良性前列腺增生診斷治療指南課件

良性前列腺增生診斷治療cxm定義良性前列腺增生（Benignprostatichyperplasia,BPH）簡稱前列腺增生，亦稱良性前列腺肥大。引起中老年男性排尿障礙最為常見的一種良性疾病。病理學(xué)上表現(xiàn)為細(xì)胞增生。主要表現(xiàn)為組織學(xué)上的前列腺間質(zhì)和腺體成分的增生、解剖學(xué)上的前列腺增大（BPE）、尿動力學(xué)上的膀胱出口梗阻（BOO）和下尿路癥狀（LUTS）為主的臨床癥狀。前列腺解剖

病因?qū)WBPH的發(fā)生必須具備的條件：年齡的增長有功能的睪丸BPH的發(fā)生機(jī)制尚不明確，研究表明可能是由于上皮和間質(zhì)細(xì)胞增殖和細(xì)胞凋亡的平衡破壞引起。相關(guān)因素：雄激素及其與雌激素的相互作用、前列腺間質(zhì)-腺上皮細(xì)胞的相互作用、生長因子、炎癥細(xì)胞、神經(jīng)遞質(zhì)及遺傳因素。病理McNeal將前列腺分為：外周帶、中央帶、移行帶和尿道周圍腺體區(qū)。所有BPH結(jié)節(jié)發(fā)生于移行帶和尿道周圍腺體區(qū)。增生的腺體將外周的腺體擠壓萎縮形成前列腺外科包膜，與增生的腺體有明顯界限，易于分離。增生的腺體突向后尿道，使前列腺尿道延長、彎曲、受壓變窄，尿道阻力增加，引起膀胱高壓并出現(xiàn)相關(guān)排尿期癥狀。在前列腺和膀胱頸部有豐富的α受體，尤其是α1受體，激活這種腎上腺素能受體可致后尿道平滑肌收縮，造成膀胱出口梗阻，為了克服排尿阻力，逼尿肌增強(qiáng)其收縮能力，出現(xiàn)膀胱逼尿肌代償性肥厚、逼尿肌不穩(wěn)定并引起相關(guān)儲尿期癥狀。梗阻長期未能解除，逼尿肌失去代償能力，則繼發(fā)上尿路改變，如腎積水及腎功能損害。臨床表現(xiàn)尿頻：最常見的早期癥狀，夜間明顯。排尿困難：最重要的癥狀，發(fā)展緩慢。典型表現(xiàn)：排尿遲緩、斷續(xù)、尿流細(xì)而無力、射程短、尿不盡、排尿時間延長。充盈性尿失禁：膀胱過度充盈致使少量尿液從尿道口溢出。急性尿潴留合并感染或結(jié)石時，可出現(xiàn)明顯尿路刺激征。腺體表面粘膜較大血管破裂時亦可發(fā)生無痛性肉眼血尿。長期腹壓增高還可引起腹股溝疝、內(nèi)痔、脫肛。診斷50歲以上男性及以LUTS為主訴，首先考慮BPH可能。為明確診斷，需做以下臨床評估：初始評估及進(jìn)一步檢查。病史詢問：1、LUTS特點(diǎn)、持續(xù)時間、伴隨癥狀。2、手術(shù)史、外傷史：尤其是盆腔。3、既往史：性傳播疾病、糖尿病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、夜尿相關(guān)心臟病病史。4、藥物史：近期是否影響膀胱出口功能或?qū)е翷UTS藥物。5、患者一般情況。7、生活質(zhì)量（QOL）評分輔助檢查：1、尿常規(guī)2、血清前列腺特異抗原（PSA）：PSA值和前列腺體積相關(guān)BPH相關(guān)性為0.3ng/ml/ml前列腺癌相關(guān)性為3.5ng/ml/ml臨床以PSA升高作為前列腺穿刺癌穿刺活檢的指征。分界點(diǎn)為：PSA≥4ng/ml。3、前列腺超聲檢查：前列腺大小、形態(tài)、有無異?；芈?、突入膀胱程度及殘余尿量。經(jīng)指腸超聲還可精確測量前列腺體積（0.52×前后徑×左右徑×上下徑）。4、尿流率檢查：最大尿流率及平均尿流率。＜15ml/s表明排尿不暢，＜10ml表明梗阻更重，常是手術(shù)指征之一。BPH的臨床進(jìn)展性BPH為一種緩慢進(jìn)展的前列腺良性疾病。癥狀隨年齡增加而進(jìn)行性加重，并出現(xiàn)相應(yīng)的并發(fā)癥。定義：隨著病程的延長，BPH患者的主觀癥狀和客觀指標(biāo)進(jìn)行性加重的趨勢。懷疑BPH伴或不伴有LUTS推薦檢查項(xiàng)目（初始評估）可選檢查項(xiàng)目不推薦檢查項(xiàng)目問卷調(diào)查病史詢問尿常規(guī)血清PSA前列腺超聲IPSS評分QOL評分一般病史體格檢查LUTS特點(diǎn)DRE及外生殖器檢查會陰部神經(jīng)檢查尿流率檢查排尿日記血肌酐靜脈尿路造影尿動力學(xué)檢查尿道膀胱經(jīng)檢查上尿路超聲檢查CTMRI手術(shù)藥物史BPH診斷流程圖BPH的臨床進(jìn)展性內(nèi)容LUTS加重而導(dǎo)致患者生活質(zhì)量下降最大尿流率進(jìn)行性下降反復(fù)血尿反復(fù)尿路感染膀胱結(jié)石急性尿潴留（AUR）腎功能損害BPH的臨床進(jìn)展性最終表現(xiàn)形式外科手術(shù)治療BPH的治療一、觀察等待：一種非藥物、非手術(shù)的治療措施。適應(yīng)對象：輕度LUTS（IPSS≤7分）或中度以上癥狀（IPSS≥8分）但生活質(zhì)量尚未受到明顯影響的患者。臨床療效：隨訪到1年時85%保持病情穩(wěn)定，5年時65%無臨床進(jìn)展。內(nèi)容：患者教育：提供BPH疾病相關(guān)知識，包括LUTS和BPH的臨床進(jìn)展以及效果和預(yù)后。同時提供前列腺癌的相關(guān)知識。生活方式引導(dǎo)：①改變生活嗜好：避免或減少咖啡因、乙醇、辛辣攝入；②合理的液體攝入：適當(dāng)?shù)南拗骑嬎删徑饽蝾l癥狀，但每日攝入量不少于1500ml；③優(yōu)化排尿習(xí)慣：伴有尿不盡癥狀患者可采用放松排尿、二次排尿和尿后尿道擠壓等；④精神放松訓(xùn)練：伴有尿急癥狀的患者可以采用分散尿意感覺；⑤膀胱訓(xùn)練：伴有尿頻癥狀可以適當(dāng)鼓勵憋尿，以增加膀胱容量和排尿間歇時間；⑥加強(qiáng)生活護(hù)理：提供必要的生活輔助；⑦伴有便秘者應(yīng)同時治療。二、藥物治療短期目標(biāo)：緩解患者LUTS長期目標(biāo)：延緩疾病臨床進(jìn)展，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。總體目標(biāo)：減少藥物副作用的同時保持患者較高的生活質(zhì)量。1、α-受體阻滯劑⑴機(jī)制：通過阻滯分布在前列腺和膀胱頸部平滑肌表面的腎上腺能受體，松弛平滑肌，達(dá)到緩解膀胱出口動力性梗阻的作用。⑵分類：非選擇性α受體阻滯劑（酚芐明）、選擇性α1受體阻滯劑（多沙唑嗪、阿呋唑嗪、特拉唑嗪）和高選擇性α1受體阻滯劑（坦索羅辛，萘哌地爾）。非選擇性α受體阻滯劑（酚芐明）具有明顯的副作用，因而難以被患者接受。⑶適用對象：中-重度下尿路癥狀的患者。⑷副作用：頭暈、頭痛、乏力、困倦、體位性低血壓、異常射精、鞏膜松弛綜合征。3、M受體拮抗劑BPH治療流程圖BPH患者無癥狀/輕度LUTS生活影響不明質(zhì)量顯中-重度LUTS生活質(zhì)量影響明顯BPH并發(fā)癥等待觀察前列腺體積大PSA高前列腺體積小PSA低以儲尿期癥狀為主梗阻癥狀不明顯α1受體阻滯劑5α