脂肪肝診療現(xiàn)狀CMB

非酒精性脂肪性肝病概述非酒精性脂肪性肝?。∟AFLD)已成為第一位/第二位常見(jiàn)肝病無(wú)癥狀A(yù)LT升高者排除其他原因后，42%-90%由NAFLD引起NAFLD可使50歲以上患者壽命縮短4年，50歲以下者則為10年14年前瞻性研究顯示NAFLD患者心血管疾病死亡率是一般人群的12.6倍第一頁(yè)，共五十六頁(yè)。NAFLD流行病學(xué)的重要特點(diǎn)

調(diào)研人群患病率（%）普通人群

B超普查16.4-23CT掃描9.7ALT增高2.8

肝活檢15-39

意外死亡后尸檢15.6-24肥胖40-1002型糖尿病/糖耐量異常20-75高脂血癥20-81第二頁(yè)，共五十六頁(yè)。定義和類型定義NAFLD是一種肝組織病理學(xué)改變與ALD相類似但無(wú)過(guò)量飲酒史的臨床病理綜合征肝內(nèi)TG儲(chǔ)積>肝濕重的5%,>30%的肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞出現(xiàn)脂變遺傳-環(huán)境-代謝應(yīng)激相關(guān)性疾病，是代謝綜合癥的肝臟表現(xiàn)臨床及病理診斷分型單純性FL、脂肪性肝炎（NASH)、NASH相關(guān)性肝硬化第三頁(yè)，共五十六頁(yè)。NAFLD患者肝內(nèi)脂肪酸蓄積的來(lái)源60%來(lái)自脂肪組織的非酯化FA25%來(lái)自肝內(nèi)脂肪生成15%來(lái)自飲食

Dounelly2005第四頁(yè)，共五十六頁(yè)。NAFLD的原發(fā)和繼發(fā)性相關(guān)因素

原發(fā)性向心性肥胖（55－90％）2型糖尿?。?0－50％）/胰島素抵抗（～100％）高甘油三酯血癥（50－70％）繼發(fā)性中毒性酒精,工業(yè)和自然界毒物,可卡因,藥物營(yíng)養(yǎng)性TPN（全胃腸外營(yíng)養(yǎng)）,饑餓,惡病質(zhì),快速減重,神經(jīng)性厭食,消瘦.惡性營(yíng)養(yǎng)不良手術(shù)旁路術(shù),盲襻(細(xì)菌過(guò)度繁殖)其他伴IR多囊卵巢綜合征,脂肪萎縮綜合征,胰島素受體或結(jié)合質(zhì)缺陷不伴IRHBV,HCV,HDV,甲狀腺病,下丘腦-垂體病,celiac病,IBD先天性代謝性疾?。╳ilson病，α1AT缺乏，線粒體病變）第五頁(yè)，共五十六頁(yè)。代謝綜合征（MS)定義多種代謝成分異常聚集的病理狀態(tài),諸代謝成分的標(biāo)準(zhǔn)國(guó)際上尚未統(tǒng)一1988年Reaven提出時(shí)稱為X綜合征,亦稱Reaven綜合征又稱胰島素抵抗(IR)代謝綜合征由于IR引發(fā)一系列臨床、生化、體液代謝失常,從而引起多種物質(zhì)代謝失常的綜合征第六頁(yè)，共五十六頁(yè)。代謝綜合征組分糖耐量異常血脂異常高血壓肥胖高尿酸血癥高血凝低纖溶高同型半胱氨酸血癥內(nèi)皮功能異常微量白蛋白尿非酒精性脂肪性肝病膽結(jié)石第七頁(yè)，共五十六頁(yè)。代謝綜合征定義

2005InternationalDiabetesFederation,IDF腰圍增加[中國(guó):男性>90cm,女性>80cm]同時(shí)具有至少下列2項(xiàng)空腹血糖增加高血脂高血壓低HDLAlbertiKG,etal.Themetabolicsyndrome–anewworldwidedefinition.Lancet.2005;366:1059第八頁(yè)，共五十六頁(yè)。2004年4月中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病分會(huì)根據(jù)中國(guó)人MS的研究提出診斷標(biāo)準(zhǔn)(CDS標(biāo)準(zhǔn))超重和(或)肥胖,BMI>25空腹血糖(FBG)≥6.1mmol/L,糖負(fù)荷后2h/血糖>7.8mmol/L,及已確診為糖尿病并治療者BP≥140/90mmHg和(或)已確診高血壓并治療者空腹TG≥1.7mmol/L,或空腹血HDL-C,男性<0.9mmol/L,女性<1.0mmol/L符合以上4項(xiàng)中的3項(xiàng)或全部者即可診斷第九頁(yè)，共五十六頁(yè)。代謝綜合征與非酒精性脂肪肝2004年美國(guó)臨床內(nèi)分泌醫(yī)師學(xué)會(huì)(AACE)提出的代謝綜合征的定義將NAFLD作為主要條件第十頁(yè)，共五十六頁(yè)。NAFLD發(fā)生機(jī)制－兩/多次打擊胰島素抵抗脂質(zhì)過(guò)氧化反應(yīng)第一次第二次正常肝臟肝脂肪變脂肪性肝炎(NASH)第十一頁(yè)，共五十六頁(yè)。脂肪肝:+

二次打擊：TG/FA↑

IR、氧應(yīng)激線粒體功能不全細(xì)胞因子、營(yíng)養(yǎng)改變脂肪毒：NASH：脂質(zhì)異位/MSLCFATG/FA↓

脂肪乙酰CoA

二酰甘油神經(jīng)酰胺圖：NAFLD：二次打擊與脂肪毒McClain，2007第十二頁(yè)，共五十六頁(yè)。ClinLiverDis2007；11：105–117胰島素抵抗是代謝綜合征的核心第十三頁(yè)，共五十六頁(yè)。胰島素抵抗與胰島素抵抗綜合征胰島素抵抗為肝臟和外周脂肪肌肉組織對(duì)胰島素作用的生物反應(yīng)低于最適度水平,表現(xiàn)高胰島素血癥伴代謝應(yīng)激敏感性↓：主要是受體障礙，受體下降調(diào)節(jié)加重肝內(nèi)外組織多元代謝紊亂，外周脂解和肝攝取FA↑反應(yīng)性↓：與受體后缺陷有關(guān)，胰島素可直接抑制FA的β氧化胰島素抵抗是胰島素抵抗綜合征的病理生理基礎(chǔ)線粒體功能不全氧化應(yīng)激-脂質(zhì)過(guò)氧化細(xì)胞、組織結(jié)構(gòu)損害能量穩(wěn)態(tài)失調(diào)第十四頁(yè)，共五十六頁(yè)。胰島素抵抗的評(píng)估空腹血糖和空腹胰島素水平胰島素抵抗穩(wěn)態(tài)模型（HOMA-IR)

IR=空腹胰島素（FINS）×空腹血糖(FG）/22.5

輕：

中：1.0-2.0

重：2.0-10第十五頁(yè)，共五十六頁(yè)。肥胖與NAFLD目前肥胖占美國(guó)人口22.5%NAFLD占美國(guó)人口30%以上，其中有6%~17%是NASH預(yù)計(jì)到2025年肥胖占美國(guó)人口的40%NAFLD/NASH成為肝移植的主要原因MetSyndRelDis2008;6:1第十六頁(yè)，共五十六頁(yè)。內(nèi)臟肥胖作為中心作用

脂肪肝

234胰島素抵抗內(nèi)臟脂肪組織炎癥、纖維化

1

代謝綜合征第十七頁(yè)，共五十六頁(yè)。糖尿病和高脂血癥與NAFLDII型糖尿病者中34-75%伴有非酒精性脂肪性肝炎（NASH）I型糖尿病很少有NAFLD高脂血癥患者中40-80%伴有NAFLDMetSyndRelDis2008;6:1第十八頁(yè)，共五十六頁(yè)。無(wú)脂肪肝輕度脂肪肝重度脂肪肝P值例數(shù)66458377809空腹血糖受損2012（30.3%)3312(39.5%)377(46.6%)<0.001糖尿病231(3.5%)635(7.6%)139(17.2%)<0.001高甘油三脂血癥1171(16.8%)3739(43.0%)558(66.3%)<0.001血壓（≥130/85)2918(41.9%)4729(54.4%)603(71.6%)<0.001BMI≥251467(22.1%)4629(55.3%)729(90.1%)<0.001AST或ALT≥1×ULN493(7.1%)1877(21.6%)506(60.1%)<0.001脂肪肝的嚴(yán)重度（B超）和代謝綜合征危險(xiǎn)因素相關(guān)（n＝16486）HsiaoPJ,etal.JGastroenterolHepatol2007；22：2118第十九頁(yè)，共五十六頁(yè)。NAFLD的分型分類病理學(xué)臨床病理聯(lián)系1型單純性脂肪變性非進(jìn)展性2型脂肪變+小葉炎癥不認(rèn)為NASH，可能是良性3型脂肪變+小葉炎癥+氣球樣變不伴纖維化的NASH；可能進(jìn)展至肝硬化和肝衰4型脂肪變+氣球樣變+纖維化和/或Mallory小體伴纖維化的NASH；可能進(jìn)展至肝硬化和肝衰不適用于兒童NAFLDMcCulloughAJ.AJGastroenterol2006；40：S17第二十頁(yè)，共五十六頁(yè)。NAFLD的類型和進(jìn)展McCulloughAJ.AJGastroenterol2006；40：S17第二十一頁(yè)，共五十六頁(yè)。NASH組織學(xué)評(píng)分系統(tǒng)成人:576例;兒童:162例包含14個(gè)組織學(xué)特點(diǎn)，其中4個(gè)作為半定量標(biāo)準(zhǔn)脂肪變性（0－3）小葉炎癥（0－3）肝細(xì)胞氣球樣變性（0－2）纖維化（0－4）適用于成人和兒童KleinerDE,etal.Hepatology2005;41:1313第二十二頁(yè)，共五十六頁(yè)。NAFLD活動(dòng)性評(píng)分(NAS)診斷NASH的指標(biāo)有脂肪變性（0－3）小葉炎癥（0－3）肝細(xì)胞氣球樣變性（0－2）纖維化（0－4）NAS≥5可診斷NASHNAS<3可排除NASHKleinerDE,etal.Hepatology2005;41:1313第二十三頁(yè)，共五十六頁(yè)。NAFLD自然史NASH肝硬化肝病相關(guān)死亡亞急性肝衰竭HCC肝移植10-15年20%10年30-40%McCulloughAJ.ClinLiverDis2004;8:521AlwisNMW.JHepatol2008:48:S104–S112單純性脂肪肝穩(wěn)定不發(fā)展大多數(shù)5-10年17％7年10%5-7年40-60%代謝綜合征？第二十四頁(yè)，共五十六頁(yè)。作者（y）診斷例數(shù)肝硬化發(fā)生率肝病相關(guān)死亡數(shù)（％）總死亡率（％）平均隨訪時(shí)間（y）Dam-Larsen,2004單純脂肪肝10911（0.9)27(24.8)16.7Matteoni,1999NAFLD98209(9)48(49)8.3Adams,2005NAFLD42057(1.7)53(12.6)7.6Ekstedt,2006NAFLD1297.82(1.6)26(20.2)13.7Sanyal,2006NASH相關(guān)肝硬化15210022(14.5)29（19.1）10NAFLD的長(zhǎng)期預(yù)后研究第二十五頁(yè)，共五十六頁(yè)。NAFLD治療的宗旨防治其相關(guān)危險(xiǎn)因素逆轉(zhuǎn)NAFLD病變，防止NASH進(jìn)展為肝硬化、經(jīng)末期肝病和肝癌阻止或改善與IR和MS有關(guān)的終末器官病變延長(zhǎng)患者生命并提高其生活質(zhì)量第二十六頁(yè)，共五十六頁(yè)。NAFLD和MS治療總對(duì)策基礎(chǔ)治療針對(duì)代謝綜合征的治療II型糖尿病和胰島素抵抗肥胖高血脂高血壓針對(duì)肝臟損傷的治療肝移植治療第二十七頁(yè)，共五十六頁(yè)。Guidelinesofinternationalagenciesandsocietiesforarationaltreatmentofinsulinresistance–associatedMSClinLiverDis2007；11：105–117糖尿病高血壓肥胖高脂血癥NAFLD/NASH非藥物治療(飲食/運(yùn)動(dòng)/行為糾正)藥物治療第二十八頁(yè)，共五十六頁(yè)。單純性脂肪肝的治療單純性脂肪肝作為一種良性病變是否需要治療？脂肪肝可加重胰島素抵抗脂肪肝是代謝綜合癥的最早報(bào)警信號(hào)主要是基礎(chǔ)治療第二十九頁(yè)，共五十六頁(yè)。基礎(chǔ)治療防治原發(fā)病或相關(guān)危險(xiǎn)因素基礎(chǔ)治療

制定合理的能量攝入以及飲食結(jié)構(gòu)調(diào)整低熱量飲食，脂肪熱能比30%；每天500-1000卡的負(fù)能量平衡中等量有氧運(yùn)動(dòng)：每周3-5次，每次30分鐘糾正不良生活方式和行為第三十頁(yè)，共五十六頁(yè)。生活方式和行為糾正作者治療研究設(shè)計(jì)病例數(shù)療程轉(zhuǎn)氨酶肝組織學(xué)Andersen,1991飲食開(kāi)放414-23月改善脂肪變改善，纖維化無(wú)改善Ueno，1997飲食+鍛煉開(kāi)放153月改善脂肪變改善Kugelmas,2003飲食+鍛煉開(kāi)放83月改善N/AZhu,2003飲食+鍛煉開(kāi)放341年改善N/AHickman,2004飲食+鍛煉開(kāi)放3115月改善N/AHuang,2005飲食開(kāi)放161年無(wú)顯著差別NASH評(píng)分改善（9/15）第三十一頁(yè)，共五十六頁(yè)。運(yùn)動(dòng)處方的原則個(gè)體化以全身耐力為基礎(chǔ)循序漸進(jìn)保持安全界限和有效界限持之以恒第三十二頁(yè)，共五十六頁(yè)。NAFLD/NASH藥物干預(yù)的指征基礎(chǔ)治療6個(gè)月無(wú)效或生化檢查仍異常者戒酒1月后仍有臨床表現(xiàn)和生化異常者45歲以上伴有糖尿病難堅(jiān)持長(zhǎng)期減肥者組織學(xué)NAS達(dá)到4分NASH相關(guān)肝硬化第三十三頁(yè)，共五十六頁(yè)。NAFLD/NASH藥物治療胰島素增敏劑調(diào)血脂藥減肥藥抗氧化劑肝細(xì)胞保護(hù)劑其他藥物第三十四頁(yè)，共五十六頁(yè)。胰島素增敏劑治療作者藥物研究類型病例數(shù)用藥時(shí)間肝生化肝組織學(xué)Caldwell,2001曲格列酮開(kāi)放106月改善輕度改善Shadid,2003吡格列酮開(kāi)放54.5改善未做N-Tetri,2003羅格列酮開(kāi)放3048周改善改善Promrat,2004吡格列酮開(kāi)放1848周改善改善Sanyal,2006吡格列酮+VitERCT216月改善改善Belfort,2006吡格列酮RCT556月改善改善脂肪變和炎癥Marchesini,2001二甲雙胍開(kāi)放144月改善未做Uygun,2004二甲雙胍開(kāi)放176月改善無(wú)差別Bugianesi,2005二甲雙胍RCT556月改善未做第三十五頁(yè)，共五十六頁(yè)。胰島素增敏劑治療NAFLD/NASH—Meta分析目的評(píng)估胰島素增敏劑治療NAFLD的利弊研究數(shù)據(jù)庫(kù)TheCochraneHepato-BiliaryGroupControlledTrialsRegister,theCochraneCentralRegisterofControlledTrials(CENTRAL)inTheCochraneLibrary,MEDLINE,EMBASE,ScienceCitationIndexExpanded,andTheChineseBiomedicalDatabaseuntilFebruary,2006.納入標(biāo)準(zhǔn)納入隨機(jī)臨床試驗(yàn)AngelicoF,etal.CochraneDatabaseofSystematicReviews2007,CD005166第三十六頁(yè)，共五十六頁(yè)。胰島素增敏劑治療NAFLD/NASH—Meta分析主要結(jié)果僅有3項(xiàng)RCT納入在2項(xiàng)RCT中，二甲雙胍可使ALT復(fù)常并改善肝臟影像學(xué)變化，在部分肝活檢患者可見(jiàn)其改善肝脂肪變。在1項(xiàng)吡格列酮的試驗(yàn)中，可見(jiàn)NASH組織學(xué)有統(tǒng)計(jì)學(xué)改善。AngelicoF,etal.CochraneDatabaseofSystematicReviews2007,CD005166第三十七頁(yè)，共五十六頁(yè)。胰島素增敏劑治療NAFLD/NASH—Meta分析作者的結(jié)論盡管有限的研究提示胰島素增敏劑對(duì)NAFLD有改善作用，但目前尚無(wú)足夠的證據(jù)支持和發(fā)駁其對(duì)NAFLD的治療作用。建議進(jìn)行更大規(guī)模的RCT進(jìn)一步評(píng)估其對(duì)NAFLD的治療作用和安全性。AngelicoF,etal.CochraneDatabaseofSystematicReviews2007,CD005166第三十八頁(yè)，共五十六頁(yè)。肥胖的治療飲食和運(yùn)動(dòng)藥物胃腸道脂肪酶抑制藥：Orlistat非苯丙胺類食欲抑制藥：Sibutramine大麻素CB1受體拮抗劑：Rimonabant減肥手術(shù)第三十九頁(yè)，共五十六頁(yè)。減肥藥

基礎(chǔ)治療半年不能減輕5%的體重每月減重＜0.45kg或減重后體重迅速回升BMI≥30BMI≥27伴≥2個(gè)代謝綜合征組分腰圍：男性>102cm，女性>85cmTG>1.69mmol/lHDL-C：男性<1.04mmol/l，女性<1.29mmol/l血壓>130/85mmHg空腹血糖>6.1mmol/l或已診斷糖尿病參照國(guó)際糖尿病聯(lián)盟（IDF)2005推薦代謝綜合征的治療目標(biāo)參照國(guó)際糖尿病聯(lián)盟（IDF)2005代謝綜合征的治療指南第四十頁(yè)，共五十六頁(yè)。調(diào)脂藥在治療原發(fā)疾病，控制飲食、增加運(yùn)動(dòng)3～6月后TC＞6.46mmol/LLDL-C＞4.16mmol/LHDL-C＜0.90mmol/LTG＞2.26mmol/L

參照國(guó)際糖尿病聯(lián)盟（IDF)2005推薦代謝綜合征的治療目標(biāo)第四十一頁(yè)，共五十六頁(yè)。作者藥物病例數(shù)研究類型比較時(shí)間（M)ALT組織學(xué)脂肪變炎癥纖維化Rollidis,2004普伐他汀5pilot基線6改善無(wú)變化改善無(wú)變化Kiyici,2003阿托伐他汀27pilot基線6改善未做Hatzitolios,2004阿托伐他汀28pilot基線6改善未做Merat2008普羅布考8pilot基線12改善改善改善無(wú)變化Basaranoglu1999吉非羅齊46RCT對(duì)照組1改善未做調(diào)脂藥治療第四十二頁(yè)，共五十六頁(yè)。他汀類藥物安全性美國(guó)脂質(zhì)協(xié)會(huì)他汀類肝臟安全性建議在治療前建議常規(guī)檢查血清轉(zhuǎn)氨酶注意納差、乏力、嗜睡、黃疸以及肝酶增高是否伴有其他實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的異常總膽紅素增加及凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)提示顯著肝功能損傷和肝功能不全，需立即停藥治療過(guò)程中出現(xiàn)無(wú)癥狀孤立性轉(zhuǎn)氨酶輕度增高（1～3ULN），一般無(wú)需停藥顯著增高（大于3ULN），且半月內(nèi)復(fù)查仍顯著增高無(wú)其他原因解釋則需減量或停藥；如存在其他損肝因素且無(wú)肝功能不全癥象則可繼續(xù)用藥根據(jù)肝病專家建議，慢性肝病、NAFLD/NASH患者可以安全使用他汀，通常無(wú)需加強(qiáng)肝酶監(jiān)測(cè)CohenDE,etal.

AnassessmentofstatinsafetybyhepatologistsAmJCardiol2006；97（suppl):77c-81c)第四十三頁(yè)，共五十六頁(yè)。高血壓治療一個(gè)初步研究顯示Losartan(50mg/d)治療48周可改善NASH伴高血壓患者的血清肝生化指標(biāo)和肝組織學(xué)炎癥和纖維化Hepatology2004；40：1222JHepatology2008；48：S104第四十四頁(yè)，共五十六頁(yè)。肝細(xì)胞保護(hù)劑和抗氧化劑多烯磷脂酰膽堿甘草酸制劑熊去氧膽酸維生素ES-腺苷蛋氨酸甜菜堿N乙酰半胱氨酸牛磺酸已酮可可堿第四十五頁(yè)，共五十六頁(yè)。必需磷脂對(duì)肝病的保護(hù)作用保護(hù)及修復(fù)受損的肝細(xì)胞減輕肝細(xì)胞脂肪變和壞死促進(jìn)肝細(xì)胞再生、減少肝細(xì)胞凋亡抑制炎癥浸潤(rùn)和HSC激活，抗纖維化改善肝臟的脂質(zhì)代謝

提高肝甘油三酯酶和LCAT的活性改善膽汁酸的組成，減少膽囊結(jié)石形成防治脂肪栓塞ExperimentalandclinicalGastroenterology,2002;3:39-41第四十六頁(yè)，共五十六頁(yè)。多烯磷脂酰膽堿（易善復(fù)）是我國(guó)診療指南推薦的肝細(xì)胞保護(hù)劑

——非酒精性脂肪性肝

——酒精性肝病中華肝病學(xué)會(huì)脂肪肝和酒精性肝病學(xué)組2006年第四十七頁(yè)，共五十六頁(yè)。VitE治療作者藥物研究類型病例數(shù)研究期限轉(zhuǎn)氨酶肝組織學(xué)Lavine,2000VitE開(kāi)放114-10月改善未做Hasegawa,2001VitE開(kāi)放121年改善改善Kugelmas,2003VitE+鍛煉開(kāi)放812周改善未做Harrison,2003VitE+VitCRCT236月無(wú)變化纖維化改善Kawanaka,2004VitE開(kāi)放106月改善未做Sanyal,2004VitERCT106月改善僅脂肪變改善Bugianesi,2005VitERCT256月無(wú)變化未做Ersoz,2005VitE+VitCRCT286月改善未做第四十八頁(yè)，共五十六頁(yè)。肝細(xì)胞保護(hù)劑治療作者藥物病例數(shù)研究類型比較時(shí)間（M)ALT組織學(xué)脂肪變炎癥纖維化Laurin,1996UDCA24pilot基線12改善改善無(wú)變化無(wú)變化Lindor,2004UDCA166RCT安慰劑24無(wú)差異無(wú)差異無(wú)差異無(wú)差異Abdelmalek,2001甜菜堿10pilot基線12改善改善無(wú)差異改善Adams，2004已酮可可堿20pilot基線12改善未做未做未做第四十九頁(yè)，共五十六頁(yè)?？寡趸瘎┲委烴AFLD/NASH---Meta分析背景抗氧化劑可保護(hù)細(xì)胞結(jié)構(gòu)免遭氧應(yīng)激和脂質(zhì)過(guò)氧化反應(yīng)損害目的系統(tǒng)評(píng)估抗氧化劑與非藥物治療、安慰劑或其他干預(yù)措施對(duì)NAFLD或NASH的利弊LirussiF,etal.CochraneDatabaseofSystematicReviews2007,CD004996第五十頁(yè)，共五十六頁(yè)。抗氧化劑治療NAFLD/NASH---Meta分析納入標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估抗氧化劑與非藥物治療、安慰劑或其他干預(yù)措施治療NAFLD或NASH的隨機(jī)臨床試驗(yàn)。NAFLD或NASH納入標(biāo)準(zhǔn)為無(wú)飲酒史、影像學(xué)顯示肝脂肪變或組織學(xué)顯示肝損害（包括單純性脂肪變、脂肪浸潤(rùn)+非特異性炎癥、脂肪性肝炎、纖維化和肝硬化)排除其他原因的肝脂肪變LirussiF,etal.CochraneDatabaseofSystematicReviews2007,CD004996第五十一頁(yè)，共五十六頁(yè)?？寡趸瘎┲委烴AFLD/NASH---Meta分析主要結(jié)果6項(xiàng)試驗(yàn)：2項(xiàng)試驗(yàn)方法學(xué)好，4項(xiàng)試驗(yàn)方法學(xué)欠缺所有試驗(yàn)中未報(bào)告死亡病例與安慰劑和其他治療相比，抗氧化劑治療顯示明顯減輕AST水平，