壓瘡的預(yù)防及護理教學(xué)課件

壓瘡的預(yù)防及護理1壓瘡的預(yù)防及護理1目錄01壓瘡的定義及壓瘡的特征02壓瘡的評估、常見部位03壓瘡的分期及臨床表現(xiàn)及治療04壓瘡預(yù)防措施2目錄01壓瘡的定義及壓瘡的特征02壓瘡的評估、常見部位03壓壓瘡的定義壓瘡（pressuresores)也叫褥瘡：是指局部組織長時間受壓，血液循環(huán)障礙，局部持續(xù)缺血、缺氧、營養(yǎng)不良而致的軟組織潰爛和壞死。

在長期臥床、全身營養(yǎng)不良、老年人中較常見，特別是癱瘓患者。。3壓瘡的定義壓瘡（pressuresores)也叫褥瘡：3壓瘡的特征發(fā)生在骨隆突部位由于受壓引起深淺不一通常存在壞死組織邊緣硬而干燥輪廓常呈圓形或火山口狀疼痛不明顯分布于潰瘍床的肉芽組織常呈灰白色繼發(fā)感染時有惡臭或膿性分泌物流出，穿入深部組織，使肌腱、骨膜發(fā)炎、變厚、硬化，并破壞其骨質(zhì)及關(guān)節(jié)。病人往往伴有營養(yǎng)不良可發(fā)生于任何的壓力源可以在數(shù)小時內(nèi)發(fā)生4壓瘡的特征發(fā)生在骨隆突部位4

壓瘡的評估（影響因素）壓瘡的評估：壓瘡的大小、潛行，壓瘡的分期、形狀、部位、滲出液的量、感染和疼痛。內(nèi)在因素：營養(yǎng)不良運動障礙感覺障礙急性病年齡體重血管病變等。外在因素：壓力摩擦力剪切力潮濕等。誘發(fā)因素：坐臥的姿勢移動病人的技術(shù)大小便失禁等。5壓瘡的評估（影響因素）壓瘡的評估：壓瘡的大小、潛行壓瘡的評估

----一力學(xué)因素三個主要物理力：垂直壓力、摩擦力、剪力垂直壓力

局部組織受到持續(xù)的垂直壓力,當(dāng)壓力超過局部毛細血管壓時，血流阻斷，造成組織壞死------垂直壓力。病人在活動時，皮膚受床單、輪椅墊表面逆行阻力摩擦，易損害皮膚角質(zhì)層，皮膚擦傷后如受汗、尿、糞刺激則容易發(fā)生壓瘡------摩擦力。單位面積越大,引起組織壞死所需時間越短摩擦力6壓瘡的評估----一力學(xué)因素三個主要物理力：垂直壓力、摩壓瘡的評估----其他因素二營養(yǎng)障礙：全身營養(yǎng)障礙、營養(yǎng)攝入不足，出現(xiàn)蛋白質(zhì)合成減少、負(fù)氮平衡，皮下脂肪減少、肌肉萎縮，受壓處缺少肌肉和脂肪組織的保護，引起血液循環(huán)障礙出現(xiàn)壓瘡。（血清白蛋白每下降1g壓瘡的發(fā)生率增加3倍，當(dāng)白蛋白值小于3.5g/L發(fā)生壓瘡率增加5倍，當(dāng)白蛋白值小于2.5g/L時壓瘡的死亡率增加6倍）三潮濕：皮膚經(jīng)常受到汗液、尿液、各種滲出引流液等物質(zhì)刺激而變得潮濕，出現(xiàn)酸堿度改變，致使表皮角質(zhì)層的保護能力下降，皮膚組織破潰，容易繼發(fā)感染。四年齡：一般老年人在70歲以上。7壓瘡的評估----其他因素二營養(yǎng)障礙：全身營養(yǎng)障礙、營養(yǎng)壓瘡的評估----皮膚

許多不同類型的醫(yī)療儀器都有造成壓力損傷的報道如導(dǎo)管，吸氧管，通氣管道，半硬式頸椎項圈等鼻導(dǎo)管的護理耳廓的護理吸氧管的護理深靜脈穿刺的護理氣管切開的護理各種設(shè)備導(dǎo)管的放置8壓瘡的評估----皮膚

許多不同類型的醫(yī)療儀器都有造成壓力損2.側(cè)臥位3.俯臥位4.坐位5.3—8.0KPa6.7KPa10KPa人體小動脈端平均壓力4.3KPa1.仰臥位常見部位92.側(cè)臥位3.俯臥位4.坐位5.3—8.0KPa6.7KPaⅠ期瘀血紅潤期Ⅱ期炎性浸潤期Ⅲ期淺表潰瘍期Ⅳ期壞死潰瘍期10Ⅰ期瘀血紅潤期Ⅱ期炎性浸潤期Ⅲ期淺表潰瘍期Ⅳ期壞死潰瘍期10壓瘡的分期及臨床表現(xiàn)淤血紅潤期（Ⅰ度壓瘡）局部皮膚受壓或受濕刺激后，出現(xiàn)紅、腫、熱、痛、麻，有的無腫熱反應(yīng)。此期皮膚完整性未被破壞，為可逆性改變，及時去病因可阻止壓瘡的發(fā)展處理措施：1.此期應(yīng)加強護理措施，護士應(yīng)該盡力治療壓瘡，使之不再繼續(xù)發(fā)展。2.增加翻身的次數(shù)，避免摩擦、潮濕和排泄物的刺激。3.改善局部的血液循環(huán)，加強營養(yǎng)的攝取和增強機體的抵抗力。正常皮膚結(jié)構(gòu)11壓瘡的分期及臨床表現(xiàn)淤血紅潤期（Ⅰ度壓瘡）正常皮膚結(jié)構(gòu)11炎性浸潤期（Ⅱ度壓瘡）損傷達到皮下脂肪層，如果紅腫部繼續(xù)受壓，血液循環(huán)得不到改善，受壓皮膚轉(zhuǎn)為紫紅，皮下產(chǎn)生硬結(jié)，皮膚因水腫變薄而出現(xiàn)水泡，此時極易破潰，顯露出潮濕紅潤的創(chuàng)面。處理措施：此期應(yīng)該保護皮膚，避免感染。除加強上述的措施外，有水泡應(yīng)：小水泡：減少摩擦，防止破裂，使其自行吸收。

大水泡：用無菌注射器抽取泡內(nèi)液體（不剪去表皮）涂消毒液，無菌敷料包扎。壓瘡的分期及臨床表現(xiàn)12炎性浸潤期（Ⅱ度壓瘡）壓瘡的分期及臨床表現(xiàn)12壓瘡的分期及臨床表現(xiàn)潰瘍期：淺表潰瘍期（Ⅲ壓瘡）真皮水泡破潰，真皮層瘡面有黃色滲出液，感染后有膿液覆蓋潰瘍形成。處理措施盡量保持局部清潔、干燥，以鵝頸燈距創(chuàng)面25厘米照射，1-2次每日，10-15分每次，照射后以外科無菌換藥法處理創(chuàng)面。還可以采用雞蛋內(nèi)膜、纖維蛋白膜等貼于創(chuàng)面治療13壓瘡的分期及臨床表現(xiàn)潰瘍期：淺表潰瘍期（Ⅲ壓瘡）13壓瘡的分期及臨床表現(xiàn)潰瘍期：壞死潰瘍期（Ⅳ期）重者壞死組織發(fā)黑，膿性分泌物增多，有臭味。感染向周圍及深部擴展，可達骨骼，甚至引起敗血癥。處理措施清洗創(chuàng)面，去除壞死組織，保持引流通暢，促進愈合。如瘡面有感染，輕者可用無菌等滲鹽水或1：5000呋喃西林溶液沖洗創(chuàng)面，抑制細菌生長。

潰瘍面有膿液者可用優(yōu)瑣溶液、０.1％－0.3％利凡諾溶液清潔創(chuàng)面。潰瘍面較深，引流不暢者，應(yīng)用3%的過氧化氫沖洗，以抑制厭氧菌。正常皮膚結(jié)構(gòu)14壓瘡的分期及臨床表現(xiàn)潰瘍期：壞死潰瘍期（Ⅳ期）正常皮膚結(jié)構(gòu)1預(yù)防措施定時翻身,減輕受壓部位的壓力是預(yù)防壓瘡最重要措施-----減壓避免潮濕、摩擦及排泄物的刺激促進局部血液循環(huán)增進營養(yǎng)的攝入15預(yù)防措施15減壓解除局部的壓力是傷口走向愈合的第一步。使用特殊的保護器具支持身體擺放合適的體位經(jīng)常更換體位16減壓解除局部的壓力是傷口走向愈合的第一步。16避免局部組織長期受壓－定時翻身17避免局部組織長期受壓－定時翻身17保護骨隆突處氣墊.軟墊、海綿墊水褥墊等保護設(shè)備.18保護骨隆突處氣墊.軟墊、海綿墊18正確使用石膏、夾板及繃帶固定19正確使用石膏、夾板及繃帶固定19

避免潮濕、摩擦及排泄物的刺激

保持皮膚清潔干燥保持床鋪清潔干燥、平整無碎屑，被服污染要及時更換不可使用破損的便盆，以防擦傷皮膚為患者安排合適的臥位，防止身體下滑20

避免潮濕、摩擦及排泄物的刺激

保持皮膚清潔干燥20促進局部血液循環(huán)－全背按摩

嚴(yán)禁按摩已發(fā)生的壓瘡！襄樊職業(yè)技術(shù)學(xué)院醫(yī)學(xué)院21促進局部血液循環(huán)－全背按摩增進營養(yǎng)22增進營養(yǎng)22預(yù)防壓瘡新理念預(yù)防壓瘡新理念23預(yù)防壓瘡新理念預(yù)防壓瘡新理念23翻身--減壓

900300注意24翻身--減壓

900300注意24預(yù)防壓力的誤區(qū)

對于水腫和肥胖者，氣墊圈使局部血循環(huán)受阻，造成靜脈充血與水腫同時妨礙汗液蒸發(fā)而刺激皮膚，不宜使用。分隔式氣圈25預(yù)防壓力的誤區(qū)分隔式氣圈25預(yù)防剪切力的困惑

應(yīng)盡量使床頭抬高的角度減小，并盡量縮短床頭抬高的時間？?。ǎ?0°，＜30′）

蕎麥墊\海綿墊\自制水墊26預(yù)防剪切力的困惑應(yīng)盡量使床頭抬高的角度減預(yù)防壓力的誤區(qū)Maklebust(1991),AHCPR(1994)：

局部按摩使骨突出處組織血流量下降，組織活檢顯示該處組織水腫，分離。應(yīng)避免以按摩作為各級壓瘡的處理措施。不要按摩發(fā)紅的部位或發(fā)紅的周邊部位。27預(yù)防壓力的誤區(qū)Maklebust(1991),AHCP1.頻繁、過度清潔皮膚

預(yù)防摩擦力的誤區(qū)2.酒精等消毒劑擦拭皮膚3.獨自搬動危重患者避免使用堿性清潔劑281.頻繁、過度清潔皮膚預(yù)防摩擦力的誤區(qū)2康惠爾水膠體敷料潰瘍貼/透明貼摩擦力的預(yù)防翻身床正確的翻身手法29康惠爾水膠體敷料潰瘍貼/透明貼摩擦力的預(yù)防翻身床正確的翻身手預(yù)防潮濕的誤區(qū)使用烤燈等使皮膚干燥→組織細胞代謝及需氧量增加進而造成細胞缺血、甚至壞死。不要使用粉劑（滑石粉）拍到皮膚皺折處

30預(yù)防潮濕的誤區(qū)使用烤燈等使皮膚干燥→組織細胞代謝及需氧量增加

壓瘡護理總結(jié)評估壓瘡危險因素評估皮膚是否完整及其皮膚動態(tài)變化每2h翻身1次保持床頭低于30度角降低身體與床和椅之間接觸表面的壓力將肢體放置于特殊位置以支撐身體不移動或滑動保持皮膚清潔、光滑、干爽避免骨突出處受壓

勤交班勤觀察勤翻身勤按摩勤擦洗勤整理勤更換營養(yǎng)好

在沒有形成壓瘡時31壓瘡護理總結(jié)評估壓瘡危險因素勤交班壓瘡的預(yù)防及護理32壓瘡的預(yù)防及護理1目錄01壓瘡的定義及壓瘡的特征02壓瘡的評估、常見部位03壓瘡的分期及臨床表現(xiàn)及治療04壓瘡預(yù)防措施33目錄01壓瘡的定義及壓瘡的特征02壓瘡的評估、常見部位03壓壓瘡的定義壓瘡（pressuresores)也叫褥瘡：是指局部組織長時間受壓，血液循環(huán)障礙，局部持續(xù)缺血、缺氧、營養(yǎng)不良而致的軟組織潰爛和壞死。

在長期臥床、全身營養(yǎng)不良、老年人中較常見，特別是癱瘓患者。。34壓瘡的定義壓瘡（pressuresores)也叫褥瘡：3壓瘡的特征發(fā)生在骨隆突部位由于受壓引起深淺不一通常存在壞死組織邊緣硬而干燥輪廓常呈圓形或火山口狀疼痛不明顯分布于潰瘍床的肉芽組織常呈灰白色繼發(fā)感染時有惡臭或膿性分泌物流出，穿入深部組織，使肌腱、骨膜發(fā)炎、變厚、硬化，并破壞其骨質(zhì)及關(guān)節(jié)。病人往往伴有營養(yǎng)不良可發(fā)生于任何的壓力源可以在數(shù)小時內(nèi)發(fā)生35壓瘡的特征發(fā)生在骨隆突部位4

壓瘡的評估（影響因素）壓瘡的評估：壓瘡的大小、潛行，壓瘡的分期、形狀、部位、滲出液的量、感染和疼痛。內(nèi)在因素：營養(yǎng)不良運動障礙感覺障礙急性病年齡體重血管病變等。外在因素：壓力摩擦力剪切力潮濕等。誘發(fā)因素：坐臥的姿勢移動病人的技術(shù)大小便失禁等。36壓瘡的評估（影響因素）壓瘡的評估：壓瘡的大小、潛行壓瘡的評估

----一力學(xué)因素三個主要物理力：垂直壓力、摩擦力、剪力垂直壓力

局部組織受到持續(xù)的垂直壓力,當(dāng)壓力超過局部毛細血管壓時，血流阻斷，造成組織壞死------垂直壓力。病人在活動時，皮膚受床單、輪椅墊表面逆行阻力摩擦，易損害皮膚角質(zhì)層，皮膚擦傷后如受汗、尿、糞刺激則容易發(fā)生壓瘡------摩擦力。單位面積越大,引起組織壞死所需時間越短摩擦力37壓瘡的評估----一力學(xué)因素三個主要物理力：垂直壓力、摩壓瘡的評估----其他因素二營養(yǎng)障礙：全身營養(yǎng)障礙、營養(yǎng)攝入不足，出現(xiàn)蛋白質(zhì)合成減少、負(fù)氮平衡，皮下脂肪減少、肌肉萎縮，受壓處缺少肌肉和脂肪組織的保護，引起血液循環(huán)障礙出現(xiàn)壓瘡。（血清白蛋白每下降1g壓瘡的發(fā)生率增加3倍，當(dāng)白蛋白值小于3.5g/L發(fā)生壓瘡率增加5倍，當(dāng)白蛋白值小于2.5g/L時壓瘡的死亡率增加6倍）三潮濕：皮膚經(jīng)常受到汗液、尿液、各種滲出引流液等物質(zhì)刺激而變得潮濕，出現(xiàn)酸堿度改變，致使表皮角質(zhì)層的保護能力下降，皮膚組織破潰，容易繼發(fā)感染。四年齡：一般老年人在70歲以上。38壓瘡的評估----其他因素二營養(yǎng)障礙：全身營養(yǎng)障礙、營養(yǎng)壓瘡的評估----皮膚

許多不同類型的醫(yī)療儀器都有造成壓力損傷的報道如導(dǎo)管，吸氧管，通氣管道，半硬式頸椎項圈等鼻導(dǎo)管的護理耳廓的護理吸氧管的護理深靜脈穿刺的護理氣管切開的護理各種設(shè)備導(dǎo)管的放置39壓瘡的評估----皮膚

許多不同類型的醫(yī)療儀器都有造成壓力損2.側(cè)臥位3.俯臥位4.坐位5.3—8.0KPa6.7KPa10KPa人體小動脈端平均壓力4.3KPa1.仰臥位常見部位402.側(cè)臥位3.俯臥位4.坐位5.3—8.0KPa6.7KPaⅠ期瘀血紅潤期Ⅱ期炎性浸潤期Ⅲ期淺表潰瘍期Ⅳ期壞死潰瘍期41Ⅰ期瘀血紅潤期Ⅱ期炎性浸潤期Ⅲ期淺表潰瘍期Ⅳ期壞死潰瘍期10壓瘡的分期及臨床表現(xiàn)淤血紅潤期（Ⅰ度壓瘡）局部皮膚受壓或受濕刺激后，出現(xiàn)紅、腫、熱、痛、麻，有的無腫熱反應(yīng)。此期皮膚完整性未被破壞，為可逆性改變，及時去病因可阻止壓瘡的發(fā)展處理措施：1.此期應(yīng)加強護理措施，護士應(yīng)該盡力治療壓瘡，使之不再繼續(xù)發(fā)展。2.增加翻身的次數(shù)，避免摩擦、潮濕和排泄物的刺激。3.改善局部的血液循環(huán)，加強營養(yǎng)的攝取和增強機體的抵抗力。正常皮膚結(jié)構(gòu)42壓瘡的分期及臨床表現(xiàn)淤血紅潤期（Ⅰ度壓瘡）正常皮膚結(jié)構(gòu)11炎性浸潤期（Ⅱ度壓瘡）損傷達到皮下脂肪層，如果紅腫部繼續(xù)受壓，血液循環(huán)得不到改善，受壓皮膚轉(zhuǎn)為紫紅，皮下產(chǎn)生硬結(jié)，皮膚因水腫變薄而出現(xiàn)水泡，此時極易破潰，顯露出潮濕紅潤的創(chuàng)面。處理措施：此期應(yīng)該保護皮膚，避免感染。除加強上述的措施外，有水泡應(yīng)：小水泡：減少摩擦，防止破裂，使其自行吸收。

大水泡：用無菌注射器抽取泡內(nèi)液體（不剪去表皮）涂消毒液，無菌敷料包扎。壓瘡的分期及臨床表現(xiàn)43炎性浸潤期（Ⅱ度壓瘡）壓瘡的分期及臨床表現(xiàn)12壓瘡的分期及臨床表現(xiàn)潰瘍期：淺表潰瘍期（Ⅲ壓瘡）真皮水泡破潰，真皮層瘡面有黃色滲出液，感染后有膿液覆蓋潰瘍形成。處理措施盡量保持局部清潔、干燥，以鵝頸燈距創(chuàng)面25厘米照射，1-2次每日，10-15分每次，照射后以外科無菌換藥法處理創(chuàng)面。還可以采用雞蛋內(nèi)膜、纖維蛋白膜等貼于創(chuàng)面治療44壓瘡的分期及臨床表現(xiàn)潰瘍期：淺表潰瘍期（Ⅲ壓瘡）13壓瘡的分期及臨床表現(xiàn)潰瘍期：壞死潰瘍期（Ⅳ期）重者壞死組織發(fā)黑，膿性分泌物增多，有臭味。感染向周圍及深部擴展，可達骨骼，甚至引起敗血癥。處理措施清洗創(chuàng)面，去除壞死組織，保持引流通暢，促進愈合。如瘡面有感染，輕者可用無菌等滲鹽水或1：5000呋喃西林溶液沖洗創(chuàng)面，抑制細菌生長。

潰瘍面有膿液者可用優(yōu)瑣溶液、０.1％－0.3％利凡諾溶液清潔創(chuàng)面。潰瘍面較深，引流不暢者，應(yīng)用3%的過氧化氫沖洗，以抑制厭氧菌。正常皮膚結(jié)構(gòu)45壓瘡的分期及臨床表現(xiàn)潰瘍期：壞死潰瘍期（Ⅳ期）正常皮膚結(jié)構(gòu)1預(yù)防措施定時翻身,減輕受壓部位的壓力是預(yù)防壓瘡最重要措施-----減壓避免潮濕、摩擦及排泄物的刺激促進局部血液循環(huán)增進營養(yǎng)的攝入46預(yù)防措施15減壓解除局部的壓力是傷口走向愈合的第一步。使用特殊的保護器具支持身體擺放合適的體位經(jīng)常更換體位47減壓解除局部的壓力是傷口走向愈合的第一步。16避免局部組織長期受壓－定時翻身48避免局部組織長期受壓－定時翻身17保護骨隆突處氣墊.軟墊、海綿墊水褥墊等保護設(shè)備.49保護骨隆突處氣墊.軟墊、海綿墊18正確使用石膏、夾板及繃帶固定50正確使用石膏、夾板及繃帶固定19

避免潮濕、摩擦及排泄物的刺激

保持皮膚清潔干燥保持床鋪清潔干燥、平整無碎屑，被服污染要及時更換不可使用破損的便盆，以防擦傷皮膚為患者安排合適的臥位，防止身體下滑51

避免潮濕、摩擦及排泄物的刺激

保持皮膚清潔干燥20促進局部血液循環(huán)－全背按摩

嚴(yán)禁按摩已發(fā)生的壓瘡！襄樊職業(yè)技術(shù)學(xué)院醫(yī)學(xué)院52促進局部血液循環(huán)－全背按摩增進營養(yǎng)53增進營養(yǎng)22預(yù)防壓瘡新理念預(yù)防壓瘡新理念54預(yù)防壓瘡新理念預(yù)防壓瘡新理念23翻身--減壓

900300注意55翻身--減壓

900300注意24預(yù)防壓力的誤區(qū)

對于水腫和肥胖者，氣墊圈使局部血循環(huán)受阻，造成靜脈充血與水腫同時妨礙汗液蒸發(fā)而刺激皮膚，不宜使用。分隔式氣圈56預(yù)防壓力的誤區(qū)分隔式氣圈25預(yù)防剪切力的困惑