2018醫(yī)療核心制度課件

2018醫(yī)療核心制度課件醫(yī)療質(zhì)量管理辦法中華人民共和國(guó)國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)令第10號(hào)《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》已于2016年7月26日經(jīng)國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委委主任會(huì)議討論通過(guò)，現(xiàn)予公布，自2016年11月1日起施行。八章四十八條醫(yī)療質(zhì)量管理辦法第三章醫(yī)療質(zhì)量保障

第十四條

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)道德教育，發(fā)揚(yáng)救死扶傷的人道主義精神，堅(jiān)持“以患者為中心”，尊重患者權(quán)利，履行防病治病、救死扶傷、保護(hù)人民健康的神圣職責(zé)。

第十五條

醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)恪守職業(yè)道德，認(rèn)真遵守醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)和本機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理制度的規(guī)定，規(guī)范臨床診療行為，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。

第十六條

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照核準(zhǔn)登記的診療科目執(zhí)業(yè)。衛(wèi)生技術(shù)人員開(kāi)展診療活動(dòng)應(yīng)當(dāng)依法取得執(zhí)業(yè)資質(zhì),醫(yī)療機(jī)構(gòu)人力資源配備應(yīng)當(dāng)滿足臨床工作需要。第三章醫(yī)療質(zhì)量保障首診負(fù)責(zé)制度三級(jí)查房制度會(huì)診制度分級(jí)護(hù)理制度值班和交接班制度疑難病例討論制度急危重患者搶救制度術(shù)前討論制度死亡病例討論制度查對(duì)制度手術(shù)安全核查制度手術(shù)分級(jí)管理制度新技術(shù)和新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度危急值報(bào)告制度病歷管理制度抗菌藥物分級(jí)管理制度臨床用血審核制度信息安全管理制度18項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度第八章附則（醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度）指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守的相關(guān)制度首診負(fù)責(zé)制度查對(duì)制度18項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度第八章附則（1.首診負(fù)責(zé)制度

目的——

消除拒推患者的不良作風(fēng)，杜絕“踢皮球”現(xiàn)象

適用范圍——

一般適用門(mén)、急診患者的診療過(guò)程

核心詞——

“責(zé)任制”“負(fù)責(zé)到底”1.首診負(fù)責(zé)制度目的——患者到門(mén)急診就診診斷明確特殊情況——危、急、重癥患者三無(wú)人員診斷不明確門(mén)急診治療請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師或請(qǐng)相關(guān)專(zhuān)科會(huì)診組織搶救并上報(bào)

收入其他專(zhuān)科診療轉(zhuǎn)入其他醫(yī)院診療責(zé)任主體首次接診的醫(yī)師或科室。首診醫(yī)師對(duì)患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉(zhuǎn)院和轉(zhuǎn)科等工作負(fù)責(zé)，并認(rèn)真書(shū)寫(xiě)醫(yī)療文書(shū)。責(zé)任主體收入專(zhuān)科或轉(zhuǎn)入其他醫(yī)院。接替首診醫(yī)師（科室）職責(zé)核心——責(zé)任主體的劃分首診負(fù)責(zé)制度醫(yī)生親自或指定護(hù)士護(hù)送患者到門(mén)急診就診診斷明確特殊情況——診斷不明確門(mén)急診治療請(qǐng)示2.三級(jí)查房制度科主任或主任（副主任）醫(yī)師每周查房1～2次。主治醫(yī)師每日查房一次。住院醫(yī)師查房每日上、下午至少各一次。查房是醫(yī)療工作中最主要和最常用的方法之一，是保證醫(yī)療質(zhì)量和培養(yǎng)醫(yī)務(wù)人員的重要環(huán)節(jié)

2.三級(jí)查房制度科主任或主任（副主任）醫(yī)師每周查房1～2次。頻次——分管病人≥2次/日，上、下班前各巡視一次，特殊病例晚查房一次，危重病人、新入院病人及手術(shù)病人重點(diǎn)查房并增加巡視次數(shù)。危重、疑難、特殊病例和新入院病例及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。查房?jī)?nèi)容——

1、及時(shí)修改實(shí)習(xí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)醫(yī)療文書(shū)，審查和簽發(fā)實(shí)習(xí)醫(yī)師處方、會(huì)診申請(qǐng)單等醫(yī)療文件。

2、向?qū)嵙?xí)醫(yī)師講授診斷要點(diǎn)、體檢方法、治療原則、療效判定、診療操作要點(diǎn)、手術(shù)步驟、分析各項(xiàng)輔助檢查結(jié)果的臨床意義。

3、檢查當(dāng)日醫(yī)囑執(zhí)行情況及病人飲食、睡眠、精神狀態(tài)。主動(dòng)征求病員對(duì)醫(yī)療、護(hù)理和管理方面的意見(jiàn)。4、作好上級(jí)醫(yī)師查房的各項(xiàng)準(zhǔn)備工作，準(zhǔn)備好病人輔助檢查資料。查房時(shí)報(bào)告病歷，病情變化等并談自己對(duì)診療意見(jiàn)和主要請(qǐng)上級(jí)解答的疑難問(wèn)題。并詳細(xì)、準(zhǔn)確記錄上級(jí)醫(yī)師對(duì)診療的指導(dǎo)意見(jiàn)，及時(shí)執(zhí)行。住院醫(yī)師查房三級(jí)查房制度頻次——分管病人≥2次/日，上、下班前各巡視一次，特殊病例晚

全科大查房查房隊(duì)列示意圖主查者高級(jí)高級(jí)高級(jí)高級(jí)匯報(bào)者總住院中級(jí)初級(jí)護(hù)理人員右側(cè)左側(cè)床頭床尾患者三級(jí)查房制度全科大查房查房隊(duì)列示意圖主查者高級(jí)高級(jí)高級(jí)高級(jí)匯報(bào)者總住院中查房時(shí)應(yīng)注意事項(xiàng)

為保證查房秩序和查房質(zhì)量，查房期間病區(qū)應(yīng)保持安靜，不準(zhǔn)探視，查房人員不應(yīng)處理與查房無(wú)關(guān)的事項(xiàng)，手機(jī)應(yīng)處于關(guān)機(jī)狀態(tài)，因工作需要開(kāi)放手機(jī)的人員也應(yīng)將手機(jī)處于靜音狀態(tài)，特殊情況需要接聽(tīng)電話時(shí)應(yīng)避開(kāi)查房現(xiàn)場(chǎng)，減少對(duì)查房的干擾。非特殊情況，參加人員不應(yīng)遲到、早退。處理緊急情況需要退出查房應(yīng)征得主持人同意。三級(jí)查房制度查房時(shí)應(yīng)注意事項(xiàng)為保證查房秩序和查房質(zhì)量，查房期3.會(huì)診制度急診會(huì)診制度1科內(nèi)會(huì)診制度2科間會(huì)診制度3全院會(huì)診制度4院外會(huì)診制度5外出會(huì)診制度63.會(huì)診制度急診會(huì)診制度1科內(nèi)會(huì)診制度2科間會(huì)診制度3全院會(huì)急診會(huì)診制度1通知形式電話書(shū)面時(shí)限要求10分鐘到位特殊情況不超過(guò)15分鐘急！會(huì)診對(duì)象——本科難以處理的急、危、重癥病人。會(huì)診制度急診會(huì)診制度1通知形式電話書(shū)面時(shí)限要求10分鐘到位特殊情況不會(huì)診對(duì)象——科內(nèi)疑難病例、危重病例、手術(shù)病例、出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥病例或具有科研教學(xué)價(jià)值的病例等。召集人——科主任或總住院醫(yī)師

會(huì)診流程科內(nèi)會(huì)診制度2主管醫(yī)師報(bào)告病歷、會(huì)診目的等廣泛討論明確診療方案，提高醫(yī)療質(zhì)量及科內(nèi)業(yè)務(wù)水平會(huì)診制度會(huì)診對(duì)象——科內(nèi)疑難病例、危重病例、手術(shù)病例、出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥會(huì)診對(duì)象——

患者病情超出本科專(zhuān)業(yè)范圍，需要其他專(zhuān)科協(xié)助診療者，需行科間會(huì)診。申請(qǐng)人——主管醫(yī)師填寫(xiě)會(huì)診單，寫(xiě)明會(huì)診要求和目的，送交被邀請(qǐng)科室。要求——

時(shí)限：24小時(shí)內(nèi)

資質(zhì)：主治醫(yī)師以上人員科間會(huì)診制度3會(huì)診制度會(huì)診對(duì)象——科間會(huì)診制度3會(huì)診制度會(huì)診對(duì)象——

病情疑難復(fù)雜且需要多科共同協(xié)作者、突發(fā)公共衛(wèi)生事件、重大醫(yī)療糾紛或某些特殊患者申請(qǐng)人及申請(qǐng)程序——

科主任；報(bào)醫(yī)務(wù)處同意后由醫(yī)務(wù)處指定并決定會(huì)診日期。要求——

準(zhǔn)備：會(huì)診科室提前1-2天將會(huì)診病例的病情摘要、會(huì)診目的和擬邀請(qǐng)人員報(bào)醫(yī)務(wù)處，由其通知有關(guān)科室人員參加。

主持人：醫(yī)務(wù)處或申請(qǐng)會(huì)診科室主任主持召開(kāi)，業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)和醫(yī)務(wù)處主任原則上應(yīng)該參加并作總結(jié)歸納，應(yīng)力求統(tǒng)一明確診治意見(jiàn)。

記錄：主管醫(yī)師認(rèn)真做好會(huì)診記錄，并將會(huì)診意見(jiàn)摘要記入病程記錄并執(zhí)行會(huì)診意見(jiàn)，如未能執(zhí)行，需經(jīng)科主任同意，并在病程記錄中說(shuō)明理由。全院會(huì)診制度4會(huì)診制度會(huì)診對(duì)象——全院會(huì)診制度4會(huì)診制度衛(wèi)生部《醫(yī)師外出會(huì)診管理暫行規(guī)定》會(huì)診對(duì)象——本院不能解決的疑難病例或新開(kāi)展技術(shù)項(xiàng)目。申請(qǐng)人及申請(qǐng)程序——科主任；填寫(xiě)《會(huì)診邀請(qǐng)函》報(bào)醫(yī)務(wù)處后聯(lián)系相關(guān)上級(jí)醫(yī)院。要求——1.認(rèn)真填寫(xiě)《會(huì)診邀請(qǐng)函》，除寫(xiě)明簡(jiǎn)要病史、初步診斷和會(huì)診目的及要求外，還應(yīng)寫(xiě)明會(huì)診費(fèi)用支付形式并于會(huì)診前與患方談妥。2.必須由科室主任及主管醫(yī)生陪同會(huì)診，認(rèn)真記錄會(huì)診意見(jiàn)。院外會(huì)診制度5會(huì)診制度會(huì)診對(duì)象——本院不能解決的疑難病例或新開(kāi)展技術(shù)項(xiàng)目。院外會(huì)診4.分級(jí)護(hù)理制度4.分級(jí)護(hù)理制度5.值班與交接班制度是保證臨床醫(yī)療護(hù)理工作晝夜連續(xù)進(jìn)行的一項(xiàng)重要措施

5.值班與交接班制度是保證臨床醫(yī)療護(hù)理各科室值班安排工作由住院總醫(yī)師（或科主任）負(fù)責(zé)。值班人員一經(jīng)確認(rèn)，無(wú)特殊情況、未經(jīng)許可不準(zhǔn)個(gè)人私自換班。值班醫(yī)師必須具備注冊(cè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師條件和獨(dú)立勝任本職工作能力。在讀研究生、未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格、規(guī)范化培訓(xùn)不合格的醫(yī)師、見(jiàn)習(xí)醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師不得獨(dú)立值班。

臨床科室值班原則上應(yīng)實(shí)行三線醫(yī)師負(fù)責(zé)制，不具備條件的科室可以實(shí)行二線醫(yī)師負(fù)責(zé)制。一線值班醫(yī)師由住院醫(yī)師（或總住院醫(yī)師）或以上資格人員擔(dān)任，二線值班醫(yī)師由主治醫(yī)師或以上資格人員擔(dān)任，三線值班醫(yī)師由主任、副主任醫(yī)師資格人員擔(dān)任。醫(yī)技科室根據(jù)科室情況安排值班人員。人員配備、開(kāi)展工作應(yīng)滿足臨床需要，醫(yī)師、技師分別獨(dú)立值班，疑難報(bào)告有上級(jí)醫(yī)師審核。要點(diǎn)值班與交接班制度醫(yī)師值班、交接班制度各科室值班安排工作由住院總醫(yī)師（或科主任

值班醫(yī)（技）師必須堅(jiān)守工作崗位，履行崗位職責(zé)，因手術(shù)、急會(huì)診等工作需要離開(kāi)病區(qū)，應(yīng)向其他值班醫(yī)師和值班護(hù)士交代去向，以保證聯(lián)絡(luò)。三線值班醫(yī)師實(shí)行聽(tīng)班制度，但必須方位明確、通訊暢通、隨請(qǐng)隨到。值班醫(yī)師必須在正常班下班前15分鐘到達(dá)病區(qū)，接受各醫(yī)療組交辦的醫(yī)療工作。危重病人、當(dāng)日術(shù)后病人必須進(jìn)行床頭交班。值班技師應(yīng)對(duì)設(shè)備情況與正常班人員進(jìn)行交接。接班人員未及時(shí)到崗，交班人員不準(zhǔn)離開(kāi)崗位，應(yīng)將情況報(bào)告科主任，等待接班人員到位交班后方可離開(kāi)病區(qū)。

值班醫(yī)師在值班期間進(jìn)行的醫(yī)療處置工作必須及時(shí)做好醫(yī)療文書(shū)記錄，值班情況按規(guī)定扼要記入交接班本，各級(jí)值班人員在當(dāng)日交班記錄上簽字確認(rèn)，次晨早會(huì)上進(jìn)行集體交班。值班技師應(yīng)將設(shè)備運(yùn)行情況記錄簽字后進(jìn)行集體交班。要點(diǎn)值班與交接班制度醫(yī)師值班、交接班制度值班醫(yī)（技）師必須堅(jiān)守工作崗位，履值班人員必須堅(jiān)守崗位，履行職責(zé)，保證各項(xiàng)治療、護(hù)理工作準(zhǔn)確及時(shí)地進(jìn)行。每班必須按時(shí)交接班，接班者提前5-10分鐘到病房，清點(diǎn)物品、閱讀病室交班報(bào)告、護(hù)理記錄、交班記事本。在接班者未接清楚之前，交班者不得離開(kāi)崗位。值班者必須在交班前完成本班的各項(xiàng)工作，寫(xiě)好病室交班報(bào)告及各項(xiàng)護(hù)理記錄，處理好用過(guò)的物品。遇到特殊情況應(yīng)詳細(xì)交待，與接班者共同做好交接班工作后方可離去。白班應(yīng)為夜班做好物品準(zhǔn)備，如搶救藥品及搶救用物、呼吸機(jī)、氧氣、吸引器、注射器、消毒敷料、被服等，以便于夜班工作。交班中發(fā)現(xiàn)患者病情、治療及護(hù)理器械物品等不符時(shí)，應(yīng)立即查問(wèn)。接班時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，應(yīng)由交班者負(fù)責(zé)。接班后因交接不清，發(fā)生差錯(cuò)事故或物品遺失應(yīng)由接班者負(fù)責(zé)。要點(diǎn)值班與交接班制度護(hù)理值班、交接班制度值班人員必須堅(jiān)守崗位，履行職責(zé)，保證各項(xiàng)治療6.疑難病例討論制度6.疑難病例討論制度目的—盡早明確診斷，制定最佳治療方案，提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全是提高診斷率、治愈率和搶救成功率的重要措施，是培養(yǎng)各級(jí)醫(yī)師診療水平的重要手段。討論對(duì)象—

疑難病例、入院3日內(nèi)未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴(yán)重等病例

要點(diǎn)疑難病例討論制度目的—盡早明確診斷，制定最佳治療方案，提高醫(yī)療質(zhì)量，確保主持人—科主任或主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）參加人員—

本科（組）醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)以及責(zé)任護(hù)士參加，必要時(shí)邀請(qǐng)相關(guān)科室專(zhuān)家參加，特殊情況也可邀請(qǐng)職能部門(mén)、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)。進(jìn)修、實(shí)習(xí)的其他醫(yī)務(wù)人員也應(yīng)參加討論會(huì)。

頻次—≥2次/月

要點(diǎn)疑難病例討論制度主持人—科主任或主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）要點(diǎn)疑難病例討主管醫(yī)師職責(zé)——準(zhǔn)備工作：整理完善有關(guān)材料，書(shū)寫(xiě)病歷摘要，準(zhǔn)備發(fā)言；作好書(shū)面記錄，并將討論結(jié)果記錄于疑難病例討論記錄本。病例討論記錄內(nèi)容——討論日期、主持人及參加人員的專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、病情報(bào)告及討論目的、參加人員發(fā)言、討論意見(jiàn)等，確定性或結(jié)論性意見(jiàn)記錄于病程記錄中。疑難病例討論制度

要點(diǎn)主管醫(yī)師職責(zé)——疑難病例討論制度要點(diǎn)

1、對(duì)何為疑難病例認(rèn)識(shí)糊涂，總認(rèn)為科內(nèi)無(wú)疑難病人要進(jìn)行討論，使真正存在診療問(wèn)題的病人，沒(méi)能得到及時(shí)有效的治療而耽誤病情；

2、疑難病例討論目的不明確；

3、疑難病歷討論隨時(shí)召開(kāi)，不提前一天提交，大家無(wú)任何準(zhǔn)備，造成討論內(nèi)涵質(zhì)量不高；

4、參加討論人員僅憑聽(tīng)取匯報(bào)、查看病歷進(jìn)行發(fā)言，而沒(méi)有親自檢查病人（包括詢問(wèn)病史、全面體檢等）；

5、疑難病歷討論走過(guò)場(chǎng)，甚至應(yīng)付檢查，任意編造，把個(gè)人意見(jiàn)化為大家意見(jiàn)；

6、記錄內(nèi)容千遍一律，不能體現(xiàn)個(gè)人學(xué)術(shù)水平、人云亦云，無(wú)個(gè)人觀點(diǎn)；

7、綜述意見(jiàn)與科主任或上級(jí)醫(yī)師總結(jié)混為一談;

8、綜述意見(jiàn)條理不清、綱目不明，甚至不具體，無(wú)意見(jiàn)；

9、綜述意見(jiàn)未記錄在病程中，未體現(xiàn)在醫(yī)囑上，即未被執(zhí)行;

10、綜述意見(jiàn)執(zhí)行情況及效果如何沒(méi)向主持人匯報(bào)，沒(méi)體現(xiàn)在病程記錄中等。履行疑難病例討論制度應(yīng)力戒

注1、對(duì)何為疑難病例認(rèn)識(shí)糊涂，總認(rèn)為科內(nèi)無(wú)疑難病人要進(jìn)7.急危重患者搶救制度7.急危重患者搶救制度目的—及時(shí)有效搶救急危重病員，提高搶救成功率

。適用范圍——遇有重大搶救或成批急性外傷、中毒等病員的搶救工作一般急診搶救由急診科和有關(guān)科室負(fù)責(zé)處理

搶救組織——組織結(jié)構(gòu)——院內(nèi)急救專(zhuān)家組職責(zé)——負(fù)責(zé)重大搶救或成批外傷病員的統(tǒng)一指揮調(diào)度。要求——聽(tīng)從指揮，服從安排，對(duì)因推諉、延誤搶救造成不良后果，將追究當(dāng)事人的責(zé)任，并視情節(jié)輕重給予紀(jì)律處分。業(yè)務(wù)院長(zhǎng)醫(yī)務(wù)部主任急診科主任麻醉科主任相關(guān)科室主任院內(nèi)急救專(zhuān)家組要點(diǎn)急危重患者搶救制度目的—及時(shí)有效搶救急危重病員，提高搶救成功率。業(yè)務(wù)院長(zhǎng)醫(yī)應(yīng)急報(bào)告——

當(dāng)遇有重大搶救或成批急性外傷、中毒等病員時(shí)，急診科或有關(guān)接診科室的值班人員一方面立即采取搶救措施，另一方面應(yīng)及時(shí)報(bào)告：上班時(shí)間向醫(yī)務(wù)處，非上班時(shí)間或節(jié)假日向院醫(yī)療值班室報(bào)告，以便有組織和更高效的搶救。醫(yī)務(wù)處或總值班員應(yīng)及時(shí)向業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)或院長(zhǎng)或值班領(lǐng)導(dǎo)報(bào)告，并及時(shí)趕到現(xiàn)場(chǎng)組織有關(guān)科室投入搶救。醫(yī)療值班室應(yīng)保證通訊系統(tǒng)暢通無(wú)阻。要點(diǎn)急危重患者搶救制度應(yīng)急報(bào)告——要點(diǎn)急危重患者搶救制度急救二線值班——

各科室均應(yīng)按期安排急救“二線班”。人員資質(zhì)：責(zé)任心強(qiáng)、業(yè)務(wù)技術(shù)熟練的高年資主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師。要求：擔(dān)任二線值班期間如確需離開(kāi)醫(yī)院，須向科室主任或負(fù)責(zé)醫(yī)師請(qǐng)假，指定替代人員，并向醫(yī)務(wù)處或醫(yī)療值班室報(bào)告。要點(diǎn)急危重患者搶救制度急救二線值班——要點(diǎn)急危重患者搶救制度急診科應(yīng)急要求——

急診科值班人員必須堅(jiān)守崗位，履行職責(zé)。凡擅離職守，無(wú)特殊原因末按上述規(guī)定時(shí)限趕到搶救現(xiàn)場(chǎng)，延誤急診搶救造成不良后果，視情節(jié)輕重給予嚴(yán)肅處理。要點(diǎn)急危重患者搶救制度急診科應(yīng)急要求——要點(diǎn)急危重患者搶救制度危重?fù)尵裙ぷ髦鞒终摺?/p>

科（副）主任；專(zhuān)業(yè)組組長(zhǎng)；職稱最高的醫(yī)師。負(fù)責(zé)搶救的最高職稱醫(yī)師為中級(jí)或以下時(shí)，科主任須及時(shí)協(xié)調(diào)高級(jí)職稱醫(yī)師參加搶救。搶救記錄——由責(zé)任醫(yī)師認(rèn)真、細(xì)致、準(zhǔn)確，及時(shí)、全面完成各種記錄搶救過(guò)程中來(lái)不及記錄的，應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記。對(duì)可能涉及糾紛者，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)處。醫(yī)患溝通——

主管醫(yī)師或值班醫(yī)師填寫(xiě)書(shū)面病危通知單，由搶救工作主持者向患者家屬做好知情告知。要點(diǎn)急危重患者搶救制度危重?fù)尵裙ぷ髦鞒终摺c(diǎn)急危重患者搶救制度搶救分工配合——

明確分工，緊密合作，各司其職。搶救過(guò)程中應(yīng)以搶救工作主持人的醫(yī)囑為主。護(hù)理人員嚴(yán)格執(zhí)行搶救醫(yī)囑，嚴(yán)密觀察病情變化，隨時(shí)報(bào)告。執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)應(yīng)復(fù)述一遍，并與醫(yī)師核對(duì)藥品后執(zhí)行。不參加搶救工作的醫(yī)護(hù)人員不得進(jìn)人搶救現(xiàn)場(chǎng)，但須做好搶救的后勤工作；搶救工作期間，藥房、檢驗(yàn)、放射或其他輔助科室，應(yīng)滿足臨床搶救工作的需要，不得以任何借口加以拒絕或推遲，院務(wù)后勤應(yīng)保證水、電、氣等供應(yīng)。要點(diǎn)急危重患者搶救制度搶救分工配合——要點(diǎn)急危重患者搶救制度搶救注意事項(xiàng)——

對(duì)于不宜搬動(dòng)的急危重病員應(yīng)就地進(jìn)行搶救，待病情穩(wěn)定后再護(hù)送至相應(yīng)病房進(jìn)一步處理，對(duì)立即需手術(shù)的病員應(yīng)及時(shí)送手術(shù)室施行手術(shù)，需轉(zhuǎn)院治療的按轉(zhuǎn)院制度執(zhí)行。搶救器材、設(shè)備、藥品定人管理、定點(diǎn)放置、定品種數(shù)量、定期檢修保養(yǎng)，及時(shí)消毒滅菌，整理補(bǔ)充，每班清點(diǎn)交接，確保齊全完備，隨時(shí)可用。

危重病人搶救結(jié)果，應(yīng)電話報(bào)告醫(yī)務(wù)處和科主任。

科主任、護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)定期對(duì)搶救病例組織討論，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，吸取教訓(xùn)，不斷提高危重病人搶救水平。要點(diǎn)急危重患者搶救制度搶救注意事項(xiàng)——要點(diǎn)急危重患者搶救制度1、對(duì)重危病人病情觀察不及時(shí)、不認(rèn)真，甄別不到位。2、對(duì)危重病人信息源重視不夠，反應(yīng)不及時(shí)，存在懈怠心理，甚至護(hù)士叫，家屬喊，還在睡覺(jué)，或漫不經(jīng)心的干別的事情。3、醫(yī)生、護(hù)士對(duì)危重病人不親自前往診查，僅憑家屬反映給予以處理。4、遇危重病人醫(yī)生不與家屬通告病情，或僅口頭告知，不記錄告知內(nèi)容。5、值班醫(yī)生遇非本人所管危重病人，不重視不了解，遇有病情變化以不知其病情為由，讓家屬找主管醫(yī)生等推諉現(xiàn)象。6、醫(yī)生護(hù)士遇有危重病人不及時(shí)匯報(bào)科主任、護(hù)士長(zhǎng)，不及時(shí)通知上級(jí)醫(yī)師或相關(guān)專(zhuān)業(yè)會(huì)診救治。7、科主任、護(hù)士長(zhǎng)不重視本科危重病人，不了解不掌握危重病人病情動(dòng)態(tài)，心中無(wú)數(shù)，甚至聽(tīng)到下級(jí)醫(yī)師匯報(bào)后反應(yīng)遲鈍，到位不及時(shí)。8、醫(yī)生、護(hù)士執(zhí)行口頭醫(yī)囑不規(guī)范，記錄及補(bǔ)記不及時(shí)。履行急危重患者搶救制度應(yīng)力戒

注1、對(duì)重危病人病情觀察不及時(shí)、不認(rèn)真，甄別不到位。履行9、醫(yī)生、護(hù)士對(duì)搶救流程不熟悉，遇有危重病人手忙腳亂，甚至找不到搶救所需藥品器械。10、醫(yī)師、護(hù)士對(duì)搶救器械使用不熟練，或搶救器械沒(méi)有處于功能狀態(tài)。11、會(huì)診醫(yī)師遇急會(huì)診，不能及時(shí)到位。12、搶救病人時(shí)讓患者家屬觀摩、聆聽(tīng)搶救過(guò)程，使得醫(yī)生護(hù)士在搶救中存在問(wèn)題，如：反應(yīng)慢、缺東少西、手忙腳亂、言語(yǔ)缺陷等，完全暴露于患方，誘發(fā)糾紛。13、醫(yī)生補(bǔ)記搶救記錄、搶救醫(yī)囑、病情告知書(shū)不及時(shí)不規(guī)范。14、醫(yī)生交班記錄不規(guī)范，沒(méi)能進(jìn)行床頭交接。

15、醫(yī)生不能根據(jù)病人病情及時(shí)調(diào)整護(hù)理級(jí)別，往往存在重癥病例，護(hù)理級(jí)別為Ⅱ級(jí)現(xiàn)象，執(zhí)行分級(jí)護(hù)理制度不到位，延誤病情觀察及救治。

16、科室缺乏常見(jiàn)危重病人救治規(guī)范及流程，醫(yī)生護(hù)士搶救技能及經(jīng)驗(yàn)不足。履行急危重病人搶救制度應(yīng)力戒

注9、醫(yī)生、護(hù)士對(duì)搶救流程不熟悉，遇有危重病人手忙腳亂8.術(shù)前討論制度是防止疏忽、差錯(cuò)，保證手術(shù)質(zhì)量的重要措施之一

8.術(shù)前討論制度是防止疏忽、差錯(cuò)，保證手術(shù)質(zhì)量的重要措施之一

討論對(duì)象——

對(duì)重大、疑難、致殘、重要器官摘除、新開(kāi)展、三級(jí)以上包括三級(jí)手術(shù)，必須進(jìn)行術(shù)前討論。主持人及參加人——中型手術(shù)由醫(yī)療組長(zhǎng)主持，本醫(yī)療組醫(yī)務(wù)人員參加，特殊情況應(yīng)提交科室討論。

大型較復(fù)雜疑難和新開(kāi)展手術(shù)應(yīng)由科主任或由科主任委托副主任以上醫(yī)師主持，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、本科室醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)、責(zé)任護(hù)士及有關(guān)人員參加，并根據(jù)病情邀請(qǐng)相關(guān)專(zhuān)家參加。特殊病例需有院領(lǐng)導(dǎo)參加討論。要點(diǎn)術(shù)前討論制度討論對(duì)象——要點(diǎn)術(shù)前討論制度

討論內(nèi)容——

診斷及其依據(jù)；手術(shù)適應(yīng)證；手術(shù)方式、要點(diǎn)及注意事項(xiàng)；手術(shù)可能發(fā)生的危險(xiǎn)、意外、并發(fā)癥及其預(yù)防措施；術(shù)后觀察和護(hù)理要求；是否履行了手術(shù)同意書(shū)簽字手續(xù)（需本院主管醫(yī)師負(fù)責(zé)談話簽字）；麻醉方式的選擇，手術(shù)室的配合要求；術(shù)后注意事項(xiàng)，患者思想情況與要求等；檢查術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備工作的完成情況。要點(diǎn)術(shù)前討論制度討論內(nèi)容——要點(diǎn)術(shù)前討論制度

特殊要求——

對(duì)于疑難、復(fù)雜、重大手術(shù)，病情復(fù)雜需經(jīng)本科科內(nèi)會(huì)診后，如仍需相關(guān)科室配合者，應(yīng)提前2-3天邀請(qǐng)麻醉科及有關(guān)科室人員會(huì)診，必要時(shí)院外會(huì)診，并做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備；參加手術(shù)醫(yī)師需參與術(shù)前討論，如有特殊情況需更換主刀醫(yī)師，應(yīng)提前通知，并由科主任安排相應(yīng)資質(zhì)醫(yī)師擔(dān)任主刀醫(yī)師。要點(diǎn)術(shù)前討論制度特殊要求——要點(diǎn)術(shù)前討論制度

1、流于形式：不進(jìn)行任何討論，僅讓主管醫(yī)師編造；2、參加討論人員不親自診查病人，不親自審閱病歷；3、只強(qiáng)調(diào)手術(shù)適應(yīng)癥，不注意手術(shù)禁忌癥；4、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估不充分，應(yīng)對(duì)預(yù)案不明確，無(wú)應(yīng)對(duì)措施。一旦發(fā)生危險(xiǎn)，手忙腳亂，無(wú)所適從；

5、科主任或副主任醫(yī)師個(gè)人意見(jiàn)代替綜述意見(jiàn)；

6、綜述意見(jiàn)內(nèi)容不全面，僅一句話,如：術(shù)前診斷明確，術(shù)前準(zhǔn)備充分，無(wú)明顯手術(shù)禁忌癥，同意行某某手術(shù)。應(yīng)明確記錄：術(shù)前診斷、術(shù)前準(zhǔn)備完善:心肺肝等主要臟器功能及主要檢查如：術(shù)前4項(xiàng)、凝血4項(xiàng)、疾病相關(guān)主要檢查陽(yáng)性結(jié)果，無(wú)手術(shù)禁忌癥，手術(shù)方式及麻醉方式選擇，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及應(yīng)急預(yù)案，術(shù)中及術(shù)后注意事項(xiàng)等；

7、根據(jù)術(shù)前討論結(jié)果確定醫(yī)師資質(zhì)后，擅自更改術(shù)者及一助，增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)；

8、術(shù)前討論認(rèn)為存在問(wèn)題，在不完備的情況下強(qiáng)行施術(shù)；

9、符合術(shù)前討論的病例在沒(méi)有完善術(shù)前討論的情況下仍實(shí)施手術(shù)治療。履行術(shù)前討論制度應(yīng)力戒

注1、流于形式：不進(jìn)行任何討論，僅讓主管醫(yī)師編造；9.死亡病例討論制度9.死亡病例討論制度目的——總結(jié)死亡病例的診療經(jīng)驗(yàn)，提高搶救成功率，降低臨床死亡率

討論時(shí)限——

死亡病例，一般情況下應(yīng)在1周內(nèi)組織討論；特殊病例（存在醫(yī)療糾紛的病例）在24小時(shí)內(nèi)討論；

尸檢病例，待病理報(bào)告發(fā)出后1周內(nèi)進(jìn)行討論

主持人與參加人——

科主任主持；

本科醫(yī)護(hù)人員參加，必要時(shí)醫(yī)務(wù)處組織派人參加。要點(diǎn)死亡病例討論制度目的——總結(jié)死亡病例的診療經(jīng)驗(yàn)，提高搶救成要點(diǎn)死亡病例討論討論程序——

死亡病例討論由主管醫(yī)師匯報(bào)病情、診治及搶救經(jīng)過(guò)、死亡原因初步分析及死亡初步診斷，然后集體討論。死亡討論內(nèi)容——

診斷、治療經(jīng)過(guò)、死亡原因、死亡診斷以及經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。討論記錄——

詳細(xì)記錄在死亡討論專(zhuān)用記錄本中，包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見(jiàn)等，并將形成一致的結(jié)論性意見(jiàn)摘要記入病歷中。要點(diǎn)死亡病例討論制度討論程序——要點(diǎn)死亡病例討論制度死亡病例全院大討論——

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)有選擇性地對(duì)全院死亡病例、糾紛病例等進(jìn)行學(xué)術(shù)性、回顧性、借鑒性的總結(jié)分析和討論，原則一年舉行≥2次，由醫(yī)務(wù)處主持，參加人員為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制與管理委員會(huì)成員和相關(guān)科室人員。要點(diǎn)死亡病例討論制度死亡病例全院大討論——要點(diǎn)死亡病例討論制度

1、參加人員對(duì)死亡病歷討論的目的和意義不明確；

2、除特殊死亡病例外，沒(méi)有提前一天通知參加討論人員，使其沒(méi)有準(zhǔn)備，討論發(fā)言內(nèi)涵質(zhì)量不高；

3、討論者不親自仔細(xì)審閱病歷，不查閱有關(guān)文獻(xiàn)，不深思熟慮，甚至怕得罪人不敢觸及矛盾，僅憑醫(yī)師匯報(bào)或根據(jù)他人所述采取、人云亦云、不負(fù)責(zé)任的態(tài)度；

4、討論者本人不了解該病人相關(guān)診療護(hù)理常規(guī)規(guī)范、不了解醫(yī)療程序、不掌握核心制度、故發(fā)言缺乏內(nèi)涵，表現(xiàn)為：死亡診斷不明確、死亡診斷依據(jù)不充分，死亡原因不明確、死亡原因不分析不到位、不切實(shí)際。履行死亡討論制度應(yīng)力戒

注1、參加人員對(duì)死亡病歷討論的目的和意

5、討論綜述意見(jiàn)不對(duì)特殊死亡家屬反饋或反饋缺乏技巧；

6、死亡討論應(yīng)在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)完成，應(yīng)絕對(duì)做到。否則將追究法律責(zé)任及行政責(zé)任；

7、死亡討論綜述意見(jiàn)沒(méi)有記錄在病程中；

8、死亡討論沒(méi)有總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、吸取教訓(xùn)，只是泛泛為之，更有甚者死亡討論沒(méi)有進(jìn)行，只是讓人編造而已。履行死亡討論制度應(yīng)力戒

注

5、討論綜述意見(jiàn)不對(duì)特殊死亡家屬反饋或反饋10.查對(duì)制度10.查對(duì)制度在臨床診療過(guò)程中，須嚴(yán)格確認(rèn)患者身份，履行“查對(duì)制度”，至少同時(shí)使用姓名、住院號(hào)（門(mén)診號(hào)）等兩項(xiàng)以上的方式核對(duì)患者身份。為了確保安全也可另加年齡、性別、床號(hào)等信息進(jìn)一步確認(rèn)患者身份，禁止僅以房間或床號(hào)作為識(shí)別的唯一依據(jù)。確認(rèn)患者身份時(shí)應(yīng)讓患者或其近親屬陳述患者姓名。對(duì)新生兒、意識(shí)不清、語(yǔ)言交流障礙等原因無(wú)法向醫(yī)務(wù)人員陳述自己姓名的患者，讓患者陪同人員陳述患者姓名。為無(wú)名患者（無(wú)陪同人員）進(jìn)行診療活動(dòng)時(shí)，須雙人核對(duì)，確保對(duì)正確的患者實(shí)施正確的治療。對(duì)危重患者、手術(shù)或昏迷的患者，建立使用“腕帶”作為識(shí)別標(biāo)示的制度，作為操作前、用藥前、輸血前等診療活動(dòng)時(shí)辨識(shí)患者的一種有效手段。

要點(diǎn)查對(duì)制度在臨床診療過(guò)程中，須嚴(yán)格確認(rèn)患者身份，履行“查對(duì)制度”，至少一、醫(yī)囑查對(duì)二、服藥、注射、處置查對(duì)三、輸血查對(duì)四、飲食查對(duì)五、手術(shù)查對(duì)（含介入或有創(chuàng)操作）六、供應(yīng)室查對(duì)七、藥劑科查對(duì)八、檢驗(yàn)科查對(duì)十、影像科及放療查對(duì)

要點(diǎn)查對(duì)制度一、醫(yī)囑查對(duì)要點(diǎn)查對(duì)制度11.手術(shù)安全核查制度11.手術(shù)安全核查制度手術(shù)安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師（手術(shù)主持者或第一助手）、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士（巡回護(hù)士）三方（以下簡(jiǎn)稱三方），分別在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開(kāi)始前和患者離開(kāi)手術(shù)室前，共同對(duì)患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進(jìn)行核查的工作。三方確認(rèn)后分別在《手術(shù)安全核查表》上簽名。

要點(diǎn)手術(shù)安全核查制度手術(shù)安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師（手術(shù)主持者或第一助手12.手術(shù)分級(jí)管理制度12.手術(shù)分級(jí)管理制度目的——確保手術(shù)及高風(fēng)險(xiǎn)有創(chuàng)操作的安全和質(zhì)量,規(guī)范各科室各級(jí)醫(yī)師的手術(shù)及有創(chuàng)操作管理,防范醫(yī)療事故。

手術(shù)分級(jí)——依據(jù)其技術(shù)難度、復(fù)雜性和風(fēng)險(xiǎn)度分為四級(jí)：四級(jí)手術(shù)：技術(shù)難度大、手術(shù)過(guò)程復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度大的各種手術(shù)。三級(jí)手術(shù)：技術(shù)難度較大、手術(shù)過(guò)程較復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度較大的各種手術(shù)。二級(jí)手術(shù)：技術(shù)難度一般、手術(shù)過(guò)程不復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度中等的各種手術(shù)。一級(jí)手術(shù)：技術(shù)難度較低、手術(shù)過(guò)程簡(jiǎn)單、風(fēng)險(xiǎn)度較小的各種手術(shù)。手術(shù)分級(jí)管理制度

要點(diǎn)目的——手術(shù)分級(jí)管理制度要點(diǎn)手術(shù)醫(yī)師分級(jí)——所有手術(shù)醫(yī)師均應(yīng)依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格。

住院醫(yī)師：低年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)。高年資住院醫(yī)師:從事住院醫(yī)師崗位工作3年以上。主治醫(yī)師：主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)。高年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作3年以上。副主任醫(yī)師：副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)。高年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師工作3年以上者。主任醫(yī)師：主任醫(yī)師：從事主任醫(yī)師工作3年以內(nèi)。資深主任醫(yī)師：從事主任醫(yī)師工作3年以上。

要點(diǎn)手術(shù)分級(jí)管理制度手術(shù)醫(yī)師分級(jí)——所有手術(shù)醫(yī)師均應(yīng)依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格。要各級(jí)醫(yī)師確定主持某級(jí)手術(shù)前，要在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下至少主持完成10例以上的病例并經(jīng)考核合格。（各專(zhuān)科的具體完成例數(shù)由科室根據(jù)專(zhuān)科特點(diǎn)、手術(shù)復(fù)雜、難易程度調(diào)整并報(bào)醫(yī)務(wù)處批準(zhǔn)）

低年資住院醫(yī)師：在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，可主持一級(jí)手術(shù)。高年資住院醫(yī)師：可主持一級(jí)手術(shù)。在熟練掌握一級(jí)手術(shù)的基礎(chǔ)上，在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指導(dǎo)下可逐步開(kāi)展二級(jí)手術(shù)。主治醫(yī)師：可主持二級(jí)手術(shù)。高年資主治醫(yī)師：經(jīng)上級(jí)醫(yī)師批準(zhǔn)，可主持三級(jí)手術(shù)。副主任醫(yī)師：可主持三級(jí)手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指導(dǎo)下，逐步開(kāi)展四級(jí)手術(shù)。高年資副主任醫(yī)師：可主持四級(jí)手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指下或根據(jù)實(shí)際情況可主持一般新技術(shù)、新項(xiàng)目手術(shù)及科研項(xiàng)目手術(shù)。主任醫(yī)師：可主持四級(jí)手術(shù)以及新技術(shù)、新項(xiàng)目手術(shù)。資深主任醫(yī)師：主持四級(jí)手術(shù)及新技術(shù)、新項(xiàng)目手術(shù)和一般科研項(xiàng)目手術(shù)，經(jīng)主管部門(mén)批準(zhǔn)主持高風(fēng)險(xiǎn)科研項(xiàng)目手術(shù)。

要點(diǎn)手術(shù)分級(jí)管理制度醫(yī)師手術(shù)權(quán)限——各級(jí)醫(yī)師確定主持某級(jí)手術(shù)前，要在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下至少主持完正常手術(shù)：原則上經(jīng)科室術(shù)前討論，由科主任或科主任授權(quán)的科副主任審批。特殊手術(shù)：凡屬下列之一的可視作特殊手術(shù)，須經(jīng)科室認(rèn)真進(jìn)行術(shù)前討論，經(jīng)科主任簽字后，報(bào)醫(yī)務(wù)處備案，必要時(shí)經(jīng)院內(nèi)會(huì)診或報(bào)主管院領(lǐng)導(dǎo)審批。但在急診或緊急情況下，為搶救患者生命，主管醫(yī)師應(yīng)當(dāng)機(jī)立斷，爭(zhēng)分奪秒，積極搶救，并及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師和總值班匯報(bào)，不得延誤搶救時(shí)機(jī)。(1)手術(shù)可能導(dǎo)致毀容或致殘的；(2)同一患者因并發(fā)癥需再次手術(shù)的；(3)高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)；(4)本單位新開(kāi)展的手術(shù)；(5)無(wú)主患者、可能引起或涉及司法糾紛的手術(shù)；(6)被手術(shù)者系外賓，華僑，港、澳、臺(tái)同胞，特殊人士等；(7)外院醫(yī)師來(lái)院參加手術(shù)者、異地行醫(yī)必須按《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》有關(guān)規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)。

要點(diǎn)手術(shù)分級(jí)管理制度手術(shù)審批權(quán)限——正常手術(shù)：原則上經(jīng)科室術(shù)前討論，由科主任或科主任授權(quán)的科副主

1、手術(shù)分級(jí)及醫(yī)師權(quán)限不明確；2、僅憑醫(yī)師職稱高低授予手術(shù)權(quán)限，而忽略其實(shí)際工作能力；3、科主任責(zé)任心不強(qiáng)，老好人主義，不堅(jiān)持原則；4、誰(shuí)管床誰(shuí)施術(shù)；5、除急診外，醫(yī)師自作主張安排手術(shù)，違規(guī)操作；6、沒(méi)有科主任簽字同意，任意安排手術(shù)；7、對(duì)違規(guī)者懲罰措施落實(shí)不力；8、不按手術(shù)通知單執(zhí)行，而臨時(shí)更換手術(shù)醫(yī)師及助手。

履行手術(shù)分級(jí)管理制度應(yīng)力戒

注

1、手術(shù)分級(jí)及醫(yī)師權(quán)限不明確；履行手術(shù)分級(jí)管理制13.新技術(shù)和新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度13.新技術(shù)和新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度14.危急值報(bào)告制度14.危急值報(bào)告制度15.病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范與管理制度15.病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范與管理制度醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)醫(yī)療質(zhì)量控制科科室病歷質(zhì)量控制小組三級(jí)質(zhì)控體系

病歷管理制度

要點(diǎn)

病歷質(zhì)量控制醫(yī)療質(zhì)量控制科科室病歷質(zhì)量控制小組三級(jí)質(zhì)控體系16.抗菌藥物分級(jí)管理制度

參照國(guó)家衛(wèi)計(jì)委《抗菌藥物臨床使用指導(dǎo)原則》及我院《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理》相關(guān)規(guī)定執(zhí)行16.抗菌藥物分級(jí)管理制度參照國(guó)家衛(wèi)計(jì)委《抗17.臨床用血審核制度17.臨床用血審核制度

1、臨床用血應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療機(jī)構(gòu)用血管理辦法》和《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》有關(guān)規(guī)定，提倡科學(xué)、合理用血，杜絕浪費(fèi)、濫用血液，確保臨床用血的質(zhì)量和安全。2、醫(yī)院輸血科在輸血管理委員會(huì)的領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)臨床用血的規(guī)范管理和技術(shù)指導(dǎo)，臨床用血的計(jì)劃申報(bào)，儲(chǔ)存血液，對(duì)本單位臨床用血制度執(zhí)行情況進(jìn)行檢查，并參與臨床有關(guān)疾病的診斷、治療與科研。

要點(diǎn)臨床用血審核制度1、臨床用血應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療機(jī)構(gòu)

3、臨床用血前，應(yīng)當(dāng)向患者或其家屬告之輸血目的、可能發(fā)生的輸血反應(yīng)和經(jīng)血液途徑感染疾病的可能性，根據(jù)輸血技術(shù)規(guī)范進(jìn)行相關(guān)項(xiàng)目的檢驗(yàn)，由醫(yī)患雙方共同簽署用血志愿書(shū)或輸血治療同意書(shū)并存入病歷。無(wú)家屬簽字的無(wú)自主意識(shí)患者的緊急輸血，經(jīng)醫(yī)務(wù)部或者總值班同意、備案，并記入病歷。4、臨床用血適應(yīng)癥根據(jù)《輸血技術(shù)規(guī)范》執(zhí)行。一次用血、備血量超過(guò)2000毫升時(shí)要履行報(bào)批手續(xù)，需經(jīng)輸血科（血庫(kù)）醫(yī)師會(huì)診，由科室主任簽名后報(bào)醫(yī)務(wù)部批準(zhǔn)。急診、搶救用血經(jīng)主管醫(yī)師以上同意后可隨時(shí)向輸血科申請(qǐng)，但事后應(yīng)當(dāng)按照以上要求補(bǔ)辦手續(xù)。

要點(diǎn)臨床用血審核制度3、臨床用血前，應(yīng)當(dāng)向患者或其5、術(shù)前自身儲(chǔ)血由輸血科負(fù)責(zé)采血和儲(chǔ)血，經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)輸血過(guò)程的醫(yī)療監(jiān)護(hù)。親友互助獻(xiàn)血應(yīng)在輸血科填寫(xiě)登記表，到血站進(jìn)行無(wú)償獻(xiàn)血。嚴(yán)禁自采供血或者自行通過(guò)其他途徑取得血源。6、臨床用血應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度。輸血時(shí)發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)，立即根據(jù)輸血技術(shù)規(guī)范進(jìn)行處理并填寫(xiě)《輸血不良反應(yīng)回報(bào)單》。

要點(diǎn)臨床用血審核制度5、術(shù)前自身儲(chǔ)血由輸血科負(fù)責(zé)采血和儲(chǔ)血，經(jīng)治醫(yī)7、臨床輸血完畢后，應(yīng)將輸血記錄單（交叉配血報(bào)告單）貼在病歷中，并將血袋送回輸血科保存和處理。8、成分輸血具有療效好、副作用小、節(jié)約血液資源以及便于保存和運(yùn)輸?shù)葍?yōu)點(diǎn)，應(yīng)積極推廣。

要點(diǎn)臨床用血審核制度7、臨床輸血完畢后，應(yīng)將輸血記錄單（交叉配血18.信息安全管理制度18.信息安全管理制度信息安全是醫(yī)院信息化建設(shè)的永恒主題，開(kāi)放模式是醫(yī)院信息化的必然趨勢(shì)。如何在開(kāi)放環(huán)境下完成信息安全的重任是擺在醫(yī)院信息主管面前的艱巨任務(wù)。

1.安全保護(hù)制度

2.安全監(jiān)督

3.責(zé)任

要點(diǎn)信息安全管理制度信息安全是醫(yī)院信息化建設(shè)的永恒主題，開(kāi)放模式祝大家工作愉快,身體健康！謝謝大家！祝大家工作愉快,身體健康！演講完畢，謝謝觀看！演講完畢，謝謝觀看！2018醫(yī)療核心制度課件醫(yī)療質(zhì)量管理辦法中華人民共和國(guó)國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)令第10號(hào)《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》已于2016年7月26日經(jīng)國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委委主任會(huì)議討論通過(guò)，現(xiàn)予公布，自2016年11月1日起施行。八章四十八條醫(yī)療質(zhì)量管理辦法第三章醫(yī)療質(zhì)量保障

第十四條

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)道德教育，發(fā)揚(yáng)救死扶傷的人道主義精神，堅(jiān)持“以患者為中心”，尊重患者權(quán)利，履行防病治病、救死扶傷、保護(hù)人民健康的神圣職責(zé)。

第十五條

醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)恪守職業(yè)道德，認(rèn)真遵守醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)和本機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理制度的規(guī)定，規(guī)范臨床診療行為，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。

第十六條

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照核準(zhǔn)登記的診療科目執(zhí)業(yè)。衛(wèi)生技術(shù)人員開(kāi)展診療活動(dòng)應(yīng)當(dāng)依法取得執(zhí)業(yè)資質(zhì),醫(yī)療機(jī)構(gòu)人力資源配備應(yīng)當(dāng)滿足臨床工作需要。第三章醫(yī)療質(zhì)量保障首診負(fù)責(zé)制度三級(jí)查房制度會(huì)診制度分級(jí)護(hù)理制度值班和交接班制度疑難病例討論制度急危重患者搶救制度術(shù)前討論制度死亡病例討論制度查對(duì)制度手術(shù)安全核查制度手術(shù)分級(jí)管理制度新技術(shù)和新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度危急值報(bào)告制度病歷管理制度抗菌藥物分級(jí)管理制度臨床用血審核制度信息安全管理制度18項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度第八章附則（醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度）指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守的相關(guān)制度首診負(fù)責(zé)制度查對(duì)制度18項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度第八章附則（1.首診負(fù)責(zé)制度

目的——

消除拒推患者的不良作風(fēng)，杜絕“踢皮球”現(xiàn)象

適用范圍——

一般適用門(mén)、急診患者的診療過(guò)程

核心詞——

“責(zé)任制”“負(fù)責(zé)到底”1.首診負(fù)責(zé)制度目的——患者到門(mén)急診就診診斷明確特殊情況——危、急、重癥患者三無(wú)人員診斷不明確門(mén)急診治療請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師或請(qǐng)相關(guān)專(zhuān)科會(huì)診組織搶救并上報(bào)

收入其他專(zhuān)科診療轉(zhuǎn)入其他醫(yī)院診療責(zé)任主體首次接診的醫(yī)師或科室。首診醫(yī)師對(duì)患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉(zhuǎn)院和轉(zhuǎn)科等工作負(fù)責(zé)，并認(rèn)真書(shū)寫(xiě)醫(yī)療文書(shū)。責(zé)任主體收入專(zhuān)科或轉(zhuǎn)入其他醫(yī)院。接替首診醫(yī)師（科室）職責(zé)核心——責(zé)任主體的劃分首診負(fù)責(zé)制度醫(yī)生親自或指定護(hù)士護(hù)送患者到門(mén)急診就診診斷明確特殊情況——診斷不明確門(mén)急診治療請(qǐng)示2.三級(jí)查房制度科主任或主任（副主任）醫(yī)師每周查房1～2次。主治醫(yī)師每日查房一次。住院醫(yī)師查房每日上、下午至少各一次。查房是醫(yī)療工作中最主要和最常用的方法之一，是保證醫(yī)療質(zhì)量和培養(yǎng)醫(yī)務(wù)人員的重要環(huán)節(jié)

2.三級(jí)查房制度科主任或主任（副主任）醫(yī)師每周查房1～2次。頻次——分管病人≥2次/日，上、下班前各巡視一次，特殊病例晚查房一次，危重病人、新入院病人及手術(shù)病人重點(diǎn)查房并增加巡視次數(shù)。危重、疑難、特殊病例和新入院病例及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。查房?jī)?nèi)容——

1、及時(shí)修改實(shí)習(xí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)醫(yī)療文書(shū)，審查和簽發(fā)實(shí)習(xí)醫(yī)師處方、會(huì)診申請(qǐng)單等醫(yī)療文件。

2、向?qū)嵙?xí)醫(yī)師講授診斷要點(diǎn)、體檢方法、治療原則、療效判定、診療操作要點(diǎn)、手術(shù)步驟、分析各項(xiàng)輔助檢查結(jié)果的臨床意義。

3、檢查當(dāng)日醫(yī)囑執(zhí)行情況及病人飲食、睡眠、精神狀態(tài)。主動(dòng)征求病員對(duì)醫(yī)療、護(hù)理和管理方面的意見(jiàn)。4、作好上級(jí)醫(yī)師查房的各項(xiàng)準(zhǔn)備工作，準(zhǔn)備好病人輔助檢查資料。查房時(shí)報(bào)告病歷，病情變化等并談自己對(duì)診療意見(jiàn)和主要請(qǐng)上級(jí)解答的疑難問(wèn)題。并詳細(xì)、準(zhǔn)確記錄上級(jí)醫(yī)師對(duì)診療的指導(dǎo)意見(jiàn)，及時(shí)執(zhí)行。住院醫(yī)師查房三級(jí)查房制度頻次——分管病人≥2次/日，上、下班前各巡視一次，特殊病例晚

全科大查房查房隊(duì)列示意圖主查者高級(jí)高級(jí)高級(jí)高級(jí)匯報(bào)者總住院中級(jí)初級(jí)護(hù)理人員右側(cè)左側(cè)床頭床尾患者三級(jí)查房制度全科大查房查房隊(duì)列示意圖主查者高級(jí)高級(jí)高級(jí)高級(jí)匯報(bào)者總住院中查房時(shí)應(yīng)注意事項(xiàng)

為保證查房秩序和查房質(zhì)量，查房期間病區(qū)應(yīng)保持安靜，不準(zhǔn)探視，查房人員不應(yīng)處理與查房無(wú)關(guān)的事項(xiàng)，手機(jī)應(yīng)處于關(guān)機(jī)狀態(tài)，因工作需要開(kāi)放手機(jī)的人員也應(yīng)將手機(jī)處于靜音狀態(tài)，特殊情況需要接聽(tīng)電話時(shí)應(yīng)避開(kāi)查房現(xiàn)場(chǎng)，減少對(duì)查房的干擾。非特殊情況，參加人員不應(yīng)遲到、早退。處理緊急情況需要退出查房應(yīng)征得主持人同意。三級(jí)查房制度查房時(shí)應(yīng)注意事項(xiàng)為保證查房秩序和查房質(zhì)量，查房期3.會(huì)診制度急診會(huì)診制度1科內(nèi)會(huì)診制度2科間會(huì)診制度3全院會(huì)診制度4院外會(huì)診制度5外出會(huì)診制度63.會(huì)診制度急診會(huì)診制度1科內(nèi)會(huì)診制度2科間會(huì)診制度3全院會(huì)急診會(huì)診制度1通知形式電話書(shū)面時(shí)限要求10分鐘到位特殊情況不超過(guò)15分鐘急！會(huì)診對(duì)象——本科難以處理的急、危、重癥病人。會(huì)診制度急診會(huì)診制度1通知形式電話書(shū)面時(shí)限要求10分鐘到位特殊情況不會(huì)診對(duì)象——科內(nèi)疑難病例、危重病例、手術(shù)病例、出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥病例或具有科研教學(xué)價(jià)值的病例等。召集人——科主任或總住院醫(yī)師

會(huì)診流程科內(nèi)會(huì)診制度2主管醫(yī)師報(bào)告病歷、會(huì)診目的等廣泛討論明確診療方案，提高醫(yī)療質(zhì)量及科內(nèi)業(yè)務(wù)水平會(huì)診制度會(huì)診對(duì)象——科內(nèi)疑難病例、危重病例、手術(shù)病例、出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥會(huì)診對(duì)象——

患者病情超出本科專(zhuān)業(yè)范圍，需要其他專(zhuān)科協(xié)助診療者，需行科間會(huì)診。申請(qǐng)人——主管醫(yī)師填寫(xiě)會(huì)診單，寫(xiě)明會(huì)診要求和目的，送交被邀請(qǐng)科室。要求——

時(shí)限：24小時(shí)內(nèi)

資質(zhì)：主治醫(yī)師以上人員科間會(huì)診制度3會(huì)診制度會(huì)診對(duì)象——科間會(huì)診制度3會(huì)診制度會(huì)診對(duì)象——

病情疑難復(fù)雜且需要多科共同協(xié)作者、突發(fā)公共衛(wèi)生事件、重大醫(yī)療糾紛或某些特殊患者申請(qǐng)人及申請(qǐng)程序——

科主任；報(bào)醫(yī)務(wù)處同意后由醫(yī)務(wù)處指定并決定會(huì)診日期。要求——

準(zhǔn)備：會(huì)診科室提前1-2天將會(huì)診病例的病情摘要、會(huì)診目的和擬邀請(qǐng)人員報(bào)醫(yī)務(wù)處，由其通知有關(guān)科室人員參加。

主持人：醫(yī)務(wù)處或申請(qǐng)會(huì)診科室主任主持召開(kāi)，業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)和醫(yī)務(wù)處主任原則上應(yīng)該參加并作總結(jié)歸納，應(yīng)力求統(tǒng)一明確診治意見(jiàn)。

記錄：主管醫(yī)師認(rèn)真做好會(huì)診記錄，并將會(huì)診意見(jiàn)摘要記入病程記錄并執(zhí)行會(huì)診意見(jiàn)，如未能執(zhí)行，需經(jīng)科主任同意，并在病程記錄中說(shuō)明理由。全院會(huì)診制度4會(huì)診制度會(huì)診對(duì)象——全院會(huì)診制度4會(huì)診制度衛(wèi)生部《醫(yī)師外出會(huì)診管理暫行規(guī)定》會(huì)診對(duì)象——本院不能解決的疑難病例或新開(kāi)展技術(shù)項(xiàng)目。申請(qǐng)人及申請(qǐng)程序——科主任；填寫(xiě)《會(huì)診邀請(qǐng)函》報(bào)醫(yī)務(wù)處后聯(lián)系相關(guān)上級(jí)醫(yī)院。要求——1.認(rèn)真填寫(xiě)《會(huì)診邀請(qǐng)函》，除寫(xiě)明簡(jiǎn)要病史、初步診斷和會(huì)診目的及要求外，還應(yīng)寫(xiě)明會(huì)診費(fèi)用支付形式并于會(huì)診前與患方談妥。2.必須由科室主任及主管醫(yī)生陪同會(huì)診，認(rèn)真記錄會(huì)診意見(jiàn)。院外會(huì)診制度5會(huì)診制度會(huì)診對(duì)象——本院不能解決的疑難病例或新開(kāi)展技術(shù)項(xiàng)目。院外會(huì)診4.分級(jí)護(hù)理制度4.分級(jí)護(hù)理制度5.值班與交接班制度是保證臨床醫(yī)療護(hù)理工作晝夜連續(xù)進(jìn)行的一項(xiàng)重要措施

5.值班與交接班制度是保證臨床醫(yī)療護(hù)理各科室值班安排工作由住院總醫(yī)師（或科主任）負(fù)責(zé)。值班人員一經(jīng)確認(rèn)，無(wú)特殊情況、未經(jīng)許可不準(zhǔn)個(gè)人私自換班。值班醫(yī)師必須具備注冊(cè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師條件和獨(dú)立勝任本職工作能力。在讀研究生、未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格、規(guī)范化培訓(xùn)不合格的醫(yī)師、見(jiàn)習(xí)醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師不得獨(dú)立值班。

臨床科室值班原則上應(yīng)實(shí)行三線醫(yī)師負(fù)責(zé)制，不具備條件的科室可以實(shí)行二線醫(yī)師負(fù)責(zé)制。一線值班醫(yī)師由住院醫(yī)師（或總住院醫(yī)師）或以上資格人員擔(dān)任，二線值班醫(yī)師由主治醫(yī)師或以上資格人員擔(dān)任，三線值班醫(yī)師由主任、副主任醫(yī)師資格人員擔(dān)任。醫(yī)技科室根據(jù)科室情況安排值班人員。人員配備、開(kāi)展工作應(yīng)滿足臨床需要，醫(yī)師、技師分別獨(dú)立值班，疑難報(bào)告有上級(jí)醫(yī)師審核。要點(diǎn)值班與交接班制度醫(yī)師值班、交接班制度各科室值班安排工作由住院總醫(yī)師（或科主任

值班醫(yī)（技）師必須堅(jiān)守工作崗位，履行崗位職責(zé)，因手術(shù)、急會(huì)診等工作需要離開(kāi)病區(qū)，應(yīng)向其他值班醫(yī)師和值班護(hù)士交代去向，以保證聯(lián)絡(luò)。三線值班醫(yī)師實(shí)行聽(tīng)班制度，但必須方位明確、通訊暢通、隨請(qǐng)隨到。值班醫(yī)師必須在正常班下班前15分鐘到達(dá)病區(qū)，接受各醫(yī)療組交辦的醫(yī)療工作。危重病人、當(dāng)日術(shù)后病人必須進(jìn)行床頭交班。值班技師應(yīng)對(duì)設(shè)備情況與正常班人員進(jìn)行交接。接班人員未及時(shí)到崗，交班人員不準(zhǔn)離開(kāi)崗位，應(yīng)將情況報(bào)告科主任，等待接班人員到位交班后方可離開(kāi)病區(qū)。

值班醫(yī)師在值班期間進(jìn)行的醫(yī)療處置工作必須及時(shí)做好醫(yī)療文書(shū)記錄，值班情況按規(guī)定扼要記入交接班本，各級(jí)值班人員在當(dāng)日交班記錄上簽字確認(rèn)，次晨早會(huì)上進(jìn)行集體交班。值班技師應(yīng)將設(shè)備運(yùn)行情況記錄簽字后進(jìn)行集體交班。要點(diǎn)值班與交接班制度醫(yī)師值班、交接班制度值班醫(yī)（技）師必須堅(jiān)守工作崗位，履值班人員必須堅(jiān)守崗位，履行職責(zé)，保證各項(xiàng)治療、護(hù)理工作準(zhǔn)確及時(shí)地進(jìn)行。每班必須按時(shí)交接班，接班者提前5-10分鐘到病房，清點(diǎn)物品、閱讀病室交班報(bào)告、護(hù)理記錄、交班記事本。在接班者未接清楚之前，交班者不得離開(kāi)崗位。值班者必須在交班前完成本班的各項(xiàng)工作，寫(xiě)好病室交班報(bào)告及各項(xiàng)護(hù)理記錄，處理好用過(guò)的物品。遇到特殊情況應(yīng)詳細(xì)交待，與接班者共同做好交接班工作后方可離去。白班應(yīng)為夜班做好物品準(zhǔn)備，如搶救藥品及搶救用物、呼吸機(jī)、氧氣、吸引器、注射器、消毒敷料、被服等，以便于夜班工作。交班中發(fā)現(xiàn)患者病情、治療及護(hù)理器械物品等不符時(shí)，應(yīng)立即查問(wèn)。接班時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，應(yīng)由交班者負(fù)責(zé)。接班后因交接不清，發(fā)生差錯(cuò)事故或物品遺失應(yīng)由接班者負(fù)責(zé)。要點(diǎn)值班與交接班制度護(hù)理值班、交接班制度值班人員必須堅(jiān)守崗位，履行職責(zé)，保證各項(xiàng)治療6.疑難病例討論制度6.疑難病例討論制度目的—盡早明確診斷，制定最佳治療方案，提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全是提高診斷率、治愈率和搶救成功率的重要措施，是培養(yǎng)各級(jí)醫(yī)師診療水平的重要手段。討論對(duì)象—

疑難病例、入院3日內(nèi)未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴(yán)重等病例

要點(diǎn)疑難病例討論制度目的—盡早明確診斷，制定最佳治療方案，提高醫(yī)療質(zhì)量，確保主持人—科主任或主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）參加人員—

本科（組）醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)以及責(zé)任護(hù)士參加，必要時(shí)邀請(qǐng)相關(guān)科室專(zhuān)家參加，特殊情況也可邀請(qǐng)職能部門(mén)、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)。進(jìn)修、實(shí)習(xí)的其他醫(yī)務(wù)人員也應(yīng)參加討論會(huì)。

頻次—≥2次/月

要點(diǎn)疑難病例討論制度主持人—科主任或主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）要點(diǎn)疑難病例討主管醫(yī)師職責(zé)——準(zhǔn)備工作：整理完善有關(guān)材料，書(shū)寫(xiě)病歷摘要，準(zhǔn)備發(fā)言；作好書(shū)面記錄，并將討論結(jié)果記錄于疑難病例討論記錄本。病例討論記錄內(nèi)容——討論日期、主持人及參加人員的專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、病情報(bào)告及討論目的、參加人員發(fā)言、討論意見(jiàn)等，確定性或結(jié)論性意見(jiàn)記錄于病程記錄中。疑難病例討論制度

要點(diǎn)主管醫(yī)師職責(zé)——疑難病例討論制度要點(diǎn)

1、對(duì)何為疑難病例認(rèn)識(shí)糊涂，總認(rèn)為科內(nèi)無(wú)疑難病人要進(jìn)行討論，使真正存在診療問(wèn)題的病人，沒(méi)能得到及時(shí)有效的治療而耽誤病情；

2、疑難病例討論目的不明確；

3、疑難病歷討論隨時(shí)召開(kāi)，不提前一天提交，大家無(wú)任何準(zhǔn)備，造成討論內(nèi)涵質(zhì)量不高；

4、參加討論人員僅憑聽(tīng)取匯報(bào)、查看病歷進(jìn)行發(fā)言，而沒(méi)有親自檢查病人（包括詢問(wèn)病史、全面體檢等）；

5、疑難病歷討論走過(guò)場(chǎng)，甚至應(yīng)付檢查，任意編造，把個(gè)人意見(jiàn)化為大家意見(jiàn)；

6、記錄內(nèi)容千遍一律，不能體現(xiàn)個(gè)人學(xué)術(shù)水平、人云亦云，無(wú)個(gè)人觀點(diǎn)；

7、綜述意見(jiàn)與科主任或上級(jí)醫(yī)師總結(jié)混為一談;

8、綜述意見(jiàn)條理不清、綱目不明，甚至不具體，無(wú)意見(jiàn)；

9、綜述意見(jiàn)未記錄在病程中，未體現(xiàn)在醫(yī)囑上，即未被執(zhí)行;

10、綜述意見(jiàn)執(zhí)行情況及效果如何沒(méi)向主持人匯報(bào)，沒(méi)體現(xiàn)在病程記錄中等。履行疑難病例討論制度應(yīng)力戒

注1、對(duì)何為疑難病例認(rèn)識(shí)糊涂，總認(rèn)為科內(nèi)無(wú)疑難病人要進(jìn)7.急危重患者搶救制度7.急危重患者搶救制度目的—及時(shí)有效搶救急危重病員，提高搶救成功率

。適用范圍——遇有重大搶救或成批急性外傷、中毒等病員的搶救工作一般急診搶救由急診科和有關(guān)科室負(fù)責(zé)處理

搶救組織——組織結(jié)構(gòu)——院內(nèi)急救專(zhuān)家組職責(zé)——負(fù)責(zé)重大搶救或成批外傷病員的統(tǒng)一指揮調(diào)度。要求——聽(tīng)從指揮，服從安排，對(duì)因推諉、延誤搶救造成不良后果，將追究當(dāng)事人的責(zé)任，并視情節(jié)輕重給予紀(jì)律處分。業(yè)務(wù)院長(zhǎng)醫(yī)務(wù)部主任急診科主任麻醉科主任相關(guān)科室主任院內(nèi)急救專(zhuān)家組要點(diǎn)急危重患者搶救制度目的—及時(shí)有效搶救急危重病員，提高搶救成功率。業(yè)務(wù)院長(zhǎng)醫(yī)應(yīng)急報(bào)告——

當(dāng)遇有重大搶救或成批急性外傷、中毒等病員時(shí)，急診科或有關(guān)接診科室的值班人員一方面立即采取搶救措施，另一方面應(yīng)及時(shí)報(bào)告：上班時(shí)間向醫(yī)務(wù)處，非上班時(shí)間或節(jié)假日向院醫(yī)療值班室報(bào)告，以便有組織和更高效的搶救。醫(yī)務(wù)處或總值班員應(yīng)及時(shí)向業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)或院長(zhǎng)或值班領(lǐng)導(dǎo)報(bào)告，并及時(shí)趕到現(xiàn)場(chǎng)組織有關(guān)科室投入搶救。醫(yī)療值班室應(yīng)保證通訊系統(tǒng)暢通無(wú)阻。要點(diǎn)急危重患者搶救制度應(yīng)急報(bào)告——要點(diǎn)急危重患者搶救制度急救二線值班——

各科室均應(yīng)按期安排急救“二線班”。人員資質(zhì)：責(zé)任心強(qiáng)、業(yè)務(wù)技術(shù)熟練的高年資主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師。要求：擔(dān)任二線值班期間如確需離開(kāi)醫(yī)院，須向科室主任或負(fù)責(zé)醫(yī)師請(qǐng)假，指定替代人員，并向醫(yī)務(wù)處或醫(yī)療值班室報(bào)告。要點(diǎn)急危重患者搶救制度急救二線值班——要點(diǎn)急危重患者搶救制度急診科應(yīng)急要求——

急診科值班人員必須堅(jiān)守崗位，履行職責(zé)。凡擅離職守，無(wú)特殊原因末按上述規(guī)定時(shí)限趕到搶救現(xiàn)場(chǎng)，延誤急診搶救造成不良后果，視情節(jié)輕重給予嚴(yán)肅處理。要點(diǎn)急危重患者搶救制度急診科應(yīng)急要求——要點(diǎn)急危重患者搶救制度危重?fù)尵裙ぷ髦鞒终摺?/p>

科（副）主任；專(zhuān)業(yè)組組長(zhǎng)；職稱最高的醫(yī)師。負(fù)責(zé)搶救的最高職稱醫(yī)師為中級(jí)或以下時(shí)，科主任須及時(shí)協(xié)調(diào)高級(jí)職稱醫(yī)師參加搶救。搶救記錄——由責(zé)任醫(yī)師認(rèn)真、細(xì)致、準(zhǔn)確，及時(shí)、全面完成各種記錄搶救過(guò)程中來(lái)不及記錄的，應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記。對(duì)可能涉及糾紛者，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)處。醫(yī)患溝通——

主管醫(yī)師或值班醫(yī)師填寫(xiě)書(shū)面病危通知單，由搶救工作主持者向患者家屬做好知情告知。要點(diǎn)急危重患者搶救制度危重?fù)尵裙ぷ髦鞒终摺c(diǎn)急危重患者搶救制度搶救分工配合——

明確分工，緊密合作，各司其職。搶救過(guò)程中應(yīng)以搶救工作主持人的醫(yī)囑為主。護(hù)理人員嚴(yán)格執(zhí)行搶救醫(yī)囑，嚴(yán)密觀察病情變化，隨時(shí)報(bào)告。執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)應(yīng)復(fù)述一遍，并與醫(yī)師核對(duì)藥品后執(zhí)行。不參加搶救工作的醫(yī)護(hù)人員不得進(jìn)人搶救現(xiàn)場(chǎng)，但須做好搶救的后勤工作；搶救工作期間，藥房、檢驗(yàn)、放射或其他輔助科室，應(yīng)滿足臨床搶救工作的需要，不得以任何借口加以拒絕或推遲，院務(wù)后勤應(yīng)保證水、電、氣等供應(yīng)。要點(diǎn)急危重患者搶救制度搶救分工配合——要點(diǎn)急危重患者搶救制度搶救注意事項(xiàng)——

對(duì)于不宜搬動(dòng)的急危重病員應(yīng)就地進(jìn)行搶救，待病情穩(wěn)定后再護(hù)送至相應(yīng)病房進(jìn)一步處理，對(duì)立即需手術(shù)的病員應(yīng)及時(shí)送手術(shù)室施行手術(shù)，需轉(zhuǎn)院治療的按轉(zhuǎn)院制度執(zhí)行。搶救器材、設(shè)備、藥品定人管理、定點(diǎn)放置、定品種數(shù)量、定期檢修保養(yǎng)，及時(shí)消毒滅菌，整理補(bǔ)充，每班清點(diǎn)交接，確保齊全完備，隨時(shí)可用。

危重病人搶救結(jié)果，應(yīng)電話報(bào)告醫(yī)務(wù)處和科主任。

科主任、護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)定期對(duì)搶救病例組織討論，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，吸取教訓(xùn)，不斷提高危重病人搶救水平。要點(diǎn)急危重患者搶救制度搶救注意事項(xiàng)——要點(diǎn)急危重患者搶救制度1、對(duì)重危病人病情觀察不及時(shí)、不認(rèn)真，甄別不到位。2、對(duì)危重病人信息源重視不夠，反應(yīng)不及時(shí)，存在懈怠心理，甚至護(hù)士叫，家屬喊，還在睡覺(jué)，或漫不經(jīng)心的干別的事情。3、醫(yī)生、護(hù)士對(duì)危重病人不親自前往診查，僅憑家屬反映給予以處理。4、遇危重病人醫(yī)生不與家屬通告病情，或僅口頭告知，不記錄告知內(nèi)容。5、值班醫(yī)生遇非本人所管危重病人，不重視不了解，遇有病情變化以不知其病情為由，讓家屬找主管醫(yī)生等推諉現(xiàn)象。6、醫(yī)生護(hù)士遇有危重病人不及時(shí)匯報(bào)科主任、護(hù)士長(zhǎng)，不及時(shí)通知上級(jí)醫(yī)師或相關(guān)專(zhuān)業(yè)會(huì)診救治。7、科主任、護(hù)士長(zhǎng)不重視本科危重病人，不了解不掌握危重病人病情動(dòng)態(tài)，心中無(wú)數(shù)，甚至聽(tīng)到下級(jí)醫(yī)師匯報(bào)后反應(yīng)遲鈍，到位不及時(shí)。8、醫(yī)生、護(hù)士執(zhí)行口頭醫(yī)囑不規(guī)范，記錄及補(bǔ)記不及時(shí)。履行急危重患者搶救制度應(yīng)力戒

注1、對(duì)重危病人病情觀察不及時(shí)、不認(rèn)真，甄別不到位。履行9、醫(yī)生、護(hù)士對(duì)搶救流程不熟悉，遇有危重病人手忙腳亂，甚至找不到搶救所需藥品器械。10、醫(yī)師、護(hù)士對(duì)搶救器械使用不熟練，或搶救器械沒(méi)有處于功能狀態(tài)。11、會(huì)診醫(yī)師遇急會(huì)診，不能及時(shí)到位。12、搶救病人時(shí)讓患者家屬觀摩、聆聽(tīng)搶救過(guò)程，使得醫(yī)生護(hù)士在搶救中存在問(wèn)題，如：反應(yīng)慢、缺東少西、手忙腳亂、言語(yǔ)缺陷等，完全暴露于患方，誘發(fā)糾紛。13、醫(yī)生補(bǔ)記搶救記錄、搶救醫(yī)囑、病情告知書(shū)不及時(shí)不規(guī)范。14、醫(yī)生交班記錄不規(guī)范，沒(méi)能進(jìn)行床頭交接。

15、醫(yī)生不能根據(jù)病人病情及時(shí)調(diào)整護(hù)理級(jí)別，往往存在重癥病例，護(hù)理級(jí)別為Ⅱ級(jí)現(xiàn)象，執(zhí)行分級(jí)護(hù)理制度不到位，延誤病情觀察及救治。

16、科室缺乏常見(jiàn)危重病人救治規(guī)范及流程，醫(yī)生護(hù)士搶救技能及經(jīng)驗(yàn)不足。履行急危重病人搶救制度應(yīng)力戒

注9、醫(yī)生、護(hù)士對(duì)搶救流程不熟悉，遇有危重病人手忙腳亂8.術(shù)前討論制度是防止疏忽、差錯(cuò)，保證手術(shù)質(zhì)量的重要措施之一

8.術(shù)前討論制度是防止疏忽、差錯(cuò)，保證手術(shù)質(zhì)量的重要措施之一

討論對(duì)象——

對(duì)重大、疑難、致殘、重要器官摘除、新開(kāi)展、三級(jí)以上包括三級(jí)手術(shù)，必須進(jìn)行術(shù)前討論。主持人及參加人——中型手術(shù)由醫(yī)療組長(zhǎng)主持，本醫(yī)療組醫(yī)務(wù)人員參加，特殊情況應(yīng)提交科室討論。

大型較復(fù)雜疑難和新開(kāi)展手術(shù)應(yīng)由科主任或由科主任委托副主任以上醫(yī)師主持，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、本科室醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)、責(zé)任護(hù)士及有關(guān)人員參加，并根據(jù)病情邀請(qǐng)相關(guān)專(zhuān)家參加。特殊病例需有院領(lǐng)導(dǎo)參加討論。要點(diǎn)術(shù)前討論制度討論對(duì)象——要點(diǎn)術(shù)前討論制度

討論內(nèi)容——

診斷及其依據(jù)；手術(shù)適應(yīng)證；手術(shù)方式、要點(diǎn)及注意事項(xiàng)；手術(shù)可能發(fā)生的危險(xiǎn)、意外、并發(fā)癥及其預(yù)防措施；術(shù)后觀察和護(hù)理要求；是否履行了手術(shù)同意書(shū)簽字手續(xù)（需本院主管醫(yī)師負(fù)責(zé)談話簽字）；麻醉方式的選擇，手術(shù)室的配合要求；術(shù)后注意事項(xiàng)，患者思想情況與要求等；檢查術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備工作的完成情況。要點(diǎn)術(shù)前討論制度討論內(nèi)容——要點(diǎn)術(shù)前討論制度

特殊要求——

對(duì)于疑難、復(fù)雜、重大手術(shù)，病情復(fù)雜需經(jīng)本科科內(nèi)會(huì)診后，如仍需相關(guān)科室配合者，應(yīng)提前2-3天邀請(qǐng)麻醉科及有關(guān)科室人員會(huì)診，必要時(shí)院外會(huì)診，并做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備；參加手術(shù)醫(yī)師需參與術(shù)前討論，如有特殊情況需更換主刀醫(yī)師，應(yīng)提前通知，并由科主任安排相應(yīng)資質(zhì)醫(yī)師擔(dān)任主刀醫(yī)師。要點(diǎn)術(shù)前討論制度特殊要求——要點(diǎn)術(shù)前討論制度

1、流于形式：不進(jìn)行任何討論，僅讓主管醫(yī)師編造；2、參加討論人員不親自診查病人，不親自審閱病歷；3、只強(qiáng)調(diào)手術(shù)適應(yīng)癥，不注意手術(shù)禁忌癥；4、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估不充分，應(yīng)對(duì)預(yù)案不明確，無(wú)應(yīng)對(duì)措施。一旦發(fā)生危險(xiǎn)，手忙腳亂，無(wú)所適從；

5、科主任或副主任醫(yī)師個(gè)人意見(jiàn)代替綜述意見(jiàn)；

6、綜述意見(jiàn)內(nèi)容不全面，僅一句話,如：術(shù)前診斷明確，術(shù)前準(zhǔn)備充分，無(wú)明顯手術(shù)禁忌癥，同意行某某手術(shù)。應(yīng)明確記錄：術(shù)前診斷、術(shù)前準(zhǔn)備完善:心肺肝等主要臟器功能及主要檢查如：術(shù)前4項(xiàng)、凝血4項(xiàng)、疾病相關(guān)主要檢查陽(yáng)性結(jié)果，無(wú)手術(shù)禁忌癥，手術(shù)方式及麻醉方式選擇，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及應(yīng)急預(yù)案，術(shù)中及術(shù)后注意事項(xiàng)等；

7、根據(jù)術(shù)前討論結(jié)果確定醫(yī)師資質(zhì)后，擅自更改術(shù)者及一助，增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)；

8、術(shù)前討論認(rèn)為存在問(wèn)題，在不完備的情況下強(qiáng)行施術(shù)；

9、符合術(shù)前討論的病例在沒(méi)有完善術(shù)前討論的情況下仍實(shí)施手術(shù)治療。履行術(shù)前討論制度應(yīng)力戒

注1、流于形式：不進(jìn)行任何討論，僅讓主管醫(yī)師編造；9.死亡病例討論制度9.死亡病例討論制度目的——總結(jié)死亡病例的診療經(jīng)驗(yàn)，提高搶救成功率，降低臨床死亡率

討論時(shí)限——

死亡病例，一般情況下應(yīng)在1周內(nèi)組織討論；特殊病例（存在醫(yī)療糾紛的病例）在24小時(shí)內(nèi)討論；

尸檢病例，待病理報(bào)告發(fā)出后1周內(nèi)進(jìn)行討論

主持人與參加人——

科主任主持；

本科醫(yī)護(hù)人員參加，必要時(shí)醫(yī)務(wù)處組織派人參加。要點(diǎn)死亡病例討論制度目的——總結(jié)死亡病例的診療經(jīng)驗(yàn)，提高搶救成要點(diǎn)死亡病例討論討論程序——

死亡病例討論由主管醫(yī)師匯報(bào)病情、診治及搶救經(jīng)過(guò)、死亡原因初步分析及死亡初步診斷，然后集體討論。死亡討論內(nèi)容——

診斷、治療經(jīng)過(guò)、死亡原因、死亡診斷以及經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。討論記錄——

詳細(xì)記錄在死亡討論專(zhuān)用記錄本中，包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見(jiàn)等，并將形成一致的結(jié)論性意見(jiàn)摘要記入病歷中。要點(diǎn)死亡病例討論制度討論程序——要點(diǎn)死亡病例討論制度死亡病例全院大討論——

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)有選擇性地對(duì)全院死亡病例、糾紛病例等進(jìn)行學(xué)術(shù)性、回顧性、借鑒性的總結(jié)分析和討論，原則一年舉行≥2次，由醫(yī)務(wù)處主持，參加人員為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制與管理委員會(huì)成員和相關(guān)科室人員。要點(diǎn)死亡病例討論制度死亡病例全院大討論——要點(diǎn)死亡病例討論制度

1、參加人員對(duì)死亡病歷討論的目的和意義不明確；

2、除特殊死亡病例外，沒(méi)有提前一天通知參加討論人員，使其沒(méi)有準(zhǔn)備，討論發(fā)言內(nèi)涵質(zhì)量不高；

3、討論者不親自仔細(xì)審閱病歷，不查閱有關(guān)文獻(xiàn)，不深思熟慮，甚至怕得罪人不敢觸及矛盾，僅憑醫(yī)師匯報(bào)或根據(jù)他人所述采取、人云亦云、不負(fù)責(zé)任的態(tài)度；

4、討論者本人不了解該病人相關(guān)診療護(hù)理常規(guī)規(guī)范、不了解醫(yī)療程序、不掌握核心制度、故發(fā)言缺乏內(nèi)涵，表現(xiàn)為：死亡診斷不明確、死亡診斷依據(jù)不充分，死亡原因不明確、死亡原因不分析不到位、不切實(shí)際。履行死亡討論制度應(yīng)力戒

注1、參加人員對(duì)死亡病歷討論的目的和意

5、討論綜述意見(jiàn)不對(duì)特殊死亡家屬反饋或反饋缺乏技巧；

6、死亡討論應(yīng)在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)完成，應(yīng)絕對(duì)做到。否則將追究法律責(zé)任及行政責(zé)任；

7、死亡討論綜述意見(jiàn)沒(méi)有記錄在病程中；

8、死亡討論沒(méi)有總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、吸取教訓(xùn)，只是泛泛為之，更有甚者死亡討論沒(méi)有進(jìn)行，只是讓人編造而已。履行死亡討論制度應(yīng)力戒

注

5、討論綜述意見(jiàn)不對(duì)特殊死亡家屬反饋或反饋10.查對(duì)制度10.查對(duì)制度在臨床診療過(guò)程中，須嚴(yán)格確認(rèn)患者身份，履行“查對(duì)制度”，至少同時(shí)使用姓名、住院號(hào)（門(mén)診號(hào)）等兩項(xiàng)以上的方式核對(duì)患者身份。為了確保安全也可另加年齡、性別、床號(hào)等信息進(jìn)一步確認(rèn)患者身份，禁止僅以房間或床號(hào)作為識(shí)別的唯一依據(jù)。確認(rèn)患者身份時(shí)應(yīng)讓患者或其近親屬陳述患者姓名。對(duì)新生兒、意識(shí)不清、語(yǔ)言交流障礙等原因無(wú)法向醫(yī)務(wù)人員陳述自己姓名的患者，讓患者陪同人員陳述患者姓名。為無(wú)名患者（無(wú)陪同人員）進(jìn)行診療活動(dòng)時(shí)，須雙人核對(duì)，確保對(duì)正確的患者實(shí)施正確的治療。對(duì)危重患者、手術(shù)或昏迷的患者，建立使用“腕帶”作為識(shí)別標(biāo)示的制度，作為操作前、用藥前、輸血前等診療活動(dòng)時(shí)辨識(shí)患者的一種有效手段。

要點(diǎn)查對(duì)制度在臨床診療過(guò)程中，須嚴(yán)格確認(rèn)患者身份，履行“查對(duì)制度”，至少一、醫(yī)囑查對(duì)二、服藥、注射、處置查對(duì)三、輸血查對(duì)四、飲食查對(duì)五、手術(shù)查對(duì)（含介入或有創(chuàng)操作）六、供應(yīng)室查對(duì)七、藥劑科查對(duì)八、檢驗(yàn)科查對(duì)十、影像科及放療查對(duì)

要點(diǎn)查對(duì)制度一、醫(yī)囑查對(duì)要點(diǎn)查對(duì)制度11.手術(shù)安全核查制度11.手術(shù)安全核查制度手術(shù)安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師（手術(shù)主持者或第一助手）、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士（巡回護(hù)士）三方（以下簡(jiǎn)稱三方），分別在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開(kāi)始前和患者離開(kāi)手術(shù)室前，共同對(duì)患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進(jìn)行核查的工作。三方確認(rèn)后分別在《手術(shù)安全核查表》上簽名。

要點(diǎn)手術(shù)安全核查制度手術(shù)安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師（手術(shù)主持者或第一助手12.手術(shù)分級(jí)管理制度12.手術(shù)分級(jí)管理制度目的——確保手術(shù)及高風(fēng)險(xiǎn)有創(chuàng)操作的安全和質(zhì)量,規(guī)范各科室各級(jí)醫(yī)師的手術(shù)及有創(chuàng)操作管理,防范醫(yī)療事故。

手術(shù)分級(jí)——依據(jù)其技術(shù)難度、復(fù)雜性和風(fēng)險(xiǎn)度分為四級(jí)：四級(jí)手術(shù)：技術(shù)難度大、手術(shù)過(guò)程復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度大的各種手術(shù)。三級(jí)手術(shù)：技術(shù)難度較大、手術(shù)過(guò)程較復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度較大的各種手術(shù)。二級(jí)手術(shù)：技術(shù)難度一般、手術(shù)過(guò)程不復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度中等的各種手術(shù)。一級(jí)手術(shù)：技術(shù)難度較低、手術(shù)過(guò)程簡(jiǎn)單、風(fēng)險(xiǎn)度較小的各種手術(shù)。手術(shù)分級(jí)管理制度

要點(diǎn)目的——手術(shù)分級(jí)管理制度要點(diǎn)手術(shù)醫(yī)師分級(jí)——所有手術(shù)醫(yī)師均應(yīng)依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格。

住院醫(yī)師：低年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)。高年資住院醫(yī)師:從事住院醫(yī)師崗位工作3年以上。