達芙通在絨毛膜下血腫中的應用課件

達芙通?(地屈孕酮片)

在治療絨毛膜下血腫中的應用

山東省婦幼保健院：丁建分享病例患者邊X，女，39，G2P0A1L0因“輸卵管梗阻”行IVF-ET術，移植胚胎2枚移植后30天，B超檢查提示：宮內見妊娠囊，其內見到卵黃囊、胎芽，可見原始心管搏動。藥物：雪諾同90mg陰道用qn補佳樂1mgqd愛樂維1#qd診療經過停經9周，勞累后出現少量陰道流血，B超檢查：宮內妊娠囊，胎芽長度2.3cm，見原始心管搏動。藥物治療：黃體酮40mgimqd補佳樂1mgqd愛樂維1#qd固腎安胎丸1包tid診療經過治療后一周，陰道流血停止。黃體酮減量至20mgimqd，余治療同前。停經12周，產檢B超檢查：CRL5.6，NT0.11。絨毛膜下血腫5.4cm×4.1cm×2.2cm。宮頸長3.4，內口寬0.4。收入院治療。診療經過完善相關輔助檢查：血常規(guī)凝血五項肝腎功生化尿常規(guī)免疫指標：ANA;ACL;β2-GP;AT-III;PS;PC陽性發(fā)現：PS降低診療經過治療措施：建議抗凝治療，患者拒絕抗生素（5天）達芙通20mgbid愛樂維1#qd維生素E100mgqd固腎安胎丸1包tid轉歸絨毛膜下血腫持續(xù)至20周妊娠，逐漸縮小并消失停用以上藥物按時產檢，無異常發(fā)現39+2周，因“高齡初產，IVF-ET術后”擇期剖宮產，母兒平安術中見胎盤母體面陳舊性出血、鈣化，胎盤病理示：炎癥改變、血栓形成，局部梗死。胎盤結構模式圖羊膜下血腫巨大絨毛膜下血栓Breus’Mole絨毛膜下1cm厚的紅色血塊胎盤血腫分類羊膜下血腫

subamniotichematoma位于羊膜和絨毛膜板之間，單一包塊覆蓋羊膜，呈蒂狀向胎兒板突出?？赡芘c低出生體重有關絨毛膜下血栓血腫

subchorionicthrombohematoma在絨毛膜板之下，與絨毛間隙分離。不均質、均質或低回聲包塊，胎死宮內或生長遲緩風險高絨毛間隙血栓血腫intervillousthrombohematoma位于胎盤的胎兒面和母體面之間胎盤后血腫

retroplacentalhematomas在基底板和子宮壁之間低回聲或不均質包塊，胎盤增厚，相關并發(fā)癥如子癇前期邊緣血腫

marginalhematoma胎盤后血腫但位于邊緣，不僅是到達基底板而且位于羊膜下，低回聲包塊與胎盤周邊損傷有關，無蒂狀突出，與產前出血、早產流產相關絨毛膜下血腫subchorionichematoma絨毛膜板與底蛻膜分離出血，使血液積聚在絨毛膜與底蛻膜之間而形成的絨毛膜間隙血栓血腫在母體面和胎兒面之間邊界清楚、分層，早期紅色、晚期白色胎盤血腫分類羊膜下血腫

subamniotichematoma位于羊膜和絨毛膜板之間，單一包塊覆蓋羊膜，呈蒂狀向胎兒板突出。可能與低出生體重有關絨毛膜下血栓血腫

subchorionicthrombohematoma在絨毛膜板之下，與絨毛間隙分離。不均質、均質或低回聲包塊，胎死宮內或生長遲緩風險高絨毛間隙血栓血腫intervillousthrombohematoma位于胎盤的胎兒面和母體面之間胎盤后血腫

retroplacentalhematomas在基底板和子宮壁之間低回聲或不均質包塊，胎盤增厚，相關并發(fā)癥如子癇前期邊緣血腫

marginalhematoma胎盤后血腫但位于邊緣，不僅是到達基底板而且位于羊膜下，低回聲包塊與胎盤周邊損傷有關，無蒂狀突出，與產前出血、早產流產相關絨毛膜下血腫subchorionichematoma絨毛膜板與底蛻膜分離出血，使血液積聚在絨毛膜與底蛻膜之間而形成的緊密附著的血塊縮向表面，下方胎盤梗死胎盤后血腫胎盤邊緣血腫胎盤血腫分類羊膜下血腫

subamniotichematoma位于羊膜和絨毛膜板之間，單一包塊覆蓋羊膜，呈蒂狀向胎兒板突出?？赡芘c低出生體重有關絨毛膜下血栓血腫

subchorionicthrombohematoma在絨毛膜板之下，與絨毛間隙分離。不均質、均質或低回聲包塊，胎死宮內或生長遲緩風險高絨毛間隙血栓血腫intervillousthrombohematoma位于胎盤的胎兒面和母體面之間胎盤后血腫

retroplacentalhematomas在基底板和子宮壁之間低回聲或不均質包塊，胎盤增厚，相關并發(fā)癥如子癇前期邊緣血腫

marginalhematoma胎盤后血腫但位于邊緣，不僅是到達基底板而且位于羊膜下，低回聲包塊與胎盤周邊損傷有關，無蒂狀突出，與產前出血、早產流產相關絨毛膜下血腫subchorionichematoma絨毛膜板與底蛻膜分離出血，使血液積聚在絨毛膜與底蛻膜之間而形成的絨毛膜下血腫的定義絨毛膜下血腫（SCH）是指絨毛膜板與底蛻膜分離出血，使血液積聚在絨毛膜與底蛻膜之間，超聲表現為患者宮腔內宮壁與胎膜(或妊娠囊)之間的無回聲區(qū)，血腫較大且有凝血塊時其內可見點狀、線狀或云狀高強度回聲，出現于妊娠囊周圍和絨毛膜下，最常見于胎盤下緣至宮頸內口等處的絨毛膜下，多呈新月狀，其下緣多與子宮頸內口相通。絨毛膜下血腫的病因胎盤及蛻膜發(fā)育不良8-10周為黃體和胎盤轉化期，胎盤功能建立，孕酮將不會缺乏，但是，12周后，仍然有患者可能發(fā)生胎盤機能不全，導致孕酮分泌不足妊娠早期胎膜的外層絨毛膜侵入蛻膜組織，釋放大量的蛋白水解酶，因蛻膜發(fā)育異常，導致蛻膜血管損傷，造成絨毛膜與蛻膜間出血。慢性炎癥底蛻膜損傷壞死，胎盤梗死可誘發(fā)炎性反應，表現為巨噬細胞的出現及中性粒細胞浸潤研究顯示輔助生殖技術與SCH的發(fā)生具有相關性。免疫因素自身抗體增加了血小板的聚集功能，導致血栓形成，增加了絨毛膜下血腫的可能性自身抗體與胎盤及蛻膜血管內皮細胞結合，導致內皮細胞損傷，形成血栓及出血孕激素分泌不足導致封閉因子缺乏，母胎界面免疫平衡被破壞,出現組織損傷而出血陰道菌群失調凝固酶陰性的葡萄球菌↑加德納氏菌↑乳酸桿菌↓與SCH相關是菌群失調導致絨毛膜下血腫，還是孕早期的絨毛膜下血腫導致孕中期的陰道菌群變化，二者的因果關系不清楚，早期的對癥治療能夠阻止絨毛膜下血腫的進展？絨毛膜下血腫對妊娠結局的影響流產、早產感染：毗鄰血腫的絨毛膜羊膜面更加脆弱而易破裂，長期的出血也增加了宮內感染的機會胎膜早破：羊膜與絨毛膜從蛻膜剝離，局部營養(yǎng)障礙；反復持續(xù)的胎盤出血刺激亞臨床的子宮收縮，致使宮頸變化而最終破膜。妊娠初期，子宮蛻膜發(fā)育不全或創(chuàng)傷性子宮內膜缺陷使底蛻膜部分或完全性缺失，可導致胎盤黏附或種植異常。妊娠20周以后，若絨毛膜與底蛻膜間出血，形成血腫，造成胎盤早剝胎兒發(fā)育：在新生兒平均出生體重及Apgar

評分上，有血腫者明顯低于無血腫者。胎兒生長受限在有血腫組也明顯提高，表現在胎兒窘迫、羊水污染及新生兒NICU住院率升高。達芙通達芙通提高PIBF水平，參與胚胎保護性免疫調節(jié)促進NO合成，改善子宮血流灌注提高子宮內膜容受性抑制子宮平滑肌收縮Th1/Th2

細胞因子以Th2應答為主胎盤機能不全可能導致孕激素分泌不足8-10周為黃體和胎盤轉化期，一般認為12周后，胎盤功能建立，孕酮將不會缺乏但是，12周后，仍然有患者可能發(fā)生胎盤機能不全，導致孕酮分泌不足SchindlerAE.Firsttrimesterendocrinology:consequencesfordiagnosisandtreatmentofpregnancyfailure.Gynecol

Endocrinol.2004Jan;18(1):51-7.黃體期孕酮胎盤孕酮孕酮(ng/ml)孕周孕酮值正常范圍黃體分泌孕酮胎盤分泌孕酮孕酮誘導封閉因子（PIBF），

胚胎保護性免疫調節(jié)和胚胎存活的關鍵胎-母界面P-受體充分激活孕酮誘導封閉因子(PIBF)Th1Th2不對稱ABs封閉無效應器功能無補體無細胞毒性無吞噬作用蛻膜NK細胞活性↓Th2應答為主封閉性ABsGruberCJ,HuberJC.Theroleofdydrogesteroneinrecurrent(habitual)abortion.JSteroidBiochemMolBiol.2005Dec;97(5):426-30.BloisSM,JoachimR,KandilJ,etal.DepletionofCD8+cellsabolishesthepregnancyprotectiveeffectofprogesteronesubstitutionwithdydrogesteroneinmicebyalteringtheTh1/Th2cytokineprofile.JImmunol.2004May15;172(10):5893-9.PIBF缺乏，進一步導致免疫抑制缺乏結果：母體抗胚胎反應增強，流產風險增加IFNγTNFβIL-2TNFα母親Th2細胞因子母親Th1細胞因子IL-4IL-5IL-10IL-13RaghupathyR.Pregnancy:successandfailurewithintheTh1/Th2/Th3paradigm.SeminImmunol.2001Aug;13(4):219-27.正常妊娠流產正常妊娠PIBF，連接內分泌與免疫系統(tǒng)的橋梁正常的懷孕過程應激暴露*應激暴露*+地屈孕酮孕激素N孕激素↓PIBF↑PIBF↓PIBF↑CD8+淋巴細胞Th2Th2Th1*應激暴露：妊娠5.5天開始給予小鼠持續(xù)24小時的聲音刺激BloisSM,JoachimR,KandilJ,etal.DepletionofCD8+cellsabolishesthepregnancyprotectiveeffectofprogesteronesubstitutionwithdydrogesteroneinmicebyalteringtheTh1/Th2cytokineprofile.JImmunol.2004May15;172(10):5893-9.PIBF水平低于正常值可能是晚期流產原因研究設計入組人群：496名孕婦，319例正常妊娠，177例出現先兆流產/早產，先兆子癇檢測指標：7-41周尿PIBF水平研究證實，在正常孕婦中，PIBF水平持續(xù)上升，直至37周而在早產的孕婦中，PIBF水平一直沒有升高PIBF水平低可能是晚期流產和早產的原因PolgárB,NagyE,MikóE,VargaP,etal.Urinaryprogesterone-inducedblockingfactorconcentrationisrelatedtopregnancyoutcome.Biol

Reprod.2004Nov;71(5):1699-705.Epub2004Jul21.正常妊娠早產孕周L>4138-4130-3720-297-19尿PIBF(ng/ml)*P<0.05達芙通?顯著升高先兆流產患者PIBF水平正常對照組(n=16)研究設計入組人群：27例先兆流產連續(xù)服用地屈孕酮（30-40mg/天）10天，16例健康孕婦不接受任何治療作為對照組檢測指標：開始前和治療10天后進行血清孕酮、雌二醇、尿PIBF濃度檢測先兆流產組(n=27)正常對照組(n=16)先兆流產組(n=27)治療前治療后尿PIBF濃度(ng/ml)P=0.008KalinkaJ,Szekeres-BarthoJ.Theimpactofdydrogesteronesupplementationonhormonalprofileandprogesterone-inducedblockingfactorconcentrationsinwomenwiththreatenedabortion.AmJReprod

Immunol.2005Apr;53(4):166-71.達芙通?的PIBF誘導作用呈量效相關RaghupathyR,AlMutawaE,MakhseedM,etal.Modula