循環(huán)障礙，組織營養(yǎng)缺乏，致使皮膚失去正常功能，而引起的組織破壞和壞死。2007壓瘡的新定義：又稱壓力性潰瘍，為皮膚或深部組織由于壓力、或者壓力混合剪切力及/或摩擦力作用引起局部損傷，常發(fā)生在骨隆突處。壓瘡概念

舊定義：2007壓瘡的新定義：65一:壓瘡發(fā)生率壓瘡—發(fā)生率(國外有關資料統(tǒng)計)住院老年人，發(fā)生率為10%～25%。急救醫(yī)院，發(fā)生率為9.2%。一般醫(yī)院的發(fā)生率為3%～14%。患病未入院而在家中治療發(fā)生率為50%。壓瘡致使對病人的護理量增加了50%廣州市紅十字會醫(yī)院GuangzhouRedCrossHospital壓力剪切力摩擦力潮濕一:壓瘡發(fā)生率壓瘡—發(fā)生率(國外有關資料統(tǒng)計)66一:造成壓瘡的外在原因一:造成壓瘡的外在原因67一:造成壓瘡的外在因素-垂直壓力

垂直壓力：?壓力為來自于身體自身的體重和附加于身體的力，是引起壓瘡的第一位原因，且與持續(xù)的時間長短相關一:造成壓瘡的外在因素-垂直壓力

垂直壓力：68一:造成壓瘡的外在因素-垂直壓力表皮壓強達到60mmHg時皮膚內血流降至正常的33%；承受69mmHg的壓力持續(xù)2h以上即可發(fā)生不可逆損傷翻身間隔時間不得大于2小時。與持續(xù)時間、壓力強度有關一:造成壓瘡的外在因素-垂直壓力表皮壓強達到60mmHg時與69一:造成壓瘡的外在因素-垂直壓力壓力造成的損害是由深至淺的；局部壓紅或淺表破潰處理后可能形成更大更深的創(chuàng)面2天深部肌肉損害已出現1周后才出現肉眼可見的皮膚損害機體組織的壓力耐受性：皮膚>肌肉組織一:造成壓瘡的外在因素-垂直壓力壓力造成的損害是由深至淺的；70一:造成壓瘡的外在因素-剪切力剪切力剪切力是施加于相鄰物體表面引起相反方向的進行性平行滑動的力量由于剪力可以使血管發(fā)生扭曲（角度的變化）甚至完全關閉，從而影響局部組織血供而引起組織壞死。剪力最常發(fā)生在患者取半Fowler氏位時。一:造成壓瘡的外在因素-剪切力剪切力剪切力是施加于相鄰物體表71一:造成壓瘡的外在因素-摩擦力摩擦力：當兩個物體接觸時發(fā)生向不同方向的移動或相對移動時所形成的力摩擦力常發(fā)生于臨床上搬運病人動作不規(guī)范而拖拉時當病人床鋪皺褶不平存有渣屑或皮膚潮濕時，產生的摩擦力增大，病人皮膚更加容易受損。一:造成壓瘡的外在因素-摩擦力摩擦力：當兩個物體接觸時發(fā)生向72一:造成壓瘡的外在因素-摩擦力

造成的皮膚損害摩擦去除外層保護性角化皮膚，增加皮膚對壓瘡的敏感性。摩擦可使局部皮膚溫度增高，溫度升高1℃，能加快組織代謝并增加氧的需要量10%，在持續(xù)壓力引起組織缺氧的情況下，溫度升高將更增加壓瘡的易發(fā)性一:造成壓瘡的外在因素-摩擦力

造成的皮膚損害73一:造成壓瘡的外在因素-潮濕皮膚受潮濕刺激后，皮膚表面弱酸性遭到破壞削弱皮膚角質層的屏障保護作用，使有害物質易于通過，有利于細菌繁殖。各種引起皮膚潮濕情況包括：出汗過多、大小便失禁、被褥潮濕。皮膚在浸潤過度時，組織變得松軟而脆弱造成破潰一:造成壓瘡的外在因素-潮濕皮膚受潮濕刺激后，皮膚表面弱酸74一:壓瘡形成的三力作用一:壓瘡形成的三力作用75壓瘡易發(fā)部位壓瘡多發(fā)生在受壓和缺乏脂肪組織保護、無肌肉包裹或肌層較薄骨隆突處。壓瘡易發(fā)部位壓瘡多發(fā)生在受壓和缺乏脂肪組織保護、無肌肉包裹或76壓瘡易發(fā)部位壓瘡易發(fā)部位77壓瘡易發(fā)部位壓瘡易發(fā)部位78壓瘡易發(fā)部位壓瘡易發(fā)部位79壓瘡易發(fā)部位壓瘡易發(fā)部位80二:壓瘡的預防通過壓瘡危險因素評估后，可篩選出壓瘡的高危人群，對壓瘡高危人群進行壓瘡預防措施的干預，能有效預防臨床病人的壓瘡發(fā)生三甲評審傷口小組部分內容\Braden壓瘡風險護理單.doc二:壓瘡的預防通過壓瘡危險因素評估后，可篩選出壓瘡的高危人群81二:壓瘡的預防針對產生壓瘡的最大原因：壓瘡預防的最基本條件是有效地控制住三大外源性因素，即：分散壓力，消除剪切力，減小摩擦力。二:壓瘡的預防針對產生壓瘡的最大原因：壓瘡預防的最基本條件是82壓瘡的預防：使用賽膚潤

賽膚潤通過擴張局部皮膚微血管的作用顯著改善受壓部位皮膚的微循環(huán)成膜效果，產生脂質保護膜防止尿液、汗液等對皮膚的浸漬壓瘡的預防：使用賽膚潤

賽膚潤通過擴張局部皮膚成膜效果，產生83壓瘡的預防：賽膚潤正確使用法在風險部位的皮膚區(qū)域噴涂1-2滴用手指輕輕環(huán)形涂抹1分鐘，使之吸收每天噴涂3-4次臥床患者每次翻身時使用禁止拿捏按摩壓瘡的預防：賽膚潤正確使用法在風險部位的皮膚區(qū)域噴涂1-284壓瘡的預防：皮膚保護正確做法壓瘡的預防：皮膚保護正確做法85壓瘡的預防：使用正確的方法治療尿疹和臀紅

壓瘡的預防：使用正確的方法治療尿疹和臀紅

86壓瘡預防制度-減輕局部壓力與剪切力

減壓是首要的預防措施，局部減壓和各種減壓設備的使用，至少每２ｈ翻身１次，必要時每小時翻身１次對長期使用座椅的患者，每２０～３０分鐘移動一次受壓部位，并注意患者足的放置壓瘡預防制度-減輕局部壓力與剪切力

減壓是首要的預防措施，局87壓瘡預防制度-減輕局部壓力與剪切力

勤翻身——平均2小時翻身。?長期臥床病人，要特別注意坐起時的身體角度，不然臀部會承受大部分的體重，比平躺時更多的壓力落在臀部。除此之外身體往下滑落而造成背部與腰部的皮膚摩擦和移動所導致的剪切力也會提高壓瘡生成的危險性。需要提高至30°以上時壓瘡風險極大。壓瘡預防制度-減輕局部壓力與剪切力

勤翻身——平均2小時翻身88壓瘡預防制度-健康教育對患者家屬進行知識宣教，教會家屬一些有關壓瘡的預防護理措施，如勤換體位、勤換洗、勤整理、勤剪指甲，防止抓傷皮膚等使患者及家屬能積極參與自我護理，樹立戰(zhàn)勝疾病和傷痛的負性情緒中解脫出來，以促進機體免疫機制的恢復。壓瘡預防制度-健康教育對患者家屬進行知識宣教，教會家屬一些有89現代護理的發(fā)展方向——防治結合現代護理的發(fā)展方向——防治結合90壓瘡的護理課件91懷疑深層組織損傷懷疑深層組織損傷92Ⅰ期壓瘡完整的皮膚下出現局部不可變白的紅色，通常發(fā)生在骨隆突處深色的皮膚可能看不見變白的情況，但其膚色可與周圍的皮膚不同進一步描述第一期損傷對于深膚色的人，也許難以鑒別。此情況可預見高危人群（危險的先兆體征）Ⅰ期壓瘡完整的皮膚下出進一步描述93Ⅱ期壓瘡表皮及部分真皮組織缺失，表現為無腐肉的，紅色或粉紅色基底的開放性淺層潰瘍。也可表現為皮膚完整或已破潰的含血清的水泡進一步描述變現為有光澤的或干淺層潰瘍無腐肉或瘀傷。此階段狀況不應用于描述皮膚撕裂膠帶損傷、會陰皮炎浸漬或表皮脫落Ⅱ期壓瘡表皮及部分真皮進一步描述94Ⅲ期壓瘡全皮層缺失，傷口可及皮下脂肪組織，但未達骨、肌腱或肌肉可存在腐肉，但不遮蔽組織破損的深度。潛行、坑道可存進一步描述：第三期壓瘡的深度因該部位解剖結構而不同鼻梁、耳朵、枕部和足踝沒有皮下組織，潰瘍可以是淺層的大量脂肪積聚的區(qū)域可能出現極深陷的潰瘍不能看見或觸及骨骼或肌腱Ⅲ期壓瘡全皮層缺失，傷進一步描述：95Ⅳ期壓瘡全皮層缺失，可見暴露的骨頭肌腱或肌肉腐肉或焦痂可能在潰瘍的某些部位出現常有潛行和竇道存在進一步描述第四期壓瘡可能延伸到肌肉和支撐結構（如：筋膜、肌腱或結締組織）更可能導致骨髓炎能看見或直接地觸及骨骼或肌腱Ⅳ期壓瘡全皮層缺失，可見進一步描述96無法分期全皮層缺失，但潰瘍基底被黃色棕褐色、灰色、綠色或棕色腐肉掩蓋或有棕褐色、褐色或黑色的焦痂在傷口基底進一步描述要去除足夠的腐或焦痂至傷口基底的真正深度暴露之后，才能確定壓瘡的分期在腳跟上穩(wěn)定的焦痂（干燥、粘附著、完整而沒有紅斑或起伏），可用作身體自然的覆蓋物，不應去除無法分期全皮層缺失，但進一步描述97壓瘡分期判斷壓瘡分期判斷98壓瘡分期判斷壓瘡分期判斷99Ⅰ期壓瘡的處理建議

整體減壓局部保護Braden計分并上報預防其他部位壓瘡動態(tài)觀察效果根據結果調整措施Ⅰ期壓瘡的處理建議

整體減壓100Ⅱ期壓瘡的處理建議

（1）水泡：直徑小于2cm的小水泡，可以讓其自行吸收，局部粘貼透明薄膜保護皮膚；直徑大于2cm的水泡，局部消毒后，在水泡的最下端用5號小針頭穿刺并吸出液體，表面覆蓋透明薄膜，觀察滲液情況，如水泡內再次出現較多液體，可在薄膜外消毒后直接穿刺抽液，薄膜3-7天更換一次。Ⅱ期壓瘡的處理建議

（1）水泡：直徑小于2cm的小水泡，可以101Ⅱ期壓瘡的處理建議（2）淺層潰瘍：由于II期壓瘡創(chuàng)面通常是無腐肉的紅色或粉紅色基底的開放性淺層潰瘍，可根據滲液情況使用合適的敷料。滲液較少時，可用薄的水膠體敷料，根據滲液3-7天更換一次；滲液中等或較多，可用厚的水膠體敷料或泡沫敷料，3-7天更換一次。Ⅱ期壓瘡的處理建議（2）淺層潰瘍：由于II期壓瘡創(chuàng)面通常是無102ⅢⅣ期壓瘡的處理建議（1）清除壞死組織：III期IV期壓瘡的創(chuàng)面通常覆蓋較多壞死組織，因此，首先要進行傷口創(chuàng)面清創(chuàng)處理。（2）控制感染：先行傷口分泌物或組織的細菌培養(yǎng)和藥敏試驗。感染性傷口可選擇合適的消毒液清洗傷口，再用生理鹽水清潔，傷口可使用銀離子抗菌敷料。（3）準備傷口床，必要時轉外科ⅢⅣ期壓瘡的處理建議（1）清除壞死組織：III期IV期壓瘡103無法分期壓瘡的處理建議（1）當傷口無法界定屬于哪一期時，應記錄無法界定，而不猜測記錄屬于幾期。（2）當傷口因覆蓋焦痂或壞死組織無法進行界定時，應先清除傷口內焦痂和壞死組織，再確定分期。（3）傷口處理與III期IV期壓瘡方法相同。無法分期壓瘡的處理建議（1）當傷口無法界定屬于哪一期時，應記104常用傷口敷料的臨床應用常用傷口敷料的臨床應用105一、常用的新型傷口敷料

薄膜類敷料水膠體類敷料水凝膠類敷料藻酸鹽類敷料親水性纖維敷料含膠原蛋白敷料泡沫類敷料

銀離子敷料

高滲鹽敷料水膠體油紗含碳敷料

酶學清除劑一、常用的新型傷口敷料

薄膜類敷料泡沫類敷料106（一）薄膜類敷料適應癥：?固定留置針、導管?保護創(chuàng)口預防感染?用于表淺傷口及少量滲液或無滲液的創(chuàng)面?可作為其他敷料的輔助性敷料（一）薄膜類敷料適應癥：107（二）水膠體敷料（二）水膠體敷料108（二）水膠體敷料適應癥：?適用于表淺的、中等深度的傷口?小到中量滲液的傷口?有脫皮或基底肉芽新鮮的傷口?取皮區(qū)?更換頻率視傷口滲液情況（二）水膠體敷料適應癥：109（三）水凝膠敷料特性與適應癥：?水化傷口，提供濕潤環(huán)境?用于干性壞死或黃色腐肉傷口?用于肌腱暴露、骨膜暴露的傷口?用于干痂、腔洞、竇道等傷口?覆蓋密閉性敷料，清創(chuàng)效果更佳?片狀用于輸液外滲、放療皮膚破損（三）水凝膠敷料特性與適應癥：110（四）藻酸鹽敷料特性與適應癥：?接觸傷口滲液和血中鈉鹽會變成凝膠導致凝血?用于大量滲液、少量滲血的傷口?吸收滲液是自身重量的17-20倍?適用于腔隙傷口的填充（四）藻酸鹽敷料特性與適應癥：111（五）泡沫類敷料適應癥：?中到大量滲液的創(chuàng)面?肉芽生長期或過長的創(chuàng)面?引流管周圍吸收滲液?Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期壓瘡（五）泡沫類敷料適應癥：112（六）銀離子敷料特性與適應癥：?廣譜抗菌敷料?持續(xù)釋放低濃度銀離子?30分鐘內快速殺滅細菌?抑制微生物增長和促進愈合?滅菌效