青光眼診療新進(jìn)展課件

青光眼診療新進(jìn)展

孫興懷2016.8一、原發(fā)性閉角型青光眼的早期診治房角關(guān)閉的多樣性

(1)單純性瞳孔阻滯型(睫狀體前位型，周邊虹膜肥厚型)(2)單純性非瞳孔阻滯型

(3)多種機(jī)制共存型3、UBM在閉青早期診斷中的應(yīng)用以往對(duì)房角及相關(guān)解剖結(jié)構(gòu)的觀察和評(píng)價(jià)均是建立在房角鏡檢查或病理解剖學(xué)檢查基礎(chǔ)上的。房角鏡檢查離不開(kāi)光線的照射，操作都不可避免引起機(jī)械性干擾；僅能觀察房角及虹膜表面，而不能對(duì)后房形態(tài)及與房角形態(tài)有關(guān)的解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行活體觀察；病理解剖學(xué)限制了對(duì)自然狀態(tài)房角形態(tài)的實(shí)時(shí)、定量觀察，結(jié)果使閉角型青光眼房角關(guān)閉機(jī)制的研究受到一定的限制。UBM采用的是高頻超聲波作為檢測(cè)能源，可穿過(guò)透明及非透明組織(如虹膜、前段鞏膜、角鞏膜組織)，虹膜表面和房角表面的形態(tài)，顯示與房角形態(tài)相關(guān)的組織結(jié)構(gòu)(如周邊虹膜斷面、虹膜根部附著位置、睫狀體形態(tài)、后房形態(tài))，從而完成房角的整體觀測(cè)。利用浴技術(shù)，超聲探頭不接觸眼球，可減少機(jī)械性的干擾。UBM不靠照明光，消除了光線對(duì)房角檢查結(jié)果的影響。利用B型超聲的成像原理，可為檢查者提供眼前段任意子午線方向的兩維黑白斷層圖像，利用機(jī)器內(nèi)部提供的測(cè)量尺或計(jì)算機(jī)輔助測(cè)量系統(tǒng)，可對(duì)房角及與房角相關(guān)的組織結(jié)構(gòu)進(jìn)行精確的測(cè)量。人眼活體房角結(jié)構(gòu)的檢查提供了一種實(shí)時(shí)的、整體的、定量的觀察方法，而且也為房角關(guān)閉機(jī)制的分析提供了重要的手段。二、青光眼的降眼壓藥物治療1、酒石酸澳莫尼定(Brimonidine，阿法根)

高選擇性α2-腎上腺素能受體激動(dòng)劑，對(duì)α2-腎上腺素能受體的選擇性分別高7-12倍和23-32倍，故很少產(chǎn)生如瞳孔散大和眼球血管收縮等副作用。局部給予0.5%溶液時(shí)，能減低氬激光小梁成形術(shù)后的眼壓峰值。用0.2%濃度，可控制POAG的眼壓。0.5%濃度可引起眼壓30%下降，0.2%濃度下降22%，0.08%大約使眼壓下降16%。對(duì)房水產(chǎn)生方面的作用機(jī)制同對(duì)氨基可樂(lè)定，同后者相比，阿法根引起葡萄膜鞏膜流出顯著增加。它的降眼壓作用大于0.25%貝特舒，與0.5%噻嗎心安作用相似。2、貝他根(Levobunolol，左旋布諾洛爾)

局部使用貝他根的耐受性和作用較好，血漿半衰期為6小時(shí)，降解為脫氫貝他根，也可降低眼壓，脫氫貝他根與貝他根半衰期相同。0.25%的作用與0.25%噻嗎心安相同。0.5%濃度每日1次，因?yàn)樨愃南疵撈诒揉鐔嵝陌查L(zhǎng)，0.25%每日1次，可用于長(zhǎng)期治療。劑量:0.25%或0.5%每日1次或每日2次。5、美開(kāi)朗(Carteolol，卡替洛爾)

是僅有的親水性β-受體阻滯劑，它從鼻咽粘膜吸收25%，比其他藥少60%，不同的特點(diǎn)是它的擬交感神經(jīng)藥活性，因此，很少引起心動(dòng)過(guò)緩，對(duì)血脂副作用小，能降低EDL-膽固醇，故適用于動(dòng)脈粥樣硬化、高血膽固醇、長(zhǎng)期冠心病危險(xiǎn)的患者。中樞神經(jīng)系統(tǒng)作用較少。該藥有很好的局部耐受性。用量:1%、2%，每日2次。三、手術(shù)治療進(jìn)展及抗代謝藥1、濾過(guò)性手術(shù)的未來(lái)發(fā)展趨勢(shì):(1)建立現(xiàn)代改良的標(biāo)準(zhǔn)小梁切除術(shù)，以它作為衡量今后新的濾過(guò)性手術(shù)的金標(biāo)準(zhǔn)；

(2)繼續(xù)完善針對(duì)具有手術(shù)失敗高危因素或難治性青光眼的聯(lián)合藥物學(xué)調(diào)節(jié)技術(shù)(MMC、5-FU或其他抗纖劑)，以及結(jié)合非藥物學(xué)調(diào)節(jié)技術(shù)(羊膜植入、C3F8及多聚四氟乙烯合成網(wǎng)狀植人物)的小梁切除術(shù)；

(3)推廣、總結(jié)及改良獨(dú)特的非穿透性小梁濾過(guò)新技術(shù)，包括:粘小管切除術(shù)，深層鞏膜切除聯(lián)合膠原植人物或網(wǎng)狀透明質(zhì)酸植人物等手術(shù)；

(4)繼續(xù)總結(jié)和探索治療難治性青光眼的現(xiàn)代長(zhǎng)管房水引流裝置植入術(shù)，期望有新的突破；

(5)開(kāi)展眼內(nèi)顯微內(nèi)窺鏡手術(shù)，開(kāi)拓眼內(nèi)房角小梁手術(shù)、眼內(nèi)睫狀突光凝術(shù)等；

(6)提高對(duì)新方法和新技術(shù)帶來(lái)新問(wèn)題及并發(fā)癥的認(rèn)識(shí)及處理能力。2、現(xiàn)代改良的標(biāo)準(zhǔn)小梁切除術(shù)(金標(biāo)準(zhǔn))手術(shù)位置選擇及直觀牽引固定縫線球結(jié)膜-Tenon囊瓣鞏膜瓣制作前房穿剌深層角膜緣組織切除

周邊虹膜組織切除鞏膜瓣縫合及外置可拆除的鞏膜瓣縫線

重建前房和核查房水滲漏(濾過(guò))量

球結(jié)膜-Tenon囊縫合

3、抗代謝藥物與小梁切除術(shù)小梁切除術(shù)(現(xiàn)代的代表性濾過(guò)性手術(shù))涉及到8個(gè)切口，除球結(jié)膜-Tenon囊切口是惟一需要完全牢固愈合外，其余切口過(guò)度愈合都將導(dǎo)致手術(shù)失敗?？勾x藥物的作用機(jī)制多屬抗腫瘤抗生素類(lèi)藥物，包括:①5一氟脲嘧啶(5-FU)及其代謝產(chǎn)物；②絲裂霉素C(MMC)及從鏈霉菌屬分離提取的其他抗腫瘤抗生素藥物，如爭(zhēng)光霉素、阿霉素、紅比霉素、道諾紅菌素等；③衍生于天然植物的生物堿，如高三尖杉醋堿、長(zhǎng)春新堿、長(zhǎng)春花堿。這些抗代謝藥物作用機(jī)制雖有差異，但因其結(jié)構(gòu)上與核酸相似，通過(guò)干擾DNA、RNA蛋白合成或細(xì)胞分裂等細(xì)胞毒性而起作用，從而非特異性地抑制代謝活躍的成纖維細(xì)胞增生。目前臨床上廣為應(yīng)用的有5-FU和MMC。4、復(fù)合式小梁切除術(shù)概念：由下列新技術(shù)組合:1)術(shù)中一次性中劑量MMC應(yīng)用；2)鞏膜瓣相對(duì)牢固縫合和外置可拆除的鞏膜瓣縫線；3)術(shù)后控制性定量拆除外置鞏膜瓣縫線或激光縫線松解，并綜合濾過(guò)泡旁指壓按摩；4)術(shù)后必要時(shí)5-FU或多環(huán)節(jié)抗纖劑干擾能追加應(yīng)用。手術(shù)原理：

1)迅速恢復(fù)和維持術(shù)前前房深度；

2)抗代謝藥物抑制濾過(guò)區(qū)域瘢痕形成；

3)通過(guò)控制鞏膜瓣縫線拆除或激光斷線松解的時(shí)間和縫線數(shù)目，達(dá)到定量調(diào)整房水濾過(guò)量，并提供形成理想的功能性濾過(guò)泡和合適的眼壓控制(靶眼壓)。其中鞏膜瓣相對(duì)牢固縫合，鞏膜瓣縫線控制性拆除或松解，抗代謝藥物的延緩傷口愈合過(guò)程，起著相互約束、揚(yáng)長(zhǎng)避短、相得益彰的作用。5、非穿透性小梁手術(shù)NPTS的深層鞏膜或鞏膜角膜(從后向前)切除的容積大小是重要的基礎(chǔ)技術(shù)，現(xiàn)在通常采用切除3-4mm2(三角形或方形)面積，剖切平面起始于角膜緣后4mm的鞏膜，向前剖人透明角膜內(nèi)0.5-1.Omm。剖切深度(厚度)需達(dá)到鄰近睫狀體和后彈力膜，即包含Schlemm管和鄰管小梁組織在內(nèi)的約2/3厚度的鞏膜角膜組織(至少保留內(nèi)部小梁)。手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證主要適用于原發(fā)性或繼發(fā)性開(kāi)角型青光眼，亦可適用于某些原發(fā)性瞳孔阻滯性閉角青光眼周邊虹膜切除后的殘余性青光眼(有1/3-1尼房角圓周仍然保持開(kāi)放)。禁忌用于新生血管性青光眼，ICE綜合征的繼發(fā)性閉角型青光眼和葡萄膜炎性閉角型青光眼，房角廣泛黏連閉合的原發(fā)性閉角型青光眼。處理：

1.術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后的一般處理：術(shù)前對(duì)有炎癥眼的抗炎治療，可以減少眼局部的炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)及充血反應(yīng)，通常選用皮質(zhì)類(lèi)固醇；術(shù)中的操作要做到盡量減少組織損傷，避免不必要的結(jié)膜、虹膜等組織的擾動(dòng)，細(xì)致的但不要廣泛的燒灼止血，對(duì)減輕炎性反應(yīng)很有幫助；術(shù)后積極抗炎治療，皮質(zhì)類(lèi)固醇及非簡(jiǎn)體類(lèi)藥如消炎痛等，血房水屏障的重建，都對(duì)防止術(shù)后的濾過(guò)泡瘢痕化起著重要的作用。2．特殊形式的治療(1)激光治療：常用氬激光虹膜切開(kāi)術(shù)和光學(xué)擴(kuò)瞳術(shù)來(lái)解除無(wú)晶體或人工晶體眼的瞳孔阻滯(2)睫狀體超聲治療：將高能量的超聲波聚焦在睫狀體部位，利用其超聲能破壞睫狀突的房水分泌功能；產(chǎn)生局部的睫狀體脫離；治療區(qū)域鞏膜變薄產(chǎn)生穿透鞏膜的微濾過(guò)來(lái)治療頑固性青光眼3.濾過(guò)性手術(shù)的藥物調(diào)節(jié)劑對(duì)于各種類(lèi)型的難治性青光眼治療，如有可能，首先還是盡量選擇濾過(guò)性手術(shù)加用術(shù)中或術(shù)后的抗代謝藥治療，調(diào)節(jié)濾過(guò)通道的傷口愈合。如果已無(wú)法施行濾過(guò)性手術(shù)或上述手術(shù)失敗，則選擇植人物引流術(shù)。涉及到睫狀體房水分泌功能破壞的各項(xiàng)手術(shù)，應(yīng)是作為最后的選擇。

五、青光眼的導(dǎo)管植入術(shù)治療導(dǎo)管植入引流裝置的結(jié)構(gòu)：主要包括兩個(gè)部分，即房水引流裝置和房水?dāng)U散裝置；引流裝置是一根細(xì)長(zhǎng)的引流導(dǎo)管，擴(kuò)散裝置為各種不同形狀的植入盤(pán)，盤(pán)面的曲率基本與鞏膜面曲率相同。根據(jù)有無(wú)閥門(mén)將導(dǎo)管植入引流裝置分為兩大類(lèi)。導(dǎo)管植入術(shù)的降眼壓原理各種青光眼濾過(guò)手術(shù)的成功，主要依賴(lài)于兩方面因素，一是房水能否順暢通過(guò)手術(shù)切口流出前房，二是流出前房的房水能否順利經(jīng)過(guò)球外組織擴(kuò)散吸收。因此術(shù)區(qū)組織的纖維化成為影響濾過(guò)手術(shù)成功的主要原因。導(dǎo)管植入術(shù)是通過(guò)將一根長(zhǎng)的開(kāi)放的導(dǎo)管植入前房把房水引流到角膜緣后10-2OmM處的植入盤(pán)周?chē)陌覂?nèi)，通過(guò)包囊壁的滲透房水進(jìn)入周?chē)慕M織，并被毛細(xì)血管和淋巴管吸收，從而達(dá)到引流房水、降低眼壓的目的。植入盤(pán)的作用主要是用來(lái)形成一個(gè)較大的功能性濾泡。術(shù)后并發(fā)癥低眼壓和淺前房脈絡(luò)膜上腔出血或滲出視網(wǎng)膜脫離導(dǎo)管內(nèi)口的阻塞導(dǎo)管退縮到房角或脫出前房Tenon氏囊腫眼內(nèi)容炎結(jié)膜下上皮植入角膜失代償導(dǎo)管的蝕出六、青光眼濾過(guò)泡的并發(fā)癥及治療濾過(guò)泡的分類(lèi)：據(jù)濾過(guò)泡的形態(tài)和功能，kenfeld將其分為四型:I型(微小囊狀型)薄壁無(wú)血管，多呈微囊狀；

Ⅱ型(扁平彌散型)扁平、彌散、蒼白狀，相對(duì)壁厚；

Ⅲ型(瘢痕型)無(wú)濾過(guò)泡或球結(jié)膜充血微隆起，結(jié)膜下瘢痕化黏連在鞏膜表面，多血管外觀；

IV型